Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

on

  • 1,439 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,439
Views on SlideShare
1,439
Embed Views
0

Actions

Likes
1
Downloads
148
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei Presentation Transcript

  • ·-•• )fa 'a•• o.ClI fa o-•
  • PS1'rl0l0G1E Colectie coordonata de Nicolae Dumitra!jcu
  • Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei Modele explicative ale psihologiei abisale ~i concepte terapeutice asupra depresiei nevrotice Traducere din limba germana Roxana Melnicu Camelia Petcu ATReI
  • EDITOR! Silviu Dragomir Vasile Dem. Zamfireseu COPERTA Faber Studio (Silvia Olteanu ~i Dinu Dumbravician) TEHNOREDACTAREA COMPUTERIZATA Cristian Claudiu Coban Oescrierea CIP a BibJiotecii Nationale a Romaniei STIEMERLING, DIETMAR 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei : Modele explicative ale psihologiei abisale Iiiconcepte terapeutice asupra depresiei nevrotice / Dietmar Stiemerling ; trad.: Roxana Melnicu; Camelia Peteu. - Bueure~ti : Editura Trei, 2006 Bibliogr. ISBN 973-707-009-7 ISBNI3978-973-707-009-8 1.Melnicu, Roxana (trad.) II. Peteu, Camelia (trad.) 616.89-008.454 616.895.4 Aceastii editie este bazata pe 10 Wege aus der Depression, de Dietmar Stiemerling, Verlag J. Pfeiffer, Miinchen, 1995 © Verlag J. Pfeiffer, Miinchen, 1995 © Editura Trei, 2006 c.P. 27-0490, Bucure~ti Tel./Fax: +4 0213006090 e-mail: office@edituratrei.ro www.edituratrei.ro ISBN 973-707-009-7 ISBN(13) 978-973-707-009-8 Cuprins Capitolul1 Scurta trecere in revista a subiectului depresiei (trad. Camelia Petcu)....7 Capitolul 2 Depresia ~itulburarile oralitatii (trad. Camelia Petcu) 36 Capitolul 3 Depresia ~idorinta nesatisfacuHi de simbioza (trad. Camelia Petcu) .42 Capitolul 4 Depresie ~iSupraeu razbunator (trad. Camelia Petcu) .54 Capitolul 5 Depresie ~ideficitul individuatiei (trad. Camelia Petcu) 72 Capitolul 6 Depresia ~ifalsul Sine (Self) (trad. Camelia Petcu) 79 Capitolul 7 Depresia ~isentimentul deficitar al puterii proprii (trad. Roxana Melnicu) 93 Capitolul 8 Depresie ~itulburare narcisica (trad. Roxana Melnicu) 104 Capitolul 9 Depresie ~iagresivitare inhibata (trad. Roxana Melnicu) 149 Capitolul10 Depresie, trauma na~terii ~iexperiente traumatice timpurii (teoria traumei bio- logice,teoria durerii originare ~iteoria traumei na~terii) (trad. Roxana Melnicu) 162 Capitolulll Depresie ~ipierdere de obiect (trad. Roxana Melnicu) , 171 Capitolul12 Natura depresiei, caracterul depresiv (trad. Camelia Petcu) 182 Bibliografie - 193
  • Capitolul1 Scurta trecere in revista a subiectului depresiei In ultimele decenii ale secolului nostru bolile depresive au devenit lntr-un fel boli populare. Nu exista 0 alta tulburare psihica atat de raspandita, care sa afecteze toate mediile socia- Ie ~i grupele de varsta, ill egala masura barbatii ~ifemeile, fi- ind de asemenea in continua cre~tere, astfelillcat este conce- puta ca "boala a epocii". Organizatia Mondiala a Sanatatii considera ca pana la cinci procente din populatia lumii sufera de depresie, din care ar corespunde zece pana la cincisprezece procente din cetaNnii Germaniei, adidi ~ase pana la noua milioane de oameni doar pe teritoriul fostei RFG (Dilling, Weyerer, Castell, 1984). Un cunoscut studiu suedez care a fost efectuat timp de peste treizeci de ani prin sondaje regulate reprezentative, a ajuns la conc1uzia ca ill intervalu1 de timp respectiv frecventa imboma- virilor s-a dublat (citat de Kielholz, 1984).Kielholz este de pare- re ca depresiile psihogene sunt cele care fIde fapt au crescut ill- grijorator" (Kielholz, 1984). In mod surprinzator femeile se imbolnavesc mai frecvent decat barbatii (cu aproximatie: din trei depresivi doi sunt femei) ~imai ales illainte de treizeci ~icinci de ani. In schimb perioada dificila pentru barbati se situeaza la grupa de varsta de la cincizeci ~icinci pana la ~aptezeci de ani.
  • 8 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 9 Proiecte de cercetare extinse m multe, dintre tarile globului incearcii sa mvinga aceasta boala, care pune inca multe sem- ne de mtrebare ~iale carei origini nu au fost pana acum clari- ficate. In mod corespunzator, mijloacele de cercetare ~i disci- plinele care abordeaza acest fenomen sunt multiple. Exista abordarile neurofiziologice ~i biochimice, caile de acces biogenetice, socioculturale, epidemiologice; punctele de vedere c:ognitiv, psihologic academic ~ipsihanalitic, contribu- tia teoriei emotiilor m contextul unei teorii psihologice gene- rale a afectivitatii ~i cunoa~terii in cadrul cercetarilor "Life- Event". Studii sociologice care abordeaza schimbarile esentia- Ie din domeniul culturii ~icivilizatiei, destinul tarilor subdez- voltate ~ibrusca lor confruntare cu fluxul informational al ni- velului cultural mondial prin televiziune (muzica pop, febra consumului, cultura "fast-food"), considera raspunzatoare pentru frecventa crescanda a tulburarilor depresive prabu~i- rea valorilor malte, a traditiilor, a familiei, pierderea legaturi- lor religioase, diminuarea relatiilor interumane satisfacatoare, cre~terea frecventei divorturilor, dezradacinarea unor largi grupari populationale, lipsa de perspectiva a tineretului m fata pericolului crizei ecologice ~i a suprapopularii, cre~terea ~o- majului. Nu este m intentia lucrarii de fata sa se refere la toate efor- turile de cercetare ale disciplinelor din domeniu sau, prin re- zultatele lor, sa prezinte un fel de rezumat al modalitatilor de mcercare de "rezolvare a enigmelor". De~i simptomatologia bolii depresive ii este probabil cu- noscuta cititorului, orice carte care se refera la acest subiect este necesar sa enumere mca 0 data principalele simptome. 1. Tulburarea depresiva ca perturb are a dispozitiei bazale Depresivul are 0 dispozitie trista, nu se mai poate bucura, nu mai poate spera, nu mai pune pret pe viitorul sau. Lumea i~i pierde caracterul de provocare, lucrurile devin fade ~i gri. Unii bolnavi se simt ca ~i cum ar fi morti ~i impietriti ~i se plang de pierderea sentimentelor, de faptul de a fi uitat chiar sa planga. 0mare parte prezinta pe langa dispozitia depresi- va ~i0 teama difuza, care este traita m primul rand ca frica m fata vietii ~ia mdatoririlor. Unii se manifesta apatic, altii sunt disforici, iritabili, morocano~i, prost-dispu~i, ceea ce ingreu- neaza raporturile cu ei. 2. Inhibitia gandirii Procesele gandirii depresivilor sunt neproductive ~imono- tone, se rezuma de regula la propria boaUi, fantezia ~ibogatia ideativa sunt mult reduse. Depresivul se poate concentra doar cu mare dificultate asupra unui lucru. 3. Scaderea initiativei, inhibitia psihomotorie Forta initiativei depresivului este clar diminuata. Nu are elan, energie, nu are chef sa intreprinda nimic, spectrul inte- reselor se ingusteaza, totul devine prea mult pentru el, cel mai mic efort este de temut. Scaderea generalii a fortei se exprima ~im stilul de mi~care: toate mi~carile sunt mgreunate, mceti- nite, fara spontaneitate ~i elan. Ca fenomen contrastant, s-a observat la un anumit tip de depresie 0 psihomotricitate agitata. Pacientii respectivi sunt nelini~titi ~i agitati. Nu pot sa stea lini~titi, mainile sunt mtr-o continuua rni~care, mi~ciirile sunt fara tel. Un imbold golit de continut ii impinge pe cei m cauza spre activitati fara sens (ci- tat dupa O. Benkert, 1977). 4. Afectarea vitalitatii Diminuarea f0rtei initiativelor merge mana m mana cu pre- judicierea sentimentului vital. Pacientii se simt obositi, fara putere ~i fara energie. I~isimt greutatea propriului corp ca pe o povara pe umeri, se plang de dureri difuze ~i senzatii de apasare ~i i~i percep bratele ~i picioarele ca fiind grele ca de plumb. Este vorba mai ales despre perturbarea relatiei cu pro- pria corporalitate. 5. Simptome vegetative Simptomatologia vegetativa este 0 manifestare frecvent asociata cu boala depresiva. In cazul unei depresii latente este
  • 10 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 11 chiar unica manifestare care poate fi recunoscuta a unei de- presii mascate. Urmatoarele simptome vegetative se gasesc mai frecvent la depresivi: tulburari intestinale, senzatia de presiune abdo- minala, senzatia de apasare la nivelul capului, uscaciunea gu- rii, bradicardie sau tahicardie, extrasistole, "batai de inima", alte tulburari cardiace, scaderea temperaturii, transpiratii sau frisoane, scaderea secretiilor lacrimale ~isudorale, senzatie de ameteala, dureri de cap, dureri de stomac, constipatie, balo- nare, pierderea apetitului alimentar, scadere ponderala, dimi- nuarea functiei sexuale, amenoree, dureri de spate, dureri de aspect neuralgic (citat dupa O. Benkert, 1977). 6. Tulburari ale somnului, oscilatii diume, suicidalitate Una dintre cele mai frecvente manifestari asociate ale bo- lii depresive poate fi considerata tulburarea sornnului. Ade- sea aceasta marcheaza debutul unui episod depresiv ~ise afla printre principalele acuze ale bolnavilor. Plangerile se refera la adormire sau la perioada ulterioara, atunci cand se trezesc in mijlocul noptii ~i nu mai pot sa readoarma. Dimineata se simt ca ~icum nu ar fi dormit deloc ~ifoarte obositi, "ca ~icum nu au inchis un ochi". Este vorba ill special de "indispozitia matinala", care se refed la faptul ca depresivul se simte deo- sebit de prost ~ide cople~it mai ales dimineata dupa trezire ~i illainte de pranz, manifestare caracteristica a starii depresive. Deoarece depresia trece drept "cea mai chinuitoare boala care se poate imagina" (Kielholz), nu este de mirare ca aproape fie- care depresiv are ganduri de sinucidere, simte pulsiuni auto- litice ~i adesea face macar 0 tentativa de suicid. Grupiiri simptomatice In cadrul terminologiei medicale de specialitate imbolna- virile deprepive sunt desemnate sub conceptul de "sindrom depresiv". Prin acesta se exprima faptul ca in cadrul acestei boli este vorba de un complex simptomatic, astfelillciit, de re- gula, apar asociate anumite simptome (dispozitie trista, inhi- bitia gandirii, psihomotricitate diminuata sau agitata, tulbu- rari vegetative). Abia asocierea unui intreg ansamblu de ma- nifestari conduce la diagnosticul de "depresie". Existenta izolata a unei dispozitii depresive nu este suficienta ill sensul eelor descrise mai sus pentru a diagnostica 0 depresie (de~i adesea notiunile: depresie, dispozitie depresiva, sindrom de- presiv ~i boala depresiva sunt folosite ca sinonime - ~i in aceasta carte). Este necesar sa se regaseasca illtotdeauna mai multe sernne caracteristice de boala la unul ~i acela~i pacient, iar experienta a condus la concluzia ca exista ill cadrul depre- siei trei forme diferite, care se diferentiaza prin urmatoarele simptome principale: Sindromul depresiei inhibate (dispozitie trista sau "nici sa fiu trist nu pot", inhibitie psihomotorie, inhibitia gandirii) Sindromul depresiei cu afectare a vitalitiiJii (dispozitie trista, inhibitie sau agitatie psihomotorie, tulburari ale vitalitatii, simptome vegetative) Sindromul depresiei agitat-anxioase (dispozitie depresiva, an- xietate, agitatie psihomotorie) Faza acuta a unei tulbudri depresive poate sa dureze zile, o saptamana, mai multe saptamani, luni, 0 jumatate de an sau chiar mai mult. Psihologul sau medicul care practica psihote- rapia gase~te desigur adesea clienti care se plang de "depre- sii" limitate ill timp sub forma unui episod scurt (ore, zile, una, doua saptamani) care se caracterizeaza in primul rand prin dispozitie depresiva. Aceste stari nu sunt boli depresive ill sen- suI res trans al termenului, de~i este vorba de 0 situatie tran- zitorie ~iuneori este greu de decis daca este "doar" 0 indispo- zitie la polul trist sau este vorba de ,,0 adevarata boala". In incheierea capitolului va fi vorba despre a~a-numitele structuri de personalitate depresive. Oamenii care prezinta un astfel de caracter au tendinta sa alunece destul de frecvent ~i
  • 12 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 13 in mod repetat spre episoade depresive sau sa evolueze cro- nic ani ~ized de ani, fara sa aparpna msa - in sens medical- categoriei diagnostice a "sindromului depresiv". Deoarece mo- tivele ~i cauzele aparitiei unei depresii conditionate psihogen ~iale unui episod depresiv condiponat psihogen sunt ace1ea~i, datele, experientele ~iipotezele descrise in continuare se apli- ca ambelor fenomene. In acest punct este necesar sa mentionam conceptul cunos- cut sub numele de "depresie mascata". Acesta nu descrie altce- va dedit observatiile conform carora un sindrom depresiv se poate ascunde in spatele unei simptomatologii somatice sau a unor suferinte suflete~ti, a~a incat sa apara ca 0 larva care se dezvolta insesizabil, inaccesibil chiar ~icelui care este in cauza. De obicei depresia apare ca 0 boala somatica, in care tul- burarea energiei vitale ~i simptomele vegetative sunt ele- mente esenpale. In aceste cazuri depinde de flerul unui me- dic experimentat ca, sub fatada tulburarii somatice, sa descopere ~i sa trateze in mod adecvat afecpunea bazala propriu-zisa. Vom aborda in continuare cauzele depresiilor. Descoperirea substratului ~i a conditionarilor acestei boli reprezinta punctul central al majoritatii eforturilor de cerceta- re care studiaza acest fenomen. Se disting trei grupe de cauze care sunt luate in considerare in legatura cu aparipa ~ievolu- pa acestei tulburari suflete~ti ~ise clasifica in depresii cu fond somatic, endogen ~ipsihogen. Factorii organici cauzatori de depresii se regasesc intr-o multitudine de tulburari somatice, care pot fi diagnosticate de catre interni~ti, neurologi sau psihiatri. Vom nurni pe cat po- sibil bolile in cauza: Arterioscleroza cerebrala, atrofie cerebrala, tumora cere- brala, traumatism cerebral, afectare cerebrala precoce, epilep- sie, oligOfrenie, paralizie generala progresiva, boaUi Parkin- son, tulburari cardiovasculare cronice, tulburari hepatice, convalescenta dupa boli infectioase, boli endocrine, dezechi- libre hormonale, stari de hipoglicemie, porfirie, alcoolism cro- nic, intoxicatie alcoolica acuta, utilizarea cronica'incorecta a medicamentelor psihotrope, tratamente orale cu rezerpina, al- fa-metil-dopa, steroizi,neuroleptice, preparate cu brom (citat dupa O. Benkert, 1977). "Depresiile endogene se deosebesc de cele cu substrat so- matic ~i de depresiile nevrotice printr-o modalitate tipica de evolutie ~i printr-o mai mare incarcatura ereditara" (Benkert, 1977). Pentru caracteristicile depresiei endogene bipolare (zece procente dintre depresiile endogene) poate fi considerat res- ponsabil un factor genetic (Egeland). In ceea ce prive~te depresiile conditionate suflete~te - de- spre a caror frecventa de aparitie in lume s-a spus ca a crescut mult - acestea se diferentiaza in variante aparte. Deosebim a) depresia nevrotica (pe baza structurarii ne- vrotice a personalitapi) de b) depresia reactiva (0 trauma exis- tentiala severa pana la medie care afecteaza "un psihic sana- tos" in rest) ~i de c) dispozitia depresiva cronica, pe care 0 intalnim adesea la oameni cu structuri pregnant depresive de personalitate. Lucrarea de fata abordeaza in exclusivitate cauzele ~icon- ceptele terapeutice ale depresiei nevrotice ~ianume din punc- tul de vedere al psihologiei abisale. Toate celelalte probleme ale acestui uria~ domeniu ~i-au gasit de aceea doar 0 scurta, fragmentara menponare in acest capitol introductiv. Ne vom ocupa acum - desigur pe scurt - de posibilita- tile terapeutice in cazul unei boli depresive. Terapia unui sindrom depresiv se face dupa investigarea cauzei. In cazul depresiilor conditionate somatic evolutia depinde de ameliorarea sau vindecarea bolii organice de fond. Depresiile endogene vor fi tratate in primul rand psihofar- macologic (antidepresive) ~i prin privare de somn. In cazul depresiilor nevrotice trebuie sa se faca distinctia intre faza acuta, care este de fapt boala propriu-zisa ~ipsiho- terapia ulterioara a personalitatii perturbate nevrotic. Pentru stadiul acut al unei depresii nevrotice Kielholz recomanda 0 combinatie de psihoterapie, farmacoterapie (administrarea de antidepresive) ~i socioterapie, ~i anume incercarea de a inde-
  • 14 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 15 parta situatiile sociale deranjante sau de a rezolva tensiunile intrafamiliale. A~a-numita psihoterapie a unei imbolnaviri acute (depre- sia nevrotica) consta in unele masuri de suport orientate mai mult pragmatic, un fel de ajutor pentru supravietuire, care in primul rand urmare~te ca pacientul sa iasa din prapastia de- presiva, pe cat posibil, mai neafectat. In legatura cu depresia acuta punem accentul pe urmatoarele activitati: - Abordare prin discutie Este vorba aici de ascultarea empatica a pacientului ~i de a-I intelege in suferinta lui. nacceptam a~a cum este el ~i-icon- firmam caracterul intunecat allumii sale depresive. - Explicatii despre boala sa II informam pe pacient despre durata posibila a tulburarii sale depresive; enumeram care simptome ~i manifestari afec- tive pot sa fie asociate cu acea forma. Ii prezentam intr-un mod convingator faptul ca chiar momentul pierderii sperantei este parte integrala a depresiei, ca uneori chiar prin acest groaznic sentiment ea poate fi recunoscuta ~i diagnosticata. Inainte de toate trebuie sa-i asiguram ca sufera de 0 boala adevarata ~i datorita acestui lucru are tot dreptul sa i~i ia rolul de bolnav. Discutam cu el despre tratament, despre rezultatullui ~i de- spre posibilele efecte secundare ale medicamentelor prescri- se. - Retragerea temporara din activitati Este vorba de faptul ca de la un pacient depresiv nu tre- buie sa se a~tepte sau sa se solicite performante. II scutim de decizii pe care el, in starea in care se afla, nu Ie poate lua sin- gur, de exemplu, daca va fi tratat in ambulator sau este de pre- ferat 0 intemare in spital. Ii explicam ca in starea in care se afla nu poate sa mai lucreze sau sa-~i indeplineasca indatoririle fa- miliale. Din contra, ii solicitam sa nu i~i imp una sa faca tre- buri, chiar daca ii este foarte greu sa preia rolul de persoana care doar prime~te. "Acum este momentul sa va rasfatati. Des- tul v-ati dedicat altora". - Exercitarea functiei de "holding" In primele zile sau saptamani de tulburare acuta a pacien- tului psihoterapeutul trebuie sa preia 0 parte din functia pa- rentala ~i sa-i ofere protectia ~i siguranta, caci "se afla intot- deauna aici pentru el". Pacientului ii va fi permis ~i recomandat ca in cazul unei crize, a unei acutizari a starii sale, sa 11 sune pe terapeut. Se va putea stabili ca pacientul sa-i te- lefoneze zilnic terapeutului, la 0 anumita ora, pentru a relata pe scurt cum se simte. Psihoterapeutul se intereseaza de ali- mentatie ~iprogramul meselor, de apetit, de feluri de manca- re preferate, de digestie, de programul cotidian, de germenii inca prezenti ai intereselor anterioare ~ide toate lucrurile, care mai exista ~itraiesc in lumea ingustata ~iintunecata a pacien- tului. In diverse circumstante face propuneri pentru anumite activitati ("Plimbarile, mersul cu bicicleta, joggingul va fac sa va simtiti un pic mai bine?"), se ofera sa vorbeasca cu aparti- natorii (in scopul de a Ie trezi interesul pentru intelegerea bo- lii pacientului) ~i discuta cu el care ar putea fi contactele cu rude sau prieteni care sa reprezinte un sprijin. - Perspectiva pozitiva asupra bolii oincercare grea in viata omului va fi intotdeauna mai ~or trecuta daca respectivul poate gasi in ea un sens. In cazul de- presiei nevrotice, ne aflam in situatia favorabila de a putea gasi semnificatia celor intamplate. Boala poate printre altele sa fie inteleasa ca purtatoare a unui semnal, intr-o anumita masura ca un strigat de ajutor, spre 0 schimbare a existentei de pana atunci. Datorita acestui fapt pacientul obtine 0 surprinzatoa- re perspectiva asupra viitorului care ii poate reda speranta, poate ie~i din rolul de victima de pana atunci ("Mi se intam-
  • IIIII1 I I 16 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 17 pIa ceva tau") ~icu ajutorul unei psihoterapii sa i~i poata privi viata de pana atunci ~i,acolo unde este nevoie, sa 0 revizuias- ca. Aetivitatile terapeuti.ce tocmai enumerate se aplica in mod necesar in faza depresiei acute. De indata ce pacientul a depa- ~it, speram neafeetat, aceasta perioada foarte dificila pentru el, trebuie - de regula - sa inceapa 0 psihoterapie individu- ala analitica "lege artis" cu 0 frecventa de trei ~edinte pe sap- tamana, pentru a elabora conflietul nevrotic ~i starile de lipsa ancorate in struetura personalitatii sale. In aceasta etapa consideram necesar sa facem cateva obser- vaW despre utilizarea medicamentelor in terapia depresiilor. Medicii care lucreaza atM in clinicile psihiatrice, cat ~i in spitalele de boli nervoase administreaza in mare masura an- tidepresive, care ocupa primulloc in alegerea remediilor. Totu~i, aici nu vor fi tratate numai depresii conditionate ne- vrotic, ci cu precadere endogene, dar ~i cele care apar in ca- drul schizofreniei sau la pacientii borderline. In cursul terapiei psihanalitice la pacienp cu depresii ne- vrotice, medicamentele psihotrope nu sunt de dorit, deoarece efeetele lor sedative atenueaza ~i psihodinamica bazala ~i nu o lasa sa se dezvolte. De aceea este oportun ca un pacient cu o depresie nevrotica acuta, greu de stapanit in ambulatoriu sa fie internat intr-o clinica ~i sa-~i inceapa analiza abia dupa aceea, atunci cand este intr-o oatecare masura stabilizat. Din contra, unui pacient care se afla intt-o terapie analitica ~i se decompenseaza depresiv, in functie de gradul de gravitate al bolii sale, i se ofera doua posibilitati: 1) Psihoterapia sa va fi intrerupta, pacientul va fi referit unei sectii de psihiatrie, sau 2) Pacientul i~i continua terapia, desigur intr-o alta forma (te- rapie suportiva, in pozitie a~ezata), primind in acela~i timp ~i antidepresive, pentru 0 perioada limitata. Am obtinut rezultate bune cu aceasta din urma procedura ~i consider am ca este 0 gre~eala sa 11 privam pe pacient de efectul binefacator al acestor medicamente moderne in perioa- da dificila a tulburarii depresive acute. In acest punet doresc sa vorbesc inca 0 data despre dife- renta dintre afectele depresive "normale" ~i tulburarea de dis- pozitie depresiva ca sentiment bazal durabil.1n acest scop este necesar sa descriem intai natura afeetului depresiv din per- speetiva "psihologiei normale". Ma asociez parerii rezultate din cercetarea emotiilor, care suspne teorii intre timp bine de- monstrate, ~ianume ca faptul de a trai emotii specifice ~ide a Ie putea intelege tine de zestrea noastra genetica. In ultimul timp, Caroll E. Izard ~i Paul Ekmann au fost cei care au pre- zentat experimente ~i observatii extinse in legatura cu aceas- ta tema ~iastfel au putut sa formuleze concluzii impresionan- te ~i structurate. Izard a stabilit in total zece emotii bazale, care apar pentru prima data la 0 anumita varsta (aproape toate in decursul pri- mului an de viata), in mod egal, indiferent de apartenenta la grupari etnice. In acest context el stabile~te ca "emotiile sunt programate dupa un ceas biologic" ~iacest program conduce la atingerea maturitapi funcponale la un termen corespunza- tor predeterminat. Astfel, trairea ~iexprimarea suferintei - ca reactie la durere - este existenta inca de la na~tere ~ipoate fi interpretata ca precursor al triste~i ~imahnirii. Ultimele emo- tii apar pentru prima data intre lunile trei ~i patru ~i au lega- tura cu afectele depresive. Afectul depresiv este, de fapt, un complex, un conglomerat de emopi. Tristetea, mahnirea ~isen- zatia de prabu~ire sunt in esenta sentimentele care 11 compun. Emotia centrala a afectului depresiv, mahnirea,' este - dupa Izard - un sentiment disponibil pentru top oamenii, cea mai frecventa expresie a emotiei negative. Mahnirea poate sa fie declan~ata la copii ~iadulp de 0 mul- titudine de stimuli exteriori ~i interiori, de exemplu, durere, infierbantare, raceala, agitape, separare, refuz, mizerie econo- mica, proieete sortite e~ecului, sperante naruite, pierderi de toate felurile, boli ~i accidente, conflicte in relatii, ~omaj, dez- avantaje ~inedreptap, suprasolicitare ~irespingeri ~imulte al- tele. Largimea spectrului posibilitaplor de mahnire este in mod sigur inepuizabila. De ce ~i de unde simte cineva mahnirea, trebuie sa fie desigur diferit de la om la om. Depinde de sen-
  • 18 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 19 sibilitatea fiecaruia pentru senzatia de mahnire, de sistemul sau de valori, de situapa lui de viata ~ibineinteles de vicisitu- dinile ~i intemperiile destinului sau. Este necesar sa deosebim afectul depresiv de a~a numite- Ie depresii. Conceptul de "depresie" cuprinde 0 inca ~i mai complexa configuratie sufleteasca ~iimplica manifestari emo- tionale, cognitive, motivationale ~i somatice. Prin aceasta se exprima faptul ca aceste forme de boala cuprind toate terito- riile ~i structurile psihismului (pulsiuni, emotii, vointa, gan- dire), inclusiv functionarea corporala. Este necesar ca, odata cu E. Jakobson ~iPh. Lersch, sa facem diferenta dintre impul- surile afective, reacpile emoponale la un stimul extern sau in- tern, ~ia~a-nurnitele dispozipi, "stari afective generalizate ale Eului, care dureaza peste un anumit interval de timp" (Jakob- son, 1971). Afectul depresiv ca reactie sufleteasca la 0 dimi-, nuare a starii de bine, dureaza la modul ideal doar minute sau ore, apoi se stinge. Atunci cand motivul pentru 0 reacpe de mahnire depa~e~te totu~i 0 anurnita marime critica sau da- torita caracteristicilor sale zdruncina echilibrul sufletesc, per.,. sista sau activeaza din nou 0 mahnire din copilaria precoce, pana atunci refulata, afectul depresiv se transforma intr-o emotie dedurata, care apoi se poate impune ca parte compo- nenta esentiala a unei imbolnaviri depresive cu durata de zile ~i saptamani. "Tulburarile dispozitionale stationare", spune Lersch (1938), "pot sa apara ca ecou ~i reflectare a emotiilor actuale ... ~i pot dura mai mult decM prilejul actual ~i emoti- ile evocate de acesta". Acum este necesar sa ne ocupam de ceea ce trebuie sa in- telegem prin depresie nevrotica, care reprezinta tema acestei lucrari.Expresia "nevroticU ca atribut al depresiei indica fap- tul ca declan~area ~i menpnerea dispozitiei depresive a unui om au drept cauze deformarile structurii personalitapi dato- rate dezvoltarii infantile deficitare, care il predispun mai ales la acest tip de imbolnavire. "Un incident exterior. ..cade pe terenul fertil al unei pre- dispozitii interne deja existente pentru acest nefericit afect" (G. ~i R. Blanck, 1974). oa~a-numita situatie de seductie ~i/ sau de e~ec intare~te trebuintele pulsionale nesatisfacute din cauza ca au fost refu- late, activeaza conflicte cronice, stari de frustrare sau anumi- te frici, mobilizeaza predispozitii afective pana atunci respin- se, sau refuleaza emopi traumatice, lezeaza sentimentul valorii de sine sau pune in discutie 0 identitate mentinuta cu greu pana atunci. Se ajunge la 0 tulburare a echilibrului sufletesc, care adesea, dar nu intotdeauna, va fi traita ca 0 lovitura inte- rioara extrem de neplacuta sau amenintatoare ~i care va soli- cita capacitatea de autoreglare, protectie ~i mecanisme Ie de aparare ale psihicului uman. Afectul depresiv este una dintre numeroasele posibilitati de reactie fata de un astfel de preju- diciu sufletesc acut, iar depresia nevrotica este un raspuns ~i o elaborare mai grava prelungit, adica durabila, a aceleia~i tul- burari. De ce 0 persoana devine depresiva ca reactie la 0 pierdere a echilibrului sufletesc - ~inu alege 0 alta modalitate de ela- borare - este un fapt care depinde de faetori constitutionali ~i de structura sa nevrotica particulara, adica de istoria inva- tarii sale sociale. In acest punet doresc sa intoduc 0 observape personala, prin care vreau sa exprim cate ceva despre motivapile redac- tarii acestei lucrari. Ma ocup de pacienti depresivi ~i am cau- tat in literatura psihanalitica de specialitate un punct de vede- re unitar pentru intelegerea lor. M-am lovit de modele explicative unilaterale, contradictorii ~idiferite unele de alte- Ie. Legat de aceste imagini diferite ale aceluia~i fenomen au rezultat modalitap terapeutice de asemenea diferite, divergen- te pentru pacientii depresivi. In activitatea mea profesionala am constatat ca pacienti cu tabloul clinic al depresiei nevroti- ce, sub aspectul situatiilor declan~atoare, psihodinarnicii, for- mei evolutive, au putut sa fie tratati prin abordari terapeuti- ce diferite suspnand fiecare un alt concept etiologic. Intrebarea care apare este daca exista mai multe forme separate de de- presie nevrotica, fiecare cu un alt substrat explicativ sau fie- care forma de depresie decurge din acela~i grup de factori ca- uzali (prezentand insa combinapi particulare) sau daca
  • 20 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutiee ale depresiei 21 numitorul comun ~iindubitabil al acestor tulburari, pur ~isim- plu nu a fost descoperit inca? Am pornit in abordarea acestei tematici cu dorinta unei ~i mai mari transparente in legMura cu aceste intrebari ~icu spe- ranta gasirii pentru fiecare pacient depresiv-nevrotic a tera- piei optime. Cuno~tintele ~i experienta personala in psiholo- gia depresiilor au rezultat din analizele cu patruzeci ~i cinci de pacienti depresivi cu durate de trei pana la cinci ani, pe care i-am tratat in douazeci ~i cinci de ani de activitate ca analist. Utilizarea unui concept terapeutie modificat - a~a cum se va descrie in aceasta carte - mi-a ridieat eficienta in munca ~i m-a condus, de exemplu, la situatia in care nici unul dintre cei patruzeci ~i cinci de pacienti depresivi, care la inceputul tra- tamentului prezentau un inalt potential autolitie, sa nu se si- nucida. In incheierea primului capitol doresc sa prezint pe scurt psihanaliza ca forma de terapie pentru pacientii nevrotici de- presivi ~i sa vorbesc despre modul de a proceda care-mi este propriu, individual. Cu ajutorul a~a-numitei regresii (din timpul fiecarei ~edin- te), psihanaliza 11 readuce pe depresiv in copilaria mica, la si- tuatia traumatiea ~istarea de perturb are familiala din copila- rie, de la care a inceput atunci structurarea nevrotica a personalitatii sale. Pe langa aceasta, ceea ce se intampla cu re- gularitate este ca pacientul i~i transfera de la parinpi de odi- nioara inspre analist nevoile, iubirea, frieile, sentimentele de vinovatie sau agresiunea ~iin acest context poate elabora ace- Ie probleme pe care nu le-a rezolvat el insu~i, copil fiind, din cauza imaturitatii sale ~i a lipsei suportului puterii ~i capaci- tatilor adulplor. Tratamentul psihanalitie cuprinde trei procese intretesute unul cu celalalt, care se pot descrie dupa cum urmeaza: 1. Prezentarea nevrozei ~iadancirea posibilitaplor de autocu- noa~tere emotionala: Pacientului i se aduc in plan con~tient perturbarile sale comportamentale, tendintele nevrotiee ~iinhibitiile, con~tiin- ta sa foarte severa, Idealul Eului supradimensionat, incercari- Ie patologice de depa~ire a suferintelor sale neyrotiee, afecta- rea testarii realitatii, ingustarea perceptiei ~i a posibilitatilor de actiune, imaginea sa eronata despre lume, problemele re- lationale ~i difieultatile sale sociale precum ~i multe altele. Aceasta conduce, cu participarea proceselor afective intense, la 0 autocunoa~tere profunda ~i ancorata emotional. 2. Demontarea nevrozei: Aspectele personalitapi enumerate mai sus, complexele ~i trasaturile nevrotiee trebuie sa fie acum demontate, integrate, modifieate sau atenuate efectele lor patologiee. 3. Constructia unei noi structuri functionale: Pacientul dobande~te noi modele existentiale ~i capacitati emoponale (de exemplu, sentimentul propriei valori), exersea- za anumite deprinderi sociale, i~i schiteaza un plan de viata pentru sine, afla lucruri noi, incepe sa dezvoltG interese pana atunci abia schitate, indrazne~te sa abordeze noi domenii ale vietii ~i sa faca noi experiente etc, etc. Psihanaliza "lege artis" necesita realizarea unui anumit ca- dru care face posibila desfa~urarea procesului analitic. Din acesta fac parte: 0 frecventa saptamanala de 2-3 ~edinte (de cate 50 de minute) de-a lungul catorva ani (160:'300de ore in total); celebra canapea (terapia are loc in pozitia culcata, de obicei, fara contact vizual cu analistul), sarcina pacientilor de a spune tot ceea ce Ie trece prin "cap ~isuflet" (amintiri, gan- duri, imagini, fantezii, senzapi corporale, emopi), fara un con- trol selectiv (a~a-numita regula de baza); asociatia libera; po- vestirea ~ielaborarea viselor; respectarea regulata ~ipunctuala a orelor; plata de catre pacient insu~i a ~edintelor la care lip..; se~te (de regula, casa de sanatate suporta costurile terapiei); respectarea lucrurilor stabilite cu privire la situatia terapeuti- ca; limitarea contactului cu terapeutulla ~edinta de analiza ~i lipsa oriearor intimitati cu acesta (a~a-numita regula a absti- nentei) ~i alte reguli tehniee, asupra carora nu vreau sa insist aici. Activitatile anali~tilor, care se desfa~oara in intregime in
  • 22 Oietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 23 domeniul cuvintelor vorbite, sunt adaptate situatiilor atat de numeroase ~ivariate ale pacientilor, incat nu pot sa Ie enumar in acest loc. Oiscutarea lor ar putea sa umple 0 carte intreaga. Pentru a oferi totu~i cititorului 0 impresie despre diversitatea interventiilor terapeutice, trebuie sa prezentam macar ciHeva dintre ele, lipsite totu9i de comentarii explicative. Analistul este atent la respectarea regulii de baza ~ia alian- tei terapeutice; se straduie9te sa inteleaga materialul oferit 9i sa comunice aceasta intelegere; interpreteaza; oglinde9te ex- perientele din viata pacientului 9i exprima prin aceasta faptul ca a luat cuno9tinta de ele; clarifica, explica; stabile9te cone- xiuni intre continuturi psihice pana atunci nelegate; exprima compi'itimire, emotie, grija, mirare, bucurie sau suparare; ara- ta clar contradicpile, indica lacunele din inventarul existential; se mira ca anumite domenii tematice nu apar in ideile pacien- tului (de ex;emplu, cele sexuale); uneori confrunta sau provoa- ca; da exemple, pentru a clarifica; analizeaza 9i interpreteaza vise; ghice9te tacerile; lasa cat mai mult pacientul sa se auto- descopere dupa ce i-a prezentat premizele; clarifica 9i infor- meaza, acolo unde este necesar; incurajeaza pacientul in trai- rile 9i dorintele sale autentice sau catre a face experiente noi; saluta cu bucurie germenii posibilitatilor prospective ale pa- cientului; 11 face atent la anumite fenomene ~i ii faciliteaza 0 anume semnificatie; invita pacientul sa zaboveasca intr-un anumit loc, sa aprofundeze descrierea conform cu noile idei, sa-~i lase fantezia sa zburde; leaga sentimente ~iprobleme ac- tuale de anumite situapi traumatice din copilarie; lucreaza cu transferul pacientului 9i cu propriul contratransfer, cu rezis- tentele pacientului 9i cu ceea ce nu s-a l'ntamplat. Repeta cu- no~tintele ca9tigate ~i elaboreaza din nou situatiile discutate; ofera pacientului 0 atmosfera binevoitoare; manifesta rabda- re, prezinta incredere 9i raspunde lipsei de echilibru a pacien- tului cu propria lui fermitate; nu da sfaturi sau 0 face foarte rar; uneori invita pacientul sa se imgineze intr-o situatie te- muta etc. A9 vrea sa intrerup aici enumerarea actiunilor terapeuti- ce - a caror in9iruire s-ar mai putea intinde fara dificultate pe cateva pagini. In loc de aceasta doresc sa-mi indrept aten- tia catre ceea ce este considerat elementul central allucrului analitic, 9i anume ceea ce se nume9te "interpretare". Conceptul de interpretare cuprinde cel putin doua intele- suri, unul mai ingust 9i unul mai largo In sens restrans inter- pretarea lnseamna clarificarea legaturilor ascunse dintre con- tinuturile con9tiente (evidente, traite) 9i ceea ce este incon~tient. Interpretarea se bazeaza pe anumite elemente. Co- municarea facuta are un anume grad de probabilitate, dar per- mite - ca urmare a existentei mai multor posibilitap de inter- pretare a semnelor 9i simbolurilor - mai multe posibile explicapi. Interpretarea este transpunerea exprimarilor incon- 9tientului in limbajul con9tientului, traducerea unei limbi stai- ne in limb a materna, fara sa existe insa echivalente absolut ri- gide intre acestea, ci doar corelatii cu 0 probabilitate mai mult sau mai putin inalta. In sens mai larg conceptul de "interpre- tare" este sinonim cu "presupunere". Oesigur presupunerile nu se leaga numai de continuturile incon9tiente (de exemplu: Sufera de un sentiment incon9tient de vinovatie), ci in gene- ral de situatii 9icontexte suflete9ti, ale caror existenta reala este verosimila, nu poate fi afirmata cu certitudine. Cu ajutorul unei vignette clinice doresc acum sa demonstrez una dintre multiplele fatete ale acestui concept 9i in acela9i timp sa ofer o mica imagine propriului meu demers terapeutic. Voi relata un mic fragment dintr-o ~edinta a unui pacient care suferea de 0 depresie nevrotica ~i care era perturbat mai ales in sfera orala (vezi capitolvl 2: Oepresia este apararea lm- potriva lacomiei salbatice). Pacienta a adus in ~edinta un vis, in care este yorba despre rochia cea noua 9i frumoasa a prie- tenei ei. In vis pacienta trebuia sa probeze rochia. Oar de in- data ce a simpt preposul obiect pe corp, a fost invadata de im- pulsul de a fugi cu el. In acela9i moment, totu9i, a fost cuprinsa de teama 9i a ramas intepenita pe loc. Am interpretat teama ca frica de ispita. S-a temut de cre9terea propriei dorinte de a poseda 9i de impulsul de a-I lua frumoasa rochie prietenei ei. Eu mi-am centrat desigur interpretarea in intregime pe tema fricii 9i nu pe faptul de a lua. In gedinta urmatoare pacienta a
  • inceput ora cu aceasta secventa: "Ma intorc inca 0 data la ~e- dinta trecuta: ati spus ceva despre "a lua", aa, "frica de a lua". Lucrul asta nu mi-a dat pace. Sunt eu intr-adevar atat de in- vidioasa? Ma simt foarte penibil. Ce ati putea sa ganditi de- spre mine? Mama mea in orice caz s-ar ingrozi ~im-ar atinti cu privirea. Eu sunt totu~i un om atat de damie. Ma gandesc totu~imereu ca noi toti trebuie sa fim mult mai mode~ti,ca sa supravietuim pe pamantul nostru. Dar barbatii nu se pot im- paca deloc cu asta, parca sunt toti din neamullui "Ia"! Padenta a pus in zece propozitii 0 abundenta de material interpretabil, chiar problemele ei cele mai importante, a~a dupa cum a aratat cu mare claritate psihodinamica nevrozei ei. Interventia mea a inceput cu propozitia ei: "Lucrul asta nu mi-a dat pace!" Padenta a descris aid starea afectiva prelungita de evi- dent considerabila nelini~te.Am interpretat: "Ati fost foarte nelini~tita. Presupunerea mea despre tema visului sau avea ceva amenintator pentru ea, ceva a chinuit-o, a enervat-o. Evident am atins un punct foarte dificil, dar ~ifoarte impor- tant cu observatia mea despre "frica de a lua". (interpretare tintind directia domeniului afectiv). Inaintea interpretarii mele a~fi putut desigur sa intervin ~isa 0 invit pe padenta sa descrie mai exact calitatea nelini~tii sale. $tie alte situatii anterioare asemaniHoare?Daca da, ce ganduri ~iimagini ies la iveala? Eu insumi trebuie sa ma gandesc la cei trei frati ai paden- tei (doua surori mai mid ~ifratele mezin rasfatat ~ipreferat de mama). 0intreaga lume s-a deschis: Cine a furat jucariile cui? Cine avea jucariilecele mai frumoase ~imai multe? Cum a fost pedepsit furtul? Etc. Urmatoarea propozitie suna a~a: "Sunt eu intr-adevar atat de invidioasa?" Ezit, sunt uimit. Pacienta aduce 0 noua categorie psihica. Eu nu spusesem nimic despre invidie, dar padenta a legat in mod evident "furtul" de sentimentul de invidie. M-am gandit imediat la fratele privilegiat. Sigur fusese invidioasa pe el ~i, 10abordari psihoterapeutice ale depresiei 25 de asemenea, pe surorile mai mid, care trebuiau sa ajute sem- nificativ mai putin in gospodarie ~icare aveau mai mult timp pentru joaca. Am putut sa interpretez: "Pana acum a trebuit sa refulati sentimentul dvs. de invidie. Probabil, in vis sunteti invidioa- sa pe sora dumneavoastra, pentru ca ea avea 0 rochie noua atat de frumoasa (interpretarile pulsionale). Interpretarile pulsionale, cum este cea de mai sus, sunt ris- cante ~iinefidente terapeutic pentru ca de regula 11 sperie ~iil jignesc pe posesorul pulsiunii respective ~ipot sa-i dea prile- jul sa-i conteste vehement existenta. Mai buna ar fi interpretarea: "Sigur ca ati simtit ~iinvi- die - care dintre noi nu ar fi invidios intr-o asemenea situa- tie - dar in acela~itimp, v-ati interzis acest sentiment pentru ca a-I simti este reprobabil din punct de vedere moral ~ipen- tru ca va supara sa fiti a~a.Invidia nu se potrive~te cu imagi- nea pe care dumneavoastra 0 aveti despre propria persoana" (interpretare la nivel nardsic). $i mai departe: "Asta ma face sa ma simt penibil. Ce ati putea sa ganditi despre mine?" Padenta are un putemic reperexterior. Se define~tedupa parerea pe care 0 au ceilalti despre ea. Nu se uita mai intai la ea insa~i~inu se intreaba despre dorintele ~isentimentele ei. Nu se intreaba: "ce a~vrea eu, ce este bun pentru mine?", d: "cum pot eu sa fac impresie buna, sa-icucerescpe ceilalti,sa-i fac binevoitori?". Se teme sa nu fie demascata ca fiind un om rau, care sa piarda stima, iubirea ~iaprecierea celorlqlti.Aid intra in discutie identitatea sa ca persoana dezinteresata ~ige- neroasa, Eul ei Ideal. Temerile ei se indreapta fire~tein acest loc exclusiv catre terapeut. A~fi putut sa interpretez: "V-atisimti foarte penibil sa treceti drept un om invidios. Va temeti ca acum fata dumneavoastra adevarata va deveni vizibila ~ieu a~putea sa intorc spatele, dezamagit de 0 per- soana atat de imorala" (interpretare la nivelul relatiei de obiect,in particular: interpretare de transfer). Dietmar Stiemerling24
  • Urmatoarea fraza: "Mama in orice caz ar fi ingrozita ~i m-ar pntui cu privi- rea". Acum aflam ceva despre substratul biografic al sentimen- tului de invidie ~ide ce pacienta trebuie sa-l refuleze.Invidia era evident foarte prohibita ~idezvaluirea ei ar fi provocat ma- mei groaza, insemnand retragerea iubirii. Aici a~ putea sa in- terpretez: "Ap preluat atitudinea mamei de eondamnare mo- rala a acestui sentiment. Acum propria dumneavoastra con~tiinta este la fel de puternica ~inecrutatoare, cum era ati- tudinea mamei in copilarie." (interpretare de Supraeu). $i mai aflam inca ceva, ~i anume, cum pedepsea mama! Atintea cu privirea. I~ipedepsea copiii din privire, acest lucru era evident suficient. Cata teama de pedeapsa sau groaza de pierderea iubirii trebuie sa aiM copiii, daca se lasa dirijati ~i afectati doar de privirile mamei. Reflectez aici de ce tocmai "sentimentul de invidie" a pu- tut sa reprezinte 0 manifestare atat de profund interzisa in fa- milia pacientei. Poate ca invidia copiilor ar fi adus la lumina nedreptatea mamei ~iar fi pus in evidenta faptul ca ea I-a pre- ferat pe fiul ei fetelor. Aceasta ar fi pus sub semnul intrebarii ~iar fi zguduit idealul ei sublim de educatie - acela de a fi 0 mama buna. Pacienta nu era "coapta" pentru aceste posibile interpretari genetice, pe care Ie-am formulat ~ipentru care am aflat confirmarea multe ~edinte mai tarziu. Urmatorul enunt suna astfel: "Eu sunt totu~i un om atat de darnic!" Pacienta este inhibata in atitudinea de apropiere, nu poa- te fi ferma in a revendica ceva pentru sine. In copilarie a fost dresata sa fie darnicai aceasta este 0 trasatura de caracter ne- vrotica, ~inu expresia unei atitudini autentice. Pacienta da ca sa evite conflicte ~ipentru ca nu poate spune "nu". Ea a facut dintr-o nevoie, 0 virtute ~i~i-a glorificat slabiciunea pentru ca macar indirect sa obtina putina satisfacpe. Generozitatea este - dupa cum vedem din biografie - un fel de strategie de supravietuire, un mecanism de reglare sufletese. Interpre- tarea mea ar putea sa sune dupa cum urmeaza: 27 ;1 ill 26 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei "Sunteti de fapt generoasa, chiar daca nu aveti nimic de daruit ~i suferiti lipsuri. Trebuie sa gandesc la copilaria dum- neavoastra: in loc sa luati ceva de la fratele preferat ~i rasfa- tat, care avea mult mai mult dedit dumneavoastra, dumnea- voastra daruiati din pupnul pe care 11 aveati. Cred ca in felul acesta v-ati scutit multe suparari ~iprobleme ~i ati pastrat iu- birea mamei. Generozitatea dumneavoastra atat de d'evreme invatata a fost 0 solutie pentru a tine la distanta conflicte de durata." (A~a-numita interpretare defensivi=:pacientului i se aduce in fata ochilor mecanismul nevrotic eu ajutorul earuia i~i mentine echilibrul sufletesc.) Fraza urmatoare suna a~a: "Ma gandesc mereu ca trebuie sa fim tare mode~ti ca sa su- pravietuim pe acest pamant." Cineva ar putea sa strige bucuros: ce dreptate are paden- tal Atitudinea ei este corecta ~i rezonabila. Daca majoritatea oamenilor care traiesc in tarile bogate ar avea aceasta convin- gere ~i ar ~i trai conform ei, ar fi mult mai bine pe pamantul asta. Oar, in cazul padentei mele, trebuie desigur sa fim pre- cauti in a ne bucura de aceasta afirmape. Aid este yorba de 0 ideologie. Padenta a fkut 0 virtute din incapadtatea ei de a-~i lua ceea ce merita ~i de a se ingriji de ea insa~i. Interpretarea mea ar putea sa sune a~a: "Ceea ce pledati dumneavoastra aid este absolut eorect: noi top trebuie sa fim mai mode~ti. Oar dind dumneavoastra exprimati aceasta directiva, mie imi suna 0 alarma interioara. Modestia durnneavoastra s-a nascut din nevoile anilor timpu- rii, dumneavoastra nu ati avut aproape deloc in copilarie ~i adolescenta libertatea de a va apara ~ipastra in ordine eeea ee posedati. Numai cel care a avut dindva voie sa fie egoist - ~i sa se scalde in abundenta - pastrand anumite limite, poate mai tarziu sa renunte, din convingeri interioare. Imi amintip de povestea cu vulpea ~istrugurii: pentru ca ace~tia erau prea sus ~inu-i putea ajunge, vulpea a pretins ca sunt acri." (Inter- pretare la nivel cognitiv: atitudinile axiologice ~i conceptiile despre lume apartin domeniului cognitiv, aid ma adresez ide- ologiei despre modestie a padentei.)
  • 28 Oietmar Stiemerling Ultima fraza din discursul pacientei de la inceputul ~edin- tei: "Oar barbaJii nu se pot impaca deloc cu asta, parca sunt toti din neamullui "Ia"! Aceasta formulare este cu adevarat importanta in mai mul- te privinte. Este 0 obraznicie sa judeci toti barbatii dupa ace- la~i calapod ~i sa Ie atribui tuturor tendinta spre rapacitate. Sunt surprins: pacienta mea timida, pacifista, izbucne~te in- tr-o judecata devalorizatoare de mare calibru. A~ putea sa in- terpretez agresiunea ei ~i sa spun: ,,0, iata, loviti barbatii un- de-i doare mai tare. Trebuie sa fiti tare furioasa pe ei!" (Interpretare pulsionala). Un alt inteles al afirmatiei exprima o anumita atutudine de resemnare: "...Barbatii nu se pot im- paca deloc cu asta", poate insemna: ei nu pot fi mode~ti ~i de aceea lumea noastra trebuie sa dispara. Aici se observa 0 anu- mita pierdere a sperantei, a~a cum este caracteristic pentru de- presivi. A~ putea sa ma adresez acestei stari de spirit a pacien- tei, acestei dispozitii durabile stationare ~isa fac 0 interpretare afectiva. Oesigur case poate arata incorectitudinea generalizarii ("toti barbatii sunt din neamullui "Ia") ~ipacienta poate fi in- vitata la testarea realitatii, de exemplu, gasind chiar ea exem- pIe de barbati dezinteresati sau fiind confruntata cu exemple contrare din experienta terapeutului dupa motto-ul: "Aici per- ceptia dumneavoastra este pur ~isimplu perturbata, iar pesi- mismul care rezulta din ea este nejustificat!" (Interpretare la nivelul functiilor Eului). In continuare a~ putea sa incerc sa clarific printr-o interpretare genetica aparitia acestei tulburari de perceptie: "Fratele dumneavoastra egoist era din «neamul Ia», dumneavoastra nu ati avut nici a ~ansa sa schimbati acest lucru, dupa cum nu v-a stat in puteri sa va schimbati mama. A fost fara speranta, mama il va iubi mereu mai mult decat pe dumneavoastra". Oar asta inca nu ajunge. Am avut brusc 0 idee despre "barbatii rapace", care se leaga de 0 intamplare concreta din timpul saptamanii. Cu a ~edinta inaintea aceleia in care a adus visul cu "frumoasa rochie noua" a prietenei, ea a platit pentru prima data din propriul buzunar 0 ora de te- 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 29 rapie pierduta din cauza unui act ratat. A facut acest lucru la plecare, astfel ca nu am mai avut ocazia sa discutam despre gandurile ~isentimentele legate de acea situatie. Atunci mi-am dat seama ca nu numai fratele, ci ~i terapeutul erau din "nea- mul Ia". Am pus in discutie cu pacienta posibile ganduri ~i trairi emotionale care s-ar putea corela cu acea situatie. A fost surprinsa ~i nu a inteles nimic, de ce m-a~ fi gandit, fie ~inu- mai 0 secunda, la tot ce era mai evident in lume. A gasit total in ordine sa plateasca ~edinta pierduta, conform intelegerii. Nici un regret, nici 0 furie retinuta, nici 0 urma de emotie care sa poata fi abordate. I-am spus pacientei: "Este adevarat ca ~e- dinta pierduta trebuie sa fie achitata din banii personali. Ma mir ca aceasta situatie nu v-a produs nici 0 suparare. Bani fru- mo~i - pentru nimic. Alti pacienti ar prefera sa nu plateasca onorariul pentru ~edinta anulata. Ace~tia scra~nesc din dinti, se enerveaza, injura, i~i imagineaza ce-ar fi putut cumpara cu banii sau fac aluzii sau spun: "Ei, bine, a~ vrea sa-i mai am!". Oar la dumneavoastra nu a fost nimic de acest fel in con~tient. Unde ar fi trebuit sa fie ganduri ~isentimente, la dumneavoas- tra era gol, sau mai bine zis, 0 lacuna (Interpretarea lacunei). Nu va permiteti sa recunoa~teti ca pierderea banilor ar avea 0 oarecare semnificatie pentru dumneavoastra. Ii dati cu bucurie, banii nu inseamna in aparenta nimic pentru dumnea- voastra. Oar pe de alta parte va plangeti de oamenii avari. $i eu fac parte in mod sigur dintre ei (Interpretare de transfer). Simtiti ca este ceva in neregula? Sunteti depresiva. Sufletul dumneavoastra va spune cu claritate ca este ceva care nu sta in picioare. Cred ca este ceva care are de-a face cu felul dum- neavoastra de a da. Dati prea mult din substanta dumneavoas- tra ~ipastrati prea putin pentru propriul folos. Ii certati pe bar- bati! Poate va e teama ca ~i pe dvs. va va cuprinde 0 data 0 asemenea lacomie. Imi inchipui ca asemenea ganduri va sunt foarte neconfortabile" (Interpretarea apararii, interpretarea psi- hodinamicii nevrozei ei). Poate ca cititorul va fi acum surprins ca un material atat de relevant a fost distilat din primele zece fraze ale unei ~edinte de terapie ~ica a putut fi folosit pentru douasprezece catego-
  • rii de interpretari (interpretare la nivel afectiv, interpretare pul- sionala, interpretare la nivel narcisic, interpretare de transfer, interpretare la nivelul relatiei de obiect, genetica, psihodina- mica, de Supraeu, interpretarea apararii, interpretare la nivel cognitiv, interpretare la nivelul functionarii Eului, interpreta- rea lacunei). Desigur ca nu am folosit cu pacienta tot acest larg spectru de posibilitati de interpretare pe care Ie-am mfati~at cititoru- lui. Alaturi de interpretarile genetice, m-am concentrat m pri- mul rand asupra interpretarilor de transfer deoarece acestea o provoaca pe pacienta la confruntare cu terapeutul ~ipentru di poseda cea mai mare forta de implicare afectiva ~ide schim- bare. In acest punct vreau sa evidentiez ca interpretarea repre- zinHi pentru procesul analitic un instrument foarte potent ~i bogat in variante. In alte locuri s-a spus deja, desigur, ca pe langa aceasta tehnica universala, exista ~i pot fi utilizate cu succes ~i multe alte modalitati de interventie. Dupa prezentarea interpretarii vreau sa vorbesc pe scurt despre felulm care abordez rezistentele ~idespre gestionarea transferului, despre atitudinea mea vis-a-vis de abstinenta ~i despre imbogatirea activitatii analitice prin activitati terapeu- tice, care nu apartin cadrului c1asic.Sa mcepem cu tema rezis- tentei: Conceptul de "rezistenta" descrie un anumit comporta- ment, supariltor, al pacientilor. Dupa Freud, analizandul in- tampina descoperirea incon~tientului cu 0 anumita rezisten- ta, deoarece scoaterea la lumina a dorintelor pulsionale anterior refulate, estelegata de ru~ine, teama de pedeapsa sau sentimente de vinovatie. Prin rezistenta in sens larg poate fi descrisa orice modalitate de comportament a pacientului, care perturb a travaliul analitic, mcetine~te procesul terapeutic sau il face imposibil, de exemplu: tacere m loc de asociere, mtar- ziere la ~edinte, trecere la act m loc de verbalizare, uitarea vi- selor, ascunderea unor circumstante de viata importante, pu- nerea mtre paranteze a unui intreg domeniu al existentei (de exemplu, sexualitatea) ~imulte altele. 30 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 31 De mult m-am dezobi~nuit sa consider aceste a~a-numite rezistente ca fiind perturbari nedorite ale procesului analitic. Fiecare pacient se comporta absolut consecvent conform cu structura sa psihica intema. Fiecare din manifestarile vietti sale este pentru psihologul avizat un mesaj plin de semnificape, chiar atunci rand, privit superficial, pare sa prejudicieze sco- pul spre care tinde terapia. La 0 analiza mai exacta, mcercari- Ie de fuga sau de mascare, actiunile de sabotare sau manevre- Ie de ocolire ale pacientilor, dezvaluie chiar punctele lor sensibile. Atunci cand li se acorda 0 atentie deosebita ajungem negre~it m zona anxieHitii ~inarcisismului lezat al pacientllor. Faptul ca nu are cum sa falsifice este tocmai puterea absotuta a psihanalizei, care 0 face demna de incredere (cu exceptia comportamentului extrem). Aceasta siguranta u~ureaza cu mult munca anali~tilor. Nu trebuie sa ne suparam m legatura cu nesupunerea fata de ceea ce este recomandabil sau sa m- cercam sa facem pacientul sa se supuna m permanenta la un anumit ritual de lucru. Un adevarat stalp de suspnere al procesului psihanalitic este reprezentat de transfer. Conceptul de "transfer" descrie experienta observabila zi de zi, ~ianume ca pacientul transfe- ra asupra analistului sentimente, dorinte, agresivitate, atrac- tie sexuala sau frici, care au fost initial legate de persoanele cu care a fost in relatii primare sau de alti oameni din preajma lui, sau chiar de sine insu~i ~i prin acestea face din analist 0 persoana de conflict. Exista trei variante de transfer: a) Pacientul ilmlocuie~te pe ana list cu mama/tatal sau. De exemplu, dupa 0 scurta analiza, furia sa in legatura cu 0 neatentie a terapeutului il face sa vorbeasdi de mama sa, care nu-l asculta niciodata cu atentie, ci foarte adesea era distrasa sau ocupata cu alte lucruri. Mica intamplare din ~edinta analitica I-au condus pe pacient - pe un drum oco- lit legat de supararea pe terapeut - sa poata din nou sa elaboreze 0 situatie traumatica repetitiva din copilarie. b) Pacientul percepe analistul ca 0 fiinta m care nu se poate avea mcredere, rasfrangand asupra lui ir].treaga sa imagi-
  • ne speciala a lumii ~i oamenilor, a~a cum ii percepe el in principal pe toti semenii lui. Din istoria aparitiei neincre- derii sale vedem ca ea nu este un efect al unei relatii din trecut cu 0 persoana anume, ci este rezultatul unei copiL3.- rii in totalitate catastrofale. In acest caz interpretarea sau clarifiearea biografiei respective nu duce adesea prea de- parte. Ani de zile analistul trebuie sa se dovedeasca a fi 0 persoana de incredere, sensibila, rabdatoare ~i care il ac- cepta pe pacient ~i sa-i faca astfel posibila 0 experienta emotionala corectoare. c) Pacientul il percepe pe analist ca pe 0 instanta severa, re- strietiva, critica, moralizatoare sau ca un om care ii ofera lui prea pupna iubire, care prefera alp pacienp, care se plic- tise~te in timpul ~edintei cu el, care nu are nici un fel de in- teres pentru el, care dispretuie~te femeile ~i Ie considera proaste, ~a m d. In aceste cazuri preiau felul in care ma de- finesc pacientii. Nu incerc sa Ie scot din cap temerile, ci chiar dimpotriva: ii incurajez sa se confrunte cu aceasta "nonpersoana" care sunt eu, sa-mi arunce in fata furia ~i dezamagirea lor ~i sa ma ia drept incorect ~i rece. Demo- landu-ma, asaltandu-ma, facandu-mi curte, facandu-mi re- pro~uri, protestand cu ciuda, injurandu-ma, plangand, im- bufnandu-se, dorind, sperand ~i jelind, pacientul i~i descarca afectele adunate din copilaria timpurie, i~i impa- ca treptat trauma ~ii~i demonteaza emotiile neindeplinite. Atunci cand este posibil, lucrez cu forma de transfer cel mai recent aparuta. Acesta este elementul de eficienta al ori- carei terapii. Permiteti-mi acum sa vorbesc despre abstinenta. Chiar Freud a stabilit ca oriee psihanaliza trebuie sa se desfa~oare in abstinenta, pacientul ~ianalistul nu trebuie sa schimbe intimi- tati sau sa nu se intalneasca in afara ~edintelor. In afara de aceasta terapeutul trebuie sa ramana pentru pacient 0 hartie nescrisa, pentru a putea fi folosit cat mai bine de catre pacient pentru proiectie ~itransfer. Traim intr-o perioada in care, prin presa, radio ~iteleviziu- ne tema abuzurilor sexuale a capatat 0 nebanuita actualitate. Apar tot mai multe raportari in care unii psihoterapeuti bar- bap sunt acuzap de abuz de catre unele paciente. Apelulla ju- decarea ~i pedepsirea respectivilor este pe buna dreptate tot mai intens. Nu exista iertare pentru 0 astfel de abatere profe- sionala, psihoterapia trebuie sa se desfa~oare in abstinenta. Asta nu exclude faptul ca in unele situapi este permis contac- tul corporal intre pacient ~iterapeut, dar numai dupa ce ana- listul anunta gestul pe care urmeaza sa-l faca ~i obtine permi- siunea expresa din partea pacientului. Am pnut mana pe umarul pacientilor mei timp de cinci pana la zece minute in urmatoarele situatii: a) pacientul a suferit un atac de panica; b) pacientul a ajuns intr-o situatie de disperare; c) pacientul resimte cu groaya pierderea lumii ~irelapilor, este amenintat de pierderea tuturor legaturilor umane ~ide de- riva ill "raceala de gheata a intregii lumi". In aceste situapi amenintatoare existenpal nu se poate ajun- ge la cei afectati doar prin cuvinte. A recurge la abstinenta ~i a-i lasa sa se chinuie, consider ca este inuman. Inchei aici mica incursiune in activitaple terapeutice din te- rapia practicata de mine, prin ceea ce se abate de la ritualul psihanalizei clasiee: a) Cand pacientul i~i reaminte~te un eveniment traumatic sau descrie 0 situatie investita fobie, il invit sa vizualizeze si- tuatiile respective, sa Ie retraiasca de mai multe ori ca in- tr-un film, cu toata dezvoltarea angoasei, atata timp cat este necesar pana la lini~tire. b) Atunci cand un pacient este preocupat in timpul ~edintei de analiza de 0 persoana importanta cu care se afla in con- flict (mama, tata, frate, sora, profesor, ~ef actual), ii face re- pro~uri, este furios sau foarte trist sau ii este foarte dor, il invit uneori sa se adreseze direct acestei persoane. Acest lucru conduce adesea la 0 intarire frapanta a emopilor trai- te fata de persoana conflictuala, clarifiea sentimente neva- zute pana atunci ~iin plus permite 0 descarcare catarctiea. c) Cand pacientul se afla in preajma unei confruntari, a unei situatii de examen sau de concurs de care se teme sau cand 32 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 33
  • trebuie sa poarte 0 discutie importanta dar care ii produce anxietate, eu ii stau la dispozitie ca partener de discupe sau de confruntare. In acest joc de roluri exersam modalitati de discutie ~i de argumentare corecta. d) Cand in cursul unei analize dupa legile artei se ajunge la o decompensare sau la 0 inrautatire evidenta a starii pa- cientului, il invit, pentru ~edinta urmMoare, sa se a~eze fata in fata. Se va renunta pentru moment la cadrul regresiv ~i in scop de suport, se va recurge la focusarea pacientului pe realitatea cotidiana rnomentana. e) Cand pacientul se afla intr-un conflict de durata aparent nerezolvabil cu partenerul de viata sau cand acela~i parte- ner nu poate tine pasul cu maturizarea ~i dezvoltarea pa- cientului ~i de aceea este foarte nelini~tit sau reactioneaza cu gelozie fata de rezultatele psihoterapiei, propun 0 ~e- dinta de cuplu. In situatiile nefavorabile poate sa nu fie de nici un folos, dar oricum nu face rau. In cele mai multe ca- zuri conduce la 0 relaxare a situapei de cuplu, la 0 lini~ti- re a partenerului, la inceputul unei eficiente terapii de cu- plu sau la 0 mai buna punere in lumina a elementelor patologice ale relatiei. ' f) Cu unii pacienti renut la regula abstinentei relativ la ano- nirnatul viepi mele private ~ivorbesc cu ei despre unele as- pecte personale, despre concediul meu, despre hobby-uri, despre evenimente personale ~i despre situatia familiala. La ace~ti oameni este vorba, fara exceptie, despre pertur- bari extrem de timpurii "care i-au lasat fara obiecte inter- ne pe care sa se poata baza". Ei au nevoie de un semen al lor concret, din carne ~isange, de posibilitati de identifica- re ~ide a doua ocazie de a repara procesul, ratat in copila- ria timpurie, de gasire ~i de constructie a obiectului. g) Cand un pacient, din disperare, furie, frica sau autodistruc- tivitate incapatanata, vrea sa ia 0 hotarare importanta pen- tru viata sa, care in nici un caz nu poate fi in interesullui (de exemplu, sa-~i paraseasca partenerul, sa-$i abandone- ze serviciul, sa se sinucida), mai intai nu voi fi impotriva, ci ma voi solidariza cu problema lui cu toata seriozitatea. In toate aceste cazuri metoda de electie se dovede~te a fi ca a~a-numita regula Jiu-Jitsu care a fost facuta cunoscuta ~i popularizata de Watzlowick: nu contrazic, nu vreau sa scot din cap pacientului ideea sa, nu il avertizez ~inu ii arat ur- marile nefaste, ci dimpotriva: mai intai mar~ez cupacien- tul in aceea~i directie ~ifantazez, impreuna cu el in legatu- ra cu ideea sa, in toate amanuntele. Pacientul poate ~i trebuie sa-~i traiasca, in spapul protejat al situatieianaliti- ce, toate actiunile pe care vrea sa Ie indeplineasca in exis- tenta reala. Cand i se perrnite sa gandeasca ceea ce este de negandit, sa planuiasca impotriva oricarei rapuni ~isa-i ~o- cheze pe cei din jur (in mod deosebit pe analistul sau), pla- nurile sale i~i pierd din puterea distructiva ~i din atractivi- tate. Indeplinirea lor in cadrul fantasmei este suficienta, va putea apoi sa renunte fara regrete. Cu aceasta privire generala fragmentara despre tema de- presiei vreau sa inchei capitolul introductiv. Au fost puse in paranteza in mod voit teoriile comportamentale ~i cognitive in cercetarea depresiei precum ~iaspectele somatice ~iefortu- rile corespunzatoare in cercetare (cercetari fiziologice ~i bio- chirnice, ipotezele arninelor biogene in depresie). Cititorul tre- buie sa se a~tepte in urmatoarele capitole, de la doi pana la doisprezece, la modele de explicatie ~i concepte terapeutice orientate exclusiv spre psihologia abisala. Intr-un rezumat de incheiere (capitolul12) se trag concluzii teoretice ~i practice din aceasta lucrare ~i se incearca, descrierea ~i cuprinderea esentei depresiei ~ia caracterului depresiv. 3510 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling 34
  • intr-un moment nefavorabil sau neputand sa fie sigur nicio-' data, cand ~i daca nevoile sale orale vor fi de fapt satisfacute, aceste chinuri suflete~ti timpurii vor lasa 0 impresie adanca in sufletul omului micut ~i incomplet. "Din cauza privatiunilor orale precoce", scria Diihrssen, "copilul va ramane pe termen lung cu tensiuni pulsionale ne- satisfacute care vor fi punctul de plecare pentru reactii nema- surate de invidie sau pentru ura, lacomie sau nerabdare sau pentru resemnare depresiva absoluta." (Diihrssen, 1954). "Stuctura depresiva apare", dupa cum scria K. Konig (1992), "conform parerilor actuale, in special printr-o pertur- bare a interactiunii dintre mama ~i copil, legata de primirea hranei prin componentele ei materiale ~i emotionale". "Dorintele orale, care nu sunt indeplinite sau sunt indepli- nite numai intr-un mod lipsit de empatie, nu se pot dezvolta. Pentru a evita dezamagirea ele vor fi respinse, evitate." (Ko- nig, 1992). Lumea exterioara are mai tarziu pentru aceasta per- soana "atat de prejudiciata, prea putin caracter de provocare". (Konig, 1992). Dar nu numai faptul de a suferi de foame sau de a primi o hrana oferita nesatisfacator, ci ~i obstacolele puse con~tient in forma interdictiilor ~i sanctiunilor (mustrare ~ibataie) apli- cate de adulti in legatura cu pulsiunile orale, pot sa condu- ca la un copil mic la a~a-numitele inhibitii ale trairii presiu- nilor orale (Schultz-Hencke, 1940). Cbpilul sanatos traie~te intense impulsuri de a pune stapanire pe obiecte ~i Ie expri- ma prin apucarea spohtana a tuturor lucrurilor comestibile ~i a obiectelor ispititoare. Daca aceste manifestari vitale sunt interzise partial sau in mare masura, se va ajunge, prin for- marea reflexului de frica ~i mai tarziu a sentimentelor de vi- novatie, la 0 ingustare, franare sau chiar refulare aproape completa a dorintelor orale. Pulsiunea orala va fi inhibata, adica dorinta de a avea ~i de a lua in stapanire fara grija sunt eliminate ca modalitati de traire ~i de actiune din con~tiinta copilului respectiv. Constituirea unei structuri nevrotice depresive ca urmar,e a unei oralitat~ perturbate poate sa fie consecinta in primul Capitolul2 Depresia ~i tulburarile oralitatii Depresia este apiirarea fmpotriva dorinfei de a lua in posesie cu mare liicomie. In literatura psihanalitica de specialitate perturbarea ora- litatii este adesea incriminata ca determinant principal al tul- burarii depresive nevrotice (Abraham, Rado, Glower, Bergler, Fenichel, Sandler/Dare, Horney, Schulz-Hencke~ Riemann, Eh- lhard, Diihrssen, Sievers Konig). Ideea de baza com una tuturor acestora este ca in primul an de viata copilul mic traie~te intensiv evenimentele existen- tei prin intermediul gurii (primirea hranei, perceperea infor- matiilor despre lucruri cu ajutorul orificiului bucal) ~icele mai puternice nevoi se satisfac prin modalitatea incorporarii. Foa- mea ~i hranirea vor fi astfel motoarele centrale ale existentei copilului ~i in acela~i timp punctele vulnerabile ale structurii sale psihice aflate in constructie. "Nevoile grupate in jurul foamei ~i senzatiei de satietate apartin trairilor celor mai elementare ale unui copil mic. Pri- mullucru pe care copilul ~i-l dore~te intens este hrana". (Diih- rssen, 1954). Dimpotriva, atunci cand bebelu~ul trebuie sa sufere de foa- me, primind hrana insuportabila, adica falsa sau fiind hranit 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 37
  • rand a trairii indelungate ~iintense a foamei, mai ales in cur- suI primului an de viata, in al doilea rand, a inhibarii trairii pulsiunilor orale ~i in al treilea rand, a blocarii trebuintelor pulsionale retentive ale dorintei de a pastra ~i a unei darnicii dresate (inhibitia faptului de a pastra). Dar mai exista in viata timpurie a omului 0 alta posibila ca- uza care poate conduce la 0 tulburare orala. Este yorba de si- tuapa exagerarii gratificarii orale, atunci cand, evitandu-se frus- trarea optima, unui copil i se ofera hrana in exces precum ~i obiecte pe care sa Ie posede, pe care el, chipurile, le-ar fi cerut. Aceste marne care rasfata prea mult sunt adesea persoane care nu au nici un fel de antene pentru multiplele interese extra-o- rale (nevoia de stimulare, de contact fizic, de a fi tinut in bra- te etc) ale copilului lor ~i care interpreteaza orice manifestare de nemultumire a bebelu~ului ca foame ~i cerere de hrana. Consecinta comportamentului mamei este ca trebuintele pul- sionale orale se hipertrofiaza ~i copilul pana atunci unilateral rasfatat, odata cu suprimarea in viata de mai tarziu a starii "pa- radisiace" initiale, va trai suferinta unei mari pierderi. Experienta umana in legatura cu "dorinta de a avea ~i de a primi hrana" va fi curand generalizata in cursul dezvoltarii sale ~i extinsa asupra tuturor lucrurilor care pot fi posedate, inclusiv asupra banilor. Astfel destinul oraliHitii timpurii va deveni reprezentativ pentru toate domeniile invecinate: a lua, a cere, a pretinde, a solicita, a aborda; a da, a oferi, a jertfi, a se lasa exploatat; a pastra, a aduna, a strange; a se simti mul- tumit, bogat, a-~i permite; a se simti nemultumit, pagubit, in- fometat, sarac. In domeniul psihologiei abisale exista un consens general ca nici un copil nu i~i uita trairile rele timpurii ~i frustarile, ci Ie ancoreaza structural. Ele vor fi intiparite in structura de per- sonalitate care se va forma ~iin anii urmatori se vor manifes- ta bolnavicios in situatiile de tentatie sau de frustrare care vor atinge domeniul posesiunii (captarii ~i retenpei). In legatura cu felul in care va fi influentata existenta ca adult a persoanei care a suferit traume orale in copilaria timpurie, exista un con- sens in literatura. 38 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 39 Respectivul ar putea (dupa S. Ehlhard, 1971) sa-~i refuleze pulsiunile orale captative ~i retentive ~ipe aceasta baza sa nu mai traiasca nici dorinta de bani ~iposesiune (lacuna in traire). In al doilea rand ar putea sa simta clar exigentele pulsionale orale ca tensiuni interne, pe care insa sa Ie respinga ca fiind lip- site de modes tie ~inecuvenite. $i ca a treia varianta: nevoile de inglobare orala mobilizeaza sentimente de vinovape, iar per- soana respectiva se salveaza din situatia de conflict negand cautarea posesiunii ~i a valorii sale sau reducandu-~i propria capacitate de a percepe posibilitatile orale exterioare (scotomi- zare). Persoana cu inhibipe orala fie se impune ca un om "mo- dest ~i care se sacrifica pe sine", care se ridica mult deasupra josnicelor dorinte de posesiune ~i importanta ale celorlalti oa- meni care gandesc materialist, fie el are 0 atitudine exagerat de atenta sectorizata in sfera orala, suferind de frica de pierdere, de saracire, de infometare ~i avand mereu sentimentul ca este prejudiciat in viata. Acesta ar putea pe de 0 parte sa manevre- ze 0 atitudine de modestie ~isacrificiu, fiind mereu gata sa ofe- re ~isa se lase exploatat, iar pe de alta parte sa demonizeze oral lumea ~isa atribuie celorlalp oameni propriile lui dorinte pul- sionale orale refulate ~i sa se vada expus pericolului amenin- tator de fi folosit sau chiar jefuit de ei. De asemenea, relapile interurnane, mai ales cel de iubire, vor fi interpretate oral ~ipri- vite sub aspectullui a da ~i a lua, a dori sa ai ~i a prirni. Posi- bila pierdere a persoanelor cu care se afla in relatii apropiate sau a prietenilor ii provoaca frica de a nu mai exista nimeni care sa 11 hraneasca ~i sa 11 ingrijeasca la nevoie. A~teptari ~ipretentii uria~e, care cu mare regularitate se re- gasesc la persoanele cu inhibitii orale, raman foarte adesea ne- pronuntate, dar pot sa se intipareasca in atitudinea sau apa- renta individului. Pot sa transpara in manifestari agresive sau in exprimarea unor cereri disproportionate. De asemenea, cu- noscutele crize de foame intensa sau episoadele de lacornie de a lua ~i de a poseda indica existenta unei oralitap perturbate. Sa ne punem in acest loc intrebarea, cum se transforma in boala depresiva predispozipa caracterului oral perturbat, tocmai descrisa, ca structura de personalitate. Cum se ajunge la pertur-
  • 2. Demontarea inhibitiilor orale ~ia sentimentelor de vinova- pe orale ~ia cognitiilor corespunzatoare. "~~~ •... 3. Punerea la dispozitie a unui cadru terapeutic, in limitele caruia starile de lipsa orala timpurie marcate emotional sa poata fi retraite in regresie ~i transfer. 4110 abordari psihoterapeutice ale depresiei 6. Anularea fixatiei adesea unilaterale pe interese orale prin largirea spectrului de nevoi in noi domenii de satisfacere. 4. Desparprea, prin travaliul de doliu, de trebuintele orale de recuperare. (Dorinta de a fi hranit de terapeut se poate ma~ nifesta intrebator ca rezistenta de transfer, pana cand pa- cientul este gata sa renunte la "dorinta sa de satisfacere" (Greenson, 1972). 5. Dezvoltarea ~i construirea unor posibilitati de activitate captativa. Dietmar Stiemerling40 barea depresiva a dispozitiei la ace~tioameni p~i in situapi spe- ciale de tentape sau frustrare? Se considera motive pentru 0 im- bolnavire depresiva (in lirnitele acestui model explicativ): 1. Sursa ingrijirilor orale este pierduta sau este amenintata de pierdere. 2. Lipsurile ~irenuntarile depa~esc 0 anumita marime, pana atunci compensata. 3. Ofertele sau posibilitatile orale atragatoare nu pot sa fie percepute ca urmare a propriei inhibitii sau scrupulozitati. Intrebandu-ne asupra esentei psihodinamice a motivelor gasim 0 forma scurta a primului model explicativ infap~at aici: o perturb are depresiva a dispozitiei apare intotdeauna dlnd 0 situatie de frustrare orala din copilaria timpurie se agraveaza ~ipersoana respectiva nu se afla in pozitia sa elimine prin for- te proprii acest deficit. Aceasta definitie nu este valabila pen- tru copilul hiperingrijit oral. Ace~tia se imbolnavesc ca adulp atunci cand rasfatul sau dadaceala orala traita pana atunci sla- besc sau chiar dispar. Conform acestui model, ce consecinte terapeutice se des- prind din aparitia ~ipersistenta unei boli depresive? Cum s-ar comporta un psihoterapeut, cand a identificat 0 oralitate per- turbata sau actualizarea ei drept dinamica de baza a unei de- presii? Pentru a putea provoca 0 vindecare, urmatoarele schim- bari de personalitate trebuie avute in vedere in schitarea unui proces terapeutic: 1. Con~tientizarea nevoilor pulsionale orale incon~tiente ale pacientului ~ia manifestarilor in atitudine, simptome ~ifor- matiuni defensive.
  • Capitolu13 Depresia ~i dorinta nesatisfacuta de simbioza Depresia este strigatul tacut dupa iubire! "Depresia este strigi'itul tacut dupa iubire!" (Deiter, 1986) ~i vreau sa completez cu cuvintele lui E. Jakobson, "incerca- rea de a face imposibilul posibil". (Jakobson, 1971) Incepand cu lucrarile lui Margaret S. Mahler (1949,1952), in psihologia psihanalitica a dezvoltarii, s-a considerat ca primul an de viata al copilului poate fi caracterizat printre altele prin conceptul de faza simbiotica. Expresia "simbio- tic" reprezinta in acest context 0 metafora ~i descrie 0 par- ticularitate a perioadeiO,l -1 an (cu punetul maxim situat intre 0 - 0,5), ~i anume, faptul ca in mod normal atunci exista legaturi foarte stranse intre mama ~i copil. Rene A. Spitz (1945, 1946, 1948, 1950), Michael Balint (1937, 1959), E. H. Erikson (1951, 1953, 1960) ~i John Bowlby (1951, 1953, 1960) ali'ituri de altii, s-au ocupat de asemenea amanuntit de comunicarea, atat de intensa ~i de importanta pentru intrea- ga dezvoltare a omului, dintre mama ~i copilul mic in cur- suI primului an de viata. Pentru M. S. Mahler conceptul de simbioza desemneaza "acea stare de nediferentiere, de fuziune (a copilului) cu 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 43 mama ~i in special imaginea iluzorie a unei granite comu- ne a celor doi indivizi, care in realitate sunt separati." (Ma- hler, 1975)* Mahler a vorbit de unitatea dubla mama - copil ~i s-a re- ferit la acela~i lucru pe care Rene A. Spitz I-a exprimat prin "diada". Diada mama - copil consta in "procese circulare de rezonanW' (Spitz, 1965), care se manifesta in primul rand in schimbul reciproc de afecte. Spitz subliniaza marea importan- ta a proceselor emotionale oscilante dintre mama ~icopil ~i Ie desemneaza ca fiind deschizatoare de drum pentru dezvolta- rea tuturor domeniilor personalitatii. In acest punet doresc sa incerc sa prezint catevadintre mo- mentele cele mai importante ale fazei simbiotice, corespunza- toare fiecarui compartiment din spectrul nevoilor, care leaga copilul, cu inevitabila sa dependenta, de mama. Este yorba in primul rand de trairea contactelor intense. Apropierea senzoriala prin contact fizic la nivelul pielii, mij- locita prin mangaieri, dezmierdari, saruturi, prin faptul de a fi cuprins ~itinut in imbrati~ari ~ipurtarea in brate realizeaza o atmosfera de siguranta ~i trairea, prin corporalitate, a unei elementare confirmari a existentei. "Mama suficient de buna" (Winnicott) are grija de bunastarea fizica a copilului (manca- re, hidratare, caldura, baie), 11mangaie, illeagana ~i11calmea- za ~ipreia importanta functie de lini~tire a agitatiei emotiona- Ie a copilului, provocata de tensiune sau teama. Ea se uita la copil, zambe~te, face gesturi de incurajare, vor- be~te cu el, reactioneaza la exprimarile mimice ~ivocale, la su- netele de bucurie ~ila gangurit ~iii oglinde~te trairile. Ia na~- tere un dialog, un joc de Ping-Pong, un du-te-vino de semnale incarcate emotional. Copilul este punctul central al interese- lor materne ~ial manifestarilor ei emotionale (in cazul optim). Bebelu~ul a~teapta prezenta mamei, disponibilitatea ei perma- * Intre timp ~tim din cele mai noi cercetari in domeniul observarii be- belu~ilor ca ipoteza non-separarii mama - copil in faza simbiotica este limitata ca mica fiinta umana se poate resimti foarte devreme pe sine ca fiinta separata. (Lichtenberg, 1987)
  • nenta, el vede in mama "un obiect de la sine inteles" (Balint, 1968). In aceasta diada armonioasa doar unul dintre parteneri are voie sa aiba dorinte, interese ~inevoi. Mama trebuie sa fie acolo in intregime pentru copil ~i sa realizeze, prin ingrijirea ~i disponibilitatea "iubirii primare" (Balint), un climat afectiv, in care sa se produca ,,0 intiUnire armonioasa" (Balint) intre copil ~i lume, intr-o bunastare lipsita de tensiuni. Copilul se comporta mai mult pasiv-receptiv. "Nevoia de a fi iubit, formeaza 0 parte componenta esentiala a relatiei pri- mare de obiect" (Balint, 1968). Cu ajutorul capacitatii sale em- patice, mama reu~e~te sa perceapa corect "instinctiv" nevoile copilului. Participarea sa empatica la experientele de viata ale bebelu~ului IIgaranteaza acestuia intelegerea chiar fara cuvin- te. Primul an de viata nu este doar perioada aparitiei capaci- tatii de a avea 0 relatie de obiect, ci ~i a disponibilitatii de a avea incredere, pe care Erikson a descris-o cu conceptul de "in- credere primara". La sfar~itul unei faze simbiotice care s-a des- fa~urat bine, copilul poseda siguranta plina de speranta incre- zatoare, ca exista intotdeauna cineva care pana la urma Ii inlatura tensiunile legate de neplacere ~i de nevoi. Prezenta calda ~irelativ constanta a mamei ii satisface dorinta de sigu- ranta ~i ocrotire. Din perspectiva adultului aceasta perioada de contopire armonioasa cu obiectul matern atotputernic este adesea fantazata ca 0 stare paradisiaca, in care a existat 0 fe- ricire incontestabila. Pe noi ne intereseaza desigur in primul rand in cadrul acestei lucrari simbioza nefericita sau partial perturbata din- tre mama ~i copil ~ipotentialul de boala care poate sa rezul- te de aici. Rene A. Spitz a aratat intr-un mod foarte sugestiv in lucra- rile sale cum manifestarile materne daunatoare (cauzate de personalitatea perturbata a mamei) ~i retragerea partiala sau totala a afectiunii au condus la imbolnaviri prin deficit emo- tionalla copiii respectivi. EI a considerat ca "probabil pertur- barile psihogene din copilaria timpurie vor crea 0 predispozi- tie catre dezvoltarea ulterioara a unor manifestari patologice". (Spitz, 1965). Prin observarea pacientilor profund regresati in anumite situatii analitice, M. Balint a postulat ipoteza a~a-numitei "per- turbari bazale" ~i a considerat-o urmarea unei relatii obiecta- Ie primare e~uate. EI mentioneaza: "Conform observatiilor mele, se pot urmari cauzele perturbarii bazale pana in fazele timpurii ale dezvoltarii individului ~i se constata acolo 0 dis- crepanta intre nevoile sale bio-fizice ~i ingrijirile materiale ~i psihice ~iata~amentul care is-au pus la dispozitie in acea pe- rioada. Aceasta conduce la 0 stare de deficit..." (Balint, 1968). Exista un numar mare de oameni de ~tiinta de orientare psih- analitica care s-au ocupat de problema mamei patogene, de trasiiturile ~icomportamentele acesteia ~imai ales de influen- ta patologica a persoanelor de relatie primara (Sigmund Freud, Anna Freud, T. Benedek, M. S. Mahler, E. Jacobson, P. Greenacre, M. Klein, D. W. Winnicot, G. Bateson, T. Lidz, H. F. Searles, H. Schultz-Hencke, A. Diihrssen, F. Riemann, H. E. Richter ~i multi altii). Dar eu nu vreau sa ma refer aici la 0 tipologie "psihotoxi- ca" a modalitatilor comportamentale (R. Spitz) ale obiectelor primare, ci ma voi multurni cu 0 constatare sumara, ~ianume aceea ca anumite atitudini gre~ite ~iornisiuni ale primelor per- soane de relatie conduc la 0 satisfacere deficitaraa nevoilor simbiotice ale bebelu~ului in primul an de viata. Ar trebui acum fire~te sa fie dovedit daca dorinta de fuziu- ne simbiotica nesatisfacuta in copilaria timpurie - care per- sista ca stare de lipsa, ramane traita difuz sau i~i continua exis- tenta incon~tient in viata adulta - printr-o depresie nevrotica ulterioara cu care sa se afle intr-o relatie de cauzalitate. Gero (1937)a pledat pentru ipoteza ca adultul depresiv este fixat la nevoi timpurii ca acelea de protectie, siguranta, afec- tiune materna ~i gtatificare orala pasiva. J. Bowlby (1951) stabile~te 0 legatura intre u~oara depriva- re din primul an de viata ~i depresia care apare mai tarziu. P. C. Kuipers (1966)este de parere ca un individ care se im- bolnave~te de 0 depresie nevrotica este fixat la nevoia de iu- bire pasiva din copilaria timpurie. A carei frustrare in viata de mai tarziu va conduce la desfa~urarea procesului depresiv. 44 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 45
  • "Situatiile de deprivare in perioada de sugar", scria Lidz (1968),"vor afecta procesul ulterior de dezvoltare a persona- litatii, deoarece toata energia va fi in continuare folosita pen- tru a asigura totu~isatisfacerea,protectia ~isiguranta care lip- sesc.Astfelde frustrari vor deschidedrurnul pentru tendintele de dependenta regresiva din viata adulta, de nostalgie dupa ocrotire ~idaruire personala din partea celorlalti sau, in cazul situatiilor de deprivare de mai tarziu, de pierdere pesirnista a sperantei, de furie ~ideprirnare". Dupa G. Irle (1974)dorintele ~inostalgia simbiozei ar sta in prim-planul unor cazuri de irnbolnavire depresiva. De~iM. Balintnu subliniaza in mod expres 0 legatura in- tre "tulburarea bazala" ~idepresia nevrotica de mai tarziu, se subintelege totu~i ca afectarea descrisa la adult este urmarea lipsurilor din copilaria timpurie. Cel care sufera din cauza unui astfel de deficit i~idescrie dorintele sirnbioticeastfel: "Intreaga lume, tot ceeaceinsearnnaceva pentru mine,tre- buie sa ma iubeasca ~isa ma protejeze in orice fel, dar nimeni nu trebuie sa a~teptede la mine eforturi sau rasplata. Contea- za doar dorintele, interesele ~inevoile mele; nimeni care in- searnna ceva pentru mine nu are voie sa aiba interese, dorin- te sau nevoi caresa fie diferite de ale mele;daca, totu~i,cineva are dorinte proprii, trebuie sa ~iIe subordoneze u~or ~ifara ranchiuna celorpe care eu Ieam, pentru ei trebuie sa fiu 0 bu- curie, 0 placere ~ise adapteze dorintelor mele. Cand se intam- pIa a~a,eu sunt bun, vesel ~ifericit~iasta trebuie sa ii ajunga ~iceluilalt.Cand nu se intampla a~a,este pur ~isimplu ingro- zitor pentru mine ~ipentru lume" (Balint,1968). Cand omul respectiv nu prime~te substitutul pentru ceea ce-ilipse~te- dupa Balint- printr-o intelegere de nepertur- bat ~ifara cuvinte, vibratie armonioasa intr-o contopire reci- proca patrunzatoare, atunci el va considera ca viata sa nu mai merita sa fie triHta~ica ar fi cel mai bine sa moara. IIvor sta- pani sentimente de lipsa de sens, de gol, de a fi parasit ~ide a fi mort. Cu citatele din Balinta~face trecerea catre prezentarea as- pectelor structurale ale persoanei cu deficit simbiotic.A~vrea acum sa conturez, din experienta cu pacientii mei depresivi, tabloul acestui caracter ~imai ales sa Ie descriu starea, cursul trairilor ~ilumea dorintelor. Persoana cu deficit simbiotic se plange adesea de lipsa evidentei trairii. Intreaga sa viata este impregnata de 0 to- nalitate dureroasa ~iplina de nostalgie, de 0 mi~care inte- rioara de cautare in directia unui scop care promite sa se in- deplineasca, dar care adesea este foarte neclar. In centrul acestei autoperceptii se aHa 0 lipsa clar traita, un gol emo- tional, un sentiment de neimplinire care doar arareori se poate calma, care poate cre~te pana la 0 insatisfactie exis- tentiala chinuitoare. In marea majoritate a cazurilor persoa- na respectiva nu ~tie ce-i lipse~te. Uneori crede ca ar cu- noa~te scopul dorintelor sale (0 proprietate, 0 noua ocupatie, schimbarea locuintei, ascensiuni profesionale sau sociale, un anumit obiect de consum, un nou partener etc) ~i spera ca indeplinirea lor va duce la desfiintarea lipsei. Dar de fiecare data cand presupusul vis i s-a indeplinit, de- vine con~tient in mod dureros ca a vanat 0 fantoma. Se sim- te chiar mai rau decat inainte ~iva fi confruntat din nou cu claritate cu vechile ~ineconsolatele trairi ale lipsei. Satisfac- tiile ~ibucuriile normale ale vietii cotidiene vor fi simtite fie ca anoste ~ifade, fie vor putea acoperi doar pentru foar- te scurt timp deficitul resimtit profund. In legatura cu tot ceea ce face sau de ceea ce incearca sa se bucure persoana respectiva, are acest sentiment clar: Nu, nu asta este ceea ce cautam! opacienta descriecat de puternic pot sa se manifesteaceste nevoi simbiotice~iapoi sa paralizeze, dupa cum urmeaza: "Aceste dorinte m-au invadat cu 0 forta care a facut sa-mi fuga pamantul de sub picioare. Nevoia mea este atat de mare incat sa nu pot fi niciodata satula. Ma face complet prizonie- ra. Apoi nu mai am loc pentru nimic altceva, toate celelalte sunt apoi total neimportante". o satisfactie substitutiva pentru dorinte simbiotice naval- nice, frecvent practicata ~icare nu trebuie subapreciata, 0 re- prezinta trairea uneori ametitoare in fata frumoasei naturi. 46 Dietmar Stiemerling 10abordi'iripsihoterapeutice ale depresiei 47
  • Peisajul este cautat ~i savurat cu entuziasm, a~a cum dove- de~te in continuare textul scris de 0 pacienta in legatura cu aceasta tema. "A privi grandioasa profunzime a unui peisaj strabatut poate desigur sa aduca impacarea nevoia~ului cu situatia lui pentru cateva ore sau zile. Paji~ti umede in lumina diminetii, jocuri de umbre estivale sub frunzi~ulinaltilor fagi sau un soa- re tarziu peste galbenul mat al vastei campii - acestea sunt oaze de simtire in mijlocul anului cenu~iu". Mai exista ~i 0 alta solutie mult mai importanta (pe care nu am discutat-o inca), al carei potential de speranta a sal- vat de la disperare pe unii dintre cei care sufera de acea lip- sa. Este yorba de promisiunea fericirii: obiectul iubirii! In starea de indragostire, dupa cum ace~ti oameni 0 ~tiu din propria lor experienta, starea de nostalgie chinuitoare dis- pare, ~i propria existenta devine in mod miraculos deplina. Capatam cea mai profunda imagine despre formatiunile afective ale unei persoane cu deficit simbiotic abia in mo- mentul cand 0 relape initial pasionala se fisureaza sau ame- ninta sa se rupa. Atunci devine clar - ~i va putea sa fie ver- balizat in analiza -, ce a~teapta $i adesea cere cu ardoare respectivul de la obiectul iubirii sale, ce ii trebuie cu strin- genta ~i ceea ce i-a lipsit adesea partial sau aproape total in copilaria timpurie, ~i anume: • Schimb afectiv intens intr-un spatiu de siguranta; • Preocupari intentionale intense ale obiectului iubirii pen- tru persoana sa, legate de 0 oferta de relatie continua, dar neintruziva, ~i 0 disponibilitate de raspuns plin de buna- vointa; • Contact fizic bogat in contextul apropierii corporale tandre (sexualitatea este pe planul al doilea sau aproape nicioda- ta dorita); • Disponibilitate neindoielnica a celuilalt ~iprezenta cat mai indelungata (satisfacerea nevoii de siguranta); • Ocazia de a regresa la pozitia de dependenta ~i astfel sa primeasca ingrijiri pline de iubire (Satisfacerea nevoilor de dependenta); • Sentimentul ca este centrul existentei celuilalt ~i astfel ca este cel mai important in viata acestuia (satisfacerea pre- tenpei de exclusivitate); • Acceptarea neconditionata (fara critica) ~irenuntarea la ce- rerea de contraserviciu; • Punerea la dispozipe a unei atmosfere non-conflictuale, de armonie ~i prin aceasta, posibilitatea ca prin "vibratia co- muna a sufletelor" sa ajunga la 0 stare de bine ~imultumi- re $i la 0 contopire limitata in timp eu obiectul iubirii. Nevoile enumerate ale individului adult care a suferit 0 perturb are bazala, pot fi privite ca dorinte infantile persisten- te. Acestea au caraeteristicile lor specifice care dovedesc toc- mai faptul ca in eazullor pulsiunile simbiotice nu au fost sau au fost insuficient traite. La clientii mei am observat ~i am abordat adesea caracte- risticile prezentate aici. Lipsa de acces a celui afectat la deficitul sau simbiotic ~i eforturile sale de a invinge lipsa, sunt diferite de la pacient la pacient. Patru modalitati se dovesc a fi eele mai frecvente: In primul rand este yorba de incercarea de satisfacere di- recta. Viata pacientului respectiv este centrata pe cautarea unui obiect matem. Partenerul de iubire trebuie sa anuleze lipsa de fericire de pana atunci ~i sa ofere mult dorita satisfaetie. o adevarata recuperare a fazei de dezvoltare infantila este insa imposibila pe aeeasta cale ~i, dat fiind ea orice partener este suprasolicitat de eonditiile de iubire $i pretentiile celui care sufera de deficit, se ajunge inevitabilla 0 mare dezama- gire, adesea la faptul de a fi parasit $i apoi la repetipa aeelu- ia~i "joe". Al doilea caz se distinge prin eforturi neincetate de a u~u- ra chinul deficitului prin surogate. Aici intra toate satisfaepi- Ie substitutiv posibile ~i imposibile, de la maneare ~i consum de alcool, la consumism, furia pasionala a ealatoriilor, pana la eautarile spirituale ale vindeearii la diferite secte ~i grupari. A treia modalitate de combatere a unui deficit simbiotic este modalitatea anesteziei. Prin activitati neincetate, prin in- scenarea unor conflicte sociale dramatice ~i a unor tragedii in 49 10 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling 48
  • 2. Pierderea unei relatii simbiotice pana atunci oarecum sa- tisfacatoare; 3. Pierderea siguran~ei (renun~area la vechiulloc de munca, schimbarea locuin~ei, caliitorii etc); 1. Inrautaprea unei rela~ii simbiotice pana atunci par~ial via- bile (retragerea parpala a iubirii, deceppa din partea obiec- tului iubirii); 5110 abordari psihoterapeutice ale depresiei luL Ii va arata acest sentiment al deficitului peste tot acolo unde efedele lui se exprima in mod deschis sau ascuns, in spa- tele satisfac~iilor substitutive sau surogat ~i faptul ca tinde, printr-o cautare neincetata, spre implinirea propriu-zisa, care este insa profund necunoscuta. In sfar~it 11 va conduce catre a afla ca, de fapt, cautarea se indreapta spre mama. Din analiza de profunzime a relapilor de obiect ~itransferen~iale terapeu- tul va releva ~iva aduce sub ochii pacientului trasaturile sim~ biotice, pe care trebuie sa Ie aiba sau Ie are par~ial, 0 comuni- care nazuita sau existenta in realitate, cu 0 figura materna substitutiva. Va vorbi despre primul an de via~a al pacientu- lui ~i se va referi la tulburarile evolu~iei sale ~i mai ales la punctele slabe deduse din datele relevante ale acelei perioa- de. Prin acest fel de clarificari pacientul va capata eel pupn 0 imagine a posibilelor surse de perturbare a dezvoltarii sale din copilaria timpurie. Ar putea cu aceasta ocazie sa in~eleaga fap- tul ca nevoile sale simbiotice actuale au fost candva legitime in fazele precoce ale vie~ii sale. Aceste date ar putea conduce apoi pacientul catre adeva- rul dureros ca dorin~a sa momentana de simbioza n-ar putea fi gratificata nici de terapeut ~i nici de obiectul iubirii sale, deoarece este 0 preten~ie de neindeplinit ~i de nesatisfacut. Adevarata renun~are la aceasta dorin~a ~i abandonarea ei cu ajutorul unui intens travaliu de doliu ar putea sa-l elibereze de permanenta sa foame simbiotica. In al doilea rand: pe langa posibilitatea de a reacpona prin- tr-un travaliu de doliuintins ~idureros la faptul de a nu fi pri- mit gratificari in copilaria timpurie, se contureaza un al doi- lea drum pentru un grup de pacien~i. Sunt comune ideile lui Balint privind a~a-numitul "nou in- ceput" ca factor cu efect terapeutic. Vreau sa prezint aici di- rec~iile gandirii lui Balint ~i sa aduc, de asemenea, ~i proprii- Ie me Ie experien~e. Dupa parerea mea, conceptullui Balint despre perturbarea bazala, de~i nu este formulat expres, se re- fera la oameni cu perturbari precoce, care au trait cu deficien- ~econsiderabile perioada simbiotica. Acest tip de pacient poa- te sa ajunga la 0 regresie profunda benigna in cadrul unui Dietmar Stiemerling 50 rela~iile de parteneriat sau prin dependen~a de munca, se in- cearca, de fapt, evitarea problemei propriu-zise. La persoanele din cea de-a patra categorie sentimentullip- sei va:fi refulat ~iadesea inlocuit cu 0 simptomatologie soma- tica psihogena. Se ridica acum intrebarea care situapi de tenta~ie ~ifrustra- re fac sa escaladeze presiunea nevoilor simbiotice, atat de mult incat nu mai reu~e~te integrarea Sa ~ialuneca intr-o stare afec- tiva depresiva. (Dezvoltarea simptomatologiei depresive este cea mai frecventa, dar nu singura modalitate de incercare de rezolvare nevrotica a acestei situapi afective). Urmatoarele motive conduc la acutizarea situa~iilor de lip- sa emo~ionala: 4. Oferta de iubire, apropiere, grija, protec~ie ~iposibilitate de a se sprijini, nu poate sa fie primita de poten~ialul recep- tor. (Este yorba aici de persoane care se apara de nevoile lor de iubire, protec~ie, siguran~a ~idependen~a simbiotice ~i care trebuie sa-~i accentueze in mod deosebit indepen- den~a ~i autarhia.) Ne punem acum intrebarea ce activita~i terapeutice specia- le trebuie sa utilizeze analistul al carui pacient sufera de un deficit simbiotic ~i din aceasta cauza a devenit d,epresiv. Sau altfel exprimat: Cum sa ne purtam cu un om astfel tulburat? In primul rand: analistul 11 va lasa pe pacientul sau sa perceapa faptul ca sufera de un sentiment dureros al deficitu-
  • proces analitic ~iapoi sa renunte la "toate carapacele ~iarme- Ie de aparare" (Balint, 1968), atunci cand terapeutul ajunge sa realizeze ,,0 atmosfera simp la, plina de incredere ~ilipsita de rautate" (Balint, 1968). Dupa Balint, analistul trebuie sa aiba 0 anurnita atitudine fata de pacientul sau perturb at in domeniul simbiozei. Balint: "El trebuie sa fie acolo; trebuie in mare masma sa fie ascultMor, nu trebuie sa opuna multa rezistenta, trebuie ne- aparat sa fie indestruetibil ~isa permita pacientului sa convie- tuiasca cu el intr-un fel de contopire armonios lirnitata". (Ba- lint, 1968) Daca acest optim se produce constant intre pacient ~itera- peut ~ipacientul ajunge in acea regresie profunda tocmai de- scrisa, atunci experientele suflete~ti traite astfel pot sa struc- tureze 0 noua baza emotionala, pe care va deveni posibil fundamentul unui nou inceput. Am observat aceasta situatie, descrisa pentru prima data de Balint ~icare este foarte importanta din punet de vedere tera- peutic in interiorul procesului analitic, la aproximativ cincizeci la suta dintre pacientii mei depresivi ~iam luat parte la ea prin atitudinea mea. Aceste minute de regresie profunda (cinci pana la treizeci de minute) sunt pentru mine 0 incursiune in forma- tiunile afective foarte tirnpurii ale copilariei pacientului ~i0 re- cuperare partiala a fazei simbiotice care nu a fost traWl.sufi- cient. in timpul acestui interval pacientul tace. Aceasta situatie Ii arata analistului ca aceasta tacere este buna ~ifireasca. EIsim- te cu claritate cat de fundamental sernnificative pentru pacient sunt aceste momente de oprire intr-o zona total libera de con- flict. Din discutille ulterioare despre procesele interioare ale pa- cientului in timpul aces tor situatii, terapeutul po ate apoi cu u~urinta sa recunoasca daca pacientul a atins sau nu stadiul de vindecare al unui nou inceput. Exista cateva sernne tipice pen- tru caracterul autentic al acestor fenomene. Pacientii care au ajuns la 0 regresie in faza simbiotica, re- lateaza urmatoarele trairi comune: Dintr-o data ii cuprindea 0 mare lini~te ~iarmonie. Cuvin- tele sau dorinta de a comunica au devenit in acel moment fara sens. Ii cuprindea 0 puternica stare de bine ~iconfort fizic, care uneori cre~te pana la un bland sentiment de fericire. Se poves- te~te mereu de senzatii de plutire in aer sau in apa, de a fi pur- tat printr-un element invaluitor. In legatura cu terapeutul ana- lizandul se simte intr-o atmosfera de acord binefacator ~i se cufunda intr-o comuniune empatica. Analistul nu este prezent ca persoana concreta, ci este actual ~iimportant ca suport prie- tenos. a pacienta de-a mea, care a trecut prin experientele tocmai descrise, a dezvoltat fantasma ca analistul 0 urmarea la malul unei mad din sud, de la 0 distanta de aproximativ un metru, fara ca ea sa-l poata vedea, in timp ce ea plutea pe spate, in apa placut calda, putin adanca ~iclara. Ea a repetat aceasta re- prezentare de mai multe ori in timpul ~edintelor analitice stand intinsa pe canapea (de-a lungul unei jumatati de an) ~i se imagina in aceste tablouri atit de insufletit, incat avea im- presia ca sta chiar in apa ~i simtea corporal elf'mentul umed portant. Astfel s-a cufundat intr-o stare de lini~tLlegata de plu- tirea in fericirea lipsita de nevoi. In relatie cu trairea unei astfel de secvente pacientul res- pectiv se simte schimbat. Dintr-o data prive~te plin de speran- ta in viitor ~i a capatat certitudinea ca a trait ceva foarte bun ~iimportant. I s-a daruit un nou element de rezistenta interior, care il imbogate~te ~i-i face un nucleu de sine mai compact. Restabilirea regresiva in cadrul unui proces analitic a uni- tatii pierdute sau niciodata tn'Htemama-copil serve~te la repa- rarea lipsurilor ~i deceptiilor intr-o faza timpurie a copilariei ~i dincolo de asta, "la anularea intregului lant de traume cu care s-a confruntat la inceputul trairii sale ca subiect" (Specht, 1977). 52 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 53
  • Capitolu14 Depresie ~i Supraeu razbunator Un Supraeu agresiv tortureazii pi devalorizeazii pe purtiitorul siiu. 1. Ipoteza de baza. a lui Freud asupra aparitiei melancoliei Vom discuta acum eel mai adesea descris model psihana- litic al existentei dispozitiei depresive: explicatia, intr-o oare- care masura clasica pe care Freud a publicat-o in lucrarea sa "Doliu ~imelancolie", in 1916, in Zeitschrift fUr Psychohana- lyn, volumul IV.,I Astfel depresia este urmarea unui conflict de agresiuni in- trasistemice intre 0 anumita reprezentanta a sinelui, ~ianume, Supraeul (con~tiinta) ~i restul Eului. Hotarator este ca acest conflict sau lupta se incheie negativ pentru Eu, iar eel care pierde, Eul, depune armele. Freud scria in 1923: "Teama de moarte a melancoliei permite 0 singura explicatie, ca Eul se preda, deoarece este urat ~ipersecutat de Supraeu in loc sa se simta iubit" (GW volumul XIII, p. 28) Freud subliniaza de la inceput ca teoria sa se potrive~te probabil doar "unui mic grup" de melancolici. EI descrie me- lancolia ca reactie la pierderea unui obiect al iubirii, fata de care subiectul avea 0 atitudine ambivalenta, iubindu-l ~iuran- 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 55 du~l in acela~i timp. Acest om apropiat nu trebuie sa moara cu adevarat, ci poate sa fie doar pierdut ca obiect al iubirii ~ianu- me "prin influenta unei ingrijiri reale sau prin dezamagire ..." (GW, volumul X, p. 435). Melancolicul renunta la relatia de obiect, dar se identifica el insu~i cu obiectul pierdut. "Identificarea narcisica cu obiectul va inlocui apoi investi- rea cu iubire, ceea ce are ca urmare faptul ca relatia de iubire nu trebuie sa fie abandonata, in ciuda conflidelor cu persoa- na iubita." (GW, volumul X, p. 436) Freud scria: "Ne-am dat seama ca autorepro~urile cu care melancolicul se chinuie fara mila, se adreseaza de fapt unei alte persoane, obiectului sexual, pe care I-a pierdut sau de care a fost devalorizat prin vina sa. De aici putem concluziona ca melancolicul ~i-a retras libidoul din obiect, dar printr-un pro- ces pe care trebuie sa-l numim "identificare narcisica" obiec- tul s-a introiectat in Eu, ca ~i cum ar fi fost proiectat asupra Eului." "Acum propriul Eu va fi tratat ca ~i obiectul abandonat ~i va suferi toate agresiunile ~i manifestarile razbunatoare, care ii erau adresate obiectului. Chiar inclinarea catre suicid a me- lancolicului poate fi evaluata in mod firesc ca inver~unare a bolnavului fata de obiectul iubit/urat ~i care va lovi ~i pro- priul Eu." (GW, volumul X, p. 443) In furia depresivului contra propriului Eu vor fi satisfacu- te tendintele la ura, valabile initial pentru obiectul iubirii ~i "pe aceasta cale se vor indrepta contra propriei persoane". (GW, volumul X, p. 438) "Autochinuirea melancolicului, fara indoiala plina de pla- cere, inseamna ... satisfacerea tendintelor sadice ~ide ura adre- sate unui obiect ~i care vor fi traite pe aceasta cale indreptate contra propriei persoane." (GW, volumul X, p. 438) "Pe calea ocolita a autopedepsirii" se va realiza "razbuna- rea pe obiectul initial" (GW, volumul X, p. 438). Pentru ca aceste procese sa fie posibile, individul prede- presiv trebuie sa aiba anumite trasaturi structurale, ~ianume: In primul rand: trebuie sa fie inclinat catre a~a-numita ale- gere narcisica de obiect, adica sa incorporeze obiectul pierdut,
  • 56 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 57 sa-l preia in interior, in loc sa depHinga pierderea lui ~i,in al doilea rand, trebuie ~i sa aiM un anumit fel de Supraeu ima- tur. Supraeul melancolieilor este dupa cum urmeaza: In primul rand: nu este integrat armonios in Eu, "ei poate sa fie in conflict cu Eul, pe care il trateaza ca pe un obiect..." (GW, volumul XIV,p. 254). In al doilea rand: a ramas pe 0 treapta de dezvoltare infna- tila: "Supraeul sau este inca in conflict cu Eul, a~a cum tatal cel sever este cu copilu! sau, iar moralitatea sa se manifesta in- tr-un mod primitiv, lasandu-se pedepsit de Supraeu (GW, vo- lumul XlV,p. 387). In al treilea rand: supraeul poate (dar nu trebuie) sa fie "mo~tenitorul genetic al instantei parentale" (GW. Volumul XIV,p. 387). Omul respectiv a preluat in con~tiinta sa severi- tatea, iar ceea ce s-a jucat anterior intre copil ~itata, se intam- pIa acum in relatia Eului cu Supraeul ca ,,0 noua scenografie pe 0 a doua scena" (GW, volumul XIV,p. 409). In al patrulea rand: copilul avea 0 agresivitate considera- bila contra autoritatilor copilariei sale (tata, mama etc), deoa- rece ii pretindeau renuntarea la pulsiuni ~iil pedepseau. "Co- pilul a trebuit sa renunte in mod obligatoriu la satisfacerea aces tor tendinte agresive razbunatoare". El se ajuta pe sine sa iasa din aceasta situatie, "admitand in sine insu~i aceasta au- toritate de neatins, care devine Supraeul ~icare acum poate sa se dedea intregii agresivitati, pe care ar fi exereitat-o in copi- larie impotriva autoritatii" (GW, volumul XlV, p. 480-89). Freud scria, "ca fiecare bucata de agresiune a carei satisfa- cere 0 omitem este preluata de Supraeu, a carui agresivitate (contra Eului) cre~te/l (GW, volumul XIV,pI 488). Freud considera doua modalitati diferite cu privire la ge- neza unui Supraeu sever: intr-un loc este de parere ca putem sa gasim 0 con~tiinta neinduratoare la persoane adulte care s-au bucurat de /10 educatie blanda/l (Freud). Severitatea Su- praeului lor nu corespunde severitatii aflate de la tata sau mama, ci oglinde9te masura agresiunii pe care el insu9i a avut-o contra tatalui sau mamei, dar pe care a trebuit sa 0 re- prime. Aceasta furie netraita va fi dirijata spre Supraeu 9i11 va incarca agresiv in mod corespunziitor. Alta data Freud scria ca partile severe ale obiectului pri- mar introiectat formeaza un Supraeu foarte dur, "care se infu- rie contra Eului cu 0 violenta nemiloasa/l (GW, volumul XIII, p.235-85). Vom reveni in capitol asupra tematicii aparitiei con9tiintei. Vor urma cateva eitate din psihanali9ti cunoscuti, care sub- scriu la formularile lui Freud despre aparitia depresiei. Rado, S. (1927): "Supraeul ca agent al moralei parinte9ti i9i indreapta impotriva Eului tendintele distructive care pedep- sesc./I Fenichel, O. (1945): ,jn melancolia clasica Supraeullupta contra Eului./I Balint, M. (1952): "....conditia caracteristica a fiecarei depre- sii (este) 0 fisura foarte dureroasa, prin care 0 parte a perso- nalitatii 0 respinge pe alta, incearca sa scape de ea sau chiar s-o distruga./I Spitz, R. (1965): "Dinamica depresiei la adult se fondeaza pe existenta unui Supraeu sadic-tiranic, sub a carui persecu- tie nemiloasa Eul se prabu~e9te./I Brautigam, W. (1968): "Agresiunile sunt adesea respinse in- trapunitiv in forma depresiei pe calea identificarii cu obiectul urat 9i iubit./I Jakobson, E. (1971): In depresie Supraeul indreapta osti- litatea asupra Eului ca intreg sau asupra reprezentarilor Sine- lui." Blanck, G.; Blanck, R. (1974): "Depresia ca urmare a pier- derii obiectului 9i a unei patologii a Supraeului./I 2. Aparitia conflictelor de ambivalenta in copilaria timpurie Observatii empirice ~i cercetari asupra sugarilor, care in prezent reprezinta 0 tema de cercetare interdisciplinara, in- cep sa influenteze 9i sa schimbe intr-o masura aproape re- volutionara dogmele de 9coala care se mentinusera valabi- Ie mult timp in cadrul psihanalizei. A9a a fost, de exemplu,
  • b) Sugarul nu poate sa-$i formeze a$teptari sigure despre cum se va purta mama cu el, pentru ca atitudi~ea de ingrijire este foarte schimbiitoare, uneori chiar foarte diferita $ipen- duleaza mtre disponibilitate plina de bucurie $i indeplini- rea cunervozitate a unei obligatii .. a) Sugarul este expus adesea $i m mod repetat la experiente de acord deficitar: mama nu poate sa simta corect nevoile copilului, 11 hrane$te la ore nepotrivite, il deranjeaza cand el vrea sa fie lini$tit, Ii refuza contactul vizual, Ii respinge cererea de relatie, nu $tie cum sa-llini$teasca. Mama $i co- pil i$i gre$esc m parte. Nu se ajunge la imparta$irea $i sin- cronizarea nevoilor $i a dipozitiei lor afective. 5910 abordari psihoterapeutice ale depresiei Factorii genetici de rise enumerati mai sus nu pot insa sa duca la formarea unei pozipi ambivalente la copilul respectiv, mai este necesara mca 0 linie de influenta, pentru a putea sa apara intreaga povara specifica acestor oameni. Persoanele de ingrijire primara au $i partile lor bune: dia- logul dintre mama $i copil nu deraiaza intotdeauna. Exista experiente de fericire $i exuberanta, de acceptare $i satisfa- cere a nevoilor elementare. Tocmai aceasta face caracterul ambivalent, faptul ca obiectul este in acela$i timp iubit $i urat, pentru ca el este pe de 0 parte demn de iubire $i pe de alta parte rau, incapabil $i neprielnic. Ainsworth $i colab. (1978) au putut sa diferentieze la copiii de un an trei tipuri diferite de legaturi - copilul in relatie sigura, in relatie am- bivalenta $i in relatie de respingere. Este interesant ca aceste modele de legaturi bazale sunt deja constituite $i stabilite la varsta de un an $i raman probabil prezente toata viata (m lip- sa terapiei). Despre copilul cu relatie ambivalenta se spune: "Sunt de- pendenti de persoana de legiitura $i anxio$i. Un mediu strain ii infrico$eaza. In timpul absentei mamei, ei sunt nelini$titi, uneori disperati. La mtoarcerea mamei se poate observa 0 pen- dulare clara mtre dorinta de contact $i rezistenta m fata unei apropieri." (citat din Kohler, L. 1991) d) Aici intra intreaga paleta de evenimente $i influente pa- rentale psihopatogene, deci tot ce poate duce la forma- rea sentimentului de ura la copil; de exemplu: frustrare orala, abuz sexual, relatii de tip double-bind, umilinta $i injosire, tacere de gheata $i retragere, oscilatii dispozi- tiona Ie nea$teptate, amenintari cu abandonul sau suici- dul, rupturi afective, faptul de fi adesea lasat singur, scandaluri de durata $i iritabilitate cu agresivitate per- manenta. c) Copilul este confruntat eu acte de ne-iubire, neglijarea par- tiala sau respingere; el trece prin amenintatoare izbucniri de furie ale tatalui, cu tipete $i batai. Dietmar Stiemerling 58 pusa sub semnul intrebarii ipoteza pulsiunii agresive innas- cute $i in locul acesteia s-a favorizat ideea ca agresiunea re- prezinta "urmarea preprogramata a unei frustrari" (Parens, 1973). J. D. Lichtenberg a vorbit m acest context de doua tipuri de reactie de care dispune sugarul, $i anume, sistemul afirmarii de sine $i sistemul aversiunii. "Reactiile aversive se pot acti- va oricand, chiar daca sunt amortite atata timp cat nu apare nici 0 frustrare". "Daca sugarul este expus unei excitatii dis- tone sau daca ... afirmarea de sine este blocata sau frustrata, sugarul i$i va activa sistemul aversiv amortit pana atunci $i va reactiona prin neplacere $i prin atac $i/ sau prin devitaliza- re $i retragere." (Lichtenberg, 1990) Cu cat mai frecvent $i mai intensiv este constrans copilul in timpul fazelor foarte timpurii ale vietii sale, datorita unor situatii familiale nefavorabile, catre un comportament de re- actii aversive, cu atat mai mare va fi potentialul de agresivita- te primara care se constituie m el. Vreau sa descriu m acest loc o serie de modalitati gre$ite de comportament matern/patern $i de atitudini afective cu efect psihopatogen, care pot sa adu- ca copilul intr-o pozipe ambivalenta fata de persoana de rela- tie primara $i chiar sa lase sa ia na$tere acel rezervor al furiei de care a fost yorba.
  • 60 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 61 Pentru ca mama sa nu fie pierduta ca obiect intern, ea va fi pe langa aceasta idealizata, disponibilitatile ei pozitive fira- ve ~i trecatoare vor fi exagerat de mult valorizate ~i supradi- mensionate. 3. Supraeul sever Iji geneza lui oserie intreaga de autori de renume s-au ocupat cu con- stituirea con~tiintei la copilul care cre~te, ~i anume, S. Freud (1913, 1921, 1923), C. Miiller-Braunschweigt (1921), E. Jakob- son (1946), L.C. Smith (1958),A Freud (1952),A Reich (1954), D. Beres (1958), R. Spitz (1958), S1.Hammermann (1965), J. Cremerius (1977) ~i altH ~iau discutat urmatoarele probleme: a) Ce este con~tiintCl? b) Cand se constituie ca instanta, in ce faza a dezvoltarii libi- dinale se formeaza? Cum arata predecesorii preoedipieni ai Supraeului? c) In ce conditii ia na~tere 0 con~tiinta deosebit de severa? Cum arata patologia Supraeului? d) Ce urmari are un Supraeu sever asupra dezvoltarii Eului? e) In ce relatie se afla sentirnentul incon~tient de vinovatie, ne- voia de pedeapsa, tendintele masochiste (reactii terapeuti- ce negative) cu con~tiinta severa? Con~tiinta se trece drept substructura a Eului. Constituirea sa poate prezenta grade diferite de intensitate a severitatii, fara sa fie considerata anormala. "Vorbesc de Supraeu patologic atunci cand exista 0 tensiune durabila intre Eu ~i pretentiile con~tiintei, care este atat de puternica, incat Supraeul apare ca structura separata ~i Eul capituleaza in fata luLU (Cremerius, 1977) Mai multi autori sunt de acord di nucleul arhaic al Supra- eului (Glover, 1943), precursorul Supraeului (Ferenczi, 1925) sau componentii Supraeului (Spitz, 1958) se constituie deja in perioada preoedipala, dar mai ales in faza dobandirii contro- lului sfincterian, atunci cand functiile de retinere sunt invata- te cu ordine ~i interdictii severe. Construirea con~tiintei are loc - mai ales aceea a Supraeului sever - printr-o identifica- re precoce a copilului cu obiectele lui agresive (neiubitoare) ~i cu atitudinea acestora, sau altfel spus: prin luarea mauntru (introiectie) a autoritatii care critica, cu interdictiile sale seve- re ~i comportamentul sau de pedepsire, in Eul putin structu- rat al copilului mic. Constituirea celei de-a doua componente a Supraeului, ~i anume, a ldealului Eului, se petrece dupa preluarea idealuri- lor parentale ~i a principiilor morale de ditre copiL Daca ordinele ~i interdictiile adultilor, regulile socia Ie ~i principiile morale ale convietuirii, sunt impuse copilului foarte mic "prea devreme ~i prea brutal - inainte sa existe un Eu suficient de matur - ~i anume, prin intrebuintarea fortei, izolarea sau retragerea iubirii" (Cremerius, 1977), Eul sau nu va fi capabil sa indeplineasca aceasta sarcina. "Nu-i mai ramane nimic altceva de facut decat sa se supuna" (Cre- merius, 1977). Pentru di agresivitatea educatorului va fi in- ternalizata de ditre copilul care cre~te ~iva contribui la nuan- tare a afectiva a con~tiintei sale de mai tarziu, va lua na~tere o personalitate cu un Supraeu sever. A~a-numitul sado-ma- sochism provine din stadiile genetice precoce ale dezvoltarii ~i se explidi prin cruzimea educatorului, fata de care Eul co- pilului se va plia prin masochism. Supraeul sau (ca urma~ al parintilor) va prelua partea sadidi (de la tata sau mama), iar Eul pe cea masochista. Astfel poate sa ia na~tere ,,0 satisfa- cere pulsionala optima intre cele doua instante (Supraeu/Eu) ca intre doi parteneri", 0 oarecare "fericire perversa" (Cre- merius, 1977). Freud a prezentat legatura dintre Supraeul sadic ~iEul ma- sochist prin functia lor in melancolie ~i a descris-o dupa cum ur:tneaza: Eul se recunoa~te vinovat ~i se supune pedeapsei Supraeului. Este necesar sa diferentiem doua tipuri de personalitate in functie de relatia lor cu Supraeul: a. Purtatorul unui Supraeu patologic (tipull) se remarca de regula printr-un Eu slab, adica prin: "Inalta ambivalenta, nehotarare, ingustare a gandirii creatoare, obedienta, abi- lWiti deficitare de gestionare a pulsiunilor ~i niveluri inal- te ale anxietatiiU (Cremerius, 1977).
  • b. Purtatorul unei con~tiinte severe (tipu12) poate sa fie, prin forta Eului in posesia tuturor funcpilor Eului ~i totu~i sa cada in depresii sub influenta con~tiintei severe. Acum trebuie sa introducem in mod amanuntit elemente despre cele mai frecvente continuturi ale Idealului Eului ~i sa aratam cat de puternic pot a~a-numitele idealuri de viata ale oamenilor sa cantareasca ~isa-i impinga pe ace~tia in depresii. Comandamentul integritatii morale absolute 11obliga pe purtatorul ei la un stil de viata obsesional corect; el trebuie sa respecte meticulos ~iexact toate legile ~iporuncile ~i sa se su- puna unei rigori morale care ii impune cele mai inalte preten- tii ~iii sufoca din fa~a orice placere a vietii. Comandamentul de a fi pa~nic cere de la detinatorul aces- tui ideal un comportament fara agresivitate, reacpi prietenoa- se la atitudinile provocatoare ale celorlalp oameni, rabdare ne- sfar~ita in orice imprejurari ~istricta reprimare a oricarei reactii de furie care, totu~i, cre~te in el. Intr-o situatie psihica asemanatoare se gase~te 0 persoana, care alege drept ideal comandamentul de supunere fata de ori- ce autoritate. Aceasta trebuie sa se adapteze ~i sa se supuna chiar daca instanta sus-pusa este nedreapta, cere lucruri care nu se pot cere sau se dovede~te incompetenta. I~i va impune interdictia de a gandi, evitarea conflictelor, reprimarea criticii ~i a parerilor proprii ~i obedienta exhaustiva ~i fara cracnire fata de orice directive. Exista, de asemenea, un ideal de modes tie ~i de saracie autoimpusa: a manca ~ia bea cu economie, a renunta la aspec- tele confortabile ~icostisitoare ale civilizapei occidentale (au- toturism, ma~ina de spalat etc.), autolimitare, refuzul dorintei de a cumpara, faptul de a nu-~i permite nimic, de a face da- ruri importante ~i de a avea 0 viata bogata in renuntari. Idealul de smerenie 11obliga pe purtatorullui sa renege placerea de autoafirmare ~ide vanitate, dorinta de admiratie, de autoritate ~i onoare ~i sa traiasca cu ideea ca este un nimic lipsit de insemnatate, un om plin de gre~eli ~islabiciuni caru- ia nu ii este permis cand sa-~i ridice cu mandrie capul ~isa-~i imagineze ceva despre propria valoare. Iii IIII 1111/11111!!1 62 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 63 Exista idealul indeplinirii datoriei ~ial disponibilitatii pen- tru efort ("Fii sarguincios, straduie~te-te pana la epuizare, nu-p reduce zelul pentru munca, indepline~te-ti toate indatoririle care ti-au fost imp use con~tiincios ~i bine"); comandamentul de asprime fata de sine:msu~i; idealul de perfectiune ("fii var- ful absolut in tot ceea ce faci!"); Idealul de iubire (,,Iube~te-p aproapele, fa numai bine!"); Idealul de a fi 0 mama perfecta, un iubit perfect, 0 sotie perfecta, un reprezentant extraordinar al profesiei proprii etc. Continutul Idealului Eului din prezent s-a distantat desi- gur tot mai mult de virtuFle bisericii cre~tine ~iale culturii oc- cidentale, valabile timp de mii de ani (Cine mai este astazi mo- dest, smerit ~isupus?) ~is-a dezvoltat tot mai mUlt in directia valorilor narcisice: bogape, prestigiu, pozipe sociala inalta, fap- tul de a fi fara gre~eala, idealul de supraom, frumusete corpo- rala, tinerete, faptul de a fi star, de a avea putere, de a poseda calitati extraordinare, de a fi ceva deosebit. Un Ideal al Eului constituit conpne un potential patologic in sine, deoarece nu inceteaza sa emita pretenpi fata de pur- tMorul sau ~iil constrange la realizarea unor scopuri ideale. A nu indeplini scopurile anterior trasate in Idealul Eului (care sunt oricum inaccesibile) determina 0 stare de iritare ~ide per- manenta tensiune ~inemultumire la purtatorul sau ~i duce la o incarcare agresiva suplimentara a Supraeului sau. Con~tiin- ta ridica degetul amenintator ~irepro~aza respectivului rata- rea sa, exact a~a cum inainte parintii repro~asera insuficiente- Ie respective. 4. Structura de personalitate predepresiva Adulpi care in cursul vietii se imbolnavesc de 0 depresie "clasica", au caracterul structurat de caracteristici comune: po- seda 0 sensibilitate mare de a percepe binele ~i raul, 0 con~ti- inta hipertreaza, un simt deosebit al raspunderii ~iata~amen- tului pentru valorile morale. Au uneori 0 mare presiune de a se justifica ~i0 nevoie de a cere iertare, sunt plini de scrupule inadecvate ~isufera de mustrari de co~tiinta chinuitoare pen- tru un rau sau 0 gre~eala pe care ar fi facut-o, chiar atunci cand
  • 5. Situatiile de incercare ~i de e~ec ~i dinamica depresiei clasice Gre~eli morale u~oare, presupuse e~ecuri in indeplinirea comandamentelor sau a scopurilor prestabilite ale Idealului Eului, conflictualitate ~i inasprirea relatiei cu obiectul iubirii, dar mai ales pierderea obiectului (prin retragerea acestuia, abandon agresiv, despartire sau deces) reprezinta factori psi- hici care pot declan~a 0 dinamica depresiva. In literatura psihanalitica clasica pierderea obiectului, a unei persoane apropiate, este discutata aproape in exclusivitate ca factor declan~ator pentru 0 melancolie. Decesul sau plecarea obiectului este trait de persoana respectiva, con~tient sau su- bliminar, ca 0 jignire/ frustrare grea ("Cum a putut sa-mi faca asta?"), ceea ce va intari du~miinia deja existenta fata de obiect. nu este cc;lzul.Au tendinta sa se autoacuze pe nedrept ~i sen- timentul ca merita sa fie pedepsiti. Au un inalt sentiment al valorii sociale ~i se evidentiaza prin autocerinte morale exa- gerate. Printre ei ii gasim pe mult citatii oameni ai datoriei, care se evalueaza pe ei ~ipe ceilalti prin imagini despre valoa- re exagerat de severe; oameni care se evidentiaza printr-o con- ~tiinciozitate deosebita, punctualitate ~i ordine ~icare frapea- za prin stilul de viata obsesional-corect. In ceea ce prive~te reglarea angoasei de Supraeu ~i senti- mentului con~tient ~i incon~tient de vinovatie, se face uz de urmatoarele strategii de aparare: nevoia de pedeapsa duce la autorepro~uri, la devalorizare cronica, la autopedepsire pana la autoprejudiciere, la aspiratia de repara ~i in sfar~it la pro- iectia vinovatiei in exterior. Cei mai multi dintre ei au un Ideal al Eului deosebit de inalt, la modul deschis sau nu, care fiind de neimplinit, il pune pe purtiitorul sau intr-o permanenta tensiune de autonemul- tumire. Existenta unei patologii de Supraeu determina Supraeul sa ramana "personificat ~ilegat de obiecte externe. Imaginile rele ale parintilor constituie nucleul Supraeului, care va primi ast- fel 0 marca rigida ~iadesea sadica." (Rhode-Dachser, 1979) Dupa S. Freud melancolicul reactioneaza la 0 pierdere de obiect prin faptul ca preia in Eu obiectul iubit, la care se ra- porteaza ambivalent, ~i se identifica cu el, iar Eul se compor- ta ca ~i cum el ar fi acum obiectul contra caruia i~i indreapta ura. In legatura cu dinamica depresiei clasice mai exista doua modele freudiene de explicatie, care pornesc de la faptul ca pierderea obiectului accentueaza un potential de ura deja exis- tent la eel care a suferit pierderea. Modelull (prezentat mai sus) define~te depresia ca 0 ur- mare a furiei contra obiectului introiectat, care este fuzionat cu Eul purtatorului sau. Modelul 2 vede in depresie urmarea unui conflict agresiv intrasistemic, in care 0 con~tiinta foarte severa se infurie con- tra Eului. Prin pierderea obiectului ~iprin amplificarea urii re- zultate de aici (care din cauza ambivalentei existase intotdea- una intr-o forma atenuata) sadismul Supraeului cre~te, se indreapta contra Eului, care acum se prabu~e~te sub lovituri- Ie devenite grele ale Supraeului ~i devine depresiv, impulsul indreptat initial spre obiect devenind un repro~ al Supraeului contra Eului. $i acum alte cateva observatii despre frecvent intalnitul comportament suicidar la melancolici: Fiecare psihoterapeut care se ocupa de pacienti depresivi cunoa~te sloganul: sinuciderea este de fapt 0 crima mascata, sinuciga~ul un criminal ascuns. Se potrive~te oare aceasta for- mulare ticaloasa ~i dacii da, ce inseamna ea? Din scrisorile pe care sinuciga~ulle lasa, din ceea ce comu- nica dupa tentative de suicid ratate ~idin fantasmele de sinu- cidere care apar in ~edintele de analiza, aflam cii disperarea faptului de a-~i provoca moartea se vrea inteleasa ca petitie sau ca acuzatie impotriva presupusei lipse a iubirii din partea apartinatorilor sau obiectului iubirii. Abia acum, cu pretu1 autoeliminarii, indraznesc sa-~i exprime furia, pana atunci acumulata ~inestinsa ~i sa-~i imagineze cum tata, mama, sora sau sotia stau plangand ~iplini de arzatoare sentimente de vi- novatie la mormantul sau ~iregreta amar propriile comporta- 6510 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling64
  • 6. Principii terapeutice Terapia tulburarii prezentate aici are ca scop con~tientiza- rea, perlaborarea ~irezolvarea conflictul de ambivalenja al de- presivului faja de persoana de relajie primara ~i demontarea Supraeului sau sever. mente nedrepte ~i lipsite de iubire pe care Ie-au avut faja de cel mort. Un al doilea mecanism, instalat ~imai profund in in- co~tient, a fost formulat de Freud ~ise injelege dupa cum ur- meaza: Depresivul se identifica cu obiectul sau de iubire pierdut, 11 introiecteaza in propriul sau Eu. Cand se omoara pe sine, 11 omoara ~i pe celalalt. 6.1. Perlaborarea conflictului de ambivalentii Situajia terapeutica prezinta un bun pronostic mai ales cand conflictul de ambivalenja al pacientului apare in transfer, adica atunci cand pacientul poate simji "ura ~i simpatia" in relajia cu analistul. El afla in felul acesta sa-~i recunoasca du- alitatea ~i sa 0 injeleaga ca pe 0 problema chinuitoare, dar ~i plina de urmari. In cautarea cauzelor acestei constelajii emo- jionale va ajunge fara dificultaji la relajia cu mama (sau cu ta- tal) ~i va constata cu mirare, poate ~i cu consternare, cat de mare era in copilarie, ~iinca mai este ~i astazi, furia sa impo- triva persoanei de relajie primara. Atunci vor deveni vii toa- te scenele casnice in care copilul nu era injeles, era abordat fara iubire, umilit, pedepsit pe nedrept, folosit pentru nevoi- Ie adultilor sau descurajat. Cu aceste ocazii pacientul poate sa inveje - pujin cate pu- jin- sa vorbeasca despre mania sa impotriva unuia sau am- bilor parinji, in special daca ii solicitam acest lucru in conver- sajie. Substratul supararii sale nu este ca mama sa il respingea, era rea sau chiar cruda cu el, ci faptul ca, pe langa aceasta, ea se purta adesea afectuos, plina de injelegere ~i rasfajandu-l, ceea ce a putut sa fragilizeze sufletul imatur al copilului ~isa-l faca sa se inchida. 6710 abordari psihoterapeutice ale depresiei Pacientul ca~tiga treptat 0 cunoa~tere a parjilor pozitive ~i negative ale persoanei de ingrijire primara ~i0 imagine despre aceasta, de ce a trebuit el sa refuleze "partea rea" a mamei, daca a vrut sa nu 0 piarda ca persoana intreaga. A trebuit s-o idealizeze ~isa prejuiasca cu glas tare avantajele, pentru a aco- peri toate vocile critice ~i repro~urile impotriva ei. Descoperirea conflictelor de ambivalenja care au activat pana atunci in incon~tient aduce de regula 0 lumina clarifica- toare asupra situajiei de cuplu a respectivului de multe ori di- ficila. Pacientul devinecon~tient ca ~i in relajia din casatoria sa se exercita, prin compulsia la repetijie, efectul nesanatos al aceluia~i mecanism al iubirii ~i urii ascunse. Situajia terapeu- tica se prezinta desigur mai dificil atunci cand persoana de in- grijire primara este introiectata in forma mamei rele ~i frus- trante, iar pacientul insu~i sau 0 mare parte din el exista tocmai prin aceasta imagine de mama rea, el simjindu-se iden- tic cu obiectul urii sale. Apoi fiecare lovitura contra mamei res- pingiitoare se indreapta - de data aceastain sens invers- impotriva lui insu~i, apoi ura sa se transforma in ura contra sinelui propriu ~i se infurie pe propria persoana. In toate aceste constelajii pentru mine s-a dovedit de aju- tor faptul de a clarifica pacientului ca adesea noi oamenii nu suntem dintr-o bucata, ci purtam de multe ori in piepturilenoastre mai multe suflete. In cazullui, a~a Ii explic, este vor- ba acum de a accepta partea din el insu~i, pana atunci respin- sa, care se identificase cu mama ~i de a 0 trai din plin in fan- tasma. De aceea trebuie sa-~i imagineze situajii in care, chiar in- tr-un mod exagerat, face totul a~a cum ar face daca ar fi mama/tata. Eu sprijin fantasmele lui ~i Ie indrept uneori ca- tre un maxim, Ie eliberez de caracterul reprobabil moral, dar sunt plin de injelegere in legatura cu faptul ca ~i-ar dori sa sca- pe de aceste sentimente, idei ~iimpulsuri respingatoare. Dupa retrairea refulata a parjii sale "satanice", aceasta·i~i pierdecea mai mare parte din investijia sa psihica ~i din atracjia negati- va. In paralel cu acest proces, incerc sa contrapun parjii psihi- ce respinse alte parji, valoroase, pe post de contragreutate. Dietmar Stiemerling66
  • 68 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 69 Acum trebuie sa pornim in cautarea unor trasaturi de ca- racter ~iunor modalitati comportamentale pozitive sau macar a unor germeni de posibilitati pentru pacient, pentru a-i ara- ta clar aprecierea noastra ~i de a i Ie aduce in mod repetat in fata ochilor in calitate de elemente de baza ale Sinelui sau, demne de a fi iubite ("Dumneavoastra sunteti ~i asta, ~i asta, ~iasta"). De asemenea: tu trebuie ~iai voie mai intai sa fii rau, ~icand n-ai sa mai ai chef de asta, ne yom indrepta catre par- tile constructive ale personalitatii tale! A vrea sa u~urezi situa- tia pacientului relativizand trasaturile sale traite ca demne de ura, nu numai ca nu are nici un rost, ci pot uneori chiar sa-l convinga de contrariu. Con~tientizarea ~ielaborarea unui conflict de ambivalenta reactivat al unui adult fata de persoana de ingrijire primara ~i a agresivitatii eliberate ~i indreptate intrapunitiv contra pro- priei persoane va fi ingreunata sau chiar facuta la inceput im- posibila, daca pacientul respectiv se remarca printr-un Supra- eu deosebit de sever. Recomandarile mele terapeutice se refera de aceea doar la acele cazuri, unde se prezinta un conflict de ambivalenta pregnant, dar nu ~iun Supraeu foarte sever alte- rat patologic. In acest din urma caz, demontarea acestei con- ~tiinte riguroase ~i arhaic-punitive, are prioritate inaintea tu- turor celorlalte eforturi terapeutice. ?2. Elaborarea pi atenuarea Supraeului sever In legatura cu tema "Supraeul patologic $i terapia sa", exis- ta excelenta lucrare a lui Cremerius, ale carei idei a$ dori sa Ie prezint pe scurt in acest locoSub titlul "Reguli generale pen- tru tehnica tratamentului pacientilor cu patologie a Supraeu~ lui", Cremerius scria (1977): a) Regula de baza este: "Nu se lucreaza la nivelul organiza- rii defensive a Eului, nu se interpreteaza refulatul inainte ca Supraeul sa fie redus $i atenuat, adica teroarea sa incon- ~tienta sa fi fost facuta con$tienta. Cine nu va tine seama de aceasta regula, va vedea cum fiecare progres va fi dis- trus de Supraeu." (p. 162) b) "Trebuie sa protejam pacientul de ru~ine". De aceea tre- buie sa evitam sa ajunga ~isa auda orice lucru impotri- va caruia se exercita aparare, deoarece Supraeul reactio- neaza cu 0 ru~ine violenta, astfel ca trebuie sa recurga la masuri de protectie maligne - proiectie sau autopedep- sire". (p. 613) c) Atentie la interpretari! Deoarece Supraeul are tendinta "de a indrepta interpretarile contra Eului, in loc de insight apa- re 0 sporire a autoaprecierii!" (p. 613) d) "Este necesar sa fim deosebit de atenti sa nu facem nimic care l-ar putea determina pe pacient sa ne resimta ca obiect rau". (p. 614) e) Tacerile mai lungi sunt daunatoare, "ele pot aduce cu sine pericolul de a fi intelese ca respingere, condamnare, nemul- tumire". (p. 614) f) "Este recomandabil, de regula, sa se renunte la incercarile de a spune pacientului lucruri prietenoase, consolatoare ~i aprobatoare". Exista pericolul ca lucrurile spuse "sa fie in mod neincrezator intoarse in contrariu". (p. 614) g) In legatura cu problema interpretarii Cremerius prezinta in continuare urmatoarele: • Retinere in interpretarea continutului incon~tientului. • "Interpretarile trebuie sa fie facute cu claritate". Ele tre- buie sa se mentina doar la nivel fenomenologic. (p. 615) • Interpretarile trebuie facute doar in doze minime. • "Interpretarile de transfer trebuie sa fie facute cu 0 gri- ja deosebita astfel ineat pacientului sa i se faca accesibil faptul ca pulsiunile sale nu se refera la persoana reala a analistului, ci la obiectul fantasmat, la un imago ar- haic". (p. 615) h) Idealizarea analistului trebuie sa fie repede luata in discu- tie pentru a preintampina dezamagirea ~ie~ecul tratamen- tului. Cremerius prezinta in legatura cu aceste recomandari te- rapeutice reguli speciale pentru tehnica terapiei la pacientii cu probleme de Supraeu:
  • b) Pacientul trebuie sa invete sa auda ce se petrece in el, sa afle despre propria sa istorie; evolutia urmeaza dupa faze de tacere ~i dupa blocaje. d) Reactia terapeutica negativa a unor pacienti se obtine une- ori prin interpretari eonsecvente, conform carora autodis- trugerea nu este nimic altceva decat ura fata de un altul. 7110 abordari psihoterapeutice ale depresiei lat in fata Supraeului, deoarece a renuntat la toate speran- tele, di intr-o zi va primi totu~i confirmarea sa. Aceasta scurta privire generala, mai mult schitata decat dezvoltata, despre procesul terapeutic la pacientii cu Supraeu sever nu poate ~inu trebuie sa inlocuiasca studiul articolului lui Cremerius. Tuturor terapeutilor care au de-a face cu acest fenomen complicat li se recomanda aceasta lectura. Dietmar Stiemerling70 Ca rezultat al faptului ea s-a oeupat timp indelungat de pa- cienti eu probleme de Supraeu, a eonstatat ea 0 atenuare a se- veritatii Supraeului "este posibilia doar in eadrul unei anali- ze de transfer eondusa in mod eonsecvent". E1scrie: "Doar prin repetitia intensiva a nevrozei infantile, a mecanismelor de introiectie ~iproiectie, a sentimentelor incon~tiente de vi- nova tie ~ia compulsiunii de a fi pedepsit, vad 0 ~ansa pentru ace~ti pacienti, ca Eul Sa fie facut stapan in casa". (p. 617) a) Eforturile realizate de pacient pentru a face analiza pe cat posibil de buna ~i dezamagirea sa fata de progresele defi- citare ale terapiei trebuie sa 11faca pe analist sa abordeze doar nivelul fenomenologic, de exemplu, sa spuna: "Ap fa- cut tot ceea ce a fost in puterile dumneavoastra iar acum sunteti nemultumit de dumneavoastra". (p. 618) c) Bogata prezentare a pacientului despre sufletul sau rau in tonalitatea "autodispretului neindurator" trebuie sa fie eo- mentata cu precaupe de catre analist dupa cum urmeaza: Constat ca dumneavoastra vorbiti "doar despre lucruri ne- gative, neplacute, reprobabile" ~iexc1udeti ceea ee v-a bu- curat ~i ceea ce v-a adus succes. (p. 622) e) In urmatoarele parti ale lucrarii sale, Cremerius se ocupa de fenomenul ca pacientul proiecteaza pe analist Suprae- ul sau sever sau obiectul rau introiectat ~i acest lucru poa- te ingreuna foarte mult terapia; eu intrebarea de ce Eul pa- cientului se arata adesea a fi un tovara~ rau pentru munea analitica ~idescrie eazul unui pacient al carui Eu a capitu-
  • Capitolul5 Depr~sie ~ideficitul individuariei Un adult devine depresiv deoarece observa ca nu este adult. Fiecare om este pus in decursul copilariei ~i adolescentei sale in fata sarcinii de dezvoltare de a deveni 0 personalitate de sine stiitatoare: cu idei proprii despre valoare ~iscopuri, cu o imagine despre propria persoana, care ii fundamenteaza identitatea, cu capacitati adecvate de adaptare practica ~i de control al realitatii. Maturizarea include posibilitatea ~i capa- citatea de a prelua responsabilitati ~i de a avea 0 parere de- spre evenimentele lumi inconjuriitoare. Adultul s-a separat de regula de obiectele primare ale copilariei sale, de parinti, este angajat in propria sa relatie de cuplu ~ia invatat 0 meserie sau exercita 0 ocupatie, cu ajutorul careia poate sa-~i ca~tige exis- tenta. Din pacate, adesea se observa ca acest proces al devenirii de sine e~ueaza, ceea ce inseamna ca "na~terea psihica a omu- lui" poate sa aiba loc incomplet. In mod special F. Riemann (1961), in prezentarea structu- rii nevrotice depresive, a descris deficitul individuatiei ca 0 preconditie pentru 0 decompensare depresiva de mai tarziu. El discuta conditiile de socializare ale unui copil astfel pertur- bat ~iprezinta tabloul unei mame-clo~ca hiperprotectoare, care 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 73 i~i mentine copilul mic ~ineajutorat, preluand totul pentru el ~i sugrumandu-i vointa de dezvoltare de sine. Copilul va fi impiedicat astfel sa dobandeasca necesarele competente bazale ~i sa invete sa se afirme ~i sa se impuna pe sine. El poate exercita putine capaciHiti sociale, nu va avea in- credere in propriile sale impulsuri ~iva dobandi cu greu cuno~- tinte umane, a~a ca zonele de contact social cu cei de varsta lui vor fi ingradite. Mama-clo~ca, care i~i exploateaza ~iabuzeaza emotional copilul ca inlocuitor de partener, face totul pentru a-I lega pe copil de ea. Nu pennite copilului agresiunea ca moda- litate de distantare ~i indepartare ulterioara. I~i obliga copilul la iubire etema ("Trebuie sa-ti iube~ti mama intotdeauna!") ~i ii construie~te sentimente de vinovatie mereu disponibile ~i foarte intense, daca vreodata se va indeparta de ea. In contrast cu mama-clo~ca descrisa mai sus se afla situa- tia existentiala a lipsei de iubire. Copilul neiubit, putin accep- tat, tratat printr-o saracie emotionala, va resimti lipsa de afec- tiune ca 0 vina proprie. El are impresia ca nu este demn de iubire ~i de aceea nu are de fapt dreptul de a trai. El trebuie mai intai sa-~i ca~tige dreptulla propria existenta, jertfindu-se pentru altii ~i supunandu-se a~teptarilor ~i dorintelor lor. Cu toate deosebirile dintre aceste doua tipuri de socializa- re, dezvoltarea lor conduce la consecinte asemanatoare. Evolutia sufleteasca a unui om care prezinta un deficit al individuatiei poate fi descrisa dupa cum urmeaza: El este menit unui obiect al iubirii ~itraie~te mai intens la- tura apropierii, devotamentului ~i dependentei. Dat fiind ca devenirea de sine trece drept afront impotriva obiectului iu- birii, toate situatiile care solicita independenta atrag pericolul separarii, ~i mobilizeaza 0 masiva teama de pierdere. Persoana traie~te numai prin confirmarea pe care 0 prime~- te de la ceilalti, este legata ca un ecou de partener, se identificii cu el, renunta la sine partial sau total, i~i reprima propriile do- rinte, este dependent, se adapteaza pana la caricatura, i~i inhi- ba agresivitatea ~ii~i traie~te prin altii dreptulla propria viata, lasandu-se intrebuintat. Are tendinta sa se suprasolicite ~isa se lase suprasolicitat. Nu poate sa spuna "nu" ~ise lasa condus in
  • 74 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 75 comportamentullui de ceea ce presupune di se a~teapta de la el. Se teme ca i~i va pierde partenerul daca ii refuza ceva. Pre- zinta cunoscuta atitudine de sacrificiu ~i considera pretentiile celorlalti ca fiind "complet in ordine" (dupa F. Riemann). Situatiile de tentatie ~i de refuz, care duc la declan~area unei stari depresive la oamenii cu structura nevrotica prezen- tata, arata dupa cum urmeaza: • Plecarea din casa parintilor • Despartirea de partener (care a fost un substitut parental) • Aparitia unei noi situatii de viata, care implica dintr-o data mai multa independenta ~iraspundere (intrarea intr-o ac- tivitate remunerata, na~terea unui copil, preluarea unui post). Conflictul incon~tient de dependenta-autonomie mobilizat prin schimbarea de situatiei este clasic considerat fiind sub- stratul pentru declan~area unei nevroze depresive. Dorinta pu- ternica de a se agata ~i pe de alta parte - dorinta de a recu- pera in sfar~it "activitatile temerare ale vietii" (v. Gebsattel) ~i de a deveni autonom, caracterizeaza acest conflict. Nevoia ac- centuata de dependenta a acestor oameni este involuntara ~i are trei surse diferite: In primul rand: teama de a trai: "Nu pot sa traiesc fara tine, pentru ca eu nu sunt adult ~i am 0 mare teama de a trai". In al do ilea rand: criza lipsei de sens: "Nu pot sa traiesc fara tine, pentru ca fara acceptarea ~ivalorizarea ta imi pierd sensul vietii, ma simt lipsit de valoare, ma prabu~esc in mine ca un balon spart". In al treilea rand: teama de vinovatie: "Nu am voie sa tra- iesc fara tine, pentru ca a te parasi lnseamna un pacat de moar- te ~i eu voi fi pedepsit groaznic pentru asta". In prezentarea modalitatilor terapeutice corelate cu aceste variante de depresie a~ vrea sa ma refer la F. Riemann (1961) ~ila formularile sale, pe care Ie consider valabile. Riemann re- comanda: • Abordarea tuturor acelor lucruri care pot sprijini dezvol- tarea ~iintarirea Eului; • A se discuta despre starea de a nu putea fi subiect; • Renuntarea frecventa la pozitia culcat pe canapea deoare- ce prin analiza tipica el poate fi suprasolicitat, din cauza deficitului capacitatii de a fi subiect; adesea pacientul nu poate sa asocieze, tace neajutorat, reactioneaza cu frica ~i sentimente de vinovatie la neputinta sa; • PIasa rea ~edintelor la intervale scurte, din cauza angoasei de pierdere a pacientului; a veni in intampinarea nazuin- tei lui de siguranta; descoperirea, recunoa~terea ~ielabora- rea situatiilor germinale, deci a acelor situatii in care pa- cientul i~i percepe nevroza pentru mai departe prin manifestari specifice structurii sale. Catalogul catorva situatii germinale tipice: - Unde ~i cand pacientul nu risdi sa-~i spuna parerea, sa-~i exprime dorintele, sa-~i imp una nevoile? - Unde ~i cand este dispus pacientulla 0 reactie "struguri acri", cum ar fi renuntarea timpurie la propria dorinta de dezvoltare ~i la gratificarile meritate? - Unde este el dispus la suprasolicitare cronica ~ila a se lasa suprasolicitat? - Unde ~icand practica el cu partenerul sau un fel de ghici- re a gandurilor ~i incearca sa-i indeplineasca presupusele dorintele? - Unde ~icu ce ocazii este el dispus sa-i idealizeze pe ceilalti oameni ca protectie fata de propriile impulsuri agresive? - Unde refuleaza ~i trece el cu vederea partea urata, vulga- ra a lumii? - Unde ~i cand i~i refuleaza sau reprima furia, de teama ca ii va pierde pe ceilalti din cauza exprimarii indispozitiei sale? - Unde ~i cand se abandoneaza milei de sine, ca sa- tisfactie substitutiva? - Unde ~icand se identifica el mult prea repede cu partene- rul din perioada respectiva ~i vede lucrurile mai intai din perspectiva acestuia, fiind cu toate intelegator ~i aproba- tor? (F. Riemann) In completareaideilor lui Riemann a~ vrea sa mai mentio- nez in continuare cateva modalitati de interventie terapeutica ~i sa recomand folosirea lor:
  • • Analistul nu trebuie sa se lase tentat de rolul de sprijin al functiei Eului ca urmare a neajutorarii demonstrate sau in- vocate de pacient. Pacientul trebuie sa faca singur cat de mult posibil. • Pacientul trebuie sa fie provocat - in situatia potrivita - sa-~i exprime parerea ~i sa ia atitudine fata de anumite lu- cruri . • Pacientul trebuie sa fie incurajat sa-~i ia in serios propriile sentimente, dorinte ~i perceptii. El trebuie iar ~i iar sa re- nunte sa se mai ia dupa altii, ci sa se intrebe mereu: Ce a~ dori eu in aceasta situatie? Cum ma simt eu in aceasta pro- blema? Cum traiesc eu comportarea celorlalti? • "Analiza ocaziilor ratate" (peste tot acolo unde pacientul a neglijat sa-~i ia in considerare interesele) trebuie sa urme- ze recuperarii lor prin reinscenari in ~edintele de terapie. Pacientul fantasmeaza - asistat de analist - cum ar fi pu- tut sa reactioneze ~i se adreseaza verbal adversarului luL • Analistul folose~te fiecare ocazie din ~edinte - in mod adaptat starii de dezvoltare a autonomiei pacientului din momentul respectiv - pentru a incita pacientul cu mici conflicte ~ipentru a-I "provoca". Pacientul trebuie sa inve- te sa se apere ~i sa se sustina ~i sa traiasca experienta ca tehnicile sale de impotrivire pot sa aiba succes. • Analistuln transmite pacientului in cea mai mare masura puterea de decizie, 11provoaca la a lua hotarari, in masura in care aceasta se aplica in limitele organizatorice ale ana- lizei ~iale cadrului terapeutic (de exemplu, cand pacientul 11intreaba pe analist daca de ziua lui are voie sa anuleze ~edinta, lasam decizia in seama pacientului). • Este important sa perceapa germenii starilor de suparare ale pacientului fata de analist ~isa incurajeze pacientul sa Ie exprime. Pacientul trebuie sa experimenteze faptul ca schimbul de agresivitate nu distruge baza unei relatii. • Analistul11 sprijina pe pacient in cautarea unui domeniu al personalitatii ramas pana atunci necunoscut, descopera posibile talente ~iinterese ne~tiute pana atunci ~iil incura- jeaza la activitatile corespunzatoare. • Analistul define~te cu precautie ~i foarte mult simt al ras- punderii, caracteristici ale structurii personalitatii pacien- tului ~i prin aceasta 11ajuta sa-~i construiasca 0 imagine proprie de sine. Pacientii cu un deficit al structurii interioa- re sunt avizi de exprimari care sa Ie dea 0 orientare asupra propriei persoane. • Un spatiu larg in terapia analitica a depresivilor cu deficit de individuatie este ocupat de elaborarea viselor. Eu imi concentrez in mod deosebit atentia asupra afectelor ac- tiv-pozitive~i activ-negative ale viselor, a~a cum se expri- ma ele in constructia visului. Afect activ-pozitiv inseamna: persoana care viseaza are 0 dispozitie pozitiva, se manifes- ta activ ~i simte astfel bucuria de a trai. Afect activ-negativ inseamna: persoana care viseaza reactioneaza agresiv, sim- te furie, se apadi sau se impune, se elibereaza activ dintr-o situatie dificila. Cu aceste ocazii ii spun intotdeauna pa- cientului ca, in calitate de creator al visului, face ceea ce nu indrazne~te in viata reala, ca visul contine 0 schita de via- ta a posibilitatilor ~ifortelor sale de structurare a persona- litatii. Prin aceasta 11incurajez sa fie ceea ce pe scena incon- ~tientului sau este deja: un om autonom. In continuare un loc important in cadrul elaborarii viselor este ocupat de in- terpretarea viselor la nivelul subiectului. De exemplu, cand 0 pacienta viseaza in mod repetat pisici sau se viseaza pe sine ca pisica ~i asociaza cu acest animal: "blana moale ~ifrumoasa, eleganta a mi~carii, inhatatul agre- siv, putinta de a se destinde relaxata, mandrie ~i independen- ta", nu este greu sa se puna in legatura atributele enumerate cu imaginea de sine inca difuza, dar care ia na~tere in pacien- t~LIn procesul identificarii cu 0 pisica, pacienta, pana atunci cu deficit de individuatie, pune 0 piatra de constructie pentru ea insa~i ~i i~i consolideaza prin aceasta propria identitate. Desigur reamintirea incarcata emotional a istoriei propriei vieti intr-o psihanaliza clasica are 0 mare insemnatate. Pacien- tul depresiv trebuie sa afle adevarul despre dezvoltarea sa din copilarie ~isa inteleaga prin durere ~itristete, di mama sa "iu- bitoare mai presus de orice" a actionat foarte mult din moti- 76 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 77
  • ve egoiste ~iI-a abuzat pentru propriile ei nevoi. Dintr-o data el capata 0 cu totul alta imagine despre copilaria sa ~i,de ase- menea, intelege cat de puternic I-a ingradit "iubirea" mamei lui ~inu I-a lasat sa creasca. Aceste cuno~tinte 11 elibereaza de vinovatia indatoritoare fata de parinti ~ipot sa inlature senti- mentul de culpabilitate, care pana atunci fusese mereu legat de dorintele de separare ~i autonomie. 78 Dietmar Stiemerling Capitolul6 Depresia ~ifalsul Sine (Self) Oepresia este durerea, care nu mai poate fi reprimata, determinata de pierderea propriului Sine (A. Miller) Expresia "Sine fals" transcrie faptul ca un individ nu a pu- tut sa-~i formeze nucleul propriei fiinte ~iin loc de acesta tre- buie sa se orienteze dupa 0 busola interioara falsa. Respecti- vul a fost constrans - prin anumite conditii ale socializarii sale - la 0 directie de dezvoltare straina fiintei sale. EI dez- volta un model bazal de viata care nu i se potrive~te, pentru ca 11 fixeaza unilateral pe 0 directie unde rateaza po~ibilitap- Ie de deformare care ii sunt proprii. Domeniile centrale ~i structura potenpala a personalitapi sale nu se pot dezvolta.1n loc de un copac cu crengile desfa~urate in toate partile a luat fiinta doar 0 liana infa~urata pe un arac. Acest om este in parte doar inveli~, fatada, aparenta - pentru ca el nu i~i poate realiza propria esenta umana ~iposi- bilitatile legate de aceasta; pentru ca prin circumstante exis- tenpale amenintiHoare in copilaria sa a fost conectat la un pro- gram minimal ~i a fost fixat unilateralla 0 singura tematica existentiala. , Dupa experienta mea, exista trei variante de Sine fals, care sunt legate fiecare de conditii de aparitie diferite:
  • 1. Sinele fals impus de parinti Copilului respectiv i s-a impus de dHre parinti ambitio~i sau bolnavi suflete~te prin presiuni considerabile (pedeapsa ~i retragerea iubirii) UIL intreg model de viata. Copilul nu va fi iubit pentru ceea ce este el, ci el trebuie sa indeplineasdi pen- tru tatal sau mama sa 0 anume functie: de exemplu, preia ~i completeaza de la mama cariera de balerina, campion de te- nis, star de cinema sau dintaret, pe care aceasta nu a trait-o, de~i el insu~i nu este de fapt motivat pentru aceste lucruri. Nu arareori se intampla ca un parinte sa-~i transfere identitatea reala proprie asupra copilului (tatal asupra fiului, mama asu- pra fiicei), fiind ferm convins ca are in fata sa 0 a doua edipe mai tiinara a propriei persoane, in copilul sau. Acest copil per- ceput ca "leit mie", va fi manevrat intr-un rol de viata sau pro- fesional, a~a cum tatal sau mama I-a indeplinit. In legatura cu acest lucru citez un exemplu din cartea mea "Relatia duala perturbata" (1986): "Fabricius A. este fabricant ~i patron in constructii, inzes- trat cu 0 statura mare ~i puternica, cu 0 expresie ~i 0 mimidi zgomotoasa, cu un temperament vioi, extrovertit-prietenos ~i cu 0 puternica energie vitala. Are incontestabila pretentie de putere a ~efului de firma, este foarte sigur pe el insu~i, stralu- ce~te de optimism ~i are bucuria viguroasa de a fi care vine din rasfatul succesului. Dimpotriva, fiul sau de cinci ani, Ger- hard este mai curand firav ~idelicat construit, moale ~isensi- bil, intors catre sine ~i inzestrat cu un pronuntat simt artistic. Ii place armonia unui colt lini~tit, vorbe~te incet, deseneaza cu placere ~i canta peseverent la flaut. Ochii lui mari se umplu de lacrimi cand un tovara~ de joaca se repede la el agresiv sau cand ii este mila de copii care plang sau de biete animale in suferinta. Domnul A. nu are ochi pentru fragilitatea sau pentru deli- catetea sufletului fiului sau. II inghionte~te in gluma in coas- te, ii trambiteaza cu voce tare, face cu el glumele lui grosola- ne ~ieste ferm convins ca are in fata, prin acest copil, 0 a doua editie a propriei persoane. Vede deja in fiul Gerhard urma~ul lui stralucit ~i interpreteaza comentariile sau incercarile timi- 80 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 81 de de actiune ca martori con~tienti de sine ai unui mic Cezar in devenire. Gerhard nu are ~ansa sa fie perceput de tatallui a~a cum este in realitate. Pentru tatallui, el este simpaticul ~i robustul junior-~ef care nu se lasa batut in nici 0 imprejurare. De-a lungul copilariei sale, Gerhard nu se va simti inteles de tatallui". Daca acest tanar de 0 mare ginga~ie sufleteasca va fi con- strans de tatal sau la rolul de antreprenor de constructii ~iinca de timpuriu felul sau moale ~iartistic va fi subminat sistema- tic ~idat la 0 parte, atunci va cre~te aici un om cu un Sine fals, care, probabil, intr-o zi se va imbolnavi de 0 depresie nevro- tica. Chiar cand parintii unui copil atilt de prejudiciat nu vor mai juca nici un rol in viata sa reala sau vor muri, i~i vor con- tinua opera distructiva ca obiecte interne. Ca adult 11 vor im- pinge - sub forma vocii con~tiintei interioare neindupleca- te - sa continue consecvent drumul fals pe care a pornit odata. Un alt capitol trist al "abuzarii copilului" 11 gasim intotdea- una atunci ciind fiul sau fiica sunt constran~i la rolul de sub- stitut parental. Ceea ce la prima vedere pare un paradox care rastoarna ordinea lumii este de multe ori realitate. Copilul este determinat sa fie parintele propriului parinte ~iin aceasta functie trebuie sa daruiasca grija, lini~tire, consa- crare plina cu dragoste ~i confirmare, tot ceea ce parintele nu a primit pe vremuri de la propria sa mama sau propriul tata. Copiii ~i adolescenfii astfel abuzati sunt suprasolicitati ingro- zitor la indeplinirea acestui lueru, deoarece Ie depa~e~te pute- rile ~i nu tine seama de lipsa lor de maturitate. Pentru ca ace~ti parinti sunt de regula foarte gray bolnavi psihic ~idepind de un sprijin, copilul este in permanenta ame- nintat existential: "Daca eu nu functionez a~a cum este de do- rit, acasa lumea se prabu~e~te. Atunci mami i~i ia viata sau tati se prabu~e~te intr-o criza disperata de plans. Mami va fi foar- te rau trista ~iva zacea zile in ~ir in pat. Tati se va epuiza ~iva incepe iara~i sa bea." Copiii ii percep pe parinfii ca nava-baza pe care intreaga familie plute~te peste valurile oceanului. Daca nava se scufun-
  • da, asta inseamna: parintii sunt rapu9i 9i distru9i, 9i atunci tre- buie sa moara 9i copilu!. De aceea a indeplini pentru parinti roluI de "copil ca substitut parental" nu este altceva decat pura lupta pentru supravietuire. Copiii traumatizati in felul acesta nu au de fapt la dispozipe optiunea de a respinge rolu!. Ei tre- buie sa trudeasca din greu pentru parinti cu pretul renuntarii la propria dezvoltare 9i la propriile nevoi 9i sa-9i renege pro- priul Sine, pentru a carui cre9tere 9i formare nu Ie mai nlma- ne nici timp 9i nici forta. Tot de tema discutata aici tine 9iun alt model bazal de via- ta, foarte bine cunoscut 9i mult raspandit. Este yorba despre fixarea 9i orientarea tuturor fortelor 9i intereselor spre a9a-nu- mita "directie a performantei". Copiii unor parinti ratati sau mai putin privilegiati profesional vor fi orientati sau im- pin9i - ca obiect al ambitiei parintilor - sa realizeze dorinta neindeplinita de ascensiune a tatalui sau a mamei. Sub pre- textul ca odata sa aiba ceva mai bun decaf parintii sai - el tre- buie "sa ajunga cineva". $i pentru ca traim intr-o societate a performantelor, fericirea este echivalata adesea cu 0 cariera profesionala sau cu 0 pozitie bine pliitita 9i sigura. Parintii aici mentionati i9i percep copilul unilateral sub aspectul performantei 9i au prea putina intelegere pentru marea sa dorinta de joaca. Ei cer adesea prea devreme com- petenta in domenii in care copilului - datorita varstei prea mici - ii lipse9te maturitatea dezvoltarii. In perioada 9co- lara supravegheaza meticulos notele copilului 9i se infurie groaznic de fiecare data cand i9i scrie urat temele sau daca aduce acasa note proaste. Egecul in realizarea performante- lor ajunge in felul acesta sa fie pentru copil 0 catastrofa ab- soluta, pentru ca duce la retragerea iubirii parintilor 9i pro- duce un fel de prabu~ire a lumii. De aceea el trebuie sa aduca realizari, sa lase la urma alte dorinte 9i interese 9i sa devina un tocilar, ceea ce-i aduce 9i respingerea plina de dis- pret din partea colegilor de ~coala. Intregul sens al vietii sale converge in cele din urma spre aspiratia ambitioasa de a munci eficient 9i mult. Restul personalitatii sale ramane de aceea nedezvoltata. Battergay R. (1982) descrie exemplul unui fiu, care a fost impins de mama lui, 0 vaduva de razboi, in rolulde inlocui- tor al sotului 9i care este foarte laudat 9i confirmat pentru con- 9tiinciozitatea sa la 9coala 9i pentru felul atent 9i cavaleresc in care se poarta cu mama lui. EI este "cel mai bun lucru" al ma- mei, este "unicul ~i totul" pentru ea. El nu are voie sa e9ueze in acest rol, cad mama lui nu ar putea sa treaca peste a9a ceva. Elhard, S. (1971) observa in acest context ca pentru ace~ti oameni "indeplinirea cererilor celodalti" poate deveni 0 sar- cina de viata autoimpusa, care - in lipsa propriilor initiative ~i a egoismului saniitos - "ofera ultimul sprijin in fata golu- lui amenintiitor al nimicului lipsei de sens". 8310 abordari psihoterapeutice ale depresiei 2. Sinele fals - 0 solutie de necesitate gasWi Intamplator Nu sunt putini copiii care cresc in casa parintilor lor intr-o atmosfera emotionala rece. Ca urmare a acestui lucru ii cu- prind sentimente de resemnare, abandon ~ilipsa de speranta. Ei au dobandit certitudinea dureroasa ca niciodata in viata lor nu vor putea sa ajunga la iubirea mamei, indiferent ce ar face. Citandu-l pe E. - F. Sievers (1971): Daca, dimpotriva, per- sista inca 0 mica speranta in iubirea mamei, atunci "vor face incercarea sa dezvolte comportamentele care par potrivite pen- tru a 0 satisface pe mama. Se vor stradui ca propria neajuto- rare ~i imaturitate sa nu fie lasata sa se manifeste nici fata de sine insu~i, ~iin special nici fata de altii. Ei l~i vor dezvolta de timpuriu independenta, care Ie permite sa cada mai putin pe capul mamei. De timpuriu Ii vor sta mamei la indemana, Ii vor prelua munca, inclusiv 0 parte din functia materna fata de fra- tii mai mici. Pentru ca acest lucru sa fie posibil va fi nevoie ca sa-~i reprime propriile sale nevoi emotionale ~i sa se antrene- ze pentru a privi fara invidie cum grija ~i iubirea materna se revarsa asupra fratilor mai mici." A~a se dezvolta un tip de mare competenta existentiala practica. "Latura emotionala ii ramane insa pentru toata viata subdezvoltata. In copilarie s-a antrenat atat de temeinic pentru a-~i reprima nevoia de iubi- re, ocrotire ~isiguranta, incat in viata de mai tarziu nu va mai fi recuperata" (Sievers, 1971). Dietmar Stiemerling 82
  • 84 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 85 Dupa cum reiese din citat, copilul cu aceasta linie de dez- voltare nu este impins de mama in mod direct ~i intentionat intr-un anumit rol. Situatia de saracie afectiva din casa ii inta- re~te trairea lipsei sale emotionale ~i nostalgia dupa iubire. Daca inca din copilaria mica el are experienta ca, in anumite situatii, activitati intamplatoare ale sale sunt primite pozitiv de catre mama, ii smulg un zambet sau 0 urma de afectiune, atunci el va prinde cu lacomie acest fel de comportare ~i11 va repeta mereu ~iin acest mod va intra intr-un rol care ii garan- teaza un minim de atentie ~i amabilitate. Mult descrisa ~i de- faimata atitudine de ajutor (a se sacrifica ajutandu-i pe altii) poate sa i~i aiba originea in tocmai descrisa conjunctura. Mai departe, strategia de supravietuire gasita de el insu~i in fata unui mediu gol de iubire este a~a-nurnita atitudine Son- nyboy. Un copil face descoperirea ca poate sa alunge pentru cateva elipe umbrele sumbre din sufletul mamei sale prin ma- nifestarile sale nostime, aparitiile vesele ~i rasul sau straluci- tor. Mama altfel absenta, intoarsa catre sine ~i trista devine dintr-o data vioaie ~i se uita la copilul ei. Poate il va mangaia aprobator pe par ~ise va simti consolata pentru moment. Co- pilul a gasit dintr-o data 0 cheie catre inima mamei, care pana atunci ii fusese inchisa, ~inu 0 va mai lasa din mana. Se dez- volta ca 0 mica "raza de soare", care prin voio~ia ~ibucuria sa de viata tope~te tristetea mamei sale ~iprin acest ocoli~ obti- ne de la ea afectiunea. Desigur aceasta veselie scoasa la vedere nu este adevara- ta, ci fatada obtinuta cu efort, un fel de umor macabru. Copi- lul respectiv nu are nici un motiv sa emane optimism ~isa ga- seasca viata fantastica. Dimpotriva, el este nelini~tit existential de absenta depresiva a mamei ~ide deficitul ei de a darui dra- goste. Dar pentru a 0 inveseli pe ea, el i~i refuleaza propria tristete ~i frica, i~i lasa la 0 parte propriile dorinte ~inostalgii. El nu are voie ca, din cauza problemelor proprii, sa devina 0 povara pentru mama sa greu incercata de suferinta, sa Ii pro- voace griji sau sa ii solicite risipa. Ca sa-i determine de fapt 0 reactie amabila, trebuie mai intai s-o lnmoaie prin propria lui voio~ie. Mentinerea acestui rol, legata de constrangerea de a refula permanent laturile suparatoare ale vietii~i necazurile de fiecare zi, solicita de la copilul respectiv 0 incordare con- stanta ~i un efort de durata. Atitudinea sa de Sonnyboy il va solicita atat de mult incat nu va mai ramane nici 0 posibilita- te de dezvoltare pentru alte domenii ale personalitatii sale. Directia de realizare mentionata in pasajul anterior - pre- zentata acolo cu caracteristica: impus de parinti - poate, a~a dupa cum tocmai am vazut, sa fie traita ca un rol ales de sine insu~i. Ea este pusa in scena atunci cand un copil face expe- rienta ca parintii lui, altfel reci emotional, sunt afectuo~i intot- deauna cand el straluce~te prin realizari ~i aduce acasa note bune. Consecintele pentru dezvoltarea lui sunt acelea~i cu cele prezentate in primul caz. 3. Sinele fals - 0 solutie de necesitate aleasa de sine insu~i In descrierea celei de-a treia versiuni urmaresc in intregi- me recomandarile lui Karen Homey, a~a cum 1,-a facut in car- tea sa: "Nevroza ~i dezvoltare umana" (1950) in legatura cu falsul Sine. Pentru inceput va vom prezenta conceptul de "Sine ade- varat ~i fals". Un copil care trebuie sa dezvolte un Sine fals nu a avut ~an·· sa sa-~i desfa~oare posibilitatHe umane specifice, ~ianume, sa aiM 0 dezvoltare libera, sanatoasa "in acord cu disponibilita- tile mo~tenite ale naturii sale individuale". Dezvoltare sanatoasa inseamna: sa simta elar ~iprofund ~isa-~i exprime aceste sentimente; sa traiasca elar dorintele ~i interesele, sa Ie anunte ~i sa Ie traiasca din plin; sa-~i perceapa ~i sa-~i manifeste vointa, sa ~i-o afirme ~i sa ~i-o impuna; sa se exprime ~isa se manifeste verbal sau in altmod; sa gaseasca singur masura valorii ~i scopul in viata; sa intre in legatura alti oameni cu sentimentele lui spontane. In conditiile unor influente nefavorabile "se poate totu~i ca un copil sa fie impiedicat, sa se dezvolte in armonie cu nevoi-
  • Ie ~iposibilih'itile sale individuale". Punctul central al factori- lor de influenta psihopatologica este faptul ca "oamenii din preajma copilului sunt prea prin~i in propriile lor nevroze pen- tru a putea sa-l iubeasca pe copil sau chiar pentru a-I intelege ca individ deosebit, ceea ce el totu~i este. Atitudinea lor fata de copil va fi determinata de propriile lor nevoi ~i reactii ne- vrotice. Cu alte cuvinte: parintii pot sa fie domina tori, hiper- anxio~i, iritabili, exagerat de pretentio~i sau imprevizibili; ei pot sa prefere alti copii, sa fie ipocriti sau indiferenti ~i altele asemanatoare. Ca urmare, copilul nu va dezvolta nici un sen- timent de apartenenta, nici un sentiment de «nob>, ci 0 pro- funda nesiguranta ~i0 teama vaga, pentru care eu folosesc ex- presia de angoasa fundamentala. Aceasta angoasa fundamentala este sentimentul copilului de a fi izolat ~i neajutorat intr-o lume pe care 0 simte poten- tial ostila. Presiunea apasatoare a angoasei fundamentale il impiedica pe copil sa-~i manifeste fara constrangere sentimen- tele sale adevarate fata de ceilalti, 11 forteaza sa gaseasca 0 cale de a termina cu ele". (Horney, 1959, p. 15-16) Ca ultima consecinta, influenta daunatoare a parintilor 11 impiedica pe copil sa-~i desfa~oare Sinele autentic. El trebuie sa traiasca in defensiva, i~i pierde forta interioara, nu poate sa dezvolte nici incredere in sine, nici sentimentul propriei va- lori ~inici sa-~i construiasca 0 adevarata identitate. Incepe in- strainarea de sine. Persoana "nu mai ~tie unde se situeaza ~icine este de fapt" (Horney, 1950). Ia na~tere un vid interior. Deoarece respecti- vul nu poate trai cu acest vid ~i are nevoie de un inlocuitor pentru increderea de sine ~i sentimentul de identitate care ii lipsesc, atunci i~i creeaza "prin fantasma 0 imagine idealizata a sinelui sau". In sfar~it persoana ajunge sa se identifice cu imaginea sa idealizata despre propria persoana: "imaginea idealizata devine Sinele sau idealizat" (Horney, 1950). Fortele care imping un individ sanatos spre autoanalize vor fi deplasate spre nazuinta realizarii Sinelui idealizat. Se dez- volta 0 adevarata pulsiune care tinde catre aceasta ~icare este de natura compulsiva. Respectivul trebuie sa urmeze 0 pul- siune care poate sa tinda catre diverse scopuri, dar serve~te in cele din urma maririi propriei persoane. Implinirea Sinelui idealizat inseamna: dorinta de glorie ~i onoare, nevoie de de- savar~ire ~ide absolut, ambitie nevrotica ~iperfectionism, na- zuinta spre succes exterior, spre prestigiu ~i putere, spre stra- lucire, onoare, influenta, aplauze, popularitate ~i admiratie. "A fi Sinele idealizat este lucrul de care depinde totul". (Hor- ney,1950) Cunoa~tem acurrl trei forme de Sine fals: In primul rand eel impus, in al doilea rand eel gasit intam- plator, in al treilea rand eel idealizat. Toate trei variantele "mu- tileaza" personalitatea purtatorului lor, dar sunt neaparat ne- cesare supravietuirii sale emotionale. Ele prezinta trasaturi comune care trebuie prezentate. Sinele fals cuprinde - prin definitie- scopuri de viata false. Persoana nu i~i satisface adevaratele nevoi "in acord cu posibilitatile naturii sale mo~tenite, individuale" (Horney, 1950), lucrurile spre care nazuie~te au un caracter de surogat. Are loc intr-o oarecare masura 0 hranire aparenta care nu sa- tura. Omul respectiv ramane in cele din urma nesatisfacut ~i dezvolta din acest sentiment al deficitului 0 anumita insatia- bilitate. El trebuie, in permanenta nelini~tit ~i presat, sa asal- teze izvorul steril ~iinca sa mai stoarca ceva, fara ca vreodata sa simta 0 adevarata satietate. Tragedia omului cu un Sine fals consta, printre altele, in inaccesibilitatea telurilor care figaduiesc fericirea. Copiii care au fost obligati de parintii lor la un anumit rol de viata adeseori nu pot sa indeplineasca inaltele a~teptari ale mamei sau tatalui. Se vad expu~i la un fluviu continuu de cri- tici cicalitoare ~i constata disperati sau resemnati ca nu pot face niciodata destul de mult pentru parintii lor. Mai tarziu, ca adulti, dupa ce au interiorizat de mult inaltele cereri ale ma- mei sau tatalui, ei trebuie mai departe sa indeplineasca com- pulsiv a~teptarile obiectelor introiectate simtindu-se de aceea ni~te ratati. Nu mult diferit li se intampHi acelora care au invatat sa pri- measca putina iubire in schimbul performantelor ~ia voio~iei. 8710 abordari psihoterapeutice ale depresiei Dietmar Stiemerling86
  • Ei sunt ~i raman copii neiubiti. Eforturile lor, pline de sarg ~i sacrificiu, de a-i bucura pe parinti, de a-i inveseli, de a Ie ca~- tiga bunavointa sunt, de regula, numai partial incununate de succes. Ei vad, cu toata osteneala ~i toate eforturile pe care Ie de- pun, ca nu vor ajunge in definitiv niciodata la inima mamei sau tatalui ~inu vor avea niciodata sentimentul inaltator de a fi iubiti in mod spontan. Sacrificiile lor nu se aleg decat cu 0 rasp lata caznita, iar scopul care promitea fericirea ramane in- tan~ibil. Intr-un fel cu totul asemanator stau lucrurile la cea de-a treia varianta de Sine fals despre care am vorbit. Pretentiile Si- nelui idealizat de a se realiza sunt atat de inalte incat nici un om nu Ie poate implini. De aceea aceasta constructie nevroti- ca de viata poarta in sine premisele propriului e~ec. Ele rezul- ta din chiar natura fiintei sale. In mod paradoxal, caracterul irealizabil al scopului nazuit nu duce - in nici una din cele trei variante -la revizuirea lui, la 0 noua orientare sau la abandonarea a ceea ce nu se poa- te face. Dimpotriva, are loc 0 dublare a eforturilor ~i a iluziei ca imposibilul devine posibil daca ne straduim destul. Astfel in fata propriei capacitati de perfomanta ~tacheta se ridica din ce in ce mai mult, iar rezervele proprii de energie sunt risipi- te cu nepasare. Se ajunge la atitudinea tipica ~igeneral cunos- cuta de autosuprasolicitare, legata strans de "tirania porunci- lor interioare" (Homey). Horney nume~te poruncile interioare, care cer neinduple- cat actualizarea Sinelui fals, "tirania lui trebuie". "Poruncile interioare cuprind tot ceea ce ncvroticul ar tre- bui sa fie in stare sa faca, sa fie, sa simta ~i sa ~tie, precum ~i tabuurile privind tot ceea ce el nu ar trebui sa fie." "Poruncile interioare sunt de natura compulsiva, lor Ie lip- se~te semnificatia morala a idealurilor autentice." Poruncile interioare creeaza intotdeauna un sentiment de presiune. Ele sunt "singurul motor care ii mi~ca pe ace~ti oa- meni, care Ii mana cu biciulla actiune". Daca un om nu i~iin- depline~te comandamentele interioare, el incepe sa se autodis- pretuiasca ~i sa se urasca ~i se manie impotriva propriei per- soane. 89 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei b) Zdruncinarea identitatii false Nu arareori conflictele ~i problemele care apar in cadrul celeb rei ~i rau-famatei midlife-crisis tin ~i ele tot de dome- niul Sinelui fals. Omul aflat intre 40 ~i 50 de ani face bilan- tul. El resimte un gol vag ~i un sentiment vag de nemultu- mire. Ceea ce a realizat pana acum i se pare a nu avea importanta ~ivaloare de motivatie. Se treze~te flamand ~i se culca flamand. "Asta sa fi fost totu1?" se intreaba el uluit. $i dintr-o data il cople~e~te groaznica banuiala ca pana acum a trecut pe langa adevarata viata, ca a alergat dupa scopuri fal- se. Identitatea lui de pana atunci incepe sa se clatine. Se spe- tise ca sa fie un om de afaceri de succes numai pentru ca do- rise sa obtina astfel in sfar~it recunoa~terea din partea tatalui. a) Prabu~irea curbei de performanta Ulciorul merge la fantana numai pana ce se sparge. Un om care se suprasolicita constant folose~te mai multa forta, ener- gie ~i substanta decat poate inlocui. Cat timp este tanar ~i di- namic, el poate compensa aceasta uzura. Dar dupa 10,20,30 de ani de munca istovitoare bateriile lui se golesc. El resimte cu claritate ca nu mai poate trai cum 0 facuse pana atunci. In- treaga structura a vietii sale de pana atunci se clatina, este co- ple~it de frica de viitor, devine depresiv. La 0 prabu~ire a curbei de performanta se ajunge ~i atunci cand, prin introducerea unor noi sarcini (cerinte pro- fesionale, na~terea unui copil), solicitarile de munca, pana atunci echilibrate, cresc pana la un nivel care nu mai poate fi stapanit. 4. Prilejuri pentru izbucnirea unei depresii nevrotice Ne punem intrebarea: in ce imprejudri se ajunge la 0 de- compensare a structurii de personalitate descrise aici; cum ara- ta situatiile de frustare ~iincercare care 11fac pe un om cu un Sine fals sa devina depresiv? Dietmar Stiemerling88
  • Acum tatiH lui este un batran ~i sarmanele lui incurajari nu mai poseda forta motivatoare. Ea devenise cu mari eforturi 0 actrita mediocra, care tan- jea in fiecare seara dupa aplauze, dar la cateva ore dupa aceea se gasea din nou singura cu indoiala ei de sine. Pretul platit pentru 0 fericire intrucatva inautentica, pentru un scop iluzo- riu, dat fiind ca este fals pare dintr-o data enorm. In continua- re viata nu pare a avea un sens vizibil, iar persoana in cauza dezvolta 0 depresie. d) Pierderea adresantului Dupa cum am vazut, anumite planuri de viata nevrotice se indeplinesc in serviciul unui alt om. Daca insa adresantul ca- ruia Ii sunt menite eforturile dispare dintr-un motiv sau altul, atunci activitaFle intenFonate de cel care 11 serve~te cad in gol. o fiica nu-~i mai poate trai rolul de martira daca mama ei bol- nava a murit. 0secretara workholica, ~ide aceea apreciata, de- vine depresiva de fiecare data cand se apropie concediul. Aici se arata ca "implinirea unor cerinte straine devenise singura sarcina de viata autonoma", care se pierde de fiecare data cand nici un alt om nu mai are nevoie de pacient (Elhard, 1971). 91 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 5. Psihoterapia Sinelui fals Spre deosebire de oamenii cu un sine dezvoltat deficitar, pur- tatorii unui sine fals dispun adesea de forte ale Eului msemna- te. Adesea ei au fost nevoiF de timpuriu sa fie independenF ~i sa presteze 0 munca grea in cadrul unui rol care le-a fost desem- nat sau pe care I-au gasit singuri. Astfel ei au fost constr~i sa: i~i dezvolte ~isa i~iantreneze capacitaFle instrumentale. Terapeutul poate porni de la faptul ca ei se ridica la inalti- mea luptei cotidiene pentru viata ~i de aceea nu au nevoie de ajutor pentru a "ajunge la maturitatea adultului". Conceptul terapeutic pentru pacienF depresivi cu un sine fals se impar- te in cinci sectiuni: e) Recunoa~terea caraeterului zadarnic Unii oameni vaneaza timp de decenii a~a-zisa fericire, nu o ating niciodata, totu~i spera mereu sa 0 atinga. Ei se feresc sa recunoasca faptul €a Ie lipse~te norocul sau talentul ~irefu- za sa accepte cat de mult depind de valurile arbitrare ale des- tinului, care Ii daruie~te pe unii cu de toate ~ipe altii ii lasa sa se agite in zadar. Nu putem sa ne sfortam sa devenim laureati ai premiului Nobel. Perfectiunea absoluta, faima literara, 0 cariera sportiva in cazul unui talent mediocru - acestea sunt scopuri ale Sinelui fals, care de regula raman intangibile. Pe parcursul carierei sale, orice analist observa ca adesea copiii respin~i sunt cei care-~i pun in minte sa cucereasca iu- birea mamei sau a tatalui prin eforturi care dureaza 0 viata, in primul rand pentru a face placere celorlalti. Ei i~i concentrea- za sensul vietii pe acest punet ~inu observa cat de putin sunt ei capabili sa-i forteze pe parinF sa ii iubeasca. A~a cum ne invata experienta, multi dintre cei afectati nu pot sa-~i menFna pentru totdeauna scopurile iluzorii. E~ecu- rile repetate, insuccese dureroase, remnoirea continua a dez- amagirilor fac sa se verse paharul. Epuizat de luptele solici- tante, respectivul este cople~it de recunoa~terea dureroasa a caracterului zadarnic al faptelor sale. Pentru el se prabu~e~te o lume - ~i devine depresiv. Dietmar Stiemerling90 c) Pierderea premiselor Daca vrea sa realizeze scopurile sinelui sau fals, 0 persoa- na trebuie sa aiba anumite capacitaF, rnzestrari, resurse vita- le, avantaje fizice sau sa intiHneasca circumstante situative foarte precise. Sportivul are nevoie de puterea tineretii sale, fotomodelul are nevoie de frumusetea tineretii, balerina are nevoie de pi- cioare sanatoase, cantaretul de integritatea vocii, actorul de un public, iar obsedatul de putere de favorurile alegatorilor sai. Daca, prin propriile fapte sau din cauza destinului nefavora~ bil, omul respectiv pierde premisele necesare pentru activita- tea sa (de exemplu, obsedatul de putere nu mai este reales) atunci el nu mai poate sa urmeze ordinele imperative ale Si- nelui sau fals. Modelul sau de viata de pana atunci se prabu- ~e~te ~i el devine depresiv.
  • a) Este important sa ii li'isam pe pacienti sa faca de fiecare data experienta modului in care ii tiranizeaza sinele fals. In acest context poate fi evidentiat caracterul patogen ~ine- induplecat al unei astfel de structuri de personalitate. b) Dupa ce s-a stabilit dincolo de orice indoiala existenta unui sine fals, ne interesam de functia lui in intregul persoanei. Unde ~irand actioneaza, ince domenii ale vietii i~i are de- bu~eurile, care sunt masurile pe care Ie ia ca sa se masche- ze? Cum determina el gandirea, simtirea ~ivointa persoa- nei, ce angoase, ce sentimente de culpabilitate ~ide ru~ine au directa legatura cu el? Ce consecinte apar de aici pen- tru relatia parteneriala, pentru casnicie, pentru educatia co- piilor ~ipentru viata profesionala? c) Nuc1eul intregii terapii este elaborarea istoriei de dezvol- tare a omului ~i sinelui sau fals. Pacientul trebuie sa inte- leaga mental ~i emotional de ce a devenit ceea ce este. E1 va recunoa~te in structura sa patogena singura strategie de supravietuire posibila pentru el ~iin acela~i timp va vedea cat de importanta a fost aceasta candva pentru el. $i ca pro- babil nu avusese atunci alta alegere. d) Strans legat de procesele enumerate mai sus, trebuie sa aiba loc un travaliu de doliu de mare intindere: mila pentru co- pilul de odinioara, care trebuia sa se sforteze neobosit pen- tru ceva ce altii primesc din bel~ug ~i fara nici un efort, ~i durerea pentru 0 viata irosita ~i risipita pana in acel mo- ment. e) Abandonarea sinelui fals lasa in urma un gol, 0 lacuna con- siderabila care trebuie sa fie umpluta cu alte piese de con- structie, noi. Terapeutul ~ipacientul pornesc atunci in cau- tare ~iafla ceea ce ii face cu adevarat placere respectivului, ce il intereseaza cu adevarat, unde este adevaratul sau ta- lent, unde in istoria sa de viata se pot gasi premise ~i ger- meni pentru a realiza anumite activitati, pe baza carora lnsa nu se mai putuse construi atunci nimic. Pacientul are ne- voie de 0 noua schita de viata. 92 Dietmar Stiemerling Capitolul7 Depresia ~isentimentul deficitar al puterii proprii Un om devine depresiv atunci cand, din cauza insucceselor sau frustriirilor, el se confruntii din nou cu vechiul siiu sentiment de neajutorare. Conceptul de sentiment al puterii personale este putin cu- noscut in literatura psihanalitica. Philip Lersch (1938) il sub- ordoneaza sentimentului de sine (alaturi de sentimentul valo- rii personale ~i categoria: multumire - nemultumire) ~i intelege prin aceasta trairea care era descrisa in limbajul pre- ~tiintific prin expresia "incredere in sine". Sentimentul puterii personale apare in contactul intre Eu ~i mediul sau ~i desemneaza "puterea pe care subiectul 0 re- simte in sine pentru a face fata cerintelor ~iadversitatilor lup- tei pentru existenti'i" (Lersch, 1938). De acest sentiment tine placerea de a ne angaja competent intr-o sarcina de care ne simtim capabili; senzatia de forta care ne face sa credem ca pu- tern "muta muntii din loc"; siguranta legata de propria capa- citate ~i de stapanirea cotidianului; increderea in propria ca- pacitate de a ne putea impune fata de lumea exterioara ~i de semenii no~tri.
  • Un sentiment stabil ~i bine fond at al puterii personale se dovede~te in increderea ~isiguranta resimtite fata de propria capacitate de actiune ~i de capacitatile sociale proprii. El este strans legat de factorul constitutional, anume de 0 vitali tate stenica ~i de 0 tarie pulsionala normala pana la ridicata. Tipurile de exploratori ~i aventurieri, oamenii dedicati muncii ~i personalitatile conducatoare din politica ~i econo- mie se disting adesea nu numai printr-o pregnanta incredere in sine, ci ~i printr-un nivel foarte ridicat de incarcare a bate- riei lor vitale, care sta la baza abordarii lor expansive fata de lume ~i oameni. Vom vedea ce important este rolul pe care 11 joaca nivelul energetic, respectiv oscilatiile sale, la varianta de depresie pe care 0 descriem aici. Un sentiment slab al puterii proprii se distinge prin descu- rajare, indoiala de sine, teama de e~ec, sentimente de inferio- ritate ~i neputinta, de neajutorare ~i slabiciune. Daca exista 0 labilitate a sentimentului propriei puteri, cele mai mici succe- se duc la un salt exagerat in domeniul con~tiintei de sine, iar cele mai neinsemnate nereu~ite ~i cea mai u~oara critica pot, dimpotriva, sa 0 zdruncine puternic. Se pune problema daca introducerea conceptului de "pu- tere personala" nu este cumva numai un artificiu ~tiintific, dat fiind ca el se subordoneaza totu~i sectorului narcisic al perso- nalitatii ~ipare a fi cuplat strans cu a~a-zisul sentiment al pro- priei valori. Raspunsul este "nu", deoarece aceste doua domenii ale ex- perientei se pot perturba separat; autorul a vazut adesea cum ·la unii pacienti "sentimentul subiectiv de putere se prabu~e~- te in fata cerintelor ~i adversitatilor, luptei pentru existenW' (Lersch) fara ca prin aceasta sa fie afectat sentimentul valorii propriei persoane. In ciuda timiditatii lor bru~te, neajutorarii ~i neputintei, ei pastrau foarte bine con~tiinta propriei valori, care se alimenta ~i din alte surse, in afara sentimentului de competenta in lupta pentru existenta. Gradul de pregnanta ~i stabilitatea sentimentului puterii proprii a unui om reflecta destinul pulsiunii sale de autocon- servare, felul cum aceasta s-a putut sau nu desfa~ura de-a lun- gul dezvoltarii in istoria sa de viata. Sentimentul (con~tiinta de sine) ~ipulsiunea (autoafirmare, placerea competentei) nu sunt altceva decat doua fete ale aceleia~i medalii. Observatii facute asupra sugarilor - vezi Josef D. Lichten- berg (1990) - au aratat ca ace~tia dispun de doua sisteme de reactie, sistemul de autoafirmare ~i cel de aversiune. Pulsiu- nea de autoafirmare duce la activarea intereselor, cautarii sti- mularii ~iplacerii competentei, ikr oprirea acestei pulsiuni in "stari de inalta tensiune" (mediu social ostil dezvoltarii) acti- veaza sistemul aversiv latent, cu neplacere, manie, comporta- ment agresiv sau devitalizare. Acum yom face cuno~tinta cu acele conditii de socializare care pot duce la constituirea unui sentiment slab sau labil al puterii personale. Neajutorarea care apare la ace~ti oameni frecvent sau doar in anumite situatii (sentimentele lor de ne- putinta in reactie la anumite situatii ~icerinte) este invatata ~i este consecinta unei dezvoltari deficitare in cadrul unui me- diu matern/patern nociv sau deficitar. Mamele anxioase zagazuiesc impulsurile expansive ale co- pilului lor ~i11 avertizeaza despre pericolele acestei lumi, pen- tru ca ele insele sunt pline de angoase ~ise tern ca odrasla lor ar putea pati ceva. Ele nu au incredere ca aceasta poate reali- za anumite activitati in mod independent ~icorespunzator ni- velului sau de dezvoltare - de aceea preiau ele insele aceste activitati. Alte marne i~i rasfata copilul ~i cqnsidera ca 0 ma- nifestare a marii lor iubiri este faptul ca ii dau totulla inde- mana, ca ii inlatura din cale toate dificultatile - pe aceasta cale, ele 11 educa pentru lipsa de autonomie. "Din pierderea autocontrolului, pe de 0 parte, ~idin amestecul exagerat al pa- rintilor, pe de alta parte, ia na~tere un sentiment durabil de disperare ~i ru~ine" ~i astfel un deficit al con~tiintei de sine. (Erikson, 1971). Alte marne tind sa i~i suprasolicite copii, refuzandu-Ie aju- torul corespunzator ~ilasiindu-i sa se descurce singuri, din lip- sa de iubire. Lasat singur, copilul traie~te prea multe e~ecuri ~i astfel poate capata convingerea interioara di se afla in fata unei lumi care nu poate fi stapanita, care se sustrage aborda- 95 10 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling94
  • rii sale. Sentimentul de a fi un ratat il va descuraja, deoarece orice "experienta a succesului creeaza con~tiinta autonomiei ~imandriei ~itocmai aceasta Ii lipse~te copilului supus de tim- puriu unei suprasolicitari ~i lasat singur." (Erikson, 1971). "Conceptul de obiect frenator" allui Karl Konig, in cazul nostru dezvoltarea deficitara ~i formarea unui obiect interior frenator se afla in relatie directa cu tema "neajutorare invata- ta". Konig scrie: "Un anumit comportament matern specific, care persecuta ~i restrictioneaza cu anxietate intrega expansi- vitate motrice a copilului are drept efect faptul ca ace~ti copii i~i dezvolta insuficient competenta in raport cu mediullor", caci "... toate competentele de baza sunt dobandite in relatia personala" (Konig, 1981). Daca mama e~ueaza in calitate de obiect de identificare deoarece ea trebuie sa fie izolata, incapsulata in calitate de obiect rau (mama este lipsita de iubire, distanta, intruziva, frustranta etc.), atunci copilul nu poate dobandi capacitati de baza in interactiunea cu ea ~iel va ramane astfel in spatele po- sibilitatilor sale. H. Schultz-Hencke ("Omul inhibat") a pus in centrul teoriei sale despre nevroze faptul ca dezvoltarea por- nirilor umane este inhibata de un mediu socio-patogen ~iast- fel se poate ajunge la boala psihica. Orice pornire inhibata - fie ca este orala, agresiva, sexuala sau narcisica - ii rape~te individului 0 parte corespunzatoare de expansivitate ~ide bu- curie a realizarii functiilor ~i astfel ii rape~te ~i experienta de a-~i exprima ~i a-~i astampara in mod competent trebuintele. Astfel, se ~tie de exemplu ca manifestarile de manie ii confe- ra omului, de regula, un sentiment de putere. Izard, cunoscu- tul cercetator al emotiilor, scrie: "La manie, sentimentul con- ~tiintei de sine este mult mai puternic decat la oricare emotie negativa". (Izard, 1972) Astfel, cu cat omul este mai inhibat, cu atat mai intens va suferi ~i de un deficit de placere a competentei proprii ~i va avea un sentiment mai vulnerabil al puterii personale. Lui Izard Ii datoram punerea in evidenta a acestei a~a-nu- mite legi'ituri intre grija ~i teama. Aceasta inseamna ca: daca un copil este pedepsit de parinti (mustrari, amenintari, pro- vocarea ru~inii, ruperea contactului, dispret, lovituri) din pri- cina unui necaz oarecare (are dureri, este dezamagit, nu i-a ie- ~it ceva) ~ia manifestarii afective aferente (plange, "pune bot", este trist), atunci aceasta pedeapsa lasa in urma ei, in sufletul copilului, 0 teama care va fi asociata la randul ei cu necazul original. Astfel ia na~tere 0 legi'itura necaz-teama, care, daca se re- peta frecvent, se generalizeaza ~i de fiecare data cand copilul (~imai tarziu adultul) se afla in fata unei situatii problemati- ce dificile care declan~eaza grija, necaz, el va incepe sa se tea- ma. In cele din urma "din cauza caracterului relativ frecvent al trairii de grija, efectele toxice ale fricii se generalizeaza atat de mult incat dificultatile de a face fata vietii 11 doboara pe in- divid." (Izard, 1972) . Ar mai fi de amintit ~iacei parinti care i~i suprasolicita co- pilul cerandu-i performante pe care el nu Ie poate realiza din cauza stadiului sau de dezvoltare ~i de care el nu este capabil in general. Astfel, de exemplu, 0 pacienta a luiKohut dezvol- tase in copilarie un puternic sentiment de e~ec fata de preten- tia pe care 0 avea mama de la ea, anume de a-i alina puterni- ca depresie, lucru de care fetita nu era desigur capabila. (Kohut, 1977) Sievers descrie mama supra-grijulie, anxioasa, sufocanta ("Tablouri ale nevrozei din zilele noastre") ~iafirma: "... ca ex- cesul ei de grija ii face pe copii sa se simta intr-o stare conti- nua de pericol, inferiori, nesiguri intr-o lume plina de primej- dii ~i adversitati. Copiii capata sentimentul ca nu se ridica la inaltimea vietii, deoarece altminteri mama nu s-ar chinui in- tr-una cu ei" (Sievers, 1971). Astfel de copii nu pot sa i~i apre- cieze corect "capacitatile ~iinzestrarile proprii, efective, ei au impresia ca pot sa faca mai putine lucruri decat altii ~ica sunt inferiori oricarui alt om." (Sievers, 1971). Joffe ~iSandler, care s-au ocupat de depresia infantila, de- scriu aceasta depresie ca un mod de reactie patologic, afectiv la un prejudiciu adus starii de bine personal. Daca un copil sanatos are sentimente de lipsa, de ingrijo- rare sau de durere sufleteasca, el va mobiliza "in mod normal 96 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 97
  • 98 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 99 sentimente agresive care vor fi indreptate impotriva sursei di- reia ii atribuie originea durerii". Goffe 9i Sandler, 1980). Depresivii s-au dezvatat sa reactioneze cu un raspuns nor- malla prejudicierea sentimentului lor de bine, adica sa se ape- re activ, sa inlature sursa tulburarii sau sa exprime agresivi- tati. In loc de aceasta, ei se simt fara aparare, pasiv-resemnati, neajutorati, livrati acestei situatii. "Cand un om se simte nea- jutorat, neputincios 9i resemnat in fata unei situatii dureroa- se, ajunge sa afle care este raspunsul afectiv al depresiei." Gof- fe ~i Sandler). $i aici deficitul sentimentului de putere personala este facut nlspunzator de izbucnirea unei tulburari depresive a dispozitiei. Abordarea depresiei din perspectiva psihologiei invata- rii, adusa ca model explicativ in terapia comportamentala, se construie~te in jurul conceptului central de "neajutorare in- vatata". Seligmann scrie: "Structura cognitiva care se afla la baza depresiei reactive este neajutorarea invatata. Aceasta consta din a9teptarea ca nici un comportament propriu sa nu poa- ta influenta mediul" (Seligmann, 1974). Efectul de neajuto- rare nu este creat de trauma ca atare, ci de imposibilitatea de a 0 controla. Seligman 9i-o modificat teoria, afirmand: "Mai important decat ceea ce ne izbe9te de fapt este modul in care apreciem situatia, cum ne explicam evenimentul reactiv ... " "Cand realitatea permite mai multe posibilitati de explicatie, in cazul unor evenimente negative reactioneaza deosebit de depresiv aceia care tind sa interpreteze cauzele acestui eve- niment ca fiind imposibil de modificat, date 0 data pentru totdeauna 9i determinate de propria persoana" (Seligmann, 1974). Depresia se caleaza pe 0 imagine deformata asupra lu- mii, ca urmare a unui stil de explicatie pesimist. Dupa pare- rea mea, in teoria sa despre depresie Seligmann nu descrie altceva decat atitudinea emotionala 9i mentala a unui om care prezinta un sentiment extrem de deficitar al puterii per- sonale. Bibring a indicat inca din 1953 ca depresivul este lipsit de speranta ~ide putere ~i descrie lipsa "puterii de a face fata ce- rintelor normale ale vietii" ca 0 trasatura distinctiv-constitu- tiva a depresivitatii. Daca ne punem intrebarea: din ce surse se alimenteaza un sentiment sanatos, chiar ridicat, al propriei puteri, putem enu- mera urmatorii factori: 1. Vitalitatea stenica, 0 tarie normala, chiar ridicata, a impul- surilor ~i pornirilor; 2. Reu9ita dobandirii competentelor de baza ~i, legat de aceasta, placerea competentei ~ibucuria de a trai; 3. Autoafirmarea ~i autoimpunerea reu~ite, gestionarea efi- cienta a agresivitatii, curaj fizic ~i civil; 4. Ulterior in viata, experiente ale succesului. Din spectrul pieselor constitutive ale sentimentul puterii personale, un factor adesea subestimat sau prea putin luat in seama este infrastructura vitala a persoanei, a~a cum indica printre altii H. Quint (1987). Un organizator important ale unei structuri Eu-sine intacte "este bucuria vietii, vitalitatea perso- nala, turgorul vital, energia psihica, ca un fel de baterie vita- la" (Quint, 1987). Drept cauze ale unui sentiment reprimat, respectiv labil, al puterii personale putem numi urmatorii factori - intrucatva negarea celor enumerati mai sus: 1. 0vitalitate normala pana la slaM 9i 0 intensitate mai de- graba redusa a impulsurilor. 2. Deficitul de dobandire a competentelor de baza, lipsa comportamentului de curiozitate, lipsa increderii in ceea individul poate face, afectarea sentimentului de bucurie a vietii. 3. Autoafimare 9i autoimpunere nereu9ite sau restrictionate, lipsa capacitatii de a gestiona suveran agresivitatea, lipsa "curajului" . 4. 0serie de experiente de egec in viata ulterioara. Purtatorul unui sentiment deficitar al puterii personale duce lipsa de con9tiinta de sine ~i de incredere in propriile forte 9i capacitati. El se simte inferior altora 9i adesea se per- cepe pe sine ca "looser", unul care pierde intotdeauna. IIca- racterizeaza trairile de neputinta, neajutorarea 9i sentimen-
  • tele chinuitoare de incompetenta fata de numeroasele cerin- te ale vietii. Uneori depresivul dezvolta activitati supracompensatorii, face sport de performanta, tinde sa devina expert intr-un anu- mit domeniu, se erijeaza in calitate de autoritate fata de copiii sai ~i are 0 casnicie de razboi, in care totul tine de dovedirea superioritatii ~iinfrangerea celuilalt. Nu rareori el cauta ~iga- se~te sprijin ~isustinere din partea unor obiecte exterioare (pa- rinti, partener, grup) sau apreciaza fixarea intr-un rol profe- sional rigid, un cadru stramt in care se simte oarecum sigur. Izbucnirea unei nevroze depresive la oamenii descri~i mai sus, afectati de un prejudiciu timpuriu, este de regula legata de urmatoarele situatii de provocare ~ifrustrare: Trairea unui insucces efectiv, resimtit afectiv sau temut, e~e- cuI intr-o anumita sarcina sau examen, pierderea obiectului exterior, frenator, pierderea unei institutii suportive (profesie, grup, familie). In toate cazurile amintite mai sus se ajunge la 0 activare a modelului afectiv negativ deja existent (retrairea sentimentu- lui de neputinta ~ineajutorare) ~ica urmare, alunecarea in de- presie. La oamenii cu un sentiment labil al puterii personale procesul decurge intrucatva altfel, deoarece ace~tia dispun "in viata cotidiana normala" de 0 con~tiinta de sine corespunza- toare. Lovitura afectiva reprezentata de e~ec duce la ei la 0 de- vitalizare, sub forma a~a-numitului efect de cada: ei simt cum con~tiinta de sine se scurge, imposibil de oprit, ca apa din cada atunci cand se scoate dopul ~iii lasa ca ni~te copii neajutorati, care dintr-o data nu mai ~tiu nici macar sa numere pana la trei. Din procesul prezentat aici, mai trebuie explicat un singur lucru, anume, de ce oamenii cu 0 dispozitie pregnant depre- siva (indiferent de modul in care a luat fiinta aceasta depre- sie) reactioneaza la 0 prejudiciere speciala a sentimentului lor de bine cu "raspunsul afectiv al depresiei" ~inu reactioneaza, de exemplu, cu agresivitate, cu dublarea fortelor ~i cu innoi- rea incercarilor, de ce nu reactioneaza sfidator, de ce nu cauta sustinere sau de ce nu iau lucrurile u~or, fara griji? De ce po- tentialul depresiv nu reu~e~te sa depa~eqsca dezamagirea, gri- 100 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 101 jile ~idificultatile legate de faptele proprii intr-un alt mod, mai sanatos? EI nu reu~e~te sa faca aceasta deoarece el a fost dezvatat de raspunsul normal, sanatos, anume acela de a se apara activo Experienta de ~oc a unui copil mic in fata propriei sale ne- ajutorari (Bibring) determina fixarea la acest copil a acestui sentiment de neputinta. Seligmann (1974) descrie a~a-numita "neajutorare invatata" drept mecanism central de aparitie a unei depresii nevrotice. Daca un copil a invatat ca reactiile sale (la 0 prejudiciere a starii sale de bine) nu au nici un efect, atunci in viitor ii va lipsi motivatia de a invinge situatia nega- tiva ~i el va dezvolta credinta ca destinul sau illivreaza unor astfel de intamplari. In momentul in care evenimentele ulte- rioare sunt percepute ca imposibil de controlat de catre pro- pria persoana iau fiinta afectele de neajutorare invatata" (Se- ligmann, 1974). "Control nu insearnna numai controlul real, actual, ci deja posibilitatea de a exercita controlul", de a influ- enta anumite situatii in directia propriilor dorinte (Seligmann, 1974). Nu trauma ca atare determina astfel de efecte; efectul de neajutorare este creat de imposibilitatea de a controla aceas- ta trauma. Dupa cum a putut arata Josef D. Lichtenberg, prin obser- vatii facute asupra sugarilor, la origine, copiii mici reactionea- za la obstacolele care se pun in calea sistemului lor de autoa- firmare cu manie, comportament agresiv, iritatie sau plans. Daca insa aceasta forma de gestionare a unei frustrari este sta- vilita prin stimuli punitivi (lovituri, retragerea iubirii, dispret), atunci (aici este parerea autorului) energia care la origine se mobilizase pentru schimbarea situatiei nu se mai poate des- carca, ci, printr-un fel de reactie paradoxala, se rastoarna in contrariul ei: se ajunge la 0 devitalizare, la 0 prabu~ire a nive- lului energetic ~i astfella depresie. Dupa parerea mea, rasturnarea excitatiei pline de forta ~i incordarii in vederea actiunii, transformarea ei in slabiciune, in lipsa de energie, formeaza nucleul aparitiei depresiei. Ca mecanism bio-psihologic, astfel de procese au fost frecvent de- scrise in fiziologia ~i psihologia omului. Astfel, de exemplu,
  • copiii cu hipermotricitate ~i hiperiritabili au fost tratati cu un medicament excitant, ceea ce, in mod paradoxal, a dus la 0 li- ni~tire a micului pacient. In cadrul cerceHirii sale terapeutice cu LSD, Grof descrie de repetate oricum introducerea pacien- tului in stari de angoasa, groaza ~ipanica, in care acesta avea con~tiinta absoluta a unei morti iminente, se precipita brusc la acesta in contrariul: persoana respectiva este confruntata cu o iluminare care 0 cople~e~te ~itraie~te sentimente de fericire intr-o masura ce nu 0 mai cunoscuse pana atunci (Grof, 1975). Procedura terapeutica in cazul tulburarii despre care vor- bim trebuie sa fie orientata in directia deficitului pacientului respectiv. Con~tientizarea conditiilor in care a aparut boala - a~a cum ar incerca 0 analiza clasica - are nurnai 0 importan- ta de ordin secundar ~i nu poate suspenda prejudiciile reale. Acest lucru este adevarat, dar trebuie sa tinem seama de fap- tul ca gestionarea terapeutica a a~a-numitei inhibipi trebuie sa inceapa cu descoperirea ei. Pacientul respectiv trebuie sa re- simta faptul ca unele dintre ariile sale pulsionale sunt bloca- te. El trebuie sa fie facut atent pentru a observa in ce situatii i se activeaza inhibitiile ~isa invete treptat sa i~i afirme in mod corespunzator impulsul original, respectiv sa i1 realizeze. 0 parte cuprinzi3.toare din teroria lui Schulz-Hencke se ocupa in mod expres de psihoterapia inhibitiei ~icuprinde in consecin- ta proceduri efective ~i elemente din psihologia invatarii. Dezvatarea de neajutorare ~ineputinta se afla in centrul te- rapiei comportamentale a depresiei. Cheia acestei terapii este inversarea procesului care a avut loc odinioara, de descuraja- re ~itrezirea increderii in faptul ca el este foarte capabil sa con- troleze ~isa stapaneasca 0 situatie grea. Incurajarea sistemati- ca a pacientului pentru a face mici pa~i spre schimbare ~i pentru a se bucura de succesele sale, inlaturarea deficitelor in- terpersonale (de exemplu, prin demontarea angoaselor socia- Ie), stimularea autoexprimarii, jocul de rollegat de situatii in- vestite cu angoasa ~i exersarea secventelor comportamentale corespunzi3.toare, training de autoafirmare, destructurare cog- nitiva cu scopul de a scapa de conceppa negativa despre sine ~i despre lume, incurajarea pacientului sa incerce noi activi- tati, de exemplu, sa faca sport, sa participe la cursuri de pic- tura, ceramica sau dans ~i astfel sa i~i largeasca paleta de ac- tiuni - toate acestea sunt interventii terapeutice care tintesc intarirea sentimentului puterii personale ~i placerea compe- tentei. Cred ca acest tip de desfa~urare a depresiei este domeniul de electie al terapiei comportamentale, care poate intregistra aici succese. In ceea ce prive~te practica psihanalitica, cred ca aici nu este indicata 0 terapie individual a psihanalitica lege artis. A~ urma mai degraba recomandarile lui Schultz- Hencke legate de tratamentul inhibitiilor ~i a~ coopta pacientulintr-o terapie interacponala de grup. In cazul "depresiei ~isentimentului deficitar al puterii per- sonale" devine clar cat de utila este 0 diagnoza diferenpala pentru a stabili care este procedeul terapeutic cel mai potrivit. 10310 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling102
  • titatea zdruncinata (inclusiv conceptia despre sine) ~itulbura- rea relatiei Sinelui cu reprezentantele de obiect. 1. Prejudicierea sentimentului propriei valori In cazul de fata este vorba despre aceea ca un sentiment al valorii personale deja cronic redus sau labil este ranit de un eveniment intern sau, extern ~i din aceasta cauza se prabu~e~- te. Prin sentiment al valorii proprii intelegem valorizarea afec- tiva a propriei persoane, faptul ca de reprezentarea de sine sunt legate sentimente pozitive, respectiv judecata interna po- zitiva pe care 0 are un om despre propriul Sine. Pentru inceput, iata cateva citate din literatura de speciali- tate care exprima clar conexiunea dintre tulburarea narcisica ~i depresie: Balint, M. (1952): "Depresivul sufera din cauza unei raniri narcisice profunde ~i dureroase." Bibring (1953):"Problema centrala in aparitia depresiei este pierderea respectului de sine" Jakobson, E. (1971): "Nucleul depresiei este prabu~irea sen- timentului propriei valori." Kohut, H. (1971): "Incapacitatea psihicului de a regIa au- torespectul ~i de a-I mentine la un nivel normal" este unul dintre lucrurile legate de imbolnavirea de depresie. Battegay, R. (1982): "In depresie ... se poate recunoa~te in- totdeauna 0 vidare narcisica, 0 disparitie mai mult sau mai putin completa a trairii propriei valori. 0 tulburare in dome- niul narcisismului este nucleul esential al depresiei. A~a-nu- mitele depresii psihogene sunt la baza depresii conditionate narcisic. " De~i toate textele citate fac conexiunea intre depresie ~i tulburarea sentimentului propriei valori, nu se spune nimic clar in problema cauzalitatii. Pentru autor, prejudiciereaSi- nelui reprezinta imbolnavirea primara, iar tulburarea dispo- zitionala depresiva poate fi considerata consecinta acesteia, o reactie, 0 modalitate de elaborare ~i nu 0 manifestare acompaniatoare. Sa ne ocupam acum de conditiile de apa- Capitolul8 Depresie ~itulburare narcisidi Depresia este consecinfa unui Sine prejudiciat Modelele explicative ale variantelor de depresie prezenta- te aici se bazeaza pe ipoteza ca tulburarea depresiva a dispo- zitiei poate lua na~tere pe fundalul unei rani narcisice. (Trebuie sa spunem clar ca a deveni depresiv este 0 posi- bila reactie la 0 vatamare adusa narcisismului; in afara de aceasta mai exista multe altele; de exemplu, acte de neglijen- ta ~icomportament adictiv, tendinte agresive ~i razbunatoare, retragerea in fantasme de omnipotenta, tendinte regresive, tul- burari psihosomatice etc.) Prin tulburare narcisica intelegem 0 prejudiciere a Sinelui, aduca a subsistemelor sale. Sinele cuprinde fenomene ca: sentimentul propriei va- lori, identitate, sentimentul puterii personale, starea de sa- tisfacere a trebuintelor (multumire-nemultumire), sentimen- tul de a avea un Sine integrat, raportul dintre Sinele ~i persoanele de relatie introiectate (reprezentante de obiect), stari emotionale de baza, persistente (de exemplu, amara- ciune resemnata). In acest moment ne interesam in mod deosebit de trei sub- sisteme, anume, de sentimentul ranit al valorii proprii, iden- 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 105
  • ritie a unui sentiment cronic deficitar sau labil al propriei valori. Sunt de parere ca pentru analist este important sa i~i faca o imagine dit mai exacta despre cauzele genetice ale acestei dezvoltari deficitare, deoarece de ea depind consecintele tera- peutice. Din pacate, factorii de prejudiciere psihogenetica ~i modelele conflictuale familiare care stau la baza unui senti- ment perturbat al propriei valori nu pot fi indicati aici decat foarte abstract ~i succint, dat fiind ca explicarea lor amanun- tita ar depa~i cadrele acestei carti. Urmeaza deci numai 0 enu- merare a celor mai frecventi dintre factorii cauzali care funda- menteaza un sentiment perturbat sau labil al propriei valori: • lipsa de iubire In primul rilnd aici pot fi enumerate toate acele atitudini parentale ~itoti acei factori de influenta sociala care conduc la o respingere deschisa sau mascata a copilului. Acestea sunt: maternajul insuficient, "retragerea partiala a aprovizionarii afective" (R. Spitz), neglijarea masiva, ostilitatea ascunsa sau deschisa, abuzul asupra copilului etc. Dar tot de aceasta ru- brica tine ~i raceala sociala in conditiile unei ingrijiri altmin- teri corespunzatoare, practicile de exploatare, a abuza de co- pil pentru a satisface propriile necesitati. Indiferent de felulin care un adult poate reactiona la pre- judicierea masiva a posibilitatilor sale de desfa~urare, el va imparta~i intotdeauna 0 experienta cu toti cei de acela~i des- tin, care cresc in acelea~i conditii: el ~tie ce inseamna sa fii un copil ne-iubit. Copiii cred ca parintii ii iubesc in mod natural, conform unei legi imuabile a naturii. Daca parintii nu i~i iu- besc copilul - cred cei in cauza - nu este vina tatalui sau a mamei, ci este din cauza copilului. Un copil care nu este iu- bit ajunge la concluzia falsa ~i fatala ca el este singurul vino- vat de situatia sa ~ide aceea el trebuie sa fie rau, respectiv ne- trebnic. "Nu voi fi iubit" echivaleaza cu "nu fac doi bani". Aceasta este sursa unui sentiment deficitar al propriei va- lori. 10710 abordari psihoterapeutice aledepresiei • lipsa de ajutor in dezvoltare Copiii supraprotejati, strans legati de mama, tinuti intr-o continua stare de minorat ~i puternic reprimati, carora Ii se permit prea putine nu se pot dezvolta ulterior spre a fi adulti independenti. Deficitullor real in privinta unor competente • lipsa posibilitatilor de identificare pozitiva Daca un bebelu~ este puternic frustrat de mama lui in a~a-zisa faza simbiotica a dezvoltarii sale, prin lipsa de iubi- re, despartire sau neglijenta, se ajunge la 0 masiva "dezama- gire de obiect" ~iin consecinta la 0 devalorizare a acestuia. Dat fiind ca in aceasta faza timpurie copilul ~i mama (reprezen- tantele de sine ~i de obiect) sunt inca mult contopite, devalo- rizarea obiectului (deci, a mamei) duce automat la 0 devalo- rizare a Sinelui copilului. oalta situatie apare atunci cand persoanele de relatie apro- piate sunt atilt de neatractive, atilt de slabe, atilt de lipsite de vitalitate sau atat de tulburate narcisic ele insele incat 0 iden- tificare cu ele pare prea putin ispititoare, de aceea nu se pro- duce, 9i copilului ii vor lipsi figurile conducatoare ale unor pa- rinti puternici ~ivaloro9i. Adesea insa copiii nu se pot sustrage de la compulsiunea spre identificare (din cauza unor legi psiho-biologice ale dez- voltarii) ~iastfel interiorizeaza partile mai putin valoroase ale tatalui ~imamei. Rezultatul este ca ei se simt ei in~i~islabi, lip- siti de atractivitate ~i inferiori. • lipsa de acceptare In acest caz copilul este ingrijit suficient ~i parintii se pre- ocupa de sanatatea lui, dar din partea parintilor lipsesc sem- nele de bunavointa ~i de acord cu manifestarile vitale ale co- pilului. Ei nu accepta dorintele pe care acesta Ie exprima, nu ii accepta sentimentele ~imodalitatile comportamentale spon- tane. Lipse~te feed-back-ul de confirmare, acceptarea modu- lui de a fi al copilului ~i semnalul dat prin priviri ~i gesturi: "E~ti OK a~a cum e~ti!". Copilul nu are parte nici de confir- mare in ceea de prive~te rolullui sexual de baiat sau fetita. Dietmar Stiemerling106
  • bazale, lipsa lor de capacitati sociale, slabiciunea generala a Eului lor duce la anxietate fata de viata ~ila con~tiinta chinui- toare a faptului ca sunt fara putinta de vindecare inferiori ce- lor mai multi dintre cei de aceea~i varsta. Cand ace~ti oameni i~i percep propria imaturitate, ei dezvolta pe buna dreptate sentimente de insuficienta ~iinferioritate. • lipsa de autoacceptare morala Con~tiinta umana (Supraeul) exista in cele mai diverse for- me de manifestare. Aici yom vorbi de 0 anurnita structura ~i patologie a Supraeului ~i yom identifica legatura dintre sen- timentul dezolat al propriei valori ~irigoarea veterotestamen- tara a unei con~tiinte ramase la stadiul arhaic, cu tendinte pu- nitive sadice. Daca individul a interiorizat judecatile morale de condam- nare ale parintilor sai legate de persoana lui, rigoarea lor nor- mativa, critica lor devalorizanta, acuzele ~iamenintarile cu pe- deapsa, atunci el va suferi din cauza unor puternice sentirnente de culpabilitate, adesea incon~tiente ~iva avea sen- timental mai mult sau mai putin clar ca, de fapt, el nu are nici un drept sa existe pe acest pamant. Sinele sau este intrucatva • lipsa de reflectare Este meritullui Kohut de a fi atras atentia asupra unui fac- tor esential in istoria de dezvoltare a tulburarilor narcisice. Ko- hut a afirmat convingaior ca formarea iubirii de sine a copilu- lui este prejudiciata de lipsa de ecou empatic, de faptul ca el este insuficient perceput de catre parintii sai, de lipsa "stralu- cirii din privirea mamei" (Kohut). Daca lipse~te raspunsul afectiv ~idisponibilitatea mamei de a raspunde, daca lipse~te admiratia ~ibucuria deschisa fata de pa~ii spre dezvoltare ai copilului (primul zambet, primul cuvant, primul pas), dad angoasele copilului, necazurile sale, placerile sale nu sunt lua- te in serios, daca se ajunge chiar la 0 totala neintelegere pen- tru lumea trairilor copilului, atunci sinele nereflectat sufera un prejudiciu. Rezulta, printre altele, un sentiment deficitar al propriei valori. 10910 abordari psihoterapeutice ale depresiei expus atacurilor constante din parte a Supraeului sau. Severa pedeapsa pe care 0 impune Supraeul oamenilor cu aceasta structura "consta in condamnarea implicita ca ei nu mai me- rita deloc sa fie iubiti ~i apreciati..." (Kernberg, 1975). • abuzul sexual asupra copiilor Din lucrari recente din literatura de specialitate (respectiv din marturiile persoanelor in cauza, citate acolo) aflam cat de devastator este efectul pe care 11 au astfel de abuzuri asupra aprecierii pe care individul 0 are fata de propria valoare. Apa- re din nou fenomenul paradoxal conform caruia victima este • lipsa de spatiu de respirat Se intelege prin aceasta lipsa de spatiu liber pentru desfa- ~urarea propriului fel de a fi - a~a cum a fost descris deja pe larg in capitolul: Depresie ~i sentimentul deficitar al puterii personale .. Nici sentimentul propriei valori nu se poate dezvolta la pu- terea sa normala daca parintii conditioneaza iubirea ~i accep- tarea acordate copilului, daca 11 supun unei presiuni a a~tep- tarii de a fi a~a cum li se pare lor important ~i just. Pe toti copiii incapabili sa se ridice la inaltimea dorintelor secrete sau direct traite de parintii lor ii ameninta sau ii atinge deja retra- gerea iubirii ~iexperienta amara a e~ecului. Ei se vor simti toa- ta viata ni~te looseri, ni~te fiinte inferioare care nu au meritat sa se bucure de favorurile ~i mizericordia iubirii parentale. Sentimentul valorii lor proprii ramane deficitar. • lipsa de respect fata de valoarea umana Aici este yorba despre parinti sau persoane de relatie care, prin devalorizare directa, bataie de joc, critica descurajanta ~i impunerea ru~inii, ranesc sistematic integritatea copilului lor ~iii spun sistematic cat de prost, de urat, de neindemanatic, inoportun, obraznic, lene~ ~i lacom este el ~i cat de putin res- pect ~iconsolare merita in consecinta. Parintii "aduc critici ni- micitoare, partial strabatute de ironie ~ibataie de joc, la tot ce fac copiii" (Gerboulet, E.) ~iastfelle ingroapa respectul de sine. Dietmar Stiemerling108
  • Oamenii al caror sentiment al propriei valori a fost preju- diciat fac de regula variate efotturi de a-~i echilibra deficitul resimtit dureros. Ei cauta febril sa iasa in fata ~i, prin perfor- mantele lor, sa atraga asupra lor toate privirile care Ie-au lip- sit in copilarie. Acestui scop ii convin toate planurile de viata ~i scopurile spre care se poate indrepta dorinta omului. Aid trebuie sa facem 0 enumerare a cuvintelor-cheie care tin de scopurile ~iobiectele de trebuinta care servesc nardsismului: cea care se simte prost, care se simte vinovata, in loc sa ii adre- seze fapta~ului aceasta judecata de condamnare morala. Sa ne punem acum intrebarea cum arata statu quo-ul, deci structura de personalitate a unui adult care sufera de un deficit narcisic, in sensul unui sentiment slab sau labil al propriei valori: In funcpe de forta pulsionala, de pofta de viata ~ide voin- ta de autoafirmare innascuta respectivului individ, yom gasi la unii forma de elaborare stenica, in sensul unei formapuni reactionale supracompensatorii sau - in cazul unei vitalitati mai slabe - yom intaJni oameni timizi, nesiguri de sine, care prefera sa se mentina in planul al doilea, care sunt dispu~i imediat sa-~i ceara scuze ca exista ~ial caror intreg parcurs de viata ne lasa sa recunoa~tem cat de slab a este aprecierea pe care 0 au fata de propria lor valoare. Din punctul de vedere al structurii narcisice, cele doua variante de personalitate sunt echivalente. Ele se disting prin: mare necesitate in raport cu gratificarile narcisice (lacomia de aprovizionare permanenta din afara cu sentimente nu- tritive emoponal); o mare senzitivitate ~i susceptibilitate de a resimti ru~inea - 0 discrepanta traita cronic intre Eul ideal (a~a a~ vrea sa fiu) ~i Eul real (a~a sunt). omare sensibilitate in raport cu urmatoarele situapi: a fi ignorat, a avea insuccese, a fi criticat, a e~ua, a suferi des- partiri, a nu fi inteles, a duce lipsa de gratificatii purtiitoa- re de autoconfirmare; Sentimente secrete de omnipotenta pana la "delir de gran- doare". 111 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei • proprietate Daca ai avut ceva, atunci ai fost cineva! Banii nu aduc fe- ricirea, dar uneori aduc lini~te. Acumularea de proprietap ~i bunuri de lux, lupta pentru bogatie ~ivalori materiale, cu toa- te umbrele sale, a servit dintotdeauna maririi propriei persoa- ne, I-a facut pe respectivul om mai putin vulnerabil, mai sigur • performanta Traim intr-o societate a performantei. Confirmarea narcisi- ca pe calea inaltelor performante in ~tiinta, arta, sport, politi- ca, a capacitatilor ~i recordurilor, dar ~i a straduintei in ~coa- la, profesie ~i munci casnice constituie 0 practica accesibila pentru a stabiliza sentimentul slab al valorii proprii. • iubire in cadrul relatiei cu partenerul o mare ~icople~itoare iubire in cadrul unei relatii stranse ~i exclusive in doi pare a fi binecuvantarea par excellence. De ea se leaga dorinte ~i reprezentari despre un ecou empatic ~i o intelegere fara echivoc, despre continue confirmari ~iosana- Ie (Heigl-Evers) ~idespre posibilitatea unei contopiri cu cine- va care 11 accepta neconditionat pe individul nostru. Pentru cel care iube~te, iubitul este confirmarea propriei sale singu- laritati. El inoata in euforia intelegerii ~iin con~tiinta imp or- tantei de nelnlocuit a propriei persoane. El spera sa curga per- manent catre sine un curent de atenpe ~idedicape, de prezenta amabila ~itandra. Izvorul generos al relapei parteneriale 11 hra- ne~te pe copilul flamand din el cu ingredientele fericirii care i-au lipsit atat de mult, dupa care tanjise 0 viata intreaga. $i daca reu~e~te sa pastreze stare a sarbiitoreasca de indragostire ~isa 0 apere de curgerea anilor, atunci el are parte de Raiul pe pamant ~i iubirea devine 0 revelatie. • vaza, status, prestigiu social Este yorba despre vise, despre 0 cariera, despre un status profesional ridicat, de dorinta ~i efortul de a ocupa ,,0 loja" in societate, de a se bucura de mare faima pana la veneratie pen- tru merite exceptionale. Dietmar Stiemerling110
  • ~ii-a permis sa profite de faptul ca "lumina aurului sau" 11 face sa para mai important ~i mai valoros in ochii semenilor sai. • puterea Posesia ~i exercitarea puterii este una dintre satisfactiile substitutive cele mai incitante ~imai hranitoare pentru defici- • a fi iubit Cultivarea unilaterala ~i supraccentuata a contactelor prie- tene~ti, mai ales cu persoane dorite social, interesante, bogate ~iproeminente spore~te renumele de care se bucura individul ~itrece drept dovada a faptului ca el insu~i este popular. Mot- to: Eu sunt un om dorit, toti vor sa fie cu mine . 113 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei • rolul de a ajuta A fi folosit este un mijloc de sedare par excellence impotri- va chinuitorului sentiment al propriei nimicnicii. Ajutandu-i pe altii, punandu-ma in serviciul iubirii fata de aproapele, la- sand in plan secund propriile porniri egoiste sau chiar intrand • Cultivarea statutului de exceptie "Daca nu sunt cel mai bun, atunci cel putin voi fi cel mai prost." Exista oameni care au un sentiment reprimat al propriei valori ~i care vor cu orice pret sa se deosebeasca de "omul de masa". Ei stralucesc datorita unei meserii sau unui hobby ie- ~it din comun. Cu intregullor fel de a fi, ei ies din cadrele obi~- nuite. Ei atrag atentia ~i uimirea ~ocata a semenilor, in calita- te de artist, rebel, vagabond, estet, geniu, globe-trotter, boem, femeie fatala, anarhist, guru ~i vindecator. Statutullor excep- tional ii ridica deasupra restului lumii.I • cuceriri sexuale Sexualitatea poate fi abuzata in diverse scopuri ~i in mod special in serviciul autoafirmarii narcisice. In acest caz cuceri- rile sexuale sunt puse in scena de fiecare data cu un nou par- tener, ~i asta nu datorita dobandirii placerii sexuale, ci sunt dutate pentru ca magulesc iubirea de sine a respectivului ~i ii servesc pentru confirmarea propriei valori in ceea ce prive~te farmecele sociale ~i erotice. tele emotionale ~ilacunele narcisice, dad ne gandim la vehe- menta adictiva cu care se cramponeaza de putere ~iinfluenta purtatorii acestora. Posesia puterii simuleaza forta personala ~i importanta ~i pare a fi contrariul unui sentiment reprimat al propriei valori. • a face parte din elita Apartenenta la cercuri alese, la grupuri profesionale sau de status elitiste 11 fac pe respectivul om sa participe la maretia organizatiei ~iii aplid marca extraordinarului. Dietmar Stiemerling112 • faima Faima este campul clasic de lupta al celor cu trebuinte narci- sice. Foamea de aplauze IIimpinge pe multi dintre ei spre profe- sii din domeniul spectacolului, spre tribunele oratorilor ~ispre amvoane. Ecoullaudativ, acordul entuziast ~iadmiratia sunt "cele mai tari alimente" pentru un sentiment slab al propriei valori. • cultul corpului ~imoda Autoconfirmarea narcisid se poate obtine ~i pe calea be- neficiilor de pe urma formei de aparitie exterioara ~i ingriji- rii ~i expunerii propriului corp. In ceea ce prive~te imbraca- mintea ~i machiaj exista 0 gama larga de posibilitati de autoexprimare: de la eleganta in ton cu moda, la zorzoane ~i la tot felul de nebunii ~i extravagante care au in mod con- ~tient scopul de a ~oca. Adesea infati~area tinereasd ~i fru- musetea trupeasca formeaza 0 provizie valabila timp de de- cenii pentru a fi dorit ~i apreciat, dar odata cu imbatranirea aceasta sursa se epuizeaza ~i11 poate prabu~i pe beneficiarul ei in crize severe. Ramuri intregi ale economiei: industria mo- dei, a cosmeticelor, chirurgia plastid ~icentrele de bodybuil- ding traiesc tocmai pe seama trebuintei narcisice a unor gru- puri populationale largi, care i~i echilibreaza respectul de sine cu ajutorul cultului corpului.
  • in rol de martir, devin un om nobil, demn de admiratie ~iva- loros. Astfel imi domolesc indoiala legata de dreptul meu de a exista. • participarea identificatorie Cel care are prea putina stralucire personala poate sa im- prumute 0 portie de aicL Exista oameni cu un sentiment re- dus al propriei valori, care participa la marirea, frumusetea, puterea sau malta pozitie sociala a partenerului lor ~ipe aceas- ta cale se investesc ~ipe sine cu valoare. 115 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 1.1.1. Insuficienta sau lipsa gratificatiilor narcisice de importanta vitala 1.1 Situatiile declan~atoare de incercare ~ifrustrare De fiecare data dnd aportul de satisfactii necesare pentru echilibrarea unei balante narcisice precare scade sub un anu- mit nivel de suportabilitate, se ajunge la 0 criza. Situatiile de- clan~atoare sunt urmatoarele: _ pierderea de status, de exemplu, din cauza pensionarii sau a prabu~irii unui vis de cariera partenerul dezamage~te in ceea ce prive~te dovezile de iu- bire sau se sustrage total (de exemplu atunci cand se na~- te un copil) propria capacitate de activitate lasa de dorit; se reduce ran- damentul in munca sau nu mai este onorat ca mai mainte; pierderea unor proprietati ~ia prestigiului legat de acestea pierderen valorii ~i admiratiei (de exemplu, un actor nu mai are contracte, devine ~omer) pierderea frumusepi ~iaspectului dezirabil, din cauza pro- cesului de imbatranire pierderea simpatiei din partea celorlalti ~ipierderea cercu- lui de prieteni din cauza unui comportament condamnat de societate pierderea puterii ~iinfluentei (un politician nu mai este re- ales) pierderea participarii la un grup elitist, de exemplu, din ca- uza unui comportament propriu dezonorant piederea puterii de atractie sexuala din cauza varstei sau bolii imposibilitatea de a exercita ca ~i pana atunci rolul de a oferi ajutor, din cauza bolii sau pierderii obiectului mgriji- rilor pierderea rolului matern: copiii pararesc casa pierderea partenerului, la a carui maretie subiectului nos- tru participa reducerea sau pierderea propriei creativitati Dietmar Stiemerling114 • confirmarile care vin de la rolul matern Multe femei i~i configureaza intreaga lor autoconfirmare in jurul rolului lor matern. Ele sunt mandre de succesul copi- ilor lor. Ele se bucura de recunoa~terea grijii lor neobosite ~i se definesc ele insele in exclusivitate prin faptul d sunt marne. Criza lor se instaleaza ulterior in viata, atunci dnd ultimul co- pil parase~te casa parintilor ~imama i~i pierde sensul vietii. • creativitate Nimic nu penetreaza prapastiile dispozitiei cu 0 satisfacpe mai mare ~imai consolatoare decat desfa~urarea reu~ita a po- tentei creatoare. 0 lucrare desavar~ita este sursa de lauda ~i autoconfimare. Numai atunci cand creativitatea slabe~te sau dezamage~te se poate ajunge la 0 criza a valorii proprii. Aici se mcheie enumerarea posibilelor surse de compensa- re a unui sentiment deficitar al propriei valori. Desigur ca este yorba aici numai despre listarea celor mai importante dintre posibilitatile compensatorii. Doresc sa mai accentuez explicit sa aceste 15 surse sunt sco- puri generale ale eforturilor omului sanatos ~iastfel ele nu in- dica din capullocului vreo tulburare. Acum ne intereseaza care sunt circumstantele ~ievenimen- tele care permit unui om cu un sentiment deficitar al propriei valori sa se decompenseze.
  • 1.1. 2 A suporta critici, a fi jignit Chiar daca are intentii constructive, critica nu face altceva decat sa confirme temerile persoanei respective ca nu are prea mare valoare. Adesea, aceasta persoana se simte imediat pusa m mtregime sub semnulintrebarii. 1.1.3 Perceperea discrepantei dintre Eul ideal ~i Eul real De fiecare data dlnd omul respectiv nu-~i mai atinge sco- purile pe care ~iIe propune, dlnd sufera experiente de insuc- ces sau e~ueaza mtr-o anumita sarcina, el inregistreaza acest lucru ca 0 inferioritate a propriei persoane, devenita vizibila. 117 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei Critica poate rani ("Aceste lucruri ma dor") dar poate fi traita ~i ca 0 jignire ("Aceste lucruri ma dor, ma faci sa sufar, ordinarule!") oenumerare a posibilelor prilejuri de jignire arata astfel: Jignirea este consecinta unei pretentii ranite m ceea ce pri- ve~te: _ armonia ~ilipsa de agresivitate m relatia de cuplu acceptarea fara critica a tuturor manifestarilor mele vitale - a ca~tiga fiecare joc ~i concurs disponibilitatea neconditionata a unui obiect al Sinelui cu rol de reflectare ~i admiratie - fidelitate ~i a-nu-fi-parasit _ un rol de conducere ~i 0 pozitie de putere necontestata - iubirea ~i afectiunea neconditionata - apreciere ~i adrniratie disponibilitatea sexuala a partenerului _ grija, rasfat oral ~irecunoa~terea pozitiei m'le de mgrijitor - a fi mteles empatic Declan~atorii unei jigniri sunt de 0 varietate aproape de ne- cuprins. Exista nespus de multe pretentii proprii fiecarui in- divid ~iposibilihiti de afectare a lor. 1.1.5 Ru~inea Trairea amplificata a sentimentului de ru~ine corespunde unui sentiment deficitar al propriei valori ~i apare mtotdeau- na atunci cand, din cauza propriului comportament, un om contravine valorilor importante pentru el ~ipretentiilor pe care Ie are fata de sine sau atunci cand respectivului ii este indicat din afara un punct slab - care era pastrat ascuns m anumite circumstante. In afectul de ru~ine, respectivuli~i traie~te deosebit de in- tens ~i de dureros inferioritatea, pana la sentimentul nimici- tor de a nu mai avea nici un drept sa traiasca. Persoana care a declan~at sentimentul de ru~ine nu mai este perceputa m acest caz drept agresor. Aceasta persoana nu a facut decat sa desco- Dietmar Stiemerling116 1.1.4. Jignirea Persoana care are tulburari legate de sentimentul propriei sale valori este intotdeauna 0 persoana profund susceptibila. ojignire suferita nu este numai un fel de rana, adica 0 afecta- re puternica a sentimentului de bine propriu, ci este mtotdea- una 0 revolta impotriva presupusei neru~inari a celui care a adus-o. Ea contine un impuls agresiv mdreptat spre cel care a provocat-o. Sa spunem ca cineva spune urmatorullucru: lICe rau arati astazi ~ice abatut!" - cel caruia i se adreseaza poate sa se cu- tremure, jignit, ("Am ~tiut mtotdeauna ca sunt urat"), fara msa ca aceasta remarca sa ii fie luata interlocutorului m nume de rau. Dimpotriva, persoana la care ne referim noi percepe aceasta ca un atac nemilos asupra sa ~i reactioneaza ranita ("Cum poate fi atat de lipsit de tact mcat sa-mi spuna adeva- rul gol-golut m fata!") A fi ranit este intotdeauna un indiciu pentru faptul ca a avut loc 0 jignire. 0jignire mseamna afectarea unei pretentii a individului respectiv, dezamagirea unei a~teptari narcisice, ea declan~eaza sentimente de descurajare ~imjosire, de nepu- tinta ~ineajutorare, dar ~i de manie, a~a cum am descris deja. Omul iritabil are de regula un loc vulnerabil propriu, spe- cific. S-ar putea scrie carti mtregi descriind cum se creeaza la fiecare aceste puncte vulnerabile.
  • pere 0 vina, un defect, 0 lipsa moralmente reprobabila care era deja cunoscuta purtatorului ei. 1.3.6 Sentimente de culpabilitate incon~tiente Expus repro~urilor, un om nesigur m ceea ce prive~te sen- timentul propriei valori, care in plus mai sufera ~i de senti- mente de culpabilitate incon~tiente, se va simti imediat vino- vat. La aceasta vinovatie declan~ata actualmente de critica enuntata de altcineva se adauga 0 vinovatie din incon~tientul sau, care dl.ntare~te mult mai greu ~icare este actualizata. 119 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei ta un sentiment stabil al propriei valori cu con~tiinta ca "eu sunt OK." Alaturi de linia de dezvoltare indicata mai sus (de la Sine- Ie maret la sentimentul propriei valori) exista insa ~i 0 a doua tendinta puternica, care se poate circumscrie in conceptul de "trebuinta de idealizare". Copilul mic are innascuta trebuinta de a idealiza pe cele mai importante persoane care ilmgrijesc, adica de a Ie atribui acestora puteri nelimitate ~imaretie. El ar vrea sa se contopeasca apoi cu ace~ti oameni minunati ~i ast- fel sa participe la puterea ~i maretia lor. Ace~ti parinti astfel idealizati inlocuiesc m primul rand structurile psihice proprii care Ii lipsese copilului mic. Psihicul rudimentar participa, prin contopire, la organizarea psihica malt dezvoltata a mamei! ta- talui. Copilul traie~te impreuna cu parintele iubit starile afec- tive ale acestuia - prin atingeri, ton al vocii, el participa la aceste procese emotionale ~iprin interiorizare structuranta m- vata sa se autolini~teasca, sa imblanzeasca angoasele ~isa ama- ne satisfactia pulsionala. Dar in acest fel el preia ~iidealurile, reprezentarile valorice ~i dedicatia pentru scopuri rezonabile, exact cum le-a trait la persoanele sale de mgrijire. Daca in analiza vine un pacient foarte nesigur in ceea ce prive~te sentimentul propriei valori, el regreseaza de regula la modelul de experienta infantil ~ireactiveaza fara intentie ace- Ie faze din dezvoltarea sa infantila in care formarea Sinelui a e~uat din cauza conditiilor insuficiente ale mediului parental. Fortele de autovindecare ale sufletului uman mtreprind mtru- catva un al doilea periplu, pentru a recupera ceva uitat ~ipen- tru a repara ceva care nu s-a putut desfa~ura m copilaria tim- purie din cauza lipsei unor stimuli de dezvoltare adecvati. Kohut scrie: "In relatia cu analistul, se ajunge la 0 recon- cretizare a relatiei cu obiectul Sinelui (mama). Analistul repre- zinta un substitut pentru 0 structura psihica absenta, el devi- ne furnizor al sentimentului valorii proprii, integrator al tendintelor sale, el este 0 putere idealizata, care distribuie in- durare ~i sustinere." (Kohut, 1977) Experientele transferentiale subiective ale analizantului ii permit analistului sa reconstruiasca lumea experientelor copi- Dietmar Stiemerling118 1.2 Terapia sentimentului deficitar al propriei valori Inainte de a oferi un tablou mai sistematic al posibilitatilor de terapie m cazul unui sentiment tulburat sau zdruncinat al propriei valori, trebuie sa luam m considerare ~isa prezentam o abordare terapeutica orientata in mod special asupra tulbu- rarilor narcisice, anume teoria lui Kohut despre narcisism ~i metodele terapeutice rezultate din aceasta (Kohut 1971). Kohut se concentreaza asupra a doua substructuri, cele mai importante din Sinele omului, care exista deja la varsta suga- rului, sub forma de germeni, de predispozitii. Ace~ti precur- sori ai Sinelui adult au nevoie de 0 anume ingrijire ~i de un anume tratament din partea persoanelor de relatie primare, pentru a se desfa~ura ~ia se transforma treptat m structuri mai mature ~i mai diferentiate. Aceste doua aspecte partiale con- stau m forma lor adulta, adica complet desfa~urata, din a~a-zi- suI sentiment al propriei valori ~iatitudinile valorice (scopu- rile centrale ale vietii ~i nucleul tendintelor). In manifestarea lor arhaica la copilul mic, ele sunt denumite de Kohut "Sine marer ~i "imago parental idealizat". Sinele maret al copilului mic dezvolta 0 trebuinta de reflec- tare ~ide ecou empatic; micutul vrea sa fie perceput, sa fie ac- ceptat m cele mai importante manifestari vitale ale sale ~i sa identifice m ochii mamei 0 stralucire care apare imediat ce el apare in scena. Dad parintii se ridid la maltimeq foamei de empatie ~ide acceptare plina de bucurie manifestate de copil, atunci, pe masura ce tree anii, din acest Sine maret se dezvol-
  • Hiriei pacientului din timpul fazelor genetic decisive ~i sa Ie elaboreze impreuna cu acesta. "Acest proces de elaborare incepe in majoritatea cazurilor cu 0 mobilizare a trebuintelor arhaice de oglindire ~icontopi- re; odata cu progresul elaborarii, treptat, ideile de grandoare arhaica ale pacientului ~i dorintele sale de contopire cu obiec- tul atotputemic se transforma intr-un sentiment sancltos al pro- priei valori ~iin abandonul util al idealurilor." (Kohut, 1977) "Pacientul11 utilizeaza pe analist ca obiect al Sinelui (un obiect trait ca parte a propriului Sine), adica in calitate de sub- stitut-precursor pentru structurile psihologice care nu exista inca. Treptat, ca rezultat al numeroaselor procese de microin- teriorizare, aspectele de alinare ale angoasei, de a suporta ama- narile ~ialte aspecte ale imagoului analistului devin 0 parte a arsenalului psihologic al analizandului. Prin procesul de inte- riorizare metamorfozanta se construie~te noua structura psi- hologica" (Kohut, 1977) Analistului ii incumba in cadrul procesului terapeutic ace- Ie sarcini in care au e~uat parintii pacientului pe atunci foarte tanar: el 11percepe pe pacient, 11reflecta, il acompaniaza par- ticipand ~iintelegandu-l ~iaccepta toate manifestarile sale vi- tale, i se ofera in calitate de obiect demn de a fi idealizat, sta- bile~te noi valori sau cauta ~igase~te idealuri in germene sau zdruncinate, talente nefolosite, scopuri de viata ~i modalitati de exprimare creative in inventarul de personalitate al anali- zandului ~i Ie treze~te la 0 noua viata. Atunci cand - indife- rent din ce motive - nu reu~e~te suficient in cadrul analizei completarea defectului structural, deci durarea unui sentiment sanatos al propriei valori, Kohut recomanda "reabilitatea func- tionala a structurilor compensatorii". Mai clar: sentimentul de- ficitar al propriei valori poate fi echilibrat prin stabilirea unor idealuri puternice ~iprin dezvoltarea ~iexersarea talentelor ~i disponibilitatilor. Din terapia tulburarilor sentimentului propriei valori re- zulta exemplar ~ideosebit de clar procesul in frei etape ale fie- carei forme de psihoterapie eficienta. Tratamentul acestui pre- judiciu narcisic se desfa~oara in trei pa~i: in primul rand, indicarea tulburarii, dinamicii ~ifunctiei lor, in al doilea rand, demontarea tulburarii ~iin treilea rand, construirea unor noi structuri narcisice. 121 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 1.2.1. Indicarea tulburarii narcisice a) In prima sectiune a terapiei se reu~e~te pentru prima data punerea in evidenta a faptelor psihologice, identificarea tabloului clinic al afectiunii ~i deschiderea accesului pentru pacient la trairea aspectelor pana atunci incon~tiente. Pacien- tul exprima ~idescrie, de regula, sentimentele sale de inferio- ritate ~iii comunica terapeutului aprecierile negative pe care Ie face despre sine. El exprima sentimente de vinovatie, ten- dinta sa de a lua asupra sa intreaga vina atunci cand ceva mer- ge prost, vorbe~te despre ru~inea sa,·despre hipersensibilita- tea sa la critica ~i despre diverse angoase care au ca fundal nemijlocit un sentiment tulburat al propriei valori (de exem- plu, angoasa de a fi descoperit). Analistul pune intrebari de- spre cele mai diverse comportamente ale pacientului sau ~i evidentiaza faptul ca acestea depind de sentimentele sale de insuficienta. Terapeutul va banui atunci tulburarea sentimentului pro- priei valori ~i va atrage atentia pacientului asupra acestei conexiuni: atunci cand un om i~i bate copiii, se simte foarte rapid dispretuit, simte ca nu este luat in serios, chiar ca este trecut cu vederea, neglijat, pus la zid, ura~te strainii pentru ca ii consid~ra inferiori, este revendicativ, se poate refugia adesea in minciuna, este extrem de inchis, nu vrea sa iasa in evidenta ~i cel mai mult i-ar placea sa fie invizibil. Mai de- parte el va analiza Idealul Eului spradimensionat, nevrotic al pacientului, de exemplu, perfectionismul sau ~i va arata ca aceasta este sursa e~ecurilor sale permanente, dat fiind ca pacientul nu va putea reu~i niciodata sa se ridice la inalti- mea unor pretentii atat de inalte. Apoi este importanta des- coperirea a~a-ziselor tendinte nevrotice ale bolnavului ~i descifrarea lor in calitate de incercari neindemanatice de a compensa sentimentul de sine injosit. De aceste tendinte ne- vrotice (K. Horney) tin toate acele scopuri pe care eu Ie-am Dietmar Stiemerling120
  • b) Demonstrarea faptelor se face in special prin retrairea de catre pacient a experientei emotionale a felului cum a luat na?tere tulburarea sa ?i prin intelegerea cognitiva a acesteia, atunci cand, in tratamentul psihanalitic, geneza sa este amin- tita ?i elaborata. Cunoa?terea emotionala a felului cum a luat flinta 0 anumita stare de lucruri nu inseamna inca inlaturarea tulburarilor existente, dar reprezinta 0 veriga importanta in lantul procesului de vindecare. Am descris deja in sectiunea anterioara conditiile in care ia fiinta 0 tulburare narcisica. Pentru fiecare pacient vor intra in discutie unul sau mai multe dintre aceste grupuri de cauze. descris in sectiunea anterioara drept surse de alimentare ale narcisismului (de exemplu, performanta, proprietate, status, iubire, acceptare, putere, puterea de atractie etc.). A?a cum am amintit deja, aceste trebuinte joaca un rollegitim ?i in- tr-un curs sanatos al vietii. Ele se pot insa denatura, hiper- trofia ?i pot sa 11 acapareze cu vraja lor pe purtator, cu 0 for- ta compulsiva, asHel ca adesea acesta devine posedat de aceasta "pulsiune" a?a cum este posedat dependentul de drogul sau. Atunci dlnd pacientul are trebuinta compulsiva de a se masura ?i compara cu alti oameni ?i supraapreciaza cronic calitatile altora, aceste lucruri reprezinta un indiciu pentru tulburarea tratata aici. Este important ?i sa identifi- earn posibila ura de sine a pacientului ?i tendinta care se dezvolta de aici, de autopedepsire, dat fiind ca acestea pot sa tina de un sentiment de inferioritate ascuns. Analistul de- vine deosebit de atent de fiecare data cand pacientul sau se surmeneaza pana la epuizare, se comporta autodestructiv cu ranile ?i maladiile sale, nu i?i permite sie?i nimic, i?i sa- boteaza succesele ?i se trateaza pe sine cu 0 asprime uimi- toare. Pentru a putea combate un du?man trebuie mai intai sa il cunoa?tem (Freud). Analog, pacientul trebuie sa faca cuno?tinta nu numai cu sentimentul sau de inferioritate, ci ?i cu toate ramificatiile acestuia, cu derivatiile sale ascunse ?i cu modalitatile sale de actiune, pentru ca ulterior sa se dezvete de acestea. c) In cadrul elaborarii dezvoltarii sale infantile, pacientul trebuie sa i?i aminteasca nu numai conditiile in care a luat na?- tere tulburarea sa, ci ?i consecintele pentru istoria sa de viata care decurg din deficitul narcisic din prima sa copilarie. Un copil foarte nesigur in ceea ce prive?te sentimentul valorii pro- prii reactioneaza la acest prejudiciu, perceput surd, dar dure- ros, printr-un comportament defensiv sau prin contramasuri compensatorii, care marcheaza, in circumstantele date, intrea- ga structura a vietH sale ulterioare. Unele ?coli psihoterapeu- tice au tratat amanuntit aceasta stare de fapt, chiar daca folo- sesc pentru acela?i fenomen nume diferite. Atat psihanaliza lui Freud cat ?i derivatele acesteia (Adler, Horney, Reich, Schultz-Hencke, Kohut, Kernberg ?a.) ?i-au orientat atentia nu numai asupra afectarii primare a dezvoltarii psihice a co- pilului, ci ?i asupra mecanismelor de reglare ?i aparare ale psi- hicului uman care servesc la integrarea in personalitate a unui prejudiciu sau deficit primar, a unei deformari bazale sau con- ditionari gre?ite, asHel incat persoana sa ramana viabila. In majoritatea tulburarilor ?i sirnptomelor nevrotice noi nu avem de-a face cu prejudiciul ?i deformarea sa originala, ci cu incer- carile de salvare ?i contramasurile pe care elle-a instituit im- potriva traumei primare. Strategiile care odinioara trebuiau sa ii asigure existenta ?i sa 0 faca suportabila se transforma, pe masura ce trece timpul, in entitati patologice autonome ?i in- firmitati care trebuie dizolvate intr-o terapie. De exemplu: fan- tasmele sau actiunile sadice servesc unor scopuri defensive ?i sunt 0 reactie la rani narcisice. Ele "au fost pe de 0 parte ex- presia unei manii narcisice ?i pe de alta parte 11 protejau de con?tiinta dureroasa a depresiei ?i de sentimentul unei valori proprii reduse." (Kohut, 1977). "Psihopatologia nucleadi a tul- burarilor narcisice de personalitate consta din defecte ale struc- turii psihologice a Sinelui care au luat na?tere in copilarie ?i, in al do ilea rand, din formatiuni structurale secundare, care au luat ?i ele fiinta tot in copilaria timpurie", legate de defec- tul primar, adica formate drept reactie la acesta. Exista doua formatiuni structurale secundare: in primul rand structurile defensive, a caror functie proprie consta din 123 10 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling122
  • "acoperirea defectului primar al Sinelui", de exemplu, "fan- tasme de control sadie exercitat asupra femeilor"(Kohut) $i, in al doilea rand, structurile compensatorii, care "compensea- za acest defect, in loc sa il acopere", de exemplu,activitatea scriitoriceasca (Kohut, 1977). Lui Alfred Adler ii revine meri- tul de a fi fost primul cercetator care a accentuat (in psiholo- gia sa individuala) importanta centrala pe care 0 are tulbura- rea sentimentului propriei valori in constructia personalitatii nevrotice. In acest context, el vorbe~te despre a~a-numitul stil de viata al unui om, construit de acesta ca reactie la sentimen- tul sau de inferioritate. Raspunsul specific ~i individual al fiecarui adult la starea . sa specifica ~iabsolut individuala de deficit, adica la deficitul sau narcisic, consta in aceea ca el dezvolta un fel de strategie de invingere a acestei stari, care serve~te salvarii ~i asigurarii sentimentului valorii sale proprii. Aceasta aparare compensa- torie se exprima in stilul de viata al celui afectat. Supracom- pensarea ~i asigurarea prin evitare reprezinta raspunsuri ale copilului care sufera un prejudiciu narcisic. Ceea ce era pentru Alfred Adler stilul de viata este pentru analiza tranzactionala a~a-zisullife script (scenariu de viata), anume deciziile timpurii, luate incon~tient asupra cursului ~i scopurilor vietii. Scenariul de viata poate cuprinde, de exem- plu, retragere,provocare sau adaptare, staparure de sine, evita- rea respingerii, obtinerea superioritatii prin performanta sau vointa de putere. Conceptele: strategie de viata, stil de viata, model fundamental de viata, scenariu de viata, jocuri (Berne, 1970), tendinte nevrotice (Homey), structuri defensive ~i/sau compensatorii (Kohut) se refera - cu mici deviatii -la acela~i lucru ~idescriu incercarile unui copil perturbat narcisic de a nu mai retrai niciodata traumele copilariei sale (a nu fi iubit, a pa- rea ridicol, a fi devalorizat). In analiza, pacientul adult cu tul- burare narcisica ar trebui sa-~iretraiasca nu numai traumele so- ciale de baza, ci ~imodalitatile prin care el a incercat sa stopeze procesul de ranire, printr-o strategie de supravietuire care s-a dovedit in cele din urma neindemanatica ~idin cauza careia s-a dezvoltat modelul nevrotic de traire ~icomportament. d) Mergem acum un pas mai departe ~i ne interesam de manifestarile defectului primar (sentiment deficitar al valorii proprii) ~ide contramasurile secundare in cursul actual al vie- tii pacientului ~ipunem urmatoarele intrebari: Unde in structura vietii ~iin economia afectiva a pacientu- lui se fac remarcate tulburari primare ~i secundare? Ce efecte au ele asupra vietii sale? In aceste conditii, ce foloase trage el din prejudiciul sau? $i in aceste conditii, de ce se cramponea- za el de edificiul nevrotic al vietii sale? In aceste eforturi, ne lovim, de exemplu, de: vise diurne ~i fantasme de grandoare de mare intindere; ambitie sportiva exagerata pana la autovatamare; cariera defensiva din cauza temerii de succes; angoasa pana la panica legata de imbatra- 12510 abordari psihoterapeutice ale depresiei Tulburarile narcisice apar "ca urmare a deficitelor trauma- tice ~i/sau durabile in empatia din partea mediului sau obiec- tal" (Kohut, 1977). "Cand Sinele este prejudiciat sau distrus in mod serios, atunci pulsiunile devin spontan constelatii puter- nice. Pentru a scapa de depresie, copilul se indeparteaza de obiectul neempatic sau absent ~i se dedica senzatiilor orale, anale ~i falice, pe care Ie resimte cu mare "intensitate". $i aceste experiente de translatie pulsionala in copilarie devin puncte de cristalizare pentru formele de psihopatologie adul- ta care reprezinta Sinele in maladiile esentiale." (Kohut, 1977). Sub titlul "Punerea in evidenta a tulburarilor" am facut pana acum cuno~tinta cu trei activitati psihoterapeutice: prima ac- tivitate consta din constatarea existentei tuturor modalitatilor comportamentale ~iexperientiale care inconjoara perturbarea sentimentului valorii proprii, dupa motto-ul: lata ce avem aici! In pasul al doilea, pacientul facea cuno~tinta cu istoria apa- ritiei afectiunii sale primare, dupa motto-ul: lata cum a aparut! Apoi ne ocupam de masurile pe care psihicul tanar al pa- cientului, pe atunci mic, le-a intreprins in calitate de aparare ~iincercare de salvare, pentru a acoperi sau compensa defec- tul bazal. Am facut cuno~tinta cu a~a-numitele structuri se- cundare, care s-au format deja in copilaria timpurie. Aici este valabil motto-ul: lata, acestea sunt consecintele. Dietmar Stiemerling124
  • nire ~i de pierderea atractivitatii; comportament de retragere ~i evitarea contactelor sociale; conflicte agresive repetitive ~i aprige cu partenerul de viata, deoarece pacientul se simte ne- inteles sau dispretuit; ciiutare adictiva a prestigiului social prin preluarea unor noi ~i noi servicii cu caracter public; crampo- narea de un nivel redus al pretentiilor, din cauza temerii de e~ec sau de a se expune; nemultumire cronica ~i cautare neo- bosita a iubirii, confirmarii, chiar in promiscuitate. Exemplele enumerate reprezinta numai 0 parte a posibile- lor variante din cercul tulburarilor narcisice ~i nu doresc de- cat sa faca mai limpezi cele intentionate, nu sa Ie descrie in toata bogatia de manifestari. In cele din urma, merita amintit ~ifaptul cii nu putini din- tre cei cu tulburari narcisice continua sa se cramponeze de pro- blemele lor, in ciuda terapiei oferite, pentru cii 0 schimbare li se pare mai amenintatoare decat mentinerea in vechile lor be- te~uguri psihice. Voi rezuma pe scurt in cele ce urmeaza in ce consta aceasta amenintare: - schimbarea aduce incertitudine ~i declan~eaza angoasa; ceea ce este nou ~inecunoscut pare amenintator pentru ca ar putea suprasolicita capacitatea de adaptare a respecti- vei persoane ~iar putea sa 0 confrunte cu situatii in care sa e~ueze. Din angoasa de acest e~ec el se decide sa ramana la durerea deja cunoscuta, la vechea situatie de viata care ii ofera siguranta. - ceea ce este nou ~inecunoscut pare amenintator, pentru ca l-ar putea confrunta din nou cu trauma copilariei sale tim- purii ~iastfell-ar putea prabu~i intr-o disperare profunda. cramponarea de vechea imagine a lumii, aleasa odinioara, garanteaza echilibrul psihic de moment al pacientului, deoa- rece contine 0 serie intreaga de plusuri ob~nuite, adica avan- taje: pacientul poate, de exemplu, sa creada ca nu este ras- punzator pentru soarta lui ~i poate pune pe seama lumii . celei rele toata vina pentru propria lui mizerie. Ca urmare, el poate pretinde reparatii pentru nedreptatea suferita ~i-~i poate anunta cererea de iubire, rasfat ~igrija, fara sa fie obli- gat la reciprocitate. El poate atunci sa refuze vindecarea ~i Ce se intampla deci cu un pacient prejudiciat narcisic de-a lungul unei analize de mai lunga durata, atunci cand el- im- 12710 abordari psihoterapeutice ale depresiei maturizarea atata timp cat nu i se poate oferi reparatia tota- la de a primi ulterior ceea ce-i lipsise la inceput. Din contra, a renunta acum la toata hrana sufleteasca ce Ii fusese refu- zata in copilarie i se pare 0 cerere monstruoasa, pe care el trebuie sa 0 respinga cu indignare. El poate sa ~i foloseasca boala ~ica pe 0 acuza impotriva tatalui ~imamei, chiar a in- tregii lumi. Printre altele, el se simte rarut atat de profund incat, dupa parerea lui, nu exista nimic pe lume care ar pu- tea sa repare aceasta vatamare. A ierta insearnna a renunta la razbunare ~i, dimpotriva, a trebui sa suferi ~i sa fie pus sub sernnul intrebarii chiar sensul vietii tale. - Pacientul poate sa fie cuprins de 0 resernnare totala ~i se poate umple de 0 neincredere profunda in posibilitatea unei schimbari pozitive. Incercarea unei terapii il amenin- ta cu durerea unei noi dezamagiri ~i ar putea sa il infunde ~imai adanc in singuriitatea neincrederii sale. - Pacientul ar fi putut sa faca din mizeria lui 0 virtute ~i sa se perceapa pe sine ca pe un "geniu al suferintei", impo- dobit cu coroana de spini a celui ales. El i~i cultiva boala ca 0 conditie diferita ~i mai buna decat a restului murito- rilor ~i astfel nu poate decat cu greu sa fie motivat sa re- nunte la aceasta satisfactie narcisica in favoarea unei sana- tati normale. Daca pacientul are 0 ura de sine masiva, dar ascunsa, din cauza unor sentimente de ru~ine ~i culpabilitate aprige ~i extinse, atunci el da curs tendintei sale de autopedepsire prin conditia lui de "vierme, ultimul om, un nimic"; el tre- buie deci sa se cramponeze de atitudinea sa autodestructi- va. In cele din urma, este natural sa intrebam daca pacientul trage foloase din slabiciunea ~i precaritatea sa dernna de mila ~i dad nu cumva el capata recompense sociale (aten- tie, compasiune, sustinere ~iprotectie). In acest caz terapia este ingreunata. Dietmar Stiemerling126
  • 1.2.2 Demontarea tulburarilor La mceputul acestui capitol (Terapia sentimentului defici- tar al valorii proprii) a fost vorba despre a~a-zisul "proces tri- fazic" al unei psihoterapii eficiente. Dupa ce au fost puse in evidenta tulburarile, adica stabilirea faptelor (primul pas), ajungem la descrierea demontarii tulburiirilor (al doilea pas). Aceasta deoarece in cazul structurilor deficitare ale Sinelui pentru a vindeca prejudiciul nu este suficienta analiza trairii actuale ~i a incon~tientului. Daca vrea sa scape de tulburarea sa, pacientul trebuie sa demonteze, adica sa se dezvete activ de conceptul sau negativ despre sine, de sentimentele sale de inferioritate, de ura sa de sine, de ldealul Eului supradimen- sionat, de Supraeul sau rigid, prea aspru, de perceptia sa de- pre una cu terapeutul sau - a perceput realitatea factuala a tulburarii sale, a retriiit istoria originii ei, a mteles manifesta- rile consecutive secundare ale traumei sale bazale ~i a vazut efectele bolii sale psihice asupra vietH sale de acum? 5-a schim- bat ceva din structura sa emotionala? Cred ca dal S-a schimbat culoarea de fond, aura emotiona1a m care este invaluita triiirea inferioritatii sale. Ea nu mai are acest accent de ru~ine ~icritica devalorizanta, de dispret sau de la~itate tre- muratoare. Enumerarea slabiciunilor sale nu mai sfar~e~te ca o citare a registrului de pedepse sau mustrarea adresata unui netrebnic. Pacientul nu mai are fantasma ca se afla undeva in noroi sau gunoi; nu mai apar expresii ca: "Sunt ultimul jeg, 10- cuI meu e la gunoi, degeaba s-a irosit pe mine mancarea". In loc de aceasta, pacientul devine trist atunci cand vorbe~te de- spre punctele sale slabe. El simte mila pentru copilul ce fuse- se odinioara. El nu se mai invinovate~te pe sine pentru nea- junsurile sale, ci regreta destinul care i-a sustras ni~te impulsuri de dezvoltare atat de importante. El poate acum sa i~i considere tulburarile ca manifestari de boala ~i sa ia distanta fata de evaluarile negative. Momentul dramatic a trecut. Acum domina mai degraba doliul ~i 0 lip- sita de pretentii, exclamatie: "Pacat"! A fost facut primul pas spre schimbare. 12910 abordari psihoterapeutice ale depresiei Demontarea ldealului Eului supradimensionat Inainte ca pacientul sa se impace cu propria lui mediocri- tate ~i sa poata renunta la pretentiile extrem de ridicate ale ldealui Eului sau, el trebuie sa fie admirat pentru eforturile sale nemasurate ~i trebuie exprimata uimirea fata de aceste eforturi. Analistul exprima 0 recunoa~tere admirativa despre cura- jul pacientului de a cere de la sine 0 astfel de realizare supra- omeneasca (de exemplu, "vreau sa fiu mereu 0 mama ideala pentru copilul meu"). Psihanalistul pune in evidenta conse- cintele ~i cerintele comportamentale ale unui astfel de ideal, respectiv a~teapta sa i se descrie idealuri pe care respectiva pa- cienta Ie leaga de acest precept. Astfel el explica cat de difici- la i se pare lui insu~i indeplinirea performantelor legate de aceasta, la cate comoditati ar trebui el sa renunte daca ~i-ar propune 0 asemenea cerinta. $i din nou se mira ~i striga: "Cum Dumnezeu faceti asta?!" Analistul se intereseaza de istoria aparitiei acestui ideal ~i Ii arata pacientului cu claritate cat de importanta este ideeea de maretie, legata de acest ideal, pentru echilibrarea precarei balante narcisice, ~ipoate ~i cat de necesar este sa opuna sen- timentului sau de inferioritate 0 astfel de mareata idee (reco- Eficienta empatiei Abordand empatic materialul comunicat de pacient ~i ac- ceptand nelimitat toate manifestarile vitale ale acestuia 11fa- cern pe pacient sa se perceapa pe sine ca fiind important, sa se simta luat m serios ~ipartial sa se impace cu conceptia ac- tuala despre sine. Nu este recomandabila mcercarea de a im- blanzi sentimentele de inferioritate exprimate de pacient, ofe- rindu-i 0 verificare a realitatii, dupa cum aces tea nu trebuie nici relativizate, printr-o contrareprezentare consolatoare. Pa- cientul trebuie sa resimta de la mceput mtreaga asp rime a de- valorizarilor la care se supune pe sine msu~i. formata ~i de gandirea sa negativa in relatie cu propria per- soana. $i aici putem ajuta noi. __~~_I Dietmar Stiemerling128
  • mandare dupa Kohut). El 0 consoleaza pe pacienta 9i ii spu- ne, rezonabil: "lntr-o zi nu va mai trebui sa faceti toate aces- tea, yeti putea respira lini9tita. Totu9i, ne vom gandi chiar de astazi ince privinte v-ati putea relaxa chiar de acum." Crearea distoniei in raport cu Eul Un pas absolut decisiv 9i eficient terapeutic in procesul de demontare de judecatilor negative despre sine rni se pare a fi crearea distoniei acestor judecati in raport cu Eu!. Pacientul se identifica eu "slabiciunea" 9i "nimicnicia" lui. Trebuie sa 11 fa- cern sa recepteze aceste sentirnente degradante ca nefiind pro- prii lui, ci mai degraba provocate din exterior. Nu putem ata- ca direct un sentiment deficitar al valori proprii, dar putem ataca 0 serie de cognitii legate de el. M-am obi9nuit sa.colec- tionez tot ceea ce spune negativ despre sine un pacient 9i sa alcatuiesc un soi de lista. 0astfel de lista - care contine 9i for- mulele interne care tin de aceasta - ar putea suna astfel: Tot ce incep iese prost! .Cred ca m-am naseut ca sa pierd! Nici nu-mi pot imagina ca cineva poate iubi un om ca mine! Am 9tiut dintotdeauna ca nu fac doi bani! La mine nimic nu merge! Sunt prost! Trebuie sa irni eer scuze pentru ca exist! Ca femeie sunt un zero absolut! Sunt urata: fund gras 9i nas borcanat! Cu un prilej adecvat, ii cer pacientului (care sta intr-un fo- toliu) sa lucreze cu aceasta lista de autodemontare. Am 0 pa- pU9a mobila de lernn, din cele pe care Ie folosesc pictorii pen- tru studiul rni9carilor corpului. II rag pe pacient sa-i adreseze acestei papu9i, pe un ton rastit, invectivele pe care elle arun- ca asupra sie insu9i. El trebuie sa repete aceasta procedura 9i din cand in cand trebuie sa ridice 9i sa acutizeze tonul. Legat de acest exercitiu am observat trei reacpi diferite: a) Pacientul devine din ce in ce mai manios 9i uneori prege- ta chiar sa continue cu invectivele. El tine partea papu9ii 9i 13110 abordari psihoterapeutice ale depresiei i se pare 0 neru9inare sa ii spui a9a ceva unei fiinte ome- ne9ti. El devine con9tient de enormitatea acestor repro9uri 9i de forta lor nirnicitoare. b) Pacientul izbucne9te in lacrirni sau se intristeaza. Are loc 0 inversare afectiva. Autocondarnnarea sa morala se trans- forma in compasiune fata de sine. Pacientul pricepe din- tr-o data cat de grea 9i de dureroasa este povara pe care a trebuit sa 0 poarte pana acum. c) Pacientul nu se identifica cu papu9a de lernn (care 11 repre- zinta), ci cu instanta din afara persoanei sale. El preia ro- lul agresorului, i9i pierde la9itatea aratata pana acum 9ivi- tupereaza cu voce clara 9i puternica impotriva fiintei inferioare din fata lui. In apres coup, el recunoa9te adesea ca a preluat rolul unui parinte sau unei alte persoane cu autoritate 9i a devenit purtator de cuvant al devalorizari- lor enuntate de ace9tia. In toate cele trei cazuri se ajunge la 0 confruntare intre pacient 9i 0 structura parpala a personalitatii sale. El obtine putina distanta fata de ea, incepe sa puna sub semnulintre- barii aceasta parte a Sinelui 9i sa 0 priveasca cu un ochi cri- tic. Nu mai este slab, el are 0 slabiciune. A fi se transforma in a avea. Un alt artificiu terapeutic consta in a~llasa pe pacient sa inventeze un personaj de desen animat, menit sa reprezinte instanta devalorizanta din propriul sau interior: "Irnaginap-va, va rog, ca trebuie sa va exprimati sentirnentele 9i problemele intr-un film de anima tie, un fel de comedie, prin animale, oa- meni sau alte fiinte. Ce chip ati da acelei instante care va po- tope9te mereu cu judecati atat de negative?" Este foarte concludenta irnaginea la care recurge fiecare in- divid pentru a reprezenta acea parte a Sinelui, structura psi- hica ce 11 condarnna, de exemplu: vrajitoare, Omul Negru, pi- tic rau, con de otel neted ca oglinda, om urat 9i slabanog etc. De indata ce autocondarnnarile sale destructive au capatat un chip, pacientul poate lua distanta fata de acesta, poate intra cu elin dialog, in confruntare, poate sa 11 ocarasca la randul sau sau poate pur ~;shnplu sa ilignore .. 1 Dietmar Stiemerling130
  • Distantarea de autoevaluiiriIe negative Un om cu un simt tulburat al propriei valori nu poate de- cat rareori sa ridice de la ochi ochelarii prafuiti prin care se uita la sine insu9i. Sentimentul de nevrednicie a propriei per- soane il invaluie ca un zgomot de fond mereu prezent. Au- todemontarea sa zilnica, devenita deja obi9nuinta, se mani- festa prin monoloage descurajante 9i repro9uri interne devalorizante la adresa Eului sau - din aceasta cauza mul- Corectarea perceptiei pi gandirii printr-un nou punct de vedere A9a cum am relatat deja in alta parte, noua interpretare a unei situatii poate lumina intunecimea unei experiente, poa- te transforma vina in destin 9i nevrednicia in valoare. Toate acestea dupa motto-ul: nu ne marcheaza lucrurile ca atare, ci felul in care Ie vedem. Trebuie sa ne servim ell parcimonie, dar trebuie sa ne servim totu9i de aceasta metoda terapeutidi pro- pagata in mare stil de Watzlawick, daca exista motive bune 9i plauzibile de a considera 0 stare de lucruri dintr-un unghi de vedere cu totul nou, productiv 9i degrevant pentru pacient. 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 133 Analistul ca "mama mai bunii" Kohut a prezentat intr-un mod foarte impresionant cat de important este pentru un Sine deficitar, nereflectat, ca el sa fie reflectat 9i perceput in transferul analitic. Analistul ca mama mai buna furnizeaza aici ceva care trebuie sa-i fi lipsit cu strin- genta copilului in zorii vietii sale: perceperea propriei persoa- ne 9i ecoul empatic a ceea ce el spune, face 9i desface, sub pri- virile atente ale altuia. Analistul cauta sa 11inteleaga pe pacient 9i sa Ii comunice intelegerea sa. El nu interpreteaza ceea ce aude, ci prive9te aceste lucruri din toate partile 9i ii spune pacientului ceea ce a "vazut". E1reactioneaza cu acceptare voioasa la (aproape) toate manifestarile vitale ale pacientului, nu il critica, nu 11co- recteaza, saluta zgomotos cele mai mici progrese, noile gan- duri, fantasme 9i planuri 9i prezinta acea "stralucire din ochii mamei" (Kohut) care ii anunta pacientului ca este binevenit 9i este OK. Analistul descopera ceea ce este demn de iubit la pacient 9i subliniaza aceste lucruri. El incearca sa faca sa se vada ta- 1.2.3 Construirea structurilor narcisice te evnimente minore sunt interpretate ca 9i cum ar confirma inca 0 data nevolnicia propriei persoane. De regula insa, per- soana respectiva nu mai este deloc con9tienta de ceea ce face cu sine. De aceea trebuie sa ii atragem atentia asupra acestui comportament 9i sa ii prescriem cateva zile de autoobserva- tie ("Fiti atent cand, cu ce ocazie, unde 9i cat de des va dati note proaste!"). In plus ii punem in evidenta cat de paralizant trebuie sa actioneze asupra starii sale de spirit acest curent de durata de autoevaluari negative. Aici pledez pentru masuri tipice terapiei comportamenta- Ie. Pacientului trebuie sa i se deao tema 9i sa invete - eel pu- tin in afara analizei - sa-9i opreasca monoloagele interioare negative. Acestea nu au nici un efect catharctic, ci imping 9i mai departe sentimentul sau de inferioritate. Dietmar Stiemerling132 In consecinta: atribuirile sale negative devin treptat ego-distone. Elaborarea 9i punerile in scena repetate ale aces- tei tematici conduc adesea - totu9i nu intotdeauna -la ori- ginea intregii nenorociri, anume la persoanele primare de re- latie. In spatele lui Omului Negru care raspande9te teama 9i intuneric (acest Kohlenklau era un personaj din propaganda celui de-al treilea Reich pentru economia de energie) apare dintr-o data propriul tata, in spatele conului de otel 0 mama lipsita de afectiune, aspra 9i inaccesibil de plata, de care se spargeau toate strigatele mute de ajutor ale copilului. Pacien- tul realizeaza ca persoanele 9i situapile din copilaria sa au pro- vocat sentimentul deficitar al valorii proprii. El poate sa i9i preschimbe autoacuzatiile in acuzatii 9i sa recunoasca faptul ca autocondamnarile sale nu sunt altceva decat acuze aduse altora, care s-au transformat in autoinvinuiri. Autoagresiunea poate deveni acum agresiune care 11despovareaza pe pacient, ii suspenda pasivitatea 9i Ii ridica nivelul energetic general.
  • Analistul In calitate de persoana care a prim it un dar Noi, anali~tii, ar trebui sa Ie fim recunoscatori pacientilor no~tri mai mult decM pana acum. Sa Ie multumim pentru da- rurile pe care ni Ie fac ill treacat, fara sa Ie percepem intotdea- una prea claroPacientii ne lasa uneori sa privim ill orizontul unei profesii necunoscute (de exemplu, 0 botanista mi-a po- vestit despre pasiunea ei pentru ferigi ~im-a introdus ill mis- terele acestei specii de plante); alti pacienti lmi fac cuno~tinta cu grupuri de oameni (de exemplu, cu barfa unui ora~el, cu mediul chefliu al unei familii de conditie joasa, cu membrii unei secte); pacientii etaleaza ill fata noastra 0 epoca istorica, ne dau, tara intentie, sugestii interesante ~i informatii despre filme, piese de teatru, expozipi, calatorii ~icarti. Ne acorda ill- crederea lor, uneori recuno~tinta ~i iubirea lor ~i ne investesc lentele pacientului care pana atunci ramasesera latente ~iuill- curajeaza sa Ie valorifice. El u ajuta pe pacient sa gaseasca va- lori proprii, sa elaboreze scopuri de viata ~i sa dea curs unor porniri esentiale. El sustine 0 continua disponibilitate pentru dialog, ~tiind foarte bine ca pacientul ar putea sa-i interprete- ze tacerea ca pe 0 respingere (Kohut). $i elindepline~te 0 do- rinta exprimata adesea de pacient, anume de a-i spune "cine sunt eu cu adevarat!" Consider ca este legitim ~i corect sa ii oferim pacientului definitii ale persoanei sale, nu judecati glo- bale, ci exprimari decise asupra calitatilor sale, a caror existen- ta trebuie sa fie acum recunoscuta fara umbra de illdoiala. Inca ~imai de ajutor mi se pare atunci cand terapeutulii arata pa- cientului care sunt posibilitatile sale de dezvoltare sau cand schiteaza 0 imagine a modului cum pacientul ar putea fi ill- tr-o zi exact a~a cum 11 vede el, dincolo de toate neajunsurile nevrozei sale, ca un om sanatos. El ar putea, de exemplu, sa spuna: "Sunt sigur ca dispu- neti de 0 paleta foarte bogata de sentimente puternice. Suntep foarte receptiv din punct de vedere emoponal ~i emanati in jur 0 caldura placuta. In ciuda numeroaselor dificultap rela- ponale ~ie~ecuri de care v-ap lovit pana acum, suntep ill adan- cuI inimii dvs. 0 persoana draguta cu oamenii." 13510 abordari psihoterapeutice ale depresiei Divanul ca lac de joacii Incurajam pacientul sa illvinga angoasele ill momentul de aici ~i acum al analizei ~i sa vorbeasca despre lucruri pe care pana acum nu avea illcredere sa Ie spuna. El este illdemnat sa se arate a~a cum este, sa-~i sustina propriile sentimente ~iade- varullor, sa-~i exprime 0 opinie proprie, sa 11 contrazica pe analist, respectiv sa-~i verifice critic cele spuse. Aici pacientul are voie sa fantasmeze ~i sa nutreasca planuri, sa faca asocia- cu 0 importanta (trecatoare) care ne ridica mult deasupra tu- turor celorlalte persoane din cercul cuno~tintelor lor. Ei i~i des- fa~oara in fata noastra modullor de a fi ~istructura, ~inoi pu- tern invata ceva important despre "stofa din care sunt facup oamenii". Ei traiesc aspecte pe care noi nu Ie putem trai, din cauza limitarii noastre personale, din lipsa de talent sau de cu- raj civil. Participam la aceasta aventura a lor fara sa ne punem pe noi ill~ine ill pericol ~ifara ne facem vinovap. Unde am gasi altminteri 0 deschidere atat de mare, unde se mai pot vedea atat de multe sentimente profunde, semnificative existential decat ill intimitatea tacuta a spatiului analitic? Avem privilegiul de a trai nefalsificat, la prima mana, di- ferite drame umane ~i de a ne lasa impresionati de un prim zambet, aproape ru~inat, dupa un ~uvoi de lacrimi de dispe- rare. Uneori ne irita un gest, 0 expresie mimica, un episod din viata lor pe care 11 relateaza palpitant. $i uneori ne fac sa zam- bim ~i ne amuzam copios. Sunt de parere ca tocmai ill astfel de momente trebuie sa Ii dam pacientului un feedback ~isa Ii comunicam bucuria ~iemopa, participarea plina de interes pe care ne-o declan~eaza, sa ii spunem ce bomboana am primit chiar acum drept rasplata pentru curiozitatea noastra ~tiinti- fica. Persoanele in cauza sunt atunci in cele mai multe cazuri absolut surprinse ~iuimite de faptul ca aduc ill lume ceva mi~- cator ~i interesant ~i,prin felullor de a fi, aduc bucurie, uimi- te de faptul ca pot darui ceva unui alt om. Aceasta experien- ta spore~te automat importanta persoanei lor - care deja este de mult acolo, dar de care nu ~tiau nimic. Dietmar Stiemerling134
  • tii traznite, sa triiiasca noi impulsuri ~i sa joace in mintea lui situatii in care ar dori sa se afle sau trebuie sa se afle in cu- rand. Terapeutul 11 invita pe pacient sa admita ~i sa incerce ceea ce nu mai exersase pana acum. ~i totul sub deviza: "Aces- ta e~ti tu! ~i fiecare pas mic sau neindemanatic in procesul tau de desfa~urare este ok din principiu .." Incurajarea relafiilor parteneriale Nimic nu intare~te sentimentul valorii proprii unui om mai mult decat 0 declaratie de dragoste venita de pe buzele alesu- luil alesei. De~inu sunt in favoarea ambipilor terapeutice, cred ca in cazul unui om care are de luptat cu sentimente de insu- ficienta sau care nu a fost niciodata indragostit cu adevarat sau care nu a avut 0 relatie fericita - fie ~ipentru scurt timp - ambitia noastra deosebita ar trebui sa fie aceea de a-i dez- volta capacitatea de a avea 0 relatie atat de mult incat el sa in- drazneasca sa se aventureze intr-un parteneriat. Iubirea poa- te duce la un mare salt narcisic ~iea poate spata, pentru prima data in viata, petele inferioritatii. (Se intelege insa de la sine ca 0 incurajam pe 0 pacienta sa accepte 0 relatie numai atunci cand 0 consideram capabila ~i matura pentru acest pas.) 13710 abordari psihoterapeutice ale depresiei cleare; planullui de viata; valorile sale centrale, carora Ie este dedicat ~i identitatea sa de rol sexual, deci con~tinta sigura de a fi un barbat sau 0 femeie (conceptul de sine). Intotdeauna cand un pilon important de sustinere al aces- tui edificiu se darama din cauza unor crize interne sau a unor circumstante de viata externe ~i persoana respeetiva pierde astfel un punet fix, care ii dadea sens, se poate ajunge la de- presie. Identitatea unei persoane este desigur cu atat mai pericli- tata, adica expusa unor zdruncinari, cu cat imaginea pe care o are despre sine este mai nesigura, cu cat este mai labila di- rectia spre care tind eforturile sale, cu cat valorile sale centra- le sunt mai oscilante, cu cat orienta rea sa in lume este mai ~tearsa ~i cu cat este mai slaba identitatea sa de rol sexual. Trei exemple: Un student la teologie este inrolat in armata. Grozaviile razboiului prin care trece ii trezesc ~iii alimenteaza indoiala referitoare la existenta lui Dumnezeu. EI cade intr-o criza. Ul- terior se descopera in analiza ca el se afla in cautarea tatalui sau (a crescut fara tata) ~ica se ruga unui Super-tata, idealizat in persoana lui Dumnezeu, la care cauta protectie ~i sprijin. Un tanar este martor in metrou la urmatoarea scena: un co- pil 0 intreabii pe mama lui, aratand spre un om cu parullung: "Mami, este barbat sau femeie?". Tanarul, care fusese mereu nesigur, in forul sau cel mai intim, de identitatea sa de rol se- xual, devine total confuz ~i devine angoasat, apoi capata stari de depersonalizare ~i devine in cele din urma depresiv. Dupa caderea comunismului in Republica Democrata Ger- mana, 0 profesoara foarte angajata profesional ~ipolitic, mem- bra de partid, posesoare a unei credinte ferme in victoria so- cialismului, intra intr-o profunda criza de identitate, cu zdrucinarea sentimentului valorii personale, dat fiind ca toa- te lucrurile penru care luptase ~i muncise treceau acum, din- tr-o data, drept false ~i fara valoare. In calitate de anal~ti, pe noi ne intereseaza desigur deose- bit de mult acele persoane (cazurile I ~i II) care vin la noi, ca pacienti, din cauza unei identitati inca nesigure. Acele lovituri Dietmar Stiemerling136 2. Identitatea zdruncinata o zdrucinare durabila a identitatii unui om poate duce la o imbolnavire depresiva. eel care se pune pe sine la indoiala in cel mai intim nucleu al fiintei sale sau eel care este pus sub semnul intrebarii din cauza unor evenimente externe i~ipierd pamantul de sub picioare, orientarea in lume ~i sensul vietii. "Identitatea" poate fi descrisa ca 0 cunoa~tere afeetiva, ferm ancorata, despre cine suntem ~i ce vrem; ca 0 autodefi- nitie care ramane constanta In linii mari; ca un sentiment de- spre particularitatea proprie care ramane aceea~i in spatiu ~i timp ~idespre un nucleu al Eului care nu se schimba, care ra- mane identic cu sine, dincolo de toate schimbarile din istoria de viata. De identitatea unui om tine ~i conceptul de sine in relatie cu profesia, precum ~i ideea asupra lumii, tendintele sale nu-
  • 2.1 Identitatea zdruncinatii ~i terapia ei 2.1.1 Cuvant de ordine: vis Din elaborarea viselor, adica din gasirea acelor parp ale Si- nelui care sunt incifrate simbolic sau care apar deschis la lu- mina zilei, rezulta componentele Sinelui pana atunci nefixat. 13910 abordari psihoterapeutice ale depresiei 2.1.4 Cuvant de ordine: arbore genealogic In afara de biografia absolut personala, individuala, fieca- re om este prins intr-o istorie familiala, intr-o patrie ~iun po- por, intr-o anumita situatie istorica ~i culturala. Atunci cand vorbim cu pacientul despre tata ~imama, de- spre bunici, unchi ~imatu~i, veri ~iveri~oare, despre prietenii ~i cunoscupi familiei ~i despre oamenii din veciniitate, el este cuprins illtr-o retea de relatii ~iilltr-o multitudine de destine care i-au influentat mai mult sau mai putin devenirea. EI se simte ca un membru illtr-un lant generational. Poate fi foarte fertil sa il facem pe pacient sa se intereseze de arborele sau ge- nealogic ~isa 11trimitem ill cautarea propriilor radacini. Atunci el este pus in fata necesitatii de a lua contact cu rudele care mai traiesc - mai ales cu cele mai in varsta dintre ele, de a discuta cu acestea ~ide a asculta miturile familiale, datele pli- ne de stralucire ~ipe cele mai lipsite de glorie din viata unor membri ai clanului. Adesea, cu aceasta ocazie el afla ~i ama- nunte interesante din istoria vietii parintilor sai. ~i daca are noroe, el da peste noutati surprinzatoare ~ipozitive, care Ii cre- eaza posibiltitea de a se identifica cu parintele respectiv (0 matu~a: "Inainte de a se casatori, tatal tau a fost un jucator de tenis bun ~i cautat!/f) 2.1.3 Cuvant de ordine: travaliu de integrare Orice psihanaliza reu~ita este in mod automat 0 contribu- tie la integrarea unui Sine pana atunci insuficient consolidat. Daca, de exemplu, este descoperit un potential arhaic ~iclivat, daca este redus ~isupus fortei conducatoare a Eului, daca an- goasa este demontata, daca sunt inliiturate tendintele nevro- tice (trebuinte inautentice ~i satisfactii substitutive), daca este imblanzit un Supraeu prea strict, daca sunt con~tientizate me- canismele de aparare patogene ~i prin aceasta sunt demonta- te, atunci toti ace~ti pa~i spre vindecare conduc ~i la 0 illtari- re a Eului ~i la 0 stabilizare a Sinelui ~ipropriei identitati. Am descris aceasta posibilitate terapeutica ill capitolul despre Sinele fals ~i11illdrum pe cititor spre locul respectiv. Dietmar Stiemerling138 ale destinului care vin din exterior ~i se indreapta asupra pi- lonilor de sustinere, asupra nucleului Eului unui om sanatos (cazul III) nu putem nici sa Ie impiedicam ~inici sa Ie anulam. Ceea ce putem face este sa fixam 0 identitate labila ahH de mult indH ea sa faca fata mai bine vicisitudinilor care ar pu- tea aparea ill viitor in viata (astfel se diminueaza ~iprobabili- tatea de aparitie a unor depresii viitoare). 2.1.1. Cuvant de ordine: istoria de viata Elaborarea in analiza ~i acceptarea plina de intelegere a propriei biografii, chiar daca persoana respectiva este trista ~i de fapt tocmai pentru ca este trista, 0 pune pe aceasta ill con- tact cu originile sale ~i 0 ajuta sa se accepte pe sine ~i sa con- sidere ca individualitatea ei este ceva acceptabil. Punerea pe tapet ~iredescoperirea trecutului ofera contrast ~iculoare ima- ginii propriei persoane. Pacientul descopera cu 0 anumita ui- mire ca istoria suferintei sale nu este numai un motiv de tris- tete, ci ilustreaza ~i devenirea sa. Dintr-o data, din ceata anilor traiti pana atunci se desprin- de un om absolut concret, ale carui suferinte creeaza posibili- tatea unei noi identitati care trebuie fundamentata. "Sunt omul care a suferit ~ia sperat, care a fost lasat singur, care a fost 10- vit ~icare nu a fost illteles, care a trecut prin lipsuri ~inedrep- tati, care s-a aparat ~i care a luat masuri de protectie pentru a putea exista mai departe./f Astfel pacientul poate dezvolta chiar sentimente de man- drie legate de capacitatile sale de supravietuire. El dobande~- te identitatea unui artist al supravietuirii. El se poate identifi- ca cu acel copil ne-iubit ~ineillteles de odinioara, poate resimti mila, ~i poate ~iiubire.
  • Uneori pacientul i~i aminte~te ~ide un om din cercul inde- piirtat de persoane din copiliiria sa, care a insemnat mult pen- tru el 0 scurtii perioadii, pe care I-a respectat ~ipe care s-a stra- duit sa il emuleze. Aici se construiesc valorile sau telurile zdruncinate ~i ele sunt folosite pentru construir:ea propriei substante. 2.1.6 Descoperire, definire, delimitare, informare Terapeutul ~i pacientul fac eforturi pentru a descoperi ta- lente ale pacientului care pana atunci fusesera lasate balta, do- rinte neluate in seama, dispretuite, sau trasaturi de caracter considerate neinsemnate ~i apoi pentru a Ie aduce in centrul atentiei - cum faceau cautatorii de aur, care salutau plin de bucurie ~i cel mai mic graunte din metalul pretios. 2.1.5 Cuvant de ordine: analistul ca imagine conducatoare Este foarte la indemana ca un pacient nesigur in ceea ce prive~te identitatea sa sa ia drept model pe analistul sau, atunci cand poate ghici presupuse asemanari de gandire, sim- tire ~i inclinatii sau atunci cand pacientul se molipse~te de anumite obiceiuri de viata observabile ale terapeutului: stilul de amenajare a cabinetului, judecatile de evaluare asupra co- tidianului, felul de a se imbraca, un hobby manifestat vizibil, o directie de gust sau un interes special pentru muzica, pictu- ra, sport, gradinarit sau altele ca acestea. Nu cred ca la ace~ti pacienti acesta este un efect perturbator pentru terapie, nu este ceva care de fapt nu ar trebui sa se intample, ci este, dimpo- triva, un caz fericit care trebuie folosit ~iaprofundat. In acest caz analistul ar trebui sa foloseasca impresia pe care 0 lasa asu- pra pacientului - acesta se afla inca 0 data intr-o faza de im- pregnare sensibila -. ~iar trebui sa relateze din propria sa via- ta episoade, conflicte, cai de rezolvare ~iintorsaturi fericite ale soartei, care au legatura cu problemele actuale ale pacientu- lui. Aici pledez pentru 0 suspendare partiala a abstinentei. Aici invatarea dupa model, adesea supralicitata ~i suprauzata de terapia comportamentala, i~i are justificarea sa. 14110 abordiiri psihoterapeutice ale depresiei Astfel, de exemplu, terapeutul poate percepe unele farme- ce fizice deosebite ale pacientului sau (maini deosebit de fru- moase, un mers plin de farmec, un ras plin de viata, 0 voce so- nora, par matasos, stralucitor ~i bogat, in ciuda imbatranirii premature) ~i Ie poate aduce mereu in fata ochilor pacientu- lui, in calitate de repere ale persoanei sale. El poate recepta tdsaturi psihologice ale pacientului care nu merita sa fie trecute cu vederea ca fiind ceva de la sine in- teles. Terapeutul admira, de exemplu, integritatea unui pa- cient, persistenta combativa cu care se opune vicisitudinilor istoriei sale de viata, care il face sa nu renunte la incercarea de a se face sanatos. El poate sa descopere umorul fin al pacien- tului, caracterullui autentic prietenos in relatia cu ceilalti, fe- lul sau de a fi amabil ~iempatic, calitatile sale de tata/mama, partea sa feminina, care 11 face capabil de matemaj. Unele dintre particularitaple comportamentale ~idintre tra- saturile de personalitate dispretuite de pacient, pe care acesta ar dori sa Ie delimiteze de imaginea sa de sine, in calitate de elemente negative, capata dintr-o data calitati pozitive, din- tr-un nou punct de vedere, ~ipot fi folosite in calitate de com- ponente ale nucleului Sinelui sau. Astfel, in spatele unei precaritiiti emotionale acuzate de pa- cient se poate ascunde un simt deosebit de pronuntat pentru nuantele emotionale subtile ale felului de a se exprima al se- menilor ~i 0 sensibilitate fina pentru continutul de semnifica- tii dureroase ~i pentru profunzimile vietii umane. In spatele tendintei de a se dezarma rapid ~ide a abandona lupta putem gasi eventual un simt deosebit de pronuntat al dreptatii. De- ficiente ale capacitatii de adaptare ~i lipsa chefului de schim- bare tin uneori de 0 mare profunzime a legaturilor ~i depen- dentelor, care mentin persoana respectiva intr-o fidelitate ca un juramant nibelungic pentru 0 alegere facuta odinioara (par- tener, loc de munca, domiciliu). Oamenii care nu sunt siguri de identitatea lor ~inu rareori pun cunoscuta intrebare: "Cine sunt eu de fapt?" dispun uneori de capacitati afective ~i do- menii ale tdirii care se afla inca in pragul autoperceptiei. Ei nu pot numi anumite configuratii emotionale difuze sau Ie Dietmar Stiemerling140
  • dau un nume fals. Unele parti ale vietii lor psihice sunt necla- re - ca ~i imaginea inca ~tearsa a unui diaproiector care tre- buie sa mai fie instalat. Atunci cand terapia reu~e~te sa puna in vedere cu claritate "obiectul proiectorului", facand percep- tibile muntii ~ivaile peisajului psihic ~idfuldu-Ie nume corec- te, atunci pacientul experimenteaza 0 mare bogatie a imaginii Sinelui sau, 0 cre~tere a cunoa~terii de sine ~i astfel noi piloni de sustinere pentru identitatea sa.. ~ Un pacient nesigur de identitatea sa trebuie sa invete sa se delimiteze de semenii sM ~i de lumea valorilor acestora. Sta- bilirea identitatii inseamna printre altele ~i realizarea in tera- pie a unui travaliu de delimitare. Unii pacienti se cramponeaza de "se": "Asta se simte a~a; se face a~a ~i a~a!" Ei se lasa ingraditi de 0 pseudocunoa~te- re incapatanata, care le-a fost transferata dinafara. Prelua- rea necritica a unor pareri ~i corul anumitor maxime ~i re- guli de viata dubioase subliniaza vocea slaba, interioara a propriilor lor sentimente ~i dorinte autentice. Ei sunt livrati fortei sugestive a acestor citribuiri ~i definitii straine, cum sunt cele emise de horoscop, de articole din reviste, de spo- turile de televiziune ~i de a~a-zi~ii psihologi profani. Intot- deauna cand ei se simt nesiguri sau incurcati pentru cd.per- soana lor nu indepline~te valorile imperative harazite de semenii lor ("Trebuie sa fii a~a ~i a~a!"), analistul trebuie sa intervina ~i sa Ie dea curaj pentru a arunca peste bord aceste pretentii ~i a pleca urechea la ceea ce ei doresc cu adevarat, la felul in care simt ~i ceea ce este placut pentru ei din punct de vedere emotional. Aici este pe deplin valabila stravechea deviza: "Fii tu insuti!". Pentru a Ie facilita pacientilor optiu- nea pentru propria lor fiinta sunt necesare uneori ~iinfor- matii despre "natura omului" (desigur ca sunt con~tient de gradul inalt in care depind afirmatiile despre oameni de tim- pul ~i cultura in care apar ~i de cat de mult depind ele ~i de sistemul de valori al analistului). De exemplu: "Nu exista sexualitate normala, adica 0 frecventa normaIa pentru a avea chef de sex. Daca vreti contact sexual de 2-3 ori pe saptama- na, este la fel de normal ca ~i a avea chef de sex zilnic, daca ~i partenerul crede ca este ok. Dvs. puteti decide cat de des se intampla ceva." 143 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 3. Situafia de paras ire intern a Printre numeroasele lor amintiri, cei mai multi indivizi po- seda una deosebit de valoroasa, deoarece este un tezaur al is- toriei lor de viata. Este yorba despre ansamblul interiorizat al persoanelor de relatie primara, intrucatva "gradina zoologica interioara umana" alcatuita din imaginile mamei ~itatalui, un- chilor ~i matu~ilor, fratilor, surorilor ~i altor fiinte prietenoa- se, care se aflau in jurulleaganului sau care Ie-au acompaniat traseul de viata in primii 3-4 ani. Aceste engrame, aceste in- formatii speciale inmagazinate in creierul omenesc, se numesc in limbajul de specialitate al psihanalizei "obiecte interne" sau "reprezentante de obiect". ,,0astfel de lume de reprezentante integrata (ansablul per- soanelor de relatie interiorizate - autorul) formeaza baza sen- timentului de a fi legat in reteaua cuprinzatoare a relatiilor umane, care dau vietii un sens ... " (Kernberg, 1975) Imaginile persoanelor de relatie timpurii sunt legate de fac- tori afectivi puternici ~iil insotesc pe respectivul toata viata. EI nu este niciodata singur, insotitorii sunt mereu cu el ~i ii dau con~tiinta de a fi parte a unui intreg cuprinzator. Acest lu- cru creeaza un sentiment de protectie ~i umple cu semnifica- tie persoana proprie. Dar se poate intampla ca persoanele de relatie interiorizate ale unui om intre timp devenit adult sa fie insuficient ancorate in matricea memoriei sale ~i sa se estom- peze cu timpul. Ia na~tere 0 situatie de parasire interioara. "in care Sinele ~i-apierdut obiectele interioare, respectiv a fost pa- rasit de ele" (Kernberg, 1975). Pierderea acestei protectii primare fundamentate in copi- larie este insotita de trairi foarte chinuitoare, de sentimente de gol, nimicnicie ~ilipsa de sens a existentei. eel in cauza pierde atunci adesea interesul fata de tot ceea ce il inconjoara. Lumea din jur i~i pierde culorile. "Nu mai exista nimic, ce am mai putea cd.uta, ce am mai putea dori, dupa ce am mai putea tanji?" (Kernberg, 1975). Omul nostru Dietmar Stiemerling142
  • prive~te nimicul in ochi ~i iese din toate legiiturile care dau sens: groaza fara de sunete, sentimente apocaliptice, care nu sunt dramatice ~izgomotoase, ci au un caracter imperativ-in- vaziv fara cuvinte. Dar ~iin perioadele sanatoase, asimptomatice, se pastrea- za cunoa~terea acestei stari de pericol, ca un soi de fundal so- nor surd, dar mereu la panda. Exista oameni a caror modali- tate de traire pe termen lung este chiar acest sentiment surd de gol, de care incearca mereu sa scape, precipitandu-se in di- ferite activitati sau angajandu-se febril in contacte sociale, dro- gandu-se, abuzand de alcool sau incercand si evadeze prin cautatea permanenta a unor satisfactii pulsionale de natura sexuala, agresiva sau orala. Altii incearca sa se stabilizeze prin- tr-o relatie parteriala. Ace~tia sunt dedicati in mod special al- tor oameni. Dependenti de afectiunea ~iiubirea acestora, ei se simt intrucatva bine numai atata timp cat sunt sustinuti de cal- dura nutritiva a unui partener. Dar intotdeauna cand celalalt se indeparteaza, i~i limitea- za afectiunea, este suparat, se retrage, atunci izbucne~te din nou vechea "situatie de parasire interioara", acoperita cu mari eforturi, ~i,daca nu i se furnizeaza curand ajutor, aceasta cul- mineaza intr-o depresie. In preistoria oamenilor care prezinta tulburarea descrisa gasim sau banuim de regula 0 dezamagire foarte timpurie in ceea ce prive~te obiectul iubirii (mama) ~i ca urmare 0 retra- gere in propria interioritate. Copiii respectivi se ghemuiesc in lumea fanteziei lor, due intrucatva 0 viata dubla. In exte- rior ei sunt prezenti fizic, sunt ascultatori din automatism, adaptati ~i au reactii adecvate, dar in realitate ei traiesc in pa- radisullor imaginar de idei ~i imagini, pe care ~i I-au creat singuri. Obiectele ~i persoanele din lumea care ii inconjoara cad undeva in spate, intr-o departare palida. Pe acestea ei Ie percep doar superficial sau chiar sub forma unor distrageri perturbatoare - de aceea nu vor lasa in urma lor decat 0 amintire slaba. In aceste cazuri, persoanele de relatie prima- re sunt insuficient ancorate ca engrame, Ie lipse~te verosimi- litatea ~i vivacitatea. Pacientii de mai tarziu se pliing adesea de faptul di aproa- pe ca nu mai au nici 0 amintire din copilarie. Lor li se pare ca au trecut prin primii ani ai copilariei ca printr-o ceata. Dezamagirile timpurii legate de obiectul iubirii apar in caz de: cople~ire cu stimuli, traumatizare persistenta a copilului prin amenintare ~i retragerea satisfactiei, abordare epuizanta din partea unei marne infometate de afectiune; oferte dispro- portionat de mari de afectiune ~iincercarea de incorporare. Kernberg (1975) este de parere ca pacientii'prezentati mai sus "sufera de sentimente de culpabilitate incon~tiente ~i de golirea trairii lor subiective, in calitate de manifestari ale unor atacuri constante din partea Supraeului asupra Sinelui. Pe- deapsa interioara aspra pe care le-o impune Supraeul consta in invinuirea implicita ca ei nici nu mai merita sa fie iubiti ~i apreciati ~i de aceea sunt condamnati sa ramana singuri!" (Kernberg,1975). 145 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 3.1. Psihoterapia situatiilor de parasire interioara Sa abordam chiar varianta descrisa de Kernberg: in primul rand aici este yorba despre imblanzirea Supraeului aspru ~i evitarea autocondamnarii. Persoana respectiva trebuie sa in- vete sa se resimta pe sine mai putin pasibila de pedeapsa ~isa inceteze sa se impovareze pe sine cu vinovatii ~i sa se pedep- seasca. Dat fiind ca pacientul duce lipsa de obiecte interioare de incredere ~ibine ancorate, ajutorul nostru ar putea consta din stabilizarea vechilor persoane de relatie, ramase palide, sau a persoanelor de relatie gasite de curand. De exemplu, este posibil sa gasim 0 persoana din prima sau a doua copilarie care pana acum a fost prea putin luata in seama, vag conturata, dar colorata afectiv pozitiv, pentru a afla cat se poate de multe informatii despre ea. Pe de alta parte, pacientul i~i va reactiva trairile legate de acest om, Ie va privi din toate punctele de vedere ~i Ie va aprofunda. Prin asociatii libere ~i fantasme, pacientul ~i terapeurtul pot de- savar~i imaginea respectiva, conferindu-I 0 anume plastici- tate. Analistul subliniaza marea valoare a anumitor secven- Dietmar Stiemerling144
  • te interactionale care au avut loc in copilarie intre pacient ?i aceasta persoana ?i ii comunica pacientului uimit dH de mare a fost importanta pe care ele au avut-o, de fapt, pen- tru dezvoltarea ?i buna lui stare. Pe aceasta cale se ridica din apele cristelnitei 0 figura materna sau paterna atragatoare, care poate deveni pentru totdeauna un insotitor interior si- gur al pacientului. In locul unor oameni reali pot aparea vicariant ?i fantas- me din cartile de pove?ti sau serialele de televiziune (Hei- di, Lassie, Ernie, Michey Mouse, Superman), presupunand ca pacientul a avut in copilarie 0 puternicii relatie afectiva cu acest personaj. De fiecare data cand ameninta 0 situatie interioara de paras ire, pacientul poate sa i?i aminteasca de scumpii lui tovarii?i din copiliirie ?isa intre intr-un dialog interior cu ei. Materialul pentru obiectele interne mai poate fi creat ?i din vise, in masura in care apar in ele figuri arhetipale. Pa- cientului i se pune atunci in evidenta cii el poseda rude nu numai ca urmare a descendentei sale dintr-o anumita pere- che de parinti, ci ca in jurulleaganului sau a stat ?i 0 serie intreaga de stramo?i, intr-o anumita masura intreaga uma- nitate - aceasta i-a lasat 0 comoara pretioasa, in forma in- con?tientului colectiv, comoara pe care acum nu are decat sa o ridice. "Mama dvs. reala", spune analistul, "nu v-a iubit nicioda- ta ?i de aceea v-a neglijat; dar mama pe care 0 cunoa?teti din visele dvs. ?i care vorbe?te atat de des prietenos cu dvs. va iu- be?te. Considerati-o pe ea drept mama dvs. adevarata!" o alta posibilitate de a proteja un om impotriva situatiei de parasire interioara este reprezentata de trezirea sentimen- telor sale religioase (presupunand ca a avut vreodata astfel de sentimente). Nimic nu umple mai bine un suflet de om ?i ni- mic nu-l protejeaza mai bine impotriva groazei nimicului de- cat credinta intr-un Dumnezeu bun "care ma iube?te?i care este mereu alaturi de mine". "Bunul Dumnezeu ca obiect in- terior" este una dintre cele mai grandioase inventii ale speciei umane. 4. Sinele "gol" ~i afinitatea sa eu sentimentul depresiv de baza al vietii Expresia "Sine gol" trebuie inteleasa ca 0 metafora ?i cir- cumscrie fenomenul conform caruia substructurile Sinelui au o pregnanta redusa. $tim astazi cii un deficit narcisic, adica 0 lipsa a sentimen- tului puterii ?i valorii proprii, de tendinte nucleare, de idea- luri ?i reprezentante stabile ale obiectului poate provoca la purtatorullui un sentiment de gol ?i 0 triiire invaziva a lipsei de sens a vietii. Indeosebi lipsa valorilor ?i deficitul de con?tiinta a existen- tei idealurilor fixatoare sunt cele care pot sustrage cursului unei existente speranta intr-o viata cu sens. Sinele deficitar (care nu este psihotic) este mereu amenintat de pericolul de a aluneca intr-o depresie, dat fiind ca, dupa parerea mea, omul cu tulburare narcisica are la baza un sentiment depresiv de fundal al vietii, daca el nu astupa prin diferite masuri de apar rare ?i compensare "gaura" din structura Sinelui sau. De aceea el construie?te structuri defensive secundare a caror sarcina este de a acoperi defectul primar al Sinelui. Acest scop este re- alizat prin urmatoarele strategii de aparare: Fantasme ~i sentimente delirante de grandoare, reverii diurne excesive, adictii ~i perversiuni de toate felurile, exal- tari submaniace ~ihipervitalitate excitata, constelarea unor si- tuatii parteneriale ?i de viata dramatice ?i excitante, schimbari frecvente de partener ~i sexualizare, activitate febrila, actiuni criminale ~imulte altele. De indata ce eficienta acestor mane- vre defensive scade din motive exterioare, sau ele nu pot fi practicate din lipsa unor prilejuri potrivite, sau respectivul este intr-o pauza din cauza epuizarii, atunci el este cople~it, ca de o febra latenta, de vechea groaza neclarii a unei vieti prafuite ~ifara sens, care il impinge sa preia noi sarcini urgente ?i stre- sante, pentru a goni din con~tiinta acest sentiment de baza. Kohut a ariitat cum deficitul substantial de impulsuri de importanta centrala poate duce la 0 "depresie goala", care functioneaza fara sentimente de culpabilitate ~i autoagresiu- ne. El descrie oameni in partea a doua a varstei mijlocii "atunci 14710 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling146
  • 148 Dietmar Stiemerling dind curba vietii se apropie de mi~care descendenta definiti- va" (Kohut, 1977),care nu erau in stare sa construiasca un con- cept propriu de viata sau sa realizeze tendinte nucleare, exis- tente in germene. La intrebarea ingrijorata "daca au ramas fideli modelului lor de viata eel mai intim", ei trebuie din pa- cate sa dea un raspuns negativ. Urmare sunt cele mai extreme stari de disperare ~i1etargie. AlMuri de structurile defensive, Kohut Ie cunoa~te ~i pe cele compensatorii, care compenseaza un defect in loc sa il acopere. Structura compensatorie "strabate 0 dezvoltare pro- prie ~i duce la 0 reabilitare functionala a Sinelui, echilibrand o slabiciune la un pol al Sinelui cu intarirea celuilalt pol." (Ko- hut, 1977) De regula, persoana al carui Sine este prejudiciat dezvolta talente deosebite intr-un domeniu, cu ajutorul carora ea com- penseaza alte lipsuri (jocul de ~ah, talentul sportiv, geniul ora- toric, activitati artistice etc.). ovindecare a Sinelui in psihanaliza (cu ajutorul transferu- lui in oglinda, al celui de tip alter-ego ~i/ sau idealizant) cere indeplinirea urmatoarelor conditii: completarea deficitului pri- mar cu ajutorul interiorizarii transformatoare sau aducerea in stare de functionare valida a structurilor pana atunci insufi- ciente ~i/ sau indicarea talentelor deosebite ale pacientului, motivarea educarii acestora ~i sustinerea oferita pacientului pentru a invata anumite lucruri. Capitolul9 Depresie ~iagresivitare inhibata Unii sunt doboriiti pentru ca nu pot sa ii doboare pe alpiif 1. Seurta tree ere in revista a ipotezei agresivitate-depresie Aproape toti autorii de orientare psihanaliticii atribuie un rol important agresivitatii in aparitia dispozitiei depresive ~i in izbucnirea bolii la varsta adulta. Ea este 0 componenta im- portanta sau poate cea mai importanta dintre componentele unei retele complicate de cauze ~iefecte, de diferite conditii ~i factori. Aceasta stare de fapt este ilustrata de urmiitoarele citate: Abraham, K. (1911/1916): Depresia provine din agresiunea refulata, a~a cum angoasa rezulta din libidoul refulat. Schulz-Hencke, H. (1940): "Impulsurile inhibate, agresive sunt nucleul depresiei./I Joffe, W. ~i Sandler, J. (1965): "Reactia depresiva pare a fi intotdeauna legata de 0 agresivitate nedescarcata./I Jakobson, E. (1971): Jmparta~esc parearea lui M. Maler ca depresia este rezultatul unui conflict agresiv./I ;>icercetatorii de orientare neanaliticii (Salzmann, 1. 1970, Izard, C. E., 1972,Becker, 1974,Miller, W. R. ~iSeligmann, 1975)
  • subliniaza continutul ridicat de ostilitate pe care 11 poarta in ei depresivii. Indiferent dH de important poate fi afectul agresiv in ge- neza ~iapoi in situatia declan~atoare care face sa izbucneasca depresia, el nu este obligatoriu (acest lucru este dovedit, prin- tre aItele, ~i de faptul ca in aceasta carte sunt descrise in total 10 variante de depresie). Exista forme de depresie in care con- flictul agresiv nu joaca nici un rol sa:u are doar un rol margi- nal, a~a cum arata printre altii Mandelson, M. 1974, Aretis ~i Bemporat, 1983. Cititorul atent se va opri aici ~i-~iva exprima mirarea le- gata de faptul ca aici nu facem decat sa explicam pentru a doua oara 0 stare de lucruri care a fost luata in consideratie atat de temeinic deja in capitolul al patrulea, anume, factorul agresiv ~i importanta lui in psihodinamica unei depresii ne- vrotice. Cand am vorbit depre depresia clasica ~iam enuntat defi- nitia: "depresi<J.este consecinta unei conflict de agresivitate in- trasistemic intre 0 reprezentanta speciala a Sinelui, Supraeul ~irestul Eului", am luat in considerare rolul afectului agresiv. De ce este necesara acum 0 noua discutie despre aceasta tema? Cred ca este necesara pentru ca in cadrul conflictului agre- siv exista doua forme diferite de depresie, care au fiecare aIta geneza, aIta forma de evolutie ~i aIta psihodinamica. In cele ce urmeaza voi compara pe larg cele doua forme de depresie care decurg din agresivitate ~i voi indica punctele in care ele se deosebesc: • depresia nevrotica clasica (tip I) este determinata de un Su- praeu punitiv, incarcat agresiv. In depresia de tip II Supra- eul se comporta discret, nu are nici un rol in dinamica pro- cesului patologic. • La depresia de tip I este yorba despre un conflict agresiv intrasistemic, la tipul II este yorba despre unul intersiste- mic (adica du~manul este ~iramane in afara!). • La depresia clasica se ajunge la 0 "identificare narcisica" cu obiectul iubit-urat, dar lucrurile nu stau deloc a~a la de- presia de tip II. Aici nu are loc nici un proces de identifica- 2. Istorie personaHi: conflict agresiv !]icopiHirie timpurie Acum ne yom ocupa de intrebarea: cum s-a ajuns, in pri- mii ani de viata ai copilului, la restrictionarea posibilitatilor sale de exprimare a agresivitatii. Trebuie sa tinem seama ~ide 15110 abordari psihoterapeutice ale depresiei reoElaborarea agresivitatii ne-traite are loc in mod diferit. La tipul I mania este orientata spre Supraeu, la tipul II ea duce la 0 devitalizare a persoanei: energia afectului agre- siv se inverseaza, transformandu-se intr-o platitudine care nu face aItceva decat sa slabeasca sistemul. • Situatiile declan~atoare de deosebesc: depresia clasica este declan~ata in majoritatea cazurilor de pierderea unui obiect; depresia de tip II este declan~ata, dimpotriva, de circumstante in care un om se simte provocat ~i ar fi tre- buit sa risposteze agresiv. • Tabloul patologic al formei II de depresie decurge mai bland, nu are profunda intensitate, durata ~ipericolul exis- tential al melancoliei. 0 mare parte a a~a-ziselor episoade depresive merg in contul depresiei de tip II. Sa repetam inca 0 data: in acest capitol este yorba despre agresivitatea inhibata ~i de consecintele pe care ea Ie are pen- tru purtatorul ei. Respectiva persoana este manioasa impotri- va unui obiect extern (de aceea vorbim despre un conflict in- tersistemic sau interpersonal), de regula, impotriva unei persoane care a frustrat-o sau a provocat-o. Ea nu poate sa ex- prime aceasta manie (uneori nici trairea aceastei manii nu ii este accesibila), deoarece impotriva afectului agresiv se declan- ~eaza imediat un mecanism de inhibitie invatat. Respectiva persoana trebuie sa stea pe loc, in sentimentele ~iimpulsurile sale agresive - ~i astfel devine depresiva. Sa privim acum mai atent is~oria personala a unei persoa- ne care s-a imbolnavit din cauza unui conflict agresiv intersis- temic, structura persoanalitatii sale in calitate de adult, situa- tia sa specifica de incercare ~i e~ec, destinul agresivitatii care nu poate fi traita ~i, in cele din urma, posibilitatile terapeuti- ce in cazul acestei forme de nevroza. Dietmar Stiemerling150
  • faptul di procesul de cre~tere psihicii a fiedirui copil este in- sotit in mod neintentionat ~i inevitabil de 0 serie de frustrari de diferite naturi,la care el poate reactiona, via mecanisme in- stinctuale, cu un raspuns agresiv. Expresii de manie, compor- tament sfidator, chiar acte agresive sub forma de lovituri adre- sate parintilor sunt manifestari infantile naturale ~i intra in normalul dezvoltarii. Acum trebuie sa ne punem intrebarea: de ce unele per- soane de relatie ale copilului restrictioneaza atat de drastic aceasta forma vitala a manifestarilor naturale ale fiu- lui/ fiicei, astfel incat ea dispare partial sau total din reper- toriul comportamental al copilului respectiv? Ce reactii emo- tionale declan~eaza la ei aceste comportamente agresive infantile? Manifestarile de manie ale unui fiu/ fiica: • sunt a jignire narcisica fata de persoana de relatie prima- ra, deoarece pun sub semnul intrebarii Eul ei ideal: "Sunt o mama perfecta!"; urmarea ar fi ca ea sa se considere ra- tata la capitolul educatia copilului; • sunt 0 chemare la lupta pentru un tata nesigur de sine, care se prevaleaza fortat de autoritatea sa, care vede in rezisten- ta agresiva a fiului sau inceputul unei lupte pentru putere - el trebuie sa arate acum cine este stapan in casa; • tulbura dorintele de armonie ~i simbioza ale unei marne care ar dori sa traiasca intr-o totala dedicare ~i "iubire fe- ricita" cu fiul ei; • a angoaseaza sau 0 indigneaza pe mama, ea insa~i este in- hibata sub raportul agresivitatii ~i a pun in pericolul de a i se trezi propria agresivitate latenta ~ide a izbucni atunci cand copilul manifesta comportament agresiv; • 0 intristeaza pe mama pentru ca ea considera cii numai un copil cuminte este demn de a fi iubit. In educatie ~iin pro- pria ei viata ea tine la idealul pacifist. Ea se teme cii din co- piii agresivi vor ie~i adulti razboinici; • pun in pericol pacea aparenta care se mentine artificial in familie, care ascunde 0 mare cantitate de ostilitate reprima- ta. Cuvintele rele ~i expresiile de manie sunt totalmente 152 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 153 tabu, pentru ca pot declan~a a avalan~a de ura ~i pot face sa se prabu~eascii intregul sistem familial; • sunt traite ca ni~te jigniri persoanale, adica devalorizari ale propriei persoane ~i pun sub semnul intrebarii echilibrul narcisic al celui in cauza. Mama i~i recepteaza propriul co- pil ca pe a persoana de acela~i rang, adica un fel de frate, ~i trebuie sa intre cu el intr-o lupta de autoafirmare; • ii amintesc mamei de inspairnantatoarele conflicte din cas- nicia parintilor proprii ~i de caracterul distructiv al conflic- telor de durata din familie. Ea dore~te sa evite orice repe- tare a acestei situatii ~i nu recunoa~te caracterul inofensiv al manifestarilor de manie ale copilului ei; • pun in pericol idealul de educatie al unui tata care consi- dera cii pretentiile de obedienta absoluta ~i infrangerea vointei proprii a copilului sunt masuri necesare in educa- tia unui om de valoare; • aduc atingere cerintei de recuno~tinta enuntate de 0 mama care-~i sacrifica tot timpul, care se neaga pe sine ("Eu fac totul pentru tine ~i tu te porti atat de urat cu mine!"); • pun in pericol capacitatea de stapanire de sine a unui pa- rinte ~i evoca pericolul izbucnirii necontrolate a propriei sale manii, de care cel in cauza se teme pe buna dreptate, dat fiind cii tinde spre contrareactii nepotrivit de aprige ~i brutale. Cu siguranta ca la aceasta lista se pot adauga ~i alte moti- ve care Ii fac pe parinti sa creada ca trebuie sa ingradeasca com- portamentul agresiv, care partial intra in normalitatea varstei (sa ne gandim numai la varsta contrazicerii, cu importanta exersare a vointei proprii). Ei ameninta cu retragerea iubirii sau chiar ii retrag copilului iubirea lor (se supara, nu mai vorbesc, il ignora pe copil, se poarta ca ~i cum nu ar fi acolo); ei i~i pe- depsesc copilul cu dojeni, condamnari morale, descurajari ("Unui copil care da in mama lui 0 sa ii iasa mana afara din mormant!"), cu pedepse corporale, arest la dorniciliu sau retra- gerea diferitelor favoruri. Altii nu iau in serios manifestarile de manie ale fiului/ fiicei, rad de ele. Mamele care nu sunt sigure
  • 3. Structura depresivii a adultului cu problematicii agresivii Persoana adulta predepresiva a transferat de regula conflic- tul sau agresiv primar cu parintii asupra partenerului sau unei de sine sau care au 0 vitalitate slaba se intristeaza sau chiar in- cep sa planga ("Nu a? fi crezut ca e?ti in stare de asta!") Dar este sufident ca, in reactie la agresiunea copilului, ei sa sernnaleze ca au fost afectati, speriati, indignati ?i angoa- sati, pentru pune in evidenta autorului acestui comportament faptul ca a gre?it. Adesea copilul face experienta agresivitatii separat de pa- rintii sai, in cercul prietenilor sau la ?coala, pe strada sau in lumea adultilor. In joaca el i?i rane?te neintentionat un frate sau 0 sora ?i este pedepsit sever pentru aceasta; el imparta?e?- te experienta de a fi lovit ?i se simte zguduit existential. El este batut jalnic?i forta lui de rezistenta este zdrobita. Exista fami- lii in care tematica ucideriicoloreaza climatul casnic, unde sunt la ordinea zilei injungherile amenintatoare cu cutitul sau acte de violenta de cea mai brutalil natura, sau tatal impu?ca cainele fiului sau pentru ca este manios pe acesta. Toate aceste evenimente pot conduce la 0 demonizare a agresivitatii ?i la izgonirea ei din trilirea proprie ?i din reper- toriul comportamental. Teama de consedntele propriei agre- sivitati manifesate (pierderea iubirii, pedeapsa, ru~ine), teama de masurile de razbunare agresive ?i sentimentele de ru?ine ?i culpabilitate ("sunt un om rau") 11 fac in cele din urma pe copil sa renunte la expansivitatea sa. Consecinta este 0 inhibi- tie agresiva. In cazul cel mai nefavorabil mania proprie nid nu mai este traita. Acolo unde trebuie de fapt sa apara revol- ta ?i manie se va deschide 0 lacuna in con?tiinta. Persoana in- hibata nu mai are acces la afectul sau de manie, care ramane in incon?tient. In celalalt caz mai apar inca sentimente de manie neputin- cioasa, dar ele trebuie sa ramana zidite in piept, dat fiind ca din motive interioare (angoasa, sentimente de culpabilitate) nu Ie este permis sa aiba nid 0 expresie. 4. Situatia de incercare ~i e~ec declan~atoare $i la varianta de depresie descrisa joaca un anurnit rol pier- derea unui obiect al iubirii - fie prin moarte sau separare, fie numai din cauza dezamagirii (urmata de retragerea celui dez- amagit). Starea de a fi parasit este receptata ca 0 forma flagran- ta de lipsa a iubirii ?i mobilizeaza conflictul agresiv latent. Po- tentialul agresiv care a?teapta sa fie chemat ?i care parra acum fusese zagazuit in incon?tient - sparge zidul refularii ?i ame- ninta echilibrul psihic al purtatorului sau, pentru ca bariera invatata face imposibila exprimarea maniei. Alaturi de pierderea unei persoane de relatie importante, exista insa ?i situatii de incercare agresive, care intra in cauza ca factori declan?atori pentru instigarea unui conflict ngresiv. Prin aceasta se inteleg situatii in care persoana In cauza este atacata agresiv, este injosita, este tratata abuziv ~inedrept, i se 15510 abordari psihoterapeutice ale depresiei persoane de relatie de aceea?i importanta, fata de care se pozi- tioneaza ambivalent. Potentialul sau agresiv existent, care poa- te fi activat in orice clipa de un prilej corespunzator, este in ace- la?i timp cauza unor sentimente de culpabilitate incon?tiente, dat fiind ca mania originara impotriva mamei este supusa unei interdictii din partea Supraeului. Inhibitia agresiva persisten- ta face ca, in conditiile maniei aflate in stare de germene, sa se instaleze, cu un prilej dat, 0 barieril fulgeratoare (automata) in sensul unui reflex invatat (aceasta este ideea fundamentala a teoriei despre nevroze a lui Schultz-Hencke) ?i persoana in ca- uza nu poate sa i?i mai perceapa deloc afectul de manie sau ura. Alaturi de ace~tia exista ?i predepresivi care-?i percep foar- te bine supararea, dar carora Ie lipse?te inca curajul ?i capaci- tatea de a 0 exprima, dat fiind ca se afla sub dictatul diverse- lor angoase. Tendinta pe care 0 au persoanele cu structura depresiva, anume aceea de a ridica mecanismul de aparare al idealizarii ca 0 pavaza in calea sentimentelor lor ostile, ii face pe ace?ti oameni sa ii perceapa adesea fals pe ceilalti, adica, pur ~isimplu, sa ignore provocarile?i abuzurile lor. Aceasta ii protejeaza de perceptia propriei lor manii ~i de necesitatea de a lua masuri impotriva celor care au provocat aceasta manie. Dietmar Stiemerling154
  • fac repro~uri sau este descurajaUi, iar respectului de sine i-ar conveni sa il puna la locullui pe agresor. Insa eu sunt de parere ca in cazul multor persoane cu agre- sivitate inhibata exprimarea maniei nu este interzisa de 0 con- ~tiinta mobilizatoare, ci reflexele conditiona.te sunt cele care intrerup lantul frustrare-agresiune. A~a cum am amintit la inceput, in cazul acestei variante de depresie, agresivitatea care nu este traita duce foarte frecvent la un episod depresiv (care dureaza ore, dar uneori ~i zile) ~i nu la 0 imbolnavire depresiva de durata, de profunzimea ~i intensitatea melancoliei. 5. Destinul agresivWitii care nu poate £i traitii Afectul agresiv reprezinta un anumit cuantum de excita- tie, presupune 0 presiune asemanatoare cu cea pulsionala, ten- siune energetica. Ce se intampIa atund cand "vaporii" nu mai pot fi evacuati din cazan? Psihicul persoanei respective incearca atunci sa refuleze imediat in incon~tient agresivitatea care se mobilizase impo- triva obiectului pe calea procesului reflex ~isa 0 pastreze aco- 10 in refulare, cu consum energetic. Agresivitatea care a fost astfel intruditva izgonita din con~tiinta nu a fost insa ~tearsa de pe fata pamantului; ea a capatat 0 atat de mare cre~tere de tensiune incat nid nu mai'poate fi mentinuta in cu~ca incon- ~tientului. Ea trebuie sa fie cumva descarcata. Aceasta se poa- te intampla dupa cum urmeaza: Energia agresiva care tindea la inceput catre 0 descarcare in forta, ~i al carei drum spre exterior a fost blocat, creeaza 0 mare care inunda psihicul purtatorului ei ~i duce la devitali- zarea acestuia. Schultz-Hencke a gasit 0 alta imagine pentru acest proces. El i~i imagineaza jocul de forte intre agresivita- tea gata sa fie descarcata ~i contrareflexele blocante invatate ca un fel de competitie la trasul funiei, in care se ajunge la un fel de situatie de mat, ca in ~ah. Presiunea ~icontra-presiunea, care au nevoie amandoua de multa energie, se anuleaza una pe alta in actiunea lor. la na~tere 0 stare de tensiune pe care persoana in cauza 0 traie~te ca 0 depresie. In al doilea rand: directia-scop a maniei este schimbata. Ea poate fi deplasata de la obiectul impotriva caruia se indreapta mania direct catre propriul Sine. Maniosul nu i~i mai poate re- fula agresivitatea, deoarece este prea apriga. Oar fiindca pe de alta parte, el este blocat (prin reflexe invatate, sentimente de culpabilitate) sa i~i orienteze mania spre cel care il chinuie, el o descarca pe sine insu~i. Toate acestea seamana cu 0 a~a-nu- mita furtuna de mi~cari, a~a cum 0 cunoa~tem din comporta- mentul anumitor animale. Persoana in cauza trebuie sa faca ceva pentru a nu fi rupta in bucati de propria sa presiune. De fiecare data cand era parasita de un prieten, 0 pacienta a mea cadea in stari de manie salbatica ~i de disperare, de-a lungul carora alerga sa se dea cu capul de pereti ~i se lovea serios. 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 157 6. Abordarea terapeutica Eforturile analistului tintesc in cazul de fata spre con~tien- tizarea ~idemontarea inhibitiei agresive a pacientului. Analis- tul folose~te orice ocazie din cadrul tratamentului, adica al procesul transferential, pentru a-i arata pacientului ca • are 0 lacuna emotionala, anume in locuri in care el ar tre- bui sa simta un impuls agresiv, dar se vede ca nu simte ni- mic de acest fel. • Numai retroactiv, intrucatva cu intarziere, este deranjat de o interactiune cu analistul care i-a dat un sentiment de dis- confort (de ex.: numai pe drumul catre casa ii trece prin minte ca s-a suparat subliminar din cauza unei anumite ex- presii a terapeutului sau). • Sau ca, in ciuda unei porniri de impotrivire pe care 0 per- cepuse la sine, el nu a gasit curajul de a protesta sau de a-~i spune supararea. Este important sa gasim angoasele ~i sentimentele de cul- pabilitate adesea incon~tiente sau traite cumva surd care 11 im- piedica ~iastazi pe padent sa faca loc maniei sale. Aid ne aju- ta sa aflam cu ce mijloace inabu~eau sau pedepseau tata ~i mama impulsurile agresive ale copilului. Oar este important ~i sa gasim motivele actuale care il im- piedica pe padent sa se exprime pe sine (alaturi de reflexele Oietmar Stiemerling156
  • de angoasa invatate). Oridt de false sau de grote~ti pot sa ne para, ele sunt realitatea psihica ~i limiteaza comportamentul persoanei respedive. lata aici cateva exemple: Pacientul: "Sunt mic ~ineinsemnat. Nu se cuvine ca eu sa enunt critici sau sa protestez. Cand spun ceva, celalalt gande~- te: ce-~i inchipuie oare viermele asta?" Pacientul: "Ma tern sa blamez pe cineva. Nu ~tiu deloc cum se face asta: sa dojene~ti, sa injuri, sa critici. Imi lipsesc argu- mentele, ma balbai ~i fac a figura lamentabila." Pacient:"Ma tern de dispretul oamenilor. Cand ma obraz- nicesc, pierd a anumita parte a contului meu de simpatie. Se tope~te imaginea pozitiva pe care a au aljii despre mine. $i in- tr-o zi a sa ma trezesc singur pe lume ~inimeni nu a sa vrea sa mai ~tie de mine." Pacient: "Ma tern sa supar pe cineva. Acesta ar lua cu si- guranta in nume de rau critica mea ~iar reactiona totalemen- te jignit. Eu insumi sunt foarte sensibil ~i mi se pare ca mi se scurge pamantul de sub picioare atunci cand cineva imi face repro~uri." Pacient:"Ma tern de apararea apriga a celuilalt. Acesta va tuna ~iva fulgera ~ipe mine va cadea a avalan~a de manie in- spaimantatoare; din mine nu va mai ramane nimic." Pacient: "Ma tern ca oamenii nu vor lua in serios supara- rea mea, ca a considera de nimic. Mai intai trebuie sa fii adult ~isa fi facut ceva, sa reprezinji ceva ~iapoi ai dreptul de a des- chide gura." Pacient: "Cand doi oameni se iubesc, nu are voie sa existe nici un cuvant rau. Cred ca orice diferenta de opinii cu parte- nerul ameninta existenta unei relatii." Pacient: "Vreau mereu sa fiu un am bun ~i dragut (a~a cum dorea mama). Sa fiu bine dispus, sa ofer ajutor, sa fiu marinimos, cored, sa ma gandesc la binele altora, sa ii incon- jar cu grija mea, dar sa nu devin niciodata zgomotos ~irau ~i agresiv." Pacient: Jnainte aveam izbucniri de manie in care mi-ar fi placut sa sparg totul. Astazi ma tern de mania mea. Trebuie sa ma retin, altfel se intampla ceva foarte urat." Pacient: "Nu vreau sa ii fac rau celuilalt. Ma tern de conse- cinte. La noi in casa erau adesea conflide totale. Erau confrun- tari inspaimantatoare, care ajungeau pana in profunzimi. Era aproape ca a nimicire absoluta a celuilalt. Dupa asta, nimic nu mai era sfant. Dupa aceea eram raniti pana in epoca de piatra ~i timp de saptamani nu ne mai vorbeam." Lista motivelor de teama prezentate mai sus s-ar putea pre- lungi, dar a yom lasa a~a cum este. Este important sa recu- noa~tem fata de pacient caraderul indreptatit al angoaselor sale ~i sa nu dorim sa 11 convingem sa scape de ele. In familia sa primara era intr-adevar foarte periculos sa fii agresiv, dat fiind ca aceast lucru atragea dupa sine consecinte inevitabile ~i greu suportabile. Dar pacientul generalizeaza experientele sale din copilarie ~iadolescenta - aceasta este patologia com- portamentului sau; el vede ~i trateaza lumea ~i oamenii ca ~i cum ar functiona dupa acelea~i legitaji dupa care functiona odinioara sistemul sau familial ~imembrii acestuia. Dar, de regula, pacienjii nu au acces nemijlocit la teama lor specifica. Adesea este nevoie de a analiza mai lunga pentru a aduce la lumina zilei fadorii temuti din incon~tient. Poate fi de foarte mare ajutor sa se ajunga la confruntari intre pacient ~ianalist, care sa sfar~easca intr-o clarificare con- strudiva a conflidelor. Atunci pacientul face pentru prima oara experienta con~tienta, cu toate indiciile unei u~urari pro- funde, a faptului ca se poate comporta critic ~i poate avea a parere diferita fara ca pentru aceasta sa fie pedepsit intr-o anu- mita forma. Dimpotriva, noi intarim expres autoafirmarea sa agresiva. In acest moment voi lansa intrebarea daca psihoterapeutul trebuie sa creeze intentionat unele ocazii pentru a-I pune pe pacientul sau inhibat intr-o situajie de tentatie agresiva? Oricat de tentant ar parea sa ii deschidem pacientului mo- dalitati de exersare, in condijii controlabile, eu sunt mai degra- belimpotriva. Pericolul consta de fiecare data in faptul ca pa- cientul poate sa se prinda (observa intenjia ~ieste prost dispus) ~i oferta noastra cade in gal. In plus, masura ~i gradul de efi- cienta al atacurilor noastre inscenate nu se pot doza bine. in cel 15910 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling158
  • Atunci cand totu~i pacientul se simte aeoperit ~i treee eu vederea eele intamplate, noi ii yom arata gre~eala (Analist: "Ma mir ea nu v-ati manifestat!"). II intrebam pe pacient cum a trait situatia, ee s-a intamplat eu el. Astfel, aproape intotdea- una seoatem la lumina reaetii de manie latente sau ehiar pu- ternice. Aeum pacientul este stimulat sa gaseasea aeele angoa- se care I-au impiedicat sa i~i exprime supararea. Este deja evident ee a aflat Sehultz-Heneke: la ineeput, pa- cientul nu i~i banuie~te supararea, apoi ineepe sa 0 pereeapa mai diu eaz, pacientul reeepteaza lovitura sau nu se mai poa- te apara, inregisteaza aeest lueru ea pe 0 infrangere ~i iese de aici deprimat. eu totul altfel stau luerurile daca pacientul este frustrat din intamplare sau neintentionat ~i se supara. Atunci putem impinge evenimentul putin mai departe, pentru a de- veni 0 provoeare, favorizandu-i astfelluarea de poziFe. Grice provoeare este desigur 0 aventura pe muehie de eu- tit. Pacientul nu trebuie sa aiba parte prea multa frustrare, dar nici de prea putina, pentru ea afectul sau de protest sa poata depa~i unda de angoasa. De-a lungul unei analize nu se poa- te sa nu apara frustratii neintentionate; aeestea arata dupa cum urmeaza: in timpul unei ~edinte suntem obligati sa dam un telefon - 11 poftim pe pacient eu intarziere in cabinet nu raspundem la 0 intrebare suntem prost-dispu~i ~inu suntem atat de prieteno~i ea de obicei - eontramandam 0 ~edinta sau 0 amanam nu ne eerem seuze pentru un act ratat, ci ni-l permitem in mod suveran - ne permitem sa spunem ca "nu am auzit" eutare sau euta- re lucru spus de el provocam prin enuntarea unei pareri, eu care nu avem in mod evident dreptate tinem la respectarea regulii fundamantale (de a spune to- tul), tinem la punctualitate la venire ~i la plata ~i folosim orice abatere pentru a-i "scoate oehii". 16110 abordari psihoterapeutiee ale depresiei abia dupa ealeva ore sau zile, apoi ineepe sa 0 reeeptioneze eu putin timp dupa intamplarea respectiva, apoi ehiar in tim- pul aeesteia ~i apoi uneori ehiar anticipand un eveniment a~- teptat. In mod asemanator se petree luerurile ~iin eazul exprima- rii maniei: la ineeput ea nu poate fi deloe aratata, apoi este ara- tata numai dupa ee se petreee, apoi insa se va manifesta ehiar in timp ee se petreee. Dietmar Stiemerling160
  • Capitolul 10 Depresie, trauma na~terii ~iexperiente traumatice timpurii (teoria traumei biologice, teoria durerii originare ~i teoria traumei na~terii) Depresia este consecinta unor traume fizice pi psihice foarte vechi, dar refulate Afectul depresiv al bolnavului adult poate fi inteles ca re- amintire a unor stari psihice foarte dureroase din timpul na~- terii ~idin copilaria timpurie. Un potential dureros cuprinza- tor, conservat intr-o depresie bazala, ca urmare a unor experiente traumatice timpurii pline de suferinta, ar putea fi pastrat in latenta pana la izbucnirea bolii, prin masuri defen- sive constante. Experientele dureroase din prezent, care um- plu paharul, fac sa izbucneasca din nou afectul depresiv refu- lat ~iduc la stabilirea unei depresii. Ipoteza prezentata aici porne~te deci de la ideea ca nou-nascutul, respectiv copilul foarte mic, a suferit deja 0 mul- time de traume psihofizice ~i psihice ~i a dezvoltat un soi de depresie bazala. S-au stabilit sisteme de amintiri negative, care stocheaza durerea ~i disperarea foarte timpurie, ce pot fi eli- berate cu prilejuri ulterioare. 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 163 Exista - la oamenii care au fost preincarcati cu aceste lu- cruri - un fel de pol de durerii. Ne putem imagina aceasta sub forma unui vas din interiorul psihicului, unde se aduna toate suferintele ~iranile care I-au afectat pe respectivul in pri- ma copilarie. Principalii reprezentanti al acestei directii de gandire sunt fara indoiala Max Stern (1951), Arthur Janov (1970) ~i Stani- slav Grof (1975); dar ~i Rene Spitz (1965) dezvolta ideea unei depresii bazale ~iexprima ipoteza ca depresia anaclitica a su- garului (datoratc'i carentei partiale de aprovizionare afectiva pe un interval de pana la 4 luni) lasa in urma "cicatrice care se vor vedea in anii care vor urma" (R. Spitz, 1965). $i K. Abraham (1916) ~i E. Bibring (1953) reprezinta con- ceptia unei incarcari stravechi a depresiei, anume ideea ca "de- presia psihica (a adultului) este repetarea anticipatorie a unei depresii primare fiziologice ... " (citat de Stern, 1972) Sa ne indreptam atentia asupra ideilor lui Max Stern (1951): Stern a dezvoltat 0 teorie biologica a traumei "dupa care tra- umele psihice ~iapararea psihica sunt construite pe baza unor traume biologice primare ~i unor procese defensive fiziologi- ce primare" Dupa conceptia acestuia, fiecare copil este expus in faza sa de imaturitate homeostatica unor situatii biotraumatice deter- minate fiziologic, care insa pot fi mentinute in ni~te limite su- portabile, daca relatia mama-copil functioneaza bine. Prototipul traumei este 0 "situatie fiziologica in care 0 tulburare a echilibrului homeostatic nu poate fi compensa- ta prin mijloacele obi~nuite ~i la momentul obi~nuit. Acest e~ec implica 0 amenintare vitala. Provocata de cople~irea cu stimuli fizici sau psihici (intoleranta fiziologica la foame - "la sugar foamea se apropie de un ~oc hipoglicemic", ima- turitatea reglarii termice) ea induce 0 reactie de ~oc mai mult sau mai putin puternica. Conform fiziologilor, ~ocul nu este nimic altceva decal procesul mortii pe cale naturala" (Moon, 1942). "Din cauza imaturitatii biologice, un astfel de e~ec al reglarii homeostatice este specific situatiei postnatale." (Stern, 1972)
  • Insa daca in faza timpurie a varstei sugarului, dar ~i mai tarziu, simbioza protectoare mama-copil e~ueaza mai des ~i mai intens decat de obicei, daca respectivul copil sufera 0 pier- dere de obiect care dureaza mai mult sau mai putin timp (mama se preocupa prea putin de el, lipse~te, nu se afla in 10- cuI in care este nevoie de ea), atunci copilul in cauza sufera 0 a~a-numita biotrauma. Prabu~irea reglarii homeostatice este perceputa de copil ca 0 amenintare cu nimicirea ~i moartea. "Perceperea reactiei de ~oc crescande face sa dispara in nimic- nicie Sinele ~i lumea inconjuratoare. Situatia traumatica tre- ze~te nu numai sentimente de neajutorare totala, ci are ~ica- racterul cumplit, insuportabil ~i amenintarea cre~terii constante a acestei stari ingrozitoare" (Stern 1972). Perioada postnatala a unui sugar ar fi serios pusa in peri- col "daca nu ar exista 0 serie de contrareactii fiziologice de na- tura reflexa care sa caute sa echilibreze aceste situatii trauma- tice" (reacpe primara de aparare). Ele vin in intampinarea aparijiei reacpei de ~oc.In primul rand trebuie numita aici fur- tuna afectiva de mi~cari (Mahler, 1965).Atunci eand acest ras- puns motor ~i descarcarea de adrenalina provocata de el nu pot compensa fatala prabu~ire de tensiunii arteriale, apare 0 alta funcpe de aparare, anume depresia primara cu hipokine- zie ~i stupor, care determina 0 regresie a organismului la un nivel mai vegetativ ~iil salveaza temporar de ~oc ~i moarte. Copilul nu uita biotraumele traite in copilaria timpurie, ci acestea stabilesc 0 anumita disponibilitate de a reactiona la pierderea de obiect. Daca omul care are 0 astfel de incarcatu- ra va suferi, in viata sa adulta, 0 pierdere de obiect sau alte de- privari, atunci el va recurge la mecanismul de stapanire pe care I-a folosit frecvent in situapi anterioare asemanatoare. "El se apara de noua amenintare printr-o regresie la apararea de- presiva primara." (Stern 1972) "Depresia psihica este deci repetitia anticipatorie a unei de- presii primare fiziologice." (Stern 1972) Adultul care devine depresiv reactioneaza la trauma de a fi parasit ca ~icum ar fi sugarul de odinioara, care sufera 0 tra- uma biologica - ~ipoate din cauza ca pierderea de obiect, tra- uma biologica, groaza de moarte ~ireactiile depresive au fost imbinate in trairea sa intr-un complex interdependent (proces de invatare). Aici ne oprim cu prezentarea teoriei traumei biologice a lui Max Stern. La prima vedere se pare ca ipoteza lui Stern explica numai aparitia reactiei depresive: in mod primar, depresia este un mecanism de necesitate fiziologica pentru pastrarea homeo- stazei biologice, deci 0 functie, un artificiu al psihicului, 0 stra- tegie de aparare; trairea angoasei de moarte, disparitia sinelui ~ia lumii inconjuratoare, neajutorarea ~icaracterul insuporta- bil, groaza ~i amenintarea cu avansarea acestei stari nu sunt continuturi ale depresiei sau afectului depresiv, ci mai curand preced aceasta stare de necesitate, 0 pun in functiune. Depre- sia este un soi de inabu~ire a revoltei fiziologice ~i psihice, ea este uleiul tunat pe valurile spumegande. Pe de alta parte, un copil care a suferit mai multe traume nu uita situatiile in care a fost amenintat de timpuriu cu ~ocul ~i moartea: in vise ~i atacuri de panica de dinainte de a adormi, in pavor nocturnus ~iuneori intr-o atotprezenta angoa- sa de moarte sau a~teptare a catastrofei, el "i~i aminte~te" - fara sa banuiasca legatura - de aceste intamplari traumatice din copilaria sa timpurie. Groaza insuportabila ~idisparitia in nimic traite atunci (cauza) sunt atat de strans legate de ras- punsul depresiv (consecinta) ineat ambele componente sunt contopite intr-o unitate de traire. Atunci cand vorbim in acest context de 0 depresie de baza, nu ne referim numai la meca- nismul special de aparare, ci ~i la afectele ~i procesele fiziolo- gice care au precedat apararea ~i care au provocat-o. Cu cat mai u~or de tulburat ~imai sensibil este organismul copilului ~i cu cat mai frecvente ~i mai intense au fost traumele traite, cu atat mai cuprinzatoare trebuie sa fie depresia de baza con- struita pe acestea. Ea ramane stocata in sufletul omului res- pectiv, gata sa fie evocata ~i se va actualiza din nou cu 0 oca- zie potrivita. Pentru Arthur Janov (devenit cunoscut datorita carPi sale: "Strigatul primar" 1970), depresia este mClscaunnl" sentimcn- 164 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 165
  • te foarte profunde ~i dureroase, care nu pot fi exprimate, din cauza slabiciunii Eului copilului ~ilipsei in copilaria timpurie a unui obiect cu ecou empatic. Afectul depresiv al adultului trece drept semn pentru exis- tenta unei dureri originare, in conditiile careia nu poate fi trai- ta conexiunea cu adevarata origine a tristetii. Durerea ~i do- liullegat de ea, dar care nu poate fi insa trait, pot sa se refere la traume foarte diferite: doliul de a nu avea voie sa fii nicio- data tu insuti; doliul in urma unei pierderi in copilarie; dure- rea de a nu fi fost niciodata iubit, de a nu fi fost niciodata in- teles, de a nu fi putut fi niciodata copil. Suma tuturor experientelor traumatice este depozitata intr-o banda a memo- riei care se invarte~te la infinit, intr-o mare de durere, fara ca purtatorul ei sa fie con~tient de ea. Evenimentele dureroase ~i experientele din prezent, de frustrare sau pierdere, care depa~esc capacitatea de compen- sare a individului respectiv, activeaza potentialul de durere pana atunci refulat (care ar dori acum de fapt sa se descarce intr-un strigat primar), insa ii ingaduie sa gaseascii numai 0 expresie mascata, sub forma unei depresii, a unui doliu as- cuns. Stanislav Grof (devenit cunoscut datorita cartii sale: Topo- grafia incon~tientului, 1975) a schitat doua modele de gandire, nemijlocit conectate, care merita atentia no astra deosebita in legatura cu tema "depresie". In primul rand: 0 ipoteza despre aparitia ~i constructia unei memorii emotionale; iar in al doi- lea rand 0 ipoteza despre felul in care s-a ajuns la aparitia ~i imbogatirea amintirilor dureroase (care pot cauza 0 depresie ulterioara ~icare sunt depozitate intr-un sistem special de me- morie). Grof este de parere ca fiecare om dispune de un numar de constelatii de amintiri atat pozitive, cat ~inegative, pe care el Ie nume~te sisteme Coex, adicii sisteme de experiente conden- sate. "Un sistem Coex poate fi definit ca 0 constelatie specifi- ca de amintiri, care consta din experiente condensate din di- ferite sectiuni ale vietii individului. Amintirile care apartin de un anumit sistem Coex au 0 tema de baza asemanatoare sau contin elemente asemanatoare ~i sunt investite cu emotii pu- ternice de aceea~i calitate." (Grof, 1975) Un astfel de numitor comun emotional, care patrunde in toate straturile sistemului Coex, pot fi de exemplu amintiri: ale unor lipsuri fizice ~ipsihice indurate, ale unor respingeri, ale unor situatii descurajante, ale unor griji ~i dureri, ale mo- mentelor cand respectivul individ a fost lasat singur. "Evident ca in fiecare caz individual experiente traumati- ce asemaniitoare sunt depozitate in banci de amintiri ~ipoate in stransa legatura cu cea mai veche experienta dintr-o astfel de serie, deci cu trauma primara. Cel mai vechi eveniment care impregneaza formele exemplare prototipice formeaza nivelul de baza ~ipunctul central al constelatiei Coex, experienta nu- cleara a sistemului. Manunchiul de experiente ulterioare este grupat in jurul acestui nucleu." (Grof, 1975) Fiecare sistem Coex poseda 0 inciircatura emotionala in- tensa. Aceasta este "produsul unei serii de situatii traumatice asemanatoare din diferite perioade de viaW'. (Grof, 1975) "Cea mai importanta parte a sistemului Coex este evident experienta nucleara. Este prima experienta de 0 anumita na- tura, care a fost inregistrata de creier ~icare a creat baza pen- tru un sistem Coex specific" (Grof 1975) "Simptomele psihopatologice manifeste apar atunci cand sistemul Coex atinge 0 anumita intindere critica ~i repetitiile traumatice infecteaza domenii importante din viata pacientu- lui ~i impiedica satisfacerea trebuintelor sale fundamentale." (Grof,1975) Dupa ce am facut cuno~tinta cu felul in care ia na~tere un sistem Coex, cu felul in care progreseaza constructia lui ~i cu rolullui in manifestarea imbolnavirii psihice, sa ne indreptam atentia asupra unei constelatii mnezice speciale, care formea- za fundalul petru izbucnirea unei depresii. Experienta nucleara a oricarei depresii ulterioare se inra- dacineaza, dupa Grof, in trauma na~terii (reprezentata mai mult sau mai putin puternic, variabil de la om la om). Suga- rul trece la na~tere prin succesiuni de trairi specifice, determi- nate partial de dinamica biologica a procesului na~terii. Grof 166 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 167
  • postuleaza 4 a~a-numite matrice fundamentale perinatale (ti- pare ale experientei), al caror material incon~tient de experien- te negative ar fi in relatie cu tulburari emoponale ulterioare la varsta adulta. Experientele traumatice ale sugarului in matricea prenata- la de baza II (foetusul este presat la intervale regulate de con- tractiile mamei. Colul uterin este inca inchis) ~i matricea de baza III (contractiile mamei, deschiderea colului uterin, pre- siunea mecanica masiva din afara, adesea hipoxia ~i amenin- tarea cu sufocarea, lupta pentru supravietuire) formeaza baza unei mari de senzatii ~i emotii negative, car~ pot fi imbogati- te de experiente de deprivare de-a lungul istoriei de viata, for- mand radacina unor depresii care izbucnesc mai tarziu. Depresia inhibata ar corespunde cu matricea de baza II (presarea sugarului fara mi~care in canalul na~terii). Aceasta ar fi caracterizata printr-o amortire a cursului emotional, prin- tr-o blocare energetica deplina. Depresia agitata, care ar fi in legatura cu matricea de baza III, s-ar distinge prin "incordare ~i angoasa interna de inalt grad, excitatie motrice ~i nelini~te disproportionat de mari ~i impulsuri agresive orientate spre interior ~i spre exterior" (Grof, 1985). Grof atrage atenpa asupra unui lucru foarte important care a rezultat din cercetarile sale cu LSD, anume asupra dimen- siunilor efectelor psihotraumatice care rezulta din maladii gra- ve, raniri, operatii ~i situatii de pericol vital. $i aceste expe- riente care raman predominant incon~tiente se adauga marii . de emotii negative bazale prexistente. Materialul traumatic din biografia unui om - mai ales ex- perientele sale negative din copilarie - se leaga de materia- lul rnnezic din matricea I ~imatricea II, pe baza coloraturii sale afective identice sau asemanatoare, 0 incarca energetic supli- mentar ~i astfel rezulta baza ~i sursa unei depresii ulterioare. Toate ipotezele prezentate aici: teoria traumei biologice a lui Max Stern, teoria durerii originare a lui Arthur Janov ~ite- oria traumei na~terii a lui Stanislav Grof prezinta urmatoare- Ie convingeri comune: 1. Primele traume, fundamentale, ale copilului sunt provo- cate de procese biologice (na~tere, prabu~irea homeostazei fi- ziologice). 2. Traumele foarte timpurii sunt traite, adica suferite, de psihicul inca imatur al copilului, chiar daca intr-o forma foar- te arhaica. 3. Aceste trairi negative foarte timpurii sunt depozitate in memorie ~i formeaza nucleul de cristalizare pentru experien- te de suferinta ulterioare, in psihogeneza ulterioara. Persoana care se imbolnave~te ulterior de depresie dispu- ne deja inainte de izbucnirea bolii sale de un potential de du- rere extins, neintegrat ~i in cea mai mare parte incon~tient. Daca aceasta mare va fi ~i mai incarcata energetic din cauza unor frustratii ~ideprivari din prezent, atunci digurile sale se vor rupe ~i durerea de odinioara (cuplata cu experienta sufe- rintei actuale) va deveni vizibila in forma tulburarii dispozi- tionale depresive. lata alte cateva idei despre psihoterapia propusa de autori: Ideea de baza, cu care sunt de acord toate conceptele pre- zentate aici, este ca exista sisteme rnnezice care stocheaza ~i leaga experientele traumatice, precum ~i cantitatile mari de energie psihica care tin de acestea. Aceste matrici dinamice ne- gative (Janov Ie nume~te "benzi de memorie circulare") deter- mina toate maladiile psihice pe care Ie cunoa~tem, inclusiv simptomatologia nevrotica. In consecinta, sarcina psihoterapiei este de a capMa acces la aceste sisteme lncarcate energetic, de a Ie sparge ~ide a eva- cua continutullor. Grof realizeaza acest lucru cu ajutorul LSD (intre timp, prin hiperventilape). LSD este un a~a-numit drog psihedelic, 0 sub- stantii care actioneazii ca un catalizator ~i duce pe cai chimice la 0 activare a matricilor dinamice ale incon~tientului (LSD spore~te permeabilitatea sinapselor in creier). Max Stern recomandii elaborarea angoasei de moarte par- tial con~tientii, partial incon~tienta a pacientului in analiza. Janov a conceput strategii comportamentale terapeutice specifice, cu ajutorul carora sliibea sistemul de aparare al pa- 168 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 169
  • cientului respectiv, astfel incat materialul traumatic pana atunci incapsulat ~iafectul cuplat de acesta puteau fi relevate ~i abreactionate catharctic. Grof apara ideea ca maladiile psihiee, respectiv simp tome- Ie lor (inclusiv depresia) "indica 0 blocare a energiei ~i repre- zinta 'in ultima instanta, intr-o forma condensata, experiente potentiale care 'i~iforteaza accesul in con~tiintau. Autorul este convins ca "este sarcina terapeutului sa ajute la mobilizarea acestei energii ~isa faciliteze cursulliber al existentei ... Rezul- tatele terapeutice apar prin desavar~irea configuratiei trairii." (Grof, 1981) "Experientele de moarte ~irena~tere" - in cadrul unei te- rapii LSD - "pot provoca 0 ameliorare puternica a multor su- ferinte emotionale ~ipsihomotorii. Matricile negative perina- tale stocheaza emotii ~i senzatii corporale de 0 intensitate extraordinara. Simptome atat de importante, cum este depre- sivitatea, par sii se inradacineze pro fund in stratul perinata1." (Grof,1981) Din experienta cu pacienti care s-au supus unei terapii cu LSD, Grof a aflat 2 elemente terapeutiee de maxima eficienta: "Primul este eliberarea ~i descarcarea unor cantitati mari de emotii barate ~i senzatii fizice din matricile perinatale II 9i III care aprovizioneaza cu energie simptomele clinice. Cel de-al doilea (element efieient) este forta curativa a starilor de uniu- ne extatica traite 'in contextul matricilor perinatale IV ~i 1." (Grof, 1981) Eu insumi nu am avut nici 0 experienta cu metodele tera- peutiee descrise aiei. De aceea Ie prezint in fata cititorului fara comentarii, ca 0 lectura incitanta. Cel care cite~te cartile foarte incitante ale lui Grof ~istudia- za vinietele de caz demonstrate in ele va fi foarte impresionat de profunzimea, acuitatea ~i vigoarea existentiala a procese- lor emotiomale prezentate, dar ~i de succesele terapeutiee re- alizate. Cred ca nu avem incotro decat sa luam cuno~tinta de acest nou punct de vedere 9i de procedeele terapeutiee prac- tieate aici ~i sa Ie facem compatibile pentru noi. 170 Dietmar Stiemerling Capitolul 11 Depresie ~ipierdere de obiect Oepresia este doliul reluat, dar voalat, dupa pierderea unui obiect al iubirii din copilaria timpurie In cazul variantei de depresie prezentate aici este yorba de- spre 0 pierdere de obiect in prima copilarie ~i de efectul ei in- tarziat in viata adulta. Pierderea persoanei de relatie primare poate cuprinde 0 in- treaga paleta de constelatii posibile: de la pierderea reala a ma- mei, care moare sau i~i parase~te copilul, dar ~iseparari treca- toare de diferite durate (de exemplu ca urmare a internarii in spital), pana la acele cazuri in care mamele i~i neglijeaza co- piii ~i prin comportamentullor fals ii traumatizeaza atat de tare incat, din dezamagire, copilul i~i abandoneaza mama in interiorul sau ~iastfel 0 pierde ca obiect al iubirii. Exista 0 multime aproape de necuprins de lucrari ~tiintifi- ce care se ocupa de tema deprivarii materne, adica de conse- cintele lipsei temporare sau durabile a mamei in perioada co- pilariei (Durfee, H. ~i Wolf 1934, Bakwin, H. 1942, Spitz, R. ~i Wolf 1946/1954, Burlingham, D. ~iFreud, A. 1949/1950, Bow- lby, J. 1951, Robertson, J. ~iBowlby 1952, Lewis, H. 1954, Klac- kenburg, G. 1956, Stott, D. H. 1956, Diihrssen, A. 1958, Naess, S. 1959, Earle, A.M. ~i Earle 1961, Brown, F. 1961, Casler, C.
  • 1961, Ainsworth, M. D. 1962, Lebovici, S. 1962, Schwidder, W. 1962,Loeber, F. 1963,Hellbriigge, Th. 1964,Biermann, G. 1967, Schmalohr, E. 1968 etc.) In cadrul acestor cercetari se discuta de fiecare data conse- cintele unei separari de scurta durata a copilului mic de per- soana sa de relatie primara, apoi ale uneia care dureaza 3 luni sau mai mult, respectiv care sunt prejudiciile psihice provoca- te de pierderea definitiva a mamei. Prejudiciile psihice observabile la copil tin de 0 serie intrea- ga de factori, nu in ultimul rand de constitutia lnnascuta. Este important momentul, adid varsta la care are loc separarea, cat de mult dureaza, ce experiente a avut copilulin prealabil legat de ingrijirile oferite de mama ~i daca el are la dispozitie o mama-substitut suficient de buna, care poate sa amortizeze pierderea persoanei de relatie primara. In cel mai rau caz, copiii parasiti se pot imbolnavi grav, cu amenintare vitala sau pot dezvolta simptomele depresiei ana- clitice (Spitz ~iWolf, 1946), care se prezinta dupa cum urmea- za: "Copilul sta a~ezat sau intins intr-o stare de incremenire stuporoasa", "el frapeaza prin indiferenta sa, lipsa de vlaga, uneori istovirea, palo area sa, lipsa de reactie la stimuli cum sunt zambetul ~i vorbele prietenoase, mimica goala, somnul prost ~iapetitul redus. Pare nefericit ~iprezinta 0 atitudine de baza de tristete ~itulburare. El se retrage din lume ~inu face nici 0 incercare de a lua contactul" (Bowlby, 1951). In literatura psihologica pe tema "depresie nevrotica" a fost expusa adesea ipoteza conform careia 0 imbolnavire depresi- va in viata adulta se poate inradacina intr-o pierdere de obiect in copilarie (Birtschnell, J. 1972, Joffe, W. ~i Sandler, J. 1965, Mahler, M. S. 1968, Blanck, G. ~i Blanck, R. 1974, Specht, E. K. 1977, Adam. K. S. 1973, Braun, G. W. ~i T. Harris 1978, Bow- lby, J. 1980). Prin pierdere de obiect se intelege 0 separare limitata tem- poral (ore, zile), una care dureaza mai mult (trei luni sau mai mult) sau separarea definitiva a copilului mic de persoana care llingrijea (mama), care poate lasa in urma un fel de trauma. Aceasta trauma se incapsuleaza intrucatva in sufletul copilu- lui ~i poate fi din nou mobilizata de pierderea unui obiect in viata adulta. Afectul depresiv este atunci reamintirea emotio- nala incon~tienta a traumei separarii timpurii. In depresie, bol- navul care intre timp a de venit adult reia travaliul de doliu care nu fusese realizat suficient atunci, in copilarie, fara insa a ~ti unde este intr-adevar tulburarea sa. Pierderea de obiect nu trebuie sa fie insa echivalata cu se- pararea reala de persoana de relatie. Un copil mic poate sa i~i "piarda" mama ~i atunci cand ea ramane in familie, dar se dovede~te nevrednica de a fi un obiect al iubirii. Acest lu- cru se intampla din cauza lipsei experientelor de concordan- ta intre mama ~i copil, din cauza unei insuficiente a mamei in domeniulingrijirilor orale sau empatice, a neglijarii ~i/ sau tratamentului brutal aplicat copilului ~i a dezamagirii rezul- tata din acestea. Copilul se retrage, 0 pierde pe mama in ca- litate de "obiect intern bun". 0 trauma psihica (fie ca este trauma de separare printr-o despartire relativ scurta a copilu- lui de persoana sa de relatie,fie ca este 0 trauma a unei pier- deri) nu este un factor extern, ci este intotdeauna 0 marime interna, reactia emotional a a unui om structurat la un eveni- ment exterior. Freud ~tia acest lucru: "Nu putem vorbi de- spre evenimente traumatice de natura absoluta, fara a lua in considerare sensibilitatea proprie a subiectului" (Freud, "Eul ~i Se-ul"). o pierdere devine trauma sau nu in functie de 0 serie in- treaga de variabile de personalitate, printre altele ~i "incapa- citatea sau imposibilitatea de a jeli" (Bowlby, 1980). Aici doresc sa citez numai cativa au tori care au stabilit 0 legatura explicita intre pierderea de obiect, trauma de separa- re ~i aparitia ulterioara a unei imbolnaviri nevrotice. Intr-o cercetare extinsa pe 5000 de pacienti, Birtschnell a descoperit ca depresivii ~i alcoolicii prezentau rata cea mai inalta a pierderilor timpurii ale parintilor (Birtschnell; J. 1972). "Dad ordonam in functie de gradul de gravitate diferite evenimente care implica pierdere - despartirea de un parin- te din motive exterioare, a fi parasit de tata sau mama, in fi- nal moartea - se gase~te 0 corelatie pozitiva intre acestea ~i 17310 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling172
  • gravitatea tabloului clinic depresiv" (Adam, 1953, Braun ~i Harris, 1978). Sandler ~iJoffe (1980) scriu in articolullor, Despre depresia la varsta copiliiriei: "Cu siguranta multi adulti depresivi au trait in copilaria lor timpurie 0 pierdere traumatica sau 0 despar- tire. Totu~i 0 astfel de preistorie nu se intgtlne~tein absolut toa- te cazurile. 0serie de autori sustin totu~i ca exista intotdeau- na 0 traire timpurie a unei pierderi - daca nu in realitate, atunci in fantasma." Opiniile celor doi oameni de ~tiinta citati mai sus coincid cu ale autorului in aceasta chestiune: dupa parerea mea, pier- derea de obiect este una dintre multele cauze posibile ale apa- ritiei predispozitiei pentru imbolnavirea depresiva la varsta adulta. Pierderea de obiect nu este insa singurul motiv. Pierderea de obiect poate interveni prin plecarea mamei sau moartea acesteia, dar ~i ca urmare a distrugerii reprezen- tantei obiectului prin investirea agresiva din cauza unei dez- amagiri timpurii. Mahler descrie in "Simbioza ~iindividuape" 0 perioada de mare vulnerabilitate in viata copilului (intre 1 an ~i 7luni ~i 3 ani ~i 2 luni), in care se pot observa comportamente de apro- piere activa. "Atunci cand mama 11 respinge pe copil in aceas- ta faza de apropiere, acest lucru poate fi atat de dezamagitor pentru cel mic incat acum apare germenele unei depresii care va izbucni ulterior in viata." (Mahler, 1968) Fischer (1976) rezuma in acest context: "Toate acestea indi- ca faptul ca experientele timpurii de pierdere predispun psi- hologic printre altele la 0 imbolnavire depresiva cu tendinte suicidare." (Fischer, 1976) Cand un copil trece prin experiente traumatice de separa- re sau de pierdere de obiect ~i, din cauza varstei tinere, gra- dului redus de maturitate sau a lipsei suportului din partea altor persoane de relape, el nu a putut sa faca doliul dupa aceasta pierdere, atunci el dobande~te 0 predispozitie pentru imbolnavirea de depresie. El invata un mod de reactie afectiv specific, reactia depresiva ca ,,0 reacpe normala ~i adecvata la anumite situatii" (Sandler ~iJoffe, 1980). Un astfel de adult preimpregnat devine depresiv atunci cand trece prin repetate experiente de despartire sau prin pier- derea unui obiect al iubirii. In literatura ~tiintifica exista un acord in privinta situ.apei decla~atoare. Laughlings, H. P. scrie in 1956: Dintr-un foarte larg punct de vedere "toate depresii- Ie pot fi considerate reactive. Ele urmeaza intotdeauna unei pierderi, fie ca este factuala, fie simbolica, fie ca este brusca sau nu." Dupa Blanck, G. ~i Blanck, R. in tratamentul unui depresiv adult, analistul "trebuie sa presupuna intotdeauna ca exista 0 piedere de obiect." El "trebuie Sa caute originea acesteia in is- toria de viata ~i experientele repetitive care au intarit-o." (Blanck ~i Blanck, 1974) "Dintre toate situatiile care duc la depresii grave, mi se pare deosebit de tipica aceea in care pacientul recunoa~te ca cea mai importanta relatie interpersonala pe care a avut-o a fost destramata." (Areti ~i Bemporad, 1983) Parkes (1974) vede in depresie 0 forma atipica de mahnire in urma unei pierderi. Autorii care nu apartin orientarii abisal-psihologice s-au interesat daca izbucnirea unei imbolnaviri depresive este pre- cedata de experiente de pierdere ~i/sau desparpre. Ei au ajuns la concluzia ca separarea de partener sau moartea acestuia, moartea unui membru foarte apropiat al familiei sau dispari- tia acestuia se afla intr-o stransa conexiune cu inceputul unei tulburari dispozitionale depresive a persoanei afectate. (Pay- kel, Myers, Dienelt, Klerman, Lindenthal, Pepper, Parkes ~i Braun) Este timpul sa clarific 0 absurditate evidenta. Daca este adevarat ca marea majoritate a imbolnavirilor depresive de la varsta adulta sunt declan~ate de desparpri ~i pierderi de obiect (a~a cum sustin multi autori) ~i daca este adevarat ~ica ace~ti oameni care s-au imbolnavit erau deja im- povarati cu 0 trauma de despartire sau pierdere din copilarie ~iastfel aveau predispozitie pentru tulburarea dispozitionala depresiva, atunci nu ar trebui sa existe dedit un singur tip de depresie nevrotica (~inu cele 10 descrise in aceasta tarte). 17510 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling174
  • Solutia enigmei sta in diferitele continuturi de semnificatii pe care Ie pot avea pentru fiecare individ evenimentele care implica despartire/pierdere ~iin faptul ca trebuie sa facem di- ferenta intre pierderea de obiect la varsta adulta ~i pierderea de obiect in copilarie. Pierderea unui partener, prin instrainare, despartire sau moarte poate sa il afecteze pe om in diferite locuri ~ipoate in- semna lucruri foarte diferite din punct de vedere psihodinamic. Daca exista, pierderea poate reactiva trauma pierderii de obiect din copilarie. Dar ea apare ca un factor declan~ator, in forma situatiei de incercare ~i e~ec pe care 0 cunoa~tem deja, ~ipe 0 serie intreaga de alte fundaluri depresive. Trebuie sa tinem seama de faptul ca termenul "pierdere de obiect" descrie in primul rand un fapt exterior ~i nu spune inca nimic despre reactiile ~iprocesele psihice pe care Ie va de- clan~a la individul afectat. De aceea doresc sa listez aici cele mai importante semnificatii pe care Ie poate avea 0 pierdere de obiect in economia sufleteasca a unui adult predispus spre depresie. Pierderea de obiect poate sa insemne: • pierderea maternajului oral ~i,in consecinta, deficit oral; • pierderea maternajului emotional ~iin consecinta frustra- rea trebuintelor simbiotice, aparitia unei stari de lipsa; • parasirea este traita ca 0 rana narcisica ~i duce la 0 preju- diciere a sentimentuluipropriei valori; • pierderea sursei de gratificatii narcisice, in consecinta, apa- ritia unui deficit narcisic; • pierderea de obiect inseamna 0 situatie de parclsire inte- rioara, deoarece lipsesc obiectele interne stabile; • pierderea Eului ajutator de pana atunci (in cazul unei in- dividuatii deficitare); • pierderea sensului vietii, dat fiind ca persoana in cauza simte ca nu mai este nevoie de ea. Cerintele pe care Ie pre- supunea obiectul iubit ~i pierdut erau singura confirmare existentiala; • pierderea obiectului urat: dezamagirea legata de lume ~i oameni care pana atunci fusese abreactionata asupra obiec- tului iubirii nu mai are acum cui sa se adreseze. Persoana in cauza ramane "cantonata" in agresivitatea ~i mania sa • moartea obiectului iubit impline~te dorintele incon~tiente de moarte pe care Ie nutrea persoana in cauza fata de par- tenerul sau. Printr-o spirala descedenta, care cuprinde sen- timente de culpabilitate, con~tiinta surda a propriului ca- racter rau, tendinte de autopedepsire sau teama de razbunare, se poate ajunge la 0 tulburare depresiva a dis- pozitiei; • pierderea obiectului mare~te - ca 0 noua lovitura a desti- nului - potentialul deja cuprinzator pe care 11avea respec- tivul individ pentru durere, il duce la "cota de inundatie" ~i11cople~e~te pe respectivul individ cu propria lui mize- rie din copilarie, neelaborata; • pierderea singurei persoane importante de relatie, de care eel in cauza ramane fixat nevrotic ~i de care era total de- pendent, reprezinta 0 situatia deosebit de aspra de frustra- reo Toate trebuintele ~i satisfacerea acestora treceau pana atunci prin celalalt. Chiar despartirile de scurta durata 11 prabu~eau pe dependent in stari depresive. Din punet de vedere genetic, in aceste cazuri exista 0 relatie mama-copil prea stransa, cu oferta exagerata de apropiere. Mama era prezenta, il rasfata ~isatisfacea toate dorintele copilului. Ea traia cu el intr-un soi de contact izolator, illipsea pe copil de autonomie intr-un asemenea grad ineat el s-a dezvoltat ca un adevarat papa-lapte. In trairea ulterioara a adultului acest mod de relatie este continuat cu partenerul. La pier- derea acestuia izbucne~te depresia. • Pierderea obiectului iubirii poate ~isa mareasca enorm spa- tiul de actiune ~i de viata al celui care supravietuie~te ~i pot sa il expuna diferitor tentatii (sa yanda casa, sa intre in contacte sexuale, sa rupa relatiile cu acele rude care nu ii plac, sa faca achizitii costisitbare etc., etc.) pe care el insa nu Ie poate realiza din cauza angoaselor nevrotice ~ifrane- lor rezultate din sentimentele de culpabilitate. Din enumerarea posibilelor reactii care pot urma unei pier- deri de obiect, cititorul atent trebuie sa fi observat cat de ne- 17710 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling176
  • Terapie: Ce accente terapeutice ar trebui sa puna analistul atunci cand pacientul sau depresiv sufera de 0 trauma de pierdere din copilarie care a izbucnit din nou? 17910 abordari psihoterapeutice ale depresiei 3. Reluarea travaliului de doliu Pacientul trebuie sa i~i aminteasca de circumstantele situa- tiei de despartire, sa-~i aminteasca ce a gandit, ce a simtit ~ice a facut. Cum a interpretat el evenimentul de atunci ~i cum l-a si- tuat in imaginea sa asupra lumii? A cautat ~i a gasit consola- re? Au existat adulti care sa il ajute, sa fie alaturi de el? Oare nu a avut voie sa mearga la inmorinantare? A fost oare mintit (tatal tau a plecat in calatorie)? Oare plecarea unui parinte a devenit 0 tema tabu in familie? Oare s-a simtit vinovat copi- lul de moartea mamei sau de faptul ca ea ~i-a parasit familia, dupa motto-ul: "Ea a plecat pentru ca eu eram atat de rau?" Explicarea ~iprezentificarea figurativa a trecutului trebuie sa Ii dea pacientului posibilitatea de a face doliul dupa pier- derea de atunci. Protejat de situatia analitica ~i de prezenta 2. Con~tientizarea unei pierderi care a avut loc in copilarie Este sarcina analistului sa afle, intr-un al doilea pas, daca ~icand a fost expus pacientul depresiv, in copilaria sa timpu- rie, unei situatii traumatice in sensul unei traume de pierde- reoDaca gase~te 0 astfel de pierdere, el ar trebui sa vorbeasca despre ea, nu numai sa 0 ridice in planul con~tiintei, ci sa ii indice pacientului ~iintreaga incarcatura posibila a acestui lu- cru. Daca nu este vorba despre 0 pierdere reala (mama ~i ta- tal raman impreuna cu copilul), ci de una sufleteasca, trebuie sa fie foarte important sa gasim punctul de ruptura in care, ca urmare a dezamagirii, copilul de atunci ~i-a pierdut obiectul iubirii, adica ~i-a pierdut increderea in el. lalt pentru pacientul nostru, ce valoare a avut el in viata ~icat de mare era posibila lui atitudine ambivalenta fata de obiec- tul pierdut. oimportanta deosebita 0 are elaborarea sentimentelor am- bivalente ~i a socotelilor ramase deschise in relatia cu omul pierdut, pentru a elibera afectele agresive nedeclan~ate ale pa- cientului. Astfel se mobilizeaza travaliul de doliu. Dietmar Stiemerling178 1. Elaborarea pierderii actuale Desigur ca ne vom orienta in primul rand la cele intampla- te in prezent ~i ne vom confrunta cu pierderea in momentul de fata. Incercam sa aflam ce semnificatie a avut pentru pa- cient omul pierdut prin separare sau moarte, cum s-a ajuns la pierderea lui (a fost pacientul parasit?), ce functie avea cela- specific este acest eveniment. Aproape toate variantele de de- presie descrise in aceasta carte - 10 la numar - pot fi declan- ~atede 0 pierdere de obiect, pentru ca despartirea de un om important deschide rani acolo unde subiectul este vulnerabil, in functie de structura lui. Termenul pierdere de obiect descrie un fapt exterior ~inu spune nimic despre reactiile ~iprocese- Ie psihice pe care le va declan~a la eel afectat. In acest capitol conditiei de a fi despartit i se adauga 0 sem- nificatie deosebita: pierderea actuala de obiect (care 11 afectea- za pe adult) activeaza amintirea afectiva despre pierderea unui obiect in copilaria timpurie ~i se contope~te cu potentialul de durere stocat al acesteia. Copilul de atunci nu a putut elabora pierderea, pentru ca alaturi de el nu a stat cineva care sa ii acorde sprijin, ecou em- patic, care sa 11 trateze cu iubire materna. Nici adultul nevro- tic nu este in stare sa faca fata celor 4 faze normale ale proce- sului de doliu (1. amortire; 2. dor ~i cautarea obiectului pierdut; 3. dezorganizarea ~i disperarea ~i4. reorganizarea - dupa Bowlby, 1980). Din copilarie el a invatat sa refuleze eve- nimente nefaste. De aceea el se teme de sentimentele de dez- organizare ~i disperare ~i banuie~te, desigur pe buna drepta- te, ca atunci cand va deschide stavilarele, va izbucni ~idurerea sa din copilarie, nedescarcata ~iprofunda, ~iil va inunda.
  • 180 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 181 unui om intelegator ~i cu inima calda, cel afectat poate sa i~i traiasca pentru prima data sentirnentele de durere ~idoliu con- gelate ~inedescarcate ~i sa Ie dea expresie. Analistul va susti- ne acest proces de doliu, 11 va pune in mers ~iii va conferi pro- funzime, prin comentarii empatiee. 4. Recunoa~terea ~i demontarea manifestarilor consecutive secundare Nu rareori 0 trauma primara se resimte ulterior prin pier- deri consecutive mai mici sau mai mari, prin separari scurte sau de durata mai lunga: Bunica moare, cainele familiei se ratace~te, mutarile frec- vente 11 rup pe copil de mediul sau familiar ~i ii rapesc prie- tenii de joaca, cu care el se obi~nuise atat de mult. Mama tre- buie sa fie internata catva timp in spital, copilul este trimis de acasa ~i aproape ca "moare" de dor de casa. Este bine sa ridicam pana la nivelul con~tiintei ~i aceste evenimente ~isa luam in considerare efectele lor, pentru ca ele au stat la baza neincrederii pacientului in soliditatea ~i dura- ta relatiilor urnane ~i au alimentat-o. Unul dintre pacientii mei a exprimat astfel aceasta angoa- sa legata de vremelnicie - in cadrul situatiei transferentiale analitiee: "Intr-o zi am fost nevoit sa renunt la ~edinta. Trebuie sa ne despartim de fiecare data de ceva frumos. Mereu teama asta, ca aici s-a sfar~it. Sun la u~a ~i dvs. nu mai locuiti aiei. Dupa ultima ~edinta am plans de mama focului: aveam teama deli- ranta ca ati putea sa ma parasiti. Pur ~i simplu nimie nu este de durata. Intr-o zi yeti rupe relatiile cu mine. Am auzit cum ati facut un cerculet pe carnetul dvs. de notite ~im-am gandit ca acum vreti sa puneti cap at tratamentului meu. Ma tern di ma yeti lasa in aer!" Analistul trebuie sa ridiee un bastion in fata acestor angoa- se de vremelnicie, anurne sub forma propriei sale prezente sta- bile. Astfel pacientul poate face experienta faptului ca temerile sale nu se vor implini de data aceasta ~i ca poate avea incre- dere intr-o relatie umana, ca aceasta poate dura. Adesea un pacient va fi lini~tit daca la inceputul terapiei i se comuniea faptul ca poate determina singur durata analizei. Ii spun: "Haideti sa facem 0 intelegere. Dvs. yeti stabili cat de mult timp vreti sa ramaneti la mine, chiar ~i 10 ani!" Promisiunea ca ii este ingaduit sa ia in propriile maini pro- priul destin (respectiv aducerea din pozitia de neputinta in- tr-una de decizie activa) reprezinta pentru pacient 0 sursa de mare lini~te, pe care 0 intampina in cele mai multe cazuri cu bucurie. Pe de aHa parte nu mi s-a intamplat niciodata Sa ob- serv ca ace~ti pacienti prelungesc inutil tratamentul mai mult decM 0 fac pacientii care nu se tern de despartire; ei au putut sa respecte conventia la care s-a ajuns odinioara. Alte consecinte secundare posibile ale unei pierderi timpu- rii de obiect: angoasa de separare (pacientul se teme ca i~i va pierde partenerul Sau nu se poate desprinde dintr-o relatie chiar daca aceasta a devenit ingrijorator de nociva pentru el); provocarea unor confliete cu partenerul care a'· drept urmare faptul ca pacientul se desprinde din relatie ~ii~. parase~te par- tenerul (pacientul: "In viata mea nu ma va mai parasi cineva! Daca pleaca cineva, acela voi fi eu!") ~i evitarea unei noi rela- tii parteneriale, de teama de a nu fi cumva parasit. $i aceste tulburari relationale adesea foarte rezistente vor fi abordate ~i elaborate in cadrul unei analize.
  • Capitolul12 Natura depresiei, caracterul depresiv In cadrul constructiilor teoretice ale psihologiei abisale sunt oferite mai mult sau mai putin explicit zece modele explicati- ve distincte pentru aparitia ~i evolutia unei depresii nevroti- ee, dintre care a~a-numita directie freudiana favorizeaza in mod evident modelul "Supra-Eului sadie". Se pune aici in mod firesc intrebarea: care dintre concepte- Ie prezentate este eel mai aproape de adevar ~i eel mai fertil ca ipoteza de lucru? Psihanalistul va remarcafaptul ca toate ipotezele prezen- tate contin un sambure de adevar, pentru ca el i~i aminte~te de pacienti, care pot fi fara dificultate incadrati in diferitele modele. Ne permite aceasta oare sa concluzionam ca exista zece de- presii distincte? Pentru mine, nul Pentru a clarifica situatia de fapt, a~ dori sa recurg la 0 ima- gine: Inchipuiti-va ca urmariti un western, 0 scena care se petre- ce intr-un compartiment de tren. Drama care se joaca aici se poate compune din urmatoarele secvente: o incaierare, care ameninta sa explodeze; cineva vrea sa sara pe fereastra trenului, din mers; 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 183 cineva apuca un pistol ~i cere bani pasagerilor; cineva trebuie constrans sa marturiseasca. In toate cele patru cazuri incercarea solutionarii acestor si- tuatii precare ar putea consta din tragerea semnalului de alar- ma ~i, ca urmare, din oprirea trenului. Daca prin aceasta se ajunge la prevenirea pericolului sau la rezolvarea conflictului, nu este sigur. Am construit acest exemplu pentru a face 0 analogie cu tema acestei carti. A~ dori mai intai sa compar conflictele ~i situatiile dispe- rate care indue ~imentin 0 depresie nevrotica cu dramele din compartimentul de tren; ~i apoi sa fac 0 paralela intre trage- rea semnalului de alarma ~i "depresia ca mecanism de apa- rare". Cele zece modele explicative expuse in aceasta carte nu de- scriu natura depresiei nevrotice, ci denumesc conflictele, tul- burarile ~i starile deficitare care due la activarea "depresiei ca mecanism de reglare". Depresia nu este drama in sine, ci tragerea semnalului de alarma pentru rezolvarea dramei. Afirmatia ca ar exista zece variante ale depresiei nu este corecta. Trebuie sa reformulam: exista zece modele diferite de tulburari psihice, pentru a ca- ror incercare de rezolvare psihicul uman prefera sa foloseas- ca 0 aparare depresiva. Apararea depresiva presupune 0 predispozitie de reactie innascuta ca strategie de supravietuire, care este pusa in mi~- care in caz de nevoie chiar de ditre sugarul mic. Ca sa i~i poa- ta mentine homeostazia (in caz de foame, pierdere de cadura, cople~irea cu stimuli), la bebelu~ul aduce procesele vitale la un nivel energetic mai mic, pentru a fi ferit de ~oc ~i moarte. Acela~i mecanism de aparare exersat in perioada de sugar in- tra din nou in actiune la adultul depresiv, daca acesta intra in una dintre cele zece tulburari nevrotice amintite ~inu mai poa- te sa 0 rezolve. Am facut cuno~tinta in capitolele 2-11 cu cele zece posibi- Ie substraturi (drame) care stau la baza declan~arii unei tulbu- rari depresiv-nevrotice la adult. Intrebarea ar fi acum, daca ar
  • exista un numitor comun pentru aceste zece variante, s-ar lasa ele intr-adevar reduse la un ultim agent nociv? Cred ca aceasta reductie, realizata la un nivel corespunza- tor de inalt de abstractie, este posibila. Toate cele zece nuante ale imbolnavirii nevrotice se potri- vesc cu "existenta bazala a unei deficiente existentiale!". In spatele situatiei deficitare orale (var. 1) ~i simbiotice (var. 2) sta sentimentul unei nevoi uria~e, devenita insupor- tabila. Expresia "deficit de individuatie" (var. 4) se clarifica de la sine in acest context, deoarece se refera la un deficit in direc- tia maturizarii ~i a capacitatii de a trai. In spatele unui "fals Sine" sta sentimentul apasator al ra- tarii existentiale ~i,deci 0 deficienta de autenticitate ~ide spe- cificitate. ocon~tiinta foarte severa (var. 3) poate provoca un conflict interior de agresivitate, in a carui desfa~urare Sinele se depre- ciaza ~ipersoana respectiva sufera din cauza lipsei sale de va- loare. In cazul sentimentului lipsei de putere deficitar (var. 6) este vorba de un deficit al "puterii pe care subiectul crede ca 0 are fata de solicitarile ~iincercarile vietii". Situatia pierderii de obiect (var. 10) ~i,in legatura cu aceas- ta, declan~area unei depresii implica de la inceput ideea ca persoana parasita simte lipsa obiectului pierdut intr-un fel oa- recare (fie ~ica obiect al urii) ~ieste adusa prin separare intr-o situatie psihica deficitara. Una dintre cele mai frecvente cauze ale depresiei este - a~a cum am vazut - dereglarea ~iprejudicierea balantei nar- cisice a unui om (var. 7). Aceasta duce la 0 deficienta a iubirii de sine, a autostimei ~ia valorizarii personale, la un deficit al identitatii ~i la 0 situatie interioara de abandon, caracterizata prin pierderea obiectului intern. In cazul inhibitiei agresive (var. 8) ~ial provocarii ei intr-o situatie de incercare ~i de e~ec, respectivul este atat de mult atins existential in starea sa bazala, deoarece se produce 0 blo- care a descarcarii sale afective ~ieste puternic limitat in capa- citatea de a actiona (deficit in autoafirmare ~iautoimpunere ~i in comportamentul in fata agresiunilor). Teoria traumatica a depresiei (var. 9) se opune eel mai pu- ternic modelului explicativ prezentat aici ("prezenta deficite- lor existentiale"). Persoana traumatizata timpuriu se distinge ca viitor adult nu printr-un deficit, dar mai ales printr-o abun- denta de afecte sedimentate, desigur negative. Ar fi prea co- mod acum, cred eu, sa se opuna durerii, tristetii ~i disperarii sale antipozii emotionali (eliberare de suferinta, incredere, bu- nastare) ~i sa i se confirme faptul ca sufera de 0 deficienta a acestor sentimente pozitive. La 0 considerare mai atenta, nu- cleul bolii se deplaseaza de la afectele negative sedimentate la incapacitatea individului de a Ie descarca ~iintegra. Deficitul consta, de asemenea, ~i in faptul ca el nu a gasit un drum, ca sa "deschida recipientul in care afectele negative se dezlantuie atat de salbatic." Cand vom ajunge sa vorbim inca 0 data despre povestea na~terii apararilor depresive, se va vedea ca in prima copila- rie exista stari deficitare care pun in pericol homeostaza (foa- me, frig, cople~irea cu stimuli). Descrierea celor zece modele de tulburari nevrotice ar putea sugera concluzia ca putem pur ~isimplu include orice pacient care are 0 depresie nevrotica intr-o cutiuta diagnostica. Oar, din pacate, nu este a~a.De obicei, la fiecare pacient se descopera 2-3 variante dintre cele zece posibile, insa adesea se formeaza un centru de greutate. Unul dintre aceste modele se impune in prim-plan ~idecide dinamica psihica. Exista cazuri in care este evidenta numai 0 tematica (mai rar). Pentru ca numeroasele va- riabile ale personalitatii umane stau intr-un raport de conditio- nare ~i dependenta reciproca ~i aproape toate sunt in legatura unele cu altele, in cercuri complexe de reguli, nu este surprinza- tor ca nu gasim nici 0 imagine "limpede", ci un numar mare de melanjuri. Terapeutii trebuie sa atinga, pentru intocmirea unui plan de tratament folositor, cele mai importante arii ale tulbura- rii ~isa intervina aici pe masura centrului de greutate. Zapaceala provocata de lectura literaturii psihanalitice con- sta pentru mine in faptul ca, mai intai, adesea nu se face clar 18510 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling184
  • 186 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 187 diferenta intre psihodinamica nevrotica ce conduce la depre- sie ~iinsa~i incercarea de autoreparare (de ex. apararea depre- siva) ~i ca, in al doilea rand, este emis adesea un singur mo- del de tulburare ca etiologie a boW. Trebuie, natural, sa luam in considerare, pe de alta parte, faptul ca factorii sociali cu actiune psihopatogena adesea per- sista ani de zile ~i ca pe acest suport afecteaza ~i deformeaza un om in mai multe sau mai putine arii psihice. Ca 0 conse- cinta a acestei biografii, el va prezenta paleta aproape comple- ta a dezvoltarilor deficitare de care este yorba, va manifesta tulburari in sfera arala, agresiva sau narcisica, deficite in sec- torul trebuintelor simbiotice, se stapane~te, daca este cazul, un Supra-Eu prea puternic, un deficit de individuatie ~i sufera din cauza efectelor influentelar traumatice din prima copila- rie. Prezenta tuturor acestor structuri patologice la unii bol- navi depresivi ne induce nu arareori in eroarea de a crede ca toate aceste modele psihonevrotice de boala constituie, in to- talitatea lor, 0 depresie. Dar nu este a~a!Este suficienta forma- rea unei structuri l1,evroticepe un singur sector al persOIlali- tatii pentru ca mai tarziu sa se dezvolte 0 depresie. Istoria formarii apararii depresive a fost descrisa in capito- lul"Depresie, trauma na~terii ~i evenimente traumatice tim- purii", fara a constitui aici tema propriu-zisa. Ne-am raportat in acest punct la Max Stern ~i la teoria sa a biotraumei ~i am aflat ca a~a-numita aparare depresiva reprezinta 0 predispo- zitie de reacFe innascuta la toti oamenii, care apare la bebe- lu~i intr-o situatie deficitara timpurie ~i are functia de a res- pinge un ~oc amenintator (cu eventuala consecinta mortala), ~i anume prin diminuarea proceselor vitale pana la un nivel energetic mai scazut. Dupa ce copilul mic, care i~i pune in actiune fara succes masurile de rezistenta pe care Ie are la dispozitie - cu Fpete ~ihiperkinezie - ~i-a trait slabiciunea ~ineputinta de a inde- parta situatia amenintatoare de deficit, el face totu~i 0 expe- rienta incununata de succes: "Cand cad intr-o pasivitate tota- la, pe cat posibil intr.un somn de epuizare, pericolul poate fi evitat ~i problemele pot fi rezolvate trecator" (se intelege de la sine ca psihicul copilului nu trece con~tient prin acesta ex- perienta). Reactia depresiva acum manifesta reprezinhl, de asemenea, in acest punct 0 incercare rezonabila de reparare. Prin multiple reeditari ale procesului descris mai sus se ajun- ge la 0 deosebita rodare a acestui mecanism, iar modalitatea depresiva de reactie va fi cea aleasa in situatii similare din re- pertoriul psihic al contramasurilar posibile. Persoana respec- tiva a invatat in acest fel sa reactioneze depresiv. Joffe ~iSandler sunt ~i ei de parere ca "apararea depresiva reprezinta 0 reactie psihobiologica fundamentala la pierderea bunastariL" Putem descrie in acest punct natura depresiei dupa cum urmeaza: l.Se da 0 predispozitie de reactie innascuta sub forma a~a-numitelor aparari depresive, care se pune in functiune la sugar pentru a evita un ~oc amenintator. Prin repetate manifestari ale unei situatii amenintatoare de acest fel este urmat, mai apoi invatat acest mecanism rezonabil de su- pravietiure. 2. Procesele traumatizante din prima copilarie, amenintarea cu ~oc ~i moarte lasa urme in psihicul copilului ~i ii intu- neca sentimentul de baza al vietH. Se stabile~te in calitate de experienta-nucleu un sistem Coex negativ (Grof), domi- nat de pierderea sperantei, 0 dispozitie sumbra~i emotii de resemnare. 3. Odata cu maturizarea intelectuala a copilului, experienta fata de lume ~i experienta de sine se sedimenteaza in a~a-numitele "scheme cognitive". Persoana respectiva i~i dezvolta nu numai 0 viziune pesimista asupra lumii ("Pa- mantul este un loc al plangerii; norocul nu estestatornic; in cele din urma, nimic nu are sens!"), ci ~i 0 atitudine de- valorizanta fata de propria persoana ~i a posibilitatilor sale. De acum inainte, lumea ~i oamenii sunt perceputi printr-un val intunecat ~i toate experientele rele din pri- ma copilarie sunt adaugate fondului experientelor nega- tive. Intreband de exemplu persoane care sufera de 0 boa- la nevrotica despre cele mai timpurii amintiri (ma refer la
  • 188 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 189 o cercetare realizata de mine pe 500 de pacienti), se va do- vedi ca 55,6% dintre situatiile rememorate sunt de natura negativa ~i descriu experiente care contin neplacere, furie, neajutorare, teama ~i adandon pasiv in fata unei situatii amenintatoare. 4. La varsta adulta, persoanele astfel prejudiciate in copilarie revin la mecanismul invatat "apararea depresiva" atunci cand echilibrullor psihic ~i a~a precar este zdruncinat de conflictele sau starile deficitare descrise in capitolele 2-11. Modelul de reactie invatat in prima copilarie (diminuarea functiilor vitale pana la un nivel energetic scazut) se dove- de~te insa acum un mijloc insuficient pentru a rezolva pro- blemele. Este mai degraba un semn al unei incercari e~ua- te de rezolare a problemei. In depresie, persoana respectiva inceteaza sa mai lupte impotriva raului care 0 impovarea- za. Capituleaza, cazuta in epuizare, apatie ~iretragere ("gi- yen up", Engel, 1968; Schmale, 1972). 5. La 0 privire mai atenta se vede ca modelele explicative ale depresiei nevrotice prezentate in literatura psihanalitica nu desemneaza originile acestei boli, ci sunt descrierile unor tulburari nevrotice destul de specifice. Este evident ca aceste zece modele nevrotic-conflictuale ~i patologice de- scrise de mine, care pot e~ua intr-o depresie, au pentru per- soana respectiva 0 consecinta fragilizanta, adica un efect devitalizant ~i prin acesta 0 afinitate deosebit de mare cu lncercarile depresive de rezolvare. In principiu insa, tulbu- rarile orale, simbiotice, agresive ~inarcisice pot fi aborda- te ~iinvinse etc. ~icu ajutorul altor mecanisme reparatorii, de exemplu, autoneglijarea, agresivitatea, comportamente- Ie adictive, sexualizarea, excesul de munca, somatizarile, etc. 6. Starile depresive pot fi modificate de purtatorullor ~ipot fi indreptate de 0 maniera ~antajista impotriva parteneru- lui sau a altor rude. Faptul ca unii dintre depresivi scot un beneficiu secundar din boala lor nu permite msa concluzia ca dispozitia depresiva reprezinta 0 strategie activa de re- zolvare a problemelor, a~adar un comportament invatat (a~a cum pretind unii terapeuti comportamentali). Exista situatii in care pacientii depresivi fac comert ambulant cu slabiciunile ~i cu neajutorarea lor, se comporta revendica- tiv, reclama ajutor, refuza cooperarea, prin plangerile con- tinue i~i oripileaza apropiatii sau pun un partener doritor de despartire sub 0 asemenea presiune morala, incat aces- ta renunta provizoriu la intentiile de separare. Totul are mai putina legiitura cu esenta bolii ~i mai mult cu caracterul omului respectiv. 7. Starile depresive pot induce ~iintretine 0 tendinta descen- denta mtr-un parteneriat, cand celalalt "sanatos" se simte puternic frustrat de comportamentele revendicativ-auto- centrate ~ipasive ale bolnavului ~iraspunde, din partea sa, intr-o modalitate negativa, de exemplu prin retragere, ne- intelegere, repro~uri. Retragerea iubirii partenerului il arunca pe depresiv in prapastii noi ~i mai adanci, illasa pe acesta mai neajutorat ~i tocmai prin aceasta mai respingator pentru cei din jur. Spar- gerea acestui cerc vicios este cea mai grea sarcina in cadrul unei terapii de succes. Inainte de a incheia acest capitol ~iaceasta carte, trebuie sa amintesc ideea de structura depresiva, de caracter depresiv. Cand cineva prive~te caracteriologic persoane care sufera de 0 nevroza depresiva ~iIe studiaza psihodinamica, se love~- te cu regularitate de constatari asemanatoare, ~ianume: tulbu- rari de oralitate, deficite simbiotice, inhibitie agresiva, deficite de individuatie, Sine fals, deficit al puterii personale, tulburari narcisice, experiente traumatice timpurii ~i pierderi de obiect in prima copilarie. Cititorul atent va descoperi in aceasta enu- merare titlurile din capitolele 2-11. Caracterul depresiv este echivalat cu prezenta tuturor acestor situatii deficitare ~icon- flictuale pe care eu Ie-am descris la cele zece modele de tulbu- rari nevrotice sub eticheta "personalitatea pre-depresiva". Daca ar trebui sa rezum in acest punet ~itoate caracteristicile de per- sonalitate ale tuturor celor zece imagini umane conturate tipo- logic, intr-un singur bloc, a~ avea 0 prezentare exhaustiva a a~a-numitului caraeter depresiv (lucru de la care ma abtin aici).
  • 190 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 191 Cand confirmam cuiva 0 structura depresiva, aceasta in- searnna ca: Respectivul dispune de un anumit potenjial conflictual ne- vrotic (in domeniul oral, agresiv, simbiotic sau narcisic, sau in mai multe domenii concornitent), care explodeaza intr-o situa- jie corespunzatoare de incercare ~i e~ec ~i11 poate conduce la o nevroza. Cu 0 mare probabilitate, el va alege ca aparare faja de aceasta tulburare incercarea de solujionare depresiva. Printre structurile depresive se afla ~i acei oameni care a. Traiesc frecvent miniepisoade (de ore sau zile) cu dispozi- jie depresiva, fara sa ajunga la declan~area unei depresii complete. Ei trec drept abatuji ~i victime ale unor oscilajii frecvente ale dispozijiei. Exista ~i aceia care b. Se gasesc ani de-a randul intr-o stare depresiva u~oara, insa fara sa prezin- te alte simp tome aparjinand unei depresii (inhibijie a gandi- rii, scaderea inijiativei, tulburari ale impulsului, sdderea vi- talitajii, simptome vegetative etc). $i ei au un caracter depresiv, au nevoie de tratament ~i structura lor de persona- litate ii configureaza total asemanator acelora care se imbol- navesc de 0 depresie completa. La sfar~itul considerajiilor mele asupra "bolii populare", mai fie-mi per mise ni~te pareri personale: tratez terapeutic aproape 25 de ani oameni depresivi, ~iaceasta cu rezultate im- bucuratoare. Daca sunt indrumaji corespunziitor, prognosti- cuI acestor boli psihice poate fi apreciat ca fiind destul de bun in ceea ce prive~te ~ansele lor de vindecare. Optimismul meu terapeutic - bazat pe experienja - nu numai ca se transrnite pacienjilor, irni face ~i mie un serviciu bun in ceea ce prive~te psihoigiena mea personala. Ma face ca- pabil sa inseninez ~isa suport acele ore sumbre ale inceputu- lui, in care bolnavul cuprins de 0 disperare profunda, evod celuilalt anxietate ~iimbraca lumea ~i oamenii in valul celei mai negre lipse de bucurie. Cand reflectez, ei bine, care atitudini interioare ale analis- tului au 0 influenja deosebit de tamaduitoare asupra cursului terapiei, cred d este vorba odata de acea siguranja de ne- zdruncinat in posibilitatea schimbarii pozitive a viejii ~i apoi prezenja prietenoasa ~i de nadejde de-a lungul anilor, pliate pe 0 putere de a~teptare rabdatoare a pa~ilor evolutivi ai pa- cienjilor. Ambijia terapeutica nu-~i are locul aici! Dimpotriva, depinde de bolnav sa lase foarte mult loc in con~tiinja, pen- tru ca ~i oco~urile, rezistenjele ~i luptele de aparare sunt, la urma urmei, sernnificative ~i trebuie consumate. Tinta in tra- tamentul depresivului nu este inlaturarea simptomelor (care este inclusa, desigur), ci mai curand schimbarea omului, pen- tru ca acesta sa nu mai aiba nevoie sa dezvolte astfel de simp- tome in situajii critice. Eu practic 0 psihanaliza modificata, care nu este constransa prin reguli severe, care intr-un mod mai economicos, adid ocazional, intrebuinjeaza contactul cor- poral (atingerea mainii cand pacientul cade intr-o gaura nea- gra sau se "pierde in spajiul cosmic"), elemente scenice ("vor- biji aici ~i acum direct cu mama dvs.-imaginata") ~i elemente din psihologia invajarii. Caracterul pluristratificat al elaborarilor nevrotice cere un instrumentar considerabil de intervenjii terapeutice ~irnijloa- ce de injelegere, foarte diferenjiate, care sa jina seama de ni- velul temporal. Numai teoriile psihanalitice ale nevrozelor ~i ale personalitajii ofera acest instrumentar, datorita complexi- tajii lor ~i varietajii descrierilor. psihodinarnice propuse. Din pricini de calcul economic se cere mereu 0 eficacitate deosebita a proceselor terapeutice, in care calcularea unui co- eficient maxim de vindecare intr-un minimum de timp este importanta in evitarea risipei de costuri. Forja psihanalizei sta insa tocmai in intinderea in timp. Procesele de maturizare au nevoie de timp nu numai pentru a se realiza, ci ~i pentru a se consolida ~i a se ancora ca structuri stabile in structurile de personalitateale respectivei persoane. o mare parte a pacienjilor mei primesc dupa terminarea terapiei simple (uzual240 de ~edinje) 0 terapie de grup care are loc 0 data pe saptamana (privat) ~icare dureaza pana cand ei ~i-au dobandit increderea in statornicia viziunii poziti- ve-nou-ca~tigate asupra lumii ~iin bucuria de a trai. Este un moment inaljator atunci cand pacientul, la sfar~itul drumului sau, i~i face bilanjul travaliului terapeutic, i~i evalueaza situa-
  • 192 Dietrnar Stiernerling tia vitala ~i afectiva serios schirnbata ~i recunoa~te plin de rni- rare ca nu ar fi fost acolo unde este azi fara declan~area depre- siei ~i fara terapia care i-a urrnat. $i inca 0 data se adevere~te spunerea: Un am prive~te fnapoi fn timp ~ivede: nenorocullui i-afast noroe! (Eugen Roth) Bibliografie ABRAHAM,K (1916): "Untersuchungen iiber die friiheste pragenita- Ie Entwicklungsstufe der Libido". In: ABRAHAM, K. (1971), Psychoanalytische Studien, GesammeIte Werke, vol. I, pp. 84-112 ABRAHAM,K (1924): "Beitrage der Oralerotik zur Charakterbildung". In: ABRAHAM,K: Psychoanalytische Studien zur Charakterbildung, Fischer, Frankfurt am Main, 1969 ADAM, K S. (1973): "Childhood parental loss, suicidal ideation and suicidal behavior". In: ANTHONY, K J. & c. KONPERNIK(ed.): The child in his family, Wiley, New York, London ADLER,A. (1920): Praxis und Theorie der Individualpsychologie. Fischer, Frankfurt am Main. 1974 AINSWORTH,M. D. (1962): "Deprivation of maternal care". WHO, Genf ARiETI,S. ~i J. BEMPORAD(1983): Depression. Krankheitsbild, Entstehung, Dynamik und psychotherapeutische Behandlung, Klett-Cotta, Stuttgart BUKWIN,H. (1942): "Loneliness in infants". Am. Journal of Diseases of Children 63, 30 BALINT,M. (1952): Die Urformen der Liebe, Huber/Klett-Cotta, Bern ~i Stuttgart 1966 BALINT,M. (1937): "Early Developmental States of the Ego". Intern. fournalfiir Psychoanalyse BALINT,M. (1959): Angstlust und Regression. Klett-Cotta, Stuttgart 1960
  • 194 Dietrnar Stiernerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 195 BALINT,M. (1952): "Der Neubeginn, das paranoide und das depres- sive Syndrom". In: Balint (Ed.): Primary love and psycho-analy- tic-technique. Hogarth, London BALINT,M. (1968): Therapeutische Aspekte der Regression. Klett-Cotta, Stuttgart 1970 BATTEGAY,R. (1987): "Psychoanalytische Aspekte der Depression". Psychosomatische Medizin: 2/87 BATTEGAY,R. (1982): Die Hungerkrankheiten, Huber, Bern, Stuttgart, Wien BATTEGAY,R. (1977): Narziflmus und Objektbeziehungen, Huber, Bern, Stuttgart, Wien BEC~,A T.: Depression, University of Pennsylvania Press, Philadelphia 1972 BECKER,J. (1974): Depression; Theorie and research, Wiley, New York BENKERT,O. (1977): Depressive Syndrome erkennen, Institut Mensch und Arbeit, Miinchen 1977 BERES,D. (1958): "Vicissitudes of superego functions and superego precursors in childhood". Psa. Study. Child, 13,324-351 BERGLER,E. (1934): ,,2ur Problematik des «oralen» Pessirnisten", Imago 20,330-376 BIBRING,E. (1953): "The mechanism of depression". In: GREENACRE,P. (ed.): Affective disorders, Int. Univ. Press pp. 13-48, New York BIRTSCHNELL,J. (1972): "Early parental death and psychiatric diagno- sis", Social Psychiatry 7, 1976, pp. 202-210 BLANCK,G. ~i BLANCK,R. (1974): Angewandte Ich-Psychologie, Klett- Cotta, Stuttgart 1978 BOWLBY,J. (1951): Miitterliche Zuwendung und geistige Gesundheit, Kindler, Miinchen 1973 BOWLBY,J. (1953): "Some pathological processes set in train by early mother-child seperation", Journal of Mental Science 99, 265-272 BOWLBY, J. (1960): "Separation anxiety", Internat. Jot/mal of Psychoanalysis 41, 89-113 BRAUTIGAM,W. (1968): Reaktionen, Neurosen, Psychopathien, Deutscher Taschenbuch Verlag, MOOchen BROWN,F. (1961): "Depression and childhood bereavement", J. ment. Science 107, 754 BROWN, G. W. & HARRIS, T. (1978): The social origins of depression: a study of psychiatric disorders in women, Tavistok, London BURLINGHAM,D. & FREUD,A. (1949): "Kriegskinder". In: FREUD,A, BURLINGHAM, D. (ed.): Heimatlose Kinder. Zur Anwendung psychoanalytischen Wirkens auf die Kindererziehung, Fischer, Frankfurt am Main, 1971 BURLINGHAM,D. & FREUD,A. (1950): "Anstaltskinder", In: FREUD,A, BURLINGHAM, D. (ed.): Heimatlose Kinder. Zur Anwendung psychoanalytischen Wirkens auf die Kindererziehung, Fischer, Frankfurt am Main, 1971 CREMERIUS,J. (1977): "Grenzen und M6glichkeiten der psychoanaly- tischen Behandlungstechnik bei Patienten mit Uber-Ich- St6rungen", Psyche 7/1977 CASLER, C. (1961): "Maternal deprivation", Mon. Soc. Res. Child Developm. 26, I DILLING,H., WEGERER,S., CASTELL,R.: Psychische Erkrankungen in der Bevolkerung, Urban & Schwarzenberg, Miinchen 1984 DOLLARD, J., L. DOOB, N. E. MILLER, O. H. MOWRER, R. S. SEARS: Frustration and aggression, Gall Inivers. Press, New Haven 1939 DOHRSSEN,A (1954): "Psycho gene Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen", Verlagfiir medizinische Psychologie, G6ttingen DOHRSSEN,A (1958): "Heim- und Pflegekinder in ihrer Entwicklung", Verlag fiir medizinische Psychologie, G6ttingen DURFEE,H. & Wolf (1934): "Anstaltspflege und Entwicklung im ersten Lebensjahr". Zs. f Kinderforschung 42 EARLE,AM. &. Earle (1961): "Early maternal deprivation and later psychiatric illness". Am. f Orthopsychiatr. 31, 181 EICKE-SPENGLER, M. (1977): "Zur Entwicklung der Theorie der Depression". Psyche Dez. 1977,31 ELHARD, S. (1971): "Tiefenpsychologie, eine Einfiihrung", Urban & Schwarzenberg, MOOchen ERIKSON,E. H. (1950): Kindheit und Gesellschaft, Klett-Cotta, Stuttgart 1965 ERIKSON,E. H. (1959): Identitiit und Lebenszyklus, Suhrkamp, Frankfurt am Main. 1966 FENICHEL,O. (1945): The Psychoanalytic theory of neurosis, Norton, New York
  • 196 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 197 FERENCZI,S. (1925): "Zur Psychoanalyse von Sexualgewohnheiten". In: Balint, M. (ed.), Schriften zur psychoanalyse, vol. 2, 147-181, S. Fischer, Frankfurt am Main. 1972 FISCHER,R. (1976): "Die psychoanalytische Theorie der Depression", Psyche Oct. 1976,30 FREUD,A. (1936): Das Ich und die Abwehrmechanismen, Kindler, Mun- chen 1968 - Ed. rom. Eul $i mecanismele de apiirare (trad. din limba englezi'i de Andrei Constantinescu), Ed. Fundatiei Generatia, Bucure~ti, 2002 FREUD,S. (1913): "Die Disposition zur Zwangsneurose", C.W. VIII, S. Fischer, Frankfurt a. M. 1960, Ed. rom. "Predispozitia la ne- vroza obsesionali'i" (trad. Corneliu lrimia), in S. Freud Opere vol. 7, Ed. Trei, Bucure~ti, 2002 FREUD,S. (1921): "Massenpsychologie und Ich-Analyse", C. W. XIII, Ed. rom. "Psihologia m~selor ~i analiza Eului" (trad. G. Purdea ~i Vasile Dem. Zamfirescu), in S. Freud Opere vol. 4, Ed. Trei, Bucure~ti, 2000 FREUD,S. (1923): "Das Ich und das Es", C.W. XIII, Ed. rom. "Eul ~i Seul" trad. G. Purdea ~i Vasile Dem. Zamfirescu), in S. Freud Opere vol. 3, Ed. Trei, Bucure~ti, 2000 FREUD,S. (1917): "Trauer und Melancholie", C.W. X Ed. rom. "Doliu ~i melancolie" (trad. Gilbert Lepi'idatu), in S. Freud Opere vol. 3, Ed. Trei, Bucure~ti, 2000 FREUD,S. (1927): "Das Unbehagen in der Kultur", C.W. IV, Ed. rom. "Disconfort in culturi'i" (trad. Roxana Melnicu), in S. Freud Opere vol. 4, Ed. Trei, Bucure~ti, 2000 GERBOULET,L. (1972): "Psychodynamische Faktoren bei der Erythro- phobie", Psych. Med. Apr./Juni 1972 GERO,G. (1936): "The Construction of depression", Int. J. Psycho-Anal. 17, p. 423-461 GLOVER,E. (1924): "The Significance of the mouth in psychoanaly- sis", Brit. J. Med. Psychol. 4, 134-155 GLOVER, E. (1943): "The Concept of dissociation". In: On the early development of mind, 218-247, Int. Univ. Press, New York 1956 GROF,S. (1975): Topographie des Unbewuflten, Klett-Cotta, Stuttgart 1983 GROF,S. (1985): Ceburt, Tod und Transzendenz - neue Dimensionen in der Psychologie, Kosel, Mtinchen HAMMER1.1ANN,St. (1965): "Conceptions of superego development", J. Amer. Psa. Assn. 13, 320-356 HELLBRDGGE,Th. (1964): Kindliche Entwicklung und soziale Umwelt, Munchen 1964 HORNEY,K. (1950): Neurose und menschliches Wachstu11l, Kindler, Mtin- chen 1975 IRLE,G. (1974): Depressionen, Kreuz, Stuttgart izARD, C. E. (1972): Die E11l0tionen des Menschen, Beltz, Weinheim und Basel 1981 JACOBSON,E. (1946): "The Effect of disappointment on ego and super- ego formation in normal and depressive development", Year book of Psa., 3,1947,109-126 JACOBSON,E. (1971) : Depression, Suhrkamp, Frankfurt am Main. 1977 JANOV,A. (1970) : Der Urschrei, Fischer, Frankfurt am Main. 1973 JOFFE,WG. & SANDLER,J. (1965): "Notes on childhood depression", Int. J.f Psycho-Anal. 46, 88-96 JOFFE,W. G. & SANDLER,J. (1980): ,,2ur Depression im Kindesalter", Psyche, Mai 1980, Jahrg. 34 KERNBERG,O. F. (1975): Borderline-Storungen und pathologischer Nar- ziflmus, Suhrkamp, Frankfurt am Main. 1978 KIELHOLZ,P. (1984): "Interview". In: Psychologie heute, ian. 1984 KLACKENBURG,G. (1956): "Studies in maternal deprivation in infant homes", Acta Paediat., 45, 1 Stockholm 1956 KUIPERS,P. C. (1966): Die seelischen Krankheiten des Menschen, Huber/ Klett-Cotta, Bern u. Stuttgart 1968 KOHLER,L. (1991): Ergebnisse und Auswirkungen der Sauglingsbeobach- tung auf Theorie und Praxis der Psychoanalyse, Prelegere la con- ferinta anuali'i a cercului DGPT /VAKJP KONIG,K. (1981): Angst und Personlichkeit, Verlag f. medizin. Psycholo- gie, Vandenhoeck & Ruprecht, Gottingen KONIG,K. (1992): Kleine psychoanalytische Charakterkunde, Vandenhoeck & Ruprecht, Gottingen KOHUT, H. (1977): Die Heilung des Selbst, Suhrkamp, Frankfurt am Main, 1979 LAUGHLIN,H. P. (1956): The Neurosis in clinical practice, Philadelphia und London
  • 198 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 199 LEBOVICI, S. (1962): "The concept of maternal deprivation". In: Ainsworth WHO Genf LERSCH, Ph. (1938): Al~fbau des Charakters (ulterior: Aufbau der Person.), Ambrosius Barth, Miinchen 1956 LEWIS,H. (1954): Deprived children (the Marsham experiment), Green- wood 1978 LICHTENBERG,J. D. (1990): "Einige Parallelen zwischen den Ergeb- nissen der Sauglingsbeobachtung und klinischen Beobach- tungen an Erwachsenen, besonders Borderline-Patienten und Patienten mit narziBtischen Personlichkeitsstorungen", Psyche Oct. 1990,44 LOEBER,F. (1963): "Das von der Mutter getrennte Kind in der heuti- gen Sicht des Kinderarztes". In: Willinger (ed.): Jahrbuch fUr Jugendpsychiatrie und ihre Grenzgebiete vol. 2, Huber, Bern 1960 LOWEN,A. (1983): Narziflmus, Kosel, MOOchen 1984 MAHLER, M. S. (1949): "Remarks on psychoanalysis with psychotic children", J. Child Behaviour 1, 18-21 MAHLER,M. S. (1968): Symbiose u. Individuation, Klett-Cotta, Stuttgart 1972 MAHLER, M. S. (1975): Die psychische Geburt des Menschen, Fischer, Frankfurt am Main, 1978 MENDELSON,M. (1974): Psychoanalytic concepts of depression, Flushing, New York MILLER, A. (1973): Das Drama des begabten Kindes, Suhrkamp, Frankfurt am Main, 1979 MILLER,W. R, & M. E. P. SELIGMAN(1975): "Depression and learned helplessness" 1n Man. J. Abnorm Psycho/. 1975,84,228-238 MOON, V. H. (1942): Shock: Its Dynamics, Occurrence and Management, Lea & Febiger, Philadelphia NAESS,S. (1959): "Mother child separation and delinquency", Brit. J. Delinqu. 10, 22 PARKES,C. M. (1974): Vereinsamung; Die Lebenskrise bei Partnerverlust, Rowohlt, Reinbek b. Hamburg PARKES,C. M. & R J. BROWN(1972): "Health after bereavement; A con- trolled study of young Boston widows and widowers", Psychosom. Med. 1972,34,449-461 PAYKEL, E. S., J. K. MYERS, M. N. DIENELT, G. L. KLER1AN, J. y. LINDENTHAL~i M. P. PEPPER (1969): "Live events and depres- sion", Arch. Gen. Psychiat. 1969, 21, 753-760 QUINT, H. (1987): "Die Depression im Dienste der Selbstregulierung", Psyche, Mai 1987, Jahrg. 41 RADO, S. (1927): "Das Problem der Melancholie", Int. Zs. f Psa. 13 I<EICH,A. (1954): "Early identifications and archaic elements in the superego", J. Amer. Psa. Assn., 2, 218-238 I<EITER,1. (1986): "Der stille Schrei nach Liebe", Psychologie heute, April 1986 I<EMPLEIN,H. (1956): Psychologie del' Personlichkeit, Ernst Reinhard, MOOchen I<IEMANN,F. (1961): Grundformen del' Angst, Ernst I<einhard, Munchen, Ed. rom. Formele fundamentale ale angoasei (trad. Roxana Melnicu), Ed. Trei, Bucure~ti, 2005 SALZMAN, 1. (1970) : "Depression. A clinical review", Science and Psychoanal. 1970, 17 SANDLER,J. & W. G. JOFFE(1980): "Zur Depression im Kindesalter", Psyche, Mai 1980, 34 SANDLER,J. & c. DARE(1970): "Der psychoanalytische Begriff der Ora- litat", Psyche 1973, Jahrg. 27 SCHMALOHR,E. (1968): Friihe Mutterentbehrung bei Mensch und Tier, Kindler, M unchen SCHRAML, W. (1954): "Zum Problem der fruhen Mutter-Kind- Trennung", Praxis Kinderpsych. u. -psychiat. 3, 243 SCHULTZ-HENCKE,H. (1940): Del' gehemmte Mensch, Georg Thk'l11l', Stuttgart 1965 SCHWIDDER,W. (1962) (ed.): Die Bedeutung del' frill1en Killd/wit /if/' ill" Personlichkeitsentwicklung, Verlag Hi•. Ml'diziniNl'hp I'NY"III' logie, G6ttingen SIEVERS,E.-F. (1971): Bilder del' Ncurose helltl', HlIll(l~ IIPI'II, Sllltlj.f1I1. Wien SMITH,C. C. (1949): Killers offill' d/'I'I/II/,Nllrltlll, N*,w Yllrk SPECHT, E.-K. (1977): ,,«Vl'r1idlllwll ..•IIt'I Ilrl'lld Il1d 1'11111111","-lIdlP, Febr. 1977,31 SPITZ,RA. (1945): "HllHpllllliNI111H".TII:C, UllltlClI'" ll. ".'hmllkII11'" (00.): Erziel1l1l1gin/i'illll'r K/lltiliv/I, I'lpClI~Mtllwh.n IIU,. I
  • SPITZ,R. A. ;;i WOLF(1946): ,.Anaclitic depression", The Psychoan. Study of the child 2, 213 SPITZ,R. A. (1948): The Smiling response (Film) SPITZ,R. A. (1950): "Anxiety in infancy", Amer. J. Orthopsychiat. 20 SPITZ,R. A. (1952): "Del' Neubeginn, das paranoide und das depres- sive Syndrom". Intern. J. filr Psychoanalyse SPITZ,R. A. (1954): "Infantile depression and general adaptation syn- drome". In: Koch (Ed.): Depression, New York SPITZ,R. A. (1960): "Zur Entstehung del' Ober-Ich-Komponenten", Psyche, 14,400-426 SPITZ,R. A. (1965): Vom Siiugling zum Kleinkind, Klett-Cotta, Stuttgart 1974 STERN,M. M. (1951): "Trauma, Todesangst und Furcht Val'dem Tod", Psyche, Dee. 1972,26 STIEMERLING,D. (1974): "Die fruheste Kindheitserinnerung des neurotischen Menschen", Zeitschr. f Psych. Med. u. Psychoa. Oct./Dec. 1974, Vandenhoeck & Ruprecht, G6ttingen STIEMERLJNG,D. (1986): GestiMe Zweierbeziehung Del' Hunger nach Ver- stiindnis und der Schmerz des Nichtverstandenseins, Pfeiffer, Miin- chen STOTT,D. H. (1956): The effects of separation from the mother in early life, Lancet I, 626 WEISSMAN,M., K. Fox, G. KLERMAN(1973): "Hostility and depression associated with suicide attempts", Amer. J. Psychiat. 1973,130, 450-455 ZETZEL,E. (1970): Die Fiihigkeit zu emotionalem Wachstum, Klett-Cotta, Stuttgart 1974 200 Dietmar Stiemerling