Sindromes intestinales

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Sindromes intestinales

  1. 1. SÍNDROMES DEL TUBO DIGESTIVO1.- ABDOMEN AGUDO: Conjunto de St y Sg caracterizados por la aparición brusca (súbita) de Dolor Abdominal, de origenAbdominal o Extrabdominal (espontáneo o provocado), el cual se acompaña de Compromiso del Estado Gral., Fiebre y a vecesde Sg de Irritación Peritoneal *1, Vómitos, Diarrea o Constipación, Detención del Peristaltismo Intestinal y de la eliminaciónde heces y gases por ano. Es un cuadro que requiere resolución médica o quirúrgica urgente.♦ En base al Enfoque Terapéutico, el Abdomen Agudo se subdivide en: Abd. Agudo Médico y Abd. Agudo Quirúrgico. ABDOMEN AGUDO MEDICO (AAM) ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO (AAQ) Conjunto de Enfermedades muy variadas que Cuadro Clínico caracterizado por Dolor Abdominal de Concepto tienen St predominantemente abdominales con etiología imprecisa, Sin Antecedente Similares Previos y menos de 7 días de evolución y que no requieren que tiene una evolución mayor a 6 hs con un rápido y de tratamiento quirúrgico marcado deterioro del estado general del paciente. Prevalencia 5 % de los casos 95 % de los casos Gastroenteritis, Dolores Ginecológicos, Apendicitis, Peritonitis, Colecistitis, Salpingitis, Íleo Principales Cólicos Biliares, Cólicos Intestinales y ureterales Funcional o Mecánico, Desgarro Vascular o de Víscera Causas Maciza, Embarazo Ectópico (roto), Vólvulos, Traumatismos, postquirúrgicas, etc.♦ CLASIFICACIÓN DE CHRISTMANN PARA AAQ: AAQ AAQ PERFORATIVO AAQ OBSTRUCTIVO AAQ AAQ OCLUSIVO INFLAMATORIO HEMORRÁGICO VASCULARCausas: Causas: Causas: Causas: Causas:Apendicitis, Pancreatitis, Úlcera Gástrica y/o Gas- Íleo Funcional (Peritoni- Desgarro Vascular o de Placa Ateromatosa, Em-Colecistitis, Peritonitis, troduodenal, Traumatis- tis postquirúrgica, Pará- Víscera Maciza (Bazo o bolia, Traumatismo, Ci-Salpingitis, Diverticuli- mo Abdominal Cerrado lisis Intestinal, Alt. Hígado) rugía, Vóvulo o Herniatis. (Contusión), Traumatis- Metabólicas). Embarazo Ectópico Estrangulada mo Abdominal Abierto Íleo Mecánico (Neopla- Roto (herida penetrante), Neo- sias, Procesos Inflamat., plasias. Litiasis Biliar, Bridas, Fecaloma, Parásitos, etc.)MC: MC: MC: MC: MC:• Dolor Abdominal de • Dolor Abdominal que • Dolor Abdom. de inicio • Dolor Abdominal de • Dolor Abdom. Agudocomienzo brusco (no comienza brusca y bru- brusco, intenso, tipo inicio brusco, continuo y de comienzo súbito ybrutal), Intenso talmente, es continuo y cólico (en la Oclusión de intensidad regular. violento, generalizado y va “in-crescendo”, de Orgánica) • Ansiedad persistente tipo Punzante (como una • Dolor Abdom. sordo, • Lipotimia • Vómitos reiterados y a puñalada) persistente, intenso, • Sg de Colapso Vascular veces fecaloides. difuso (en la Oclusión (palidez y frialdad • Enterorragia Paralítica) cutáneo-mucosa, hTA, • Hay Gran Compromiso • Vómitos*2: Abundantes, etc.) del Estado Gral. reiterados, progresan de alimenticios a biliosos, porráceos y fecaloides. • No se eliminan Gases ni MFExamen Físico: Examen Físico: Examen Físico: Examen Físico: Examen Físico:Fascie Dolorosa, el Fascie Dolorosa Distensión Abdominal Fascie Pálida y Dolorosa Fascie Pálida y DolorosaPaciente está Semi- Paciente Inmóvil, hTA Sectorial (en Íleo Mec.) y hTA, Taquicardia, Piel hTA, Taquicardia, shockinmóvil, hTA con ↑ FC, con Taquicardia, Febril, Generalizada (en Íleo fría. Piel pálida y fría.Febril, ↑ de la T° Rectal hay también ↑ de la T° Funcional). Tumoración Defensa Abdominal con Defensa y Distensióne Hiperestesia Cutánea. Rectal visible o palpable. dolor a la palpación y a Abdominal con dolor a laPuede existir una Defen- Ausencia de Movim. Timpanismo Sectorial veces a la Descom- palpación y a la descom-sa Localizada a nivel de Respirat. Abdominales. (en Íleos Mecánicos) presión. presión.Víscera Afectada, con Hiperestesia Cutánea; Timpanismo Difuso (en Matidez a nivel de los Timpanismo a la percu-Blumberg (+) o bien una Contractura Gralizada., Íleos Funcionales). Hay Flancos e Hipogastrio. siónContractura Generalizada Vientre en Tabla, con Ruidos Hidro-aéreos en Silencio Sepulcralcon Gueneau de Mussy Geuneau de Mussy (+). la etapa de lucha de Íleo(+) = Peritonitis. Timpanismo Suprahepá- Mecánico y Silencio en tico, Sg de Jobert el Íleo Funcional.Otros Exámenes: Otros Exámenes: Otros Exámenes: Otros Exámenes: Otros Exámenes:- Leucocitosis - Leucocitosis - Leucocitosis - Anemia con Hto bajo - En Tacto Rectal: hay- Punción: (+) para Pus - Punción: (+) para bilis, - Punción Abdom. o del sangre en el guante.en caso de Peritonitis orina o líq. fecaloide Saco de Douglas: (+) - Punción: (+) para líq. (según la etiología). para sangre fecaloide oscuro y fétido*2 Tengamos en cuenta que cuando la obstrucción intestinal es proximal los Vómitos son previos o simultáneos al inicio deldolor abdominal; comienzan siendo de tipo alimenticio y van progresando hasta tornarse biliosos.
  2. 2. Si la obstrucción intestinal es distal (colónica) los vómitos se presentan varias hs después del inicio del dolor abdominal;siendo primero biliosos y luego fecaloides. Por otro lado, en la Obstrucción Intestinal Distal, con Válvula Iliocecal Contineneteel Ciego se va dilatando progresivamente pudiendo incluso estallar (si supera el diámetro de 10cm).♦ CARACTERÍSTICAS PARTICULARES de PATOLOGÍAS que PUEDEN CAUSAR ABDOMEN AGUDO: PROCESO Características Especiales del Dolor Hallazgos Asociados Al principio es Periumbilical o Epigástrico, de Defensa Abdominal, Sg del Psoas y Obturador (+); tipo cólico; luego se localiza en Fosa Ilíaca Der. Hiperestesia Cutánea en Fosa Ilíaca Der.; Anorexia; APENDICITIS (generalmente en la zona del punto de Mac Náuseas; Vómitos (después de la instalación del dolor); Burney Sg de Mac Burney (+); Sg de Markle o Choque de Talón (+); Sg de Aaron (+) y Sg de Rovsing (+). Se Localiza en Epigastrio o Hipocondrio Der. y Defensa e Hiperestesia en Hipocondrio Der.; Sg de COLECISTITIS se irradia hacia la región subescapular Murphy (+); Anorexia; Vómitos (alimenticios que homolateral, es de tipo cólico y no remite pueden volverse biliosos); puede presentar Ictericia y Fiebre. Se Localiza en Epigastrio o Hipocondrio Der.; Hiperalgesia en Hipocondrio Der.; Abdomen blando; COLICO BILIAR con irradiación a región sub-escapular; de inicio Anorexia; Náuseas y a veces Vómitos e Ictericia agudo; tipo cólico, guarda relación con comidas grasas Se Localiza en Epigastrio, en Región Umbilical Hiperalgesia en Epigastrio; Vómitos; Fiebre; Shock. 2 PANCREATITIS o en Hipocondrio Izq., irradia hacia ambos días depuse de iniciado el cuadro aparecen: Sg de Grey Flancos pudiendo referirse en Hombro Izq. Es Turner (+) o equimosis en flancos y Sg de Cullen (+) o de instalación Súbita y muy intenso equimosis periumbilical Se Localiza en Flanco (del lado afectado) e Hematuria, Fiebre y puede haber Sg de Kehr (+) es decir LITIASIS RENAL irradia hacia ingle y genitales homolaterales, es dolor irradiado hacia hombro izq. de tipo cólico y muy intenso ÚLCERA GÁSTRICA Se localiza en Hipocondrio Der. o Epigastrio; Distensión Abdominal; Neumoperitoneo con aire libre O GASTRODUOD. puede irradiarse hacia los hombros y se instala en cavidad peritoneal. PERFORADA Súbitamente Vientre en Tabla, Dolor a la Descompresión, Ausencia de Matidez Hepática o Sg de Jobert (+) Se Localiza en Hipocondrio Izq. con irradiación Sg de Shock; con Palidez y disminución de la RUPTURA hacia el hombro homolateral; es intenso y se temperatura ESPLÉNICA exacerba cuando eleva los pies de la cama Se Localiza en Epigastrio y se irradia hacia Flatulencia, Borborigmo, Diarrea, Disuria DIVERTICULITIS abajo por el flanco izq. (sobre todo después de Dolor a la Palpación Profunda de Abdomen comer); tambien puede referirse a la espalda. OBSTRUCCIÓN Se Localiza en Epigastrio o en Región Distensión Abdominal, Vómitos, Peristalsis Visible, INTESTINAL Umbilical, de inicio abrupto y de tipo cólico Ausencia de Ruidos Hidroaéreos (en el Íleo Paralítico) o bien Ruidos de Lucha (Íleo Mecánico) Se Localiza en Hipogastrio o en Región Distensión Abdominal, Defensa, Náuseas, Vómitos. El VÓLVULO Umbilical Vóvulo Sigmoides se puede palpar. Se Localiza mayormente en Fosa Ilíaca Izq. o en Vientre en Tabla, Hiperalgesia pelviana y suprapúbica, SALPINGITIS Hipogastrio Fiebre, Náuseas y Vómitos Se Localiza en Hipogastrio pudiendo ser St de Embarazo; Hiperalgesia en Hipogastrio; Abdomen EMBARAZO referido a hombro; volviéndose insoportable Blando; Masa Palpable por Tacto Vaginal. EXTÓPICO cuando se produce la ruptura. Cuando se rompe aparece Vientre en Tabla; Distensión Abdominal; Sg de Shock; Sg de Cullen y Sg de Kher (+) Se Localiza en Hipogastrio; se exacerba con el Hiperalgesia en Cuello Uterino y Anexos; hay PELVIPERITONITIS coito y con la movilización de anexos Dispareunia y Secreción Cervical RUPTURA DE Se Localiza en Hipogastrio, es de tipo Sordo; se Hiperalgesia Pélvica; Anorexia; Febrícula; Vómitos QUISTE OVÁRICO exacerba con la tos y los movimientos FUGA de Se Localiza a nivel del Aneurisma, pudiéndose Náuseas, Vómitos, Masa Palpable y Soplo ANEURISMA de irradiar a espalda o flancos; de comienzo agudo AORTA y de tipo punzante Puede ser Generalizado o Localizado Náuseas; Vómitos y Disminución de los Ruidos Hidro- (dependiendo de la patología); puede instalarse aéreos; Respiración Superficial y Fiebre. PERITONITIS gradual o súbitamente; es muy intenso e Sg del Psoas y Obturador (+); dependiendo de la incoercible; de tipo sordo; se exacerba con la patología habrá Sg de Blumberg y/o de Geuneau de inspiración profunda Mussy (+); Sg de Markle (+) y Sg de Ballance (+)
  3. 3. ♦ Signos Relacionados con Patologías Abdominales: SIGNO DESCRIPCIÓN PROCESO o PATOLOGÍA a la que se RELACIONA AARON Dolor En Epigastrio cuando se comprime el Punto de Mac Burney Apendicitis MAC BURNEY Dolor Agudo que se presenta cuando se comprime dicho punto Apendicitis (unión de los 2/3 int. con el 1/3 ext. de la arcada femoral) BLUMBERG Dolor localizado a la Descompresión brusca (sensibilidad de Irritación Peritoneal (por Apendicitis) rebote) ROVSING Dolor en Fosa Ilíaca Der. cuando se presiona la Fosa y el Flanco Irritación Peritoneal (por Apendicitis) Izquierdo MARKLE Aparición de Dolor Abdominal tras dejar caer bruscamente los Irritación Peritoneal (Choque del talones sobre el suelo, luego de haberse parado en puntas de pie Talón) BALLANCE Matidez fija a la Percusión de Flanco Izq. y Matidez Móvil en el Irritación Peritoneal Flanco Der. (desaparece con los cambios de posición del paciente) JOBERT Ausencia de Matidez Hepática a la Percusión (reemplazada por Perforación de Víscera Hueca (con timpanismo) Neumoperitoneo) MURPHY Interrupción de la Inspiración Profunda al comprimir el punto Colecistitis Cístico con maniobra de Murphy KEHR Dolor Abdominal Irradiado al Hombro Izq. Litiasis Renal; Embarazo Ectópico; Ruptura Esplénica CULLEN Presencia de Equimosis alrededor del Ombligo Hemoperitoneo; Pancreatitis y/o Embarazo Ectópico GREY TURNER Presencia de Equimosis a nivel de los Flancos Hemoperitoneo; Panceatitis ROMBREG Dolor desde la cara interna del muslo hasta la rodilla Hernia Obturadora Encarcelada HOWSHIP♦ Diferencias entre el Dolor de Apendicitis Aguda y Peritonitis: APENDICITIS AGUDA PERITONITIS Antecedentes - Dolores en Fosa Iliaca Der. - Ulcera Gastroduodenal - Transgresiones Alimentarias - Colecistitis, Apendicitis - Embarazo Extrauterino Instalación Insidiosa Brusca Localización - Epigastrio (dolor referido) 6 hs después pasa a : Variable (depende del órgano afectado) - Fosa iliaca Der. Intensidad Intensidad Moderada Variable; Siendo muy intenso cuando se vuelca contenido ácido en la cavidad peritoneal (ulcera gástrica perforada) Irradiación Desde el epigastrio a Fosa Iliaca Derecha Hacia todo el abdomen Tipo o Caracter Cólico 1ro. Punzante, luego se torna sordo Duración Variable Persistente Horario 7 – 8 Hs después de comer Variable o posterior a las comidas Se Exacerba con Movimientos, la Marcha y la Alimentación Movimientos Calma con - Antiinflamatorios, apendicectomía Prácticamente con nada - Decúbito Dorsal - Aplicación Local de Hielo Elementos - Punto de Mac Burney (+) Abdomen en Tabla, Defensa o Contractura, Reacción Asociados - Constipación Peritoneal (+), Vómitos, Shock - Náuseas y Vómitos - Puede haber Fiebre Evolución El dolor calmará al realizar Apendicectomía Persiste en forma sorda hasta que se realiza la intervención quirúrgica*1♦ Signos de Irritación Peritoneal: Cualquiera sea el tipo de Abdomen Agudo en algún momento de su evolución puede comprometer elperitoneo produciendo irritación del mismo , que retraduce por los St y Sg:a.- Contractura (Rigidez Involuntaria de los Músc. Abdominales): Cuando existe un proceso abdominal que compromete el peritoneoparietal y/o un proceso torácico que compromete vísceras torácicas (Pleuritis, Pericarditis o IAM) se desencadena un reflejo víscero-motor(involuntario) que produce la contractura de los músculos abdominales, la que se manifiesta por Abdomen en Tabla y la RespiraciónSuperficial.Frente a un paciente con Abdomen en Tabla es útil la palpación abdominal combinada con Tacto Rectal (con paciente en decúbito dorsaly miembros inf. separados y semiflexionados); pudiéndose emplear 2 técnicas: Palpación Abdomino-Rectal de Yodice: El examinador se cubre la mano der. con un guante de látex y utiliza el dedo índice para introducirlo por ano del paciente mientras palpa el abdomen de éste con la mano izq.
  4. 4.  Palpación Ano-Parieto- Abdominal de Sanmartino: El examinador cubre su mano der. con un guante de látex e introduce en el ano del paciente 2 o 3 dedos (hasta la 3ra falange) intentando dilatar el ano al máximo; mientras palpa el abdomen con la mano izq.Cunado el proceso es causado por una víscera torácica cualquiera de las 2 técnicas reduce la contractura y el dolor a la presión; pero si lareacción peritoneal es producida por un proceso abdominal difuso el tacto sólo hace desaparecer la contractura y permite (con la mano quepalpa abdomen) localizar el dolor en el sitio abdominal donde se origina.b.- Defensa: Es una Reacción Voluntaria cuando hay inflamación visceral (compromiso peritoneal localizado) y no peritonitis generalizada;dicha reacción produce la contracción brusca y voluntaria de los músculos abdominales ya que el paciente piensa en el dolor que ledespertará la presión o palpación de la zona comprometida (miedo a la reacción al dolor).c.- Ausencia de Ruidos Hidro-aéreos: Ocurre porque la irritación peritoneal causa un Íleo Paralíticod.- Sg del Psoas Ilíaco: Se pone de manifiesto mediante la maniobra del mismo nombre, la que se realiza cuando se sospecha que hayApendicitis pero con Apéndice Retrocecal, ya que dicha patología puede irritar al Psoas.La maniobra consiste en solicitar al paciente que se acueste en decúbito dorsal y que levante el miembro inferior der. en extensión mientrasque el explorador se opone a ello. El Sg del Psoas Ilíaco es (+) cuando la maniobra determina la aparición de de Dolor en Fosa Ilíaca Der. Lavariante de la maniobra es con el paciente en decúbito lateral derecho y el explorador traccionando hacia atrás la pierna.e.- Sg del Obturador: Se pone de manifiesto mediante la prueba del obturador cuando se sospecha que la irritación peritoneal es causada porruptura de Apéndice o por Absceso Pélvico; ya que ambos procesos pueden provocar irritación del músculo obturador. Estando el pacienteen decúbito dorsal, el explorador le pedirá le pedirá que flexione levente su cadera der. sobre la pelvis y que coloque la rodilla del miembrohomolateral en 90°; luego con su mano izq. sostiene el muslo der. mientras que con su mano der. toma la pierna del paciente por el tobillogirándolo en dirección lateral y medial. La prueba o el Sg es (+) cuando la maniobra despierta dolor en hipogastrio.f.- Dolor Abdominal al Caminar:g.- Sg de Markle (Choque del Talón): Ocurre cuando Aparece Dolor Abdominal tras pedirle al paciente que deje caer bruscamente lostalones sobre el suelo, tras previamente haberse parado en puntas de pieh.- Sg del Rebote: Es la aparición de Dolor frente a la descompresión Brusca del abdomen (ver maniobra de descompresión). Cuando aparecedolor en una zona localizada (inflamación peritoneal localizada) se conoce como Sg de Blumberg, si el dolor a la descompresión esgeneralizada en abdomen (peritonitis generaliza) se conoce como Sg de Geuneau de Mussy Todo Músculo liso ------------ Por debajo de una Serosa Irritada se Relaja Todo Músculo Estriado ------ Por Encima de una Serosa Irritada se contrae♦ Respuesta Peritoneal a la Contaminación (Bacteriana): Independientemente de la vía empleada por los microorganismos paraagredir el peritoneo, la contaminación del mismo activa una serie de Respuestas Biológicas y Mecanismos Defensivos con los cuales se tratade limitar la contaminación para evitar su generalización. En la 1ra Etapa Defensiva: Las bacterias son transportadas al Peritoneo Subdiafragmático, donde sufren una rápida y gran depuración por parte de los Linfáticos Subdiafragmáticos. Esta Depuración Linfática consta de 2 fases: ◊ Fase Inspiratoria = Durante la Inspiración las Lagunas Linfáticas Colectoras se abren para permitir la reabsorción de líquido peritoneal, partículas y microorganismos menores de 10µ. ◊ Fase Espiratoria = Durante la Espiración la contracción diafragmática y la presión negativa intratorácica favorecen el drenaje linfático hacia los Linfáticos Retroesternales y Ganglios Mediastinales Ant. donde las bacterias o son destruidas por el SER o pasan, a través del Conducto Torácico, hacia la Circulación Sistémica. En la 2da Etapa Defensiva: Las Alteraciones de las Cél. Mesoteliales inducen a la Degranulación de los Mastocitos Peritoneales; quienes liberan Histamina, Prostaglandinas, Leucotrienos y otras Sust. Vasoactivas que aumentan la permeabilidad capilar permitiendo la extravasación de un líquido rico en AC, Complemento y Opsoninas que actúan directamente sobre los microorganismos invasores. En la 3ra Etapa Defensiva: La Vasodilatación junto con el Aumento de la Permeabilidad Capilar provocan también la salida y acumulo de fibrinógeno; el cual por medio de la Tromboplastina liberada desde las Cél Mesoteliales dañadas se transforma en Fibrina. Esta, forma una red alrededor del foco infeccioso aglutinando alrededor de él Asas Intestinales, Mesenterio y Epiplón mayor. De esta forma trata de bloquear el proceso infeccioso y evitar su extensión, al tiempo que favorece la reabsorción de líquido peritoneal y lo gérmenes contenidos en él.Sin embargo, la eficacia de la respuesta Peritoneal a la contaminación dependerá de la efectividad de las 3 líneas defensivas citadas, como asítambién de la magnitud del proceso patológico. Según esto puede ocurrir que: El Proceso sea Controlado y evolucione a la Curación Total (por que se reabsorbieron el exudado y las adherencias fibrinosas, sumado a que pudo producirse una regeneración mesotelial). El Proceso se circunscriba (se limite) a un foco, sin que se pueda eliminar totalmente; es decir, se constituye en un Absceso Abdominal El Proceso no puede ser controlado ni limitado por las líneas defensivas, por lo que evoluciona hacia una Peritonitis Generalizada.
  5. 5. 2.- SÍNDROME ESOFÁGICO: Conjunto de St y Sg producidos por cualquier alteración anatómica o funcional del esófago,cuyo síntoma fundamental es la Disfagia.● SÍNTOMAS:☼ DISFAGIA = Dificultad en el tránsito del bolo alimenticio por el esófago. El paciente percibe una sensación de detencióny obstaculización en el esófago. Para que se produzca disfagia es necesario que el calibre o diámetro del esófago (1,5 cm) sereduzca por lo menos a la mitad (0,75 cm). • Cáncer de Esófago: A nivel de la Bifurcación Traqueal, del Hiato Esofágico, 1/3 Medio y 1/3 Inf. del Esófago • Esclerodermia: Debido a una enfermedad del tej. Conectivo (fibrósis de la pared, lo cual afecta el Peris- taltismo) • Megaesófago: Para vencer la disfagia el paciente asume algunas actitudes como ponerse de pie, ponerse en hiperextensión, etc. Intrínsecas • Cuerpos Extraños: Gralmente. por ingesta de alimentos, los cuales se detienen a nivel de las Estreche- ses anatómicas (principalmente altas)CAUSAS • Cicatrices en Esófago: Se deben a la ingesta de cáusticos o alimentos muy calientes (manifestación residual de una esofagitis) • Disquinesia Esofágica: Cuando el paciente se está alimentando, un sector del esófago responde con un peristaltismo en masa y disfagia acompañada de dolor retroesternal similar al IAM. ◊ Hernia Hiatal ◊ Divertículos Síndrome de Plummer - Vinson ◊ Dermatomiositis (Disfagia, Glositis, Anemia, Hipoquilia) ◊ Anemia Extrínseca Compresión Extrínseca: Por Megaurícula o Adenomegalia (es poco frecuentes, ya que el esófago es un órgano de difícil compresión)CLASIFICACIÓN de las DISFAGIAS: DISFAGIA ORGANICA DISFAGIA FUNCIONAL DISFAGIA POR CUERPO EXTRAÑO Producida por una Alteración Anatómica: Producida por trastornos espasmódicos del Por ingesta de un cuerpo extraño ◊ Intrínseca: Cáncer de esófago esófago ◊ Extrínseca: Megaurícula y Adenomegalia Se instala lenta y progresivamente (se presenta Su instalación es súbita y no progresiva (se Su Instalación es Súbita y no progresiva (se primero ante la ingesta de alimentos sólidos y presenta ante la ingesta de sólidos, líquidos presenta ante todo tipo de alimento) secos como el pan, luego ante los semisólidos o ambos) y finalmente frente a los líquidos) Su Localización es Fija (coincide con Su Localización es variable Su Localización es Fija estrecheces anatómicas como la bifurcación traqueal) Una vez que se instala se torna permanente Es una disfagia transitoria Su duración es permanente, hasta que se (excepto si hay un tumor polipoide) extrae el cuerpo extraño. Se acompaña de desnutrición severa Se acompaña de Dolor Esofágico Puede ir acompañada de dolor esofágicoGeneralmente cuando diagnosticamos una Disfagia Orgánica suele ser tarde para el paciente ya que misma, mayormente, esuna manifestación tardía de un cáncer de esófago, que pudo haberse diseminado rápidamente. Tengamos presente que cuandoel órgano tiene comprometidos las 2/3 de su luz por la neoplasia, recién se manifiesta la disfagia. Por tal motivo debemos tratarde diagnosticar precozmente el llamado Síndrome Esofágico Mínimo: que es un conjunto de St y Sg inespecíficos que suelenpasar desapercibidas por el médico y el paciente. Dichas manifestaciones pueden ser: permanente Sialorrea, Halitosis, Pirosis,etc.☼ DOLOR ESOFÁGICO: (en la disfagia funcional) Dolor de instalación súbita, tras ingerir bebidas muy calientes o muy frías, delocalización retroesternal, intenso, de carácter opresivo, sin irradiación.☼ SIALORREA: Salivación Profusa. Recordar que fisiológicamente puede ser por Embarazo o estímulos alimenticios. Patológicamenteaparece ante Cáncer de Esófago, Cáncer de Páncreas, Cáncer Gástrico, Parkinson, etc.☼ HALITOSIS: Mal Aliento; tiene orígenes diversos, por lo cual es un síntoma inespecífico. Puede deberse a la proliferación bacteriana(que se ve favorecida por la detención de alimentos), a la mala higiene Bucal, a una sinusitis o amigdalitis crónicas, a procesos odontógenos.☼ PIROSIS: Sensación de Ardor Retroesternal debida a la regurgitación de ácido HCl hacia el esófago. Constituye un factor de riesgopara el desarrollo de cáncer.☼ REGURGITACIÓN: Reflujo de pequeñas sustancias o alimentos provenientes del estómago hacia la cavidad bucal. Se da sinesfuerzos, ni náuseas. Se diferencia del vómito porque no sale hacia el exterior.☼ VOMITOS INCOHERSIBLES: Vómitos a repetición● EXAMEN FÍSICO: El esófago es un órgano poco accesible al examen físico, salvo a la percusión de la columna.
  6. 6. ⇒ A la Inspección: Desnutrición, Caquexia, Deshidratación (son Sg indirectos que pueden orientarnos a pensar en esta patología).⇒ A la Percusión: Cuando la Columna es Mate y los campos pulmonares sonoros = orientan a pensar en Cáncer de Esófago o del Mediastino Posterior (Dr. Hatem) pero esto hay que diferenciarlo del Derrame Pleural.● EXAMENES COMPLEMETARIOS:- Rx Contrastada de Esófago Disfagia orgánica: Reducción de calibre a nivel de estrechez anatómica Disfagia Funcional: Reducción de calibre a nivel central del órgano (de contornos lisos)- Radioscopía de Esófago- Endoscopía de Esófago DOLOR ESOFÁGICO DOLOR ESOFÁGICO DOLOR POSTPRANDIAL DOLOR POSTPRANDAL EPISODICO CONTINUO PRECOZ TARDIO Instalación Brusca (nocturno) Aguda o Progresiva, tras Brusca, en relación con la Solapada, con o sin relación ingerir bebidas muy cantidad y la velocidad de ingesta con la cantidad y calidad de calientes o muy frías las comidas Localización Epigastrio Retroesternal Epigastrio Epigastrio Irradiación Hacia Arriba (a Cuello y Sin irradiación Boca) Intensidad Variable (sin reflujo) Intenso o Variable Tipo Quemante (vinagrera) Opresivo (diferenciar del Pesadez (gravativo) Cólico dolor de IAM) Duración Breve (pocos minutos) Permanente (varios min.) Horario Inespecífico Minutos(Según la causa) Aparece 2 – 3 Hs después de la ingesta de alimentosSe Exacerba con El decúbito (sg del La ingesta de alimentos jardinero) muy calientes o muy fríos Calma con Dieta y medicamentos Dieta y medicamento - Ingesta de alimentos y drogas Alcalinas - Vómito provocado Síntomas Sialorrea y Regurgitación Digestivos y Cardíacos Pereza, cansancio, sueño Ardor, acidezAcompañantes Halitosis y estado saburral Vagotonismo Simpaticotonismo3.- SÍNDROME ULCEROSO: El Síndrome Ulceroso Típico puede complicarse con Hemorragias Digestivas (altas o bajas) ocon Ulcera perforada.Ulcera = Cuando la lesión llega o supera la muscular de la mucosa. Las úlceras más comunes son las duodenales, debido a que el duodenono esta no está preparado defenderse del ácido del estómago.Erosión = Cuando la lesión no llega a la muscular de la mucosa y produce gastritis.FACTORES DE RIESGO:- Alcoholismo, Tabaquismo, Ingesta Excesiva de Café- Stress Intenso (Psíquico o Físico) = debido a un aumento de la descarga simpática. Por Ej. Postoperatorio, quemaduras, etc.- Ingesta Excesiva de AINES (Antiinflamatorio No Esteroideos) = debido a que disminuye la producción de prostaglandinas y porque sonácidos débiles que irritan la mucosa. DOLOR ULCEROSO TÍPICO DOLOR de ULCERA DOLOR PILORICO PERFORADA Antecedente - Crisis Anteriores - Patología de Base s - Ingesta de irritantes gástricos instalación Insidiosa, desencadenado tras el ayuno o la Súbita, tras una agresión gástrica (por Insidiosa, desencadenado ingesta de irritantes gástricos ingesta de irritantes gástricos) después de comer Localización Epigastrio Epigastrio Epigastrio Irradiación Sin Irradiación Al Dorso Se irradia siguiendo el eje del órgano Intensidad Intenso Muy intenso (intolerable) Intenso Tipo Urente Punzante o terebrante (como puñalada) Cólico Periódico (en cierta época del año hay Permanente predisposición a sufrirlo, Ej. Otoño – Primavera), Duración diario (durante ese período duele todos los días), horario (en ciertas horas del día del período activo, duele = día gástrico) Pre y postprandial: 2hs después de las comidas Inespecífico Postprandial Horario vuelve a doler (Su cronología es: Dolor (en ayunas) – Come – Calma) Lo Exacerba Ingesta de café, bebidas alcohólicas, Tabaquismo Calma con - Ingesta de Alimentos, Antiácidos o Leche No calma con nada Calma si el alimento vence el obstáculo o c/ la provocación del Vómito
  7. 7. Síntomas - Náuseas y Vómitos, los cuales 1ro son - Vómitos transparentes y ácidos -Vómitos (tardíos, con Acompañan. alimenticios, después líquidos (transparentes y - Hematemesis restos alimenticios, féti- ácidos) - Palidez, Sudoración y chuchos dos y rancios). Hay Hali- tosis y Eructos Fétidos SD ULCEROSO SD de ULCERA HEMORRAGIAS DIGESTIVAS TÍPICO PERFORADA Conjunto de st. y sg. que Se produce cuando la úlcera se Conjunto de St y Sg que se caracterizan por la eliminación se producen por la excava y/o profundiza, lesionando la (a través de boca y ano) hacia el exterior de sangre presencia de una pared del órgano, poniendo en proveniente del tubo digestivo. Según su ubicación respecto solución de continuidad comunicación la cavidad gástrica o del Ángulo de Treitz (unión del duodeno con el yeyuno) seDefinición en la mucosa gástrica o duodenal con la cavidad peritoneal. clasifican en Altas y Bajas duodenal. Siempre que se perfora una víscera hueca sale aire hacia la cavidad peritoneal produciendo un neumoperitoneo, el aire se localiza en el Espacio Subfrénico Der. (entre hígado y Diafragma) H. D. Altas: Esofágicas (Várices Esofágicas, Esofagitis, Ca de Esófago, etc.); Gástricas (gastritis, úlcera gástrica, Ca Gástrico)y Duodenales (Duodenitis, Úlcera Duodenal, Neopasia) H. D. Bajas: Inflamación (Enf. de Crohn, Colitis Ulcerosa, Causas Diverticulitis, Enterocolitis Pseudo-membrabosa, etc.);Principales Traumatismos (Rotura Vascular, Fístula, Ulceración por Cuerpo Extraño); Vasculares (Infarto de Mesenterio, Hemorroides) Neoplasias Intestinales; Linfoma; Hemopatías; Vasculitis; etc. Su evolución es la H. D. Altas: Se hallan por encima del ángulo de Treitz. siguiente: Provienen del Esófago, Estómago (con mayor frecuencia)Variantes a.- Curación No tiene variantes. y/o del Duodeno. H. D. Bajas: Se hallan por debajo del ángulo de Treitz. y b.- Complicaciones : Evoluciona a Neumoperitoneo Provienen del Yeyuno-Íleon, Intestino Grueso, Recto y AnoEvolución Hemorragias digestivas Ulcera perforada Dolor Ulceroso, urente, Dolor súbito ante la ingesta de Las H. D. Altas: Se manifiesta por: en epigastrio, periódico irritantes, intolerable, permanente, - Hematemésis: (eliminación de gran cantidad de sangre y horario (día gástrico = tipo puñalada, en epigastrio, con por boca proveniente del tubo digestivo, de color rojo dolor- comida - calma); irradiación a espalda, no calma con oscuro, con coágulos, restos alimenticios; con Vómitos acompañado de Náuseas nada; se acompaña de palidez, piel precedida de Náuseas) y Vómitos fría, sudoración fría, Vómitos y - Melena: (eliminación de heces líquidas o semisólidas de Síntomas Hematemesis. color negro, fétidas debido a la presencia de sangre Nauseas digerida). Vómitos Acido y Transparente Las H. D. Baja: presentan: Vómitos -Enterorragia: eliminación de sangre no digerida Hematemesis: Eliminación por boca mezcladas con las heces, provenientes del intestino. de sangre proveniente del tubo -Proctorragia: eliminación de sangre (color rojo rutilante) digestivo, de color rojo oscuro, con por el ano con o sin eliminación de heces. La sangre coágulos, restos alimenticios; con proviene de la región ano-rectoal (y generalmente se debe a Vómitos precedida de Náuseas. problemas varicosos = Ej. hemorroides) -Fascie: Reconcentrada o - Fascie: pálida y dolorosa. Fascie Pálida dolorosa - A la Inspección: Abdomen Plano Hipotensión, Taquicardia para compensar Dolor a la palpación y quieto (vientre en tabla) Sudoración y Frío profunda en epigastrio - A la Palpación: Hay Contractura (La sintomatología dependerá de la altura lesional, la generalizada, doloroso, no magnitud del sangrado y la velocidad del transito Examen depresible (duro) digestivo). En casos graves la FC aumenta 20 latidos/min Físico - A la Percusión: Signo de Jobert, mientras que la Presión Sistólica es menor a 100mmHg matidez hepática reemplazada por timpanismo (corroborar con Sg de Popper: Rx de abdomen con radiolucidez en hipocondrio der.) - A la Auscultación: Abolición de los Ruidos hidroaéreos (debido a que se produce un íleo paralítico reflejo).De acuerdo a la pérdida de sangre las Hemorragias Digestivas pueden clasificarse como:  Hemorragia Leve o Pequeña: La pérdida de sangre representa hasta el 15 % de la volemia
  8. 8.  Hemorragia Moderada o Mediana: La sangre perdida equivale al 20 – 30 % de la volemia  Hemorragia Grave o Grande: Las sangre perdida representa más del 30 % de la volemia.Los parámetros que nos indican la severidad de la Hipovolemia son: la Palidez (aparece ante pérdidas del 10% de la volemia)acompañándose de sudoración fría, leve descenso de la Presión Arterial y Taquicardia Compensadora; Lipotimia (si la pérdida de sangre esde 1Lt – 1,5Lt), asociándose hTA, Taquicardia (↑ FC = 20 lat/min) y Sudoración Fría más acentuada; presencia de Shock Hipovolémico(cuando la perdida de sangre supera el 30 % de la Volemia).4 y 5.- SÍNDROME PILORICO y SÍNDROME APENDICULAR SÍNDROME PILORICO SÍNDROME APENDICULARDefinición Conjunto de st y sg producidos por una dificultad en el Cuadro producido por la inflamación aguda del vaciamiento del contenido gástrico al duodeno Apéndice Cecal Orgánicas o Lesional : - Cáncer Gástrico (la más importante) - Ulcera Gastroduodenal - Tumores (benignos y malignos) - Estenosis pilórica (Congénita o Hipertrófica), Estenosis Causas postquirúrgica - Procesos Inflamatorios Vecinos, etc. Funcionales o Espasmódica : - Procesos Infecciosos (Sepsis, Neumonía, etc.) - Acidósis, Hiper o Hipocalcemia, Hipopotasemia - Neuropatía Diabética, Patologías del SNC - Post – anestesia, etc. ◊ Sd Pilórico Compensado= Cuando el hiperperistaltismo consigue vencer la resistencia queVariantes opone la estenosis pilórica o el espasmo ◊ Sd Pilórico Descompensado= Cuando el hiperperistaltismo no consigue vencer el obstáculo pilórico a.-Etapa Preclínica o Latente: La obstrucción es menor al Se Caracteriza por : Dolor que comienza en Epigastrio (dolor 70% y es asintomática. referido) y que al cabo de 6 Hs se localiza en Fosa Iliaca Der. b.- Etapa Compensada o de Lucha: Ese lapso de tiempo se conoce como Cronología de Murphy La obstrucción es mayor al 70 %. Por ello el estómago El Dolor es de carácter cólico, intenso, sin relación con la aumenta el peristaltismo, lo cual provoca dolor epigástrico ingesta que se exacerba con los movimientos y la marcha, postprandial tardío, (lo provoca la ingesta), localizado en calma transitoriamente con los antiinflamatorios. Se acompaña epigastrio, que se irradiada siguiendo el eje del órgano, tipo de Náuseas y Vómitos (1ro. Alimenticios, luego líquidos y cólico, intenso, calma si el alimento vence el obstáculo o si el transparentes). Puede haber Fiebre. paciente se provoca el Vómito (porque el estómago deja de Este cuadro puede evolucionar hacia un Síndrome de contraerse; sus características son: abundantes, malolientes, Abdomen Agudo. con restos alimenticios y líquido). Luego de meses o años se produce la siguiente etapa.Síntomas c.- Etapa descompensada o de lucha Intermitente: El estómago se distiende (estómago en palangana), Dolor epigástrico postprandial tardío, intolerable y calma con el Vómito (síntoma. principal) pertinaz, tardío cada 24 a 48 Hs, abundantes, fétidos, rancios, con restos alimenticios de días anteriores. Progresivamente llevan a un mal estado general, deshidratación, cloropenia, hipopotasemia, alcalosis metabólica, desnutrición progresiva e hipovitaminosis que conducen a la caquexia d.- Etapa de Claudicación: El peristaltismo cede, el dolor calma y aparecen los Vómitos tardíos de Retención, abundantes, que contienen restos alimenticios (ingeridos días anteriores) . Hay Halitosis y eructos fétidos. Paciente Deshidratado y Caquéctico. a.- En la Primera Etapa : - Podemos encontrar Disociación Axilo – Rectal (+) - A la Palpación : Chapoteo gástrico (+) (Diferencia de temperatura mayor de 1º C, por aumento de la b.- En la Etapa Compensada o de Lucha : Temp. Rectal ) - A la Inspección : movimientos peristálticos del estómago. - A la Inspección: Abdomen Quieto - A la Palpación : Dolor Epigástrico - A la Palpación: Dolor en Fosa Ilíaca Der., con Punto de c.- En Etapa Descompensada: Mac Burney positivo, Si evoluciona desfavorablemente habrá Examen - A la Inspección: El Abdomen puede estar disten- dido, con contractura y reacción peritoneal. Físico aumento de la tensión en la zona supraumbilical En caso de Apéndice Retrocecal: el punto de Mac Burney (-), Pueden verse ondas peristálticas de Kussmaul (en epigastrio) para confirmarlo realizamos la siguiente maniobra : - A la Palpación : dolor supraumbilical y chapoteo gástrico manteniendo presionado el punto de Mac Burney se le hace d.- Etapa de Claudicación : elevar el miembro inf. Der. al paciente, esto produce la - A la Inspección: Abovedamiento en hemiabdomen sup. contracción del Psoas que comprime al Apéndice Cecal
  9. 9. - A la Palpación: Chapoteo gástrico. volviendo positivo al punto doloroso.6 y 7.- DIARREAS (ALTAS, BAJAS) y CONSTIPACIÓN: DIARREA CONSTIPACIÓN Es la evacuación demasiado frecuente de heces, con Es la evacuación dificultosa, demasiado lenta e infrecuente aumento del contenido líquido en las mismas. de heces (Nº de deposiciones menor de 3 veces por semana) Definición Aumenta la frecuencia de deposiciones (en relación con que son muy duras, secas y caprinas (en relación con los los hábitos del paciente). Al incrementarse el contenido hábitos del paciente). Es frecuente y funcional, se puede líquido también lo hace el peso de la materia fecal corregir cambiando los hábitos alimenticios ♦ Exógenas: Infecciosas, Alimenticias, Intoxicación - Estreñimiento Simple: Fiebre, Postoperatorio y/o Reposo medicamentosa, Carenciales (Pelagra). Prolongado, Deshidratación, Tipo de Dieta, Constipación del Viajero por cambios dietarios, etc. ♦ Endógenas: Inflamación, Ulceración, Hipoclorhidria o - Estreñimiento Habitual: Mujeres, Niños y Ancianos (por Causas Neoplasia Gastrointestinal; Hepatopatías; Pancreatopatías; el tipo de alimentación o forma de evacuación social) Procesos Torácicos; Procesos Metabólicos (Hipertiroi- -Estreñimiento Sintomático: Alteraciones y/o lesiones dismo, Sd Urémico) e incluso causas Psicógenas. colónicas (neoplasias, colon irritable), Constipación orgánica (Fibroma, Bridas, Fisura Anal, Megacolon), Constipación Sin Causa 1.- Diarreas Altas: Su originen en el Intestino Delgado. El a.- PASAJERAS O TRANSITORIAS: Nº de deposiciones es escaso, menos de 10/día (2 – 4/día), • Por permanencia prolongada en la cama y de abundante volumen (debido a la aceleración del • Por Síndrome febril tránsito intestinal y a la disminución de la absorción de • Por Cambio de Hábitos agua); tiene consistencia pastosa; color amarillo brilloso • Por Intervenciones Quirúrgica (por el contenido acuoso). Puede presentar Restos Alimenticios (lientéricas) o presentar restos de grasa o b.- CRÓNICAS: proteínas (esteatorrea o creatorrea) y son de olor ● Esenciales: nauseabundo o rancio; se acompaña de Borborigmo y -Por Disquesia Rectal: (trastornos en la fase rectal) Causada dolor peri-umbilical tipo cólico que calma con la por un tipo de dieta (carnes, quesos, etc.) que deja escasos Clasificación y defecación. Son Crónicas, de más de 1 mes de residuos o bien por el mal hábito de posponer la defecación. Características evolución; pueden llevar a la desnutrición, - Por Disquesia Colónica: por colon hipoperistáltico (colon Hipovitaminosis, Anemia, Hipoproteinémia (síndrome de irritable) o por atonía mala absorción) o evolucionar a una diarrea baja por irritación de la ampolla rectal ● Sintomáticas: 2.- Diarreas Bajas: Su origen es el Intestino Grueso - Por procesos del Colon: Neoplasias benignas o malignas (Colon sigmoides, Recto). El Nº de deposiciones es (principalmente los localizados en colon descendente y el elevado más de 10/día (10 – 20/día), de escasa cantidad Recto); Megacolon; Hemorroide; etc. (de poco volumen); tienen consistencia Líquida (aguadas); -Por procesos Extracolónicos: Procesos que comprometan amarillo o marrón oscuro; olor suis generis. Pueden la pared abdominal (Obesidad, Ascitis, Multiparidad, Tabes contener mucus, pus, sangre, y acompañarse de pujo y Dorsal; etc.) tenesmo (heces disentéricas). Tienen una evolución Aguda de menos de 1 mes (hasta 15 días, pues se ♦ Generalmente las Heces son muy duras, secas, de forma autolimita) ovoide o redondeadas (caprinas); de difícil o dolorosa eliminación y pueden causar Proctorragia. 1.- En Diarreas Altas: - Dolor abdominal periumbilical Síntomas 2.- En Diarreas Bajas: - Dolor en hipogastrio acompañado de Pujo y tenesmo 3.- Otros Síntomas : Vómitos, Fiebre, Astenia, Anorexia, Anemia, Pérdida de PesoDiferencias entre Diarreas Agudas y Crónicas en cuanto a lo que provocan en el organismo: DIARREAS AGUDAS DIARREAS CRÓNICAS Depleción de Agua y Sodio Desnutrición Depleción de Potasio Hipoavitaminosis e Hipoproteinemia Alteración del Equilibrio Ácido – Base Anemia y trastornos en la OsificaciónFisiopatológicamente las Diarreas pueden ser: DIARREAS OSMÓTICAS DIARREAS SECRETORIAS DIARREAS MOTORAS (ej. Sd de mala absorción) (ej. Colera) (ej. Diabético)♦ Por Catárticos (Laxantes) Salinos ◊ Por exceso de Sales Biliares ● Por vaciamiento colónico precoz♦ Por ingesta desmedida de Antiácidos ◊ Por Exceso de Ác. Grasos ● Por aceleración del Transito Intestinal a♦ Por excesiva ingesta de Carbohidratos ◊ Por adaptación a cambios anastomóticos nivel del intestino delgado (↑ del ◊ Frente a cambios de origen inflamatorio peristaltismo) ◊ Por acción de Entero-toxinas Bacterianas ● Por Sobreinfección Bacteriana
  10. 10. (ej. Toxina Colérica) ◊ Por Hipersecreción gástrica ◊ Por Sustancias Secretagogas- Diarrea Biliar = Es de color verdoso, acompañadas de ruidos hidroaéreos, borborigmos y Dolor tipo cólico y Dolor quemante en el ano.- Diarrea Coleriforme = Es Profusa, hiperaguda, líquida, Blanquesina- Disentería = Cuando la diarrea va asociada a pujo, tenesmo, presencia de sangre, mucus y/o pus en las heces (síndrome disentérico).- Bolo Fecal (Fecaloma) = Tumor por Materia Fecal Dura y redonda, que impacta y obstruye un segmento intestinal; a la percusión confiereal intestino un sonido mate.- Seudodiarrea = Es una Constipación con Diarrea, ques e presenta en pacientes con Fecaloma; se caracteriza por Diarrea Líquida,asociadas a Pujo y tenesmo rectal.8 y 9.- SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL O ILEO (MECANICO, PARALÍTICO) y COLICOINTESTINAL SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (ILEO) COLICO INTESTINAL Conjunto de St y Sg que se producen por la detención del tránsito Cuadro producido por el aumento del peristaltismo Definición intestinal, localizada a nivel de cualquier nivel del intestino delgado intestinal; puede deberse a una ingesta abundante de o grueso. Sus causas pueden ser orgánicas o funcionales. alimentos, a infecciones o al stress A.- Íleo Paralítico: Cuando por alguna razón cesa el peristaltismo intestinal. Es idéntico a la segunda etapa del íleo mecánico (ver) Sus causas pueden ser : - Una Agresión muy intensa, en otro órgano abdominal, por lo que de manera refleja cesa el peristaltismo (Ej. Ulcera Perforada, Pancreatitis, Peritonitis, TEC y medular, IAM, hipopotasemia, etc.). No hay eliminación de gases ni de heces. Se debe tratar la patología de base - Íleo Postoperatorio, es normal durante los primeras 12 – 24 Hs delClasificación postoperatorio NO - Por algunos fármacos Antidiarreicos. B.- Íleo Mecánico: Se produce cuando hay una Obstrucción Intraluminal (Fecaloma, Cuerpo Extraño, Ovillo de Ascaris); Compresión Ext. (Hernia Estrangulada por brida postquirúrgica) o por Estenosis Parietal (Ca de Ovario o de Colon, Inflamación) que impide la progresión del contenido intestinal. Comprende 2 etapas (compensada y descompensada). Puede subdividirse en : ♦ I. M. Sin Compromiso Vascular: No afecta la irrigación. Ej. Obillo de Ascaris o Fecaloma ♦ I. M. Con Compromiso Vascular: Se Produce una Isquemia; por Ej. Hernia estrangulada (el anillo herniario impide la irrigación); Torsión Intestinal, etc. a.- Etapa de Lucha o Compensada: El segmento de intestino que Dolor de aparición súbita, localizado en la región está antes de la obstrucción produce un hiperperistaltismo para periumbilical, que se irradia al resto del abdomen, de tratar de superar la obstrucción, esto causa Dolor localizado en tipo cólico, intenso, que se desencadena 3 – 4 Hs región periumbilical, que se irradia al resto del abdomen, de tipo después de la ingesta de alimentos, que se exacerba cólico, muy intenso que se exacerba con la ingesta líquidos y sólidos con la ingesta, que calma en posición de decúbito y no calma. Se acompaña de falta de eliminación de Heces y ventral o en posición fetal o la administración de Gases, Aumento de Ruidos Hidroaéreos, Borborigmos, antiespasmódicos. Se acompaña de Diarrea Bajas Síntomas pudiéndose ver el Peristaltismo. y/o Vómitos b.- Etapa de Claudicación o Descompensada: Cesa el peristal- tismo por lo que calma el dolor cólico, quedando el dolor de la distensión abdominal. Sigue sin poder eliminar heces ni gases. Presenta además Vómitos, 1ro Alimenticios, luego Bilioso (amarillo verdoso, sabor amargo), posteriormente son porráceos (de color verde, provenientes del Intestino delgado) y Finalmente son Fecaloides. Es Causa de Abdomen Agudo. El paciente, si no se trata, se muere en Hs por sepsis o shock a.- En Etapa de Lucha : - A la inspección : Abdomen distendido - A la Inspección : Se ven Movimientos Peristálticos (salvo en obesos) - A la Palpación : Abdomen Doloroso - A la Palpación : Abdomen Doloroso - A la Percusión : Timpanismo - A la Percusión : Examen - A la Auscultación : Ruidos Hidroaéreos Aumentados. Físico -A la Auscultación: Aumento de los Ruidos
  11. 11. b.- En Etapa de Claudicación : Hidroaéreos - A la inspección : Abdomen Distendido - A la Palpación : Abdomen doloroso y duro - A la Percusión : Timpanismo - A la Auscultación : Abolición de los Ruidos Hidroaéreos.10.- COLICO BILIAR: Es un cuadro producido por una obstrucción en la Vía Biliar, cuya causa principal (la mayoría de lasveces) es una litiasis biliar, la cual tiene mayor prevalencia en mujeres mayores de 30 años (multíparas u obesas)♦Síntomas:Se caracteriza por: Dolor Abdominal de instalación súbita, que se desencadena con la ingesta de comidas ricas en grasas (2 – 3Hs después), se localiza en epigastrio pero irradia hacia el hipocondrio der. y se refiere a escápula y hombro der., es de tipocólico, intenso, se exacerba con las ingestas y los movimientos, calma con la aplicación local de hielo, el decúbito lateral der.,el vómito y/o la administración de analgésicos y antiespasmódicos. Se acompaña de vómitos (precedido de náuseas 1ro.Alimenticio, luego bilioso = color amarillo verdoso, sabor amargo). Si el colédoco está obstruido puede ir acompañado deFiebre e Ictericia Obstructiva.♦Examen Físico:- A la Inspección: No hay Movimientos respiratorios abdominales (en el Hombre: el tipo respiratorio se invierte , hayrespiración costal superior; en la Mujer la respiración costal superior está exagerada). El Abdomen está quieto- A la Palpación: Dolor en Hipocondrio Der., Defensa, Punto Cístico con Maniobra de Murphy positiva, No se Palpa vesícula♦Laboratorio :□ Sangre:- Aumento de los Marcadores de Colestasis:  Fosfatasa Alcalina (VN = 50 UI)  Gamma – GT = (VN = 50 UI)  5 - Nucleotidasa = (VN = 10 UI)  Bilirrubina Total (VN= 0,2 - 1mg%) Aumenta a expensas de la Bd (VN = 0,2mg%)□ Orina: Presenta Bilirrubinuria, es decir hay Coluria que al agitar deja espuma amarillo – verdosa□ MF: AcoliaDiferencias entre Principales Dolores Tipo Cólico: COLICO BILIAR COLICO RENAL COLICO INTESTINAL -Dispepsia a las grasas. - Cólicos Anteriores - Cólicos Anteriores Antecedentes -Litiásis Vesicular. - Viajes Prolongados - Síndrome Febril -Cólicos Hepáticos Ante- riores - Gota - Parasitósis - Alimentos en mal estado Instalación Brusca y/o súbita Brusca Variable (generalmente Nocturno..Posterior a las comidas súbita) Localización - Epigastrio Región Lumbar (unilateral o Periumbilical - Hipocondrio Der bilateral) -Desde Epigastrio a Hipocondrio Hacia Flancos, Fosas Iliacas y En forma radiada y Irradiación Der. Genitales (Labios Mayores, Escroto) centrífuga desde el ombligo -A veces a región lumbar, escápula Cara int. Muslo hacia todo el abdomen y hombro Intensidad Por lo general intenso Muy Intenso Variable Tipo Cólico Cólico Cólico Duración Variable (Horas) Horas – Días. siendo persistente y Generalmente breve calma progresivamente ♦ 5–6 Hs Posterior a las Horario 2 – 3 Hs posteriores a las comidas Sin Horario Fijo Comidas ♦ En Ayunas en las Parasitósis Se Exacerba Ingesta de comidas ricas en grasas Movimientos - Decúbito Dorsal o al con sentarse - Ingesta de alimentos Calma con - Decúbito Lateral Der. Con Analgésicos - Decúbito Ventral. - Antiespasmódicos y Analgésicos (progresivamente) - Antiespasmódicos - Ayuno o los Vómitos -Punto Cístico (+) - Puño percusión (+) - Dolor a la presión Elementos -Náuseas, Vómitos biliosos, puede - Puntos Ureterales sup. y medios (+) periumbilical. Asociados haber Fiebre e Ictericia - Hematuria - A veces Diarrea bajas y/o
  12. 12. - Puede haber vómitos y diarrea vómitos DOLOR HEPÁTICO PANCREATITIS AGUDA Antecedentes -Dispepsia a las Grasas. -Litiásis Vesicular. -Cólicos Hepáticos -Fiebre Urliana (raro) Instalación Variable - Brusca. Después de ingesta de comidas grasas - Posterior a parotiditis (raro) Localización Hipocondrio Der. Epigastrio Intensidad Variable Muy Intenso Irradiación Sin Irradiación Desde el Epigastrio hacia ambos Hipocon- drios y espalda (en forma de cinturón) Tipo Visceral (difuso) Cólico – Terebrante Duración Días Persistente Horario 2 – 3 Hs posteriores a las comidas Se Exacerba con Movimientos Movimientos Calma con Analgésicos y el Decúbito lateral Analgésicos potentes Elementos Fiebre - Punto pancreático – coledociano (+) Asociados Ictericia - Shock Neurogénico SÍNDROME HUMORAL DE HIGADO Y VIAS BILIARESPERFIL HEPÁTICO:a.- Detectar una Enfermedad Hepáticab.- Diferenciar Entre los Distintos Cuadros Hepáticosc.- Calcular la Extensión del Dañod.- Seguir la Respuesta al TratamientoPRUEBAS FUNCIONALES: Ninguna Prueba funcional hepática, por si sola ayuda a valorar en forma total la capacidad funcional delhígado.Los Marcadores de la Función Hepática son:a. Tiempo de Protrombina (VN = 12 seg.): Está Prolongado por disminución en la absorción de Vit. K, o por disminución en la síntesis de protrombina (Ej. Ictericia Hepatocelular, Síndrome de Insuficiencia Hepática, Colestásis Completa o Maligna, etc.)b. % de Protrombina (VN = 100%).c. Proteinemia (VN = 7 gr./dl) .d. Proteinograma (mediante una corrida electroforética): Albúmina (VN = 4 gr./dl) Disminuye en el Sd de Insuficiencia Hepática; Globulinas : α 1 (VN = 0,30 gr./dl); α 2 (VN = 0,60 gr./dl); β (VN = 0,90 gr./dl) y γ o Ig (VN = 1,20 gr./dl), Aumentan en el Sd de Insuficiencia Hepática.e. Colinesterasa (VN = 3500 – 10000 UI). Está disminuida cuando hay lesión Hepatocelular Crónica; es Normal en las Ictericias Obstructivasf. Bilirrubina Total (VN = 0,2 – 1 mg %) útil en el diagnóstico de ictericias hemolíticas y no hemolíticas (aunque no permite diferenciar entre ictericias hepatocelulares y obstructivas)PRUEBAS DE DAÑO HEPÁTICO (NECROSIS O CISTOLISIS):Los Marcadores de Necrosis son: Transaminasas 1. GOT : (VN = 12 UI) 2. GPT : (VN = 12 UI)Aumenta en Ictericia Hepatocelular Aguda, Ictericia Hepatocanalicular; Hepatopatías Crónicas Activas; Síndrome de Insuficiencia Hepática;Algunas Patologías Extrahepáticas.Cociente de Dirritis : GOT/GPT = (VN =1)GOT/GPT = Mayor de 2 sugiere Enfermedad Hepática AlcohólicaGOT/GPT = Mayor de 3 Asegura Enfermedad Hepática AlcohólicaPRUEBAS DE COLESTASIS: (los marcadores aumentan cuando hay patologías)Los Marcadores de Colestasis e Inducción Enzimática son : a) Fosfatasa Alcalina: (VN = 50 UI) b) Gamma – GT (Glutamil Transpeptidasa) : (VN = 50 UI) c) 5 – Nucleotidasa: (VN = 10 UI) d) Bilirrubina Total: (VN = 0,2 – 1 mg %) e) Bilirrubina Directa: (VN = 0,2 mg %) f) Blirrubina Indirecta: (VN = 0,8 mg%)
  13. 13. g) Colesterol Total: (VN = hasta 200 mg %)PRUEBAS TUMORALES: (Aumentan en síndrome de masa ocupante)Los Marcadores Tumorales son: A. α - Fetoproteinas : (VN = 10 nanogr./ml) B. CEA (Antígeno Carcinoembrionario): (VN = 10 nanogr./ml) SINDROME BILIRRUBINA GOT – GPT FOSFATASA TIEMPO DE PROTEINAS ALCALINA PROTROMBINA Ictericia Bt = ↑ Normales Normal Normal Normales Hemolítica Bi = ↑ y Bd = N Ictericia Bt = ↑ Albúminas Hepatocelular Bi = ↑ y Bd = ↑ Muy Aumentadas Normal Prolongado DisminuidasIctericia Hepato- Bt = ↑ canalicular Bi = ↑ y Bd = ↑↑↑ Muy Aumentadas Muy Aumentada Prolongado Albúminas Disminuidas Ictericia Bt = ↑ Obstructiva Bi = Ny Bd = ↑↑↑ Normales Muy Aumentada Normal Normales Hepatocelular Bt = ↑ Hay un Aumento de la Normal Prolongado Gamma Crónico Bi = ↑ y Bd = ↑ colinesterasa Globulinas Aumentadas Masa Ocupante Bt = Normal Bi = N y Bd = N Normales Muy Aumentada Normal Normales11.- HEPATOMEGALIA: Es el Agrandamiento Parcial o Total del Hígado. Esto se puede sospechar por un Abovedamiento delHipocondrio Derecho (Vientre Hepático), por la palpación y con la percusión (pero primero se debe determinar el borde superior del órganopara no confundirse con un síndrome enfisematoso o con una parálisis de diafragma).  HIGADO (Características de Normalidad) : 1) A la Inspección: Ubicación en Hipocondrio Derecho (no debe haber Abovedamiento) 2) A la Palpación: El Borde Anterior del Hígado (hasta 2 cm por debajo del reborde costal)  Forma: Se halla en forma Paralela al Reborde Costal Der.  Situación: Debajo del Reborde Costal Der.  Tamaño: Hasta 2 cm por debajo del reborde costal y sobre LMC  Consistencia: Blanda (Parenquimatosa)  Superficie: Lisa  Movilidad: Respiratoria (desciende en la Inspiración)  Borde: Romo  Sensibilidad (Dolor): Indoloro 3) A la Percusión: Delimitación del Borde Superior • Submatidez : a nivel del 4 to o 5 to EID (sobre la LMC) • Matidez Hepática : a nivel del 5 to o 6 to EID (sobre la LMC) • El Área Hepática mide entre 9 y 11 cm 4) A la Auscultación: Auscultación Maniobra Mixta  CAPTACIÓN SEMIOLÓGICA : A – INSPECCION = Abovedamiento En Hipocondrio Der. (Vientre Hepático) B – PALPACIÓN = Mayor de 2 cm por debajo del reborde costal derecho C – PERCUSIÓN = Por encima o por debajo del 5 to EID y área hepática mayor a los 11 cm D – AUSCULTACIÓN: Auscultación mixta + o - 5to EID (sobre LMC)  TIPOS DE HEPATOMEGALIA MÁS FRECUENTES: Hepatitis Viral Cirrosis Cirrosis Hígado Congestivo Cáncer Hepático (1ra Etapa o (2da Etapa o (en ICD) (de rápido Crecimiento) de Regeneración) de Necrosis) Forma Conservada Alterada Hígado en Acordeón Alterada por la masa tumoral Situación En Hipocondrio Conservada Conservada Conservada Puede decender hacia flanco Der (dep. del tamaño tumor) Tamaño Apenas Aumentado Muy Disminuido por Aumentado (el Lóbulo Muy Aumentado (en un Aumentado la necrosis Der.) lóbulo por tumor) No se palpa hígado, - Variable (cuando el tumor Consistencia Blanda esto es un Sg omi- Blanda Parenquimatosa es superficial hay Dureza Parenquimatosa Dura Leñosa noso de pre– muerte Pétrea o Leñosa) Superficie Lisa - Irregular No se palpa Lisa Irregular - Nodular Uninodular Movilidad Conservada Normal No se palpa Conservada o Disminuida Disminuida o Comprometida
  14. 14. si hay adherencias Borde Romo Afilado o Cortante No se Palpa Romo Romo (tumor profundo) Irregular (tumor superf.) Sensibilidad Ligeramente Indoloro No se Palpa Doloroso Indoloro (pero aveces lo Doloroso hay) Temperat. Conservada Conservada Conservada Conservada Tetrada de celos (sólo si hay un absceso)Hígado Congestivo por: Insuficiencia Cardiaca Global – Estasis Biliar – Pericardiopatías – Obstrucción de VenasSuprahepáticas.12.- Sd de INSUFICIENCIA HEPÁTICA:☼ CONCEPTO: Conjunto de St y Sg producidos por la claudicación funcional de la glándula hepática, la que puedepresentarse frente a cualquier proceso que afecte transitoria o definitivamente este órgano.Su manifestación clínica más característica es de tipo neurológico y se designa como “ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA”, lacual es típica de Hepatopatías Crónicas y presenta 4 fases o grados.☼ CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLOGICAS: Insuficiencia Hepática Aguda (IHA): En ella hay Necrosis masiva o submasiva de hepatocitos, que se acompaña de Cortocircuito Vascular Intra o Extrahepático más Edema en SNC Insuficiencia Hepática Crónica (IHC): Aquí la Necrosis hepática es Lenta y Progresiva, también se asocia a cortocircuito Vascular intra o extrahepático y a Edema en SNC, Hernia transtectorial y medular alteraciones de las Cél. Gliales (aumento de Nº, núcleo bilobulado, nucleolo prominente y gránulos de Lipofuscina intracitoplasmáticos)☼ CLASIFICACIÓN SEGÚN la CLÍNICA: Puede ser Aguda o Crónica♦ Insuficiencia Hepática Aguda (IHA): (Es poco común). Se da en un hígado previamente sano que sufre una agresiónparoxística grave. Suele ser de rápida evolución y generalmente tiene alta mortalidad. En este tipo de Insuficiencia Hepática seproduce una necrosis masiva de hepatocitos que se manifiesta por una claudicación brusca de todas las funciones del hígado.El síndrome, era conocido en el pasado con el nombre de "atrofia aguda amarilla del hígado" y; más recientemente comohepatitis fulminante o falla hepático fulminante.⇒ Etiología: Entre sus causas desencadenantes, las principales son:  Hepatitis Aguda por VHB o VHC  Cirrósis  Intoxicaciones (suicidas o industriales con solventes o hidrocarburos)  Intoxicaciones con Medicamentos Hepatotóxico (tetraciclinas, paracetamol, halotano, isoniazida, clorpromacina)  Trastornos Hemodinámicos (ICD, Shock Cardiogénico, Sd de Budd Chiari, Shock, etc.)⇒ Cuadro Clínico: Generalmente se presentan entre la 2da.– 4ta. semana de evolución con una intensificación marcada de laictericia, desaparición de la hepatomegalia, manifestaciones hemorragíparas y Sg neurológicos de Encefalopatía PortoSistémica.⇒ Laboratorio: Durante las 1ras 8 semanas de evolución hay ↑ del Tiempo de Protrombina (TP), ↑ de la Fosfatasa Alcalina(FA), ↑ de la Bilirrubina Total (a expensas de la Bi), ↓ Colesterol (por la hepatopatía) pero ↑ el Colesterol si hay colestasis;también hay ↑ de las Transaminansas (GOT y GPT) y ↓ Cociente de Dirritis.♦ Insuficiencia Hepática Crónica (IHC): (Es la más Frecuente). Se da por una agresión exógena sostenida al Hígado, por loque su evolución es progresiva y crónica. (Entre susa causa más importantes destacaremos: el Etilismo Crónico, el UsoIrracional de Medicamentos como los psicotrópicos). Este tipo de Insuficiencia Hepática se puede subdivir en 2 gruposprincipales: a.- IHC ASINTOMÁTICA o COMPENSADA COMPENSADAIHC b.- IHC SINTOMÁTICA REVERSIBLE DESCOMPENSADA o COMPLICADA IRREVERSIBLE
  15. 15. a.- IHC Asintomática o Compensada: 1/3 de los pacientes que padecen, sin saber, una cirrosis o hepatopatía crónica sondiagnosticados de forma casual en la consulta médica tras la palpación de hepatomegalia, que se confirma con hallazgos imagenológicosanormales y alteraciones del hemograma.⇒ Cuadro Clínico: El paciente no presenta sintomatología, pero en el examen físico se palpa hepatomegalia, que se confirma con unaEcografía abdominal o una TAC.⇒ Laboratorio: Hay ↑ del TP, ↑ KPTT, ↓ Albúmina, ↓ Pseudocolinesterasa, ↑GOT y GPT, ↑ Cociente de Dirritis, ↑ Gamma globulinas, ↑Volemia (Hipervolemia), ↑ Urea (Azoemia) y Urobilinuria.b.- IHC Sintomáticab.1.- IHC Sintomática Compensada:⇒ Cuadro Clínico:  St Menores: Astenia; Dispepsia “No Ulcerosa” (Hiperesténica) asociada a Náuseas Matinales, Anorexia y Distención Abdominal; Cambio en el Ritmo Evacuatorio; ↓ de la Libido e Impotencia; Amenorrea y Esterilidad e Hipersomnia Diurna.  St Mayores: • Ictericia: su aparición es tardía y ensombrece el pronóstico; se acompaña de prurito y coluria (orina que mancha la ropa). La Hiperbilirrubinemia puede presentarse por:  Alteración en la excreción de aniones por parte del hepatocito;  Tendencia a la hemólisis (en los alcohólicos);  Alteraciones en los hepatocitos a nivel de la Conjugación y/o Transporte;  Alteraciones morfolçogicas congénitas en los Canalículos Biliares. • Edema: puede aparecer aun en el período asintomático y gralmente. se ve favorecido por la Hipoalbuminemia o por la Hipertensión Portal (induce la retención activa de Na+ y Agua) que suele acompañar al Sd de Insuficiencia Hepática⇒ Laboratorio: Hay ↑ del TP, ↑ KPTT, ↓ Albúmina, ↓ Pseudocolinesterasa, ↑GOT y GPT, ↑ Cociente de Dirritis, ↑ Gamma globulinas, ↑Volemia (Hipervolemia), ↑ Urea (Azoemia) y Urobilinuria. Puede presentar Hiperbilirrubinemia e incluso Coluria.b.2.- IHC Sintomática Descompensada o Complicada: Constituye una situación grave y de difícil manejo que se inicia súbitamentepor: Hemorragia Digestiva, Infecciones de líq. Ascitico, infecc. Respiratoria o de Vías Urinarias; y con menos frecuencia por Tto.Farmacológico (con Sedantes, Barbitúricos, Diuréticos y AINES), Traumatismos y/o Cirugías. c.1.- Reversible: Sin complicaciones en lo inmediato para la vida del paciente, lo que no quiere decir que puedan presentarse. c.2.- Irreversible: Aparecen complicaciones con alto riesgo para la vida del paciente que progresivamente lo llevan a la muerte.⇒ Cuadro Clínico: ◘ Alteraciones del Ap. Digestivo: Anorexia, Dispepsia Hiperesténica, Hepatomegalia, Fetor Hepático, Aparición de: Congestión de la mucosa Gastroduodenal (asociada a Sd HTP),Várices Esofágicas (que predispone Hematemesis), Hemorroides (predisponen a la Proctorragia), Hemorragia Digestiva Severa. ◘ Trastornos de la Coagulación: Hemorragia Digestiva (Melena y/o Hematemesis); Aparecen Hematomas, Petequias, Púrpuras, Epistaxis y/o Gingivorragia (por déficit en los factores de coagulación: F II, F VII, F IX, F X) que pueden desatar la descompensación. ◘ Alteraciones Endocrinas: Reducción del tamaño de la Gl. Mamaria ♀ Hirsutismo Libido disminuida y Atrofia Gonadal Amenorrea y Esterilidad Ginecomastia ♂ Libido disminuida e Impotencia Hábito de Chvosteck (por hiperestrogenismo, lo que no le permite metabolizar estrógenos) ◘ Trastornos o Manifestaciones Neurológicas: Los trastornos neurológicos son muy variables, severos y difusos ya que se combinan con la alteración funcional del hígado cambios en la conciencia, personalidad y Sg Neurológicos (propios de la ENCEFALOPATIA HEPÁTICA O ENCEFALOPATÍA PORTOSISTÉMICA, la que abordaremos luego).⇒ Examen Físico: Examen Físico Gral. Examen Físico Especial Examen Físico Segmentario ♦ Conciencia: Alterada en •Piel: Ictérica (por la hiperbilirrubinemia) o Pálida (por la ◊ Cabeza y Cuello: Nevus Arañas en forma variable (según el grado anemia posthemorrágica) y a veces hasta oscura amarronada cara y cuello, mácula xantomatosas en de EH): (por la hemocromatosis); en la reg. de la cara y hasta la línea cara, Tumefacción Parotídea. -Lucido/ Eufórico: Grado I de bimamilar (territorio de la VCS) aspecto de Papel de ◊ Tórax y Abdomen: Nevus Arañas EH Moneda, el resto como Piel de Cuero (seca, rugosa al tacto desde la base del cuello hasta la línea -Confuso/ somnoliento: Grado y de consistencia ↑); Máculas Xantomatosas en párpados y bimamilar; a demás hay Ginecomastia II de EH reg. Malar (en cirrosis biliar 1ria), Máculas Blancas en (♂) y/o ↓ del tamaño de las Gl. -Estupor/ Coma Prof.: Grados brazos y nalgas que en su centro presentan un punto rosado Mamarias (♀); Nevus Rubí e III y IV de EH de donde surgen Nevus Araña, los que también se hallan en Abdomen y Hepatomegalia (su ♦ Atención y Memoria cara, cuello y hasta la línea bimamilar (son dilat. desaparición es Sg de mal pronóstico) disminuidas Arteriolocapilares por falta de catabolismo de estrógenos). ◊ Miembros: Máculas de color ♦ Desorient. Temporoespacil, Nevus Rubí distribuidos en zona hepática y abdomen blanco en brazos
  16. 16. c/s colaborar con el interrogat. (formación vascular, de color rojo-vino, vitropresión +); ♦ Habito Feminoide de debido a la ictericia crónica hay Lesiones de Rascado (Sg Chvosteck del Pentagrama) en tronco y miembros. Eritema Palmo- ♦ Facies: Puede ser Ictérica, plantar o Hepático, coloración rojiza en reg. tenar e con labios charolados, hipotecar de mano y en borde int. y ext. del pie cianóticos y brillantes; puede •Uñas: en vidrio de reloj con inversión del color normal ser pálida ictérica (flavínica) (sobre dedos en palillo de tambor) si hay anemia. •Pelos: En ♂ hábito de Chvosteck: ↓ de la barba, ↓ vello E. Nutricional: Pérdida de axilar y pubiano (disposición feminoide), acompañado de Peso (por la anorexia) atrofia teticular. (por mal metabol. de estrog. y ↓ FSH). En ♀ hay Hirsutismo (aparición de vello en sitios poco habituales). TCS: puede hallarse Edema hepático.⇒ Laboratorio: Hay ↑ del TP, ↑ KPTT, ↓ Albúmina, ↓ Pseudocolinesterasa, ↑GOT y GPT, ↑ Cociente de Dirritis, ↑ Gammaglobulinas, ↑ Volemia (Hipervolemia), ↑ Urea (Azoemia) y Urobilinuria.ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA (EH) o ENCEFALOPATÍA PORTOSISTÉMICA (EPS):Es una manifestación neurológica severa de IHA y/o IHC debido a una falla funcional del hepatocito asociada generalmente aSd HP. Como el hígado no puede degradar ni inactivar las sustancias que le llegan por sangre, las mismas vuelven a lacirculación sin alteraciones y; las que consiguen atravesar la BHE, producen: Alteraciones en el Metabolismo OxidtivoCerebral, Alteraciones en el equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico del SNC, Neurotoxicidad (amonio, mercaptano, ácidosgrasos de cadena corta) y Alteraciones en el metabolismo de los aminoácidos por lo que sustancias como la Octopamina,Feniletanolamina, etc. actúan como Falsos Neurotrasmisores.Desde el punto de vista didáctico dividiremos a la EH o EPS en 4 grados o fases, que luego detallaremos.Recientemente se demostró la presencia de sustancias naturales denominadas Benzodiazepinas Símiles (BDZs) que participanen la patogénesis de la Encefalopatía Portosistémica (independientemente de su origen). El VN de las BDZs. = 2 – 15ng/ml(en plasma y LCR); por lo que hablaremos de EH grado I y II cuando allí encontremos valores entre 35 – 100ng/ml, si dichovalor es mayor a 100ng/ml diremos que se trata de EH grados III y IV; pero hablaremos de EPS cuando el valor de BDZs estémuy aumentado o cuando supere el 1000%.Los Sg Neurológicos de la EH indican la existencia de un trastorno difuso y severo del SNC, en el que hay un compromisocortical y de los Núcleos Grises de la Base. Así, las alteraciones de la función Cerebral Superior se traducen en:  Trastornos de la Conciencia.  Deterioro Progresivo de la Función Intelectual.  Cambios en la Personalidad.El Cuadro Clínico la sintomatología es variable según el grado de encefalopatía: GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IVConciencia: Lúcido, Tranquilo, Conciencia: Conciencia: Conciencia:Eufórico/Irritable, Inquieto o Confusión/Somnolencia; hay Estupor (sólo responde a Coma Profundo (sin respuesta aViolento; Hay Hipersomnia tendencia a la quietud y a la estímulos dolorosos) estímulos), está quietoDiurna e Insomnio Nocturno. indiferencia. Se intensifican losDesorientación Temporal y Sg del grado IEspacialFunción Intelectual: Dificultad F.ución Intelectual: Marcado Función Intelectual: Función Intelectual:para concentrarse y disminución deterioro de la memoria y la Profundo deterioro de las Profundo deterioro de lasde la memoria; Apraxia concentración. Hay Disartría funciones intelectuales funciones intelectualesConstruccional y Alt. En la (dificultad para articular laescritura y grafismos palabra)Sg Neurológicos: Hipertonia Sg Neurológicos: Incontinencia Sg Neurológicos: Sg Neurológicos: A los Sg del(rigidez) muscular, Sg de Esfinteriana, Rigidez Musc. (en Hay incontinencia de Esfinteres, grado III se suma, Arreflexia yBabinski Bilateral (+); Aleteo caño de plomo) con Sg de la Hiperreflexia y también presenta la Rigidez por DescerebraciónHepático o Flaping Tremor, Rueda Dentada, Falping Tremor Crisis Convulsivas (localizadasAsterixis (Sd de Adam – Foley, (por afección del Sistema o generalizadas)que también se presenta precosa Extrapiramidal) y marcadahepático, en uremia y en insuf. Asterixis (a veces espontánea oResp.) permanente); también presenta una Hiperreflexia Osteo- tendinosa; Sg de Babinski Bilateral (+); Clonus y Convulsiones.EEG: Ondas α EEG: ↓ Ondas α (8-13cps); EEG: Las Ondas Theta se EEG: (siempre es anormal) Las aparecen Ondas Theta (de vuelven frecuentes y Difusas Ondas Trifásicas son difusas, menor frec y mayor amplitud = con progresión fronto-occipital. romas (tienen baja amplitud) 4-8cps); son lentas, sincrónicas Aparecen Ondas Trifásicas, hasta que finalmente se tornan y bilaterales, con progresión típicas de la insuficiencia lineales (indicando muerte
  17. 17. fronto-occipital acorde con la hepática. cerebral) profundización hacia el coma13.- SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN PORTAL (HTP)Conjunto de St y Sg producidos por la obstrucción anatómica o funcional al flujo portal lo cual produce un aumento sostenidode la presión hidrostática (PH) en el Sistema Venoso Porta–Hepático, por encima de los 15 mmHg (o 12cmH 2O). Estodetermina que la diferencia de presión entre la Vena Porta y la Vena Cava se eleve por encima del rango normal (2-5 mmHg) yhace deficitario la circulación sanguínea intrahepática. Recordemos que el Sistema Porta es un sistema de doble capilarización,en el que los capilares están unidos por una vena o arteria y donde hay una Presión Hidrostática Normal de unos 7 cmH 2O. Porotro lado, dichos capilares se originan en sus respectivos órganos y forman 3 venas principales: Mesentérica Mayor,Mesentérica Menor y la Esplénica; las que a nivel de los lobulillos hepáticos se recapilarizan. Entonces, el aumento sostenidode la presión portal ocasiona el desarrollo de circulación colateral, ya que esto permite derivar parte del flujo sanguíneo portala la circulación sistémica sin pasar por el hígado (cortocircuito o shunt portosistémico), y el desarrollo de varices esofágicas yhemorroidales.El Flujo Hepático Normal es ± 1500ml/min  Art. Hepática (vaso de resistencia) = Aporta ± 50%  Vena Porta (vaso de conductancia) = Aporta ± 50%● Clasificación: Según su etiología puede dividirse en: 1) HTP por Causa Prehepática: El problema se encuentra antes del Hígado (Compresión de la Vena Porta por Tumor, Adherencias, Adenomegalia, etc. y/o Trombosis de la V. Esplénica.) 2) HTP por Causa Hepática o Intrahepática: Esta a su vez puede ser Presinusoidal o Postsinusoidal. Aquí el Problema se encuentra en el parénquima que comprime a pequeñas vénulas y capilares biliares. (Ej. Esquistosomiasis, Cirrosis, Hepatitis Crónica Activa, Hepatitis Alcohólica, Hiperplasia Nodular Regenerativa, Fibrosis Hepática Congénita, Carcinoma Hepatocelular y/o Metastasis Hepáticas). 3) HTP por Causas Post Hepáticas: El problema se encuentra después del hígado. Este tipo de HTP a su vez puede ser Funcional (ICD o Global; Pericarditis Constrictiva) u Orgánica (Síndrome de Budd Chiari = Trombosis de las Venas Suprahepáticas, → ICD congestiva y Síndrome de la Vena Cava Inf.)● Fisiopatología:En cualquier sistema hemodinámico, el gradiente de presión o diferencia de presión (∆ P) entre los dos extremos de un vaso esdirectamente proporcional al flujo sanguíneo (Q) que circula por el mismo y a la resistencia (R) que se opone a este flujo. En lacirculación portal, la ∆ P representa el gradiente de presión entre la vena porta y las venas suprahepáticas (o gradiente depresión portal, GPP); Q es el flujo sanguíneo portal y R la resistencia al flujo portal ejercida por la vena porta, las vénulasportales intrahepáticas, los sinusoides, las vénulas hepáticas terminales y las venas Suprahepáticas. Por tanto, el gradiente depresión portal puede aumentar como consecuencia de un aumento del flujo portal o de la resistencia vascular –en cualquiera deestos niveles– o por una combinación de ambos factores.Atendiendo al lugar donde asiente tal aumento de la resistencia vascular, cabe distinguir hipertensiones portales de origenprehepático, intrahepático o posthepático. Una vez que se ha producido la elevación de la presión portal ésta promueve eldesarrollo de circulación colateral.La importancia de este Sd (muy común en las enfermedades crónicas del hígado) radica en sus graves consecuencias:hemorragia digestiva por rotura de varices esófago-gástricas, ascitis, encefalopatía hepática, trastornos en el metabolismo delos fármacos y sustancias endógenas normalmente depuradas por el hígado, esplenomegalia e hiperesplenismo.● Signos Capitales del Sd de HTP:A – ESPLENOMEGALIA Y/O HEPATOMEGALIA: Al aumentar la presión en la Vena porta, aumenta la presión a nivel delBazo, lo que produce su agrandamiento; que en algunos casos se acompaña del agrandamiento del hígado.B – ASCITIS: En el interrogatorio advertiremos que el paciente Refiere que está hinchado (Distensión Abdominal). A laInspección veremos un Abdomen Globoso, con el Ombligo desplazado hacia abajo y que puede estar protruido. A laPalpación: presentará Onda Ascítica positiva. A la Percusión: en la parte superior del abdomen encontraremos Timpanismo ypor debajo una matidez que describe una concavidad superior.LA ascitis podrá ser Libre (cuando el lÀ`7

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