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Manejo del shock anafilactico
 

Manejo del shock anafilactico

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    Manejo del shock anafilactico Manejo del shock anafilactico Presentation Transcript

    • ChoqueAnafilácticoDra. Edda LeonorVelásquez
    • Anafilaxia y respuesta Anafilactoide.Anafilaxia. Respuesta sistémica que involucraanticuerpos tipo IgE.Reacción anafilactoide. Reacción en la cual no hay unmecanismo inmunitario evidente.
    • REACCIONES MEDIADAS POR IgE.1.Medicamentos2.Material para diagnóstico o tratamiento de pacientes alérgicos. Causas.3.Alimentos.4.Veneno de insectos.5.Látex.RESPUESTAS MEDIADAS POR COMPLEMENTO.1.Sangre y sus derivados.2.Membranas de diálisis.AGENTES LIBERADORES DE HISTAMINA.1.Opiáceos.2.Soluciones hipertónicas.MEDIADORES DEL METABOLISMO DEL ACIDO ARAQUIDONICO.1. Antiinflamatorios no esteroideos.MECANISMO DESCONOCIDO.1.Agentes terapéuticos ( anestésicos, anitmetabolitos).2.Preservadores (benzoatos, metabisulfitos).3.Ejercicio.4.Alimentos.5.Anafilaxia idiopática recurrente.6.Estímulos físicos ( vibraciones, etc.)
    • Frecuencia de signos y síntomas en la anafilaxia. Signos y síntomas. Porcentaje de casos. Cutáneos >90% Urticaria y angioedema 85-90% Rinorrea 45-55% Prurito sin rash 2-5% Respiratorios 40-60% Disnea, sibilancia 45-50% Angioedema vía aérea superior 55-60% Rinitis 15-20% Mareo, síncope, hipotensión 30-35% Náusea, vómito, diarrea, dolor 25-30% abdominal Cefalea 5-8% Dolor esternal 4-6% Convulsiones 1-2%
    • Diagnóstico diferencialSignos Anafilaxia Reacción Infarto de Reacción anafilactoide miocardio vasovagalPalidez +/- + /- + +Diaforesis +/ - + /- + +Estado mental + + +/ - +Urticaria + /- + /- - -Disnea + + + +/ -Broncoespasmo + /- + /- + /- -Estridor + + - -Taquicardia + + + -Hipotensión + + + /- +Arritmias + /- + /- + -Isquemia en + /- +/ - + -ECG
    • Manejo del cuadro agudo. Medidas inmediatas:  Evaluación  Verificar vía aérea y asegurar si es necesario  Evaluación rápida del nivel de conciencia  Signos vitales ( presión arterial y pulso ) Medidas después de evaluación primaria:  Adrenalina  Posición supina , piernas elevadas  Oxígeno  Torniquete proximal a sitio de inyección ( eficacia no establecida, c/5 min. max de 30 min )
    • Manejo del cuadro agudo Medidas según criterio del médico y evaluación primaria:  Inicio de terapia con fluidos intravenosos  Antihistamínicos H1 y H2  Vasopresores  Esteroides  Aminofilina  Glucagón  Atropina  Monitoreo electrocardiográfico  Transferencia a hospital
    • Manejo del cuadro agudo Medidas de manejo en hospital:  Uso de trajes anti-choque.  Continuar tratamiento según criterio médico ( UCI )  Manejo de complicaciones.
    • Adrenalina Existe falla en la educación a los pacientes para el uso de autoi-nyectores por personal médico. Existen estudios que muestran que al administrar adrenalina por vía IM en cara lateral de muslo se obtienen mas rápidas concentraciones que cuando se utiliza la vía IM en deltoides o la vía SC. Si persisten datos de choque se considera la aplicación por vía IV.
    • Adrenalina Existen 2 formas de administración :  Bolus IV  Infusión contínua Si no es posible obtener un acceso venoso, considerar la inyección de adrenalina por vía sublingual. Si el paciente está intubado considerar la administración de dosis IV a través de un catéter que llegue a nivel de carina. Rápida absorción luego de 5 ventilaciones. Estudios en modelos animales y humanos muestran la infusión contínua como superior. Tabletas sublinguales . Estudios en conejos 40 mg equivalen a 0.3 mg SC.
    • Manejo anafilaxia Anafilaxia puede presentarse con patrón prolongado y bifásico. 16 – 36 % de episodios anafilácticos requieren 2 dosis de adrenalina. Un factor de riesgo para recurrencia es ingestión de antígenos por retención del mismo en el intestino. Ej. Ácido poliglutámico de granos de soya ( viscoso ). Considerar enema evacuante para evitar recurrencias ( si es el caso )
    • Adrenalina Medicamento Dosis y vía de administración ComentarioAdrenalina 1:1000 0.3–0.5 ml IM Medicamento inicial de elección para (adulto);1:1000 0.01 mg/kg or 0.1– todos los episodios; debe ser 0.3 ml IM (niño) administrado inmediatamente; se puede repetir de 5–15 min 0.1 ml-1ml (0.1-1 mg) of 1:1000 Si no hay repuesta a la administración adrenalina acuosa diluida en 10 ml sf IM y el paciente esta en shock con 0.9% IV ( 5 a 10 min) colapso cardiovascular. Alternativa 1ml (1mg) 1:1000 en 250 cc Dw5% concentración 4ug/ml infusión a 1-4 ug/min (15-60 gotas/min, incrementar hasta 10ug/min ( 150 gotas/min )
    • Antihistamínicos Útil como complemento a terapia con epinefrina. Mejora dramáticamente prurito y urticaria. Combinación de anti H1 + H2 es superior a H1 solo para resolución de síntomas cutáneos y taquicardia. La ruta IM o IV dependerá de la severidad del episodio. Considerar efectos adversos:  Cimetidina : hipotensión ( administrar lentamente )  Difenhidramina: sedación.
    • Epinefrina Tiempo máximo Concentración Epinefrina concentración plasmática plasmática máximaSubcutánea 34 min + 14Intramuscular 08 min + 2 Deltoides +Vasto externo +++ Kim JS. Pediatric Ann 2008; 37(8): 546 - 51
    • Antihistamínicos Medicamento Dosis y vía de administración ComentarioAntihistamínicos.Difenhidramina 25–50 mg IM o IV (adulto);12.5– La vía de administración depende de la 25 mg VO, IM, or IV (niños) severidad del episodio. Ranitidina, cimetidina 4 mg/kg IV cimetidina Cimetidina se debe administrar 1 mg/kg IV ranitidina lentamente ya que la infusión rápida se ha asociado con hipotensión; la dosis mostrada es para adultos; Dosis en niños no se han establecido adecuadamente.
    • Esteroides Rol exacto en el manejo de anafilaxia no ha sido establecido. Han sido indicados basados en los efectos beneficiosos en patologías alérgicas . Su uso racional ha sido relacionado con efectos en reacciones de fase tardía. ( Patrón bifásico ). No se ha establecido esteroide de elección ni dosis. Considerar prednisona ( 30 – 60 mg/día) en pacientes con reacciones leves dados de alta.
    • Esteroides Medicamento Dosis y vía de Comentario administraciónCorticosteroides Hidrocortisona 100 mg-1 g IV or IM La dosis exacta no se ha (adulto), 10–100 mg IV establecido; otras (niño) preparaciones como metilprednisolona se pueden utilizar; para episodios leves se puede administrar prednisone 30–60 mg.
    • Broncodilatadores Si el paciente con anafilaxia presenta sibilancias y no mejoran con la administración de adrenalina, los agonistas Beta- adrenérgicos son la elección. Las dosis son las mismas que las utilizadas en el tratamiento del asma. Considerar aminofilina en los siguientes casos:  Pacientes que toman Beta-bloqueadores  Broncoespasmo recidivante que no responde a epinefrina y Beta- adrenérgicos inhalados.
    • Broncodilatadores Medicamento Dosis y vía de Comentario administraciónMedicamentos para broncoespasmo persistente. beta-agonist en aerosol dosis para asma (0.25– Útil en broncoespasmo que(albuterol, metaproterenol) 0.5 ml in 1.5–2 ml solucion no responde a epinefrina. salina cada 4hr, prn) Aminofilina Dosis para asma Raramente indicado para broncoespasmo persistente. Los B-agonistas son la droga de elección.
    • Manejo con líquidos El paciente presenta hipotensión ( choque ) que puede ser severa y resistente al tratamiento. Manifestación más difícil de tratar por médicos a cargo. Coloides vs cristaloides ?? Se requieren grandes cantidades de líquidos. En pacientes que usan Beta bloqueadores se requieren hasta 5-7 lts. Manejo en UCI con monitoreo cardiovascular: PVC, gasto urinario, cardíaco, gasometría y monitoreo electrocardiográfico.
    • Expansores de volumen Medicamento Dosis y vía de Comentario administraciónExpansores de volumen 1000–2000 ml rapidamente in El incremento de presiónCristaloides adults; arterial responde a expansores(solución salina o solución 30 ml/kg en la primera hora en de volumen IV; después de laRingers lactato) niños. infusión inicial se necesita monitorización. Coloides (almidón) 500 ml rapidamente infundidos seguido de infusión continua y lenta en adultos.
    • Vasopresores Aunque la reposición de líquidos junto a el adecuado uso de epinefrina son la clave en el manejo de hipotensión, el uso de vasopresores debe ser considerado. El medicamento de elección es la dopamina. Debe monitorizarse su uso en UCI . Se ha considerado el uso de otros vasoconstrictores como: metaraminol, metoxamina y vasopresina.
    • Vasopresores Medicamento Dosis y vía de Comentario administraciónVasopresores. 400 mg in 500 ml; dextrosa Dopamina esDopamina 5% como infusión; 2–20 μ probablemente el g/kg/min medicamento de elección, se utiliza dosis respuestas. Infusión continua requiere monitorización en UTIP.
    • Medicamentos parapacientes Beta- bloqueados. Los pacientes que usan beta-bloqueadores pueden ser resistentes a la terapéutica estándar. Pueden presentar hipotensión refractaria, bradicardia y reaparecimiento de manifestaciones iniciales. 2 medicamentos se han recomendado para el tratamiento de estos pacientes:  Atropina : en bradicardia.  Glucagón : mejora hipotensión, inicio 5- 15 min. ( elección ).
    • Medicamentos para pacientes Beta- bloqueados. Medicamento Dosis y vía de Comentario administraciónMedicamentos utilizados en pacientes que utilizan beta-bloqueadoresSulfato de Atropina 0.3–0.5 mg IV; se puede repetir cada 10 min hasta una dosis máxima de 2 mg en adultos. Glucagon Dosis inicial de 1–5 mg IV Glucagón es probablemente seguida de una infusión de el medicamento de elección, 5–15 μg/min uso con atropina útil para el tratamiento de bradicardia.Ipratropium Ipratropio debe considerarse como una alternativa sola o en conjunto con beta- adrenérgicos para el manejo de sibilancias.
    • Período de observación No hay consensos ni estudios controlados que indiquen el tiempo ideal de observación luego de cuadros de anafilaxia. El reconocimiento de cuadros bifásicos ha influido en la decisión de incrementar el tiempo de observación. Indicaciones para observación prolongada ( 8-24 horas):  Reacción moderada a severa  Episodio en asmático que presentó sibilancias  Antígeno ingerido con posibilidad de absorción contínua  Historia previa de respuesta bifásica.
    • Pronóstico Pronóstico en pacientes con episodios recurrentes es bueno. Mejor si el factor desencadenante es conocido. Aún en casos idiopáticos disminuye la frecuencia y eventualmente la resolución es la regla. Asma y rinitis alérgica no condicionan recurrencia. Puede presentarse recurrencia hasta 35% y en las primeras 8 horas luego de cuadro inicial de hasta 20%. Cacahuates y nuez fueron los alergenos mas relacionados con recurrencia.
    • Prevención de muertes Estudios indican que la obstrucción de la vía aérea y colapso cardiovascular son las principales causas de muerte. Las causas mas comunes fueron: picaduras por insectos, alimentos y medicamentos. En menor grado: anestésicos y medios de contraste. Tiempo inicio de paro cardíaco según alergeno:  Alimentos : 30 minutos  Veneno de abeja: 15 minutos  Iatrogenia ( inyecciones de medicamentos ): 5 minutos. Evitar alergenos responsables, entrenamiento en uso auto inyectores y brazaletes de identificación son recomendaciones útiles.
    • MUCHAS GRACIAS …