Se hace una recopilación de las destrezas mínimas necesarias que todo cirujano laparoscopista debe dominar y desarrollar mediante el entrenamiento practico deliberado. Que los programas elaborados y validados por el Board en los Estados Unidos llámese Fundamental Laparoscopic Skills o Universidad de Kentucky evalúan a los cirujanos para certificación.

1. Destrezas
Laparoscópicas
Básicas
Dr. Edgar Oswaldo Durán Sánchez
Cirugía General y Laparoscópica

2. Ya no es aceptable o apropiado que
los estudiantes de cualquier nivel de
entrenamiento practiquen nuevas
habilidades en el paciente, aun
contando con el consentimiento
explícito del mismo
Aggarwal y Darzi

3. Posición del paciente
• Para realizar una
cirugía de forma
segura y exitosa es
necesario que el
cirujano este en la
mejor posición
ergonómica posible
• Se involucran: el
órgano diana, las
posiciones de los
trocares y la posición
del paciente

4. Posición del Cirujano
• La posición del cirujano,
las maniobras quirúrgicas
que se realizan y la
posición del paciente
influyen en la ergonomía
de los instrumentos
• Un instrumento cuyo
mango esta dirigido 90°
hacia abajo no permitirá
que el cirujano trabaje
en área epigástrica si
esta entre las piernas del
paciente

5. Área epigástrica y Flancos
Cirujano al lado del paciente
Cirujano entre las piernas del paciente

6. Cirujano Confortable
• Hombros relajados
• Brazos al lado del
cuerpo
• Codos en ángulo de
90°
• Antebrazo horizontal
• Sujetar el mango del
instrumento de forma
flexible
• Sentado o de pie
El no estar conforme con estos principios puede producir dolor en el cuello,
hombros, antebrazos y dedos del cirujano. Ocasionalmente parestesias o
incluso hipoestesias del pulgar

7. Neumoperitoneo y
Colocación de Trocares
• 20 a 40% de las complicaciones ocurren al inicio del
procedimiento laparoscópico
• Especialmente durante la introducción del primer
trócar
• 5 de cada 10.000 a 3 de cada 1.000 de estas
lesiones son prevenibles
• Tienen serias consecuencias, con una mortalidad
del 13%.

8. Hasson 1971
• Es la técnica más segura para la introducción del
primer trócar
• Indicaciones relativas para su uso son :
- múltiples cicatrices
- pacientes delgados
- pacientes musculosos
- niños
• las lesiones de grandes vasos abdominales son
menos frecuentes
• Las lesiones viscerales no reconocidas siguen
ocurriendo con la técnica abierta, como describen
Chandler y col. (2001)

9. Hasson
• Visualización directa de los
tejidos de cada plano hasta
abrir el peritoneo
• Colocación de suturas de
fijación a la fascia para
asegurar un collar cónico
• Se coloca el trócar a través
del collar para crear el
neumoperitoneo
• Las desventajas incluyen la
pérdida persistente e de
dióxido de carbono
• Incisión más grande
• Incremento del tiempo para
su colocación

10. Trocar óptico
Incisiones mas pequeñas
• Mejor visualización de los
tejidos
• Seguros y rápidos
• Lesiones pueden ser vistas
inmediatamente
• Las desventajas incluyen
- Imposibilidad de remover
el trócar
- Difícil el reconocimiento
del peritoneo
- Mortalidad por lesiones
de grandes vasos

11. Mini abierta
• Relajación completa de la
musculatura
• Incisión supra-umbilical con
hoja de bisturí número 11
• El tejido celular subcutáneo
se diseca hasta aponeurosis
• Se incide y tracciona hacia
arriba la fascia tomando el
peritoneo con una pinza de
Kelly
• Abrirlo bajo visión directa
• Tracción de la fascia
mientras se introduce un
trócar de punta roma bajo
visión directa
En pacientes muy delgados, la aorta
puede estar ubicada a apenas 25 mm
de la piel

12. Técnicas a ciegas
• Son menos recomendables
• Han sido publicadas con una mayor incidencia de
accidentes
• Si se tarda en reconocer una lesión aumenta la
morbilidad
• No hay evidencia clara que apoye la técnica abierta
en ausencia de un abdomen hostil
• Sigue considerándose un abordaje conservador
recomendable

13. Técnica de Palmer
•
•
•
•
•
•
•
Introducción de la aguja de
Veress
Margen subcostal izquierdo raras
adherencias víscero-parietales
Inserción más segura debido a la
rigidez dada por la pared
torácica
Otros prefieren el acceso
umbilical porque en esta zona la
pared abdominal es delgada
La aguja tiene un obturador
cargado con un resorte y una
abertura filosa que se convierte
en punta roma al atravesar el
peritoneo parietal
Dos chasquidos son escuchados
mientras el cirujano atraviesa la
fascia y el peritoneo
El abdomen entonces es inflado

14. Primer trocar
• Errores técnicos
- Inadecuada estabilización de la pared abdominal
- Resistencia excesiva a la introducción del trócar
• Importante
-Tracción de la fascia o compresión manual lateral
-Incisión en la piel suficientemente grande
-Punta del trócar afilada
-Fuerza agonista-antagonista para frenar el progreso del
trócar cuando la resistencia de la pared cede
-Eje hacia pelvis para evitar aorta y vena cava

15. Trocares restantes
• Exploración de la cavidad para descartar
complicaciones
• En ausencia de adherencias
• Una vista clara dentro de la cavidad permite la
colocación de los trócares restantes
• Algunos trócares penetran la pared abdominal muy
fácilmente
• Vigilancia durante su inserción y respetar los
principios básicos.

18. Cierre de orificios
• Lesiones vasculares parietales asintomáticas durante el
procedimiento puede manifestarse en el postoperatorio
• Incisiones mayores a 8 mm existe el riesgo de desarrollar
tardíamente una eventración 0.8%
• Cerrar cuidadosamente los defectos de la fascia
• El dolor postoperatorio a menudo es secundario a la
técnica de cierre
• La cavidad abdominal debe ser desinflada antes de la
extracción del último trócar para evitar
encarcelamiento
• El último trócar debe ser el de la cámara a fin de
inspeccionar los distintos planos de la pared

19. Trabajo en dos
Dimensiones
• El cirujano debe realizar juicios continuos de
profundidad y de volumen
• Entrenamiento que le permita utilizar con seguridad y
naturalidad otras fuentes de información de
profundidad de campo
• Claves pictóricas de la imagen
-Tamaño
-Altura relativa
-Perspectiva lineal
-Interposición y superposición de órganos e instrumentos
-Dinámica de luces y sombras
-Contraste de colores y perspectiva aeroespacial

20. Angulo azimut
• Mientras mayor sea el
ángulo entre el vector
de trabajo y el eje de
la cámara; mayores
serán las dificultades
ergonómicas y menor
la destreza
Fulcro
• El efecto de palanca y
pivote ocasiona
dificultades en la
coordinación
psicomotora debido a
la percepción de
movimientos invertidos

21. Bimanualidad
• En cirugía endoscópica muchas tareas requieren
un trabajo coordinado entre los instrumentos con
ambas manos
• La habilidad ambidiestra es diferente a la que se
utiliza en cirugía abierta
• La mano no dominante no esta desarrollada en los
cirujanos
• Este elemento de diferencia requiere de un
adiestramiento pertinente

22. Manejo de la cámara
• Es manejada por un ayudante que debe seguir las
maniobras del cirujano
• Mantener un grado de acercamiento y un campo
de visión óptimos
• La inestabilidad de la cámara es natural y con
asistentes inexpertos es excesiva
• Incomodidad y fatiga visual
• Rotaciones involuntarias del sistema óptico
• Desorientación e interpretación errónea de las
relaciones anatómicas

23. Información Neurosensorial
• Percepción táctil debilitada (háptica)
• Regulación que se imprime a los tejidos por medio
de los instrumentos engañosa por lo que requerirá
entrenamiento para regularlo mediante
mecanismos de retroalimentación visual y háptica
• La información de la posición propioceptiva se ve
afectada importantemente cuando el extremo de
trabajo del instrumento esta muy lejos de la mano
del operador

24. Coordinación ojo mano
• Mecanismo de dos vías mediante el cual
cotidianamente realizamos miles de tareas
• Es el control del movimiento ocular que ocurre en
coordinación con el movimiento de la mano
• Existe un bucle de procesamiento y
retroalimentación de la información visual como
guía del movimiento manual
• Los movimientos oculares son guiados por el
sentido de propiocepción de la mano
• En cirugía endoscópica el mecanismo se altera y se
requiere de aprendizaje y adiestramiento

25. Disección y Sutura
• Simuladores biológicos (Alta fidelidad)
1. Cadáver
2. Animales vivos anestesiados
3. Vísceras animales ex vivo ( Simulador de mesa)
4. Tejido humano vivo dañado
• Simuladores de Realidad Virtual
1. LAP SIM: Tejidos sangran y las vísceras se mueven,
sistema de retroalimentación, tareas básicas y
procedimientos completos

26. Fundamental
Laparoscopic Skills
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Transferencia de objetos
Corte de patrones
Colocación de endoloop
Colocación de un punto de sutura
Nudo extracorpóreo
Nudo intracorporeo
Habilidades psicomotoras básicas del programa
de entrenamiento conocido como FLS
MISTELS : McGill Inanimate System for training and evaluation of laparoscopic Skills

27. Universidad de Kentucky
• MODULOS
1. Colecistectomía laparoscópica con
colangiografía transoperatorias
2. Apendicectomía laparoscópica
3. Hernio plastia inguinal por laparoscopia
4. Movilización laparoscópica del intestino con cierre
de enterotomía
5. Esplenectomía laparoscópica
Tareas parciales que representan las porciones clave
de cinco procedimientos comunes en cirugía general

28. Hemostasia
• Los dispositivos de electrocauterio utilizan el calor
de una corriente para realizar la división y
hemostasia de los tejidos
• Este calor es generado conforme la corriente
eléctrica de alta frecuencia pasa la resistencia del
tejido orgánico

29. Termo coagulación
• El calor se ha utilizado para cauterizar los tejidos por
más de 3000 años
• La primera aplicación de la electricidad en cirugía
fue la termo coagulación a través del
calentamiento de un alambre entre dos electrodos
• Esto produjo un aumento térmico dentro de los
tejidos debido a un contacto directo con el
alambre caliente

30. Electro cirugía
• La cirugía de hoy en día utiliza la resistencia de los
tejidos para pasar una corriente eléctrica que
produce calor localmente
• El electrodo del electrocauterio no es calentado:
sólo transmite la corriente del generador electro
quirúrgico hasta el órgano diana
• Hoy en día la corriente eléctrica se utiliza de
diferentes maneras en cirugía:
Cauterización monopolar
Cauterización bipolar
Otros dispositivos hemostáticos

31. • Cuando la corriente fluye a través
de un tejido orgánico, la
resistencia del tejido induce una
transformación de la energía en
calor debido al efecto Joule
• El calor producido dentro de los
tejidos es proporcional a la
resistencia , al cuadrado del valor
de la intensidad de la corriente y
Amplitud= Voltaje máximo
al tiempo de aplicación
• Inversamente proporcional al
área de superficie del electrodo
en contacto con el tejido
Frecuencia= ciclos por segundo
Ajuste de poder

32. Desde 1900
Chispa generada por una corriente oscilante de 10Hz
a través de una lámpara a explosión
• Bovie: Dispositivo de
circuito cerrado para
realizar cauterización y
división
• Cushing 1926 resección
de tumor cerebral con
electrocauterio
• Wittmoser 1966 aplico
la variante bipolar en
Toracoscopia
• La corriente se genera
en un transformador
• Un oscilador la
convierte en alterna
(+/-)
• Usualmente intensidad
de 100 a 800 mA
• Voltaje de 10 a 500v
• Frecuencia 50 y 300 kHz
• Genera calor
• Evita las corrientes
Farádicas

33. Corriente para dividir el
tejido
• Se realiza utilizando una corriente que produce un
incremento rápido de la temperatura por arriba de los
100°C
• El agua que contiene se vaporiza y la célula explota
• Intensidad alta y bajo voltaje
• Ajuste de poder menor
• No modulada y estable

34. Corriente de
cauterización
• Corriente altamente modulada e intermitente
• Baja intensidad, induce una temperatura de 60° a 80°C
• Las proteínas se desnaturalizan irreversiblemente
• La temperatura permanece por debajo de
vaporización celular
• El coagulo de proteína y la retracción de la célula
deshidratada induce hemostasia

35. Monopolar
• 85% de procedimientos
por cirujanos generales
• La Corriente fluye de un
electrodo activo (mango
de electrocauterio)
hacia uno neutro (tierra
del generador) que
permite la dispersión de
la corriente
• Alto ajuste de poder para
sobrepasar la resistencia
entre los polos
• Esto asegura una
cauterización profunda
de los tejidos

36. Bipolar
• El mismo instrumento tiene
dos electrodos, uno cerca
del otro
• Constituye el 10% de la
cirugía de alta frecuencia
• Menor ajuste de poder
• Permite controlar
perfectamente el paso de
corriente entre los dos
electrodos
• La corriente sólo fluye a
través de un órgano diana
mientras el tejido adyacente
esta protegido
Puede ser utilizada en líquidos iónicos
gracias a la baja resistencia del liquido
a la corriente de flujo

37. Incremento de la
temperatura local
• ACS: 18% de los cirujanos reportaron
complicaciones relacionadas con electrocirugía
• 50% conocían a un cirujano que había tenido esa
complicación
• 1-2 /1000 procedimientos
PREVENCIÓN
• Disección de los tejidos a cauterizar
• No cauterizar a ciegas

38. Defectos de aislamiento
• Fuera del campo visual
pueden suceder
quemaduras tisulares
imperceptibles
• Consecuencias
dramáticas si no se
identifican
• Alerta! Cuando es
necesario aumentar el
poder del generador
durante un
procedimiento

39. Acoplamiento directo
• El flujo de corriente es
transmitido por un elemento
conductivo del electrodo
activo hacia el tejido
• Si esta en contacto con la
pared por medio de un trocar
de metal descargara sobre un
área amplia sin causar daño
• Si esta aislado de la pared
puede entrar en contacto con
un asa intestinal en un área
restringida y producir una lesión
térmica con el consecuente
riesgo d fistula

40. Corrientes de fuga
• Monopolar implica el
retorno de una corriente
hacia el generador por
medio de un electrodo
situado a distancia del
campo quirúrgico
• La corriente puede liberarse
hacia regiones de menor
resistencia antes de llegar al
electrodo e inducir calor,
cauterización o división de
estos tejidos

41. Corrientes de fuga
• Durante la cauterización
de las trompas de Falopio
la corriente viaja
usualmente a través del
útero y el ligamento ancho
• O no y atravesar la trompa
hacia un asa intestinal
adyacente
• Si ese contacto se da sobre
una superficie muy
pequeña se puede
producir una lesión
puntiforme

42. Corrientes de fuga
• La corriente siempre
tomará la vía de menor
resistencia
• Si el cauterio se utiliza
sobre el conducto cístico,
la corriente puede difundir
hacia la vía biliar
produciendo daño que
resulta en:
-Estenosis secundarias
-Fistulas secundarias

43. Corrientes de fuga
• Puede ser transmitida por
un arco eléctrico hacia
los tejidos adyacentes
cuando se usan
corrientes de alto poder
• En el exterior del
paciente se producen
por el contacto con una
parte metálica de la
mesa de operaciones
• Responsables de las
quemaduras de la piel
Los generadores modernos detectan estas corrientes y se detienen

44. Acoplamiento Capacitativo
• Se forma un
condensador de
capacidad por parte
de un metal y un
electrocauterio con
capas de aislante
• La parte activa de un
gancho rodeado por
su cubierta aislante
constituye un
condensador cuando
atraviesa un trocar de
metal

45. Acoplamiento Capacitativo
• Si el trocar es aislado de la
pared la corriente no se
descargara a esta, sino a
través del tejido vecino
• También puede suceder
con un electrodo activo
colocado en el dispositivo
de succión-irrigación que
atraviesa el trocar de
metal

46. Marcapaso
• Las corrientes de alta
frecuencia pueden producir
una pausa o alterar su
programación y trastornos
del ritmo
• Debe preferirse la
modalidad bipolar
• Si ha de usarse monopolar
el electrodo activo y la
placa deben permanecer
perpendicular al plano
formado por el marcapaso
y la sonda de estimulación

47. Argón Plasma
• Puede realizar hemostasia
de superficies de sangrado
difuso
• Conduce corriente
monopolar al tejido por vía
de un chorro de gas argón
ionizado
• Si el voltaje es lo
suficientemente alto y el
tejido es conductor, el
chorro de gas permite que
la corriente fluya entre el
aplicador y el tejido
• La densidad de la
corriente aplicada a
los tejidos induce una
coagulación térmica
• No hay contacto entre
el instrumento y el
tejido
• El rayo actúa en el eje
de la aplicación, de
manera lateral y
radialmente.

48. Argón Plasma
• La corriente tiende
hacia el tejido que esta
inadecuadamente
coagulado (baja
impedancia)
• Baja profundidad de
penetración 2 mm
• Ausencia de tejidos
carbonizados
• Permite su uso en áreas
delicadas
Suministro de gas argón
Fuente de energía AF
Electrodo AF dentro del aplicador

49. Sellador de Vasos
• AF representa un nuevo
método de aplicación
del poder eléctrico
• Usa presión mecánica y
transferencia de energía
eléctrica para crear una
fusión entre los tejidos
• Controla vasos de hasta
7 mm
• Difusión de calor a menos
de 2 mm del área de
aplicación
• Baja energía
• Menos tejido se adhiere a
la tenaza del instrumento
• Regula entrega de
energía dependiendo
del grosor y tipo de tejido
• Solo una vez que el
Graspers ha sido
aplicado sobre el vaso
• Determina la impedancia
del tejido
• Aplica una descarga
adaptada al tejido
• Entrega secuencial de
energía

50. Láseres
• No se ha comprobado que sean superiores a la AF
• Riesgo: Aumento de la temperatura local
pobremente controlable a mas de 3-4 mm de
profundidad(quemaduras)
• Principios
Capacidad de la energía de la luz para estimular las
moléculas tisulares, con aumento de la temperatura
local
Deshidratación tisular y coagulación de las proteínas
Resultado final comparable con la cauterización
Proveen calor a los tejidos sin el uso de una corriente eléctrica

51. Disectores Ultrasónicos
• Inducen un aumento de la temperatura en los
tejidos secundario a la aplicación de una cuchilla
vibrando a una frecuencia de 25000 a 55000 Hz.
• Esta vibración esta generada por un sistema
piezoeléctrico
•
Ninguna corriente eléctrica atraviesa el tejido

52. Comentarios

53. Gracias!