Broncodilatadores- Caso Clinico

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Broncodilatadores- Caso Clinico

  1. 1. Caso Clínico BRONCODILATADORES Interno Eduardo González N. Medicina Marzo 2009
  2. 2. CASO CLINICO <ul><li>Niño de 14 meses de edad, con antecedentes de ser prematuro con muy bajo peso de nacimiento, que necesitó O2 e incubadora los cinco primeros días de vida. Con posterioridad presenta síndrome bronquial obstructivo intermitente, que requiere el uso frecuente de agonistas B2 inhalados y kinesiterapia respiratoria. No registra hospitalizaciones y tiene sus vacunas al día. </li></ul><ul><li>En las últimas dos semanas estaba cursando nuevo cuadro de obstrucción bronquial, manejado con inhaladores agonistas B2 y se había mantenido con sibilancias audibles al exterior y leve dificultad respiratoria. </li></ul>
  3. 3. ¿Por qué se usan inhaladores?
  4. 4. Ventajas de los inhaladores
  5. 5. Ventajas de los inhaladores <ul><li>Al ir el medicamento &quot;directo&quot; al pulmón o vía aérea </li></ul><ul><li>Necesita menos dosis, en una magnitud de 100 a 1.000 veces inferior, que por otras vías, y en consecuencia tiene menor toxicidad. </li></ul><ul><li>Efecto rápido y mas potente </li></ul><ul><li>Evita tracto intestinal </li></ul>
  6. 6. Desventajas de los inhaladores
  7. 7. Desventajas de los inhaladores <ul><li>Dificulta cálculo de dosis real que llega a pulmón </li></ul><ul><li>Difícil preparación de formulaciones (costo) </li></ul><ul><li>Poco cumplimiento </li></ul><ul><li>Requiere de técnica por el paciente (en especial pacientes con alteraciones cognitivas, déficits motores, ancianidad o incoordinación psico-motriz) </li></ul>
  8. 8. … CASO CLINICO <ul><li>Estando en el Jardín Infantil, sus cuidadoras notaron aumento brusco de la dificultad respiratoria y tos, sin cianosis, por lo que administran inhalaciones adicionales de salbutamol, pero no hay mejoría significativa. </li></ul>
  9. 9. ¿Qué hacemos?
  10. 10. … CASO CLINICO <ul><li>Es llevada a un Servicio de Urgencia cercano, por agravamiento de dificultad respiratoria. </li></ul><ul><li>Allí la describen con un síndrome bronquial obstructivo importante y abundancia de secreciones orales. Administraron oxígeno y comenzaron con aerosolterapia… </li></ul>
  11. 11. ¿Qué drogas pueden ser administradas por esta vía?
  12. 12. <ul><li>Antibióticos </li></ul><ul><li>B2- agonistas </li></ul><ul><li>Esteroides </li></ul><ul><li>Anticolinergicos </li></ul><ul><li>Insulina </li></ul><ul><li>Antiinflamatorios </li></ul><ul><li>Surfactante pulmonar </li></ul>
  13. 13. … CASO CLINICO <ul><li>Al momento de la consulta, se encontraba activa, consciente, bien perfundida, saturando 93% con FiO2 de 0,5 con dificultad respiratoria moderada a leve y espiración prolongada, frecuencia cardíaca de 160/min, frecuencia respiratoria de 45-50 por min, sin signos meníngeos. El examen de oídos, nariz y garganta fue normal. Se observó abundante salivación y tos con desgarro mucopurulento. </li></ul><ul><li>Se comenzo a usar broncodilatadores agonistas b2. </li></ul>
  14. 14. ¿Cuáles conocen?
  15. 15. Agonistas β2 <ul><li>Acción corta </li></ul><ul><li>– Albuterol/ salbutamol </li></ul><ul><li>– Fenoterol </li></ul><ul><li>– Los más efectivos en la </li></ul><ul><li>terapia inhaladora aguda </li></ul><ul><li>– Inicio de acción 1-5 min </li></ul><ul><li>– Duración de acción 2-6 </li></ul><ul><li>horas </li></ul><ul><li>Acción larga </li></ul><ul><li>– Salmeterol </li></ul><ul><li>• Duración de acción >12 </li></ul><ul><li>horas </li></ul><ul><li>• Alta lipofilicidad </li></ul><ul><li>• Mayor selectividad β2 </li></ul><ul><li>• Mayor eficacia que teofilina </li></ul><ul><li>en el manejo del asma </li></ul><ul><li>crónica </li></ul><ul><li>• Excelente perfil cuando se </li></ul><ul><li>combina con </li></ul>
  16. 17. ¿Qué efectos tienen los agonistas b2?
  17. 18. Efectos <ul><li>• Broncodilatación </li></ul><ul><li>– Relajación de músculo liso </li></ul><ul><li>• Aumento aclaramiento mucociliar </li></ul><ul><li>– Aumento del movimiento ciliar </li></ul><ul><li>– Disminuyen exudación y edema vía aérea </li></ul><ul><li>• Corazón y vasculatura </li></ul><ul><li>– A dosis altas </li></ul><ul><li>• Disminuyen resistencia y producen taquicardia </li></ul><ul><li>• Temblor muscular </li></ul><ul><li>• Inhibición liberación de mediadores de mastocitos </li></ul><ul><li>– Inhiben función de múltiples células inflamatorias </li></ul><ul><li>• Desensibilización </li></ul>
  18. 19. ¿Efectos adversos?
  19. 20. Efectos adversos <ul><li>– Alteraciones del sueño, cefalea, nauseas </li></ul><ul><li>– Arritmias </li></ul><ul><li>– Taquicardia </li></ul><ul><li>– Taquifilaxia o tolerancia </li></ul><ul><li>• Presencia continuada del agonista </li></ul><ul><li>• Mayor para efectos secundarios </li></ul><ul><li>• Disminuye con esteroides </li></ul><ul><li>• Infecciones concomitantes </li></ul>
  20. 21. … CASO CLINICO <ul><li>En el examen pulmonar, se auscultaba disminución del murmullo vesicular a derecha, con escasas crepitaciones en la base y en el lóbulo superior de ese lado, además sibilancias bilaterales y espiración prologada. El resto del examen físico era normal. </li></ul><ul><li>Se comienza a usar anticolinergico para potenciar terapia anterior… </li></ul>
  21. 22. ¿Cuál es mas usado?... ¿Por qué?
  22. 23. Bromuro de Ipratropio <ul><li>Mínimos efectos secundarios </li></ul><ul><li>• Inicio de acción lento y de menor intensidad que β2-agonistas </li></ul><ul><li>• Eficacia broncodiltadora semejante a β2-agonistas </li></ul><ul><li>– > En combinación en exacerbaciones severas </li></ul><ul><li>– Prolonga duración de acción </li></ul><ul><li>No taquifilaxia o tolerancia </li></ul><ul><li>• Principal indicación: EPOC </li></ul><ul><li>Exacerbaciones psicógenas del asma </li></ul>
  23. 25. … CASO CLINICO <ul><li>Se dejó con oxígeno húmedo inhalado y nebulizaciones con salbutamol cada 4 horas mas bromuro de ipatropio, ademas se agregan corticoides. Siete horas después del ingreso persistía con tos y dificultad respiratoria moderada, con mayores requerimientos de O2 (FiO2: 0,6), taquipneica (55 a 60/minuto), saturando 88%, por lo cual se decidió aumentar corticoterapia y conectar a VM. </li></ul>
  24. 26. ¿Por qué se usan corticoides?
  25. 27. Características <ul><li>– Disminución infiltrado celular y de citokinas </li></ul><ul><li>– Disminución de leucotrienos </li></ul><ul><li>– Disminución producción moco bronquial </li></ul><ul><li>– Aumento de receptores beta </li></ul><ul><li>• Disminuye requerimientos de agonistas de corta acción </li></ul><ul><li>– Aumento del tiempo sin síntomas </li></ul>
  26. 28. <ul><li>Esteroides inhalados </li></ul><ul><li>– Aumento del índice terapéutico </li></ul><ul><li>– Menor incidencia de RAM </li></ul><ul><li>– Beclometasona </li></ul><ul><li>– Flunisolida </li></ul><ul><li>– > afinidad por el receptor </li></ul><ul><li>• Budesonida </li></ul><ul><li>• Fluticasona </li></ul><ul><li>– De elección en el tratamiento crónico solos o en </li></ul><ul><li>combinación con un β2 agonista de acción prolongada </li></ul><ul><li>• Sistémicos </li></ul><ul><li>– Exacerbaciones agudas y asma crónica </li></ul><ul><li>– Cursos cortos </li></ul>
  27. 29. Efectos secundarios
  28. 30. Efectos secundarios <ul><li>– Inhalados </li></ul><ul><li>• irritación local, candida </li></ul><ul><li>• disfonía </li></ul><ul><li>• Poco efecto sistémico si se usan a bajas dosis </li></ul>
  29. 32. Final del Caso… <ul><li>Al intentar intubar se encontró un cuerpo extraño en la zona hipofaríngea. Se intentó extraer con pinza Magill, lo que fracasa y el paciente presentó depresión cardiorrespiratoria vagal con FR de 50 por minuto que fue manejada con masaje cardíaco, atropina y adrenalina intravenosa. Se solicitó el apoyo de anestesista pediátrico y se logró extraer CE que corresponde a una copita de plástico de un juego de Barbie. </li></ul><ul><li>Se intubó, se conectó a VM y se comenzó tratamiento con antibióticos de amplio espectro, evolucionando clínicamente bien </li></ul><ul><li>Fue dado de alta en buenas condiciones generales, con indicaciones de mantener tratamiento antibiótico y concurrir a control con especialista en enfermedades respiratorias y neurólogo infantil. </li></ul>
  30. 33. RECOMENDACIONES A REALIZAR AL PACIENTE <ul><li>RECODARLE HORARIOS Y DOSIS </li></ul><ul><li>SIEMPRE LLEVAR CONSIGO SALBUTAMOL (CRISIS) </li></ul><ul><li>RECOMENDAR ENJUAGUE DE BOCA TRAS INHALACIONES </li></ul><ul><li>INSTRUIRLO EN </li></ul>USO DEL INHALADOR SEÑALIZACION DE FINAL DE DOSIS

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