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Oclusión 1 Document Transcript

  • 1. Oclusión I Eduardo Marino Sanllehi
  • 2. Oclusión Definición y concepto... Proviene del vocablo griego Ocludens, que significa acto de cerrar o de ser cerrado.... Relación estática de contacto dental morfológico.... Es la relación anatómica funcional multifactorial entre los dientes, con los otros componenteselementos del sistema estomatognático y áreas de cabeza y cuello, que directa o indirectamenteinfieren en su función, parafunción o disfunción.Así entonces al estar relacionada con los otros elementos, podemos inferir que pueden coexistirdiferentes conceptos de oclusión según su interacción. Oclusión estática, se refiere al contacto entre los dientes cuando la mandíbula está abatida o en descanso. Oclusión dinámica, se refiere a los contactos oclusales cuando la mandíbula está en movimiento, como el proceso masticatorio. Oclusión céntrica, es la oclusión que una persona posee cuando los dientes están en máxima intercuspidación. También se refiere a la mordida habitual de una persona. No debe confundirse con la relación céntrica.Uno de los conceptos de vital importancia es el conocido como: oclusión normal - oclusión ideal. La oclusión normal se centra en la descripción de los contactos oclusales, relaciones de mordida, colocación y relaciones de los dientes en la arcada y la relación de los dientes con los maxilares, dándonos unos valores estándar de estos aspectos. En un momento dado, “normal” implica una situación en ausencia de enfermedad, dados dentro de un límite de adaptación fisiológica. La oclusión ideal u óptima, involucra los conceptos que son a. Función = salud y estética, b. Estabilidad = relaciones armónicas entre dientes y anatomía de la ATMEstos conceptos son interpretados de maneras diferentes en cada una de las áreas clínicasmayormente relacionadas con la oclusión como son: Prótesis, Ortodoncia, OperatoriaDental,Periodoncia, etc. Análisismorfo funcional del sistema masticatorioDESARROLLO DE LA OCLUSIÓNEl desarrollo de la oclusión pasa por 3 etapas básicas, en las cuales se presentanfenómenos quedeterminan las características individuales de cada individuo, influenciadas en gran medida pordos elementos importantes que son la herencia y el medio ambiente.
  • 3. Al nacer el individuo e iniciar su crecimiento y desarrollo normal, las raíces de los dientestemporales están en proceso de formación, iniciando su movimiento de erupción, en el momentode que el primer diente primario aparece en la cavidad bucal, se inicia el desarrollo de la primeraetapa de la oclusión1.- Dentición primariaEsta etapa tiene sus propias guías A. Secuencia de erupción: Esta se determina genéticamente, marcando en ellas que los dientes inferiores erupcionan antes que los superiores B. Cronología de erupción: Esta también se guía en la genética, y los estándares no se deben de tomar exactamente como se presenta en la literatura, pues también depende de factores orgánicos, como son nutrición, tipo de metabolismo, etc., pudiendo considerar que los dientes deberán erupcionar en un período comprendido de los 6 meses a los 2 años, dentro de este concepto se considera que la erupción de los incisivos centrales será mas rápido en los niños, posteriormente las niñas tendrán un proceso eruptivo más rápido que losniños. C. Tamaño: En lo que respecta a las dimensiones tanto mesiodistales como oclusocervicales, de los dientes primarios, se ha observado que los dientes de los niños son ligeramente más grandes, aunque no es prerrogativa del sexo, pues se mezcla con la herencia. D. Características individuales: La oclusión primaria tiene sus características propias, las cuales deben estar presentes para consideras que estamos frente a una futura oclusión normal en el recambio dentario y estas son: Arcos ovales Ejes axiales perpendiculares No sobre mordida vertical y horizontal Espacios funcionales. Espacios primates. Planos terminales: recto, mesial, distal y mesial exagerado.Durante el desarrollo de la dentición primaria, hay un elemento muy importante a considerar quees el aprendizaje neuromuscular que se presenta en la erupción de cada uno de los dientesprimarios y que determinara el patrón de masticación en la oclusión primaria.2.- Dentición mixtaEsta se inicia con la erupción del primer diente definitivo, que es el primer molar inferior,iniciándose a partir de este momento, nuevos periodos de aprendizaje neuromuscular, en cadadiente que toma posición funcional dentro de los arcos dentarios, mediante el proceso eruptivopor el crecimiento de las raíces dentarias. Estableciéndose por sus guías fisiológicas que son: A. Secuencia de erupción:- Esta dada por la genética y dentro de los estándares internacionales se maneja la siguiente secuencia: 6 1 2 4 5 3 7 8 B. Cronología:- También es determinada genéticamente y se considera que deben de realizarse en un período entre los 6 y 12 o 13 años, considerándose que en la mujer es 5 meses antes que en el hombre.
  • 4. C. Tamaño:-Determinado genéticamente, se considera que los dientes de los hombres son más grandes que los de las mujeres, pero debemos de recordar que en esta situación la herencia tiene un papel muy importante. D. Características individuales: Se considera que el establecimiento de éstas, nosaseguran la presencia de una oclusión equilibrada y estable, cualquier alteración durante las 2 primeras guías, ya sea por patologías, traumatismos o iatrogénicas, traen comoconsecuencia alteraciones en el establecimiento de estas características, estableciendo una mal oclusión. Espacios de recuperación: es la diferencia de los diámetros mesiodistales de C, D y E en relación con los de 3, 4 y 5. en el maxilar de 1.8 mm. (.9 mm por hemiarcada) y de 3.4 mm en la mandíbula (1.7 mm por hemiarcada). Relación Molar: clase I de Angle. Angulación coronal: inclinación en sentido distal de las raíces, favorece el establecimiento de las sobre mordidas vertical y horizontal. Inclinación coronal: posición de las coronas en sentido vestíbulo palatino o lingual. No rotaciones Puntos de contacto ajustados.Esta etapa termina cuando erupciona el segundo molar secundario, estableciéndose el patrón demasticación definitivo, por medio del aprendizaje neuromuscular, a partir de estemomento, lasacciones ejercidas sobre los dientes ya sean por disfunciones, patologías o iatrogenias, tendrán unefecto severo sobre el sistema estomatognático.3.- Dentición en adulto jovenEn el momento en que termina la erupción de los dientes secundarios, y estos tienen contactosfuncionales (aproximadamente a los 15 años), los arcos dentarios tendrán una evolución quedependerá del cuidado personal y profesional de los mismos, pues estos presentan las siguientescaracterísticas: A. Remanentes de crecimiento: Se considera que un individuo que ha superado su etapa de máximo crecimiento, presentara remanentes de crecimiento hasta los 20 años aproximadamente (1 o 2 mm), los cuales tendrán una influencia directa en la posición de los arcos del adulto joven. B. Cambios oclusales: estos son por diferentes causas: Curva de Spee: también llamada curva de compensación, esta es la sexta llave de la oclusión. Abrasión, atrición, erosión y reabsorción, que influyen en la dimensión coronal y radicular de los dientes secundarios.A partir de este momento el adecuado funcionamiento del sistema estomatognático, con loscambios ocasionados por los procesos fisiológicos, dependerá de la adaptación fisiológica a éstos,en caso de que las agresiones o cambios en los arcos rebasen estos límites de adaptaciónfisiológica, entramos en un proceso patológico de defensa.
  • 5. MASTICACIÓN ..............Una de las principales funciones del sistema estomatognático es sin duda la que se refiere a lamasticación. Los movimientos masticatorios no sólo comprenden movimientos mandibulares,aunque éstos son los de mayor importancia clínica, la masticación es una función compleja quetambién comprende movimientos linguales, faciales y de la musculatura del cuello. Todos estosmovimientos se hallan sincronizados entre sí y con la respiración, y no puede considerarse que lamasticación haya concluido sino hasta que se deglute el bolo alimentario.De las funciones del sistema estomatognático, la respiración y la deglución son innatas; lamasticación y el lenguaje son aprendidos.Es preciso tener presente que los movimientos masticatorios representan la suma de la actividadde los diversos músculos, entre ellos los de la cabeza, el cuello y de los hombros, perobásicamente hablamos de los músculos de la masticación, y nos referimos a los maseteros, lospterigoideos y al digástrico. Los temporales intervienen esencialmente en el cierre de la mandíbula, que llevan a la relacióncéntrica (RC). Está demostrado que estos músculos son los más activos durante el cierre y laactividad masticatoria.En cuanto a los maseteros, su función principal consiste en cerrar la mandíbula cuando está elalimento interpuesto y lograr su trituración. Está comprobada la casi inactividad de estos músculosdurante el cierre de la mandíbula cuando no hay contacto con el alimento en el área molar.La función de los pterigoideos internos consiste en la elevación y el movimiento lateroprotrusivosde la mandíbula, lo que es fundamental cuando se incide el alimento, es decir en el primer pasodel ciclo masticatorio.Los pterigoideos externos deben dividirse como si fueran dos músculos, a saber, el inferiorencargado de llevar el cóndilo hacia delante en movimientos de apertura, protrusivos o laterales,siempre trabajando en colaboración con el masetero y el pterigoideo interno, y el superiorresponsable de asentar el menisco sobre la eminencia en el cierre y permitir mediante su acciónqué éste acompañe al cóndilo en sus excursiones.En cuanto al músculo digástrico, si bien éste es depresor de la mandíbula, ejerce su mayoractividad en la culminación del movimiento de aperturaMOVIMIENTOS DE LA MANDÍBULA..........Durante la masticación la mandíbula realiza lo quellamamos un ciclo masticatorio. Este consiste enun movimiento tridimensional resultante de la conjunción demovimientos de apertura,cierre, lateralidad, protrusión y retrusión. Por lo tanto, será preciso conocer cómo serealiza cadauno de éstos y cuál es la actividad muscular necesaria para que tengan lugar
  • 6. ELEMENTOS AUXILIARES DE LA MASTICACIÓN..............La masticación sería prácticamente imposible sin los movimientos sincronizados de los labios,mejillas, lengua y músculos hioideos. Estas estructuras intervienen en ésta al colocar el alimentoen posición de ser mordido, ayudan en la identificación de las propiedades físicas y el tamaño delas partículas alimentarias, prenden al alimento y lo presionan contra el paladar y los dientes,formando el bolo alimenticio y transportándolo para su degluciónEn la apertura, el haz inferior del pterigoideo externo y la porción anterior del digástrico, ayudadospor lafuerza de gravedad, inician el movimiento.En una apertura máxima todo el digástrico y elrestode los supra hioideos entran en contracción; no debemos olvidar que en este movimientomáximo de loselevadores también actúan como el límite o freno de laapertura.También se hablade una actividad del maxilar superior que se produciría por la inclinación de la cabezahacia atrás yarriba por acción de músculos del cuello ylos hombros.En un movimiento de apertura combinadoconprotrusión, además de los músculos que ya se handescrito entran en actividad los pterigoideosinternos,los maseteros superficiales y las fibras anteriores del temporal.En el movimiento de cierresin alimento interpuesto y hasta que se produzca el contacto de los molares laactividad es casiexclusiva de las fibras verticales deltemporal.Cuando se produce el contacto de losmolarescomienza la actividad del masetero y del pterigoideo interno y si este cierre es forzado seagregan los músculos del cuello y la caraDurante el cierre en masticación este movimiento secombina con otros de lateralidad yprotrusivos y por lotanto los pterigoideos externos y las fibras horizontalesdel temporal encontracciones y relajaciones y relajaciones combinadas se agregan a la actividad de los músculosya descritos.Los movimientos de lateralidad se producen por contracciones isolaterales deltemporal medio y posterior y contralaterales de los pterigoideos internos y externos.En losmovimientos combinados con apertura yprotrusión se hace muy notable la actividad delosinfrahioideos, mientras que el masetero y las fibras verticales del temporal actúan comoantagonistasPor último, el movimiento protrusivo está dado básicamente por la contracción de lospterigoideos externoe interno con relajación simultánea de las fibras horizontales deltemporal.Debe tenerse presente que durante la masticacióntambién participan activamente losmúsculos de la lengua, las mejillas y los labios; con la electromiografía esposible observar lacompleja actividad de los músculos masticadores, de la cara y del cuello durante los mássimplesmovimientos de la mandíbula.INCISIÓN ..............El movimiento incisal de la presión de alimentos comienza con un movimiento de aperturapreparatorio. Estaincisión se efectúa con los incisivos y caninos, siendo elmovimiento posible porla trayectoria bilateral condolía y la contracción simultánea de ambos pterigoideos externos.Siendo los incisivos inferiores más pequeños ymás cortantes que sus antagonistas, atraviesan al
  • 7. bocadocon doble profundidad. En la posición borde a bordeque marca la incisión, en condicionesnormales, losdientes posteriores deben estar separados.Es de desearse el mayor número dedientes anteriores en contacto, idealmente seis superiores y ochoinferiores. Debido a lasobremordida de los incisivossuperiores, el movimiento protrusivo no puede ser undesplazamiento simple en línea recta; es necesario que los premolares y molares desocluyan porun movimientode apertura mientras los bordes de los incisivos inferiores se deslizan a lo largo delas superficies palatinas delos incisivos superiores hasta que llegan a la oclusióncéntrica.No habrámovimiento protrusivo si los pterigoideosexternos no funcionanCORTE Y TRITURACIÓN ..............El segundo movimiento masticatorio es el de corte ytrituración. El bolo es llevado al interior de lacavidadbucal por la acción de labios, carrillos y lengua hacialos premolares, que lo cortan enpartículas más pequeñas por medio de sus crestas. La porción oclusal más importante de losdientes, desde el punto de vista masticatorio, son las crestas, especialmente las crestas marginalesoclusales que cortan las fibras y las partículas grandes evitando el empaquetamiento entre losespacios interproximales. Es por ello que los dientes con el desgaste o erosión oclusal debenconsiderarse como entidadespatológicas. Las crestas de los dientes, cuando se hallannormalmente localizadas y formadas, están en armonía con los movimientos mandibulares;cuando no lo están, se convierten en inútiles instrumentos de masticación y seránuna amenazapara la salud de la articulación temporomandibular y del periodonto.La poca frecuencia con que seemplea la masticación(una hora más o menos diariamente), la excluye en cierta forma de ser unfactor etiológico importante de lasdisfunciones.Las cúspides interiores (linguales y palatinas) senecesitan para ayudar a la lengua a sostener el alimento enposición para un desmenuzamientomayor.DEGLUCIÓN.............. Ya hemos hablado de la forma en que se produce el mecanismo de la masticación, tantofisiológica comomecánicamente, y hemos visto que durante ésta hay reflejos en gran parteaprendidos que continúan hastala formación del bolo alimenticio y el comienzo deladeglución.Una vez ubicado el bolo en la faringe superior elresto de la deglución se producirá porreflejos primitivos involuntariosEl proceso de deglución se divide en cuatro etapas: Ubicación del bolo alimenticio. Pasaje de la boca a la faringe. Paso a través de la faringe. Pasaje a través del esfínter hipofaríngeo.Existen otros investigadores que nos dicen que ladeglución puede dividirse en tres partes: Bucal: etapa voluntaria que inicia al acto. El bolo esimpulsado hacia atrás en el interior de la faringe, la lengua se deprime y su punta se encuentra con el paladarduro, mientras los músculos faríngeos se contraen.
  • 8. Faríngea: involuntaria que constituye el paso del alimentode la faringe al esófago. El bolopasa hacia el esófago, el paladar blando se eleva para cerrar la nasofaringe, lalaringe seeleva hacia la epiglotis y las cuerdas vocales se reducen para cerrar la glotis.Esofágica: involuntaria también, que corresponde aldescenso del bolo de la faringe alestómago. El bolo esimpulsado por la contracción de los constrictoresfaríngeos y laperistaltis esofágica.
  • 9. Anamnesis y Examen FísicoI.- ANAMNESISPara realizar una buena historia clínica es fundamental la anamnesis. La anamnesis es eltérmino médico empleado en los conocimientos y habilidades de la semiología clínica, parareferirse a la información proporcionada por el propio paciente al profesional durante unaentrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica.La anamnesis es, por tanto, la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, quecomprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en suenfermedad, experiencias y en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situaciónclínica. Se debe tener una especial atención a la anamnesis ya que puede proporcionarnos informaciónrelevante para diagnosticar posibles enfermedades.Es muy importante no perder de referencia que está atendiendo a pacientes, que generalmenteson personas que suelen estar preocupadas por su estado de salud y que necesitan de apoyo ycomprensión para su situación. Se deben evaluar los deseos y requisitos especiales de lospacientes y su situación psicosocial.El momento de la entrevista comienza desde que el paciente entra al recinto de consulta. Alprincipio lo más recomendable es comenzar por preguntas abiertas, para ir guiando elinterrogatorio hacia preguntas más concretas. Intentando que no se distraiga comentando datosque no sean relevantes. Elementos de la historia clínicaFiliaciónEn éste primer registro se completarán los datos personales del paciente como son el nombre,los apellidos, la dirección habitual, su RUN, correo electrónico si tiene, los teléfonos de contactoy otros datos importantes para la administración.También es importante registrar la edad y la fecha de nacimiento, para valorar el estado de laerupción dentaria en el caso de los niños; el sexo, porque se sabe que hay patologías que puedeafectar más al hombre y otras más a la mujer; así como la procedencia u origen del paciente, yaque dependiendo de su lugar de procedencia puede presentar con más frecuencia algún tipo depatología como pueden ser algunos casos de fluorosis dental.También es importante recoger la profesión del paciente ya que puede indicar la presencia dehábitos o sustancias que provoquen o empeoren la enfermedad del paciente, clásicamente sehan descrito algunas lesiones típicas en costureras en los incisivos al sujetar alfileres o agujasLafiliacióndelpacientequeestará compuestaporlosdosapellidosysunombre,sudirecciónpersonalcompleta,sunúmerodeRUNylosmediosnecesariosparaponerseencontactoconelpaciente,esdecir,susteléfonosde contactoyelcorreoelectrónico,silotuviese.MotivodelaConsultaConocerlarazónpor lacual el pacienteconsultaesfundamentalyaqueproporcionaráinformaciónsobreelestadoactualdelpaciente,sitieneohatenidodolor,si notasequedadbucalo no,si notamolestiasalmasticar,sinosesientebiencuandosemiraal espejoporculpadesusonrisa,si tienelosdientesmalposicionados,si sehanotadounaheridaquenolecura,etc.Almismotiempoinformadelasexpectativasquetieneelpacientefrenteasu patologíaysu tratamiento.Yaque,noeslomismounpaciente queacude connecesidades estéticaspreocupadoporel
  • 10. colordesusdientes,queotroporquesientequeselemuevenlosdientes,porquetienemuchodolorosimplementesequierehacerunarevisión.ElDolorDental.Eldolor es una experiencia emocional (subjetiva)y sensorial(objetiva),generalmente desagradable,quepuedenexperimentartodosaquellosseresvivosque disponende un sistemanervioso.Esunaexperienciaasociadaaunalesióntisularoexpresadacomosiéstaexistiera.Laparticipacióntantode fenómenospsicológicos(subjetivos)comofísicosobiológicos (objetivos) en el dolorhace que seavariable según el tipo de dolory el individuo que lo manifiesta. Eldolordental eselprincipal motivo deconsulta, essinlugaradudas unadelaspeores situacionesquepuede presentar unpaciente yaquela percepcióndel dolor essubjetivay dependedelaidiosincrasiadecadaindividuo. Eltipodedolorquecausaelmayornúmerodeconsultasesel deorigendentario.Puedeser agudoocrónico,pulsátil,continuo,aumentarenla posiciónde decúbito,en fin,puedepresentarun grannúmerodemanifestacionesqueserálabor delclínicosaberindagarparaencontrarsuorigenypoderponerleremedio. Esimportantequeelpacientenosrefieralahistoriadeldolor,paraelloesmuyimportante hacerlelassiguientes preguntas: • ¿Dónde tieneel dolor? (Para saber si el paciente tiene un dolor específico,dondeidentificael dienteolazonadonde ledueleoinespecífico, dondealpacienteledueleperonosabedónde). • ¿Desdecuándotienedolor?(Queremossituarcronológicamenteelmomento deaparición). • ¿Tipodedolor?(Queremossabercómoeseldolor). • Antesdelaaparicióndeldolor,¿notóalgodistintoenlazonadondeestáel dolor?(Queremossabersi el pacientepresentabasíntomasantesdel dolor que puedanhacernossuponerdeunapatologíaprevia). • ¿Cómo ha evolucionado el dolor desde que aparecieron los síntomas? (Queremossaberel tipode evolución,parasabersi hahabidounagravamiento del problema). • ¿Haysituacionesqueempeoranoalivianeldolor?(Elalivionosuelesermuy frecuente,perosielempeoramientosobretodoaestímulostérmicosenelcaso deafectaciones pulparesirreversibles). • ¿Necesitademedicaciónanalgésica paracontrolarel dolor?(Queremossabersi elpaciente soporta eldolor por ser leve omoderado dependiendo de cada persona,oporelcontrariotieneun dolormoderadoogravey necesitadealgún tipodeanalgésico). • ¿Seleirradiaeldoloraalgunazonadelacabeza?(Queremossabersieldolor puedeserreferido). Conéstaspreguntaspodremoshacernosunaideasi el origenesdental, periodontal o articular,si es referidoocircunscrito.Paraasíirhaciéndonosunaideadelaposiblepatologíadelpaciente. Lascaracterísticasmássignificativasdeldolor de origendentalson: • Cronología:Cuándoaparece,duración,periodicidad,siesdiurno,nocturnoo intermitente. • Tipo:Sordo,pulsátil,lancinante,tenebrante,urente o ardiente. • Intensidad:Perceptible,tolerable,agudo,intolerable, desesperante. • Estímulo: Espontáneo(durante el reposo, al hablar) o Provocado por un estímulo(Frío,calor,dulce,salado,alcepillado,alamasticación,allevantarse) • Localizacióndel dolor. Existenmúltiplesfactorespsicológicosy físicosquemodificanlapercepciónsensorialdeldolor, unasvecesamplificándolayotrasvecesdisminuyéndola. 1. Personalidad:Estadodeánimo,expectativasdelapersona,ansiedad,miedo,enfado, frustración.
  • 11. 2. Momentoosituacióndelavidaenlaqueseproduceeldolor. 3. Relaciónconotraspersonas,comofamiliares,amigosycompañerosdetrabajo. 4. Sexoyedad. 5. Nivelcognitivo. 6. Dolorespreviosyaprendizajede experienciasprevias. 7. Nivelintelectual,culturay educación. Todosestos factoresharán quetengamosqueindividualizar eltratoalpacientesiendo consideradoycuidadoso, yaqueeldolorsiempre produceunaciertairritación que debemos controlary noeslomismocuandoeldolorlosienteunniñoounadulto,osihatenidomalas experienciaspreviaso no.LaInflamación Lainflamacióneslaformademanifestaciónde muchasenfermedades.Setratadeuna respuestainespecíficafrentealasagresionesexternas,yque está generadaporlosagentes inflamatorios.Larespuestainflamatoriaocurresóloentejidosconectivosvascularizadosy surge conel findefensivodeaislarydestruiral agentedañino,asícomorepararel tejidou órgano dañado. Lainflamaciónse denominaenmedicinacon elsufijo-itis(pulpitis,periodontitis,alveolitis, pericoronaritis). Elmayorproblemaquesurgedelainflamaciónesqueladefensasedirija tantohacia agentes dañinos comoa no dañinos, demanera que provoquelesión en tejidosu órganossanos.Esotracausamuyfrecuentedeconsulta.Esmolesto,aveces escandalosoy puedeproducirciertaincomodidadfísica,psicológicaeinclusosocialalpaciente. Actualmentesepuedenreconocersus5signos,queson: • Tumefacción.Aumentodellíquidointersticialyformaciónde Edema. • Rubor.Enrojecimiento,debidoprincipalmentealos fenómenos de aumento de presión porvasodilatación. • Calor.Aumentodelatemperaturadelazonainflamada.Sedebealavasodilataciónyal incremento delconsumo local de oxígeno. • Dolor.Esunsíntomadecaráctersubjetivo,mientrasqueelrestosonsignosdecarácter objetivo. • Pérdidao disminución dela función.TrastornosdelasalivaLasalivaes unlíquidoproducidopor las glándulassalivales,transparente,deviscosidadvariable,compuestoprincipalmenteporagua,salesmineralesy algunasproteínas.Lacantidady lacalidaddelasalivaesvariableya quesepuedemodificarconformeavanzanlos añosy debidoadiferentestratamientos.Laproduccióndesalivaestárelacionadaconelciclocircadiano,detalmaneraqueporlanochesesegregaunamínimacantidaddesaliva;además,sucomposiciónvaríaenfuncióndelosestímulos(comoelolorolavisióndelacomida).Essegregada porlas glándulassalivares mayores(parótida,sublingualysubmaxilar)ymenores.Ladisminucióndesalivasellamahipo salivación o asialorrea,mientrasquelaproducciónexcesivasialorrea.Los trastornosdela salivasonotracausadeconsulta,lo másconsultadosuelenestar relacionadosconladisminucióndelvolumensalival.Lascausasdela asialorreasonmuchasyaquepuedesertemporal,producidaporemociones,pormedicamentosoporansiedad;o
  • 12. duradera,quesuelecursarconsensacióndesequedad bucal.Aésteúltimoconceptoselellama xerostomía.Lasfuncionesdelasalivasonmuchasy todasmuyimportantesparaelmantenimientodelasestructurasoralesquepermitenlarealizacióndelasfuncionesdelacavidadoral.Tendremos quetenerespecialcuidadoenaquellospacientesenlosqueunadisminucióndelasaliva favorezcala aparicióndepatologíaendientesyencías.Tambiénportadoresdeprótesis, sobretodoremovible,yaquepuedeinfluirensufunción.LaHalitosisLahalitosises unsíntoma ounsignocaracterizado pormal alientouolor desagradabledela cavidad oral. Éste puedeproducirtrastornos de carácter social, fundamentalmente, por losproblemasquecausaelmalolororalensusrelacionespersonalesquepuedenproducirrechazo.Lascausasdela halitosispuedensermúltiples,desdeescasahigienebucal,hasta enfermedadesimportantesenpulmónoaparatodigestivo.Lascausasoralessuelenser,lamala higieneoral,lacaries,la enfermedadperiodontal, flemones, prótesismalajustadas,áreas retentivasdealimentos,abscesosperiodontalesy lahiposalivación.Lamayorcausadehalitosissueleserdeorigenoral.Enlaexploraciónintraoral,sedebeteneruna especial atenciónen el dorsodelalengua,yaquesueleserelprincipaldepósitodeéstetipodegérmenesanaerobiosresponsablesdelmalolororalyendefinitivaencualquierelementoozonaqueretengaplacabacteriana.TrastornosFuncionalesSe lessuelen denominar trastornos craneomandibulares yseengloban un gran número depatologías.Sonaquellosqueseproducenpor laalteracióndelafunciónmasticatoria,quesepuedentraducirenpatologíaenlaATMconmolestiasodolor,oendesgastesdentalesllegando aproducir fracturas de los mismos.Lossíntomasy signosmás comúnmentedescritosse encuentraeldolor(generalmenteenzonaperiauricular,perollegandoacausarcefaleas),fatigaenlosmúsculosmasticatorios,limitacióndemovimientosmandibulares,ruidosarticulares,inestabilidadoclusal,alteración enlaaperturabucalytumefacciónohipertrofia.Esimportanteindagarsobrefactorespredisponentesy/oprecipitadoresde lostrastornos funcionales,yaquesondegranimportancia.Porlotanto,esimportanteregistrarlos antecedentes de tratamientosortodóncicos,depasadostrastornosarticulares, de aperturas bucalesforzadas(intubacionesenintervencionesquirúrgicasconanestesiageneral,tratamientos dentales),traumatismosfacialesocervicales(poraccidentesdeautomóvil)o lapatologíareumática. Además se debe registrar lapresencia de tratamientos protéticos y elgrado deconfortdelpacienteconellos,ensucaso.Tambiénesimportanteindagarsobrelapresenciadehábitosparafuncionales.Debemostener encuentaqueenmuchoscasos,elpacientenoesconscientedeéstehábito.Losprincipales hábitossobrelosquedebemospreguntarson el bruxismo,laonicofagia(mordisqueodeuñas), mordisqueodetejidosblandos(mejillas,labioso lengua),masticaciónunilateralylaposturaaldormir.ElCuestionariodeSaludEl cuestionario de salud se realiza para conocer losantecedentes personales del paciente, patológicos(enfermedades queha padecido el paciente)ono(hábitosdel paciente),quesean interesantesenlahistoriadelasaluddelpaciente.
  • 13. AntecedentespatológicosEnestapartedelinterrogatorioserecogenlasenfermedadespasadasypresentesqueha podidopadecerrelacionadasonoconsuestado actual.Esimportantepreguntar ordenaday progresivamente,realizandounrepasodesdelainfanciahasta elmomentoactual. Debeir pormenorizadayexhaustivamenteporlosdistintossistemascorporales.Sueleseraconsejable seguirunaguíaparanoolvidarningúnaparato.Comoyahemosseñalado,sedebepreguntarpor los procesos patológicosactuales,ymuy importanteanotareltipodemedicaciónqueestátomando.Larelevanciade estosdatosestáen que haypatologíassistémicasquetienenunefectosobrelos tratamientosorales,loscualessedebenmodificarparanotenerimprevistos.Porejemplo,unpacientequeporel tipodepatologíaquepadeceestátomandoanticoagulantesorales,loquefacilitaelsangrado,y seletieneque realizarunaextraccióndeundiente.Lacienciaaconsejaunamodificaciónenelprotocolodeactuaciónparaevitarelsangrado,yparaquelaintervenciónocurrasinsobresaltos.Ademásconocerla medicaciónquetomaelpacientepuedesermuyrelevante,yaquepuedeinteraccionarconlaquenosotroslepodamosrecetarcomotratamientoasu patologíaoral.Dichainteracciónpuedeagravarsuproblemamédicoocausarleunonuevo.AntecedentesnopatológicosEnesteapartadoseanotanloshábitosdelpacientequenosdanunainformaciónsociocultural delpacientequetieneunefectosobrelapatologíadelpaciente.Sueleser aquídondeselepreguntaporhábitostóxicoscomoelconsumodetabacoyalcohol,perotambiénporlaingestadeazúcar,costumbreshigiénicasorales(usodedentífrico,colutoriososedadental),últimavisita aldentista,experienciasanteriorescon otroscompañeros,succióndel pulgaro delchupete,etc.Esenesteapartadodondenosotros,como agentes desalud,podemosrealizar actividadespreventivasquemodifiquenciertasmalascostumbresquesesabenrelacionadas conposiblespatologías,comopuedeserelconsumodeazúcaresenbiberónenlosdescansosdelniñoconlascariesdebiberónoelconsumodecigarrillosconlaenfermedadperiodontal.Historial de patologíasfamiliaresHemosdepreguntarsobreelestadodesaluddelosprogenitoresdelpaciente,hermanos,pareja ehijos,anotandolacausadesufallecimientodehaberseproducido.Esimportanteregistrarlasposiblesenfermedadeshereditariasocontagiosasparavalorarsuinfluenciaenlapatologíaoral.Esimportantedestacarenfermedadescomo lascardiovasculares,alergias,diabetes,cáncery enfermedadesmentalesEnfermedadactualEnesteapartadoel profesionalregistralosresultadosdesusinspeccionesy pruebas diagnósticasdelaenfermedadquehaproducidolavisitadelpaciente.Paraasí proporcionaral pacienteundiagnósticodelapatologíaqueloaquejaypoderproponerleunplandetratamiento encaminadoalaresoluciónoremisióndesupatología.PropiedaddelasHistoriasClínicasLashistoriasclínicassonpropiedad del profesional o delainstituciónasistencialquelasrealice(instituciónpública oprivada)aunquepartedelosdatoscorrespondientesaella(radiografías,pruebascomplementarias)hayansidoobtenidosmedianteelpagoporpartedelpaciente.Ahorabien,elOdontólogotienelaobligacióndedarasuspacientes,cuandoéstoslosoliciten, un informe o copia de las partes de
  • 14. la historia que les interesen, copia cuyos costos son asumidospor elprofesional.ConservacióndelasHistoriasClínicasSe debe contarconinstalacionesy/oelementosadecuadosparalaconservacióndehistoriasy posteriormanejo.El odontólogo debe conservar lashistorias con lasdebidas garantías para que terceros no tengan acceso a ellas II EXAMEN FÍSICO ExploraciónExtraeIntraoral:Normalidady PatologíaBucal Anatomíade labocaydientes. Lacavidadoraleselprimerórganodelaparatodigestivoyseencargadelpasodealimento, dondeescortadoy procesadoporlasenzimasdelasaliva. Lacavidadoralestáformadapor:vestíbulodelaboca,paladar,lenguaysuelodeboca,mucosa oraloyugal, apófisisalveolares,encíaydientes. E. Vestíbulobucal:es unespaciopequeño, enformade herradura,comprendidoentrela superficieinternadelos labiosy las mejillas ylasuperficieexternadelas apófisis alveolaresylosdientes. F. Paladar:Eseltechodelacavidadoral.Estáconstituidoporpaladarduro,formadopor los huesosmaxilarypalatinoyporelpaladarblando,láminafibromuscularsin componentesesqueléticos. G. Lenguaypisode laboca:Lalenguapresentaformaalargada.Enellasedistinguenel tercioanterior,tambiénllamadovérticeo punta,elterciomedioocuerpo,yla base o tercio posterior. Enla lenguase diferenciacuatrosuperficies, unasuperior, unainferior,y doslaterales.Lasuperior,eldorso,eslamásextensaysecaracterizaporsucolor rosadooscuroylapresenciadepequeñosrealces,laspapilas.Laparteinferiorse encuentraencontactoconelsuelodelabocaquepresentaelfrenillolingual,ylasvenas sublinguales.A.- ExploraciónExtraoralExploraciónExtraoralCuandounpacienteentra enelgabineteyanos estamosfijandoenlapresenciaquetiene,leestamosrealizandounaprimeraexploraciónextraoral.Unavezqueya hemosescuchadoa nuestropacientedebemospasara suexploración minuciosa. Comenzaremos desdeelexterior delacavidad oralpara luego iranalizando su interiorcon todassusestructuras.Esmuyimportanterecordarqueesobligatorio,pormedidashigiénicasy protectoras,el usodemascarilla,gafasprotectoras,guantesdesechables, dos espejos,unasonda de exploración(lamásaconsejableesladelaOMS)yunasondaperiodontal(tambiénrecomendadaporlaOMS).SimetríasyAsimetríasfacialesElaspectogeneralquepresentaelpacienteesimportantelapresenciadesimetríasyasimetrías facialesque pueda sugerir
  • 15. algunapatología.LosGanglios Linfáticos.AdenopatíasLosganglioslinfáticossonunasestructuras nodulares queformanpartedelsistemalinfático.Elsistemalinfáticotienediversasfunciones,entreellas,destacamosladecontribuiralaformaciónyactivacióndelsistemainmunológico.Portanto,intervieneenlasdefensasdelorganismo.Enlamayoríadeloscasos, el términoadenopatíaseusacomosinónimogeneralizadodeunatumefacción,aumentodevolumenoinflamacióndelosganglioslinfáticos,acompañadoo node fiebre.Cuandoeltrastornosedebe aunainfección,sehabla deadenitisycuandolainfecciónocupaloscanaleslinfáticos,seusaeltérminodelinfangitis.Enlaexploracióndelos ganglioslinfáticosdebemosactuarde unamanerasistemática, comenzandoconlaanamnesisycompletándoseconlaexploración.La exploraciónsebasará principalmente en lainspección yen lapalpación de lazona. Conla inspección veremos fundamentalmentesisetratadeunatumefacciónunio bilateraly delapresenciadefístulas.Lapalpaciónsedeberealizardeunaformametódicabimanualconlacabezadelpacienterelajada porlaparteposteriory anteriordelpaciente.Lasprincipalescaracterísticasdelasadenopatías son: • Localización • Número(única omúltiple;uniobilateral) • Consistencia (blanda, fluctuante, resistente, elástica, fibrosa, cartilaginosa,,leñosa,óseao córnea) • Sensibilidad(dolorosaoindolora) • Movilidad • Adherenciasalostejidos blandos • Presenciade fístulas • PresenciadecalcificacionesGlándula Tiroides El aumento de volumen de ésta se puede detectar por medio de la palpación einspección,colocando la mano en la línea media del cuello al momento que el paciente deglute.Bordes bermellones En primer lugar se examina la piel con la boca cerrada. Por medio de la observación y laexploración digital, se examinará el tamaño, textura, consistencia, forma y color de labios, lacual variará de acuerdoa las características de la piel del sujeto examinado, generalmente sonplegados y suaves, así mismo se debe evaluarla integridad de las comisuras bucales y ladelimitación de la unión de la piel con el borde bermellón. En este sitiopodemos encontrartanto condiciones no patológicas (gránulos de fordyce) como patológicas (herpeslabial,queilitis,condiciones granulomatosas, cáncer, etc.ExploracióndelaATMLapatologíadelaATMsesueledenominardisfuncióncraneomandibular. Dentrodeltérmino disfuncióncraneomandibularsesuelenenglobar ungrannúmerodepatologías enlas quese encuentran relacionados el cráneo, la mandíbula, la ATM, losmúsculosmasticadores, los dientesyotrasestructuras vecinas.
  • 16. MetodologíadelaexploracióndelaATMEsfundamentalseguirunametodologíaquenos permitarealizarunacorrecta exploraciónsinlaposibilidaddeperderalgúndatoquepuedaserderelevanciaparaeldiagnósticodelapatologíadelpaciente.UnavezqueyahemospreguntadoalpacienteporsusantecedentespasaremosalarealizacióndelaexploracióndelaATM.ExploraciónextraoraldelaATMLa palpacióndela articulacióntemporomandibularserealizabilateralmenteenmáxima intercuspidación (boca cerrada condientes en oclusión) y durante la apertura bucal. El exploradorsedebesituardetrásdelpacienteycolocarlosdedosíndiceymedioenelárea preauricular, mientras quesu dedo meñique seintroducirá en elconducto auditivoexterno. Desdeestaposiciónsepidealpacientequeabray cierrelaboca,deestamanerapodemos obtenersignospatológicosdelaarticulacióncomosonlosruidosarticulares,o la presenciade dolordurantelosmovimientosde aperturaycierre.Otroparámetroquesedebetener encuentaalahora deexplorar laarticulacióneslaaperturabucal.Losvaloresnormalesmediossonmayoresde30mm,aproximadamenteel grosordetres dedos B.- ExploraciónIntraoral Unavezqueel pacienteestáenposiciónparael examenintraoral,ademásdelazonaqueha aludidoelpacientedurantesuanamnesiscomomotivodeconsulta,deberemosexaminartodas lasáreasdelabocaenbuscadeotrasmanifestacionesdelaenfermedadconsultaday deotras que pudierancoexistir. Elbuendiagnósticodelaspatologíasdelostejidosblandosdelacavidadoralesfundamental paraestablecerunaprontasolución dela enfermedad que afectaalpaciente.Parapoder establecer esebuendiagnóstico esimprescindible elconocimiento delamucosa oralysus patologías. Enlabocasepuedendistinguirtrestiposdemucosa: Simplederevestimiento:Presentasubmucosayselocalizasobretodoenlasmejillaso zonayugal. Masticatoria:Conprobable ausenciadesubmucosa,queratinizadaoparaqueratinizaday encontactodirectoconeltejidoóseo. Especializada: Sepresentaenciertasregionesdelalengua.Serefierealamucosarelacionada alosreceptoresde gusto. Enlaexploracióndelamucosaoraldebemostenerencuentalassiguientesestructuras. 1) Labios 2) Mejillas 3) Lengua 4) Suelodelaboca 5) Regiónretromolar 6) PaladarDuroyBlando 7) Faringe 8) Encía Deberemos establecer unasistemáticaqueseasimple,ordenadayobservandocon detenimientoparapoder diferenciarlopatológicodelonormal.Laslesionesdeberándescribirse, prestandoatenciónasulocalización,tamaño,carácterfísico(duro, blando, profundo, superficial…).
  • 17. Exploracióndental Laexploracióndentalformapartedelahistoriaclínicaalreunirlosdatossemiológicosquejunto a losdatosobtenidosenlaanamnesis,nospermitaefectuarundiagnósticodecertezadelas distintas entidades nosológicas dentales o un diagnóstico de presunción, siendo necesario recurrirapruebascomplementariashastaalcanzarlacertezaeneldiagnóstico. LaInspecciónDental Consisteenla observaciónvisualde todoslos dientesdela boca.Seutilizaen eldiagnóstico dental juntoconlos siguientes elementos: anamnesis, exploración táctil,examenradiográfico, transiluminación,sustanciasreveladorasdeplacabacterianay/odetectoradecaries. Losdientessecomponendedospartesprincipales, quesoncoronayraíz.Lacoronaestá recubiertadeesmalteyes lapartequeseobservaenlainspecciónvisual.Laraízque esla porciónincluidaenel huesoalveolar.Laraízestárecubiertadecemento,queeslaestructura mineralizadadondeseinsertaelligamentoperiodontalqueuneeldientealhueso.Tantola formade lacorona, como el número delas raíces varía enfunciónde cadadiente. Si observamosun dientecortadolongitudinalmenteveremosqueestáformadoporvariostejidos distintosdispuestosencapas.Enlacoronadefuerahaciadentro,enprimerlugar,encontramos el esmalte, que estransparente y es la capa másresistente y dura del diente, y laúnica totalmenteimpermeable.Acontinuación,estáladentinaquees opacay menos resistente.Ésta rodeaa una partecentral,dondese encuentrael tejidonoble del diente.Eslo queseconoce comocámarapulparyenellaseencuentralapulpadental.Lapulpadentaleselconjuntode vasossanguíneosynerviosque capacitanalosdientes arealizarsusfunciones. Enlaraíz,eltejidosuperficialsellamacemento,lugar deinsercióndelligamentoperiodontal, y debajodeésteseencuentraladentinaradicular. Deberemostenerencuentalossiguientesaspectosquedesarrollamosa continuación;el tamaño,laforma,elcolor,laposiciónylasuperficiedental.ElNúmeroAlcomenzarconlainspecciónvisualdelosdientes,loprimeroquenosdebellamarlaatencióneselnúmerodelosdientes.Esmuyimportantealvalorarestedatolaedaddelpaciente,que nos indicará elestado desudentición.Dentición temporal en elcaso deniños sindientes permanentes; denticiónmixtacuandohay unamezcladedientestemporalesy permanentes; y denticiónpermanentecuandoyasólohaydientespermanentes.Esmuyrelevantevalorar el estadodeladenticiónenlosniñosysurelaciónconlaedad.TamañoSevaloraráel tamañodelos dientesenrelaciónconlos adyacentesy el dientecontralateral.Undientequepresentauntamañomayorrespectoalanormalidadseconocecomomacrodoncia,y si esmenormicrodoncia.PosiciónSedebeobservalas presenciade apiñamientodentario,diastemas(separacióndentaria), desviacionesdesuposiciónhabitualolapresenciadedientesenubicacionesanómalasdela cavidad oral.FormaLaanatomíadentalesvariabledeunosindividuosaotros,yseaceptaesavariabilidadsiempre que estédentrodeunoslímites.Estonoocurre en algunasalteracionesque afectanaparte dela
  • 18. corona,comopresenciadecúspidesaccesorias,oatodalamorfologíadentariacomopuedeserelconoidismoodienteconoide(coronadentalconformadecono).ColorElcolor,aligualquelaforma,esvariableentreindividuos,perodemaneragenérica,losdientesdelechepresentanunacoloraciónmás blanquecinaquelos permanentes,contonalidadesmás amarillas,parduscaso grises.Lasmodificacionesenelcolordentalpuedenserocasionadaspordepósitodesustanciassobre lassuperficieexternadeldiente,conocidascomocoloracionesextrínsecas(placabacteriana,tabaco)oaquellasenlasqueelcambiodecoloraciónafectaalinteriordelostejidosdentarios pordepósito de elementosquehanllegadoalos dientesa travésdelacirculaciónsanguíneaoquesehancolocadoensuinterior,conocidascomocoloracionesintrínsecas(fluorosisotinción portetraciclinas).PruebasExploratorias DentalesLainspeccióndeberásiempreseguirunarutinaclínica.Siguiendounordensiempreigualentodoslospacientes,lohabitualescomenzar desde el primercuadrante,segundo,terceroycuarto.Deestamanera,seaseguraráquenohayningunapiezadentalquenoseaexplorada.Duranteestaexploraciónse debenbuscardientesconpérdidasde tejidoduro(traumatismos, abrasiones, erosiones,atricciones, abfracciones),cavidades o restauraciones.Trasla anamnesis previayestainspecciónpodemos,enmuchoscasos,llegarcasiaundiagnósticodecertezade lapatología,sibienhabitualmenteesprecisoratificarloconotraspruebascomolaspruebasdevitalidadounnuevométodoenladeteccióndecaries,elDiagnodent ™.Diagnodent©(KaVo)El Diagnodent®es unmétodode diagnósticodecariesquepermitereconocerprecozmentelos cambiospatológicosenlostejidosdentarios(lesionesinicialesdecaries,y otraspatologíasdelesmaltedentario)congranventajasobrelosmétodosdediagnósticoclásicosusadoshastahoy. Esunatécnicaqueno produce,deningúnmodo,dañoa los tejidosremanentescomopodría hacerlounusoinadecuadodelasondadeexploración.Aunquees muyútil,no es unmétododiagnósticoquese debade utilizarde formaindependiente. Esuncomplemento deldiagnósticoclínicoy radiológicode lacariesdental.PruebasdeVitalidad PulparSondegraninterésparael diagnósticodelapatologíapulpary periapicaly paraeldiagnósticodiferencialconotrasentidadespatológicas.Laspruebas eléctricasotérmicasnorevelan el grado desaluddeltejidopulpary soloindicanla respuestadelas fibrasnerviosasasusestímulos.Las estructurasnerviosasson las últimasen destruirse, por loqueunarespuesta positiva no indicanecesariamente lasalud histórica. Se efectuaránconel dientelimpioysecoevaluandolarespuestaenelcontralateralparaintentar disminuirlasubjetividad de estas pruebas. El Odontograma Elodontogramadelafichadentalmuestratodoslosdientesdeladultoydelniñoenelsistema dosdígitos.Enestesistemaelprimernúmeronosdiceaquehemiarcadaperteneceeldienteysiperteneceaunniñoo adulto.Elsegundonúmeronos dicequedientees segúnsunumeración. Existen referenciasparalasabreviaturas ysímbolosparaelregistrodelaafección dentaria dentro delodontograma. Elcroquisdentalestáformadopor5carasdeformaredondeadaquerepresentasólola parte visibledel diente,comola corona.Atítulodeidentificarlapatologíadentalseindicaquedichas
  • 19. afeccionessegrabenencolorrojo,yenazulloquenoespatológico;verreferenciasenla historiaclínica dental.ExploraciónperiodontalLagingivitiseslainflamacióndelos tejidos blandosquerodean eldiente.Esreversible,sise estableceel tratamientodemaneraprecozy seeliminael agenteetiológicoquelodetermina,fundamentalmentelaplaca.Encasocontrario,puededarlugaraperiodontitis.La manifestación clínicadelagingivitiseselsangrado al sondaje.Laperiodontitisesel estadosiguientea lagingivitis.Apareceunapérdidadeinsercióndeldiente con pérdida delligamentoperiodontaly del hueso alveolar de soporte.Elsigno clínicode la patologíaes laformacióndeunabolsaperiodontaldemásde 3mm(puestoque el sondaje fisiológicodelsurcogingivalesdehasta3mm).Inspección dela encíaLasencíasenrojecidas, inflamadas oquesangrenpueden serlasprimeras señalesdeuna gingivitis.Silaenfermedadesignorada,lostejidos quemantienenalos dientesen sulugarpuedencomenzaradestruirseyeventualmentesepierdenlosdientes.Laplacadental difícilmentepuedeser vista,amenos queestéteñida.Es deconsistenciablanda, mate,colorblanco-amarillo.Seformaenpocashorasynoseeliminaconaguaapresión.Varíadeunindividuoaotro,siendotambiéndiferentesegúnlalocalización anatómica. Siestasecalcificapuededarlugaralaaparicióndecálculososarrotártaro.El sondajePeriodontalEl sondaje realizado con la Sonda Periodontal de la OMS pretende obtener los datosrelacionadosconlasaludperiodontaldelaencía.Permiteidentificar: E. Lapresenciaoausenciadeinflamaciónperiodontal. F. Laprofundidad desondaje delabolsayportantoelniveldeinserción delapieza sondada.Serealizasobrelasseis superficiesdentarias(mesiovestibular,vestibular,distovestibular,mesiopalatinaomesiolingual,palatinaolingualydistopalatinao distolingual). ExamenFísicoATM.Generalmente el paciente consulta por sus patologías temporomandibulares cuando haypresenciadeDOLOR,RUIDOSASOCIADOSoeventualmente porqueledicenosedacuentade querechina los dientes, alteraciones que influirán en su articulación. Sin embargo es de importanciadiferenciar sieldolorquepresentaesdetipofísicoosicosomático (psíquico) porloquelaspreguntasclavesson; • Si eldolorfuedeayeroesdehoy • Sifuedebidoaalgúntrauma • Siesproductodeungolpe • Sieldolorrespondeaalgúnestimulo • Siduelemásdenocheodedía,alcomer,allevantarse
  • 20. • Dondeduele;áreasgrandeochicas,lamitaddelacara,elcuello • Siseacompañadealgunadisfunción;onicofagia,morderlápices,bruxar • Cuantotiempolleva.Si el dolor es de tipo AGUDO, se dice que es funcional ya que es el medio para alertar alorganismoquealgo estáfuncionandoincorrectamente,siesdetipoCRONICO,sedicequeesundolorinútil,yaqueentorpeceeldiariovivir,setiendeinclusoaignorar.Por lo que el pilar fundamental del diagnóstico en las afecciones temporomandibulares es laANAMNESIS,laquenosdaráunaaproximacióncercanaaldiagnósticodefinitivoPasosaseguirparalapalpacióndelaATM.Segúnlaescuelaamericanaesrecomendable seguirun patrónsegúnlasestructurasqueposeecomoson;latopografíaoformafacial,neuromusculatura asociada,laarticulaciónpropiamentetal,ladenticiónylostejidosorales.Sedicequeesteanálisis esunamesadetrespatas, dadaporlamusculatura, ladentición ylaarticulación.TomografíaFacial.Fijarseenlasimetría delacara,siempre nosdebellamarlaatención sihayalgúnaumento de volumenlocalizado en zonas puntuales. El perfil es importante analizarlo ya que nos permite darnoscuenta de si hay algún tipo de desarmonías maxilomandibulares ya sea clase 2 o 3esqueletal,mordidaabiertaoaumentadas,clasificaciónsagitalydeAngle(mesioodisto oclusión)VisiónfrontalSeverásihayalgúntipodeasimetría marcada basada enelplanohorizontal yaseanpupilas, orejas,comisuras o ángulos goniales, hay que palpar para versiseencuentra algún tipo de volumenysiesasí, fijarse enlaconsistencia, siesduro oblando, silaasimetría sedebe a alteracionesmusculares, procesos infecciosos o si se debe netamente a una desarmoníaesqueletal(huesoseencuentramásdestacadoenunladoqueenelotro).Casoclínico:pacienteposeeunamarcadaasimetríadelamandíbulaconrespectoalmentón, elqueestácargadohaciaelladoderecho.Altomarradiografía lateralsedetermina queelcóndiloizquierdoconrespectoalderechoesmáslargo porloqueestapacientesufredealteracionesdelaATMenelladoizquierdooenelderecho.Laúnicasoluciónparaestoescortarelcóndilo.Neuromusculatura.Esta musculatura es la inervada por la tercera rama del trigémino e incluye los músculostemporales,maseteros,pterigoideoslateraly medial,paraelanálisisdeestegrupode músculossedebeprimeroPALPAR paraencontrar: a. Puntosdedolor b. Presenciadenódulos c. Fasiculizaciones(contraccionesinvoluntariasvisiblesbajolapiel).
  • 21. Palpación delmusculo temporal;elexaminador sedebe ubicar por detrás delpaciente paraluegocomenzarlapalpacióndelazonatemporaldemanerabimanualyconlapuntadelosdedos. Sefijasitienealgúngradodedolor,si haypresenciadenódulosy luegolo hace funcionar.Sien funciónel pacientesealtera se podríainferirqueel musculopuedeestarhiperactivootrabajandoen exceso,opuededeberseaunahipertrofiaproductodeunbruxismouotrapatologíadesconocida.Pordentroenrelaciónalaapófisiscoronoide (dentrodelaramamandibular) sepuede sentirlainserción delmusculo ypalparlo, sinembargo seconsidera queesteexamen esmuy subjetivoyaqueestazonaesmuydelicada porlotantoqueduelaahínoestregará mucha información.Palpacióndelmusculomasetero;esteseinsertaenla porcióninferiordelcigomay la partemásinferiordelarcocigomático ydedirigehacialaramamandibular, poseeunhazprofundoqueseencuentrapordelantedelaATMyunhazsuperficialqueseubicaporposteriordelaATM.Hay queestaratentosalpalparestemúsculo yaquesisepalpaalladodelaarticulación sepuedeconfundirconlacapsulaysidetectaundoloraese nivel eldiagnostico finalpuedeconducira erroresEl hazsuperficialsepalpaaniveldelgonionporencimadelánguloy el hazprofundo pordebajodelmalarodelcigomaypordelantedelaATM.Palpacióndelmusculopterigoideointerno; s e afirmalamanoizquierdao derechasegúnel ladoaanalizar,yporlacarainternadelángulomandibular s e palpaelmúsculo,esunatécnicadolorosaporloquenoserecomiendamuchoPalpación delpterigoideo externo;poseedosfascículosunosuperiorenrelaciónalacapsulayotroinferiorenrelaciónconelcuellodelcóndilo.Elhazinferiorsedicequesepalpaporel ladodelatuberosidadapuntandohaciaarriba.Todoestosepuedeverde mejormanerahaciéndolosfuncionar,el musculopterigoideointernoeselevadormandibular,esdecirjuntoconelmaseteroactúanenconjuntoparapermitirquesecierrelaboca,yelpterigoideoexternotrabajaenmovimientosdeprotrusióndelamandíbula,porlotantoselepidealpacientequeprotruyayconlosdedos s e poneresistenciaalmovimientoverásihayonodolor,sielmusculoestáonoinflamado,siestádebilitado ono(manipulaciónfuncional)Buscartambién lamusculatura cervical anexa,comoelesternocleidomastoideo quevadesdelaapófisis mastoidea hasta elesternón ylaclavícula ybuscardeforma bilateral lospuntos de inserción(selepidealpaciente quemueva elcuellodeformalateral), se palpanlosmúsculossupraeinfrahioideoscomosonlosdigástrico,milohioideos (sepalpanpordebajoelmentón).Unparámetroaseguirparasabersilaarticulaciónseencuentrasanaonoes:• Inspecciónvisual;simetríadelacara,delmentón,delaoclusión,coloracióndelapielen relaciónalaATM,• Capacidaddeaperturabucal;lonormalesde45mmaprox.• Desviación (mandíbula vahaciaunladoyquedaeneselado)ounadeflexión (describe unacurvaalabrirperoquevuelvealalíneamedia)• Lateralidades;siestadisminuidaparaunladooelotro.PalparlaATM.Se realiza de forma lateral; distal (por detrás) e intrameato (por dentro del conducto auditivo
  • 22. externo). Sepesquisaran estructurasinervadaseirrigadasyasealacápsula, o laparteposteriordeldisco.Alpalparporvíaintrameato ypedirqueelpacientecierrelabocalasituacióneslasiguiente:elcóndiloseubicaráenunaposición posterioryserelacionaíntimamente coneltejidoretrodiscal(parteposteriordel cóndilo)dondese encuentrala zonabilaminar,la queposeeporsuperior fibraselásticas ypor inferior fibras colágenas, entre medio hay un paquete vasculonervioso.Si el paciente alrealizar estemovimientomanifiestadoloresporqueestazonaestainflamadalaquepuedeserprovocadaporalgúntipode disfunciónya seaesfuerzoexcesivodeldisco,sinovitisocapsulitis.Enestasituacióndebemosauscultarconla campana(noconla membrana) delestetoscopio.Lacampanapermiteauscultarruidosmásprofundosyagudos,seafirmalevementelacampana del fonendo contra laarticulación y s e pide alpaciente que haga movimientos deapertura ycierre, conestamaniobra puede sentir sihayalgún clicuotroruidoquelepueda alertaracerca de alguna patología. Si auscultacon la membrana del estetoscopio solamentesentiráelroceconlapielloquepuedeinduciraunfalsodiagnóstico.OtratécnicaparaexaminarlaATMes realizarunadistraccióndelaarticulación,esdecirsepararelcóndilodela articulaciónconrespecto a la cavidadglenoidea,y llevarelcóndilohaciaadelante,hacia atrás ohacia alfrente. Esta puede servertical, horizontal oantero posterior para poderanalizarelestadodelacapsulayelligamentoSepuedeverladinámicamandibular, lahipometría (disminución delaaperturamandibular) quepuedesermuscular oarticular.Sepidealpacientequeabralaboca20o30mm. Sino puedeabrirmás,sepresiona y tratardeabrirforzadamente, sisesiente untopeduro lomásprobableesqueseaporalgúnproblemaarticular, elquepuedeserprovocadoporelchoquedel discoodelhuesoSi aumentaunpocomásla aperturamandibulary el topeesblando,puedeser provocadaporunacontractura muscular.Estopuedesignificarunaluxacióndiscallateral.Al pedirle alpacientequemuevalamandíbulahacialateral vaapasarqueelcóndilodelladoizquierdosevayahaciaatrásy eldelladoderecho haciaadelantey rotaralevemente,si tienedisminuidalalateralidadhaciaelladoizquierdolomásprobableesquealgoesteinterfiriendoenelmovimiento,loquepuedeserprovocadoporunasubluxación,el cóndilohaceuncliccuandopasahaciaadelanteycuandosemontadenuevoloprovocanuevamente.Oclusión.Seanalizarán1.- LasclasesdeAngle,lasqueseclasificanen: a. Neutroclusión; lacúspidemesiovestibular delmolarsuperiorcaesobreelsurcomesiovestibular delmolarinferior b. Distoclusión;lamandíbulaseencuentramásatrásconrespectoalmaxilar c. Mesioclusión;lamandíbulaseencuentramásadelanteconrespectoalmaxilar2.- Verlacantidaddepiezasdentarias,sihayunadeausenciaenalgunodelados yaqueestoprovocaque,porejemplosi noestánlaspiezasposteriorestocaresolocon losincisivoso conloslateralesporloqueal comersoloutilizarelaspiezasquetengo,esto traerácomoconsecuenciaque esteconstantementerumiendodañandoconstantementeel
  • 23. discoylosligamentos3.- Verlaslíneasmedias.4.- Eloverbiteyeloverjet;estosignificaladiscrepancia quehayenlosincisivossuperiory losinferioresquehayenelplanosagitalyvertical.ElOVERJETserefierealadistancia sagitalquehayentreel incisivosuperiorconel inferior(normalmenteesde2mmaprox.),el OVERBITEesladiscrepancia enelsentidovertical,cuantocubreensentidosagital,el incisivo superior alinferior.5.-Contactosprematuros6.-Mordidaabiertasoinvertidas7.-Microfracturasde los dientes, abfracciones (cuñas en cuellos de dientes), sihay movilidad, facetasdedesgasteEnresumen, elexamen delaATMdebería sersecuencial, ordenado (musculatura, articulación,oclusión,inspecciónvisual,simetría),ytodoestoestáorientadoporlaanamnesis.
  • 24. Cinemática del movimiento mandibularLa cinemática es el estudio del movimiento de los cuerpos, entendiendo por movimiento cualquiercambio de posición o lugar de un elemento determinado.Los movimientos mandibulares se efectúan aexpensas de tres dimensiones o planos: a. Plano horizontal o coronal (eje horizontal). b. Plano frontal (eje vertical) c. Plano sagital (eje sagital).El movimiento condilar ha sido estudiado de muchas maneras: radiografías, dinámicamente,reconstrucciones tridimensionales, resonancia magnética, etc.Todos los métodos tienen limitaciones y artefactos que junto con la variabilidad morfológica y demovimiento entre individuos, vuelve difícil la valoración de los movimientos especialmente siestos son pequeños. Movimiento de rotación Movimiento de rotación Movimiento de rotación alrededor alrededor del eje alrededor del eje sagital del eje horizontal frontal(vertical)Cuando estudiamos los movimientos mandibulares, interesan 4 cosas: Tipo de movimiento: apertura-cierre, atrás-delante (retrusivo-protrusivo) y lateralidades. Dirección de movimiento (según el plano espacial en el que se observe). Cantidad de movimiento. Efecto del movimiento en las formas oclusales.Los movimientos protrusivos y de lateralidad, también llamados excéntricos, son muy importantesporque son los que suceden en mayor proporción durante las funciones del SistemaEstomatognático y son muy críticos para la salud articular y la prevalencia de parafunciones.En general, todos los tipos de movimiento son el resultado de la capacidad que tiene la ATM pararotar, trasladar o ambas simultáneamente.Movimiento de Rotación (ver Fig. No.3.1):Se da cuando la boca se abre y se cierra alrededor de un eje fijo situado en los cóndilos. Larotación puede ocurrir en 3 ejes:
  • 25. Horizontal: alrededor de un eje llamado de bisagra, produce un movimiento rotacional puro de dirección antero-posterior. Vertical: produce un movimiento medial-lateral que por si solo no es natural debido a los obstáculos anatómicos propios del ATM. Sagital: produce movimiento supero-inferior que tampoco es natural por los obstáculos anatómicos articulares.Características: Se da en el compartimiento inferior del disco articular. De forma pura estos movimientos son pequeños y limitados.Movimiento de Traslación (ver Fig. No.3.2):Características: Se realiza en el compartimiento superior del disco. Los movimientos traslatorios puros son casi inexistentes. El movimiento es equilibrado por la perfecta adaptación del ensamblaje cóndilo-disco, tensión ligamentosa y tracción del músculo pterigoideo externo. La mandíbula rota alrededor de 2° por cada mm de traslación.
  • 26. Combinación Rotación-Traslación (ver Fig.3.3 a 3.5):Conforme se abre la mandíbula desde una posición de boca cerrada, el cóndilo puede rotar y deinmediato trasladarse o caer verticalmente una pequeña distancia para luego trasladarse.Durante la fase inicial de movimiento, el disco y el cóndilo parecen desplazarse conjuntamente endirección anterior. Al inicio de un movimiento, el cóndilo se desplaza a una mayor velocidad por latracción del haz inferior del pterigoideo externo, mientras que el disco lo hace un poco más lentoprobablemente por las las inserciones que tiene en la zona retrodiscal. En la fase final,ambasestructuras vuelven a moverse a la misma velocidad.
  • 27. Polígono de PosseltSe conoce como movimientos bordeantes como aquellos que representan el límite máximopermitido por estructuras anatómicas como la ATM, dientes o ligamentos. Si desde una perspectiva de los dientes anteriores, se trazan estos movimientos bordeantes seobservará una figura geométrica tridimensional tangente a una serie continua de curvas, descritapor primera vez en 1952 por el investigador sueco UlfPosselt y por lo cual fue denominado“polígono de Posselt” (ver Fig. No.3.6).Las líneas trazadas en el polígono se comportan como vías de ida y vuelta, o sea que losmovimientos de cierre suceden en las mismas vías que las de apertura. Todo lo que está dentrodel polígono es el espacio por donde la mandíbula se mueve libremente y realiza sus funciones.
  • 28. El tamaño del polígono es tridimensionalmente limitado: 50-60 mm de superior a inferior, 10 mmlateralmente y 11 mm anterior-posterior. Para una mejor comprensión, el polígono sedescompone en los 3 planos espaciales: sagital, vertical y horizontal.Plano Vertical (ver Fig. No. 3.7):En el plano vertical, los movimientos mandibulares están determinados por la pared medial ytecho de la cavidad glenoidea y los dientes. Cuando la mandíbula se mueve lateralmente, es laguía anterior quien dirige a la mandíbula lateral e inferiormente. La amplitud del movimientolateral depende de los ligamentos articulares. Desde máxima lateralidad hacia máxima apertura,los ligamentos se van tensando para que la mandíbula se mueva hacia la línea media. El planovertical del polígono de Posselt es útil para el análisis del ciclo masticatorio; más allá de eso, surelevancia clínica no es mucha.Plano Horizontal (ver Fig. No.3.8):Los movimientos bordeantes en este plano coinciden con los trazos del “arco gótico” o punta deflecha descrita inicialmente por Balkwill y popularizada por Gysi en 1910 utilizando un trazadorincisal y un plato revestido con cera, ambos fijados extraoralmente. Las características del arcogótico están determinadas por la forma y tamaño de las estructuras articulares, y las propiedadesde los músculos y ligamentos.En este plano se pueden observar claramente las lateralidades mandibulares que pueden ser de 2tipos: Mediotrusivo: también conocido como lado de no trabajo o balance, se refiere al lado en que la mandíbula se acerca hacia la línea media en una lateralidad. Laterotrusivo: también conocido como lado de trabajo, se refiere al lado en que la mandíbula se aleja de la línea media en una lateralidad.
  • 29. Plano Sagital (ver Fig. No.3.9):El plano sagital muestra los movimientos antero-posteriores y verticales de los incisivos centralesinferiores con respecto a los superiores. En el plano sagital, el polígono se divide en 2 partes: eltecho que también se conoce como “vía protrusiva” y el resto del cuerpo.Vía Protrusiva (ver Fig. No. 3.10):El trayecto entre la posición retruída de contacto (PRC) hasta máxima protrusión (MP) se conocecomo vía protrusiva; cubre una distancia de 7-10 mm y en el ocurren todos los movimientos queincluyen contactos dentales. La vía protrusiva está influenciada por: Deslizamiento en céntrica. Angulación de las vertientes cuspídeas posteriores. Angulo de desoclusión de la guía anterior.
  • 30. Relaciones intermaxilares del paciente. Lasposiciones más importantes de la vía protrusiva son:A.- MIC (Máxima intercuspidación): También conocida como PIC (Posición de Intercuspidación),es la posición donde todos los dientes se interdigital entre si para establecer máximo contactodental.Características: Está determinada por la morfología oclusal, constituye el final del ciclo masticatorio y es donde se apoya la mandíbula para deglutir Es resultado de un periodo de crecimiento, desarrollo, aprendizaje y adaptación. Cambia cuando la morfología o posición dental es alterada por desgaste, movimientos fisiológicos, medios restaurativos u ortodónticosB.- PRC (Posición Retruída de Contacto): Posición que establece el inicio de la vía protrusiva,puede coincidir con Relación Céntrica y en ella actúa el eje terminal de bisagra.Características: Es la única posición donde puede observarse rotación pura. Está determinada por las estructuras articulares. Es influenciada por engramas musculares y es necesario realizar manipulación o desprogramación antes de encontrarla. Es notablemente constante y útil para utilizarla con un articulador. Hay contactos dentarios en uno o varios pares dentarios.
  • 31. Aproximadamente un 90% de los individuos, PRC y MIC no son coincidentes lo cual se conocecomo discrepancia céntrica. Esta discrepancia puede ser entre 0.5-1.5 mm en promedio para unapersona clase I o hasta mayor en un clase II de Angle. El paso de PRC a MIC en personas condiscrepancias céntricas se conoce como deslizamiento céntrico.C.- MP (Máxima Protrusión): Posición final de la vía protrusiva,Características: Sobrepasando la posición borde a borde, el trayecto a MP es guiada por las superficies oclusales de los dientes posteriores. Solo se produce por la máxima traslación y la mínima rotación. Está influenciada por la curvatura y ángulo de la eminencia articular, altura cuspídea y dirección de los surcos oclusales. Los cóndilos no están tan adelantados como en máxima apertura.Desde PRC, la mandíbula puede descender unos 20-25 mm en rotación pura. Para que estosuceda, el aparato ligamentoso articular se tensa, los músculos depresores se activan y loselevadores se relajan. Luego de esos 20-25 mm, la mandíbula no puede continuar abriéndose enrotación pura debido a una adaptación necesaria a la postura corporal erecta. Por lo tanto, hayuna combinación de rotación y traslación, donde los cóndilos se deslizan hacia delante y abajopara poder llegar a máxima apertura (MA) (ver Fig. No. 3.11).Arcos de cierreLos arcos de cierre son movimientos de apertura y cierre desde una perspectiva sagital y que seoriginan de 3 posiciones: PRC: llamado arco de cierre esquelético. MIC: llamado arco de cierre habitual. MP: llamado arco de cierre protrusivo.Los arcos de cierre están finamente controlados neuromuscularmente para permitir el tránsitolibre y automático de la mandíbula desde su origen hasta su destino que es máxima apertura; en
  • 32. ningún momento el individuo se percata de las adaptaciones que el SE ha tenido que hacer paramantener la normalidad de las funciones orales. Siempre habrá de tener en cuenta que existendiferencias entre los arcos de cierre y no tomarlos en cuenta puede llevar a problemas musculares,cambio en el orden de palancas y sobrecarga articular.Midiendo un arco de cierre habitual, un paciente adulto masculino puede abrir su boca a un pocomenos de 58 mm y 53 mm en pacientes adultos femeninos. Sin embargo, hay que considerar quelos movimientos mandibulares tienen una reserva de 20% de posibilidad de estiramiento deligamentos, o sea que se puede abrir un poco más.Posición de Descanso Fisiológico (PDF): Incluida dentro del arco de cierre habitual, se encuentra lallamada “Posición de Descanso Fisiológico” (PDF), también es conocida como PRM (posición dereposo mandibular) y PPM (posición postural mandibular). La 8 edición del glosario de términosprostodónticos define a la PDF de 3 formas: Posición mandibular asumida cuando la cabeza está en posición erguida y los músculos involucrados, particularmente los grupos elevadores y depresores, están en equilibrio de contracción tónica y los cóndilos están en posición libre y neutral. Posición asumida por la mandíbula cuando los músculos insertados están en estado de equilibrio tónico. La posición usualmente se nota cuando la cabeza esta erguida. Posición postural de la mandíbula cuando un individuo en reposo confortable en posición erguida y músculos asociados, están en estado de actividad contráctil mínima.Características: 1. Es una posición desde la cual todos los movimientos sin contacto comienzan y terminan. 2. Ocurre gracias al estado de equilibrio o balance neuromuscular entre las propiedades viscoelásticas de los músculos masticatorios y reflejos opuestos a la gravedad. La viscoelasticidad es una fuerza pasiva que mantiene a la mandíbula en o cerca de la posición de reposo aun cuando la cabeza se mueva. 3. Aproximadamente 22 horas al día, la mandíbula se encuentra en PDF con los dientes separados en un rango de 1-10 mm, con los cóndilos de 1-2 mm delante de PRC. 4. El rango de separación entre dientes (conocido como espacio libre interoclusal, ELIO), es más o menos constante durante toda la vida. 5. El rango de PDF varía entre individuos sobre todo si no tiene dientes posteriores, posición corporal, presencia o ausencia dental, habla, estrés, propiocepción dental, dolor y factores emocionales que puedan afectar el tono muscular. 6. Puede ser asumida consciente o inconscientemente.Se ha cuestionado el término “descanso” porque implica que los músculos están en reposo y enrealidad se encuentran en estado de tono muscular con actividad EMG mínima pero presente(actividad muscular tónica basal registrable).Dimensión vertical: Definida en la nomenclatura protésica como aquella medida vertical entredos puntos arbitrariamente seleccionados; uno, en la parte alta de la cara y, otro, por debajo de laboca, en la línea media.La longitud de la cara en el plano vertical es medida a través de dos posiciones relativas queadopta la mandíbula como cuerpo móvil, que determinan dos mediciones:
  • 33. Dimensión Vertical Oclusal (DVO): Medición de dos puntos arbitrariamente seleccionados en lalínea media; uno, en la parte alta de la cara y el otro, por debajo de la boca cuando las piezasdentarias se encuentran en máximo contacto u oclusión.Dimensión Vertical de Reposo(DVR): Medida vertical que se encuentra cuando el paciente está enposición postural de reposo mandibular (ppm) y los cóndilos se mantienen en estado neutro, noforzado, dentro de la fosa glenoídea.La diferencia entre la DVO y la DVR en la determinación de las relaciones Cráneo-Mandibularesestablece el Espacio de Inoclusión Fisiológico, que corresponde a la separación existente entre losdos dientes naturales, rodetes de oclusión o dientes artificiales cuando la mandíbula se mantieneen posición de reposo fisiológico o posición postural mandibular.EIF = DVR – DVO. Relación céntrica mandibular: es la relación más posterior, superior y media que la mandíbula guarda con respecto al cráneo. Esta relación subsiste durante una apertura mandibular no mayor a 13mm.Es la posición mandibular en relación con el macizocraneano en el cual los cóndilos se encuentran en suposición más posterior, superior y mediana. Desde esta posición se inician todos los movimientosexcéntricos Oclusión Céntrica: es la oclusión que una persona posee cuando losdientes están en máxima intercuspidación o posición de la mandíbula relativa al maxilar superior, en la cual existe lamáxima intercuspidaciòn dentaria También se refiere a lamordida habitual de una persona. La relación céntrica no debe ser confundida con ésta. Deslizamiento en Céntrica: es el deslizamiento de la mandíbula alpasar de relación céntrica a oclusióndentaria
  • 34. Ángulo de Bennett: el ángulo (proyección horizontal) entre un plano sagital y la trayectoria del cóndilo de lado de balance en el recorrido durante el movimiento lateral hacia un lado. Movimiento de Bennett: desplazamiento total del cóndilo del lado de trabajo de la mandíbula durante un movimiento lateral de un solo lado.Es el desplazamiento lateral en su conjunto.Este reconoce un cóndilo que orbita (balance) con centro en un cóndilo que rota (trabajo).El movimiento del cóndilo de balance (mediotrusión) dará como resultado un movimiento haciaafuera del lado opuesto (laterotrusión).El movimiento de Bennett se mide por la distancia que recorre el cóndilo de trabajo.El cóndilo de balance se mueve hacia abajo, adelante y adentro y forma un ángulo (BG) con elplano mediano cuando se proyecta perpendicular al plano horizontal.Bennett ProgresivoOcurre cuando el cóndilo de balance sale de la Cavidad Glenoidea pero antes toca la pared.Bennett inmediatoCuando el cóndilo choca con la pared inmediata de la Cavidad Glenoidea.