Dislipidemias okk

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Dislipidemias okk

  1. 1. DISLIPIDEMIAS
  2. 2. CONCEPTO Las dislipidemias son trastornos del metabolismo lipídico que se expresan por cambios cuantitativos y cualitativos de las lipoproteínas, determinados por alteraciones en la síntesis, degradación y composición de las mismas y que por su magnitud y persistencia causan enfermedad.
  3. 3. METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS Lipoproteinas: complejos de gran tamaño que transportan lípidos através de los líquidos del organismo PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, HARRISON 16ª Edición , pags. 2516 - 2530
  4. 4.  Las lipoproteinas del plasma se dividen en cinco clases principales , basadas en sus densidades relativas. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, HARRISON 16ª Edición , pags. 2516 - 2530
  5. 5. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA,HARRISON16ª Edición , pags. 2516 - 2530
  6. 6.  Las apolipoproteínas confieren estabilidad estructural a las lipoproteínas y determinan el destino metabólico de las partículas en las que residen. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, HARRISON 16ª Edición , pags. 2516 - 2530
  7. 7. TRANSPORTE DE LÍPIDOS ALIMENTARIOS PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, HARRISON 16ª Edición , pags. 2516 - 2530
  8. 8. TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LASLIPOPROTEINAS Clasificación de las dislipidemias Las dislipidemias pueden clasificarse de manera general de acuerdo con:  Fenotipo de lipoproteínas presentes.  Su origen.  Según el tipo de lípidos alterados
  9. 9. Clasificación fenotípica de Fredrickson
  10. 10. DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS Comprenden un grupo de enfermedades genéticas de carácter familiar. Una manera simple de agruparlas es: 1) Formas predominantemente hipercoles- terolémicas. 2) Hipertrigliceridémicas. 3) Mixtas.
  11. 11. TRANSTORNOS SECUNDARIOS DELMETABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS
  12. 12. OBESIDAD Aumento de la masa de los adipositos y la disminución de la sensibilidad a la insulina.DIABETES MELLITUSLos altos niveles de insulina y la resistencia a la insulina producen: Disminución de la actividad de LPL, y con menor catabolismo de quilomicrones y de VLDL Aumento de la liberación de ácidos grasos libres por el tejido adiposo. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, HARRISON 16ª Edición , pags. 2516 - 2530
  13. 13.  Incremento de la síntesis de ácidos grasos libres en el hígado. Mayor producción hepática de VLDLENFERMEDADES DEL TIROIDES Hipotiroidismo: elevación de los niveles plasmáticos de LDL-C. Hipertrigliceridemia leve (<300 mg/100 ml). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, HARRISON 16ª Edición , pags. 2516 - 2530
  14. 14. TRANSTORNOS RENALES El síndrome nefrótico suele acompañarse de hiperlipoproteinemia mixta; por combinación de mayor producción hepática y menor depuración de VLDL, con aumento en la producción de LDL. En IRC terminal hay hipertrigliceridemia debida a la acumulación de VLDL y remanentes de lipoproteinas en la circulación PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, HARRISON 16ª Edición , pags. 2516 - 2530
  15. 15. TRANSTORNOS DEL HIGADO La hepatitis se vincula con aumento VLDL de la síntesis de hipertrigliceridemia leve a moderada. La hepatitis grave y la insuficiencia hepática conllevan reducciones importantes en el colesterol y los triglicéridos plasmáticos por menor capacidad de biosíntesis de lipoproteinas. La colestasis conlleva hipercolesterolemia PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, HARRISON 16ª Edición , pags. 2516 - 2530
  16. 16. ALCOHOL Estimula la secresión hepática de VLDL, lo que favorece la secresión de VLDL y la síntesis hepática de triglicéridos.ESTRÓGENOS La administración de estrógenos conlleva una mayor síntesis de VLDL y HDL que dá por resultado una elevación en los triglicéridos plasmáticos y en las HDL- C. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, HARRISON 16ª Edición , pags. 2516 - 2530
  17. 17. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA,HARRISON16ª Edición , pags. 2516 - 2530
  18. 18. ESTUDIOS DE DETECCIÓN  Los lineamientos del ATP III del National Cholesterol Education Program, recomiendan: “ A todos los adultos mayores de 20 años, se les determine el colesterol, triglicéridos, LDL-C y HDL-C después de ayuno nocturno de 12 hr.”
  19. 19. De forma general, se debe indicar perfil lipídico obligado a las siguientes personas: Hombres mayores de 35 años. Mujeres posmenopáusicas naturales o quirúrgicas. Hombres o mujeres de cualquier edad con: - Enfermedad coronaria. - Enfermedad vascular aterosclerótica no coronaria. - Diabetes mellitus. - Síndrome metabólico - Dos o más factores de riesgo para enfermedad coronaria. - Historia familiar de enfermedad coronaria prematura. - Antecedentes de dislipidemia familiar primaria.
  20. 20. TRATAMIENTOPasos generales recomendados para el manejo de las dislipidemias Determinar la presencia de causas secundarias del trastorno y corregirlas. Determinar la presencia de otros FRC no lipídicos y tratarlos. Estratificar el riesgo cardiovascular del paciente. Establecer las metas deseadas de acuerdo con RCV Elección del tratamiento, basado en el nivel de RCV
  21. 21. Pilares del tratamiento Tratamiento no farmacológico. Tratamiento farmacológico.Tratamiento no farmacológico:1) Modificaciones en la dieta: Restricción de grasas saturadas y colesterol de la dieta; en hipertrigliceridemia también se restringirán los azúcares simples.
  22. 22. Recomendaciones NutricionalesNutriente Ingesta recomendadaGrasas saturadas < 7% de las calorías totalesGrasas poliinsaturadas Hasta el 10% de las calorías totalesGrasas monoinsaturadas Hasta el 20% de las calorías totalesGrasas totales 25% - 35% de las calorías totalesHidratos de Carbono* 50% - 60% de las calorías totalesFibras 20 - 30 g/díaProteínas Aproximadamente el 15% de las calorías totalesColesterol < 200 mg/dl Equilibrar la ingesta y el gasto energético evitando el aumentoCalorías totales del peso corporal Los hidratos de carbono deben provenir preferentemente de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos que incluyen granos enteros, frutas y verduras. El Tercer Reporte del Panel de Expertos del National Cholesterol Education Program (NCEP), 2001
  23. 23. 2) Reducción paulatina de peso en personas que lo requieran: El objetivo es alcanzar un índice de masa corporal (IMC) ≤ a 25 Kg/m2.3) Ejercicios.4) Proscribir el hábito de fumar .5) Evitar el consumo excesivo de alcohol
  24. 24. Tratamiento farmacológico:Este dependerá de el riesgo cardiovascular, que a su vez depende de factores agrupados en: FACTORES DE RIESGO MAYORES PARA CARDIOPATIA CORONARIA  Consumo de cigarrillos  Hipertension (T.A ≥140/90 mmHg o tto. Antihipertensivo)  Niveles bajos de colesterol HDL <40 mg/dl.  Historia familiar de enfermedad coronaria prematura (masc.< 55 años y fem. < 65 años) Edad ( hombres ≥ 45 años y mujer ≥ 55 años)
  25. 25. Menores Obesidad abdominal. Consumo excesivo de alcohol. Sedentarismo. Hipertrofia ventricular izquierda. Niveles elevados de apolipoproteína B y lipoproteina A. Niveles disminuidos de apolipoproteína A-1. Hiperhomocistinemia Síndrome metabólico.
  26. 26. CATEGORIAS DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIACA CORONARIA DEL ATP III Muy alto riesgo Enfermedad cardiaca coronaria y:  Multiples factores de riesgo (especialmente diabetes)  Pobre control de factores de riesgo (especialmente continuar el consumo de cigarrillos)  Múltiples factores de riesgo de síndrome metabòlico.  Sindrome coronario agudo Alto riesgo Enfermedad cardiaca coronaria ó equivalente de riesgo de enfermedad coronaria Riesgo moderado - alto 2 o más factores de riesgo y riesgo a 10 años de enfermedad coronaria de 10 – 20% Riesgo Moderado 2 o más factores de riesgo y riesgo a 10 años de enfermedad coronaria < 10% Riesgo bajo 0 – 1 factores de riesgo Implications of Recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines Circulation 2004; 110:227
  27. 27. Los lineamientos actuales del NCEP ATP III establecen que la mayoría de los pacientes con cardiopatía coronaria o con un riesgo de cardiopatía coronaria absoluto > 20% requieren farmacoterapia reductora del colesterol.
  28. 28. UMBRAL Y METAS PARA ESTABLECER CAMBIO DEL ESTILO DE VIDA YTERAPIA CON DROGAS SEGÚ N EL ATP III CATEGORIA META LDL-C INSTAURARA CAMBIO INSTAURAR DROGAS DE ESTILO DE VIDA HIPOLIPEMIANTESMuy alto riesgo < 70 mg/dl Sola LDL ≥ 70 mg/dl Alto riesgo < 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl (considerar LDL-C <100 mg/dl)Riesgo moderado < 130 mg/dl (<100 ≥ 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl (opcional LDL- alto mg/dl opcional) C 100-129 mg/dl)Riesgo Moderado < 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl ≥ 160 mg/dl Riesgo bajo < 160 mg/dl ≥ 160 mg/dl ≥ 190 mg/dl (opcional LDL- C 160-189 mg/dl) Implications of Recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines Circulation 2004; 110:227
  29. 29.  La farmacoterapia también está indicada con valores de triglicéridos > 1000 mg/dl en los que se ha detectado y tratado causas secundarias de hiperquilomicronemia; la meta es reducir los lípidos plasmáticos a 400 mg/dl, para prevenir el riesgo de pancreatitis aguda.
  30. 30. INHIBIDORES DE LA HMG-CO-A-REDUCTASA(Lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina) Acciones farmacológicas y mecanismo de acción: inhiben la enzima hidroximetilglutarilcoenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa),bloqueando la síntesis hepática de colesterol. Reducen las concentraciones plasmáticas de LDL con incremento de las HDL, disminuyen la cantidad de colesterol en LDL y VLDL, y reducen los triglicéridos. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  31. 31.  Características farmacocinéticas: Absorción: la fluvastatina V.O. casi totalmente. El metabolismo: hepático. Excreción: heces, orina y bilis. Reacciones adversas: molestias gastrointestinales, miopatías, rabdomiólisis, dermato-miositis, elevación de las transaminasas hepáticas. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  32. 32.  Se ha demostrado que la rosuvastatina ofrece una eficacia superior en la reducción del colesterol LDL comparada con otras moléculas como atorvastatina, simvastatina y pravastatina
  33. 33.  Una de las grandes ventajas que ofrece la rosuvastatina es que tiene un metabolismo diferente en el citocromo P450, lo cual la hace tener menos interacciones medicamentosas, que es importante para pacientes ancianos que toman muchos medicamentos debido a otras enfermedades o condiciones
  34. 34.  Interacciones: las resinas reducen su absorción; la ciclosporina aumenta la semivida de las estatinas; el gemfibrozilo, el ácido nicotínico, la eritromicina, o la ciclosporina incrementan el riesgo de rabdomiólisis. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  35. 35. DERIVADOS DEL ÁCIDO FENOXIISOBUTÍRICO(clofibrato, etofibrato, fenofibrato, gemfibrozilo) Acciones farmacológicas y mecanismo de acción: reducen los triglicéridos del plasma (entre el 10-40%), y en menor medida el colesterol, lo que lleva a descenso de las VLDL, una disminución menor o nula de las LDL, y a veces, un aumento de las HDL. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  36. 36.  Estimulan el receptor activado por proliferador de peroxisomas (PPAR), incrementando la hidrólisis de triglicéridos y el catabolismo de las VLDL. Características farmacocinéticas: Absorción oral. Biodisponibilidad elevada. Intensa unión a proteínas plasmáticas. Metabolismo hepático y eliminación renal. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  37. 37.  Reacciones adversas: molestias gastrointestinales; capacidad litogénica; síndrome miosítico; debilidad impotencia, alopecia. Pueden potenciar las acciones de los anticoagulantes orales y las sulfonilureas. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  38. 38.  El ezetimiba fue aprobado por la FDA en octubre de 2002 y es el primero en su clase como inhibidor de la absorción de colesterol Acción farmacológica y mecanismo de acción: Inhibe en forma selectiva y potente el transporte de colesterol en el ribete en cepillo de las células del intestino delgado, bloqueando la absorción intestinal de colesterol de la dieta y de la bilis.
  39. 39. RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO(Colestiramina y colestipol) Características químicas: resinas catiónicas formadas por polímeros, capaces de intercambiar el cloruro con otros productos ácidos, como los ácidos y las sales biliares. Son insolubles. Acciones farmacológicas y mecanismo de acción: aumentan la eliminación de sales biliares, formadas a partir de colesterol. Descienden las LDL del plasma y aumenta su catabolismo en los tejidos. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  40. 40.  Características farmacocinéticas: no se absorben en el tubo digestivo. Reacciones adversas: propiedades organolépticas no agradables, flatulencia, náuseas, estreñimiento o diarrea; cuadros carenciales de vitaminas. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  41. 41. PROBUCOL Acciones farmacológicas: reduce los niveles de colesterol sin afectar los triglicéridos. Disminuye tanto las LDL como las HDL. Inhibe la oxidación de las lipoproteínas, lo que disminuye su aterogenicidad. Características farmacocinéticas: Absorción lenta e incompleta gastrointestinal. Se acumula en grasa. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  42. 42. Excreción por bilis, heces y orina. Reacciones adversas: molestias gastrointestinales, eosinofilia, aumento del intervalo QT en el ECG, cefalea, mareo e incrementos pasajeros de transaminasas y fosfatasa alcalina. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  43. 43. ACIDO NICOTÍNICO(Nicotinato de xantinol, nicotinato de inositol, acipimox) Acciones farmacológicas: el ácido nicotínico a dosis elevadas reduce los triglicéridos del plasma y el colesterol de las VLDL y las LDL; eleva el colesterol de las HDL; disminuye la producción y la secreción hepáticas de VLDL y la producción de LDL. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  44. 44.  Características farmacocinéticas: absorción buena vía oral. Se elimina por orina en forma libre y metabolizada. Reacciones adversas: vasodilatación cutánea, prurito, erupciones cutáneas, sequedad de boca, pigmentación de la piel; náuseas y molestias gastrointestinales; alteraciones hepáticas. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  45. 45. DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO (Fibratos) Mecanismo de acción: Estimulan la actividad de la LPL (favoreciendo la hidrólisis de triglicéridos), reducen la síntesis de ApoC-III (aumentando la depuración de remanentes de lipoproteinas) y podrían reducir la producción de VLDL. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  46. 46.  Producen aumento importante de los niveles plasmáticos de LDL-C Efectos adversos: dispepsia, ingesta de gran cantidad para lograr su efecto, sabor residual a pescado, prolongación en el tiempo de sangría 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  47. 47.  Efectos secundarios: dispepsia, miopatía y hepatitis rara; mayor riesgo de litiasis biliar; pueden potenciar el efecto de la warfarina e HGO. Son la clase de medicamentois preferentes en pacientes con hipertrigliceridemia grave >1000 mg/dl. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  48. 48. ACIDOS GRASOS OMEGA-3 (Aceites de pescado) Altas concentraciones en el pescado y semillas de lino. Los N-3 más ampliamente utilizados para el tratamiento de las hiperlipidemias son las dos moléculas activas en el aceite de pescado el acido eicosapentanoico y el ácidodecohexanoica. 3er. Curso de Farmacología Universidad Autónoma de Madrid, 2002.
  49. 49. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, HARRISON16ª Edición , pags. 2516 - 2530
  50. 50. FARMACOTERAPIA COMBINADA:Es utilizada en las siguientes situaciones:1. Pacientes que no pueden llegar a su meta de LDL-C con un solo fármaco.2. Pacientes con hipertrigliceridemia combinada o hipercolesterolemia que no pueden controlarse adecuadamente con un solo fármaco.3. Pacientes con elevaciones de los niveles plasmáticos de LDL-C y descenso de los niveles de HDL-C Rev Méd Chile 2006; 134: 641-648
  51. 51. Combinación de estatinas confibratos Otra alternativa de terapia combinada es la asociación de estatinas con fibratos, especialmente para pacientes de alto riesgo cardiovascular que presentan dislipidemias mixtas no controladas con monoterapia. En general, esta estrategia ha demostrado un efecto hipocolesterolémico similar a la monoterapia con estatinas, pero con un claro efecto sinérgico beneficioso sobre los niveles de colesterol HDL y triglicéridos. Rev Méd Chile 2006; 134: 641-648
  52. 52. Combinación de estatinas conezetimiba. La combinación de estatinas en dosis bajas con ezetimiba es otra interesante alternativa disponible, permitiendo bloquear las dos fuentes básicas de colesterol del organismo: la síntesis endógena y la absorción intestinal de colesterol dietario y biliar. De hecho, la asociación de simvastatina y ezetimiba fue la segunda alternativa de terapia combinada para la hipercolesterolemia aprobada en USA. Esta estrategia permite alcanzar un efecto hipocolesterolémico similar o incluso superior a la monoterapia con estatinas en dosis altas. Rev Méd Chile 2006; 134: 641-648
  53. 53.  La asociación entre ambos fármacos, que tienen un mecanismo de acción diferente (las estatinas bloquean la producción del colesterol por el hígado, el ezetimibe interfiere en la absorción intestinal de este lípido) logran reducir el colesterol un 25% más que usando sólo estatinas, y permitieron que un 72% de los pacientes pudieran alcanzar la meta a la que hasta entonces no llegaban: bajar su colesterol todo lo necesario para estar a salvo del riesgo cardiovascular.

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