·-••
)fa
'a••
o.ClI
fa
o-•
PS1'rl0l0G1E
Colectie coordonata de
Nicolae Dumitra!jcu
Dietmar Stiemerling
10
abordari
psihoterapeutice
ale depresiei
Modele explicative ale psihologiei abisale
~i concepte tera...
EDITOR!
Silviu Dragomir
Vasile Dem. Zamfireseu
COPERTA
Faber Studio (Silvia Olteanu ~i Dinu Dumbravician)
TEHNOREDACTAREA ...
Capitolul1
Scurta trecere in revista
a subiectului depresiei
In ultimele decenii ale secolului nostru bolile depresive au
...
8 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 9
Proiecte de cercetare extinse m multe, dintre tarile gl...
10 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 11
chiar unica manifestare care poate fi recunoscuta a u...
12 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 13
in mod repetat spre episoade depresive sau sa evoluez...
14 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 15
parta situatiile sociale deranjante sau de a rezolva ...
IIIII1
I
I
16 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 17
pIa ceva tau") ~icu ajutorul unei psihoter...
18 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 19
sibilitatea fiecaruia pentru senzatia de mahnire, de ...
20
Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutiee ale depresiei 21
numitorul comun ~iindubitabil al acestor tulburari, p...
22
Oietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 23
domeniul cuvintelor vorbite, sunt adaptate situatiilo...
inceput ora cu aceasta secventa: "Ma intorc inca 0 data la ~e-
dinta trecuta: ati spus ceva despre "a lua", aa, "frica de ...
Urmatoarea fraza:
"Mama in orice caz ar fi ingrozita ~i m-ar pntui cu privi-
rea".
Acum aflam ceva despre substratul biogr...
28
Oietmar Stiemerling
Ultima fraza din discursul pacientei de la inceputul ~edin-
tei:
"Oar barbaJii nu se pot impaca del...
rii de interpretari (interpretare la nivel afectiv, interpretare pul-
sionala, interpretare la nivel narcisic, interpretar...
ne speciala a lumii ~i oamenilor, a~a cum ii percepe el in
principal pe toti semenii lui. Din istoria aparitiei neincre-
d...
trebuie sa poarte 0 discutie importanta dar care ii produce
anxietate, eu ii stau la dispozitie ca partener de discupe sau...
intr-un moment nefavorabil sau neputand sa fie sigur nicio-'
data, cand ~i daca nevoile sale orale vor fi de fapt satisfac...
rand a trairii indelungate ~iintense a foamei, mai ales in cur-
suI primului an de viata, in al doilea rand, a inhibarii t...
2. Demontarea inhibitiilor orale ~ia sentimentelor de vinova-
pe orale ~ia cognitiilor corespunzatoare.
"~~~ •...
3. Puner...
Capitolu13
Depresia ~i dorinta nesatisfacuta
de simbioza
Depresia este strigatul tacut dupa iubire!
"Depresia este strigi'...
nenta, el vede in mama "un obiect de la sine inteles" (Balint,
1968). In aceasta diada armonioasa doar unul dintre partene...
"Situatiile de deprivare in perioada de sugar", scria Lidz
(1968),"vor afecta procesul ulterior de dezvoltare a persona-
l...
Peisajul este cautat ~i savurat cu entuziasm, a~a cum dove-
de~te in continuare textul scris de 0 pacienta in legatura cu
...
2. Pierderea unei relatii simbiotice pana atunci oarecum sa-
tisfacatoare;
3. Pierderea siguran~ei (renun~area la vechiull...
proces analitic ~iapoi sa renunte la "toate carapacele ~iarme-
Ie de aparare" (Balint, 1968), atunci cand terapeutul ajung...
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

1,798 views

Published on

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,798
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
242
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

  1. 1. ·-•• )fa 'a•• o.ClI fa o-•
  2. 2. PS1'rl0l0G1E Colectie coordonata de Nicolae Dumitra!jcu
  3. 3. Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei Modele explicative ale psihologiei abisale ~i concepte terapeutice asupra depresiei nevrotice Traducere din limba germana Roxana Melnicu Camelia Petcu ATReI
  4. 4. EDITOR! Silviu Dragomir Vasile Dem. Zamfireseu COPERTA Faber Studio (Silvia Olteanu ~i Dinu Dumbravician) TEHNOREDACTAREA COMPUTERIZATA Cristian Claudiu Coban Oescrierea CIP a BibJiotecii Nationale a Romaniei STIEMERLING, DIETMAR 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei : Modele explicative ale psihologiei abisale Iiiconcepte terapeutice asupra depresiei nevrotice / Dietmar Stiemerling ; trad.: Roxana Melnicu; Camelia Peteu. - Bueure~ti : Editura Trei, 2006 Bibliogr. ISBN 973-707-009-7 ISBNI3978-973-707-009-8 1.Melnicu, Roxana (trad.) II. Peteu, Camelia (trad.) 616.89-008.454 616.895.4 Aceastii editie este bazata pe 10 Wege aus der Depression, de Dietmar Stiemerling, Verlag J. Pfeiffer, Miinchen, 1995 © Verlag J. Pfeiffer, Miinchen, 1995 © Editura Trei, 2006 c.P. 27-0490, Bucure~ti Tel./Fax: +4 0213006090 e-mail: office@edituratrei.ro www.edituratrei.ro ISBN 973-707-009-7 ISBN(13) 978-973-707-009-8 Cuprins Capitolul1 Scurta trecere in revista a subiectului depresiei (trad. Camelia Petcu)....7 Capitolul 2 Depresia ~itulburarile oralitatii (trad. Camelia Petcu) 36 Capitolul 3 Depresia ~idorinta nesatisfacuHi de simbioza (trad. Camelia Petcu) .42 Capitolul 4 Depresie ~iSupraeu razbunator (trad. Camelia Petcu) .54 Capitolul 5 Depresie ~ideficitul individuatiei (trad. Camelia Petcu) 72 Capitolul 6 Depresia ~ifalsul Sine (Self) (trad. Camelia Petcu) 79 Capitolul 7 Depresia ~isentimentul deficitar al puterii proprii (trad. Roxana Melnicu) 93 Capitolul 8 Depresie ~itulburare narcisica (trad. Roxana Melnicu) 104 Capitolul 9 Depresie ~iagresivitare inhibata (trad. Roxana Melnicu) 149 Capitolul10 Depresie, trauma na~terii ~iexperiente traumatice timpurii (teoria traumei bio- logice,teoria durerii originare ~iteoria traumei na~terii) (trad. Roxana Melnicu) 162 Capitolulll Depresie ~ipierdere de obiect (trad. Roxana Melnicu) , 171 Capitolul12 Natura depresiei, caracterul depresiv (trad. Camelia Petcu) 182 Bibliografie - 193
  5. 5. Capitolul1 Scurta trecere in revista a subiectului depresiei In ultimele decenii ale secolului nostru bolile depresive au devenit lntr-un fel boli populare. Nu exista 0 alta tulburare psihica atat de raspandita, care sa afecteze toate mediile socia- Ie ~i grupele de varsta, ill egala masura barbatii ~ifemeile, fi- ind de asemenea in continua cre~tere, astfelillcat este conce- puta ca "boala a epocii". Organizatia Mondiala a Sanatatii considera ca pana la cinci procente din populatia lumii sufera de depresie, din care ar corespunde zece pana la cincisprezece procente din cetaNnii Germaniei, adidi ~ase pana la noua milioane de oameni doar pe teritoriul fostei RFG (Dilling, Weyerer, Castell, 1984). Un cunoscut studiu suedez care a fost efectuat timp de peste treizeci de ani prin sondaje regulate reprezentative, a ajuns la conc1uzia ca ill intervalu1 de timp respectiv frecventa imboma- virilor s-a dublat (citat de Kielholz, 1984).Kielholz este de pare- re ca depresiile psihogene sunt cele care fIde fapt au crescut ill- grijorator" (Kielholz, 1984). In mod surprinzator femeile se imbolnavesc mai frecvent decat barbatii (cu aproximatie: din trei depresivi doi sunt femei) ~imai ales illainte de treizeci ~icinci de ani. In schimb perioada dificila pentru barbati se situeaza la grupa de varsta de la cincizeci ~icinci pana la ~aptezeci de ani.
  6. 6. 8 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 9 Proiecte de cercetare extinse m multe, dintre tarile globului incearcii sa mvinga aceasta boala, care pune inca multe sem- ne de mtrebare ~iale carei origini nu au fost pana acum clari- ficate. In mod corespunzator, mijloacele de cercetare ~i disci- plinele care abordeaza acest fenomen sunt multiple. Exista abordarile neurofiziologice ~i biochimice, caile de acces biogenetice, socioculturale, epidemiologice; punctele de vedere c:ognitiv, psihologic academic ~ipsihanalitic, contribu- tia teoriei emotiilor m contextul unei teorii psihologice gene- rale a afectivitatii ~i cunoa~terii in cadrul cercetarilor "Life- Event". Studii sociologice care abordeaza schimbarile esentia- Ie din domeniul culturii ~icivilizatiei, destinul tarilor subdez- voltate ~ibrusca lor confruntare cu fluxul informational al ni- velului cultural mondial prin televiziune (muzica pop, febra consumului, cultura "fast-food"), considera raspunzatoare pentru frecventa crescanda a tulburarilor depresive prabu~i- rea valorilor malte, a traditiilor, a familiei, pierderea legaturi- lor religioase, diminuarea relatiilor interumane satisfacatoare, cre~terea frecventei divorturilor, dezradacinarea unor largi grupari populationale, lipsa de perspectiva a tineretului m fata pericolului crizei ecologice ~i a suprapopularii, cre~terea ~o- majului. Nu este m intentia lucrarii de fata sa se refere la toate efor- turile de cercetare ale disciplinelor din domeniu sau, prin re- zultatele lor, sa prezinte un fel de rezumat al modalitatilor de mcercare de "rezolvare a enigmelor". De~i simptomatologia bolii depresive ii este probabil cu- noscuta cititorului, orice carte care se refera la acest subiect este necesar sa enumere mca 0 data principalele simptome. 1. Tulburarea depresiva ca perturb are a dispozitiei bazale Depresivul are 0 dispozitie trista, nu se mai poate bucura, nu mai poate spera, nu mai pune pret pe viitorul sau. Lumea i~i pierde caracterul de provocare, lucrurile devin fade ~i gri. Unii bolnavi se simt ca ~i cum ar fi morti ~i impietriti ~i se plang de pierderea sentimentelor, de faptul de a fi uitat chiar sa planga. 0mare parte prezinta pe langa dispozitia depresi- va ~i0 teama difuza, care este traita m primul rand ca frica m fata vietii ~ia mdatoririlor. Unii se manifesta apatic, altii sunt disforici, iritabili, morocano~i, prost-dispu~i, ceea ce ingreu- neaza raporturile cu ei. 2. Inhibitia gandirii Procesele gandirii depresivilor sunt neproductive ~imono- tone, se rezuma de regula la propria boaUi, fantezia ~ibogatia ideativa sunt mult reduse. Depresivul se poate concentra doar cu mare dificultate asupra unui lucru. 3. Scaderea initiativei, inhibitia psihomotorie Forta initiativei depresivului este clar diminuata. Nu are elan, energie, nu are chef sa intreprinda nimic, spectrul inte- reselor se ingusteaza, totul devine prea mult pentru el, cel mai mic efort este de temut. Scaderea generalii a fortei se exprima ~im stilul de mi~care: toate mi~carile sunt mgreunate, mceti- nite, fara spontaneitate ~i elan. Ca fenomen contrastant, s-a observat la un anumit tip de depresie 0 psihomotricitate agitata. Pacientii respectivi sunt nelini~titi ~i agitati. Nu pot sa stea lini~titi, mainile sunt mtr-o continuua rni~care, mi~ciirile sunt fara tel. Un imbold golit de continut ii impinge pe cei m cauza spre activitati fara sens (ci- tat dupa O. Benkert, 1977). 4. Afectarea vitalitatii Diminuarea f0rtei initiativelor merge mana m mana cu pre- judicierea sentimentului vital. Pacientii se simt obositi, fara putere ~i fara energie. I~isimt greutatea propriului corp ca pe o povara pe umeri, se plang de dureri difuze ~i senzatii de apasare ~i i~i percep bratele ~i picioarele ca fiind grele ca de plumb. Este vorba mai ales despre perturbarea relatiei cu pro- pria corporalitate. 5. Simptome vegetative Simptomatologia vegetativa este 0 manifestare frecvent asociata cu boala depresiva. In cazul unei depresii latente este
  7. 7. 10 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 11 chiar unica manifestare care poate fi recunoscuta a unei de- presii mascate. Urmatoarele simptome vegetative se gasesc mai frecvent la depresivi: tulburari intestinale, senzatia de presiune abdo- minala, senzatia de apasare la nivelul capului, uscaciunea gu- rii, bradicardie sau tahicardie, extrasistole, "batai de inima", alte tulburari cardiace, scaderea temperaturii, transpiratii sau frisoane, scaderea secretiilor lacrimale ~isudorale, senzatie de ameteala, dureri de cap, dureri de stomac, constipatie, balo- nare, pierderea apetitului alimentar, scadere ponderala, dimi- nuarea functiei sexuale, amenoree, dureri de spate, dureri de aspect neuralgic (citat dupa O. Benkert, 1977). 6. Tulburari ale somnului, oscilatii diume, suicidalitate Una dintre cele mai frecvente manifestari asociate ale bo- lii depresive poate fi considerata tulburarea sornnului. Ade- sea aceasta marcheaza debutul unui episod depresiv ~ise afla printre principalele acuze ale bolnavilor. Plangerile se refera la adormire sau la perioada ulterioara, atunci cand se trezesc in mijlocul noptii ~i nu mai pot sa readoarma. Dimineata se simt ca ~icum nu ar fi dormit deloc ~ifoarte obositi, "ca ~icum nu au inchis un ochi". Este vorba ill special de "indispozitia matinala", care se refed la faptul ca depresivul se simte deo- sebit de prost ~ide cople~it mai ales dimineata dupa trezire ~i illainte de pranz, manifestare caracteristica a starii depresive. Deoarece depresia trece drept "cea mai chinuitoare boala care se poate imagina" (Kielholz), nu este de mirare ca aproape fie- care depresiv are ganduri de sinucidere, simte pulsiuni auto- litice ~i adesea face macar 0 tentativa de suicid. Grupiiri simptomatice In cadrul terminologiei medicale de specialitate imbolna- virile deprepive sunt desemnate sub conceptul de "sindrom depresiv". Prin acesta se exprima faptul ca in cadrul acestei boli este vorba de un complex simptomatic, astfelillciit, de re- gula, apar asociate anumite simptome (dispozitie trista, inhi- bitia gandirii, psihomotricitate diminuata sau agitata, tulbu- rari vegetative). Abia asocierea unui intreg ansamblu de ma- nifestari conduce la diagnosticul de "depresie". Existenta izolata a unei dispozitii depresive nu este suficienta ill sensul eelor descrise mai sus pentru a diagnostica 0 depresie (de~i adesea notiunile: depresie, dispozitie depresiva, sindrom de- presiv ~i boala depresiva sunt folosite ca sinonime - ~i in aceasta carte). Este necesar sa se regaseasca illtotdeauna mai multe sernne caracteristice de boala la unul ~i acela~i pacient, iar experienta a condus la concluzia ca exista ill cadrul depre- siei trei forme diferite, care se diferentiaza prin urmatoarele simptome principale: Sindromul depresiei inhibate (dispozitie trista sau "nici sa fiu trist nu pot", inhibitie psihomotorie, inhibitia gandirii) Sindromul depresiei cu afectare a vitalitiiJii (dispozitie trista, inhibitie sau agitatie psihomotorie, tulburari ale vitalitatii, simptome vegetative) Sindromul depresiei agitat-anxioase (dispozitie depresiva, an- xietate, agitatie psihomotorie) Faza acuta a unei tulbudri depresive poate sa dureze zile, o saptamana, mai multe saptamani, luni, 0 jumatate de an sau chiar mai mult. Psihologul sau medicul care practica psihote- rapia gase~te desigur adesea clienti care se plang de "depre- sii" limitate ill timp sub forma unui episod scurt (ore, zile, una, doua saptamani) care se caracterizeaza in primul rand prin dispozitie depresiva. Aceste stari nu sunt boli depresive ill sen- suI res trans al termenului, de~i este vorba de 0 situatie tran- zitorie ~iuneori este greu de decis daca este "doar" 0 indispo- zitie la polul trist sau este vorba de ,,0 adevarata boala". In incheierea capitolului va fi vorba despre a~a-numitele structuri de personalitate depresive. Oamenii care prezinta un astfel de caracter au tendinta sa alunece destul de frecvent ~i
  8. 8. 12 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 13 in mod repetat spre episoade depresive sau sa evolueze cro- nic ani ~ized de ani, fara sa aparpna msa - in sens medical- categoriei diagnostice a "sindromului depresiv". Deoarece mo- tivele ~i cauzele aparitiei unei depresii conditionate psihogen ~iale unui episod depresiv condiponat psihogen sunt ace1ea~i, datele, experientele ~iipotezele descrise in continuare se apli- ca ambelor fenomene. In acest punct este necesar sa mentionam conceptul cunos- cut sub numele de "depresie mascata". Acesta nu descrie altce- va dedit observatiile conform carora un sindrom depresiv se poate ascunde in spatele unei simptomatologii somatice sau a unor suferinte suflete~ti, a~a incat sa apara ca 0 larva care se dezvolta insesizabil, inaccesibil chiar ~icelui care este in cauza. De obicei depresia apare ca 0 boala somatica, in care tul- burarea energiei vitale ~i simptomele vegetative sunt ele- mente esenpale. In aceste cazuri depinde de flerul unui me- dic experimentat ca, sub fatada tulburarii somatice, sa descopere ~i sa trateze in mod adecvat afecpunea bazala propriu-zisa. Vom aborda in continuare cauzele depresiilor. Descoperirea substratului ~i a conditionarilor acestei boli reprezinta punctul central al majoritatii eforturilor de cerceta- re care studiaza acest fenomen. Se disting trei grupe de cauze care sunt luate in considerare in legatura cu aparipa ~ievolu- pa acestei tulburari suflete~ti ~ise clasifica in depresii cu fond somatic, endogen ~ipsihogen. Factorii organici cauzatori de depresii se regasesc intr-o multitudine de tulburari somatice, care pot fi diagnosticate de catre interni~ti, neurologi sau psihiatri. Vom nurni pe cat po- sibil bolile in cauza: Arterioscleroza cerebrala, atrofie cerebrala, tumora cere- brala, traumatism cerebral, afectare cerebrala precoce, epilep- sie, oligOfrenie, paralizie generala progresiva, boaUi Parkin- son, tulburari cardiovasculare cronice, tulburari hepatice, convalescenta dupa boli infectioase, boli endocrine, dezechi- libre hormonale, stari de hipoglicemie, porfirie, alcoolism cro- nic, intoxicatie alcoolica acuta, utilizarea cronica'incorecta a medicamentelor psihotrope, tratamente orale cu rezerpina, al- fa-metil-dopa, steroizi,neuroleptice, preparate cu brom (citat dupa O. Benkert, 1977). "Depresiile endogene se deosebesc de cele cu substrat so- matic ~i de depresiile nevrotice printr-o modalitate tipica de evolutie ~i printr-o mai mare incarcatura ereditara" (Benkert, 1977). Pentru caracteristicile depresiei endogene bipolare (zece procente dintre depresiile endogene) poate fi considerat res- ponsabil un factor genetic (Egeland). In ceea ce prive~te depresiile conditionate suflete~te - de- spre a caror frecventa de aparitie in lume s-a spus ca a crescut mult - acestea se diferentiaza in variante aparte. Deosebim a) depresia nevrotica (pe baza structurarii ne- vrotice a personalitapi) de b) depresia reactiva (0 trauma exis- tentiala severa pana la medie care afecteaza "un psihic sana- tos" in rest) ~i de c) dispozitia depresiva cronica, pe care 0 intalnim adesea la oameni cu structuri pregnant depresive de personalitate. Lucrarea de fata abordeaza in exclusivitate cauzele ~icon- ceptele terapeutice ale depresiei nevrotice ~ianume din punc- tul de vedere al psihologiei abisale. Toate celelalte probleme ale acestui uria~ domeniu ~i-au gasit de aceea doar 0 scurta, fragmentara menponare in acest capitol introductiv. Ne vom ocupa acum - desigur pe scurt - de posibilita- tile terapeutice in cazul unei boli depresive. Terapia unui sindrom depresiv se face dupa investigarea cauzei. In cazul depresiilor conditionate somatic evolutia depinde de ameliorarea sau vindecarea bolii organice de fond. Depresiile endogene vor fi tratate in primul rand psihofar- macologic (antidepresive) ~i prin privare de somn. In cazul depresiilor nevrotice trebuie sa se faca distinctia intre faza acuta, care este de fapt boala propriu-zisa ~ipsiho- terapia ulterioara a personalitatii perturbate nevrotic. Pentru stadiul acut al unei depresii nevrotice Kielholz recomanda 0 combinatie de psihoterapie, farmacoterapie (administrarea de antidepresive) ~i socioterapie, ~i anume incercarea de a inde-
  9. 9. 14 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 15 parta situatiile sociale deranjante sau de a rezolva tensiunile intrafamiliale. A~a-numita psihoterapie a unei imbolnaviri acute (depre- sia nevrotica) consta in unele masuri de suport orientate mai mult pragmatic, un fel de ajutor pentru supravietuire, care in primul rand urmare~te ca pacientul sa iasa din prapastia de- presiva, pe cat posibil, mai neafectat. In legatura cu depresia acuta punem accentul pe urmatoarele activitati: - Abordare prin discutie Este vorba aici de ascultarea empatica a pacientului ~i de a-I intelege in suferinta lui. nacceptam a~a cum este el ~i-icon- firmam caracterul intunecat allumii sale depresive. - Explicatii despre boala sa II informam pe pacient despre durata posibila a tulburarii sale depresive; enumeram care simptome ~i manifestari afec- tive pot sa fie asociate cu acea forma. Ii prezentam intr-un mod convingator faptul ca chiar momentul pierderii sperantei este parte integrala a depresiei, ca uneori chiar prin acest groaznic sentiment ea poate fi recunoscuta ~i diagnosticata. Inainte de toate trebuie sa-i asiguram ca sufera de 0 boala adevarata ~i datorita acestui lucru are tot dreptul sa i~i ia rolul de bolnav. Discutam cu el despre tratament, despre rezultatullui ~i de- spre posibilele efecte secundare ale medicamentelor prescri- se. - Retragerea temporara din activitati Este vorba de faptul ca de la un pacient depresiv nu tre- buie sa se a~tepte sau sa se solicite performante. II scutim de decizii pe care el, in starea in care se afla, nu Ie poate lua sin- gur, de exemplu, daca va fi tratat in ambulator sau este de pre- ferat 0 intemare in spital. Ii explicam ca in starea in care se afla nu poate sa mai lucreze sau sa-~i indeplineasca indatoririle fa- miliale. Din contra, ii solicitam sa nu i~i imp una sa faca tre- buri, chiar daca ii este foarte greu sa preia rolul de persoana care doar prime~te. "Acum este momentul sa va rasfatati. Des- tul v-ati dedicat altora". - Exercitarea functiei de "holding" In primele zile sau saptamani de tulburare acuta a pacien- tului psihoterapeutul trebuie sa preia 0 parte din functia pa- rentala ~i sa-i ofere protectia ~i siguranta, caci "se afla intot- deauna aici pentru el". Pacientului ii va fi permis ~i recomandat ca in cazul unei crize, a unei acutizari a starii sale, sa 11 sune pe terapeut. Se va putea stabili ca pacientul sa-i te- lefoneze zilnic terapeutului, la 0 anumita ora, pentru a relata pe scurt cum se simte. Psihoterapeutul se intereseaza de ali- mentatie ~iprogramul meselor, de apetit, de feluri de manca- re preferate, de digestie, de programul cotidian, de germenii inca prezenti ai intereselor anterioare ~ide toate lucrurile, care mai exista ~itraiesc in lumea ingustata ~iintunecata a pacien- tului. In diverse circumstante face propuneri pentru anumite activitati ("Plimbarile, mersul cu bicicleta, joggingul va fac sa va simtiti un pic mai bine?"), se ofera sa vorbeasca cu aparti- natorii (in scopul de a Ie trezi interesul pentru intelegerea bo- lii pacientului) ~i discuta cu el care ar putea fi contactele cu rude sau prieteni care sa reprezinte un sprijin. - Perspectiva pozitiva asupra bolii oincercare grea in viata omului va fi intotdeauna mai ~or trecuta daca respectivul poate gasi in ea un sens. In cazul de- presiei nevrotice, ne aflam in situatia favorabila de a putea gasi semnificatia celor intamplate. Boala poate printre altele sa fie inteleasa ca purtatoare a unui semnal, intr-o anumita masura ca un strigat de ajutor, spre 0 schimbare a existentei de pana atunci. Datorita acestui fapt pacientul obtine 0 surprinzatoa- re perspectiva asupra viitorului care ii poate reda speranta, poate ie~i din rolul de victima de pana atunci ("Mi se intam-
  10. 10. IIIII1 I I 16 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 17 pIa ceva tau") ~icu ajutorul unei psihoterapii sa i~i poata privi viata de pana atunci ~i,acolo unde este nevoie, sa 0 revizuias- ca. Aetivitatile terapeuti.ce tocmai enumerate se aplica in mod necesar in faza depresiei acute. De indata ce pacientul a depa- ~it, speram neafeetat, aceasta perioada foarte dificila pentru el, trebuie - de regula - sa inceapa 0 psihoterapie individu- ala analitica "lege artis" cu 0 frecventa de trei ~edinte pe sap- tamana, pentru a elabora conflietul nevrotic ~i starile de lipsa ancorate in struetura personalitatii sale. In aceasta etapa consideram necesar sa facem cateva obser- vaW despre utilizarea medicamentelor in terapia depresiilor. Medicii care lucreaza atM in clinicile psihiatrice, cat ~i in spitalele de boli nervoase administreaza in mare masura an- tidepresive, care ocupa primulloc in alegerea remediilor. Totu~i, aici nu vor fi tratate numai depresii conditionate ne- vrotic, ci cu precadere endogene, dar ~i cele care apar in ca- drul schizofreniei sau la pacientii borderline. In cursul terapiei psihanalitice la pacienp cu depresii ne- vrotice, medicamentele psihotrope nu sunt de dorit, deoarece efeetele lor sedative atenueaza ~i psihodinamica bazala ~i nu o lasa sa se dezvolte. De aceea este oportun ca un pacient cu o depresie nevrotica acuta, greu de stapanit in ambulatoriu sa fie internat intr-o clinica ~i sa-~i inceapa analiza abia dupa aceea, atunci cand este intr-o oatecare masura stabilizat. Din contra, unui pacient care se afla intt-o terapie analitica ~i se decompenseaza depresiv, in functie de gradul de gravitate al bolii sale, i se ofera doua posibilitati: 1) Psihoterapia sa va fi intrerupta, pacientul va fi referit unei sectii de psihiatrie, sau 2) Pacientul i~i continua terapia, desigur intr-o alta forma (te- rapie suportiva, in pozitie a~ezata), primind in acela~i timp ~i antidepresive, pentru 0 perioada limitata. Am obtinut rezultate bune cu aceasta din urma procedura ~i consider am ca este 0 gre~eala sa 11 privam pe pacient de efectul binefacator al acestor medicamente moderne in perioa- da dificila a tulburarii depresive acute. In acest punet doresc sa vorbesc inca 0 data despre dife- renta dintre afectele depresive "normale" ~i tulburarea de dis- pozitie depresiva ca sentiment bazal durabil.1n acest scop este necesar sa descriem intai natura afeetului depresiv din per- speetiva "psihologiei normale". Ma asociez parerii rezultate din cercetarea emotiilor, care suspne teorii intre timp bine de- monstrate, ~ianume ca faptul de a trai emotii specifice ~ide a Ie putea intelege tine de zestrea noastra genetica. In ultimul timp, Caroll E. Izard ~i Paul Ekmann au fost cei care au pre- zentat experimente ~i observatii extinse in legatura cu aceas- ta tema ~iastfel au putut sa formuleze concluzii impresionan- te ~i structurate. Izard a stabilit in total zece emotii bazale, care apar pentru prima data la 0 anumita varsta (aproape toate in decursul pri- mului an de viata), in mod egal, indiferent de apartenenta la grupari etnice. In acest context el stabile~te ca "emotiile sunt programate dupa un ceas biologic" ~iacest program conduce la atingerea maturitapi funcponale la un termen corespunza- tor predeterminat. Astfel, trairea ~iexprimarea suferintei - ca reactie la durere - este existenta inca de la na~tere ~ipoate fi interpretata ca precursor al triste~i ~imahnirii. Ultimele emo- tii apar pentru prima data intre lunile trei ~i patru ~i au lega- tura cu afectele depresive. Afectul depresiv este, de fapt, un complex, un conglomerat de emopi. Tristetea, mahnirea ~isen- zatia de prabu~ire sunt in esenta sentimentele care 11 compun. Emotia centrala a afectului depresiv, mahnirea,' este - dupa Izard - un sentiment disponibil pentru top oamenii, cea mai frecventa expresie a emotiei negative. Mahnirea poate sa fie declan~ata la copii ~iadulp de 0 mul- titudine de stimuli exteriori ~i interiori, de exemplu, durere, infierbantare, raceala, agitape, separare, refuz, mizerie econo- mica, proieete sortite e~ecului, sperante naruite, pierderi de toate felurile, boli ~i accidente, conflicte in relatii, ~omaj, dez- avantaje ~inedreptap, suprasolicitare ~irespingeri ~imulte al- tele. Largimea spectrului posibilitaplor de mahnire este in mod sigur inepuizabila. De ce ~i de unde simte cineva mahnirea, trebuie sa fie desigur diferit de la om la om. Depinde de sen-
  11. 11. 18 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 19 sibilitatea fiecaruia pentru senzatia de mahnire, de sistemul sau de valori, de situapa lui de viata ~ibineinteles de vicisitu- dinile ~i intemperiile destinului sau. Este necesar sa deosebim afectul depresiv de a~a numite- Ie depresii. Conceptul de "depresie" cuprinde 0 inca ~i mai complexa configuratie sufleteasca ~iimplica manifestari emo- tionale, cognitive, motivationale ~i somatice. Prin aceasta se exprima faptul ca aceste forme de boala cuprind toate terito- riile ~i structurile psihismului (pulsiuni, emotii, vointa, gan- dire), inclusiv functionarea corporala. Este necesar ca, odata cu E. Jakobson ~iPh. Lersch, sa facem diferenta dintre impul- surile afective, reacpile emoponale la un stimul extern sau in- tern, ~ia~a-nurnitele dispozipi, "stari afective generalizate ale Eului, care dureaza peste un anumit interval de timp" (Jakob- son, 1971). Afectul depresiv ca reactie sufleteasca la 0 dimi-, nuare a starii de bine, dureaza la modul ideal doar minute sau ore, apoi se stinge. Atunci cand motivul pentru 0 reacpe de mahnire depa~e~te totu~i 0 anurnita marime critica sau da- torita caracteristicilor sale zdruncina echilibrul sufletesc, per.,. sista sau activeaza din nou 0 mahnire din copilaria precoce, pana atunci refulata, afectul depresiv se transforma intr-o emotie dedurata, care apoi se poate impune ca parte compo- nenta esentiala a unei imbolnaviri depresive cu durata de zile ~i saptamani. "Tulburarile dispozitionale stationare", spune Lersch (1938), "pot sa apara ca ecou ~i reflectare a emotiilor actuale ... ~i pot dura mai mult decM prilejul actual ~i emoti- ile evocate de acesta". Acum este necesar sa ne ocupam de ceea ce trebuie sa in- telegem prin depresie nevrotica, care reprezinta tema acestei lucrari.Expresia "nevroticU ca atribut al depresiei indica fap- tul ca declan~area ~i menpnerea dispozitiei depresive a unui om au drept cauze deformarile structurii personalitapi dato- rate dezvoltarii infantile deficitare, care il predispun mai ales la acest tip de imbolnavire. "Un incident exterior. ..cade pe terenul fertil al unei pre- dispozitii interne deja existente pentru acest nefericit afect" (G. ~i R. Blanck, 1974). oa~a-numita situatie de seductie ~i/ sau de e~ec intare~te trebuintele pulsionale nesatisfacute din cauza ca au fost refu- late, activeaza conflicte cronice, stari de frustrare sau anumi- te frici, mobilizeaza predispozitii afective pana atunci respin- se, sau refuleaza emopi traumatice, lezeaza sentimentul valorii de sine sau pune in discutie 0 identitate mentinuta cu greu pana atunci. Se ajunge la 0 tulburare a echilibrului sufletesc, care adesea, dar nu intotdeauna, va fi traita ca 0 lovitura inte- rioara extrem de neplacuta sau amenintatoare ~i care va soli- cita capacitatea de autoreglare, protectie ~i mecanisme Ie de aparare ale psihicului uman. Afectul depresiv este una dintre numeroasele posibilitati de reactie fata de un astfel de preju- diciu sufletesc acut, iar depresia nevrotica este un raspuns ~i o elaborare mai grava prelungit, adica durabila, a aceleia~i tul- burari. De ce 0 persoana devine depresiva ca reactie la 0 pierdere a echilibrului sufletesc - ~inu alege 0 alta modalitate de ela- borare - este un fapt care depinde de faetori constitutionali ~i de structura sa nevrotica particulara, adica de istoria inva- tarii sale sociale. In acest punet doresc sa intoduc 0 observape personala, prin care vreau sa exprim cate ceva despre motivapile redac- tarii acestei lucrari. Ma ocup de pacienti depresivi ~i am cau- tat in literatura psihanalitica de specialitate un punct de vede- re unitar pentru intelegerea lor. M-am lovit de modele explicative unilaterale, contradictorii ~idiferite unele de alte- Ie. Legat de aceste imagini diferite ale aceluia~i fenomen au rezultat modalitap terapeutice de asemenea diferite, divergen- te pentru pacientii depresivi. In activitatea mea profesionala am constatat ca pacienti cu tabloul clinic al depresiei nevroti- ce, sub aspectul situatiilor declan~atoare, psihodinarnicii, for- mei evolutive, au putut sa fie tratati prin abordari terapeuti- ce diferite suspnand fiecare un alt concept etiologic. Intrebarea care apare este daca exista mai multe forme separate de de- presie nevrotica, fiecare cu un alt substrat explicativ sau fie- care forma de depresie decurge din acela~i grup de factori ca- uzali (prezentand insa combinapi particulare) sau daca
  12. 12. 20 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutiee ale depresiei 21 numitorul comun ~iindubitabil al acestor tulburari, pur ~isim- plu nu a fost descoperit inca? Am pornit in abordarea acestei tematici cu dorinta unei ~i mai mari transparente in legMura cu aceste intrebari ~icu spe- ranta gasirii pentru fiecare pacient depresiv-nevrotic a tera- piei optime. Cuno~tintele ~i experienta personala in psiholo- gia depresiilor au rezultat din analizele cu patruzeci ~i cinci de pacienti depresivi cu durate de trei pana la cinci ani, pe care i-am tratat in douazeci ~i cinci de ani de activitate ca analist. Utilizarea unui concept terapeutie modificat - a~a cum se va descrie in aceasta carte - mi-a ridieat eficienta in munca ~i m-a condus, de exemplu, la situatia in care nici unul dintre cei patruzeci ~i cinci de pacienti depresivi, care la inceputul tra- tamentului prezentau un inalt potential autolitie, sa nu se si- nucida. In incheierea primului capitol doresc sa prezint pe scurt psihanaliza ca forma de terapie pentru pacientii nevrotici de- presivi ~i sa vorbesc despre modul de a proceda care-mi este propriu, individual. Cu ajutorul a~a-numitei regresii (din timpul fiecarei ~edin- te), psihanaliza 11 readuce pe depresiv in copilaria mica, la si- tuatia traumatiea ~istarea de perturb are familiala din copila- rie, de la care a inceput atunci structurarea nevrotica a personalitatii sale. Pe langa aceasta, ceea ce se intampla cu re- gularitate este ca pacientul i~i transfera de la parinpi de odi- nioara inspre analist nevoile, iubirea, frieile, sentimentele de vinovatie sau agresiunea ~iin acest context poate elabora ace- Ie probleme pe care nu le-a rezolvat el insu~i, copil fiind, din cauza imaturitatii sale ~i a lipsei suportului puterii ~i capaci- tatilor adulplor. Tratamentul psihanalitie cuprinde trei procese intretesute unul cu celalalt, care se pot descrie dupa cum urmeaza: 1. Prezentarea nevrozei ~iadancirea posibilitaplor de autocu- noa~tere emotionala: Pacientului i se aduc in plan con~tient perturbarile sale comportamentale, tendintele nevrotiee ~iinhibitiile, con~tiin- ta sa foarte severa, Idealul Eului supradimensionat, incercari- Ie patologice de depa~ire a suferintelor sale neyrotiee, afecta- rea testarii realitatii, ingustarea perceptiei ~i a posibilitatilor de actiune, imaginea sa eronata despre lume, problemele re- lationale ~i difieultatile sale sociale precum ~i multe altele. Aceasta conduce, cu participarea proceselor afective intense, la 0 autocunoa~tere profunda ~i ancorata emotional. 2. Demontarea nevrozei: Aspectele personalitapi enumerate mai sus, complexele ~i trasaturile nevrotiee trebuie sa fie acum demontate, integrate, modifieate sau atenuate efectele lor patologiee. 3. Constructia unei noi structuri functionale: Pacientul dobande~te noi modele existentiale ~i capacitati emoponale (de exemplu, sentimentul propriei valori), exersea- za anumite deprinderi sociale, i~i schiteaza un plan de viata pentru sine, afla lucruri noi, incepe sa dezvoltG interese pana atunci abia schitate, indrazne~te sa abordeze noi domenii ale vietii ~i sa faca noi experiente etc, etc. Psihanaliza "lege artis" necesita realizarea unui anumit ca- dru care face posibila desfa~urarea procesului analitic. Din acesta fac parte: 0 frecventa saptamanala de 2-3 ~edinte (de cate 50 de minute) de-a lungul catorva ani (160:'300de ore in total); celebra canapea (terapia are loc in pozitia culcata, de obicei, fara contact vizual cu analistul), sarcina pacientilor de a spune tot ceea ce Ie trece prin "cap ~isuflet" (amintiri, gan- duri, imagini, fantezii, senzapi corporale, emopi), fara un con- trol selectiv (a~a-numita regula de baza); asociatia libera; po- vestirea ~ielaborarea viselor; respectarea regulata ~ipunctuala a orelor; plata de catre pacient insu~i a ~edintelor la care lip..; se~te (de regula, casa de sanatate suporta costurile terapiei); respectarea lucrurilor stabilite cu privire la situatia terapeuti- ca; limitarea contactului cu terapeutulla ~edinta de analiza ~i lipsa oriearor intimitati cu acesta (a~a-numita regula a absti- nentei) ~i alte reguli tehniee, asupra carora nu vreau sa insist aici. Activitatile anali~tilor, care se desfa~oara in intregime in
  13. 13. 22 Oietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 23 domeniul cuvintelor vorbite, sunt adaptate situatiilor atat de numeroase ~ivariate ale pacientilor, incat nu pot sa Ie enumar in acest loc. Oiscutarea lor ar putea sa umple 0 carte intreaga. Pentru a oferi totu~i cititorului 0 impresie despre diversitatea interventiilor terapeutice, trebuie sa prezentam macar ciHeva dintre ele, lipsite totu9i de comentarii explicative. Analistul este atent la respectarea regulii de baza ~ia alian- tei terapeutice; se straduie9te sa inteleaga materialul oferit 9i sa comunice aceasta intelegere; interpreteaza; oglinde9te ex- perientele din viata pacientului 9i exprima prin aceasta faptul ca a luat cuno9tinta de ele; clarifica, explica; stabile9te cone- xiuni intre continuturi psihice pana atunci nelegate; exprima compi'itimire, emotie, grija, mirare, bucurie sau suparare; ara- ta clar contradicpile, indica lacunele din inventarul existential; se mira ca anumite domenii tematice nu apar in ideile pacien- tului (de ex;emplu, cele sexuale); uneori confrunta sau provoa- ca; da exemple, pentru a clarifica; analizeaza 9i interpreteaza vise; ghice9te tacerile; lasa cat mai mult pacientul sa se auto- descopere dupa ce i-a prezentat premizele; clarifica 9i infor- meaza, acolo unde este necesar; incurajeaza pacientul in trai- rile 9i dorintele sale autentice sau catre a face experiente noi; saluta cu bucurie germenii posibilitatilor prospective ale pa- cientului; 11 face atent la anumite fenomene ~i ii faciliteaza 0 anume semnificatie; invita pacientul sa zaboveasca intr-un anumit loc, sa aprofundeze descrierea conform cu noile idei, sa-~i lase fantezia sa zburde; leaga sentimente ~iprobleme ac- tuale de anumite situapi traumatice din copilarie; lucreaza cu transferul pacientului 9i cu propriul contratransfer, cu rezis- tentele pacientului 9i cu ceea ce nu s-a l'ntamplat. Repeta cu- no~tintele ca9tigate ~i elaboreaza din nou situatiile discutate; ofera pacientului 0 atmosfera binevoitoare; manifesta rabda- re, prezinta incredere 9i raspunde lipsei de echilibru a pacien- tului cu propria lui fermitate; nu da sfaturi sau 0 face foarte rar; uneori invita pacientul sa se imgineze intr-o situatie te- muta etc. A9 vrea sa intrerup aici enumerarea actiunilor terapeuti- ce - a caror in9iruire s-ar mai putea intinde fara dificultate pe cateva pagini. In loc de aceasta doresc sa-mi indrept aten- tia catre ceea ce este considerat elementul central allucrului analitic, 9i anume ceea ce se nume9te "interpretare". Conceptul de interpretare cuprinde cel putin doua intele- suri, unul mai ingust 9i unul mai largo In sens restrans inter- pretarea lnseamna clarificarea legaturilor ascunse dintre con- tinuturile con9tiente (evidente, traite) 9i ceea ce este incon~tient. Interpretarea se bazeaza pe anumite elemente. Co- municarea facuta are un anume grad de probabilitate, dar per- mite - ca urmare a existentei mai multor posibilitap de inter- pretare a semnelor 9i simbolurilor - mai multe posibile explicapi. Interpretarea este transpunerea exprimarilor incon- 9tientului in limbajul con9tientului, traducerea unei limbi stai- ne in limb a materna, fara sa existe insa echivalente absolut ri- gide intre acestea, ci doar corelatii cu 0 probabilitate mai mult sau mai putin inalta. In sens mai larg conceptul de "interpre- tare" este sinonim cu "presupunere". Oesigur presupunerile nu se leaga numai de continuturile incon9tiente (de exemplu: Sufera de un sentiment incon9tient de vinovatie), ci in gene- ral de situatii 9icontexte suflete9ti, ale caror existenta reala este verosimila, nu poate fi afirmata cu certitudine. Cu ajutorul unei vignette clinice doresc acum sa demonstrez una dintre multiplele fatete ale acestui concept 9i in acela9i timp sa ofer o mica imagine propriului meu demers terapeutic. Voi relata un mic fragment dintr-o ~edinta a unui pacient care suferea de 0 depresie nevrotica ~i care era perturbat mai ales in sfera orala (vezi capitolvl 2: Oepresia este apararea lm- potriva lacomiei salbatice). Pacienta a adus in ~edinta un vis, in care este yorba despre rochia cea noua 9i frumoasa a prie- tenei ei. In vis pacienta trebuia sa probeze rochia. Oar de in- data ce a simpt preposul obiect pe corp, a fost invadata de im- pulsul de a fugi cu el. In acela9i moment, totu9i, a fost cuprinsa de teama 9i a ramas intepenita pe loc. Am interpretat teama ca frica de ispita. S-a temut de cre9terea propriei dorinte de a poseda 9i de impulsul de a-I lua frumoasa rochie prietenei ei. Eu mi-am centrat desigur interpretarea in intregime pe tema fricii 9i nu pe faptul de a lua. In gedinta urmatoare pacienta a
  14. 14. inceput ora cu aceasta secventa: "Ma intorc inca 0 data la ~e- dinta trecuta: ati spus ceva despre "a lua", aa, "frica de a lua". Lucrul asta nu mi-a dat pace. Sunt eu intr-adevar atat de in- vidioasa? Ma simt foarte penibil. Ce ati putea sa ganditi de- spre mine? Mama mea in orice caz s-ar ingrozi ~im-ar atinti cu privirea. Eu sunt totu~i un om atat de damie. Ma gandesc totu~imereu ca noi toti trebuie sa fim mult mai mode~ti,ca sa supravietuim pe pamantul nostru. Dar barbatii nu se pot im- paca deloc cu asta, parca sunt toti din neamullui "Ia"! Padenta a pus in zece propozitii 0 abundenta de material interpretabil, chiar problemele ei cele mai importante, a~a dupa cum a aratat cu mare claritate psihodinamica nevrozei ei. Interventia mea a inceput cu propozitia ei: "Lucrul asta nu mi-a dat pace!" Padenta a descris aid starea afectiva prelungita de evi- dent considerabila nelini~te.Am interpretat: "Ati fost foarte nelini~tita. Presupunerea mea despre tema visului sau avea ceva amenintator pentru ea, ceva a chinuit-o, a enervat-o. Evident am atins un punct foarte dificil, dar ~ifoarte impor- tant cu observatia mea despre "frica de a lua". (interpretare tintind directia domeniului afectiv). Inaintea interpretarii mele a~fi putut desigur sa intervin ~isa 0 invit pe padenta sa descrie mai exact calitatea nelini~tii sale. $tie alte situatii anterioare asemaniHoare?Daca da, ce ganduri ~iimagini ies la iveala? Eu insumi trebuie sa ma gandesc la cei trei frati ai paden- tei (doua surori mai mid ~ifratele mezin rasfatat ~ipreferat de mama). 0intreaga lume s-a deschis: Cine a furat jucariile cui? Cine avea jucariilecele mai frumoase ~imai multe? Cum a fost pedepsit furtul? Etc. Urmatoarea propozitie suna a~a: "Sunt eu intr-adevar atat de invidioasa?" Ezit, sunt uimit. Pacienta aduce 0 noua categorie psihica. Eu nu spusesem nimic despre invidie, dar padenta a legat in mod evident "furtul" de sentimentul de invidie. M-am gandit imediat la fratele privilegiat. Sigur fusese invidioasa pe el ~i, 10abordari psihoterapeutice ale depresiei 25 de asemenea, pe surorile mai mid, care trebuiau sa ajute sem- nificativ mai putin in gospodarie ~icare aveau mai mult timp pentru joaca. Am putut sa interpretez: "Pana acum a trebuit sa refulati sentimentul dvs. de invidie. Probabil, in vis sunteti invidioa- sa pe sora dumneavoastra, pentru ca ea avea 0 rochie noua atat de frumoasa (interpretarile pulsionale). Interpretarile pulsionale, cum este cea de mai sus, sunt ris- cante ~iinefidente terapeutic pentru ca de regula 11 sperie ~iil jignesc pe posesorul pulsiunii respective ~ipot sa-i dea prile- jul sa-i conteste vehement existenta. Mai buna ar fi interpretarea: "Sigur ca ati simtit ~iinvi- die - care dintre noi nu ar fi invidios intr-o asemenea situa- tie - dar in acela~itimp, v-ati interzis acest sentiment pentru ca a-I simti este reprobabil din punct de vedere moral ~ipen- tru ca va supara sa fiti a~a.Invidia nu se potrive~te cu imagi- nea pe care dumneavoastra 0 aveti despre propria persoana" (interpretare la nivel nardsic). $i mai departe: "Asta ma face sa ma simt penibil. Ce ati putea sa ganditi despre mine?" Padenta are un putemic reperexterior. Se define~tedupa parerea pe care 0 au ceilalti despre ea. Nu se uita mai intai la ea insa~i~inu se intreaba despre dorintele ~isentimentele ei. Nu se intreaba: "ce a~vrea eu, ce este bun pentru mine?", d: "cum pot eu sa fac impresie buna, sa-icucerescpe ceilalti,sa-i fac binevoitori?". Se teme sa nu fie demascata ca fiind un om rau, care sa piarda stima, iubirea ~iaprecierea celorlqlti.Aid intra in discutie identitatea sa ca persoana dezinteresata ~ige- neroasa, Eul ei Ideal. Temerile ei se indreapta fire~tein acest loc exclusiv catre terapeut. A~fi putut sa interpretez: "V-atisimti foarte penibil sa treceti drept un om invidios. Va temeti ca acum fata dumneavoastra adevarata va deveni vizibila ~ieu a~putea sa intorc spatele, dezamagit de 0 per- soana atat de imorala" (interpretare la nivelul relatiei de obiect,in particular: interpretare de transfer). Dietmar Stiemerling24
  15. 15. Urmatoarea fraza: "Mama in orice caz ar fi ingrozita ~i m-ar pntui cu privi- rea". Acum aflam ceva despre substratul biografic al sentimen- tului de invidie ~ide ce pacienta trebuie sa-l refuleze.Invidia era evident foarte prohibita ~idezvaluirea ei ar fi provocat ma- mei groaza, insemnand retragerea iubirii. Aici a~ putea sa in- terpretez: "Ap preluat atitudinea mamei de eondamnare mo- rala a acestui sentiment. Acum propria dumneavoastra con~tiinta este la fel de puternica ~inecrutatoare, cum era ati- tudinea mamei in copilarie." (interpretare de Supraeu). $i mai aflam inca ceva, ~i anume, cum pedepsea mama! Atintea cu privirea. I~ipedepsea copiii din privire, acest lucru era evident suficient. Cata teama de pedeapsa sau groaza de pierderea iubirii trebuie sa aiM copiii, daca se lasa dirijati ~i afectati doar de privirile mamei. Reflectez aici de ce tocmai "sentimentul de invidie" a pu- tut sa reprezinte 0 manifestare atat de profund interzisa in fa- milia pacientei. Poate ca invidia copiilor ar fi adus la lumina nedreptatea mamei ~iar fi pus in evidenta faptul ca ea I-a pre- ferat pe fiul ei fetelor. Aceasta ar fi pus sub semnul intrebarii ~iar fi zguduit idealul ei sublim de educatie - acela de a fi 0 mama buna. Pacienta nu era "coapta" pentru aceste posibile interpretari genetice, pe care Ie-am formulat ~ipentru care am aflat confirmarea multe ~edinte mai tarziu. Urmatorul enunt suna astfel: "Eu sunt totu~i un om atat de darnic!" Pacienta este inhibata in atitudinea de apropiere, nu poa- te fi ferma in a revendica ceva pentru sine. In copilarie a fost dresata sa fie darnicai aceasta este 0 trasatura de caracter ne- vrotica, ~inu expresia unei atitudini autentice. Pacienta da ca sa evite conflicte ~ipentru ca nu poate spune "nu". Ea a facut dintr-o nevoie, 0 virtute ~i~i-a glorificat slabiciunea pentru ca macar indirect sa obtina putina satisfacpe. Generozitatea este - dupa cum vedem din biografie - un fel de strategie de supravietuire, un mecanism de reglare sufletese. Interpre- tarea mea ar putea sa sune dupa cum urmeaza: 27 ;1 ill 26 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei "Sunteti de fapt generoasa, chiar daca nu aveti nimic de daruit ~i suferiti lipsuri. Trebuie sa gandesc la copilaria dum- neavoastra: in loc sa luati ceva de la fratele preferat ~i rasfa- tat, care avea mult mai mult dedit dumneavoastra, dumnea- voastra daruiati din pupnul pe care 11 aveati. Cred ca in felul acesta v-ati scutit multe suparari ~iprobleme ~i ati pastrat iu- birea mamei. Generozitatea dumneavoastra atat de d'evreme invatata a fost 0 solutie pentru a tine la distanta conflicte de durata." (A~a-numita interpretare defensivi=:pacientului i se aduce in fata ochilor mecanismul nevrotic eu ajutorul earuia i~i mentine echilibrul sufletesc.) Fraza urmatoare suna a~a: "Ma gandesc mereu ca trebuie sa fim tare mode~ti ca sa su- pravietuim pe acest pamant." Cineva ar putea sa strige bucuros: ce dreptate are paden- tal Atitudinea ei este corecta ~i rezonabila. Daca majoritatea oamenilor care traiesc in tarile bogate ar avea aceasta convin- gere ~i ar ~i trai conform ei, ar fi mult mai bine pe pamantul asta. Oar, in cazul padentei mele, trebuie desigur sa fim pre- cauti in a ne bucura de aceasta afirmape. Aid este yorba de 0 ideologie. Padenta a fkut 0 virtute din incapadtatea ei de a-~i lua ceea ce merita ~i de a se ingriji de ea insa~i. Interpretarea mea ar putea sa sune a~a: "Ceea ce pledati dumneavoastra aid este absolut eorect: noi top trebuie sa fim mai mode~ti. Oar dind dumneavoastra exprimati aceasta directiva, mie imi suna 0 alarma interioara. Modestia durnneavoastra s-a nascut din nevoile anilor timpu- rii, dumneavoastra nu ati avut aproape deloc in copilarie ~i adolescenta libertatea de a va apara ~ipastra in ordine eeea ee posedati. Numai cel care a avut dindva voie sa fie egoist - ~i sa se scalde in abundenta - pastrand anumite limite, poate mai tarziu sa renunte, din convingeri interioare. Imi amintip de povestea cu vulpea ~istrugurii: pentru ca ace~tia erau prea sus ~inu-i putea ajunge, vulpea a pretins ca sunt acri." (Inter- pretare la nivel cognitiv: atitudinile axiologice ~i conceptiile despre lume apartin domeniului cognitiv, aid ma adresez ide- ologiei despre modestie a padentei.)
  16. 16. 28 Oietmar Stiemerling Ultima fraza din discursul pacientei de la inceputul ~edin- tei: "Oar barbaJii nu se pot impaca deloc cu asta, parca sunt toti din neamullui "Ia"! Aceasta formulare este cu adevarat importanta in mai mul- te privinte. Este 0 obraznicie sa judeci toti barbatii dupa ace- la~i calapod ~i sa Ie atribui tuturor tendinta spre rapacitate. Sunt surprins: pacienta mea timida, pacifista, izbucne~te in- tr-o judecata devalorizatoare de mare calibru. A~ putea sa in- terpretez agresiunea ei ~i sa spun: ,,0, iata, loviti barbatii un- de-i doare mai tare. Trebuie sa fiti tare furioasa pe ei!" (Interpretare pulsionala). Un alt inteles al afirmatiei exprima o anumita atutudine de resemnare: "...Barbatii nu se pot im- paca deloc cu asta", poate insemna: ei nu pot fi mode~ti ~i de aceea lumea noastra trebuie sa dispara. Aici se observa 0 anu- mita pierdere a sperantei, a~a cum este caracteristic pentru de- presivi. A~ putea sa ma adresez acestei stari de spirit a pacien- tei, acestei dispozitii durabile stationare ~isa fac 0 interpretare afectiva. Oesigur case poate arata incorectitudinea generalizarii ("toti barbatii sunt din neamullui "Ia") ~ipacienta poate fi in- vitata la testarea realitatii, de exemplu, gasind chiar ea exem- pIe de barbati dezinteresati sau fiind confruntata cu exemple contrare din experienta terapeutului dupa motto-ul: "Aici per- ceptia dumneavoastra este pur ~isimplu perturbata, iar pesi- mismul care rezulta din ea este nejustificat!" (Interpretare la nivelul functiilor Eului). In continuare a~ putea sa incerc sa clarific printr-o interpretare genetica aparitia acestei tulburari de perceptie: "Fratele dumneavoastra egoist era din «neamul Ia», dumneavoastra nu ati avut nici a ~ansa sa schimbati acest lucru, dupa cum nu v-a stat in puteri sa va schimbati mama. A fost fara speranta, mama il va iubi mereu mai mult decat pe dumneavoastra". Oar asta inca nu ajunge. Am avut brusc 0 idee despre "barbatii rapace", care se leaga de 0 intamplare concreta din timpul saptamanii. Cu a ~edinta inaintea aceleia in care a adus visul cu "frumoasa rochie noua" a prietenei, ea a platit pentru prima data din propriul buzunar 0 ora de te- 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 29 rapie pierduta din cauza unui act ratat. A facut acest lucru la plecare, astfel ca nu am mai avut ocazia sa discutam despre gandurile ~isentimentele legate de acea situatie. Atunci mi-am dat seama ca nu numai fratele, ci ~i terapeutul erau din "nea- mul Ia". Am pus in discutie cu pacienta posibile ganduri ~i trairi emotionale care s-ar putea corela cu acea situatie. A fost surprinsa ~i nu a inteles nimic, de ce m-a~ fi gandit, fie ~inu- mai 0 secunda, la tot ce era mai evident in lume. A gasit total in ordine sa plateasca ~edinta pierduta, conform intelegerii. Nici un regret, nici 0 furie retinuta, nici 0 urma de emotie care sa poata fi abordate. I-am spus pacientei: "Este adevarat ca ~e- dinta pierduta trebuie sa fie achitata din banii personali. Ma mir ca aceasta situatie nu v-a produs nici 0 suparare. Bani fru- mo~i - pentru nimic. Alti pacienti ar prefera sa nu plateasca onorariul pentru ~edinta anulata. Ace~tia scra~nesc din dinti, se enerveaza, injura, i~i imagineaza ce-ar fi putut cumpara cu banii sau fac aluzii sau spun: "Ei, bine, a~ vrea sa-i mai am!". Oar la dumneavoastra nu a fost nimic de acest fel in con~tient. Unde ar fi trebuit sa fie ganduri ~isentimente, la dumneavoas- tra era gol, sau mai bine zis, 0 lacuna (Interpretarea lacunei). Nu va permiteti sa recunoa~teti ca pierderea banilor ar avea 0 oarecare semnificatie pentru dumneavoastra. Ii dati cu bucurie, banii nu inseamna in aparenta nimic pentru dumnea- voastra. Oar pe de alta parte va plangeti de oamenii avari. $i eu fac parte in mod sigur dintre ei (Interpretare de transfer). Simtiti ca este ceva in neregula? Sunteti depresiva. Sufletul dumneavoastra va spune cu claritate ca este ceva care nu sta in picioare. Cred ca este ceva care are de-a face cu felul dum- neavoastra de a da. Dati prea mult din substanta dumneavoas- tra ~ipastrati prea putin pentru propriul folos. Ii certati pe bar- bati! Poate va e teama ca ~i pe dvs. va va cuprinde 0 data 0 asemenea lacomie. Imi inchipui ca asemenea ganduri va sunt foarte neconfortabile" (Interpretarea apararii, interpretarea psi- hodinamicii nevrozei ei). Poate ca cititorul va fi acum surprins ca un material atat de relevant a fost distilat din primele zece fraze ale unei ~edinte de terapie ~ica a putut fi folosit pentru douasprezece catego-
  17. 17. rii de interpretari (interpretare la nivel afectiv, interpretare pul- sionala, interpretare la nivel narcisic, interpretare de transfer, interpretare la nivelul relatiei de obiect, genetica, psihodina- mica, de Supraeu, interpretarea apararii, interpretare la nivel cognitiv, interpretare la nivelul functionarii Eului, interpreta- rea lacunei). Desigur ca nu am folosit cu pacienta tot acest larg spectru de posibilitati de interpretare pe care Ie-am mfati~at cititoru- lui. Alaturi de interpretarile genetice, m-am concentrat m pri- mul rand asupra interpretarilor de transfer deoarece acestea o provoaca pe pacienta la confruntare cu terapeutul ~ipentru di poseda cea mai mare forta de implicare afectiva ~ide schim- bare. In acest punct vreau sa evidentiez ca interpretarea repre- zinHi pentru procesul analitic un instrument foarte potent ~i bogat in variante. In alte locuri s-a spus deja, desigur, ca pe langa aceasta tehnica universala, exista ~i pot fi utilizate cu succes ~i multe alte modalitati de interventie. Dupa prezentarea interpretarii vreau sa vorbesc pe scurt despre felulm care abordez rezistentele ~idespre gestionarea transferului, despre atitudinea mea vis-a-vis de abstinenta ~i despre imbogatirea activitatii analitice prin activitati terapeu- tice, care nu apartin cadrului c1asic.Sa mcepem cu tema rezis- tentei: Conceptul de "rezistenta" descrie un anumit comporta- ment, supariltor, al pacientilor. Dupa Freud, analizandul in- tampina descoperirea incon~tientului cu 0 anumita rezisten- ta, deoarece scoaterea la lumina a dorintelor pulsionale anterior refulate, estelegata de ru~ine, teama de pedeapsa sau sentimente de vinovatie. Prin rezistenta in sens larg poate fi descrisa orice modalitate de comportament a pacientului, care perturb a travaliul analitic, mcetine~te procesul terapeutic sau il face imposibil, de exemplu: tacere m loc de asociere, mtar- ziere la ~edinte, trecere la act m loc de verbalizare, uitarea vi- selor, ascunderea unor circumstante de viata importante, pu- nerea mtre paranteze a unui intreg domeniu al existentei (de exemplu, sexualitatea) ~imulte altele. 30 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 31 De mult m-am dezobi~nuit sa consider aceste a~a-numite rezistente ca fiind perturbari nedorite ale procesului analitic. Fiecare pacient se comporta absolut consecvent conform cu structura sa psihica intema. Fiecare din manifestarile vietti sale este pentru psihologul avizat un mesaj plin de semnificape, chiar atunci rand, privit superficial, pare sa prejudicieze sco- pul spre care tinde terapia. La 0 analiza mai exacta, mcercari- Ie de fuga sau de mascare, actiunile de sabotare sau manevre- Ie de ocolire ale pacientilor, dezvaluie chiar punctele lor sensibile. Atunci cand li se acorda 0 atentie deosebita ajungem negre~it m zona anxieHitii ~inarcisismului lezat al pacientllor. Faptul ca nu are cum sa falsifice este tocmai puterea absotuta a psihanalizei, care 0 face demna de incredere (cu exceptia comportamentului extrem). Aceasta siguranta u~ureaza cu mult munca anali~tilor. Nu trebuie sa ne suparam m legatura cu nesupunerea fata de ceea ce este recomandabil sau sa m- cercam sa facem pacientul sa se supuna m permanenta la un anumit ritual de lucru. Un adevarat stalp de suspnere al procesului psihanalitic este reprezentat de transfer. Conceptul de "transfer" descrie experienta observabila zi de zi, ~ianume ca pacientul transfe- ra asupra analistului sentimente, dorinte, agresivitate, atrac- tie sexuala sau frici, care au fost initial legate de persoanele cu care a fost in relatii primare sau de alti oameni din preajma lui, sau chiar de sine insu~i ~i prin acestea face din analist 0 persoana de conflict. Exista trei variante de transfer: a) Pacientul ilmlocuie~te pe ana list cu mama/tatal sau. De exemplu, dupa 0 scurta analiza, furia sa in legatura cu 0 neatentie a terapeutului il face sa vorbeasdi de mama sa, care nu-l asculta niciodata cu atentie, ci foarte adesea era distrasa sau ocupata cu alte lucruri. Mica intamplare din ~edinta analitica I-au condus pe pacient - pe un drum oco- lit legat de supararea pe terapeut - sa poata din nou sa elaboreze 0 situatie traumatica repetitiva din copilarie. b) Pacientul percepe analistul ca 0 fiinta m care nu se poate avea mcredere, rasfrangand asupra lui ir].treaga sa imagi-
  18. 18. ne speciala a lumii ~i oamenilor, a~a cum ii percepe el in principal pe toti semenii lui. Din istoria aparitiei neincre- derii sale vedem ca ea nu este un efect al unei relatii din trecut cu 0 persoana anume, ci este rezultatul unei copiL3.- rii in totalitate catastrofale. In acest caz interpretarea sau clarifiearea biografiei respective nu duce adesea prea de- parte. Ani de zile analistul trebuie sa se dovedeasca a fi 0 persoana de incredere, sensibila, rabdatoare ~i care il ac- cepta pe pacient ~i sa-i faca astfel posibila 0 experienta emotionala corectoare. c) Pacientul il percepe pe analist ca pe 0 instanta severa, re- strietiva, critica, moralizatoare sau ca un om care ii ofera lui prea pupna iubire, care prefera alp pacienp, care se plic- tise~te in timpul ~edintei cu el, care nu are nici un fel de in- teres pentru el, care dispretuie~te femeile ~i Ie considera proaste, ~a m d. In aceste cazuri preiau felul in care ma de- finesc pacientii. Nu incerc sa Ie scot din cap temerile, ci chiar dimpotriva: ii incurajez sa se confrunte cu aceasta "nonpersoana" care sunt eu, sa-mi arunce in fata furia ~i dezamagirea lor ~i sa ma ia drept incorect ~i rece. Demo- landu-ma, asaltandu-ma, facandu-mi curte, facandu-mi re- pro~uri, protestand cu ciuda, injurandu-ma, plangand, im- bufnandu-se, dorind, sperand ~i jelind, pacientul i~i descarca afectele adunate din copilaria timpurie, i~i impa- ca treptat trauma ~ii~i demonteaza emotiile neindeplinite. Atunci cand este posibil, lucrez cu forma de transfer cel mai recent aparuta. Acesta este elementul de eficienta al ori- carei terapii. Permiteti-mi acum sa vorbesc despre abstinenta. Chiar Freud a stabilit ca oriee psihanaliza trebuie sa se desfa~oare in abstinenta, pacientul ~ianalistul nu trebuie sa schimbe intimi- tati sau sa nu se intalneasca in afara ~edintelor. In afara de aceasta terapeutul trebuie sa ramana pentru pacient 0 hartie nescrisa, pentru a putea fi folosit cat mai bine de catre pacient pentru proiectie ~itransfer. Traim intr-o perioada in care, prin presa, radio ~iteleviziu- ne tema abuzurilor sexuale a capatat 0 nebanuita actualitate. Apar tot mai multe raportari in care unii psihoterapeuti bar- bap sunt acuzap de abuz de catre unele paciente. Apelulla ju- decarea ~i pedepsirea respectivilor este pe buna dreptate tot mai intens. Nu exista iertare pentru 0 astfel de abatere profe- sionala, psihoterapia trebuie sa se desfa~oare in abstinenta. Asta nu exclude faptul ca in unele situapi este permis contac- tul corporal intre pacient ~iterapeut, dar numai dupa ce ana- listul anunta gestul pe care urmeaza sa-l faca ~i obtine permi- siunea expresa din partea pacientului. Am pnut mana pe umarul pacientilor mei timp de cinci pana la zece minute in urmatoarele situatii: a) pacientul a suferit un atac de panica; b) pacientul a ajuns intr-o situatie de disperare; c) pacientul resimte cu groaya pierderea lumii ~irelapilor, este amenintat de pierderea tuturor legaturilor umane ~ide de- riva ill "raceala de gheata a intregii lumi". In aceste situapi amenintatoare existenpal nu se poate ajun- ge la cei afectati doar prin cuvinte. A recurge la abstinenta ~i a-i lasa sa se chinuie, consider ca este inuman. Inchei aici mica incursiune in activitaple terapeutice din te- rapia practicata de mine, prin ceea ce se abate de la ritualul psihanalizei clasiee: a) Cand pacientul i~i reaminte~te un eveniment traumatic sau descrie 0 situatie investita fobie, il invit sa vizualizeze si- tuatiile respective, sa Ie retraiasca de mai multe ori ca in- tr-un film, cu toata dezvoltarea angoasei, atata timp cat este necesar pana la lini~tire. b) Atunci cand un pacient este preocupat in timpul ~edintei de analiza de 0 persoana importanta cu care se afla in con- flict (mama, tata, frate, sora, profesor, ~ef actual), ii face re- pro~uri, este furios sau foarte trist sau ii este foarte dor, il invit uneori sa se adreseze direct acestei persoane. Acest lucru conduce adesea la 0 intarire frapanta a emopilor trai- te fata de persoana conflictuala, clarifiea sentimente neva- zute pana atunci ~iin plus permite 0 descarcare catarctiea. c) Cand pacientul se afla in preajma unei confruntari, a unei situatii de examen sau de concurs de care se teme sau cand 32 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 33
  19. 19. trebuie sa poarte 0 discutie importanta dar care ii produce anxietate, eu ii stau la dispozitie ca partener de discupe sau de confruntare. In acest joc de roluri exersam modalitati de discutie ~i de argumentare corecta. d) Cand in cursul unei analize dupa legile artei se ajunge la o decompensare sau la 0 inrautatire evidenta a starii pa- cientului, il invit, pentru ~edinta urmMoare, sa se a~eze fata in fata. Se va renunta pentru moment la cadrul regresiv ~i in scop de suport, se va recurge la focusarea pacientului pe realitatea cotidiana rnomentana. e) Cand pacientul se afla intr-un conflict de durata aparent nerezolvabil cu partenerul de viata sau cand acela~i parte- ner nu poate tine pasul cu maturizarea ~i dezvoltarea pa- cientului ~i de aceea este foarte nelini~tit sau reactioneaza cu gelozie fata de rezultatele psihoterapiei, propun 0 ~e- dinta de cuplu. In situatiile nefavorabile poate sa nu fie de nici un folos, dar oricum nu face rau. In cele mai multe ca- zuri conduce la 0 relaxare a situapei de cuplu, la 0 lini~ti- re a partenerului, la inceputul unei eficiente terapii de cu- plu sau la 0 mai buna punere in lumina a elementelor patologice ale relatiei. ' f) Cu unii pacienti renut la regula abstinentei relativ la ano- nirnatul viepi mele private ~ivorbesc cu ei despre unele as- pecte personale, despre concediul meu, despre hobby-uri, despre evenimente personale ~i despre situatia familiala. La ace~ti oameni este vorba, fara exceptie, despre pertur- bari extrem de timpurii "care i-au lasat fara obiecte inter- ne pe care sa se poata baza". Ei au nevoie de un semen al lor concret, din carne ~isange, de posibilitati de identifica- re ~ide a doua ocazie de a repara procesul, ratat in copila- ria timpurie, de gasire ~i de constructie a obiectului. g) Cand un pacient, din disperare, furie, frica sau autodistruc- tivitate incapatanata, vrea sa ia 0 hotarare importanta pen- tru viata sa, care in nici un caz nu poate fi in interesullui (de exemplu, sa-~i paraseasca partenerul, sa-$i abandone- ze serviciul, sa se sinucida), mai intai nu voi fi impotriva, ci ma voi solidariza cu problema lui cu toata seriozitatea. In toate aceste cazuri metoda de electie se dovede~te a fi ca a~a-numita regula Jiu-Jitsu care a fost facuta cunoscuta ~i popularizata de Watzlowick: nu contrazic, nu vreau sa scot din cap pacientului ideea sa, nu il avertizez ~inu ii arat ur- marile nefaste, ci dimpotriva: mai intai mar~ez cupacien- tul in aceea~i directie ~ifantazez, impreuna cu el in legatu- ra cu ideea sa, in toate amanuntele. Pacientul poate ~i trebuie sa-~i traiasca, in spapul protejat al situatieianaliti- ce, toate actiunile pe care vrea sa Ie indeplineasca in exis- tenta reala. Cand i se perrnite sa gandeasca ceea ce este de negandit, sa planuiasca impotriva oricarei rapuni ~isa-i ~o- cheze pe cei din jur (in mod deosebit pe analistul sau), pla- nurile sale i~i pierd din puterea distructiva ~i din atractivi- tate. Indeplinirea lor in cadrul fantasmei este suficienta, va putea apoi sa renunte fara regrete. Cu aceasta privire generala fragmentara despre tema de- presiei vreau sa inchei capitolul introductiv. Au fost puse in paranteza in mod voit teoriile comportamentale ~i cognitive in cercetarea depresiei precum ~iaspectele somatice ~iefortu- rile corespunzatoare in cercetare (cercetari fiziologice ~i bio- chirnice, ipotezele arninelor biogene in depresie). Cititorul tre- buie sa se a~tepte in urmatoarele capitole, de la doi pana la doisprezece, la modele de explicatie ~i concepte terapeutice orientate exclusiv spre psihologia abisala. Intr-un rezumat de incheiere (capitolul12) se trag concluzii teoretice ~i practice din aceasta lucrare ~i se incearca, descrierea ~i cuprinderea esentei depresiei ~ia caracterului depresiv. 3510 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling 34
  20. 20. intr-un moment nefavorabil sau neputand sa fie sigur nicio-' data, cand ~i daca nevoile sale orale vor fi de fapt satisfacute, aceste chinuri suflete~ti timpurii vor lasa 0 impresie adanca in sufletul omului micut ~i incomplet. "Din cauza privatiunilor orale precoce", scria Diihrssen, "copilul va ramane pe termen lung cu tensiuni pulsionale ne- satisfacute care vor fi punctul de plecare pentru reactii nema- surate de invidie sau pentru ura, lacomie sau nerabdare sau pentru resemnare depresiva absoluta." (Diihrssen, 1954). "Stuctura depresiva apare", dupa cum scria K. Konig (1992), "conform parerilor actuale, in special printr-o pertur- bare a interactiunii dintre mama ~i copil, legata de primirea hranei prin componentele ei materiale ~i emotionale". "Dorintele orale, care nu sunt indeplinite sau sunt indepli- nite numai intr-un mod lipsit de empatie, nu se pot dezvolta. Pentru a evita dezamagirea ele vor fi respinse, evitate." (Ko- nig, 1992). Lumea exterioara are mai tarziu pentru aceasta per- soana "atat de prejudiciata, prea putin caracter de provocare". (Konig, 1992). Dar nu numai faptul de a suferi de foame sau de a primi o hrana oferita nesatisfacator, ci ~i obstacolele puse con~tient in forma interdictiilor ~i sanctiunilor (mustrare ~ibataie) apli- cate de adulti in legatura cu pulsiunile orale, pot sa condu- ca la un copil mic la a~a-numitele inhibitii ale trairii presiu- nilor orale (Schultz-Hencke, 1940). Cbpilul sanatos traie~te intense impulsuri de a pune stapanire pe obiecte ~i Ie expri- ma prin apucarea spohtana a tuturor lucrurilor comestibile ~i a obiectelor ispititoare. Daca aceste manifestari vitale sunt interzise partial sau in mare masura, se va ajunge, prin for- marea reflexului de frica ~i mai tarziu a sentimentelor de vi- novatie, la 0 ingustare, franare sau chiar refulare aproape completa a dorintelor orale. Pulsiunea orala va fi inhibata, adica dorinta de a avea ~i de a lua in stapanire fara grija sunt eliminate ca modalitati de traire ~i de actiune din con~tiinta copilului respectiv. Constituirea unei structuri nevrotice depresive ca urmar,e a unei oralitat~ perturbate poate sa fie consecinta in primul Capitolul2 Depresia ~i tulburarile oralitatii Depresia este apiirarea fmpotriva dorinfei de a lua in posesie cu mare liicomie. In literatura psihanalitica de specialitate perturbarea ora- litatii este adesea incriminata ca determinant principal al tul- burarii depresive nevrotice (Abraham, Rado, Glower, Bergler, Fenichel, Sandler/Dare, Horney, Schulz-Hencke~ Riemann, Eh- lhard, Diihrssen, Sievers Konig). Ideea de baza com una tuturor acestora este ca in primul an de viata copilul mic traie~te intensiv evenimentele existen- tei prin intermediul gurii (primirea hranei, perceperea infor- matiilor despre lucruri cu ajutorul orificiului bucal) ~icele mai puternice nevoi se satisfac prin modalitatea incorporarii. Foa- mea ~i hranirea vor fi astfel motoarele centrale ale existentei copilului ~i in acela~i timp punctele vulnerabile ale structurii sale psihice aflate in constructie. "Nevoile grupate in jurul foamei ~i senzatiei de satietate apartin trairilor celor mai elementare ale unui copil mic. Pri- mullucru pe care copilul ~i-l dore~te intens este hrana". (Diih- rssen, 1954). Dimpotriva, atunci cand bebelu~ul trebuie sa sufere de foa- me, primind hrana insuportabila, adica falsa sau fiind hranit 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 37
  21. 21. rand a trairii indelungate ~iintense a foamei, mai ales in cur- suI primului an de viata, in al doilea rand, a inhibarii trairii pulsiunilor orale ~i in al treilea rand, a blocarii trebuintelor pulsionale retentive ale dorintei de a pastra ~i a unei darnicii dresate (inhibitia faptului de a pastra). Dar mai exista in viata timpurie a omului 0 alta posibila ca- uza care poate conduce la 0 tulburare orala. Este yorba de si- tuapa exagerarii gratificarii orale, atunci cand, evitandu-se frus- trarea optima, unui copil i se ofera hrana in exces precum ~i obiecte pe care sa Ie posede, pe care el, chipurile, le-ar fi cerut. Aceste marne care rasfata prea mult sunt adesea persoane care nu au nici un fel de antene pentru multiplele interese extra-o- rale (nevoia de stimulare, de contact fizic, de a fi tinut in bra- te etc) ale copilului lor ~i care interpreteaza orice manifestare de nemultumire a bebelu~ului ca foame ~i cerere de hrana. Consecinta comportamentului mamei este ca trebuintele pul- sionale orale se hipertrofiaza ~i copilul pana atunci unilateral rasfatat, odata cu suprimarea in viata de mai tarziu a starii "pa- radisiace" initiale, va trai suferinta unei mari pierderi. Experienta umana in legatura cu "dorinta de a avea ~i de a primi hrana" va fi curand generalizata in cursul dezvoltarii sale ~i extinsa asupra tuturor lucrurilor care pot fi posedate, inclusiv asupra banilor. Astfel destinul oraliHitii timpurii va deveni reprezentativ pentru toate domeniile invecinate: a lua, a cere, a pretinde, a solicita, a aborda; a da, a oferi, a jertfi, a se lasa exploatat; a pastra, a aduna, a strange; a se simti mul- tumit, bogat, a-~i permite; a se simti nemultumit, pagubit, in- fometat, sarac. In domeniul psihologiei abisale exista un consens general ca nici un copil nu i~i uita trairile rele timpurii ~i frustarile, ci Ie ancoreaza structural. Ele vor fi intiparite in structura de per- sonalitate care se va forma ~iin anii urmatori se vor manifes- ta bolnavicios in situatiile de tentatie sau de frustrare care vor atinge domeniul posesiunii (captarii ~i retenpei). In legatura cu felul in care va fi influentata existenta ca adult a persoanei care a suferit traume orale in copilaria timpurie, exista un con- sens in literatura. 38 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 39 Respectivul ar putea (dupa S. Ehlhard, 1971) sa-~i refuleze pulsiunile orale captative ~i retentive ~ipe aceasta baza sa nu mai traiasca nici dorinta de bani ~iposesiune (lacuna in traire). In al doilea rand ar putea sa simta clar exigentele pulsionale orale ca tensiuni interne, pe care insa sa Ie respinga ca fiind lip- site de modes tie ~inecuvenite. $i ca a treia varianta: nevoile de inglobare orala mobilizeaza sentimente de vinovape, iar per- soana respectiva se salveaza din situatia de conflict negand cautarea posesiunii ~i a valorii sale sau reducandu-~i propria capacitate de a percepe posibilitatile orale exterioare (scotomi- zare). Persoana cu inhibipe orala fie se impune ca un om "mo- dest ~i care se sacrifica pe sine", care se ridica mult deasupra josnicelor dorinte de posesiune ~i importanta ale celorlalti oa- meni care gandesc materialist, fie el are 0 atitudine exagerat de atenta sectorizata in sfera orala, suferind de frica de pierdere, de saracire, de infometare ~i avand mereu sentimentul ca este prejudiciat in viata. Acesta ar putea pe de 0 parte sa manevre- ze 0 atitudine de modestie ~isacrificiu, fiind mereu gata sa ofe- re ~isa se lase exploatat, iar pe de alta parte sa demonizeze oral lumea ~isa atribuie celorlalp oameni propriile lui dorinte pul- sionale orale refulate ~i sa se vada expus pericolului amenin- tator de fi folosit sau chiar jefuit de ei. De asemenea, relapile interurnane, mai ales cel de iubire, vor fi interpretate oral ~ipri- vite sub aspectullui a da ~i a lua, a dori sa ai ~i a prirni. Posi- bila pierdere a persoanelor cu care se afla in relatii apropiate sau a prietenilor ii provoaca frica de a nu mai exista nimeni care sa 11 hraneasca ~i sa 11 ingrijeasca la nevoie. A~teptari ~ipretentii uria~e, care cu mare regularitate se re- gasesc la persoanele cu inhibitii orale, raman foarte adesea ne- pronuntate, dar pot sa se intipareasca in atitudinea sau apa- renta individului. Pot sa transpara in manifestari agresive sau in exprimarea unor cereri disproportionate. De asemenea, cu- noscutele crize de foame intensa sau episoadele de lacornie de a lua ~i de a poseda indica existenta unei oralitap perturbate. Sa ne punem in acest loc intrebarea, cum se transforma in boala depresiva predispozipa caracterului oral perturbat, tocmai descrisa, ca structura de personalitate. Cum se ajunge la pertur-
  22. 22. 2. Demontarea inhibitiilor orale ~ia sentimentelor de vinova- pe orale ~ia cognitiilor corespunzatoare. "~~~ •... 3. Punerea la dispozitie a unui cadru terapeutic, in limitele caruia starile de lipsa orala timpurie marcate emotional sa poata fi retraite in regresie ~i transfer. 4110 abordari psihoterapeutice ale depresiei 6. Anularea fixatiei adesea unilaterale pe interese orale prin largirea spectrului de nevoi in noi domenii de satisfacere. 4. Desparprea, prin travaliul de doliu, de trebuintele orale de recuperare. (Dorinta de a fi hranit de terapeut se poate ma~ nifesta intrebator ca rezistenta de transfer, pana cand pa- cientul este gata sa renunte la "dorinta sa de satisfacere" (Greenson, 1972). 5. Dezvoltarea ~i construirea unor posibilitati de activitate captativa. Dietmar Stiemerling40 barea depresiva a dispozitiei la ace~tioameni p~i in situapi spe- ciale de tentape sau frustrare? Se considera motive pentru 0 im- bolnavire depresiva (in lirnitele acestui model explicativ): 1. Sursa ingrijirilor orale este pierduta sau este amenintata de pierdere. 2. Lipsurile ~irenuntarile depa~esc 0 anumita marime, pana atunci compensata. 3. Ofertele sau posibilitatile orale atragatoare nu pot sa fie percepute ca urmare a propriei inhibitii sau scrupulozitati. Intrebandu-ne asupra esentei psihodinamice a motivelor gasim 0 forma scurta a primului model explicativ infap~at aici: o perturb are depresiva a dispozitiei apare intotdeauna dlnd 0 situatie de frustrare orala din copilaria timpurie se agraveaza ~ipersoana respectiva nu se afla in pozitia sa elimine prin for- te proprii acest deficit. Aceasta definitie nu este valabila pen- tru copilul hiperingrijit oral. Ace~tia se imbolnavesc ca adulp atunci cand rasfatul sau dadaceala orala traita pana atunci sla- besc sau chiar dispar. Conform acestui model, ce consecinte terapeutice se des- prind din aparitia ~ipersistenta unei boli depresive? Cum s-ar comporta un psihoterapeut, cand a identificat 0 oralitate per- turbata sau actualizarea ei drept dinamica de baza a unei de- presii? Pentru a putea provoca 0 vindecare, urmatoarele schim- bari de personalitate trebuie avute in vedere in schitarea unui proces terapeutic: 1. Con~tientizarea nevoilor pulsionale orale incon~tiente ale pacientului ~ia manifestarilor in atitudine, simptome ~ifor- matiuni defensive.
  23. 23. Capitolu13 Depresia ~i dorinta nesatisfacuta de simbioza Depresia este strigatul tacut dupa iubire! "Depresia este strigi'itul tacut dupa iubire!" (Deiter, 1986) ~i vreau sa completez cu cuvintele lui E. Jakobson, "incerca- rea de a face imposibilul posibil". (Jakobson, 1971) Incepand cu lucrarile lui Margaret S. Mahler (1949,1952), in psihologia psihanalitica a dezvoltarii, s-a considerat ca primul an de viata al copilului poate fi caracterizat printre altele prin conceptul de faza simbiotica. Expresia "simbio- tic" reprezinta in acest context 0 metafora ~i descrie 0 par- ticularitate a perioadeiO,l -1 an (cu punetul maxim situat intre 0 - 0,5), ~i anume, faptul ca in mod normal atunci exista legaturi foarte stranse intre mama ~i copil. Rene A. Spitz (1945, 1946, 1948, 1950), Michael Balint (1937, 1959), E. H. Erikson (1951, 1953, 1960) ~i John Bowlby (1951, 1953, 1960) ali'ituri de altii, s-au ocupat de asemenea amanuntit de comunicarea, atat de intensa ~i de importanta pentru intrea- ga dezvoltare a omului, dintre mama ~i copilul mic in cur- suI primului an de viata. Pentru M. S. Mahler conceptul de simbioza desemneaza "acea stare de nediferentiere, de fuziune (a copilului) cu 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 43 mama ~i in special imaginea iluzorie a unei granite comu- ne a celor doi indivizi, care in realitate sunt separati." (Ma- hler, 1975)* Mahler a vorbit de unitatea dubla mama - copil ~i s-a re- ferit la acela~i lucru pe care Rene A. Spitz I-a exprimat prin "diada". Diada mama - copil consta in "procese circulare de rezonanW' (Spitz, 1965), care se manifesta in primul rand in schimbul reciproc de afecte. Spitz subliniaza marea importan- ta a proceselor emotionale oscilante dintre mama ~icopil ~i Ie desemneaza ca fiind deschizatoare de drum pentru dezvolta- rea tuturor domeniilor personalitatii. In acest punet doresc sa incerc sa prezint catevadintre mo- mentele cele mai importante ale fazei simbiotice, corespunza- toare fiecarui compartiment din spectrul nevoilor, care leaga copilul, cu inevitabila sa dependenta, de mama. Este yorba in primul rand de trairea contactelor intense. Apropierea senzoriala prin contact fizic la nivelul pielii, mij- locita prin mangaieri, dezmierdari, saruturi, prin faptul de a fi cuprins ~itinut in imbrati~ari ~ipurtarea in brate realizeaza o atmosfera de siguranta ~i trairea, prin corporalitate, a unei elementare confirmari a existentei. "Mama suficient de buna" (Winnicott) are grija de bunastarea fizica a copilului (manca- re, hidratare, caldura, baie), 11mangaie, illeagana ~i11calmea- za ~ipreia importanta functie de lini~tire a agitatiei emotiona- Ie a copilului, provocata de tensiune sau teama. Ea se uita la copil, zambe~te, face gesturi de incurajare, vor- be~te cu el, reactioneaza la exprimarile mimice ~ivocale, la su- netele de bucurie ~ila gangurit ~iii oglinde~te trairile. Ia na~- tere un dialog, un joc de Ping-Pong, un du-te-vino de semnale incarcate emotional. Copilul este punctul central al interese- lor materne ~ial manifestarilor ei emotionale (in cazul optim). Bebelu~ul a~teapta prezenta mamei, disponibilitatea ei perma- * Intre timp ~tim din cele mai noi cercetari in domeniul observarii be- belu~ilor ca ipoteza non-separarii mama - copil in faza simbiotica este limitata ca mica fiinta umana se poate resimti foarte devreme pe sine ca fiinta separata. (Lichtenberg, 1987)
  24. 24. nenta, el vede in mama "un obiect de la sine inteles" (Balint, 1968). In aceasta diada armonioasa doar unul dintre parteneri are voie sa aiba dorinte, interese ~inevoi. Mama trebuie sa fie acolo in intregime pentru copil ~i sa realizeze, prin ingrijirea ~i disponibilitatea "iubirii primare" (Balint), un climat afectiv, in care sa se produca ,,0 intiUnire armonioasa" (Balint) intre copil ~i lume, intr-o bunastare lipsita de tensiuni. Copilul se comporta mai mult pasiv-receptiv. "Nevoia de a fi iubit, formeaza 0 parte componenta esentiala a relatiei pri- mare de obiect" (Balint, 1968). Cu ajutorul capacitatii sale em- patice, mama reu~e~te sa perceapa corect "instinctiv" nevoile copilului. Participarea sa empatica la experientele de viata ale bebelu~ului IIgaranteaza acestuia intelegerea chiar fara cuvin- te. Primul an de viata nu este doar perioada aparitiei capaci- tatii de a avea 0 relatie de obiect, ci ~i a disponibilitatii de a avea incredere, pe care Erikson a descris-o cu conceptul de "in- credere primara". La sfar~itul unei faze simbiotice care s-a des- fa~urat bine, copilul poseda siguranta plina de speranta incre- zatoare, ca exista intotdeauna cineva care pana la urma Ii inlatura tensiunile legate de neplacere ~i de nevoi. Prezenta calda ~irelativ constanta a mamei ii satisface dorinta de sigu- ranta ~i ocrotire. Din perspectiva adultului aceasta perioada de contopire armonioasa cu obiectul matern atotputernic este adesea fantazata ca 0 stare paradisiaca, in care a existat 0 fe- ricire incontestabila. Pe noi ne intereseaza desigur in primul rand in cadrul acestei lucrari simbioza nefericita sau partial perturbata din- tre mama ~i copil ~ipotentialul de boala care poate sa rezul- te de aici. Rene A. Spitz a aratat intr-un mod foarte sugestiv in lucra- rile sale cum manifestarile materne daunatoare (cauzate de personalitatea perturbata a mamei) ~i retragerea partiala sau totala a afectiunii au condus la imbolnaviri prin deficit emo- tionalla copiii respectivi. EI a considerat ca "probabil pertur- barile psihogene din copilaria timpurie vor crea 0 predispozi- tie catre dezvoltarea ulterioara a unor manifestari patologice". (Spitz, 1965). Prin observarea pacientilor profund regresati in anumite situatii analitice, M. Balint a postulat ipoteza a~a-numitei "per- turbari bazale" ~i a considerat-o urmarea unei relatii obiecta- Ie primare e~uate. EI mentioneaza: "Conform observatiilor mele, se pot urmari cauzele perturbarii bazale pana in fazele timpurii ale dezvoltarii individului ~i se constata acolo 0 dis- crepanta intre nevoile sale bio-fizice ~i ingrijirile materiale ~i psihice ~iata~amentul care is-au pus la dispozitie in acea pe- rioada. Aceasta conduce la 0 stare de deficit..." (Balint, 1968). Exista un numar mare de oameni de ~tiinta de orientare psih- analitica care s-au ocupat de problema mamei patogene, de trasiiturile ~icomportamentele acesteia ~imai ales de influen- ta patologica a persoanelor de relatie primara (Sigmund Freud, Anna Freud, T. Benedek, M. S. Mahler, E. Jacobson, P. Greenacre, M. Klein, D. W. Winnicot, G. Bateson, T. Lidz, H. F. Searles, H. Schultz-Hencke, A. Diihrssen, F. Riemann, H. E. Richter ~i multi altii). Dar eu nu vreau sa ma refer aici la 0 tipologie "psihotoxi- ca" a modalitatilor comportamentale (R. Spitz) ale obiectelor primare, ci ma voi multurni cu 0 constatare sumara, ~ianume aceea ca anumite atitudini gre~ite ~iornisiuni ale primelor per- soane de relatie conduc la 0 satisfacere deficitaraa nevoilor simbiotice ale bebelu~ului in primul an de viata. Ar trebui acum fire~te sa fie dovedit daca dorinta de fuziu- ne simbiotica nesatisfacuta in copilaria timpurie - care per- sista ca stare de lipsa, ramane traita difuz sau i~i continua exis- tenta incon~tient in viata adulta - printr-o depresie nevrotica ulterioara cu care sa se afle intr-o relatie de cauzalitate. Gero (1937)a pledat pentru ipoteza ca adultul depresiv este fixat la nevoi timpurii ca acelea de protectie, siguranta, afec- tiune materna ~i gtatificare orala pasiva. J. Bowlby (1951) stabile~te 0 legatura intre u~oara depriva- re din primul an de viata ~i depresia care apare mai tarziu. P. C. Kuipers (1966)este de parere ca un individ care se im- bolnave~te de 0 depresie nevrotica este fixat la nevoia de iu- bire pasiva din copilaria timpurie. A carei frustrare in viata de mai tarziu va conduce la desfa~urarea procesului depresiv. 44 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 45
  25. 25. "Situatiile de deprivare in perioada de sugar", scria Lidz (1968),"vor afecta procesul ulterior de dezvoltare a persona- litatii, deoarece toata energia va fi in continuare folosita pen- tru a asigura totu~isatisfacerea,protectia ~isiguranta care lip- sesc.Astfelde frustrari vor deschidedrurnul pentru tendintele de dependenta regresiva din viata adulta, de nostalgie dupa ocrotire ~idaruire personala din partea celorlalti sau, in cazul situatiilor de deprivare de mai tarziu, de pierdere pesirnista a sperantei, de furie ~ideprirnare". Dupa G. Irle (1974)dorintele ~inostalgia simbiozei ar sta in prim-planul unor cazuri de irnbolnavire depresiva. De~iM. Balintnu subliniaza in mod expres 0 legatura in- tre "tulburarea bazala" ~idepresia nevrotica de mai tarziu, se subintelege totu~i ca afectarea descrisa la adult este urmarea lipsurilor din copilaria timpurie. Cel care sufera din cauza unui astfel de deficit i~idescrie dorintele sirnbioticeastfel: "Intreaga lume, tot ceeaceinsearnnaceva pentru mine,tre- buie sa ma iubeasca ~isa ma protejeze in orice fel, dar nimeni nu trebuie sa a~teptede la mine eforturi sau rasplata. Contea- za doar dorintele, interesele ~inevoile mele; nimeni care in- searnna ceva pentru mine nu are voie sa aiba interese, dorin- te sau nevoi caresa fie diferite de ale mele;daca, totu~i,cineva are dorinte proprii, trebuie sa ~iIe subordoneze u~or ~ifara ranchiuna celorpe care eu Ieam, pentru ei trebuie sa fiu 0 bu- curie, 0 placere ~ise adapteze dorintelor mele. Cand se intam- pIa a~a,eu sunt bun, vesel ~ifericit~iasta trebuie sa ii ajunga ~iceluilalt.Cand nu se intampla a~a,este pur ~isimplu ingro- zitor pentru mine ~ipentru lume" (Balint,1968). Cand omul respectiv nu prime~te substitutul pentru ceea ce-ilipse~te- dupa Balint- printr-o intelegere de nepertur- bat ~ifara cuvinte, vibratie armonioasa intr-o contopire reci- proca patrunzatoare, atunci el va considera ca viata sa nu mai merita sa fie triHta~ica ar fi cel mai bine sa moara. IIvor sta- pani sentimente de lipsa de sens, de gol, de a fi parasit ~ide a fi mort. Cu citatele din Balinta~face trecerea catre prezentarea as- pectelor structurale ale persoanei cu deficit simbiotic.A~vrea acum sa conturez, din experienta cu pacientii mei depresivi, tabloul acestui caracter ~imai ales sa Ie descriu starea, cursul trairilor ~ilumea dorintelor. Persoana cu deficit simbiotic se plange adesea de lipsa evidentei trairii. Intreaga sa viata este impregnata de 0 to- nalitate dureroasa ~iplina de nostalgie, de 0 mi~care inte- rioara de cautare in directia unui scop care promite sa se in- deplineasca, dar care adesea este foarte neclar. In centrul acestei autoperceptii se aHa 0 lipsa clar traita, un gol emo- tional, un sentiment de neimplinire care doar arareori se poate calma, care poate cre~te pana la 0 insatisfactie exis- tentiala chinuitoare. In marea majoritate a cazurilor persoa- na respectiva nu ~tie ce-i lipse~te. Uneori crede ca ar cu- noa~te scopul dorintelor sale (0 proprietate, 0 noua ocupatie, schimbarea locuintei, ascensiuni profesionale sau sociale, un anumit obiect de consum, un nou partener etc) ~i spera ca indeplinirea lor va duce la desfiintarea lipsei. Dar de fiecare data cand presupusul vis i s-a indeplinit, de- vine con~tient in mod dureros ca a vanat 0 fantoma. Se sim- te chiar mai rau decat inainte ~iva fi confruntat din nou cu claritate cu vechile ~ineconsolatele trairi ale lipsei. Satisfac- tiile ~ibucuriile normale ale vietii cotidiene vor fi simtite fie ca anoste ~ifade, fie vor putea acoperi doar pentru foar- te scurt timp deficitul resimtit profund. In legatura cu tot ceea ce face sau de ceea ce incearca sa se bucure persoana respectiva, are acest sentiment clar: Nu, nu asta este ceea ce cautam! opacienta descriecat de puternic pot sa se manifesteaceste nevoi simbiotice~iapoi sa paralizeze, dupa cum urmeaza: "Aceste dorinte m-au invadat cu 0 forta care a facut sa-mi fuga pamantul de sub picioare. Nevoia mea este atat de mare incat sa nu pot fi niciodata satula. Ma face complet prizonie- ra. Apoi nu mai am loc pentru nimic altceva, toate celelalte sunt apoi total neimportante". o satisfactie substitutiva pentru dorinte simbiotice naval- nice, frecvent practicata ~icare nu trebuie subapreciata, 0 re- prezinta trairea uneori ametitoare in fata frumoasei naturi. 46 Dietmar Stiemerling 10abordi'iripsihoterapeutice ale depresiei 47
  26. 26. Peisajul este cautat ~i savurat cu entuziasm, a~a cum dove- de~te in continuare textul scris de 0 pacienta in legatura cu aceasta tema. "A privi grandioasa profunzime a unui peisaj strabatut poate desigur sa aduca impacarea nevoia~ului cu situatia lui pentru cateva ore sau zile. Paji~ti umede in lumina diminetii, jocuri de umbre estivale sub frunzi~ulinaltilor fagi sau un soa- re tarziu peste galbenul mat al vastei campii - acestea sunt oaze de simtire in mijlocul anului cenu~iu". Mai exista ~i 0 alta solutie mult mai importanta (pe care nu am discutat-o inca), al carei potential de speranta a sal- vat de la disperare pe unii dintre cei care sufera de acea lip- sa. Este yorba de promisiunea fericirii: obiectul iubirii! In starea de indragostire, dupa cum ace~ti oameni 0 ~tiu din propria lor experienta, starea de nostalgie chinuitoare dis- pare, ~i propria existenta devine in mod miraculos deplina. Capatam cea mai profunda imagine despre formatiunile afective ale unei persoane cu deficit simbiotic abia in mo- mentul cand 0 relape initial pasionala se fisureaza sau ame- ninta sa se rupa. Atunci devine clar - ~i va putea sa fie ver- balizat in analiza -, ce a~teapta $i adesea cere cu ardoare respectivul de la obiectul iubirii sale, ce ii trebuie cu strin- genta ~i ceea ce i-a lipsit adesea partial sau aproape total in copilaria timpurie, ~i anume: • Schimb afectiv intens intr-un spatiu de siguranta; • Preocupari intentionale intense ale obiectului iubirii pen- tru persoana sa, legate de 0 oferta de relatie continua, dar neintruziva, ~i 0 disponibilitate de raspuns plin de buna- vointa; • Contact fizic bogat in contextul apropierii corporale tandre (sexualitatea este pe planul al doilea sau aproape nicioda- ta dorita); • Disponibilitate neindoielnica a celuilalt ~iprezenta cat mai indelungata (satisfacerea nevoii de siguranta); • Ocazia de a regresa la pozitia de dependenta ~i astfel sa primeasca ingrijiri pline de iubire (Satisfacerea nevoilor de dependenta); • Sentimentul ca este centrul existentei celuilalt ~i astfel ca este cel mai important in viata acestuia (satisfacerea pre- tenpei de exclusivitate); • Acceptarea neconditionata (fara critica) ~irenuntarea la ce- rerea de contraserviciu; • Punerea la dispozipe a unei atmosfere non-conflictuale, de armonie ~i prin aceasta, posibilitatea ca prin "vibratia co- muna a sufletelor" sa ajunga la 0 stare de bine ~imultumi- re $i la 0 contopire limitata in timp eu obiectul iubirii. Nevoile enumerate ale individului adult care a suferit 0 perturb are bazala, pot fi privite ca dorinte infantile persisten- te. Acestea au caraeteristicile lor specifice care dovedesc toc- mai faptul ca in eazullor pulsiunile simbiotice nu au fost sau au fost insuficient traite. La clientii mei am observat ~i am abordat adesea caracte- risticile prezentate aici. Lipsa de acces a celui afectat la deficitul sau simbiotic ~i eforturile sale de a invinge lipsa, sunt diferite de la pacient la pacient. Patru modalitati se dovesc a fi eele mai frecvente: In primul rand este yorba de incercarea de satisfacere di- recta. Viata pacientului respectiv este centrata pe cautarea unui obiect matem. Partenerul de iubire trebuie sa anuleze lipsa de fericire de pana atunci ~i sa ofere mult dorita satisfaetie. o adevarata recuperare a fazei de dezvoltare infantila este insa imposibila pe aeeasta cale ~i, dat fiind ea orice partener este suprasolicitat de eonditiile de iubire $i pretentiile celui care sufera de deficit, se ajunge inevitabilla 0 mare dezama- gire, adesea la faptul de a fi parasit $i apoi la repetipa aeelu- ia~i "joe". Al doilea caz se distinge prin eforturi neincetate de a u~u- ra chinul deficitului prin surogate. Aici intra toate satisfaepi- Ie substitutiv posibile ~i imposibile, de la maneare ~i consum de alcool, la consumism, furia pasionala a ealatoriilor, pana la eautarile spirituale ale vindeearii la diferite secte ~i grupari. A treia modalitate de combatere a unui deficit simbiotic este modalitatea anesteziei. Prin activitati neincetate, prin in- scenarea unor conflicte sociale dramatice ~i a unor tragedii in 49 10 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling 48
  27. 27. 2. Pierderea unei relatii simbiotice pana atunci oarecum sa- tisfacatoare; 3. Pierderea siguran~ei (renun~area la vechiulloc de munca, schimbarea locuin~ei, caliitorii etc); 1. Inrautaprea unei rela~ii simbiotice pana atunci par~ial via- bile (retragerea parpala a iubirii, deceppa din partea obiec- tului iubirii); 5110 abordari psihoterapeutice ale depresiei luL Ii va arata acest sentiment al deficitului peste tot acolo unde efedele lui se exprima in mod deschis sau ascuns, in spa- tele satisfac~iilor substitutive sau surogat ~i faptul ca tinde, printr-o cautare neincetata, spre implinirea propriu-zisa, care este insa profund necunoscuta. In sfar~it 11 va conduce catre a afla ca, de fapt, cautarea se indreapta spre mama. Din analiza de profunzime a relapilor de obiect ~itransferen~iale terapeu- tul va releva ~iva aduce sub ochii pacientului trasaturile sim~ biotice, pe care trebuie sa Ie aiba sau Ie are par~ial, 0 comuni- care nazuita sau existenta in realitate, cu 0 figura materna substitutiva. Va vorbi despre primul an de via~a al pacientu- lui ~i se va referi la tulburarile evolu~iei sale ~i mai ales la punctele slabe deduse din datele relevante ale acelei perioa- de. Prin acest fel de clarificari pacientul va capata eel pupn 0 imagine a posibilelor surse de perturbare a dezvoltarii sale din copilaria timpurie. Ar putea cu aceasta ocazie sa in~eleaga fap- tul ca nevoile sale simbiotice actuale au fost candva legitime in fazele precoce ale vie~ii sale. Aceste date ar putea conduce apoi pacientul catre adeva- rul dureros ca dorin~a sa momentana de simbioza n-ar putea fi gratificata nici de terapeut ~i nici de obiectul iubirii sale, deoarece este 0 preten~ie de neindeplinit ~i de nesatisfacut. Adevarata renun~are la aceasta dorin~a ~i abandonarea ei cu ajutorul unui intens travaliu de doliu ar putea sa-l elibereze de permanenta sa foame simbiotica. In al doilea rand: pe langa posibilitatea de a reacpona prin- tr-un travaliu de doliuintins ~idureros la faptul de a nu fi pri- mit gratificari in copilaria timpurie, se contureaza un al doi- lea drum pentru un grup de pacien~i. Sunt comune ideile lui Balint privind a~a-numitul "nou in- ceput" ca factor cu efect terapeutic. Vreau sa prezint aici di- rec~iile gandirii lui Balint ~i sa aduc, de asemenea, ~i proprii- Ie me Ie experien~e. Dupa parerea mea, conceptullui Balint despre perturbarea bazala, de~i nu este formulat expres, se re- fera la oameni cu perturbari precoce, care au trait cu deficien- ~econsiderabile perioada simbiotica. Acest tip de pacient poa- te sa ajunga la 0 regresie profunda benigna in cadrul unui Dietmar Stiemerling 50 rela~iile de parteneriat sau prin dependen~a de munca, se in- cearca, de fapt, evitarea problemei propriu-zise. La persoanele din cea de-a patra categorie sentimentullip- sei va:fi refulat ~iadesea inlocuit cu 0 simptomatologie soma- tica psihogena. Se ridica acum intrebarea care situapi de tenta~ie ~ifrustra- re fac sa escaladeze presiunea nevoilor simbiotice, atat de mult incat nu mai reu~e~te integrarea Sa ~ialuneca intr-o stare afec- tiva depresiva. (Dezvoltarea simptomatologiei depresive este cea mai frecventa, dar nu singura modalitate de incercare de rezolvare nevrotica a acestei situapi afective). Urmatoarele motive conduc la acutizarea situa~iilor de lip- sa emo~ionala: 4. Oferta de iubire, apropiere, grija, protec~ie ~iposibilitate de a se sprijini, nu poate sa fie primita de poten~ialul recep- tor. (Este yorba aici de persoane care se apara de nevoile lor de iubire, protec~ie, siguran~a ~idependen~a simbiotice ~i care trebuie sa-~i accentueze in mod deosebit indepen- den~a ~i autarhia.) Ne punem acum intrebarea ce activita~i terapeutice specia- le trebuie sa utilizeze analistul al carui pacient sufera de un deficit simbiotic ~i din aceasta cauza a devenit d,epresiv. Sau altfel exprimat: Cum sa ne purtam cu un om astfel tulburat? In primul rand: analistul 11 va lasa pe pacientul sau sa perceapa faptul ca sufera de un sentiment dureros al deficitu-
  28. 28. proces analitic ~iapoi sa renunte la "toate carapacele ~iarme- Ie de aparare" (Balint, 1968), atunci cand terapeutul ajunge sa realizeze ,,0 atmosfera simp la, plina de incredere ~ilipsita de rautate" (Balint, 1968). Dupa Balint, analistul trebuie sa aiba 0 anurnita atitudine fata de pacientul sau perturb at in domeniul simbiozei. Balint: "El trebuie sa fie acolo; trebuie in mare masma sa fie ascultMor, nu trebuie sa opuna multa rezistenta, trebuie ne- aparat sa fie indestruetibil ~isa permita pacientului sa convie- tuiasca cu el intr-un fel de contopire armonios lirnitata". (Ba- lint, 1968) Daca acest optim se produce constant intre pacient ~itera- peut ~ipacientul ajunge in acea regresie profunda tocmai de- scrisa, atunci experientele suflete~ti traite astfel pot sa struc- tureze 0 noua baza emotionala, pe care va deveni posibil fundamentul unui nou inceput. Am observat aceasta situatie, descrisa pentru prima data de Balint ~icare este foarte importanta din punet de vedere tera- peutic in interiorul procesului analitic, la aproximativ cincizeci la suta dintre pacientii mei depresivi ~iam luat parte la ea prin atitudinea mea. Aceste minute de regresie profunda (cinci pana la treizeci de minute) sunt pentru mine 0 incursiune in forma- tiunile afective foarte tirnpurii ale copilariei pacientului ~i0 re- cuperare partiala a fazei simbiotice care nu a fost traWl.sufi- cient. in timpul acestui interval pacientul tace. Aceasta situatie Ii arata analistului ca aceasta tacere este buna ~ifireasca. EIsim- te cu claritate cat de fundamental sernnificative pentru pacient sunt aceste momente de oprire intr-o zona total libera de con- flict. Din discutille ulterioare despre procesele interioare ale pa- cientului in timpul aces tor situatii, terapeutul po ate apoi cu u~urinta sa recunoasca daca pacientul a atins sau nu stadiul de vindecare al unui nou inceput. Exista cateva sernne tipice pen- tru caracterul autentic al acestor fenomene. Pacientii care au ajuns la 0 regresie in faza simbiotica, re- lateaza urmatoarele trairi comune: Dintr-o data ii cuprindea 0 mare lini~te ~iarmonie. Cuvin- tele sau dorinta de a comunica au devenit in acel moment fara sens. Ii cuprindea 0 puternica stare de bine ~iconfort fizic, care uneori cre~te pana la un bland sentiment de fericire. Se poves- te~te mereu de senzatii de plutire in aer sau in apa, de a fi pur- tat printr-un element invaluitor. In legatura cu terapeutul ana- lizandul se simte intr-o atmosfera de acord binefacator ~i se cufunda intr-o comuniune empatica. Analistul nu este prezent ca persoana concreta, ci este actual ~iimportant ca suport prie- tenos. a pacienta de-a mea, care a trecut prin experientele tocmai descrise, a dezvoltat fantasma ca analistul 0 urmarea la malul unei mad din sud, de la 0 distanta de aproximativ un metru, fara ca ea sa-l poata vedea, in timp ce ea plutea pe spate, in apa placut calda, putin adanca ~iclara. Ea a repetat aceasta re- prezentare de mai multe ori in timpul ~edintelor analitice stand intinsa pe canapea (de-a lungul unei jumatati de an) ~i se imagina in aceste tablouri atit de insufletit, incat avea im- presia ca sta chiar in apa ~i simtea corporal elf'mentul umed portant. Astfel s-a cufundat intr-o stare de lini~tLlegata de plu- tirea in fericirea lipsita de nevoi. In relatie cu trairea unei astfel de secvente pacientul res- pectiv se simte schimbat. Dintr-o data prive~te plin de speran- ta in viitor ~i a capatat certitudinea ca a trait ceva foarte bun ~iimportant. I s-a daruit un nou element de rezistenta interior, care il imbogate~te ~i-i face un nucleu de sine mai compact. Restabilirea regresiva in cadrul unui proces analitic a uni- tatii pierdute sau niciodata tn'Htemama-copil serve~te la repa- rarea lipsurilor ~i deceptiilor intr-o faza timpurie a copilariei ~i dincolo de asta, "la anularea intregului lant de traume cu care s-a confruntat la inceputul trairii sale ca subiect" (Specht, 1977). 52 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 53

×