Cirrosis,

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Cirrosis,

  1. 1. 323ARTÍCULOS ORIGINALES Hallazgos Clínicos, Bioquímicos y de Histología Hepática en Adultos Peruanos con sobrepeso y obesos: Primer Estudio Prospectivo Nacional Martín Tagle A.1, Luis Poggi M.2, Natalia Ferrari G.3, Hugo Siu G.4, Melina Aguinagac, Eduardo Luna C.5, Yolanda Scavino L.5 RESUMEN Condujimos un estudio prospectivo descriptivo en la Clínica Anglo Americana, una institución privada que atiende a pacientes de estrato socio económico medio-alto en Lima metropolitana. El objetivo del estudio era determinar la frecuencia de hallazgos histológicos en biopsias hepáticas obtenidas por laparoscopía ó punción percutánea en pacientes con sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) u obesos (IMC > 30 kg/m2), y evaluar la correlación con variables antropométricas como Indice de Masa Corporal (IMC), perímetro de cintura, historia de diabetes o dislipidemia y variables bioquímicas como glicemia, perfil lipídico, aminotransferasas y relación AST/ALT. Entre los años 2001 y 2006 se biopsiaron 50 pacientes, 29 con sobrepeso y 21 con obesidad. Dieciocho tuvieron esteatosis simple y 22 tuvieron Esteatohepatitis No alcohólica (NASH) (44%), de modo que 40 pacientes (80%) en total tuvieron alguna forma de hígado graso. Cinco pacientes (10%) tuvieron cirrosis confirmada por biopsia, y en todos ellos el hallazgo de cirrosis fue totalmente incidental. Un 64% de los pacientes con NASH fueron obesos, como lo fueron los cinco cirróticos de nuestra serie. Ilustramos en nuestro trabajo que en una muestra relativamente pequeña de pacientes con obesidad y sobrepeso como la obtenida, se encuentran todas las formas del espectro de la esteatosis hepática, que va desde la esteatosis simple hasta la cirrosis, con una gran frecuencia de NASH. PALABRAS CLAVE: Obesidad, Esteatosis, Esteatohepatitis no Alcohólica, Cirrosis Rev. Gastroenterol. Perú; 2008; 28-4: 323-331 ABSTRACT We conducted a prospective, descriptive study in the Clinica Anglo Americana, a prívate institution taking care of patients from a medium-high socioeconomic level in Lima. The goal of the study was to determine the frequency of histologic findings in liver biopsies performed by laparoscopy or percutaneously in patients with overweight (body mass index > 25 kg/m2) or obesity (body mass index > 30 kg/m2), and to evaluate the correlation with antropometric variables such as BMI, waist circumference, history of diabetes or hyperlypidemia, and biochemical variables like glycemia, lipid profile, aminotransferases and AST/ALT ratio. Between the years 2001 and 2006 50 patients were biopsied, 29 with overweight and 21 with obesity. Eighteen had simple steatosis and 22 had Non-alcoholic steatohepatitis (NASH) (44%), so 40 patients (80%) had some form of fatty liver. Five patients (10%) had cirrhosis confirmed by biopsy, and in all of them the finding of cirrhosis was completely incidental. Sixty four percent of patients with NASH were obese, like the 5 cirrhotics in our series. Herein we illustrate that in a relatively small sample of patients with obesity and overweight like ours, we found all the forms of the liver steatosis spectrum, from simple steatosis to cirrhosis, with a high frequency of NASH. KEY WORDS: Obesity, Steatosis, Non alcoholic steatohepatitis, cirrhosis 1. Gastroenterología y Hepatología, Clínica Anglo Americana, Lima, Perú. 2. Cirugía General y Laparoscópica, Clínica Anglo Americana, Lima, Perú. 3. Médico Residente, Medicina Interna, Henry Ford Hospital, Detroit (MI), EEUU. 4. Médico Asistente, Clínica Anglo Americana. 5. Departamento de Patología y Laboratorio Clínico, Clínica Anglo Americana, Lima, Perú.
  2. 2. 324 Tagle Y COL.Introducción blecida, por más de seis meses, en por lo menos dosL determinaciones, y con sospecha clínica de hígado gra- a creciente prevalencia de la obesidad con so (por características clínicas y además hallazgos de sus mórbidas consecuencias es un motivo de ecografía hepática que sugieran esteatosis hepática) preocupación en países desarrollados don- 2. Pacientes con indicación de cirugía laparoscópica elec- de constituye una de las mayores causas de tiva con posibilidad de acceder a biopsia hepática, in- mortalidad1, 2, 3. Se sabe que muchos pacien- dependientemente del nivel de aminotransferasas (pu- tes obesos presentan el denominado síndro- diendo incluso ser normales)me metabólico, causado principalmente por resistencia a lainsulina y caracterizado además por obesidad predominan- Criterios de exclusión:temente abdominal, hiperglicemia, hipertensión arterial, ydislipidemia 4. La esteatosis hepática es un componente fre- 1. Positividad para antígeno de superficie para hepatitis Bcuente del síndrome metabólico, y se estima que su prevalen- (HBsAg) o anticuerpo para hepatitis C (anti HCV)cia en la población norteamericana es alrededor del 30%5. 2. Seropositividad para virus de inmunodeficiencia huma-La obesidad y el sobrepeso son causa importante de elevación na (VIH)de los niveles de aminotransferasas en la población general 6, 3. Sospecha de hepatitis autoinmune (presencia de au-y son la causa más común no solo de enfermedad hepática toanticuerpos ANA > 1:40 o anti músculo liso > 1:40,crónica en el mundo, sino también la razón más frecuente de o hiperglobulinemia), Hemocromatosis hereditaria (ele-elevación no explicada de aminotransferasas en la práctica vación de saturación de transferrina > 55% en mujeresclínica 7,8. Desde su descripción por Ludwig y col en 1980 9 o > 60% en varones)la esteatohepatitis no alcohólica o NASH (como se le conoce 4. Consumo estimado de alcohol > 20 gramos /día segúncomúnmente por sus siglas en inglés: non alcoholic steato historia clínica inicialhepatitis), y su historia natural ha sido estudiada extensamen- 5. Consumo de drogas ilícitaste y es reconocida como una entidad capaz de progresar a 6. Consumo de medicamentos “naturales” o con poten-formas más severas de fibrosis, cirrosis e incluso carcinoma cial hepatotóxicohepatocelular 10 – 19. El primer y único reporte sobre NASH 7. Evidencia clínica, bioquímica o imagenológica de colan-en nuestro medio fue publicado por Padilla y col. 20 en el gitis, coledocolitiasis o colecistitis agudaaño 2000. Los autores estudiaron retrospectivamente nueve 8. Contraindicación para la realización de biopsia hepáti-pacientes que cumplían con criterios para dicha enferme- ca (trastornos de coagulación, uso de antigoaculantes odad. En el Perú se han realizado estudios muy importantes anti agregantes plaquetarios)de prevalencia del síndrome metabólico 21,22 sin embargo el 9. Pacientes incapaces de firmar consentimiento informadocomponente hepático del mismo (el hígado graso) no ha sidoespecíficamente evaluado y no existen datos de histología Los siguientes parámetros fueron tabulados en unahepática en pacientes obesos en nuestro país, por lo que base de datos (Excel, Microsoft):consideramos que el presente es el primer trabajo de estanaturaleza que se realiza y presenta en el Perú. Clínicos: Edad, sexo, historia de diabetes mellitus, historia de hiperlipidemia, hepatomegalia (según medición ecográ-Objetivo del Estudio: Determinar la prevalencia de es- fica), peso (kg), talla (m), Indice de masa corporal (kg/m2 ),teatosis simple, esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y de perímetro de cintura (cm) (medido a nivel del ombligo)cirrosis “criptogénica” en una población adulta con obesidado sobrepeso que acude a la consulta gastroenterológica de Bioquímicos: AST, ALT, Relación AST/ALT, fosfatasa alca-una clínica privada en Lima metropolitana, y su correlación lina, glucosa basal, colesterol total, colesterol HDL, coleste-con variables clínicas, antropométricas y bioquímicas sim- rol LDL, triglicéridosples, de fácil acceso y reproducibles para poder ser aplicadaspor otras instituciones médicas del país. Histológicos: Biopsia sin alteraciones significativas, esteatosis simple, esteatohepatitis no alcohólica (NASH), cirrosis, o cam- bios inespecíficos (todas las biopsias hepáticas fueron revisadasPacientes y Métodos y discutidas por los patólogos de nuestra institución (Y.S, E.L.) sin previo conocimiento de los hallazgos antropométricos oEl presente es un estudio descriptivo, prospectivo, realizado bioquímicos de los pacientes, y siguiendo sistemáticamente losen una institución privada (Clínica Anglo Americana, Lima, criterios de evaluación de biopsia hepática recomendados porPerú) conducido entre los años 2001 y 2006. Se incluyó Brunt y col. para casos de esteatosis hepática23. Se estable-a pacientes mayores de 18 años con sobrepeso (índice de cieron las siguientes definiciones histológicas: Biopsia sin al-masa corporal (IMC) entre 25 y 29.9 kg/m2) u obesidad (> teraciones significativas: Sin anormalidades en la arquitecturaIMC 30 kg/m2) que acuden a la consulta ambulatoria de gas- hepática, celularidad inflamatoria ó esteatosis. Esteatosis Sim-troenterología. ple: infiltración grasa de por lo menos 10% del parénquima hepático (Figura 1); Esteatohepatitis No Alcohólica (NASH):Se seleccionó para biopsia hepática a dos sub grupos de esteatosis > 10% del parénquima + por lo menos dos de lospacientes: siguientes criterios histológicos: infiltración del lobulillo hepá- tico con polimorfonucleares, degeneración balonante de los1. Pacientes con elevación persistente de los niveles de hepatocitos (“balooning”), presencia de cuerpos de Mallory, aminotransferasas (ALT y AST) de etiología no esta- Fibrosis en cualquier estadío (Figuras 2 y 3).
  3. 3. Hallazgos Clínicos, Bioquímicos y de Histología Hepática en Adultos 325Fig. 1. Tejido hepático con esteatosis predominantemente-macrovesicular Fig. 4. Gruesas bandas de fibrosis, delimitando nódulos regenerativos.(Coloración hematoxilina-eosina, 20x) Cirrosis. (Coloración tricrómica de Masson, 20x) Cambios inespecíficos: Presencia de algunas células infla- matorias, mono o polimorfonucleares escasas sin distribu- ción característica de las enfermedades hepáticas crónicas conocidas. Las biopsias hepáticas fueron procesadas de la manera convencional para Hematoxilina –Eosina y se realizó tinción Tricrómica de Masson en todos los casos para deter- minar el grado de fibrosis. En los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y que además tenían indicación de cirugía laparoscópica electiva (colecistectomía laparoscópica, funduplicatura de Nissen o cirugía bariátrica), la biopsia hepática fue realizada por el cirujano (L.P.) al final del procedimiento, obteniendo una muestra “en cuña”. En los pacientes que no tenían indi- cación de cirugía laparoscópica, se realizó una biopsia hepá- tica percutánea con aguja Jamshidi Nº 19 (Allegiance, USA)Fig. 2. Esteatosis macrovesicular, hepatocitos con degeneración balonante, con la técnica convencional (punción – aspiración) con uninflamación crónica y aguda lobulillar, cuerpos de Mallory. (Coloración dehematoxilina-eosina, 40x) período de observación y monitoreo hemodinámico de seis horas antes de ser dados de alta. En ambas modalidades de biopsia hepática los pacientes firmaron un consentimiento informado previo a la realización de la misma. El análisis es- tadístico se realizó mediante el programa SPSS v 1.5 (Win- dows) y se agruparon las variables según su distribución: Variables numéricas con distribución normal: Edad, Peso, Talla, Perímetro de Cintura, ALT, Relación AST/ALT, Fos- fatasa Alcalina, Glucosa Basal, Colesterol Total, Colesterol LDL, Triglilcéridos Variables numéricas sin distribución normal: AST, Coles- terol HDL, IMC Variables no numéricas: Sexo, historia de Diabetes, Hi- perlipidemia, Hepatomegalia, Obesidad, Sobrepeso, Biop- sia normal, Esteatosis simple, NASH, Cirrosis, hallazgos no diagnósticos.Fig. 3. Fibrosis perivenular y fibrosis pericelular en zona 3 (“chicken wire”),patrones característicos de fibrosis en NASH. (col. Tricrómica de Masson, 40 x)" El análisis de las variables numéricas con distribución normal se realizó con la prueba de T de Student. El análisis de las variables numéricas sin distribución normal se realizóCirrosis: Nódulos de regeneración rodeados por fibrosis con la prueba de U de Mann-Whitney y el análisis de las va-(Figura 4). riables no numéricas mediante la prueba de Chi-Cuadrado.
  4. 4. 326 Tagle Y COL.Resultados Datos de LaboratorioFueron evaluados 50 pacientes, 20 mujeres y 30 varones. AST (IU/L) media (rango) 64.37 (18-293)La edad promedio fue de 50.14 años (rango: 21-73). Trein- ALT (IU/L) media (rango) 84.67 (13-316)ta y cinco biopsias fueron realizadas laparoscópicamente y AST/ALT media (rango) 0.83 (0.32-2.27)15 por vía percutánea. Ningún paciente presentó sangra-do, hospitalización prolongada, dolor severo o complicación FA (IU/L) media (rango) 105.6 (16-343)post biopsia hepática. Veintinueve pacientes (58%) tenían CT (mg/dL) media (rango) 211.77 (116-398)obesidad y 21 (42%) tenían sobrepeso. Siete pacientes te- LDL (mg/dL) media (rango) 126.59 (6-312)nían diabetes mellitus (14%) y 14 tenían hiperlipidemia HDL (mg/dL) media (rango) 47.16 (24-140)(28%). Dieciocho tuvieron esteatosis simple y 22 tuvieronNASH, de modo que 40 pacientes (80%) en total tuvieron al- Triglicéridos (mg/dL) media (rango) 205.69 (61-595)guna forma de hígado graso. Cinco pacientes (10%) tuvieron Glucosa (mg/dL) media (rango) 100.66 (74-161)cirrosis confirmada por biopsia, y en todos ellos el hallazgo CT= colesterol total.de cirrosis fue totalmente incidental y sin presencia de signosclásicos de hepatopatía crónica en el exámen clínico. Sólo 2pacientes (4%) tuvieron biopsias normales y en 3, la biopsiatuvo hallazgos inespecíficos. Las características clínicas, de Tabla 2 – Comparación entre variables clínicas: Obesidad vs. Sobrepesolaboratorio e histológicas de todos los pacientes se muestranen la Tabla 1. Cuando se compara al grupo de pacientes Obesidad Sobrepeso p n=29 n=21con obesidad y los que tienen sobrepeso, la diferencia entreproporción mujeres/varones, edad, e historia de diabetes o Edad (años) 50.6 49.3 0.71hiperlipidemia no fue estadísticamente significativa. Eviden-temente y por definición los obesos tuvieron mayor peso, Sexo (F/M) 11/18 9/12 0.72IMC y además se encontró un mayor perímetro de cintura(Tabla 2). Asimismo, la comparación entre los pacientes con Historia de diabetes (n) 4 3 0.96obesidad y sobrepeso en cuanto a valores de laboratorio no Historia de hiperlipidemia (n) 8 6 0.93arrojó diferencias estadísticamente significativas (Tabla 3). Lamayoría de los pacientes con Esteatohepatitis No alcohólica Presencia de hepatomegalia (n) 9 6 0.85(NASH) fueron obesos (14/22, 64%) y los 5 cirróticos denuestra serie fueron obesos, como se ilustra en la Tabla 4. 104.1 (68.55- < Peso (kg) media (rango) 79.9 (65-110) 151) .001 Tabla 1 – Población de Estudio – Variables Clínicas, Histológicas y de 1.67 (1.53- Talla (m) media (rango) 1.69 (1.49-1.97) 0.51 Laboratorio 1.92) NÚMERO DE PACIENTES 50 (100%) Perímetro de cintura (cm) 119.8 (104- < 102.5 (89-116) media (rango) 163.6) .001 Aspectos Clínicos y Somatometicos 28.2 (25.4- < IMC (kg/m2) edia (rango) m 36.18 (30-48.7) Edad (años) 50.14 (21-73) 29.8) 0.01 Sexo (F/M) 20/30 Historia de Diabetes Mellitus 7 (14%) Hiperlipidemia 14 (28%) Tabla 3 – Comparación entre variables de laboratorio: Obesidad vs. Hepatomegalia 15 (30%) Sobrepeso Obesidad 29   Obesidad Sobrepeso p Sobrepeso 21 n=29 n=21 Peso (kg) media (rango) 93.98 (65-151)   Media (rango) Media (rango) Talla (m) media (rango) 1.68 (1.5-1.97) AST IU/L 71.7 (21-293) 54.1 (18-230) 0.20 Cintura (cm) media (rango) 112.31 (89-163.6) ALT IU/L 92.9 (21-316) 72.6 (13-308) 0.32 IMC (kg/m2) media (rango) 32.8 (25.4-48.7) Relación AST/ALT 0.79 (0.35-1.48) 0.89 (0.32-2.27) 0.44 Datos Histológicos Fosfatasa alcalina IU/L 86.96 (16-192) 130.3 (27.4-343) 0.03 Biopsia Laparoscópica 35 Biopsia Percutánea 15 Colesterol total mg/dL 209.6 (116-398) 214.9 (146-329) 0.74 NASH 22 (44%) Colesterol LDL mg/dL 129 (54-312) 141.05 (86-252) 0.94 Esteatosis simple 18 (36%) Colesterol HDL mg/dL 43.6 (24-77) 48.1 (28-89) 0.31 Cirrosis 5 (10%) Triglicéridos mg/dL 192 (94-433) 226.4 (61-595) 0.37 Biopsia con cambios inespecíficos 3 (6%) Glucosa basal mg/dl 104.2 (74-152) 95.7 (75-161) 0.11 Biopsia sin alteraciones significativas 2 (4%)
  5. 5. Hallazgos Clínicos, Bioquímicos y de Histología Hepática en Adultos 327 Tabla 4 – Distribución y comparación entre diagnósticos de biopsia Tabla 6 - Comparación entre variables bioquímicas: Pacientes hepática : Obesidad vs. Sobrepeso enfermedad hepática avanzada (NASH ó Cirrosis) vs. resto de pacientes   Obesidad Sobrepeso NASH - Cirrosis Otros p p n=29 n=21 (n= 27) (n=23)Sin alteraciones significativas 0 2 0.09   Media (rango) Media (rango)Esteatosis simple 9 9 0.39 AST IU/L 79.94 (21-293) 46.08 (18-180) <0.01NASH 14 8 0.47 ALT IU/L 111.61 (23-316) 51.59 (13-226) <0.01Cirrosis 5 0 0.04 Relación AST/ALT 0.74 (0.34-1.84) 0.94 (0.41-2.27) 0.10Cambios inespecíficos 1 2 0.19 Fosfatasa alcalina IU/L 91.93 (16-281) 122 (25-343) 0.12 Colesterol total mg/dL 215.48 (162-398) 207 (116-329) 0.60 Colesterol LDL mg/dL 137.32 (60-312) 128.93 (54-199) 0.21 Cuando se agrupa a los pacientes que tuvieron enfer-medad hepática más severa, es decir, los que tuvieron NASH Colesterol HDL mg/dL 44.8 (24-77) 46.12 (28-89) 0.92(22 pacientes) más los cirróticos (5 pacientes) y se les compara Triglicéridos mg/dL 206.4 (67-595) 204.71 (61-407) 0.95con el resto de los pacientes (23), se encontró que los pacientes Glucosa basal mg/dl 99.66 (75-152) 101.8 (74-161) 0.69con mayor severidad de enfermedad tuvieron mayor peso eíndice de masa corporal. De los 27 pacientes con enfermedadhepática severa 19 (70%) eran obesos. Las demás variables Discusiónclínicas estudiadas no tuvieron diferencia estadísticamente sig-nificativa entre ambos grupos (Tabla 5). Se encontró que los La sospecha clínica de hígado graso acompañada de hallaz-27 pacientes con enfermedad hepática más severa tenían en gos ecográficos compatibles con dicho diagnóstico es un he-promedio mayor elevación de AST y ALT que el resto de los cho cotidiano en la práctica de gastroenterólogos, internistaspacientes, siendo las otras variables de laboratorio compara- y médicos generales. Utilizando ultrasonografía hepática, es-bles entre ambos grupos (Tabla 6). La Tabla 7 muestra los da- tudios recientes de cohorte en población general señalan quetos clínicos y bioquímicos en nuestros 5 pacientes cirróticos. aproximadamente entre un 25 % y 30% presentan esteatosis hepática en Italia y Estados Unidos respectivamente 5,24. Esta entidad puede afectar a cualquier grupo etáreo o étnico. En Tabla 5 – Comparación entre variables clínicas : Pacientes enfermedad Estados Unidos aparentemente afecta más a hispanos (45%) hepática avanzada (NASH ó Cirrosis) vs. resto de pacientes que a caucásicos (33%), no existiendo diferencias significati-  NASH - Cirrosis otros p vas en cuanto al género 5, aunque en nuestra serie hubo un  n= 27 n= 23 predominio del sexo masculino (60%). Las diferencias en la distribución de grasa corporal en los distintos grupos étnicosEdad (años) 49.2 (21-73) 51.27 (32-71) 0.56 podrían explicar en parte las diferencias raciales en cuanto aSexo (F/M) 9/18 11/12 0.29 prevalencia. Por ejemplo, un estudio demostró que los hispa-Historia de diabetes (n) 4 3 0.85 nos en Estados Unidos tienen una mayor proporción de gra- sa corporal y mayor perímetro de cintura que el resto de laHistoria de hiperlipidemia (n) 4 10 0.02 población 25. La obesidad central está asociada a un aumentoPresencia de hepatomegalia (n) 6 9 0.19 de grasa intra abdominal o visceral. Este tejido tiene mayorPeso (kg) media (rango) 100.3 (65-151) 86.5 (66-120) 0.01 potencial lipolítico que el tejido adiposo subcutáneo, aumen- tándose el flujo de ácidos grasos libres a la circulación por-Talla (m) media (rango) 1.71 (1.53-1.97) 1.66 (1.49-1.92) 0.13 tal y al hígado 26. A su vez, estas concentraciones mayoresIMC (kg/m2) media (rango) 34.2 (27-48.7) 31.2 (25.4-48.3) 0.01 de ácidos grasos son el determinante principal de insulino-Cintura (cm) media (rango) 114.6 (97-163.6) 109.5 (89-146.7) 0.24 resistencia. Por lo tanto los pacientes con obesidad centralObesidad (n) 19 10 0.05 son característicamente resistentes a la insulina y presentan comúnmente esteatosis hepática comparados con pacientesSobrepeso (n) 8 13 0.05 que tienen obesidad con distribución hacia las caderas 27 .La Tabla 7: Datos antropométricos y bioquímicos de los 5 pacientes cirróticos Hiper- Hepato- Cintura AST ALT AST/ Trigli- Pac. Edad Sexo DM IMC FA CT LDL HDL Glucosa lipidemia megalia cms UI/L UI/L ALT céridos 1 49 M no no no 31 104 194 165 1.17 34 193 122 38 164 107 2 56 M no no no 44.9 124 88 131 0.67 108 227 144 43 199 88 3 60 M si no no 40.4 122 97 108 0.89 68 162 76 55 155 152 4 59 M no no no 48.7 163.6 21 23 0.91 57 169 108 34 135 98 5 63 M no no no 32.4 112 37 25 1.48 58 243 162 32 177 102* CT= colesterol total, FA= fosfatasa alcalina.
  6. 6. 328 Tagle Y COL.medición del perímetro de cintura mayor a 102 cm para graso simple y aminotransferasas elevadas, corroborándosevarones y 88 cm para mujeres es uno de los parámetros de que aún con niveles bajos o normales de ALT puede haberdiagnóstico para el síndrome metabólico del Nacional Cho- enfermedad hepática significativa y viceversa. Por lo tanto,lesterol Education Program (NCEP) 28 en sus criterios de tra- en nuestro trabajo se corrobora también la poca confiabilidadtamiento para el adulto. Las cifras promedio de perímetro de que tienen los niveles de aminotransferasas como predictorcintura de nuestro subgrupo de 29 pacientes obesos (119.9 de daño hepático severo. La fosfatasa alcalina en el contextocm) en promedio exceden largamente dichos parámetros. del hígado graso no alcohólico no ha sido tan extensamenteTambién observamos que hubo un mayor IMC promedio en estudiada como la ALT y AST. Al respecto, Pantsari y col 40los pacientes con enfermedad hepática más severa (NASH reportan un grupo de pacientes con NASH y elevación aisla-o cirrosis). En cambio, la frecuencia de diabetes mellitus en da de fosfatasa alcalina (es decir, asociada a niveles normalesnuestra serie es relativamente baja (7/50, 14%) cuando se de ALT y AST), que eran en su mayoría mujeres y de edadcompara con otras series similares: 24% (Gholam y col, Es- promedio de 58 años.tados Unidos) 29, 47% (Tsang y col, China)30 pero igual a lareportada por Boza y col. en Chile (14%) 31. La frecuencia Nosotros encontramos una prevalencia de NASH ende hiperlipidemia en nuestra serie fue de 28% (14/50). La 22/50 pacientes (44%), comparable a la encontrada porrelativamente baja frecuencia de diabetes e hiperlipidemia en otros autores (32 – 56 %) en series de pacientes obesos ynuestra serie contrasta con la alta prevalencia de hígado gra- con sobrepeso sometidos a biopsia hepática 29, 31, 41. Nues-so que encontramos en cualquiera de sus formas (simple o tros 5 cirróticos constituyen un 10% del total de pacientes,NASH) que fue de 80% en total, aunque está reportado que cifra que contrasta con el 1.6% encontrado en una serie deel hígado graso puede preceder a las otras manifestaciones obesos mórbidos en Chile 31. Si bien la esteatohepatitis esdel síndrome metabólico 19. por definición una entidad que requiere de un diagnóstico histológico, la biopsia hepática tiene algunas limitaciones. Los niveles de aminotransferasas suelen estar eleva- Hay estudios que demuestran que existe una variabilidad in-dos en mas del 90% de pacientes con hígado graso 6, 7, 32, tra e inter-observador en la interpretación de la biopsia he-33 , típicamente en grados no mayores a 2 – 3 veces por pática42, 43. Adicionalmente, se sabe que el grado de com-encima del rango normal. En nuestra serie el máximo va- promiso del parénquima hepático en distintas hepatopatíaslor de AST fue 293 U/L y de ALT 316 U/L, ambos en crónicas no es homogéneo, y la biopsia está sujeta a variabi-pacientes obesos mórbidos no cirróticos (IMC > 40), pero lidad dependiente de dónde se tome la muestra 44.Ademas lael promedio se mantuvo dentro de los rangos típicamente realizacion de una biopsia hepatica en pacientes portadoresreportados. En los pacientes con hígado graso los niveles de una entidad para la cual no existe tratamiento especificode ALT suelen estar mas elevados que los de AST, con una aparte de las medidas destinadas a corregir el sindrome me-relación AST/ALT < 1, al contrario de lo clásicamente des- tabolico ha sido cuestionada 8. Existen algunos parámetroscrito con la hepatitis alcohólica 34. Sin embargo, la relación clínicos y bioquímicos establecidos como factores de riesgoAST/ALT se incrementa con la presencia de fibrosis 35, por para enfermedad hepática progresiva, que potencialmentelo cual no es siempre útil en el diagnostico de hígado graso. podrían hacer mas selectiva la biopsia hepatica, evitándoseNuestros 5 pacientes cirróticos tuvieron en promedio una biopsiar a los pacientes con estadios menores de enferme-relación AST/ALT de 1.02 (0.67-1.48) (Tabla 7). La ALT dad. En un estudio realizado en la Clinica Mayo, la edad ma-es un marcador relativamente confiable y aceptable para yor de 45 años, obesidad, diabetes mellitus y una relaciónestimar la prevalencia de esteatosis hepática en estudios AST/ALT > 1 fueron predictores significativos de fibrosisepidemiológicos a gran escala donde una biopsia hepática es severa 35. En otro estudio, la edad mayor de 50 años, Indiceirrealizable 6,36,37. Un estudio reciente demostró que muchos de Masa Corporal (IMC) > 28 kg/m2, triglicéridos por enci-individuos con niveles supuestamente normales de ALT tu- ma de 150 mg/dL y ALT más de 2 veces el valor normal sevieron evidencia bioquímica del síndrome metabólico, y los asociaron independientemente a fibrosis septal 45. Mientrasvalores de ALT correlacionaron con el IMC. Se sugirió que no existan estudios a gran escala validando los factores pro-los niveles superiores a lo normal para ALT deberían ser nósticos mencionados y se difundan las pruebas serológicasdisminuidos a 30 UI/L para varones y 19 U/L para mu- no invasivas como alternativas a la biopsia hepática 46,47,48,49jeres 38. Una clara ilustración de la pobre correlación que ésta seguirá siendo el método de elección para establecer elexiste entre niveles de ALT y severidad de daño histológico grado de fibrosis (y por lo tanto el pronóstico) de los pacien-dentro del espectro del hígado graso se encuentra en el tra- tes con hígado graso.bajo de Mofrad y col 39, donde compararon 51 pacientescon esteatosis hepática histológicamente demostrada y ALT Los 5 pacientes cirróticos de nuestra serie eran obesosnormal con otros 50 que tuvieron ALT elevada. Doce de (incluso tres de ellos tenían obesidad mórbida (IMC > 40 kg/los pacientes con ALT normal tenían fibrosis en puente y m2) y en 4 de ellos se llegó al diagnóstico incidentalmen-6 tuvieron cirrosis. La prevalencia de fibrosis avanzada fue te mediante biopsia laparoscópica durante cirugía electiva,la misma en ambos grupos. Gholam y col 29 en su serie de sin sospecharse previamente el diagnóstico. Dos de estos97 obesos en Estados Unidos reportan que 46% de sus pa- pacientes cirróticos tuvieron aminotransferasas normales.cientes con NASH tuvieron aminotransferasas normales. En Este hallazgo permite postular que probablemente estos pa-nuestra serie se observó que los pacientes con enfermedad cientes con cirrosis “criptogénica” pueden haber sido pa-hepática más severa (NASH y cirrosis) tuvieron en prome- cientes con NASH por muchos años y evolución tórpida,dio mayores niveles de AST y ALT (Tabla 6). Sin embargo capaces de desarrollar todas la complicaciones terminalesal mismo tiempo observamos dos pacientes con cirrosis y del cirrótico incluso hepatocarcinoma. En 1999 Caldwellaminotransferasas normales, así como pacientes con hígado y col 50 compararon 70 pacientes con cirrosis criptogénica
  7. 7. Hallazgos Clínicos, Bioquímicos y de Histología Hepática en Adultos 329con 50 pacientes con NASH, 30 pacientes con cirrosis por tológicos de diagnóstico y clasificación del hígado graso enhepatitis C y 33 pacientes con Cirrosis Biliar Primaria en todos sus estadios son a nuestro juicio las mayores fortalezasestadío cirrótico. Setenta y tres porciento de los pacientes del trabajo. Pero principalmente, es el primer estudio pros-criptogénicos tenían obesidad o diabetes, similar al porcen- pectivo en el pais que explora la prevalencia de hígado grasotaje observado en la población de NASH pero mucho mayor histológicamente comprobado en una población de pacien-que el del grupo de hepatitis C o Cirrosis Biliar Primaria. tes con sobrepeso y obesidad y su correlación con variablesExisten algunas series de pacientes con NASH en los cuales antropométricas y de laboratorio de uso cotidiano y fácil ac-se realizó biopsias hepáticas de control a lo largo del tiempo ceso para los profesionales de salud del Perú. Esperamos(promedio entre 3.2 y 5.7 años), evidenciándose empeora- que este trabajo sirva como motivación para que otros cen-miento de la fibrosis entre 32 y 53 % de ellos 13 – 16. tros hospitalarios del pais (privados y publicos) investiguen con mayor interés a la esteatosis hepática, la hepatopatía Nuestro estudio representa un esfuerzo por describir la crónica mas común en el mundo occidental.patologia hepática prevalente en el paciente con sobrepesou obeso que acude a la consulta de gastroenterología de unaclinica privada en nuestro medio. Debemos mencionar que Conclusioneseste estudio no está exento de limitaciones, principalmentela de ser un estudio relativamente pequeño, y circunscrito a 1) En nuestra serie, el peso, índice de masa corporal (IMC)un centro privado que atiende a un sector socioeconomico y los niveles de aminotransferasas tienden a estar signi-alto y medio-alto, pudiendo por lo tanto no ser representati- ficativamente más elevados en pacientes con enferme-vo de lo que ocurre en otros segmentos. Existe un indudable dad hepática mas severa (NASH y Cirrosis)sesgo de referencia al ser nuestro consultorio de hepatologia 2) La prevalencia de hígado graso fue de 80% y un 44%un centro referencial de pacientes con aminotransferasas tuvieron esteatohepatitis no alcoholica (NASH).elevadas, por lo cual puede no reflejar lo que ocurre en la 3) Encontramos 5 pacientes cirróticos (prevalencia decomunidad. Además podría agregarse que nuestra población 10%), todos ellos con obesidad y tres de ellos con ran-de estudio no es totalmente homogénea ya que incluímos a gos mórbidos (IMC > 40 kg/m2) .pacientes con aminotransferasas normales y elevadas, aun- 4) La realización de biopsias hepáticas en pacientes conque hemos ilustrado y discutido la poca correlación existente sobrepeso y obesidad en nuestra población de estudioentre histología hepática y dichos niveles. Sin embargo, el muestra todo el espectro del hígado graso no alcohólicodiseño prospectivo y la aplicación de estrictos criterios his- (hígado graso simple, NASH y Cirrosis).BIBLIOGRAFÍA1. MOKDAD AH, MARKS JS, Stroup DF y col; Actual activity in the United States in 1999-2002. Am J causes of death in the United States, 2000. JAMA Gastroenterol 2006; 101:76-82 2004; 291:1238-1245 8) SORBI D, MCGILL DB, THISTLE JL y col; An2. STURM R. 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