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Electrocardiograma

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  • 1. FISIOLOGÍA MÉDICA I CALENDARIO GLOSARIOCARDIOVASCULAR. CORAZÓN. CONDUCTIBILIDAD.ELECTROCARDIOGRAMA (Figura)REGISTRO DE LA ACTIVIDADELÉCTRICASobre la base de las propiedades conductoras de los líquidos corporales (teoría delconductor de volumen), las corrientes eléctricas generadas en el corazón durante cadaciclo cardíaco, pueden ser registradas desde la superficie corporal permitiéndonos portanto, obtener de una forma incruenta la evolución eléctrica del ciclo cardíaco .El conjunto de ondas obtenidas durante un ciclo cardíaco, como consecuencia delregistro de la actividad eléctrica cardíaca es lo que denominamosELECTROCARDIOGRAMA. De él podemos obtener información del estadofuncional del corazón en cuanto a su excitación y propagación del potencial de acción,así como de las posibles alteraciones asociadas. (Figura)El registro electrocardiográfico refleja en papel o monitor, la gráfica resultante de como"ven" los electrodos de registro situados en la superficie corporal, los cambios eléctricosque se producen en cada ciclo cardíaco. Es decir, si hay corrientes y si éstas van ovienen hacia los electrodos exploradores, así como la intensidad de las mismas. Lascorrientes son siempre extracelulares.La amplitud de las corrientes depende de la intensidad de las corrientes extracelularesdurante el paso del potencial de acción, y ésta depende del número de células activas encada momento. De acuerdo con la constitución celular cardíaca, son las célulasmusculares auriculares y ventriculares las únicas que por su número son capaces degenerar corrientes extracelulares medibles. No obstante, estas corrientes son demasiadospequeñas (< 1 mV) lo que supone la necesidad de su amplificación para que puedan serregistradas. (Calibración 1 mV = 1 cm). Cuando el registro es en papel, éste se mueve auna velocidad de 25 mm/s.El método fue desarrollado a principios del siglo XX por WillemEithovenen Leiden yAugustusWaller en Londres.CAMPOS ELÉCTRICOS CARDÍACOS(Figura)
  • 2. La propagación de la excitación sinusal en forma de potencial de acción en cada ciclode actividad cardíaca, crea contínuamente dos regiones cardiacas. Una región positivaque aún no se ha despolarizado y otra negativa que ya se ha despolarizado.La diferencia de potencial que se crea entre la región positiva y la negativa, creacorrientes que van siempre del polo positivo al negativo. Corrientes que son las quepueden medir los electrodos de superficie, gracias a que se propagan por el líquidoextracelular que actúa como conductor (conductor de volumen).Antes de la activación todo el corazón estará cargado positivamente, porque estárepolarizado totalmente (no hay por tanto, corrientes eléctricas propagables)(se recuerdaque las corrientes eléctricas que estamos analizando son extracelulares). Y cuando estátotalmente despolarizado, estará cargado negativamente (en este instantes, tampocohabrá corrientes eléctricas medibles).DIPOLO ELÉCTRICO (Figura)Los dos frentes eléctricos, de signo contrario, que se producen durante la evolución delciclo cardíaco, forman un DIPOLO ELÉCTRICO INSTÁNTANEO, que avanza en eltiempo y en el espacio.La representación escalar de un dipolo eléctrico es un vector eléctrico que tiene unadirección representada por el eje horizontal que une ambos frentes y una magnitudrepresentada por la diferencia de potencial. El plano vertical que separaequidistantemente a ambas cargas representa el plano de potencial cero. El sentido delvector siempre señala hacia la zona cargada positivamente.VECTORCARDIOGRAMASi cada instante eléctrico en la onda de despolarización cardíaca o dipolo larepresentamos por un vector equivalente podemos obtener un conjunto de vectoresinstantáneos que representan la activación de la aurícula, la de los ventrículos, así comola repolarización ventricular.Si unimos los extremos positivos de todos los vectores obtenidos en cada fase,obtenemos el vectorcardiograma, cuyo contorno (asa vectorial) nos indica los cambiosen magnitud y dirección del proceso de la despolarización cardiaca.La suma escalar de todos los vectores incluídos en el asa vectorial nos dará el vectoreléctrico medio para la despolarización auricular, la ventricular y la repolarizaciónventricular.
  • 3. EJE ELÉCTRICO MEDIO CARDÍACO(Figura)Debido a la masa muscular de los ventrículos, los eventos eléctricos que originandurante su despolarización son de gran amplitud, por lo que prácticamente dominansobre el resto. Por ello, si representamos el vector medio de todos los vectoresgenerados en cada instante de despolarización ventricular, obtendremos el vectoreléctrico medio o EJE ELÉCTRICO MEDIO CARDIÁCO, que suele coincidir conel eje longitudinal anatómico del corazón, porque es el vector dominante dada la granmasa ventricular que se despolariza.Este EJE ELÉCTRICO MEDIO es el resultante de la suma escalar de tres vectoreseléctricos medios que representan tres momentos importantes de la despolarizaciónventricular. El vector 1 que representa la despolarización de la masa septal del tabiqueinterventricular y ventrículo derecho, de dirección hacia adelante y hacia la derecha yorigen de la deflexión Q del ECG estándar. El segundo vector importante, el 2, se debea la despolarización de la masa ventricular que origina la deflexión R. El vector 3 sedebe a la activación de las porciones basales del corazón que se dirige hacia la derecha yhacia arriba y origina la deflexión S. Considerando que todos ellos se originan en unpunto común que sería el centro eléctrico del corazón, la suma escalar de estos tresvectores medios nos dará el vector eléctrico medio de cada fase, cuya amplitud seráiguala la amplitud de la onda correspondiente QRS en el ECG.REGISTRO DEL ECG (Figura)La amplitud y orientación de las ondas que componen el registro electrocardiográficodependerá de la posición de los electrodos de registro con respecto a la fuente decorriente. La amplitud de la onda registrada viene determinada por la intensidad de lacorriente generada en el dipolo instantáneo y por el coseno del ángulo que forma ladirección del dipolo con la dirección de los electrodos de registro. Cuando el ángulo escero, la amplitud será máxima, es decir cuando la dirección del dipolo coincida con lade los electrodos, la amplitud de la corriente registrada será máxima. Sin embargo,cuando el ángulo sea de 90º el coseno será 0 y la amplitud será cero.En un diseño de registro con dos electrodos como el de la figura, uno será el activo y elotro el de referencia. Si la corriente positiva en el electrodo activo o explorador esmayor que en el de referencia, por convención la onda o deflexión registrada irá haciaarriba. Si por el contrario la corriente positiva en el electrodo activo es menor que en elde referencia, la onda o deflexión registra será hacia abajo.Teniendo encuenta lo indicado, el registro resultante del electrodo explorador dependeráde:1. la distancia al origen de la corriente
  • 4. 2. el ángulo con respecto a dicho origen,3. la intensidad de la corriente generada.Es evidente que la amplitud del registro dependerá no solo de la distancia al foco y elángulo entre las direcciones, sino también del electrodo de referencia que elijamos. Éstepuede ser tierra (0 potencial) o puede ser un electrodo colocado en cualquier punto delorganismo, siendo su potencial el potencial cero o de referencia.De acuerdo con todo lo indicado, para el registro del ECG se pueden utilizar diferentesdisposiciones de los electrodos de registro en diferentes planos con respecto al corazón,así como diferentes electrodos de referencia. Con ello se obtienen diferentesDERIVACIONES útiles para la interpretación de las características eléctricas delcorazón.DERIVACIONES (Figura)En el plano frontal podemos realizar dos tipos de medidas: Medidas de la diferencia depotencial entre un electrodo activo o explorador y un potencial de referencia, son lasderivaciones monopolares, o bien entre dos electrodos situados a la misma distancia delcorazón, derivaciones bipolares. En total son seis derivaciones (tres bipolares o deEinthoven (I, II y III) y tres monopolares o de Goldberg (aVR, aVL y aVF) tambiéndenominadas derivaciones aumentadas de los miembros.Plano transversal u horizontal: Derivaciones monopolares precordiales. Son seisderivaciones donde cada electrodo mide el potencial eléctrico de la musculaturacardíaca inmediatamente próxima.DERIVACIONES BIPOLARES (Figura)Se colocan los electrodos formando un triángulo equilátero (triángulo de Einthoven) encuyo centro se encuentra el corazón.Dos electrodos en los hombros (uno en cada uno, normalmente se hace en las muñecas)y otro en la parte inferior del tórax, aunque normalmente se coloca en uno de lostobillos (el izquierdo). La onda positiva que se desplaza hacia el electrodo activoproduce una deflexión positiva en el registro, y la que se aleja una deflexión negativa.Un electrodo actúa como negativo y el otro como positivo.Derivación I: mide diferencia de potencial entre lado derecho e izquierdo del tórax,siendo el polo positivo el brazo izquierdo. El electrodo explorador se encuentra a 0º enel sistema triaxial o el hexagonal de Bayley.
  • 5. Derivación II: brazo derecho - pierna izquierda, siendo la pierna izquierda el polopositivo. El electrodo explorador se encuentra a 60º.Derivación III: brazo izquierdo - pierna izquierda, siendo la pierna el polo positivo. Elelectrodo explorador se encuentra a 120º.Aunque los electrodos se ponen en las extremidades por comodidad de medida, es unaextensión del triángulo equilátero inicial que se pretende (triángulo de Einthoven), alubicar teóricamente los electrodos en los dos hombros y a la altura del ombligo, estandoen el centro la fuente eléctrica, el corazón. Pero como el organismo actúa como unconductor de volumen, esta ubicación se puede extender a las extremidades.DERIVACIONES MONOPOLARES(Figura)Con el mismo diseño que las bipolares, pero referenciándose la medida a un potencialsuma de los potenciales de los otros electrodos de registro. Con dos posibilidades:1) El electrodo indiferente o negativo se obtiene uniendo mediante resistencias las tresderivaciones (central terminal de Wilson). La amplitud es menor que la estándar.2) Electrodo negativo o referencia formado por la unión a través de resistencias de lasdos extremidades opuestas al electrodo activo o positivo (Goldberg), que da unaamplitud mayor que las estándar (50% mayor) es el utilizado normalmente, por eso sedenominan aumentadas.Estas derivaciones son:aVL: Polo positivo en brazo izquierdo. El electrodo explorador se encuentra a -30º en elsistema hexagonal de ejes de Bayley.aVF: Polo positivo en pie izquierdo. El electrodo explorador se encuentra a 90º.aVR: Polo positivo en el brazo derecho. El electrodo explorador se encuentra a -150º.La disposición del electrodo positivo de éstas es equidistante con las I, II y III.I = aVL - aVRII = aVF - aVRIII = aVF - aVLLos registros obtenidos son similares a los bipolares, aunque aumentados y condirecciones ligeramente diferentes en el plano frontal.
  • 6. DERIVACIONES PRECORDIALES(Figura)Las medidas eléctricas también se pueden realizar en el plano transverso. Son seisderivaciones monopolares que toman como referencia la suma de los tres potencialesregistrados en las tres extremidades. Por la situación de los electrodos, cada uno "ve" elfenómeno eléctrico cardiaco de forma localizada y entre los seis se consigue unadisección transversal de la propagación del potencial de acción durante el ciclocardiaco. Así pequeños problemas localizados pueden evidenciarse con este sistema deregistro, pero al mismo tiempo la proximidad entre ellos y las estructuras torácicashacen difícil calcular el eje eléctrico medio.Cuando la inflexión de la onda es hacia arriba se considera por convención que elelectrodo de registro es positivo con respecto a al potencial de referencia.Las derivaciones son:V1: cuarto espacio intercostal a la derecha del borde del esternón.V2: cuarto espacio intercostal a la izquierda del borde del esternón.V3: entre V2 y V4V4: intersección de la línea medioclavicular izquierda con el 5º espacio intercostal (quecoincide con el ápex cardíaco).V5: intersección de la línea axilar anterior izquierda con la horizontal que pasa por elV4.V6: intersección de la línea axilar media con la horizontal que pasa por V4 y V5.Se sitúan tal como se ve en la figura, y los registros obtenidos nos indica la evoluciónespacial del vector cardíaco. V1 y V2 son negativas, por su situación próximas a la baseventricular. V4, V5 y V6 son positivas por su proximidad a la punta del corazón. V3 esequidistante (50% positiva, 50% negativa).El vector cardíaco sale del punto cero del campo eléctrico y se proyecta sobre los seisejes radiados que parten del origen y se dirigen hacia cada uno de los electrodos. Laproyección es positiva cuando el vector señala al electrodo activo.ONDAS, INTERVALOS YSEGMENTOS DEL ECG (Figura)Definición de los componentes característicos de un registro electrocardiográficotomados en la derivación bipolar II.Segmentos: trayectos que se encuentran entre las dos puntas u ondas.
  • 7. Intervalo: abarca ondas y segmentos.Onda P: onda de despolarización del músculo auricular. Su amplitud normal no debeexceder los 0,25 mVIntervalo PQ: tiempo invertido en la propagación de la excitación por la aurículas,nodo AV, haz de His y las ramas ventriculares (0,18 a 0,20 s), el mayor tiempo seinvierte en el cruce del nodo AV.Complejo QRS: onda de despolarización ventricular. Tiempo =< 0,1 s. Si la duraciónes mayor de =,12 s es índice de transtornos en la conducción ventricular.Onda Q: deflexión que precede a la R y corresponde a la despolarización del tabiqueinterventricular.Onda R: deflexión que corresponde al vector que representa la despolarización de lamasa ventricular.Onda S: deflexión que sigue a la onda R y corresponde con la despolarización de laszonas basales ventriculares.Segmento ST: línea isopotencial que representa la fase meseta de todas las célulasventriculares, coincide con la contracción ventricular. Su duración depende de lafrecuencia.TAV: (deflexión Intrinsecoide o Tiempo de Activación Ventricular) tiempo transcurridoentre el inicio del complejo QRS y el nadir de la onda RPunto J: Es el punto isoeléctrico y se alcanza cuando todo el ventrículo estádespolarizado.Onda T: onda de repolarización ventricular. Tiene la misma polaridad que la onda R.La repolarización no es simétrica a la despolarización, porque es más rápida en la puntadel corazón que en la base y en la pared externa del corazón que en la interna.Onda U: aparece algunas veces, posible despolarización de las bases ventricularesIntervalo QT: representa la duración total de la sístole eléctrica ventricular.Normalmente oscila entre 0,32 y 0,40 s.Segmento TP: línea isopotencial de inactividad cardíaca.Intervalo RR: corresponde a la duración de un periodo cardíaco. Se utiliza para medirla frecuencia cardíaca. Tiempo normal es de 0,8 s., lo que supone una frecuencia de 75latidos/min.La repolarización auricular no puede verse, dada la pequeña masa muscular, quedandooculta por la despolarización ventricular.
  • 8. VCG/ECG (Figura)En la animación se muestra como cada onda característica del ECG refleja el desarrollodel vectorcardiograma correspondiente. Así, el vectorcardiograma de la despolarizaciónauricular determina la onda P del ECG; el vectorcardiograma originado durante ladespolarización ventricular determina el complejo QRS, y el vectorcardiograma de larepolarización ventricular origina la onda T.MORFOLOGÍA DEL ECG EN LASDERIVACIONES FRONTALES(Figura)La morfología del ECG en las diferentes derivaciones frontales, reflejan la forma en quecada electrodo "ve" la posición del vector medio que representa a cada etapa eléctricadel corazón es decir, durante la despolarización de las aurículas, la de los ventrículos ysu repolarización, así como los tiempos donde no se producen corrientes apareciendouna lineaisopotencial o isoeléctrica.CRITERIOS DE NORMALIDAD:Onda P: Es pequeña y redondeada, su polaridad depende del electrodo pero su duraciónnormal debe ser menor de 0,12 s., y su altura no superior a 2,5 mm. Se valora mejor enla derivación DII.Complejo QRS: Corresponde al eje eléctrico que en un adulto normal se sitúa entre 0ºy +90º.La onda Q en DI, DII, aVF y aVL no debe exceder de anchura 0,03 s ni 1/4 de ladeflexión R que le sigue.En aVL es posible si el eje está entre +75º y +90º.En DIII se ignora porque al ser bipolar resulta de aVF-aVL. En aVR debe ser ignorada,ya que esta derivación recoge potenciales endocavitarios.La onda R en aVL no debe exceder de 13 mm y en aVF de 20 mm.La onda T concuerda siempre con la dirección del QRS. Si QRS se aproxima a 0º laonda T es pequeña y positiva o negativa.
  • 9. El ángulo entre el eje del QRS y el de la onda T no debe exceder los 45º.El intervalo PR o PQ debe durar entre 0,12 a 0,20 s, aunque puede variar ligeramentecon la edad o la frecuencia.El intervalo QT varia con la frecuencia cardíaca.MORFOLOGÍA DEL ECG EN LASDERIVACIONES PRECORDIALES(Figura)La morfología del ECG en las diferentes derivaciones precordiales, refleja la forma enque cada electrodo "ve" en el plano transversal, la posición del vector medio querepresenta a cada etapa eléctrica del corazón es decir, durante la despolarización de lasaurículas, la de los ventrículos y su repolarización, así como los tiempos donde no seproducen corrientes apareciendo una lineaisopotencial o isoeléctrica.CRITERIOS DE NORMALIDAD:Onda P: Positiva en V4, V5 y V6.Positiva, negativa o bifásica en V1 y V2.Complejo QRS:La onda R no excede de 8 mm en V1La onda R no excede de 27 mm (V5-V6)La onda S no más profunda de 30 mmR+S inferior o igual a 40 mmLa duración del complejo QRS inferior o igual a 0.10sLa onda Q inferior o igual a 0.03s y no superior a 1/4 de la onda R siguiente.La onda T positiva de V4 a V6. Invertida a menudo en V1 y a veces en V2. Y la alturade dicha onda no superior a 2/3 ni menos de 1/8 de la onda R precedente (V3-V6).La onda U es positiva en todas las derivaciones donde la onda T sea positiva. Y sueleser menor del 25% de la onda T precedente.INTERPRETACIÓN DEL ECG (Figura)
  • 10. La interpretación del ECG debe realizarse de forma sistemática atendiendo a lossiguientes parámetros (figura):- Frecuencia cardíaca: Hay varias formas: Dividir 1500 por el número de líneasverticales (0,04s entre dos líneas) de un intervalo RR, siempre y cuando el ritmo searegular, si no es necesario promediar varios intervalos RR. Otra forma es dividir 300entre el número de unidades Ashman que hay entre dos Rs. O dividir 60 por el valor ensegundos entre dos RR consecutivas.- Ritmo: Sinusal cuando cada complejo QRS va precedido de una onda P de morfologíasinusal. Se habla de arritmias cuando se pierda el ritmo sinusal y cuando se altere lafrecuencia y duración de los intervalos de conducción. La distancia R-R tiene que seruniforme.- Cálculo del eje eléctrico medio del corazón, será objeto de las siguientes pantallas.Con él podemos estudiar la posición espacial del corazón, así como los crecimientosventriculares.-INTERVALO PR O PQ: Se mide desde el inicio de la onda P hasta la primeradeflexión positiva R o negativa Q del complejo QRS. Estudiamos así el tiempo deconducción desde la aurícula a los ventrículos. Las desviaciones de la normalidad,supondrán problemas en el sistema conductor.- INTERVALO QT: Se mide desde el inicio del complejo QRS hasta el final de laonda T. El aumento de la frecuencia cardíaca se hace a consta de este intervalo.- EL COMPLEJO QRS: ya lo hemos analizado en las diferentes derivaciones en loreferente a su normalidad (ver). El tamaño de su amplitud nos da idea del aumento de lamasa ventricular derecha o izquierda o ambas.- SEGMENTO ST: No debe estar desviado de la línea isoeléctrica más de 1 mm. Elpunto J definido en este segmento nos sirve para diagnosticar lesiones cardíacas (comolas ocurridas en un infarto), ya que dicho punto J define el momento de despolarizacióntotal del corazón, por lo que no debe haber corrientes, es decir potencial 0.- LA ONDA T: Lo normal es que el ascenso sea lento y el descenso rápido, y engeneral no mayor que el complejo QRS.El 80% de los adultos normales tienen onda T positiva y el resto negativa en V1.En V2 el 95% de los adultos normales presentan onda T positiva y el resto negativa.Ahora, si la onda T es positiva en V1 y negativa en V2 es anormal.En V3 a V6 la onda T es positiva y no suele ser menor de 1/8 ni mayor de 2/3 de laonda R precedente.- LA ONDA U: Es positiva en todas las derivaciones en donde la onda T sea positiva.Normalmente es menor del 25% de la onda T precedente. Si es negativa es anormal.
  • 11. CÁLCULO DEL EJE ELÉCTTRICOCARDÍACO: MÉTODO EINTHOVEN(Figura)Ya que hemos visto que el complejo QRS del ECG representa la evolución delvectorcardiograma de la activación ventricular izquierda, y que en éste último podemosobtener el vector eléctrico medio del corazón, que refleja a su vez, el eje anatómico delcorazón, el análisis de las ondas QRS, nos permitirá obtener el eje eléctrico cardíaco deuna forma más rápida y sencilla que a través del vectorcardiograma.Para ello hay dos métodos:uno basado en la 2ª ley de Kirchoff que nos dice que en uncircuito eléctrico la suma algebráica de los potenciales medidos en todos sus puntosdebe ser cero: DI + DII + DIII = 0. Y el otro, aunque menos exacto, es más rápido y sebasa en que cuando una onda del ECG es isodifásica (o se aproxima), sabemos que ladirección del eje debe estar aproximadamente a 90º del eje del electrodoexplorador donde se registra dicha onda isodifásica.El primer método es que veremos en esta pantalla. Se conoce como el método deEinthoven, por ser este científico quién lo diseñó. Para lo cual modificó la 2ª ley deKirchoff, cambiando la polaridad de una de las derivaciones, de esta forma la LEY DEEINTHOVEN dice que DI + DIII = DII.Es decir, que para calcular el eje eléctrico cardíaco basta con medir el vector resultantedel complejo QRS de la primera derivación y el de la tercera, y su suma algebráica nosdará el vector que representa el eje eléctrico cardíaco.Los pasos a seguir se señalan en la animación. Con una regla se mide en mm la ondamás positiva y la más negativa del complejo QRS, y se suman algebráicamente losvalores obtenidos. Valor resultante que se lleva al sistema de ejes triaxial de lasderivaciones bipolares. Donde cada eje estará debidamente milimetrado, pararepresentar sobre él el vector resultante, con el sentido que indique la suma algebráica.Es decir, si es positivo el valor resultante, la cabeza del vector mirará hacia el polopositivo del electrodo explorador. Si es negativo, mirará en sentido contrario.Una vez representados los dos vectores correspondientes a DI y DIII, se traza unaperpendicular al eje correspondiente para cada una de las derivaciones, conrtando a ésteen el punto donde acaba la cabeza del vector. El punto de encuentro de ambasperpendiculares, define la cabeza del vector que representará al eje eléctrico cardíaco, yla magnitud viene definida por la longitud de la línea que une dicho punto con el origendel sistema triaxial de ejes.El valor normal para el eje eléctrico cardíaco se encuentra comprendido entre +90º y+30º. Ondas R en DII y aVF. Desviado hacia la izquierda (0º) se ve en aVL + y aVF -.O la derecha (>+90º) se ve DI - y en aVF +.CÁLCULO DEL EJE ELÉCTTRICO
  • 12. CARDÍACO: MÉTODO ISODIFÁSICOEl método de las ondas isodifásica consiste en buscar aquella derivación que muestre unQRS isodifásico o lo más próximo a esa condición. Si es isodifáciso puro (Figura), ladirección del vector o eje eléctrico cardiaco será perpendicular a la derivaciónisodifásica. Su sentido vendrá dado por la polaridad de la onda R de la derivaciónperpendicular a la isodifásica.En el caso de que no sea isodifásica pura (Figura), el proceso es idéntico al anterior,variando solamente en la situación final del eje eléstrico medio que será 15º a la derechao la izquierda del resultante si fuera isodifásica pura, dependiendo de cual de las dosondas isodifásica es mayor. Si es la positiva se le sumará +15º y si es negativa se lesumará -15º.