Este documento presenta un resumen de la toxicología clínica. Define conceptos como tóxico e intoxicación. Explica la epidemiología de las intoxicaciones en España, los factores causales más comunes y las manifestaciones clínicas que pueden presentar los intoxicados. También resume los aspectos más importantes del diagnóstico de una intoxicación, incluyendo la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias como análisis de sangre y radiografías.

1. SECCIÓN 18
TOXICOLOGÍA
S. Nogué Xarau, J. Camí Morell, L. Marruecos Sant, P. Munné Mas y J. Nolla Salas
Salir Retroceder Continuar

3. Generalidades
S. Nogué Xarau
Concepto de tóxico e intoxicación cusiones sistémicas, son las causadas por el plomo y el mer-
curio.
A partir de estos datos, y de otros referidos en la bibliogra-
fía, puede estimarse de forma aproximada que en España,
Se denomina tóxico a cualquier sustancia que al entrar en
cada año, se deben producir no menos de 125.000 intoxica-
contacto con el organismo produce, a través de una acción
ciones agudas o sobredosis objeto de consulta médica hospi-
química, un efecto perjudicial. Este amplio concepto está,
talaria, 2.500 de las cuales son suficientemente graves para
como ya señalara Paracelso hace más de cuatro siglos, ínti-
justificar el ingreso en UCI, y con unas 1.000 muertes atribui-
mamente unido al de dosis, de modo que prácticamente to-
bles a dicha causa.
das las sustancias pueden ser tóxicas a una dosis determina-
da e inocuas a otra. Los signos y síntomas resultantes de la
acción de un tóxico constituyen una intoxicación, y a la cien-
Manifestaciones clínicas
cia que estudia el diagnóstico y el tratamiento de las intoxica-
ciones en el hombre se la denomina toxicología clínica.
Las manifestaciones clínicas que presenta el intoxicado es-
tán en función de tres factores básicos: el mecanismo fisiopa-
Epidemiología de las intoxicaciones en nuestro tológico a través del cual actúa el tóxico, la dosis absorbida y
medio y factores causales la presencia de complicaciones. Dados los muy diversos me-
canismos a través de los cuales un tóxico puede actuar sobre
diferentes órganos o sistemas, así como la gran variabilidad
Se dispone de varios índices que permiten evaluar tanto el
en la dosis absorbida y la diversidad de complicaciones, no
número como el tipo y las causas de las intoxicaciones que
debe extrañar que las manifestaciones clínicas de una intoxi-
se producen en la actualidad en España.
cación, aguda o crónica, puedan ser muy diferentes.
Por un lado, se dispone de los datos del Centro de Infor-
Escapa a los objetivos de este capítulo la descripción de
mación Toxicológica de Madrid, que en el año 1992 recibió
los denominados toxidromes o conjunto de signos y sínto-
15.359 llamadas telefónicas en relación con una intoxica-
mas que aparecen por la acción de los tóxicos sobre los di-
ción. La mayoría de estas intoxicaciones se produjeron en el
versos aparatos y sistemas del organismo que, de hecho, se
hogar (85%), llamando la atención que en el 64% de los ca-
describirán en los capítulos correspondientes a las diversas
sos se vieran afectados niños menores de 5 años. Los produc-
entidades nosológicas. En la tabla 18.1 se expone un esque-
tos implicados con mayor frecuencia fueron los de uso do-
ma de dichas manifestaciones.
méstico (60%) y los medicamentos (24%), en particular los
psicofármacos.
Por otro lado, existen estudios realizados en servicios de
Diagnóstico
urgencia hospitalarios. En el Hospital Clínico y Provincial
de Barcelona se registraron 1.584 urgencias toxicológicas
(3% de las urgencias médicas) durante 1992, que en su mayo- El diagnóstico en toxicología se basa en los mismos pilares
ría fueron causadas por los medicamentos (38%), el alcohol que el de otras especialidades médicas: la anamnesis, la ex-
etílico (33%), los productos domésticos (14%) y las drogas de ploración física y las exploraciones complementarias.
abuso (11%). Los fármacos implicados con mayor frecuencia La anamnesis es la base del diagnóstico en el 95% de
fueron las benzodiazepinas (51%), los antidepresivos (13%) y las intoxicaciones. La mayoría de los pacientes que su-
los neurolépticos (12%). Entre los productos domésticos desta- fren una intoxicación están conscientes y, cuando son
caron la lejía (27%) y el salfumán (ácido clorhídrico en agua) atendidos, revelan la historia de su contacto con el produc-
(11%), y entre las drogas de abuso, la heroína (59%) y la cocaí- to tóxico; sin embargo, no es infrecuente que, tras una in-
na (34%). La intencionalidad suicida fue la causa de la intoxi- gesta voluntaria de fármacos, los enfermos estén confusos y
cación en el 31% de los casos, correspondiendo el 44% a so- no recuerden qué sustancia han ingerido (sobre todo si han
bredosis “accidentales” de etanol u otras drogas de abuso. asociado etanol) o se nieguen a manifestar el tipo de medi-
Un grupo particular de intoxicados que también se ha es- camento ingerido o, más raras veces, mientan deliberada-
tudiado es el de los adultos intoxicados graves que requieren mente al ser interrogados sobre esta cuestión. Más difícil de
ingreso en UCI, los cuales representan el 3% de las admisio- precisar es, por lo general, la dosis del tóxico, tanto por los
nes en dichas unidades. Datos correspondientes a 1989-1990 factores que se acaban de citar como por intentos delibera-
obtenidos en 15 de estas unidades revelaron que la intoxica- dos de llamar la atención o de restar importancia al episo-
ción medicamentosa (psicofármacos y otros) es la más fre- dio. Por todo ello, la información referente al tipo y a la
cuente (57%), seguida de las intoxicaciones por productos cantidad de sustancia tóxica ha de tomarse siempre con
domésticos (12%) y agrícolas (10%). La intencionalidad sui- ciertas reservas. Se debería también intentar precisar el
cida es muy alta en estos enfermos (70%). La mortalidad glo- tiempo transcurrido desde la intoxicación, ya que este in-
bal fue del 9%. tervalo influye en la puesta en práctica de algunos trata-
De las intoxicaciones mortales se tienen datos proceden- mientos.
tes de los institutos anatómico-forenses. En el de Barcelona, Cuando el paciente está inconsciente, la anamnesis debe
de las 501 autopsias practicadas durante el período 1990- realizarse con los familiares, amigos o compañeros de traba-
1992 en fallecidos por intoxicación o sobredosis, 429 se atri- jo, en particular con quienes compartieron con el paciente
buyeron a la heroína, 2 a la cocaína, 15 al monóxido de car- las últimas horas de aparente normalidad. Si no se obtuviese
bono, otros 25 a diversos medicamentos y 9 al salfumán. suficiente información, debe investigarse el lugar de residen-
Aproximadamente el 10% de estas intoxicaciones mortales cia habitual y donde ha sido hallado el paciente, en busca
fueron por suicidio. de fármacos, drogas de abuso u otras sustancias potencial-
Finalmente, otro aspecto del que se dispone de informa- mente tóxicas.
ción hace referencia a las enfermedades profesionales de ori- La exploración física permite apoyar o establecer una hi-
gen tóxico, que son de declaración obligatoria, y de las que pótesis diagnóstica y, en cualquier caso, ayuda a calibrar la
se sabe que las más frecuentes, entre las que tienen reper- gravedad de una intoxicación (tabla 18.1).
2587

4. TOXICOLOGÍA
TABLA 18.1. Manifestaciones clínicas del intoxicado frente Entre las exploraciones complementarias de importancia
diagnóstica, pronóstica o terapéutica que se pueden practi-
a hipótesis diagnósticas más frecuentes
car a un intoxicado destacan las analíticas general y toxico-
Digestivas lógica, la radiografía y el ECG. En relación con la primera,
Dolor y/o ulceración bucal, faríngea, lingual: ingesta de álcalis
el hematócrito, la glucemia, la creatinina, el ionograma y el
(sosa cáustica, lejía) o ácidos fuertes (salfumán)
equilibrio ácido-básico constituyen los cinco parámetros de
Sialorrea: insecticidas organofosforados, carbamatos, cáusticos
los que se debe disponer para evaluar y tratar cualquier into-
Sequedad bucal: anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos,
xicación clínicamente grave; a ellos deben añadirse otros
fenotiazinas, antihistamínicos)
(gasometría arterial, calcemia, protrombina, osmolaridad,
Hipoperistaltismo intestinal: anticolinérgicos, opiáceos
hiato aniónico, etc.) en función de la sospecha diagnóstica.
Cerebrales La analítica toxicológica urgente debe solicitarse sólo en
Inestabilidad y vértigos: hipnosedantes, etanol
casos graves, por ejemplo, cuando se sospecha la etiología
Coma: hipnosedantes, antidepresivos tricíclicos, opiáceos,
tóxica ante un coma o trastornos del medio interno de ori-
alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol), CO, disolventes
gen desconocido o cuando el conocimiento de la concentra-
Convulsiones: teofilina, simpaticomiméticos (anfetaminas,
ción en sangre de un tóxico puede tener interés terapéutico
cocaína), isoniazida, antidepresivos tricíclicos, estricnina
(teofilina, litio, digoxina, fenobarbital, metanol, etilenglicol)
Delirio y alucinaciones: anticolinérgicos, simpaticomiméticos
o implicaciones médico-legales (algunos casos de intoxica-
Oculares ción etílica). Del mismo modo, no está justificado el análisis
Visión borrosa: psicofármacos, anticolinérgicos, botulismo
cuantitativo de algunos tóxicos, por ejemplo, de benzodiaze-
Miosis: opiáceos, inhibidores de la colinesterasa
pinas, a un paciente en el que existe sospecha fundada de la
Midriasis: anticolinérgicos, simpaticomiméticos, teofilina,
ingesta de dicho fármaco, que presenta un cuadro clínico
carbamazepina, meprobamato, ácido valproico
leve y en el que el tratamiento no variará aunque se conozca
Papiledema: CO, metanol
Nistagmo: hipnosedantes, fenitoína, etanol, carbamazepina este dato. En ningún caso se deben pedir pruebas de detec-
ción toxicológica amplia y sin ningún tipo de orientación
Respiratorias
diagnóstica; cuando ésta no existe, pero se sospecha una
Tos, expectoración, estertores y disnea: inhibidores de la
etiología tóxica, el clínico debe acordar con el analista unas
colinesterasa, gases irritantes (amoníaco, cloro, humo
prioridades analíticas. Los resultados obtenidos por el labora-
de incendios)
torio deben ser siempre interpretados con cautela, debido a
Cianosis no hipoxémica: metahemoglobinizantes
la diferente susceptibilidad de los individuos a las sustancias
Hipoventilación: hipnosedantes, opiáceos
Hiperventilación: teofilina, salicilatos, metanol, etilenglicol, CO, tóxicas y a la posibilidad de que el enfermo tenga un fenó-
simpaticomiméticos meno de tolerancia por consumo crónico, y en ningún caso
Edema pulmonar no cardiogénico: gases irritantes, opiáceos, estos resultados deben anteponerse a la clínica.
paraquat
La radiografía de tórax tiene interés en los pacientes ex-
puestos a gases y vapores irritantes, en los que presentan sig-
Cardiovasculares
nos o síntomas de insuficiencia respiratoria y en todos los
Taquicardia: anticolinérgicos, simpaticomiméticos, salicilatos,
casos de intoxicaciones graves, porque es en el aparato res-
teofilina
Bradicardia: digitálicos, bloqueadores beta, antagonistas piratorio donde asientan el mayor número de complicacio-
del calcio, inhibidores de la colinesterasa nes (edema pulmonar, broncoaspiración, neumonía, atelec-
Arritmias: digitálicos, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, tasia). La radiografía de abdomen tiene un interés más
simpaticomiméticos, antiarrítmicos, cloroquina
limitado, excepto en la ingesta de cáusticos, pero permite
Hipotensión: hipnosedantes, bloqueadores beta, antagonistas
confirmar la ingesta de sustancias radiopacas (hierro, bismu-
del calcio
to, bario, arsénico, mercurio, litio, carbamazepina) y descu-
Hipertensión: simpaticomiméticos, inhibidores de la MAO,
brir la presencia de drogas ilegales ocultas en el tubo digesti-
anticolinérgicos
vo o la vagina (body-packers).
Cutáneas El ECG tiene interés en todos los casos graves (el hallazgo
Epidermólisis: hipnosedantes, CO, cáusticos de trastornos del ritmo, de la conducción o de la repolariza-
Diaforesis: salicilatos, organofosforados
ción puede contribuir a orientar el diagnóstico) y en las into-
xicaciones en las que participan sustancias cardiotóxicas.
Renales
Retención urinaria: anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos
Poliuria: litio
Tratamiento
Auditivas
Acufenos: salicilatos, quinina
Las medidas terapéuticas generales que se exponen a con-
Distérmicas tinuación van dirigidas fundamentalmente al intoxicado agu-
Hipotermia: hipnosedantes, etanol do. Por fortuna, más del 80% de las intoxicaciones tienen sín-
Hipertermia: salicilatos, anticolinérgicos tomas leves y requieren, por tanto, pocos cuidados médicos;
sin embargo, el 10% de los pacientes están gravemente enfer-
Musculares
mos, con compromiso multiorgánico que justifica una tera-
Rabdomiólisis: hipnosedantes, heroína, cocaína, CO, arsénico,
ácido diclorofenoxiacético péutica activa y el ingreso en una UCI. El tratamiento de los
Parálisis: botulismo, organofosforados, carbamatos, curarizantes trastornos tóxicos crónicos, con frecuencia de origen laboral,
Fasciculaciones: organofosforados se describe en las entidades nosológicas correspondientes.
Mioclonías: bismuto, litio, plomo orgánico, bromuro de metilo,
anticolinérgicos
Evaluación inicial y prioridades terapéuticas
Síndrome nicotínico
Tabaco, insecticidas nicotínicos Todos los pacientes expuestos de forma aguda a un tóxico
deben ser sometidos a una rápida valoración clínica de sus
Síndrome muscarínico (colinérgico)
funciones vitales, a un apoyo sintomático de las funciones
Organofosforados, carbamatos
que se encuentren comprometidas y, en caso necesario, a
Síndrome anticolinérgico medidas de tratamiento específico y de descontaminación.
Atropa belladonna, Datura stramonium, fenotiazinas,
Aunque el médico debe intentar siempre identificar el tóxico
antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos
responsable, su búsqueda nunca debe retrasar el inicio de
estas medidas terapéuticas que pueden ser vitales para el pa-
Síndrome simpaticomimético
Teofilina, cafeína, cocaína, anfetaminas, LSD ciente. Los aspectos que se han de revisar, tanto en el medio
2588

5. GENERALIDADES
TABLA 18.2. Dotación mínima de un botiquín de antídotos
extrahospitalario como en el intrahospitalario, son los si-
guientes:
Pauta inicial
Indicaciones
adulto
Vía aérea
Antídotos reanimadores
La valoración de las funciones vitales incluye, en primer
Glucosa Coma de origen desconocido 25 g i.v.
lugar, la comprobación de que la vía aérea se encuentra li-
Insulina
bre; ésta puede obstruirse por saliva y secreciones mucosas,
Antidiabéticos orales
restos de vómito, prótesis dentarias o una simple caída de la
Naloxona Coma de origen desconocido 0,4-1,2 mg i.v.
lengua hacia atrás. Si se observan signos o síntomas de obs-
Opiáceos
trucción de la vía aérea, el tratamiento puede consistir en re-
tirar manualmente los cuerpos extraños, aspirar las secrecio- Flumazenilo Coma de origen desconocido 0,25-0,75 mg i.v.
nes, colocar un tubo de Mayo, hiperextender el cuello o, en Benzodiazepinas
último caso, proceder a la intubación traqueal. Hidroxicobalamina Cianuro *
En caso de coma, se colocará al enfermo en posición de
Azul de metileno Metahemoglobinizantes 1-2 mg/kg i.v.
semidecúbito lateral izquierdo y con la cabeza baja, para dis-
minuir el riesgo de broncoaspiración en caso de vómito, Oxígeno Monóxido de carbono 100%
Metahemoglobinizantes
controlando estrechamente la evolución de la función respi-
Cianuros
ratoria.
Ácido sulfhídrico
Ventilación y oxigenación Otros antídotos
La causa más frecuente de hipoventilación es la depresión Acetilcisteína Paracetamol **
del centro respiratorio por efecto de fármacos hipnosedan- Tetracloruro de carbono
tes, etanol, opiáceos o disolventes clorados. También la obs-
Atropina Organofosforados ***
trucción de la vía aérea o las crisis convulsivas de repetición Carbamatos
pueden provocar hipoventilación.
Deferoxamina Hierro 2 g i.m.
La hipoxemia puede ser secundaria a la hipoventilación u
obedecer a diversas complicaciones sobre el árbol respirato- Dimercaprol Plomo *
rio, como broncoaspiración, atelectasia o edema agudo de Mercurio
Arsénico
pulmón. Hay otras causas de hipoxia tisular sin hipoxemia,
Bismuto
como el bloqueo en el transporte de oxígeno por formación
de carboxihemoglobina o metahemoglobina, o la interrup- EDTA cálcico Plomo *
ción de la respiración mitocondrial por presencia de ácido EDTA cobáltico Cianuro *
sulfhídrico o cianhídrico.
Etanol Metanol 1,14 mL/kg
El tratamiento inmediato de la hipoventilación central
Etilenglicol
consiste en la intubación traqueal y/o la ventilación me-
cánica y, en su defecto, la respiración asistida con balón au- Fisostigmina Anticolinérgicos 1-2 mg i.v.
tohinchable acoplado a una mascarilla o el boca-boca. Se Glucagón Bloqueadores beta 0,1 mg/kg i.v.
dispone de antídotos (tabla 18.2) que pueden revertir la hi- Antagonistas del calcio
poventilación secundaria a una sobredosis de opiáceos (la
Piridoxina Isoniazida 5 g i.v.
naloxona) o de benzodiazepinas (el flumazenilo). Los deno-
Pralidoxima Organofosforados ***
minados analépticos respiratorios, incluyendo la aminofilina,
se consideran obsoletos o claramente contraindicados. Vitamina K Cumarínicos 5-20 mg i.m.
El tratamiento de la hipoxemia es la oxigenoterapia, apli-
*Véase Intoxicación por productos industriales.
cada por los métodos convencionales. En ocasiones, el oxí- **Véase Intoxicación medicamentosa aguda.
geno constituye un antídoto de extraordinario valor, que ***Véase Intoxicación por productos agrícolas.
debe ser aplicado de forma muy temprana, como es el caso
de las intoxicaciones por monóxido de carbono, metahemo-
globinizantes, ácido sulfhídrico o cianhídrico.
El paciente puede presentar distrés respiratorio, casi siem- nes vasculares pulmonares, monitorización electrocardiográ-
pre por broncoaspiración, y en ocasiones causado por el fica y fármacos vasoactivos (dopamina, dobutamina o nora-
propio tóxico (heroína, paraquat), con hipoxemia refracta- drenalina).
ria, que requiera ventilación mecánica con presión positiva Las intoxicaciones por agentes cardiotóxicos pueden re-
telespiratoria (PEEP). querir, además, el uso de antídotos específicos (anticuerpos
La broncoaspiración justifica una antibioterapia que, si no antidigitálicos, glucagón; tabla 18.2). En el paro cardíaco es-
existen factores que hayan modificado la flora orofaríngea tán indicadas las medidas habituales de reanimación, pero
(trastornos digestivos, estancia hospitalaria superior a 48 h), mantenidas durante un período de tiempo más prolongado.
puede iniciarse con penicilina G sola.
Sistema nervioso central
Circulación Dos situaciones que traducen la afectación del SNC re-
La hipotensión arterial es la manifestación cardiovascular quieren particular atención: el coma y las convulsiones. Res-
más frecuente en las intoxicaciones y puede tener múltiples pecto al primero, mientras no se conozca su causa, en
causas: hipovolemia por vómitos, diarrea o falta de ingesta, función de la sospecha clínica debería administrarse sistemá-
disminución de las resistencias periféricas por bloqueadores ticamente por vía intravenosa un bolo de 50 mL de glucosa
alfa o fenotiazinas, disminución de la contractilidad cardíaca al 50%, 0,4-1,2 mg de naloxona y 0,25-0,75 mg de flumazenilo.
por barbitúricos o antidepresivos tricíclicos o, finalmente, Si se sospecha la intoxicación por monóxido de carbono,
trastornos del ritmo cardíaco (bloqueadores beta, antagonis- metahemoglobinizantes, ácido sulfhídrico o cianhídrico, ha
tas del calcio). de administrarse oxigenoterapia al 100% hasta que se haya
Su tratamiento habitual (p. ej., en la intoxicación por hip- excluido este diagnóstico. Si el coma es profundo hay que
nosedantes) incluye la corrección de una eventual hipoxe- instaurar profilaxis de la tromboembolia pulmonar y de la he-
mia, la posición en Trendelenburg, la canalización venosa y morragia digestiva.
la perfusión de cristaloides (suero fisiológico) o de expanso- Las convulsiones se tratarán sintomáticamente con diaze-
res plasmáticos. En casos refractarios, los enfermos pueden pam o clonazepam y, en casos refractarios, con tiopental o
precisar control de la presión venosa central y de las presio- pentobarbital. Debe corregirse la hipoxemia en caso de que
2589

6. TOXICOLOGÍA
Eméticos. El emético de elección es el jarabe de ipecacua-
esté presente. La piridoxina es el tratamiento de elección
na, un medicamento que no está comercializado por la in-
para las convulsiones secundarias a la intoxicación por iso-
dustria farmacéutica de España, pero que la OMS ha conside-
niazida (tabla 18.2).
rado como esencial y que puede obtenerse mediante una
A los pacientes agitados, con riesgo de autoagresión o he-
fórmula magistral en los servicios u oficinas de farmacia. Su
teroagresión, se les sedará con benzodiazepinas como fárma-
administración requiere que el paciente esté consciente y
co de primera elección.
haya ingerido un producto a dosis tóxica con un intervalo in-
Descontaminación ferior a 3 h (que puede alargarse hasta 6-8 h si la intoxica-
ción es por salicilatos, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas,
La irrigación ocular continua durante 15-20 min con suero
opiáceos o productos anticolinérgicos). Está contraindicado
fisiológico o simplemente agua del grifo es una solución ur-
gente y eficaz para aplicar in situ ante todo contacto ocular en caso de ingesta de cáusticos, aguarrás u otros hidrocarbu-
ros (excepto si son ingestas masivas o actúan como solventes
con sustancias cáusticas o irritantes y debe preceder al uso
de sustancias más tóxicas), barnices o pulimentos de mue-
de cualquier tipo de colirio y a la preceptiva revisión por un
bles, pacientes con diátesis hemorrágica o en shock, mujeres
oftalmólogo. No debe intentarse ningún tipo de neutraliza-
embarazadas o niños menores de 6 meses y en presencia o
ción.
sospecha de aparición inmediata de convulsiones o coma.
Con frecuencia se olvida efectuar la descontaminación cu-
El jarabe de ipecacuana se administra a dosis de 30 mL
tánea tras el contacto con solventes orgánicos y pesticidas.
para un adulto, que se dan disueltos en unos 250 mL de
Dicha descontaminación debe incluir el lavado cuidadoso y
agua. Si no es eficaz, puede repetirse la misma dosis a los
repetido con agua y jabón y la retirada de toda la ropa que
15 min; si tampoco con ello se produce el vómito, lo que su-
llevara el paciente en el momento de la exposición; la perso-
cede en el 5% de los pacientes, debe procederse al lavado
na que lleve a cabo esta descontaminación debe estar prote-
gástrico. La complicación más frecuente de su uso es la
gida con guantes. El contacto con cáusticos requiere tam-
broncoaspiración.
bién irrigación continua durante 20 min.
La administración de otros eméticos, como el sulfato de
Contraindicaciones cobre o el cloruro sódico, o la estimulación faríngea del re-
flejo nauseoso se han abandonado por ineficacia o peligrosi-
Algunas contraindicaciones ya se han citado y otras se ex-
dad. La apomorfina estaría justificada en los pacientes que se
ponen en la tabla 18.3.
niegan a tomar el jarabe o a que se les practique el lavado
gástrico; su mayor inconveniente es que puede potenciar la
Medidas para disminuir la absorción depresión neurológica o respiratoria inducida por el tóxico,
aunque este efecto secundario puede ser revertido con nalo-
Los tóxicos pueden absorberse a través de diversas vías:
xona. La apomorfina se administra por vía subcutánea a la
digestiva, pulmonar, cutánea, nasal y parenteral. Existen dife-
dosis de 0,1 mg/kg.
rentes opciones para impedir o disminuir su absorción.
Lavado gástrico. Su mayor ventaja respecto a la ipecacua-
Absorción digestiva na es que puede aplicarse, en determinadas condiciones, a
enfermos en coma. Su eficacia y seguridad están determina-
Es la absorción de mayor importancia epidemiológica, ya
dos por una serie de factores, como el empleo de sondas con
que en el 70% de los pacientes que acuden a urgencias, es
el diámetro interno más amplio posible y multiperforadas en
ésta la vía a través de la cual ha contactado el tóxico con el
su parte distal, colocar siempre al enfermo en decúbito late-
organismo.
ral izquierdo, en Trendelenburg y con las rodillas flexiona-
das, comprobar la correcta ubicación de la sonda aspirando
Vaciado gástrico. Los dos métodos disponibles son los
todo el contenido gástrico antes de iniciar el lavado propia-
eméticos y el lavado gástrico. Ninguno de ellos ha demostra-
mente dicho, realizar el lavado con agua tibia, ligeramente
do ser, de forma inequívoca, superior al otro, por lo que la
salinizada (4 g de ClNa/L de agua), utilizando en el adulto
elección debe individualizarse en función del tipo de tóxi-
unos 250 mL en cada lavado parcial hasta que el líquido de
co, del estado del paciente, de la disponibilidad de un méto-
retorno sea repetidamente claro o se hayan utilizado 10 L
do u otro y de la experiencia del médico en la aplicación de
de agua y haciendo un masaje epigástrico mientras se prac-
este tratamiento. En cualquier caso se indicarán sólo ante la
tican las maniobras de lavado. Una vez realizado el lava-
ingesta de dosis tóxicas y respetando las contraindica-
do, puede administrarse una primera dosis de carbón acti-
ciones.
vado, retirando a continuación la sonda, pero ocluyéndola
totalmente con los dedos o con una pinza para evitar que el
fluido que contenga se vacíe en la faringe.
TABLA 18.3. Errores y contraindicaciones más frecuentes
Si el paciente está en coma profundo se procederá del
en terapéutica toxicológica
mismo modo, pero con intubación traqueal previa para dis-
Olvidar, en los casos críticos, la prioridad de la reanimación minuir el riesgo de que se produzca la complicación más fre-
cardiopulmonar frente a cualquier antídoto o método cuente: la broncoaspiración. Si ha presentado convulsiones,
de depuración
se administrarán 5-10 mg de diazepam y se procederá al lava-
No proteger la vía aérea del enfermo en coma profundo
do, que debe suspenderse si aquéllas reaparecen; en caso de
No administrar glucosa, naloxona y flumazenilo ante un coma,
status epilepticus se administran altas dosis de benzodiazepi-
presumiblemente tóxico, de origen desconocido
nas o barbitúricos hasta que cesan las convulsiones, se intu-
Retrasar el inicio de la oxigenoterapia en las intoxicaciones
ba al paciente y se procede al lavado.
por CO
Retrasar el lavado ocular y cutáneo, tras la exposición a cáusticos Al igual que ocurre con la ipecacuana, el intervalo asisten-
o sustancias liposolubles (insecticidas, disolventes) cial es básico para dar sentido a esta maniobra terapéutica,
Retrasar la dilución con agua, leche o agua albuminosa tras la ya que en la mayoría de los casos, si han transcurrido más de
ingesta de cáusticos (si no hay riesgo de broncoaspiración)
3 h desde la ingesta, no se conseguirá rescatar una cantidad
Intentar neutralizar con álcalis las ingestas de ácidos, y viceversa
significativa de sustancia tóxica. Si el intervalo es desconoci-
No valorar el intervalo asistencial ni la dosis ingerida al decidir
do y el enfermo está en coma, se procederá al lavado, previa
la práctica del vaciado gástrico
intubación traqueal. La ingesta de cáusticos se considera
Inducir el vómito en enfermos con depresión de conciencia
también una contraindicación para el lavado gástrico. Si se
Practicar el lavado gástrico con el enfermo en posición
inadecuada ha ingerido aguarrás u otros destilados del petróleo, el riesgo
No valorar el beneficio del carbón activado de broncoaspiración supera el potencial beneficio del lava-
Practicar depuración renal o extrarrenal sin que las características do, excepto si la ingesta ha sido masiva (superior a 1 mL/kg)
cinéticas del tóxico o el estado del paciente lo justifiquen
o si contiene productos muy tóxicos (insecticidas, tetracloru-
2590

7. GENERALIDADES
Medidas para aumentar la eliminación
ro de carbono, etc.), en cuyo caso podría practicarse una
simple aspiración gástrica (sin lavado), teniendo especial
cuidado en la prevención de la broncoaspiración. Los tóxicos se eliminan fisiológicamente del organismo
por vía respiratoria, hepática y renal. Desde el punto de vista
Carbón activado. Es un adsorbente muy útil en la mayoría práctico, sólo se puede intervenir en la eliminación renal.
de las intoxicaciones, constituyendo un complemento en las Otra opción es la puesta en práctica de medios artificiales de
maniobras de vaciado gástrico en las ingestas graves de al- depuración.
gunos productos tóxicos. Se administra por vía oral o, más
Diuresis forzada
comúnmente, por sonda nasogástrica después de haber va-
ciado el estómago. Los únicos casos en los que está con- La diuresis forzada tiene sentido sólo en las intoxicaciones
traindicado o es ineficaz son las intoxicaciones por cáusti- graves en las que el producto tóxico o su metabolito activo
cos, ácido bórico, cianuro, hierro, litio, malation, etanol, se eliminen prioritariamente por esta vía, lo cual requiere
metanol, etilenglicol, metotrexato, n-metilcarbamato y deri- que el tóxico sea hidrosoluble, con pequeño volumen de dis-
vados del petróleo. tribución y que circule en el plasma escasamente unido a las
La dosis inicial, y habitualmente única, en el adulto es de proteínas.
1 g/kg diluido en unos 250 mL de agua. En casos de inges- En estas condiciones, el objetivo de aumentar la depura-
tión de cantidades masivas de sustancia tóxica que se ción renal del tóxico puede conseguirse a través de un au-
acompañen de un enlentecimiento del peristaltismo intesti- mento del filtrado glomerular y de una disminución de la
nal (hipnosedantes), de preparaciones farmacéuticas de reabsorción tubular. El aumento del filtrado se logra incre-
tipo retard o de sustancias con recirculación enterohepáti- mentando la volemia, y la disminución de la reabsorción,
ca activa (digitoxina, carbamazepina, meprobamato, indo- con diuréticos y manipulando el pH urinario para que dismi-
metacina, antidepresivos tricíclicos, Amanita phalloides) o nuya la solubilidad del tóxico en la luz tubular.
en aquellas en las que se ha demostrado que pueden ser La tabla 18.4 recoge las pautas de diuresis forzada utiliza-
adsorbidas por el carbón a partir de los capilares de la mu- das en el Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, y que
cosa intestinal (fenobarbital, digoxina, teofilina), se admi- deben ser modificadas para cada paciente en función de su
nistrarán dosis repetidas de 0,5 g/kg cada 3 h, hasta que se capacidad de adaptación a la sobrecarga de volumen, de la
objetive la mejoría del paciente. El efecto secundario más respuesta urinaria (idealmente unos 5-7 mL/kg/h) y de los
frecuente lo constituyen los vómitos, por lo que debe pre- cambios en el ionograma y en el pH.
verse el riesgo de broncoaspiración. Las dosis repetidas de La práctica de la diuresis forzada requiere un mínimo de
carbón activado producen estreñimiento, por lo que han controles y respetar las contraindicaciones. Se debe colocar
de asociarse a un catártico (sulfato sódico o magnésico, un catéter que mida la presión venosa central y estable-
30 g en una solución acuosa al 30%, que se repetirá en caso cer un control horario de diuresis; además, hay que controlar
de ineficacia). la evolución del balance de agua, del ionograma y del pH.
La diuresis forzada alcalina requiere, para ser eficaz, un
Catárticos. Los catárticos más utilizados son el sulfato sódi- pH en orina de 7-8; si éste no se consigue con la pauta pro-
co, el sulfato magnésico, el manitol y el sorbitol. Están indi- puesta, se añadirán bolos de 20 mEq de bicarbonato sódico
cados para contrarrestar el estreñimiento que provoca el car- molar, prestando atención a la carga de sodio y a la alcalosis
bón activado, pero su utilización aislada no ha demostrado metabólica que ello puede generar. La diuresis forzada ácida
tener influencia en la evolución del enfermo intoxicado. se considera obsoleta.
Las complicaciones más frecuentes de la diuresis forzada
Absorción respiratoria son los trastornos hidroelectrolíticos y el edema pulmonar.
Este procedimiento tiene contraindicaciones absolutas (ede-
Tras la inhalación de gases y humos, la absorción cesa en
ma pulmonar, edema cerebral, shock, fracaso renal agudo o
cuanto se separa al paciente del ambiente contaminado.
crónico en programa de hemodiálisis) y relativas (insuficien-
Absorción cutánea cia cardiorrespiratoria, insuficiencia renal, hipotensión o hi-
pertensión arterial).
Sólo cabe recordar aquí las medidas de descontaminación
En nuestro medio, la indicación más frecuente es la diure-
ya enunciadas al exponer las prioridades terapéuticas.
sis forzada alcalina en las intoxicaciones graves por barbitúri-
Absorción parenteral cos de acción prolongada, salicilatos y el herbicida ácido di-
clorofenoxiacético (2,4D), y la neutra en las intoxicaciones
Tras la inyección parenteral de un tóxico, la absorción se
por A. phalloides. En la tabla 18.5 se relacionan los principa-
produce con relativa rapidez o es instantánea (administra-
ción intravenosa de drogas de abuso). Por ello, habitualmen-
te no se dispone de tiempo para actuar frenando esta absor-
ción. TABLA 18.4. Pauta de diuresis forzada en el adulto
Un caso particular de absorción parenteral, pero relativa-
1. Restablecer una volemia adecuada (la mayoría de estos
mente frecuente en nuestro medio, es el de las mordeduras
pacientes estarán hipovolémicos). A título orientativo:
de serpientes (véase Intoxicación por plantas, setas y picadu-
1.000 mL de solución glucosada al 5% + 500 mL de solución
ra de animales).
salina al 0,9% + ClK en función del ionograma, a pasar en 1 h
Antídotos 2. Continuar según el tipo de diuresis forzada (tabla 18.5)
Diuresis forzada alcalina: al restablecer la volemia, sustituir
Los antídotos son un conjunto de medicamentos que, a la solución salina por 500 mL de bicarbonato 1/6 M
través de diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacen Continuar con la siguiente pauta a pasar en 4 h:
desaparecer algunos signos y síntomas de las intoxicacio- 500 mL de bicarbonato 1/6 M
nes. 500 mL de suero glucosado al 5% + 10 mEq ClK
Los antídotos no están exentos de efectos secundarios, y 500 mL de solución salina al 0,9% + 10 mEq ClK
500 mL de manitol al 10% + 10 mEq ClK
su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnósti-
ca como por el estado del paciente; en ocasiones, los niveles Diuresis forzada neutra
sanguíneos o plasmáticos de un tóxico (paracetamol, meta- Continuar con la siguiente pauta a pasar en 4 h:
500 mL de solución salina al 0,9% + 10 mEq ClK
nol, monóxido de carbono) pueden ser decisivos para ini-
500 mL de suero glucosado al 5% + 10 mEq ClK
ciar o suspender un tratamiento antidótico.
500 mL de solución salina al 0,9% + 10 mEq ClK
En la tabla 18.2 se muestran los antídotos utilizados con
500 mL de manitol al 10%
mayor frecuencia en nuestro medio.
2591

8. TOXICOLOGÍA
TABLA 18.5. Principales intoxicaciones en las que puede estar indicada la diuresis forzada o la depuración extrarrenal
Tipo de depuración
Concentración plasmática Tipo de diuresis forzada Concentración plasmática
extrarrenal
Barbitúricos de acción 7,5 mg/dL Alcalina 10 mg/dL HD o HP
prolongada
Barbitúricos de acción No procede 5 mg/dL HP
media
Barbitúricos de acción No procede 5 mg/dL HP
corta
Salicilatos 50 mg/dL Alcalina 80 mg/dL HD
Litio 1,5 mmol/L Neutra 3 mmol/L HD
9 × 10–7 M 9 × 10–7 M
Metotrexato Alcalina HD o HP
Teofilina No procede 60 mg/L HP o HD
Meprobamato No procede 10 mg/dL HP
Metacualona No procede 4 mg/dL HP
Procainamida No hay datos 2 mg/dL HD
Tiroxina No procede PF o HP*
Digitoxina No procede PF o HP*
Bromo No procede 25 mmol/L HD
Flúor Alcalina* HD*
Talio 0,5 mg/L Neutra 0,5 mg/L HD
2,4 diclorofenoxiacético 3,5 mg/dL Alcalina 40 mg/dL HD
Mecoprop Alcalina* No hay datos
Paraquat 0,1 mg/L Neutra Datos contradictorios
Isopropanol No procede 0,4 g/L HD
Metanol No procede 0,5 g/L HD
Etilenglicol No procede 0,5 g/L HD
Metahemoglobinizantes No procede > 40% ET
Amanita phalloides 3 ng/mL Neutra Datos contradictorios
ET: exanguinotransfusión; HD: hemodiálisis; HP: hemoperfusión; PF: plasmaféresis. *Indicación basada solamente en criterio clínico.
No se ha establecido de forma definitiva el papel que pue-
les tóxicos en los que puede estar indicada la diuresis forza-
de desempeñar la depuración extrarrenal en las intoxicacio-
da, especificando el nivel plasmático a partir del cual el enfer-
nes por fósforo blanco, A. phalloides y paraquat.
mo suele reunir criterios clínicos que justifiquen esta técnica.
Depuración extrarrenal
Aspectos psiquiátricos y médico-legales
Son necesarios dos tipos de criterio para indicar la depura-
ción extrarrenal en una intoxicación. Uno de ellos hace refe-
rencia al tóxico, el cual debe reunir unas características fisi- Una cuarta parte de las intoxicaciones atendidas en ur-
coquímicas (peso molecular, hidrosolubilidad) y cinéticas gencias son de carácter voluntario, con intencionalidad de
(volumen de distribución, unión a proteínas plasmáticas) suicidio o parasuicidio. Ello implica la necesidad de que,
que permitan a la técnica actuar con eficacia. El otro se refie- una vez valorado el cuadro clínico y aplicado el tratamiento
re al estado del paciente, de modo que sólo se depurarán correspondiente, y aunque la intoxicación sea leve, se reali-
aquellos en estado muy grave (coma profundo, hipoventila- ce una valoración psiquiátrica de la tentativa de suicidio
ción, convulsiones) o con insuficiencia del órgano de excre- y del riesgo de recidiva como paso previo a una eventual
ción del tóxico (insuficiencia hepática o renal). El nivel plas- alta del paciente.
mático del tóxico permite, en ocasiones, decidir sobre la Por otro lado, de acuerdo con la legislación penal vigente,
conveniencia o no de la depuración, aunque siempre predo- la atención a un intoxicado presupone la necesidad de ex-
minará el criterio clínico (tabla 18.5). tender un parte al juzgado de guardia especificando el día y
Existen diversas técnicas de depuración que se han aplica- la hora de dicha asistencia, la naturaleza y el pronóstico de
do con eficacia en las intoxicaciones: hemodiálisis, hemo- las lesiones, sus causas y el destino del enfermo.
perfusión, plasmaféresis y exanguinotransfusión, entre otras.
Bibliografía especial
La hemodiálisis tiene una indicación urgente en las ingestas
de metanol o etilenglicol que cursan con acidosis y trastor- BAUD F, BARRIOT P, RIOU B. Les antidotes. París, Masson, 1992.
nos neurológicos o visuales. Las intoxicaciones graves con GARELLA S. Extracorporeal techniques in the treatment of exogenous
salicilatos, teofilina, litio y barbitúricos de acción prolongada intoxications. Kidney Int 1988; 33: 735-754.
son otras frecuentes indicaciones. Aunque el alcohol etílico MONTEIS J. Evolución epidemiológica de las urgencias toxicológicas.
Rev Toxicol 1990; 7: 101-112.
es muy dializable, su rápida metabolización hacia productos
NOGUÉ S. Bases del tratamiento de las intoxicaciones agudas. Med
no tóxicos y la eficacia de las medidas de soporte general ha-
Clin (Barc) 1989; 93: 68-75.
cen que esta técnica de depuración sea habitualmente inne-
NOGUÉ S. Rescate y neutralización de tóxicos en el tubo digestivo.
cesaria. Rev Toxicol 1990; 7: 113-117.
La hemoperfusión, una técnica con mayor potencial yatró- NOGUÉ S, MURO N, MUNNÉ P, CODINA C, RIBAS J. Botiquín de antídotos.
geno, tiene su principal indicación en las intoxicaciones por Una propuesta en función del nivel asistencial. Emergencias 1993;
teofilina y cualquier tipo de barbitúrico. 5: 281-292.
La plasmaféresis puede ser útil en las intoxicaciones por di- OLSON KR, PENTEL PR, KELLEY MT. Physical assessment and differential
diagnosis of the poisoned patient. Med Toxicology 1987; 2: 52-81.
gitoxina y hormonas tiroideas, y la exanguinotransfusión
REPETTO M. Toxicología fundamental. Barcelona, Científico-Médica,
en metahemoglobinemias superiores al 40% y hemólisis tó-
1988.
xicas.
2592

9. Intoxicación medicamentosa aguda
L. Marruecos Sant
Introducción Se considera que la ingesta de 15-20 dosis terapéuticas de-
termina la depresión neurológica generalizada, manifestada
en forma de somnolencia, diplopía, ataxia, disartria, hiporre-
flexia y coma. Si se supera 100 veces la dosis terapéutica se
Los medicamentos son agentes terapéuticos muy difundi-
añaden efectos cardiovasculares, como hipotensión. Puede
dos en España, lo que explica que las intoxicaciones agudas
producirse depresión del centro respiratorio, si bien no es
medicamentosas sean de las más frecuentes. La intencionali-
frecuente ni grave, que origina hipoventilación alveolar, hi-
dad que predomina en las intoxicaciones del adulto es el in-
poxemia y acidosis mixta. La asociación de etanol en un in-
tento de autólisis, imbricado con los trastornos psiquiátricos,
tento de suicidio con benzodiazepinas es frecuente y poten-
lo que influye en que las intoxicaciones por psicofármacos
cia los efectos neurológicos. Otro factor a considerar es la
sean las más comunes.
edad, ya que, cuanto mayor es ésta, más lenta es la metaboli-
zación y mayor el efecto neurológico. El tabaquismo influye
Psicofármacos de forma inversa, reduciendo los efectos del fármaco.
La cuantificación de los niveles sanguíneos del fármaco
sólo tiene utilidad en la confirmación del diagnóstico, pero
Sedantes e hipnóticos
no influye en la terapéutica. La tolerancia farmacológica, la
La mayoría de las intoxicaciones agudas farmacológicas existencia de metabolitos activos, la acumulación en tejidos
se deben a la ingesta de fármacos con efecto sedante e hip- distantes al sanguíneo y la posibilidad de que existan otros
nótico. Entre ellos se encuentran varios grupos terapéuticos tóxicos acompañantes imposibilitan la correlación entre las
utilizados en la práctica clínica, como ansiolíticos, relajantes cifras plasmáticas y el estado clínico.
musculares y anticonvulsionantes (benzodiazepinas, barbitú- Entre las medidas terapéuticas se incluyen la vigilancia
ricos, clormetiazol, metacualona, meprobamato). respiratoria, neurológica y cardiocirculatoria y el tratamiento
Todos pueden producir depresión generalizada del SNC y de las alteraciones que hayan surgido en dichas áreas; la hi-
del centro respiratorio, de forma que la observación de una potensión se corrige fácilmente con el aporte de volumen in-
focalidad neurológica debe hacer reconsiderar el diagnósti- travenoso. El vaciado gástrico y el carbón activado por vía
co de intoxicación o indagar la existencia de un problema digestiva deben indicarse en las primeras horas postingesta.
neurológico focal concomitante. El grado de afectación neu- El flumazenilo es el antídoto específico, ya que actúa
rológica dependerá de la cantidad ingerida y de la tolerancia como un antagonista competitivo con alta afinidad por los
del paciente al fármaco. Todos los medicamentos pueden receptores de las benzodiazepinas. Está indicado para rever-
ver aumentada su acción tóxica por efecto sinérgico con tir el coma, en bolos de 0,25 mg/min por vía intravenosa. Ha-
otros psicofármacos o por la ingesta simultánea de etanol. bitualmente se obtiene respuesta con 0,25-1 mg, pero con fre-
Debido al deterioro neurológico se producen con facilidad cuencia se debe repetir la dosis, puesto que tiene un t1/2
alteraciones respiratorias por atelectasias, broncoaspiración más corto (20-45 min) que las benzodiazepinas, o indicar
del contenido gástrico y, en ocasiones, edema pulmonar no una perfusión intravenosa de 0,25 mg/h. Como efectos se-
cardiogénico. cundarios puede producir un síndrome de abstinencia si
Pueden determinar hipotensión por efecto neurológico existe utilización crónica de benzodiazepinas y desencade-
central, por depresión miocárdica o por vasodilatación peri- nar un cuadro convulsivo en pacientes epilépticos. La falta
férica. La acidosis, la hipercapnia y la hipoxemia que pue- de respuesta al flumazenilo debe hacer reconsiderar el diag-
dan producirse son causa de arritmias. La inmovilización nóstico de esta intoxicación o la posibilidad de asociación
prolongada ocasionada por la depresión neurológica puede con otros tóxicos.
provocar lesiones cutáneas en forma de ampolla o flictena, La diuresis forzada y las técnicas dialíticas no son efectivas
neuropatías periféricas por compresión y rabdomiólisis. para incrementar la eliminación de benzodiazepinas; la he-
moperfusión sí puede incrementarla, pero no es un método
Benzodiazepinas indicado puesto que la gravedad que entrañan estas intoxi-
Constituyen un amplio grupo farmacológico derivado del caciones no lo requiere y, además, porque pueden ser trata-
núcleo 1,4-benzodiazepina. Ampliamente difundidas y utili- das con su antídoto.
zadas como ansiolíticos, relajantes, tranquilizantes y anticon-
vulsionantes, han reemplazado a los barbitúricos como cau- Barbitúricos
sa más frecuente de intoxicaciones agudas farmacológicas. La clasificación en barbitúricos de acción ultracorta (tio-
Afortunadamente sus efectos tóxicos suelen ser moderados y pental), corta (pentobarbital, ciclobarbital), media (butabarbi-
los accidentes mortales son excepcionales, siempre que no tal, amilobarbital) y prolongada (barbital, fenobarbital) es útil
se asocien a otros tóxicos. en toxicología, ya que permite matizar las posibilidades tera-
Las benzodiazepinas actúan incrementando los efectos in- péuticas de estas intoxicaciones, debido a las propiedades far-
hibidores del neurotransmisor GABA en el SNC. macocinéticas de los distintos grupos, y calificar la gravedad
Farmacológicamente muestran una unión a las proteínas de la intoxicación, puesto que los de acción corta producen si-
plasmáticas del 99% y un volumen de distribución aparente tuaciones de shock y fallo respiratorio con mayor facilidad.
de 0,95-2 L/kg. La metabolización hepática determina la pro- Se considera letal la ingesta de 2-3 g de butabarbital o pen-
ducción de metabolitos activos, excepto el triazolam y el mi- tobarbital y de 6-10 g de fenobarbital. La tolerancia es un fe-
dazolam, que son eliminados por vía renal de forma lenta, nómeno importante, puesto que posibilita que con dosis tó-
pudiendo durar varios días la excreción por la orina. El 5% xicas pueda existir un nivel de conciencia normal o bien que
de los metabolitos activos se eliminan inalterados por vía re- niveles plasmáticos terapéuticos determinen una situación
nal. El tiempo de vida media (t1/2) es muy variable dentro de coma. El t1/2 se ve afectado por las dosis tóxicas, ya
del amplio número de sustancias que comprenden las ben- que se produce una inducción enzimática. El volumen
zodiazepinas. de distribución de los distintos barbitúricos oscila entre 0,6 y
2593

10. TOXICOLOGÍA
2,6 L/kg. La rapidez de acción está asociada a la mayor lipo- medicamentosa voluntaria en el adulto después de las ben-
solubilidad y, por consiguiente, a una mayor facilidad para zodiazepinas (43 y 15%, respectivamente, datos del Servicio
distribuirse en el cerebro. Los de acción corta son metaboli- de Urgencias del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Bar-
zados en el hígado, y los de acción prolongada son elimina- celona en 1992).
dos en mayor proporción por vía renal.
Antidepresivos cíclicos
Los barbitúricos actúan deprimiendo el SNC. Las pupilas
pueden ser normales, mióticas o midriáticas y con escasa Son los fármacos más prescritos en el tratamiento de la de-
respuesta a la luz. Los reflejos pueden quedar abolidos. El presión, y su amplia difusión ha determinado que sean fácil-
mayor peligro radica en la depresión del centro respiratorio, mente utilizados en el intento de suicidio. Se pueden clasi-
determinando hipoventilación alveolar. Pueden asociar de- ficar en tricíclicos (imipramina, desipramina, amitriptilina,
presión miocárdica, dilatación vascular periférica, reducción protriptilina, nortriptilina, trimipramina, doxepina), tetracícli-
del retorno venoso y, por todo ello, hipotensión y shock. Tie- cos (maprotilina, mianserina) y bicíclicos (viloxazina, zimel-
nen capacidad para inducir un edema agudo de pulmón no dina) o de segunda generación. La tercera generación (fluo-
cardiogénico. La hipotermia es otra manifestación frecuente xetina, zimelidina) se caracteriza por su capacidad de
en estas intoxicaciones. Deprimen la motilidad gastrointesti- inhibir la recaptación de la serotonina (5-HT).
nal, alargando el tiempo de absorción de la dosis ingerida. Son antagonistas competitivos de los receptores muscaríni-
En zonas con o sin compresión cutánea pueden aparecer cos de la acetilcolina y también de los receptores histamíni-
flictenas y eritemas. cos H1 y H2. A dosis terapéuticas tienen una absorción rápida
La barbituremia permite corroborar el diagnóstico y califi- por el tracto intestinal. El volumen de distribución es supe-
car la gravedad de la intoxicación, posibilitando, junto a la rior a 11 L/kg y tienen una amplia unión a las proteínas plas-
gravedad clínica, la indicación de alguna técnica de depura- máticas y tisulares. La destoxificación es predominantemen-
ción. te hepática. Una mínima cantidad (4-5%) se elimina por la
El tratamiento comprende las medidas de vaciado gástri- vía gástrica y biliar. Los metabolitos inactivos se eliminan por
co, la administración de carbón activado por vía digestiva y el riñón. Ingestas de 10-20 mg/kg son tóxicas, y graves las de
en dosis repetidas cada 4 h y todas las medidas de apoyo ge- 20-40 mg/kg. Producen una acción sistémica anticolinérgica:
neral y corrección de las alteraciones orgánicas detectadas. midriasis, visión borrosa, sequedad de mucosas, taquicardia,
Los analépticos están contraindicados. La hipotermia asocia- estreñimiento, retención urinaria y temblores. A dosis impor-
da se debe corregir. Generalmente, con todas las medidas de tantes producen disartria, hiperreflexia, rigidez extrapirami-
apoyo, se trata con éxito el 95% de los pacientes. Si está indi- dal, mioclonías, ataxia, coma, depresión respiratoria, libera-
cada una técnica extractiva, puede utilizarse la diuresis forza- ción de reflejos plantares y convulsiones. Si no se hallan
da alcalina si el barbitúrico es de acción prolongada y los ni- asociados otros psicofármacos, el coma suele durar menos
veles plasmáticos son superiores a 75 mg/L, consiguiéndose, de 8 h. Entre el 50 y el 90% de los pacientes, según diversas
mediante la diuresis osmótica, incrementar de 5 a 10 veces la series, presentan depresión neurológica. El cuadro clínico
eliminación por vía renal. La hemodiálisis también puede es- neurológico puede ser un coma con presencia de reflejos
tar indicada si el fármaco implicado es el barbital o el feno- plantares y ausencia de reflejos del tronco cerebral. Puede
barbital, hidrosolubles y poco unidos a las proteínas plasmá- asociarse hipotermia, hipoxia, depresión respiratoria (30-70%),
ticas, cuando se superan los 100 mg/L. Los de acción media, acidosis metabólica e hipopotasemia.
corta y ultracorta pueden ser tributarios de hemoperfusión si Las arritmias y alteraciones electrocardiográficas son fre-
la concentración plasmática supera los 50 mg/L. cuentes (57-80%) y determinantes de gravedad. Suelen pro-
ducirse dentro de las 12 h posteriores a la ingesta, habiéndo-
Meprobamato se descrito arritmias varios días después. La existencia de
acidosis produce una mayor fracción libre no unida a las
Las intoxicaciones por este fármaco, con capacidad hip-
proteínas plasmáticas, incrementando la toxicidad. Son tóxi-
nosedante, miorrelajante y anticonvulsionante, son poco fre-
cos miocárdicos directos por su efecto estabilizante de las
cuentes por su reducida utilización clínica actual. Son tóxi-
membranas celulares. Pueden producirse arritmias auricula-
cas las ingestas de 4-10 g y letales las de 12-40 g. Niveles
res, nodales y ventriculares, prolongación del segmento PR,
plasmáticos superiores a 100 mg/L determinan un coma pro-
del QRS y del intervalo QT y depresión de la onda T en el
fundo. La ingesta de dosis tóxicas puede producir conglome-
ECG. Se considera que tienen un riesgo de mortalidad hospi-
rados gástricos, capaces de determinar una absorción pro-
talaria, debida a cardiotoxicidad y depresión respiratoria, de
longada del fármaco. La hipotensión por reducción de las
alrededor del 2,6%. Una duración del QRS superior a 0,10 seg
resistencias vasculares sistémicas y el edema agudo de pul-
se correlaciona con una mayor producción de arritmias y
món se imbrican fácilmente con una depresión neurológica.
convulsiones.
En intoxicaciones graves (niveles plasmáticos superiores a
La determinación analítica plasmática corrobora el diag-
10 mg/L) puede estar indicada la hemoperfusión como técni-
nóstico pero sin relacionarse con los cambios electrocardio-
ca depurativa extrarrenal.
gráficos, ni influir en el tratamiento. La indicación de vacia-
Metacualona do gástrico puede prolongarse hasta 12 h después de la
ingesta por el enlentecimiento gastrointestinal anticolinérgi-
Es un hipnosedante con efectos similares a los barbitúri-
co. Está indicado el carbón activado por vía oral en dosis
cos. Situaciones de sobredosis han sido facilitadas por su ca-
repetidas. Debe monitorizarse el ECG durante las primeras
pacidad euforizante en pequeñas dosis y por habérsele atri-
24 h, aplicar todas las medidas de apoyo y corrección gene-
buido capacidad afrodisíaca. Una dosis superior a 800 mg es
rales, normalizar las alteraciones hidroelectrolíticas y evitar
potencialmente tóxica en el adulto y debe considerarse gra-
la acidosis. Para corregir los trastornos electrocardiográficos
ve la intoxicación si los niveles plasmáticos son superiores a
y hemodinámicos se han preconizado los bolos de bicarbo-
25 mg/L. Clínicamente se manifiesta con frecuencia por hi-
nato sódico (50 mEq) o la inducción de alcalosis respirato-
pertonicidad, hiperreflexia y mioclonías, que pueden reque-
ria, si se está utilizando ventilación mecánica. La hipotensión
rir la utilización de miorrelajantes en el tratamiento de estas
se debe controlar con aporte de líquidos, intentando no utili-
intoxicaciones. Puede provocar edema pulmonar. La hemo-
zar vasopresores que pueden inducir arritmias, aunque no
perfusión está indicada en situaciones clínicas graves (con
existe una contraindicación absoluta. En las convulsiones es-
niveles plasmáticos superiores a 40 mg/L).
tán indicados los barbitúricos, los diazepóxidos y la difenilhi-
dantoína. Las arritmias pueden ser tratadas con lidocaína,
Antidepresivos bretilio y bicarbonato. Están contraindicados la procainami-
da, la quinidina, la disopiramida y los digitálicos. El propra-
En el momento actual, los antidepresivos son en nuestro
nolol está contraindicado, si hay alteraciones en la conduc-
medio asistencial la causa más frecuente de intoxicación
2594

11. INTOXICACIÓN MEDICAMENTOSA AGUDA
dantoínas. Hay que intentar evitar los vasopresores y, si son
ción. Si se produce un paro cardíaco, las maniobras de reani-
necesarios, administrar alfamiméticos. Están indicados el va-
mación deben ser prolongadas, habiéndose descrito recupe-
ciado gástrico, incluso tras un intervalo prolongado, por el
raciones tras 90 min de masaje cardíaco externo. La persis-
efecto vagolítico, y el carbón activado. La lidocaína, la digo-
tencia de arritmias, hipotensión, convulsiones o síndrome
xina, la mexiletina y los bloqueadores beta pueden utilizarse
anticolinérgico grave, resistentes al tratamiento, posibilita la
en el tratamiento de las arritmias, pero la quinidina, la pro-
indicación de fisostigmina en bolos de 2 mg por vía intrave-
cainamida y la disopiramida están contraindicadas. Las dis-
nosa administrados en 2 min. Este fármaco actúa como inhi-
tonías y contracturas pueden tratarse con difenhidramina
bidor de la colinesterasa, y atraviesa más rápidamente la ba-
(2 mg/kg por vía intravenosa administrados en varios minu-
rrera hematoencefálica que la neostigmina; puede mejorar
tos) o biperideno. La fisostigmina está indicada, como último
transitoriamente el nivel de conciencia, pero su empleo
recurso, ante la persistencia de convulsiones, arritmias o ma-
debe reservarse para situaciones de difícil control, ya que
nifestaciones anticolinérgicas graves. Las técnicas de depura-
pueden presentarse efectos secundarios, como bradicardia,
ción renal y extrarrenal no son de utilidad.
broncoconstricción y convulsiones. Las técnicas depurativas,
Se debe diferenciar la intoxicación por fenotiazinas del
como diuresis forzada, diálisis y hemoperfusión, son inefecti-
síndrome neuroléptico maligno, en el que hay rigidez
vas debido a las características farmacocinéticas de estos fár-
muscular generalizada, hipertermia, taquicardia, taquip-
macos.
nea, letargo y coma. Se puede producir sin sobredosis, en
Inhibidores de la monoaminoxidasa el contexto de un tratamiento con neurolépticos, y se aso-
cia a una mortalidad del 30%. El tratamiento consiste en
Como agentes toxicológicos, estos fármacos pueden for-
reducir la contractura muscular con dantroleno y/o bro-
mar parte de una intoxicación aguda plurimedicamentosa y
mocriptina.
matizarla, debido a sus efectos farmacológicos.
Inhiben de forma irreversible la monoaminoxidasa (MAO),
una o las dos isoenzimas (A y B) que la constituyen, determi-
Analgésicos
nando una inhibición de la desaminación de las aminas bió-
genas (noradrenalina, serotonina y dopamina). A pesar de
ser metabolizados en el hígado y tener una t1/2 corta (3,5 h),
Salicilatos
sus efectos biológicos pueden persistir durante unas 2 sema-
nas. Son graves las ingestas superiores a 2 mg/kg. Las intoxicaciones agudas en el adulto por estos analgési-
Con un retraso de 12-18 h, puede aparecer la sintomatolo- cos representan menos del 10% de las intoxicaciones farma-
gía: ansiedad, temblores, sudación, palpitaciones, enrojeci- cológicas, y llevan asociadas un 1-7% de mortalidad. Deter-
miento facial, taquicardia y taquipnea. En casos graves se minan un desacoplamiento de la fosforilación oxidativa, con
puede asociar hipertensión e incluso shock, bradicardia y incremento del consumo de oxígeno y de glucosa, y de la
asistolia. La asociación con un simpaticomimético, antide- producción de piruvato, lactato y cuerpos cetónicos. Produ-
presivo cíclico, metildopa, guanetidina o tiramina (quesos, cen estimulación directa del centro respiratorio de forma
vino tinto, cerveza, higos, embutidos) puede desencadenar temprana y, de forma tardía, depresión respiratoria. En los
una crisis hipertensiva. También puede producirse una de- adultos predomina el efecto respiratorio determinante de
presión del sensorio, temblores, mioclonías, convulsiones e una alcalosis respiratoria.
hipertermia. La metabolización es hepática, con un t1/2 de 2-4,5 h, que
El diagnóstico es clínico. El tratamiento consistirá en las asciende a 18-36 h en las intoxicaciones. El volumen de dis-
medidas generales de apoyo y la extracción del tóxico de la tribución es de 0,1-0,2 L/kg. Se considera grave la ingesta de
vía digestiva. 0,2-0,5 g/kg. Puede producirse intoxicación por absorción cu-
tánea con la utilización de linimentos que contengan metil-
salicilato. El cuadro clínico comprende: taquipnea, visión
Fenotiazinas borrosa, acufenos, enrojecimiento facial, náuseas, vómitos,
Es el grupo de neurolépticos o tranquilizantes mayores molestia epigástrica, delirio, hiperpirexia y depresión neuro-
más utilizado en el tratamiento de las psicosis. Su efecto tóxi- lógica; el coma es infrecuente en adultos. En la analítica apa-
co está ligado a los efectos sobre el SNC, el SNA y el sistema rece alcalosis respiratoria y, más tardíamente, acidosis meta-
extrapiramidal. Bloquean los receptores dopaminérgicos, his- bólica. La alcalosis respiratoria produce un incremento de la
tamínicos, α1 y α2 adrenérgicos, muscarínicos y serotoninér- eliminación urinaria de bicarbonato, sodio, potasio y agua,
gicos. El volumen de distribución es de 20 L/kg y la unión a que provoca deshidratación. En niños es frecuente una hipo-
las proteínas plasmáticas del 90-99%. Se acumulan en el teji- glucemia asociada. Grandes dosis de salicilatos pueden
do adiposo y se metabolizan en el hígado, eliminándose sólo interferir en la producción de los factores de la coagulación
el 1% sin transformación por vía renal. dependientes de la vitamina K, determinando hipoprotrom-
En el adulto, la ingesta superior a 5 g produce depresión binemia (tiempo de Quick de hasta 20%) y elevación de las
neurológica central: sedación, desorientación, agitación pa- transaminasas. Se han descrito hipotensión, insuficiencia re-
radójica y coma. Puede haber signo de Babinski, discinesias nal por bloqueo tubular al depositarse salicilatos y edema
y opistótonos. A nivel periférico aparecen palidez, estreñi- pulmonar no cardiogénico.
miento, retención urinaria, hipotensión, síncope, hipotermia La salicilemia ayuda a corroborar el diagnóstico e indicar
y broncospasmo. También se han descrito taquiarritmias y el tratamiento. El lavado gástrico y el carbón activado oral
trastornos de la conducción AV, prolongación del intervalo pueden utilizarse, incluso pasadas las 24 h de la ingesta, en
QT y del segmento PR y depresión de la onda T en el ECG, intoxicaciones graves con preparados micronizados, ya que
depresión miocárdica, vasodilatación periférica, inhibición se producen conglomerados al precipitar en el pH gástrico,
de los reflejos presores y paro cardíaco. En las intoxicaciones pudiendo requerir gastroscopia para su extracción. Deben
graves puede haber depresión respiratoria asociada. Es fre- corregirse la acidosis metabólica, la deshidratación, la dise-
cuente la asociación con otros psicofármacos y con etanol. lectrolitemia, la hipoglucemia y los factores de la coagula-
Se considera que son intoxicaciones menos importantes que ción. La diuresis forzada alcalina está indicada cuando en si-
las producidas por antidepresivos tricíclicos. En el 50% de los tuaciones clínicas graves se objetiva una salicilemia de
casos hay alteraciones electrocardiográficas. No existe corre- 50-100 mg/dL, considerándose que es principalmente la alca-
lación entre los niveles plasmáticos de fenotiazinas y la gra- linización la que determina un incremento en la eliminación
vedad clínica de la intoxicación. renal, pudiendo reducir la cifra plasmática a la mitad en 6 h.
El tratamiento consiste en la corrección de las alteraciones La hemodiálisis y la hemoperfusión están indicadas, si la sali-
generales y en medidas de apoyo. Para las convulsiones está cilemia supera los 100 mg/dL, siendo preferible la diálisis, ya
indicada la administración de diazepam, barbitúricos o hi- que permite la normalización del medio interno.
2595

12. TOXICOLOGÍA
Paracetamol ñalan algunas que tienen importancia por su potencial grave-
dad o por su estrecho margen terapéutico y por ser fármacos
de utilización muy frecuente.
Es un metabolito de la fenazetina. Actualmente en España
tiene menor importancia epidemiológica que en los países
anglosajones, pero posee un elevado potencial tóxico.
Teofilina
La absorción en el tracto gastrointestinal es rápida, se meta-
boliza en el hígado y sólo el 4% se elimina por vía renal. La prin- Su toxicidad está estrechamente relacionada con los ni-
cipal metabolización es por sulfatoconjugación y glucurono- veles plasmáticos, siendo tóxicos los niveles superiores a
20 µg/mL (toxicidad moderada con 40-100 µg/mL, y grave
conjugación, siendo atóxicos los metabolitos; una pequeña
con más de 100 µg/mL). Determina irritabilidad, náuseas, vó-
porción es oxidada por el citocromo P450, con producción
de metabolitos intermedios (n-acetil-p-benzoquinonimina) que mitos, dolor abdominal, arritmias y convulsiones, incluso sin
son citotóxicos, pero que en dosis terapéuticas son conjugados sintomatología acompañante. Con frecuencia se asocia a hi-
con glutatión formando ácido mercaptopurínico que es inocuo. popotasemia. En el tratamiento son útiles las técnicas de va-
En caso de sobredosis, se produce un elevado consumo de glu- ciado gástrico y, sobre todo, el carbón activado en dosis
tatión y una acumulación de los metabolitos tóxicos con capa- repetidas, incrementando su eliminación en el territorio in-
cidad para lesionar primordialmente el hígado, produciendo testinal. La hemoperfusión es el método de depuración extrar-
una necrosis centrolobulillar. También puede producirse necro- renal de elección en las intoxicaciones graves.
sis tubular renal y, en mucha menor proporción, pancreatitis.
El paracetamol tiene un volumen de distribución de
Digoxina
0,7-1 L/kg y se une a las proteínas plasmáticas en un 25-50%.
El t1/2 es de 2-3 h, superior a 4 h si hay hepatotoxicidad y su- Los niveles terapéuticos son de 0,5-2,5 ng/mL y, a partir de
pera las 12 h en el coma hepático. En el adulto son graves las 3 ng/mL, son tóxicos. La ingesta superior a 2 mg puede deter-
ingestas a partir de 0,2 g/kg, siendo menos tóxico en los ni- minar una grave intoxicación, con vómitos, alucinaciones,
ños. Existe un factor de susceptibilidad individual relaciona- agitación, visión borrosa, escotomas, fotofobia, hiperpotase-
do con la edad, la dieta, el estado nutricional y la ingesta mia y arritmias. Puede desencadenar cualquier tipo de arrit-
concomitante de otros fármacos. El 20% de los pacientes con mia, siendo las más frecuentes el bigeminismo, las taquicar-
niveles plasmáticos tóxicos no desarrollan hepatotoxicidad. dias ventriculares y las alteraciones de la conducción. El
La literatura anglosajona considera que el 15% de las intoxi- tratamiento consiste en corregir las diselectrolitemias acom-
caciones alcanzan niveles tóxicos, el 8% desarrollan lesión pañantes, practicar el vaciado gástrico, administrar carbón
hepática y el 1-2% insuficiencia hepática. Las sustancias que activado oral y tratar las arritmias (difenilhidantoína, lidocaí-
determinan inducción enzimática (barbitúricos, etilismo cró- na y amiodarona). La procainamida, la quinidina y el propra-
nico) incrementan la toxicidad, mientras que cualquier des- nolol pueden potenciar bloqueos AV y deprimir el miocar-
censo en la velocidad de metabolización del paracetamol dio. Las bradiarritmias graves pueden ser tributarias de
(p. ej., etilismo agudo) ejerce un efecto protector. atropina y marcapasos. No son útiles las técnicas depurativas
La clínica inicial, si está presente, es en general leve y fun- por el elevado volumen de distribución (5-7 L/kg).
damentalmente digestiva (náuseas, vómitos y dolor abdomi- En casos graves (edad avanzada, hiperpotasemia superior
nal), aunque su presencia no se considera un criterio de gra- a 6 mEq/L, bloqueo AV avanzado, nivel plasmático supe-
vedad. La toxicidad hepática se puede manifestar, clínica y rior a 15 ng/mL, taquicardia ventricular) que no respondan a
analíticamente, a las 36-48 h de la ingesta, progresando en los tratamientos expuestos, está indicada la administración
intensidad. A grandes dosis pueden aparecer taquicardia, hi- de anticuerpos incompletos específicos (fragmentos Fab); al
potensión, arritmias, vasodilatación periférica y shock, por le- ser incompletos, éstos reducen su capacidad antigénica ya
sión directa del miocardio. que se obtienen del carnero. El complejo digoxina-anticuer-
Es necesario conocer los niveles plasmáticos de paraceta- po se elimina por vía renal. Se considera que 48 mg de anti-
mol, entre las primeras 4 y 24 h posteriores a la ingesta, para cuerpo específico neutralizan 1 mg de digoxina. Se reco-
determinar la gravedad e instaurar el tratamiento. Están indi- miendan 480 mg, si la dosis no es conocida. La obtención
cados el lavado gástrico y el carbón activado, administrados del antídoto específico de la digoxina se debe realizar a tra-
de forma temprana. La terapéutica específica es la N-acetil- vés de un centro especializado.
cisteína, que actúa como precursor del glutatión, restauran-
do sus niveles. Si la concentración plasmática de paraceta-
Litio
mol, pasadas 4 h de la ingesta, es superior a 300 mg/L o de
150-300 mg/L y el t1/2 es superior a 4 h, está indicado el antí- El carbonato de litio, utilizado en el tratamiento de las psi-
doto. Se cree que al cabo de 12 h tiene una efectividad muy cosis maníaco-depresivas, tiene un margen terapéutico muy
reducida, por lo que es cuestionable su administración, estrecho (niveles terapéuticos 0,7-1,3 mEq/L; toxicidad con
mientras que a las 24 h muy probablemente es inefectivo. Si niveles superiores a 1,5 mEq/L). No se une a las proteínas
no se conoce el tiempo de ingesta ni la dosis, debe instaurar- plasmáticas y posee un reducido volumen de distribución
se el tratamiento con el antídoto. Si se realiza la cuantifica- de 0,6 L/kg. Suele existir poca correlación entre la clínica y
ción plasmática se posibilita la determinación de la grave- los niveles plasmáticos. Provoca ataxia, depresión del nivel
dad y del riesgo de hepatotoxicidad, pudiéndose utilizar el de conciencia, disartria, rigidez, hiperreflexia, coma, convul-
nomograma que relaciona tiempo y cifra plasmática. Se ad- siones y poliuria por falta de respuesta renal a la hormona
ministran por vía intravenosa 300 mg/kg de N-acetilcisteína antidiurética. En el ECG simula una hipopotasemia: depre-
en 20 h (150 mg/kg en 15 min, 50 mg/kg en 4 h y 100 mg/kg sión de la onda T y del segmento ST y presencia de onda U.
en 16 h, disueltos en solución de dextrosa al 5%). La vía oral El tratamiento, además de las medidas generales de sopor-
también puede utilizarse, pero está dificultada por la sinto- te y corrección de los trastornos hidroelectrolíticos, incluye
matología digestiva e inutiliza la indicación de carbón activa- el vaciado gástrico temprano, pero no la administración de
do oral (140 mg/kg inicialmente y luego 70 mg/kg cada 4 h carbón activado oral (no sirve con sustancias con carga eléc-
durante 68 h). Aunque son infrecuentes, puede producir trica). La diuresis forzada neutra requiere un riguroso con-
reacciones anafilácticas al administrarla por vía intravenosa. trol, siendo la hemodiálisis la técnica extractiva extrarrenal
de elección en los casos graves.
Otras intoxicaciones medicamentosas Isoniazida
Entre las numerosas posibles intoxicaciones agudas, acci- Posee un bajo volumen de distribución de 0,6 L/kg y una
dentales o voluntarias, producidas por medicamentos, se se- baja unión a las proteínas plasmáticas (10%). Es acetilada en
2596