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Arvore de causas Arvore de causas Presentation Transcript

  • MÉTODO ADCMÉTODO ADC Árvore de Árvore de Causas Causas Fábio de Toledo Piza
  • O acidente é sempre um acontecimento complexoque coloca em jogo grande número de fatoresindependentes. Pode ser considerado como o final deuma série de antecedentes em determinado sistema. Face a complexidade das situações de trabalho,foi necessário elaborar um método de análise deacidentes que responda a dois objetivos principais:- instrumentalizar a busca sistemática de dados, para apesquisa dos elementos característicos do acidente e- permitir identificar fatores de risco comuns a diferentessituações de trabalho, visando sua eliminação. Em princípio o método ADC não se resume a umquestionário, mas define um processo de investigaçãopreciso. Fábio de Toledo Piza
  • A investigação consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente. Os antecedentes são de dois tipos:1) Antecedentes-estado: condições permanentes na situação de trabalho, tais como ausência de proteção sobre uma máquina em sua fabricação, um ambiente continuamente quente ou barulhento, uma postura de trabalho penosa etc.2) Acidentes-variações: são as condições não habituais ou modificações que sobrevêm durante o desenvolvimento do trabalho, como uma modificação em seu desenrolar, um incidente técnico, etc. Fábio de Toledo Piza
  • O acidente só pode ser explicado se houver aomenos um elemento da situação habitual que tenhasido modificado.Não é possível que ocorra um acidenteconsiderando-se apenas fatos permanentes. Oencadeamento da variações traduz a dinâmica doacidente.A empresa deve ser considerada um grupamento deindivíduos que cooperam para uma realizaçãoeconômica comum. Constituindo um sistema, istoé, um conjunto de partes interdependentes,articuladas em função de um fim. Nessa perspectivao acidente é uma das manifestações de disfunçãodo sistema, capaz de revelar o caráter patológico deseu funcionamento. Fábio de Toledo Piza
  • Um indivíduo é ferido ou fere outro durantea execução de uma tarefa com certo material emdeterminado ambiente (meio). O conjuntocomposto dos quatro elementos (oucomponentes), indivíduo-tarefa-material e meio,define uma unidade de análise denominadaAtividade. A atividade corresponde a parte dotrabalho desenvolvida por um indivíduo nosistema de produção considerado (uma fábrica,uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cadaindivíduo corresponde uma atividade. Assim, umacidente pode envolver várias atividades, desdeque elas estejam estreitamente ligadas – isso sedá particularmente no caso de trabalho emequipe. Fábio de Toledo Piza
  • Os quatro componentes que formam a atividade são:1) O indivíduo (I) designa a pessoa física e psicológica trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais. No acidente trata-se da vítima facilmente identificável, podendo também ser pessoas cujas atividades estejam em relação mais ou menos direta com a da vítima (companheiro de equipe, contramestre, chefe de canteiro, etc). No caso de indivíduo as variações mais comuns são:Modificações psicológicas: preocupação, descontentamento, etc.Modificações fisiológicas: fadiga, embriagues, sono, condiçãoinabitual, etc.Formação: sem treinamento, treinamento deficiente, poucaexperiência, etc.Ambiente moral: clima social no local de trabalho. Fábio de Toledo Piza
  • 2) A tarefa (T) designa de maneira geral as ações do indivíduo que participa da produção parcial ou total de um bem ou de um serviço, como por exemplo: chegar ao ambiente de trabalho, utilizar um torno, preparar o trabalho, etc. No caso de tarefa as variações mais comuns são:Do modo operacional: tarefa não habitual, rara, imprevista,modificação em tarefa habitual, precipitação ou ritmo de trabalhofora do normal, neutralização ou perturbação da máquina ouproduto, antecipação de uma manobra, interpretação errônea naexecução da tarefa, postura não prevista para efetuar uma operação,etc.Utilização da máquina ou ferramenta: emprego anormal de umamáquina, utilização ou não de ferramenta ou acessório previsto,emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mauestado, etc.Equipamento de proteção: equipamento com defeito, impróprio,inabitual, falta de uso de EPI, etc. Fábio de Toledo Piza
  • 3) O material (M) compreende todos os meios técnicos, a matéria-prima e os produtos colocados à disposição do indivíduo para executar sua tarefa, como por exemplo: um caminhão, um torno, uma peça a usinar, um produto a utilizar, etc. No caso de material as variações mais comuns são:Matéria prima: modificação em sua características (peso, dimensão,temperatura), mudança no ritmo de alimentação de material.Máquinas e meio de produção: mal funcionamento, incidentetécnico, pane, modificação parcial ou total de uma máquina, novainstalação, falta de manutenção, falta de dispositivo de proteção,etc.Energia: variação, interrupção, variação brusca ou não controlada,etc. Fábio de Toledo Piza
  • 4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e o ambiente físico e social no qual o indivíduo executa sua tarefa. No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são:Ambiente físico de trabalho: iluminação, nível de ruído, temperatura,umidade, aerodispersóides, etc. Fábio de Toledo Piza
  • A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente após a ocorrência do acidente seguindo-se o critério:1) O mais breve possível, logo após a ocorrência, quando as pessoas envolvidas não se autocensuram e desabafam informações mais concretas e sem pressão;2) No próprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidências importantes ainda estão no mesmo lugar. Deve-se, porém evitar situações constrangedoras;3) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por exemplo técnicos especializados conhecedores do assunto (máquinas, operações, profissões, etc) que possam fornecer o máximo de dados elucidativos;4) Registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras consultas. Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando- se interpretações e julgamentos de valores ou conclusões precipitadas. Fábio de Toledo Piza
  • A elaboração tem início na lesão. A partir delaprocura-se os fatos que levaram a ocorrência doacidente, voltando-se o mais atrás possível. Oobjetivo é descobrir o encadeamento das causas queo provocaram. Fábio de Toledo Piza
  • REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:Fato permanente, rotineiro, habitual.Fato anormal, irregular, ocasional,eventual, não habitual. Ligação verificada, que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte. Ligação verificada que aumenta a probabilidade da ocorrência. Fábio de Toledo Piza
  • REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:Sentido a seguir: ou Funcionário escorregou Funcionário caiu Sentido empregado na pesquisa para verificar o que aconteceu. Primeiro o funcionário caiu e depois de descobre o fato anterior: escorregou Sentido que representa a seqüência dos fatos. Primeiro o funcionário escorregou e depois caiu. Fábio de Toledo Piza
  • Sempre para um fato (Y) há umantecedente (X). Pergunta-se então: diantede um fato (Y) que acontecimento (X)antecedeu a este? Antecedente (X) fato (Y) Fábio de Toledo Piza
  • Seqüência: quando um acontecimento (Y) tem uma única causadireta (X)Funcionário escorregou X Y Funcionário caiuDisjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um sóantecedente (X) Y chão molhado Chuva X piso Y escorregadio Fábio de Toledo Piza
  • Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de váriosantecedentes (X). Nesse caso não basta apenas perguntar qual fatoantecedeu a este. É preciso perguntar também se foi precisoacontecer mais alguma coisa. piso molhado X Funcionário escorrega Y sola do calçado X liso Existem, ainda, fatos independentes, quando não há qualquer relação entre eles. Fábio de Toledo Piza
  • Para um mesmo acidente investigado por várias equipes, pode-se ter diversas árvores. Isso é feito para suprir “erros” que podem ser praticados por um analista ao fazer a Árvore. Esses “erros”, ou desvios, são normais e decorrem em função de causas como:1) Falta de prática ou formação deficiente sobre o método;2) Diferenças individuais entre os analistas, considerando-se que cada um tem sua experiência, interesse, objetivos e características pessoais diferentes. Uma vez de posse de várias Árvores, é possível fundi-las numa só reunindo-se todas as variações ao ponto de se formar uma árvore “ideal”, conferindo uma linguagem comum, com maior clareza e objetividade. Essa é a vantagem de se adotar a prática coletiva, tanto para a pesquisa como para a construção da Árvore. Fábio de Toledo Piza
  • QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES FATOR DE ACIDENTE COMPONENTEfratura da mão direita Indivíduocai sobre a mão direita Tarefatropeça no degrau Tarefadegrau em local de circulação Meio de trabalho Fábio de Toledo Piza
  • ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITÓRIO A Sra. B está atrasada para o almoço e caminharapidamente em direção ao refeitório, fazendo seu trajetohabitual. Ao passar pelo corredor que dá acesso a saída dogalpão uma vassoura, que estava encostada na parede,escorrega à sua frente e a Sra. B, ao tropeçar nela, cai nochão sobre a mão direita, sofrendo fratura do osso escafóide. A Sra. B está gripada e acha que por isso seu trabalhorendeu menos naquela manhã. O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. Bquanto a encarregada de seu setor afirmam que “o horário dealmoço é muito corrido porque há fila no refeitório”. Orefeitório está a cerca de 200 metros da fábrica. Fábio de Toledo Piza
  • FATOR DE ACIDENTE COMPONENTEA Sra. B. fratura o escafóide da mão direita IndivíduoA Sra. B.cai sobre a mão direita TarefaA Sra. B.tropeça na vassoura TarefaA vassoura está em local de circulação Meio de trabalhoA vassoura escorrega na frente da Sra. B. Meio de trabalhoA Sra. B.caminha rapidamente TarefaA Sra. B. está atrasada TarefaHá pressão de tempo no horário de almoço Meio de trabalhoO intervalo de almoço é de uma hora Meio de trabalhoHá sempre fila para almoçar Meio de trabalhoA Sra. B. está gripada IndivíduoVassoura encostada na parede Meio de trabalho Fábio de Toledo Piza
  • ? MT A vassoura está em A Sra.B cai sobre ? local de circulação mão direita A vassoura está MT T T I encostada na parede MT A vassoura A Sra.B tropeça escorrega na frente A Sra.B fratura vassoura o escafóide da I da Sra.B mão direita A Sra.B T está com gripe T A Sra.B está ? atrasada A Sra.B caminha MT rapidamenteIntervalo dealmoço 1 hora Fila para almoço Há sempre pressão MT de tempo horário MT almoço Fábio de Toledo Piza
  • ACIDENTE AO ÀTENDER O TELEFONE A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretáriae auxiliar em escritório de advocacia, numa sala de pequenasproporções (2,80 X 3,30 metros). Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive asala em que as duas senhoras trabalham. No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e omarceneiro encarregado do serviço liga uma extensão para possibilitaro funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o chão da sala.Os fios são pretos e o piso da sala é de carpete cinza escuro, quasepreto. Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho pararesolver problemas pessoais e a Sra. A permanece sozinha noescritório. No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando já estávoltando, ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupadaem atender ao chamado, a Sra A corre em direção ao aparelho, não vêos fios no chão, tropeça neles, cai e bate com a cabeça no arquivo queestá ao lado da mesa do telefone. A Sra A sofre trauma crânioencefálico. Fábio de Toledo Piza
  • FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE A Sra. A sofre trauma crânio encefálico IndivíduoO crânio da Sra. A se choca contra o arquivo TarefaO arquivo está muito próximo a mesa fone Meio de trabalho O escritório é pequeno Meio de trabalho A Sra A sofre queda Tarefa A Sra. A enrosca os pés nos fios Tarefa A Sra.A corre para atender o fone Tarefa A Sra.A não vê os fios no chão Tarefa O fone toca na sala da Sra.A Material A Sra B está ausente Meio de Trabalho A Sra A está voltando do banheiro Tarefa O piso é escuro Meio de trabalho Os fios são pretos Material Há fios no chão Meio de trabalhoO marceneiro ligou extensão na furadeira Tarefa O marceneiro troca a janela Tarefa A sala está sendo remodelada Meio de trabalho A sra A é secretária Indivíduo A auxiliar da sra A foi dispensada Meio de Trabalho Fábio de Toledo Piza
  • O fone toca M na sala da Sra AA Sra.B está A Sra Aausente MT T enrosca pés nos fios A Sra.A cai A Sra.A corre O crânio seA Sra.A está atender fone choca contrano banheiro T T T o arquivo T I Arquivo Escritório O piso é próximo a A Sra.A não é pequeno escuro MT mesa A Sra.A vê os fios no chão sofre MT MT trauma O fios são craniano M T pretos Marceneiro Sala está Marceneiro troca sendo ligou uma janela remodelada Há fios no MT extensão chão T’ T’ MT’ Fábio de Toledo Piza
  • FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE O Sr W fratura o 4o e o 5o QME Indivíduo Os dedos são prensados em zona entrante Tarefa Luva da M.E. é tracionada zona entrante Tarefa Apóia a ME na parte + larga do martelo Material Formação zona entrante martelo e faca Tarefa O Sr W está na ponta dos pés Tarefa A guilhotina é acionada MaterialA distância entre o martelo e a faca 1,2 cm MaterialMartelo e lâmina descem veloc. diferentes Material O Sr. W mede 1,60 m Indivíduo Guilhotina 1,5 m e bancada 0,5 m largura Material Posiciona visual chapa para corte Tarefa Lâmina mede 2,5 m comprimento Material Corta peças de 0,045X0,5 m TarefaGuilhot. grande p/corte de peças pequenas Tarefa Fábio de Toledo Piza
  • Luva ME tracionada Sr.W mede 1,60 m I T Guilhotina Fratura gde. porte Guilhotina tem 1,50 dedos Sr.W pontaspara corte de e a bancada 0,50 de ME dos pés peças largura pequenas M T T T I ? MT Sr.W apóia ME Dedos M no martelo esmagados Lâmina tem 2,5 m T zona Guilhotina Sr.W corta peças T T acionada entrante 0,045 X 0,50 m Sr.W posiciona chapa visual p/corte M M ? Distância entre martelo e Formação zona faca é de 1,2 cm. entrante martelo O martelo e a lâmina descem com M e lâmina velocidades diferentes. Fábio de Toledo Piza
  • MUITOOBRIGADO!!! Fábio de Toledo Piza