2. DEFINICION
La diabetes mellitus es un grupo de
enfermedades metabólicas que se
caracterizan por hiperglicemia
debido a defectos de la secreción
y/ó acción de la insulina
Manual Washington de Terapeutica Médica. 33 Edición.
9. Table 3 Criteria for the diagnosis of diabetes
A1C ≥6.5%. The test should be performed in a
laboratory using a method that is NGSP certified and
standardized to the DCCT assay.
FPG ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no
caloric intake for at least 8 h.
Diabetes Care. 2010
10. 2-h plasma glucose ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) during
an OGTT. The test should be performed as described
by the World Health Organization, using a glucose
load containing the equivalent of 75 g anhydrous
glucose dissolved in water
Diabetes Care. 2010
11. In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or
hyperglycemic crisis, a random plasma glucose ≥200
mg/dl (11.1 mmol/l).
Diabetes Care. 2010
13. DIABETES MELLITUS TIPO
1
La variedad mas comun es la de origen autoinmune,
con destruccion del 80 a 90% de las celulas b
pancreaticas e insulinopenia franca en el momento de
la aparicion de la enfermedad.
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
14. DIABETES MELLITUS TIPO 1
Autoinmunidad:
Anticuerpos antiislotes pancreaticos (ICA)
Antidecarboxilasa del acido glutamico (antiGAD).
Antitirosina fosfatasa (IA)
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
15. Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1
Predisposición Genética
Mecanismo destrucción de las
células beta
Genes ligados al locus HLA
Factores Ambientales
Respuesta Inmune a
células beta normales o alteradas Infección Viral
y/o
Daño directo a células beta
Ataque Autoinmune
DESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA
Diabetes del Tipo 1 Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
16. DIABETES MELLITUS TIPO 2
Los niveles basales de insulina pueden estar normales
hasta varios años despues que la enfermedad se ha
detectado.
La insulinemia puede ser similar a los individuos
euglicemicos, pero son proporcionalmente
insuficientes frente a la hiperglicemia.
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
18. Genes Genes
RESISTENCIA
HIPOSECRECION RELATIVA
A LA
INSULINA
INSULINA
AL ESTIMULO CON GLUCOSA
FACTORES AMBIENTALES
Intolerancia a la glucosa
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
19. Resistencia a la Insulina.
Incapacidad de la hormona para ejercer sus acciones
metabolicas de acuerdo con su concentracion.
Precede al desarrollo del estado de intolerancia a la
glucosa.
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
25. COMPLICACIONES CRÓNICAS
Las complicaciones crónicas de la DM pueden afectar
muchos sistemas orgánicos y son causa de gran parte
de la morbilidad y mortalidad que acompañan a este
trastorno.
Las complicaciones crónicas pueden dividirse en
vasculares y no vasculares.
Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
26. A su vez, las complicaciones vasculares se subdividen en
Microangiopatía (retinopatía, neuropatía y nefropatía)
Macroangiopatía [coronariopatía (coronary artery
disease, CAD), enfermedad vascular periférica
(peripheral arterial disease, PAD) y enfermedad
vascular cerebral].
Las complicaciones no vasculares comprenden
problemas como gastroparesia, infecciones y
afecciones de la piel.
27.
28.
29. El riesgo de complicaciones crónicas aumenta con la
duración de la hiperglucemia; suelen hacerse evidentes
en el transcurso del segundo decenio de la
hiperglucemia.
Como la DM de tipo 2 puede tener un periodo
prolongado de hiperglucemia asintomática, muchos
individuos con DM de tipo 2 presentan complicaciones
en el momento del diagnóstico.
30. COMPLICACIONES OCULARES
DE LA DIABETES MELLITUS
La DM es la primera causa de ceguera entre los 20 y
74 años en Estados Unidos.
La retinopatía se clasifica en dos fases, proliferatíva y
no proliferatíva.
La retinopatía diabética no proliferatíva suele ocurrir
hacia el final del primer decenio de enfermedad o al
principio del segundo y se caracteriza por
microaneurismas vasculares retiníanos, manchas
hemorrágicas y exudados algodonosos.
31.
32. La neovascularización en respuesta a la hipoxia
retiniana constituye el sello de la retinopatía
proliferatíva diabética .
Estos vasos neoformados pueden aparecer en el nervio
óptico, la mácula, o ambos, y se rompen con facilidad,
provocando hemorragia vitrea, fibrosis y, en último
término, desprendimiento de retina.
33. COMPLICACIONES RENALES DE
LA DIABETES MELLITUS
La nefropatía diabética es la primera causa de
nefropatía en etapa terminal en Estados Unidos, y una
de las primeras causas de morbimortalidad relacionada
con la DM.
La microalbuminuria y la macroalbuminuria en
individuos con DM se acompañan de un mayor peligro
de enfermedad cardiovascular.
Los individuos con nefropatía diabética casi siempre
tienen retinopatía.
34. NEUROPATÍA Y DIABETES
MELLITUS
La neuropatía de origen diabético aparece en
aproximadamente 50% de las personas con cualquiera
de las dos variantes de la enfermedad de larga
evolución.
Se puede manifestar en la forma de polineuropatía y
como mononeuropatía, neuropatía autonómica o
ambas.
35. COMPLICACIONES DE LAS
EXTREMIDADES INFERIORES
La diabetes es la primera causa de amputación no
traumática de las extremidades inferiores en Estados
Unidos.
Las úlceras e infecciones del pie son también una
importante causa de morbilidad en los diabéticos.
Las razones del aumento de la incidencia de estos
trastornos en la DM son complejas y suponen la
interacción de varios factores patogénicos: neuropatía,
biomecánica anormal del pie, enfermedad vascular
periférica y cicatrización deficiente de las heridas.
36.
37.
38.
39. Diabetes Mellitus: criterios de control
Sociedad HbA1c (%) Glucemia en ayunas Glucemia post-
(mg/dL) prandial (mg/dL)
ADA <7 < 120 Ninguno
IDF-Europe 6,5 108 135
AACE 6,5 < 108 < 140
ADA= American Diabetes Association;
AACE= American College of Endocrinology
IDF= International Diabetes Federation
43. Tratamiento no farmacologico
TERAPIA ALIMENTARIA (objetivos)
Optimizar el control metabolico
Mejorar el estado nutricional
Prrevenir o retardar las complicaciones agudas y
cronicas de la enfermedad
Reducir los factores de riesgo cardiovascular.
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
44. ACTIVIDAD FISICA
EFECTOS METABOLICOS
Mejor control glicemico
Mejor control de carbohidratos y lipidos
Aumento de sintesis energetica
Activacion del metabolismo celular
Mayor intercambio gaseoso
EFECTOS CARDIOVASCULARES
EFECTOS RESPIRATORIOS
EFECTOS PSICOSOCIALES
Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
46. Tratamiento farmacológico de la Diabetes
Absorción de HC
Inh. -glucosidasas
Aumento Descenso captación
producción muscular de la
glucosa
hepática Hiperglucemia
de glucosa
Glitazonas
Metformina Metformina
Glitazonas
Secreción Sulfonilureas
inapropiada Meglitinidas
de insulina Insulina
47. Finding New Treatments for Diabetes. How Many, How Fast . . . How Good?.n engl j med 356;5. february 1, 2007
50. SULFONILUREAS
•Eficacia :
- Ningún ensayo clínico ha demostrado superioridad de una sulfonilurea sobre
otra en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la máxima dosis
efectiva
- Reducción en la glucemia basal entre 50-60 mg/dl
- Reducción Hb1Ac: 1-1.5 %
•Seguridad:
-Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida media larga
clorpropamida y glibenclamida. por lo que en ancianos es más recomendable
utilizar gliclazida o glipizida
51. MEGLITINIDAS
Repaglinida y Nateglinida
- Comienzo de acción rápido (30 min)
- Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas)
facilita el horario de las ingestas.
Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)
REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16
NATIGLINIDA 30-60 360
(1)1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a
las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime
Las meglitinidas, se pueden emplear en IR leve- moderado
52. BIGUANIDAS
Efectos de la metformina en individuos obesos
con riesgo de Diabetes Tipo 2
Condición de riesgo
Hipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa
Presión arterial LDL Peso Resistencia insulina
TG Índice cintura- Insulina
cadera Niveles glucosa
Resistencia a la insulina
Progresión DM tipo 2
Complicaciones macrovasculares
53. GLITAZONAS
ROSIGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
PIOGLITAZONA:
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea o insulina
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
54. Limitaciones de los actuales tratamientos
Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Problema Evitar (o valorar)
Ganancia de peso Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina
Efectos adversos GI Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas
Hipoglucemia Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Insuficiencia renal Biguanidas, sulfonilureas
Insuficiencia hepática Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas
Insuficiencia cardiaca Glitazonas, biguanidas
Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007
55. Selección del fármaco más adecuado...
Política sugerida para la selección de un antidiabético oral
Estado glucometabólico Fármaco
Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de
acción corta, meglitinidas, insulina regular o
análogos de insulina
Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción prolongada,
glitazonas, insulina de acción prolongada o análogos
Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-glucosidasas
Secreción insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina
Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007
56. Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
Biterapia
METFORMINA +SULFONILUREA METFORMINA +GLITAZONA METFORMINA +INSULINA
- Es la asociación con mayor - Experiencia de uso más - Los estudios ADO + NPH al
experiencia de uso. limitada. acostarse muestran control
glucémico equivalente a la
- Reducción adicional HbA1c de - Reducción adicional de monoterapia con insulina
1- 2 puntos. HbA1c de 1 a 2 puntos. (administrada dos veces al
día, o inyecciones diarias
- Pacientes diana: - Pacientes diana: múltiples).
delgados y sin datos clínicos pacientes con síndrome
que sugieran insulino- metabólico.
resistencia. Obesidad, sobrepeso o
perímetro abdominal > 102
cm en varón y 88 cm en
mujeres; HTA, dislipemia
(aumento TGC, descenso de
HDL)
Presencia de acantosis
nigricans o poliquistosis
ovárica. Esteatosis hepática o
esteatohepatitis
57. Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales en monoterapia
Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c
Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%
Biguanidas 1 – 1,5%
Glinidas 0,5 –1,5%
Glitazonas 1 – 1,5%
Sulfonilureas 1 – 1,5%
Insulina 1 –2%
58. Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento combinado con
fármacos orales
Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c
Sulfonilureas + metformina 1 – 2%
Sulfoniluras + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%
Sulfoniluras + glitazona 1 – 1,5%
Meglitinida + metformina 0,5 –1,5%
Meglitinida + glitazona 0,5 – 1,5%
Metformina + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%
Metformina + glitazonas 1 –1,5%
59. Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento combinado de
insulina con fármacos orales
Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c
Insulina + secretagogos 1-2%
Insulina + metformina 1-2%
Insulina + inhibidores α-glucosidasas 0,5–1%
Insulina + glitazonas 1–1,5%
61. Incretinas
GLP-1 y GIP
Son hormonas enteroendócrinas producidas en el intestino en respuesta a una
comida ( es decir, en presencia de glucosa):
GLP-1 (Glucagon like peptide 1)
GIP (Glucose dependent insulinotropic peptide)
Mantienen el control glucémico aumentando la producción de insulina y
disminuyendo la producción de glucagon en respuesta a una elevación de la
glucemia.
62. Incretinas
La glucosa oral estimula en mayor medida la secreción de
insulina ( en comparación con la vía IV)
El “efecto incretina” es responsable de 50-70% de la insulina
secretada dependiente de glucosa
En la DM tipo 2, el “efecto incretina” esta ausente o reducido
de manera significativa
63. La dipeptidilpeptidasa cuatro o
DPP4 es una enzima que degrada
las incretinas GLP-1 y GIP.
La DPP-4 existe tanto en forma
fija a la membrana como en la
superficie externa de diversas
células y también se encuentra en
el plasma en forma soluble
68. Curvas de acción de las insulinas
Aspart, Lispro
Regular Insulina retardada
NPH
Glargina, Detemir
69. Análogos de insulina
Acción rápida: Acción prolongada:
Lispro: invierte la secuencia de
aminoácidos de la cadena B (28 y 29). Glargina: 2 moléculas de
Insulina aspart: cambia la Pro B28 por arginina son adicionadas
un ac. Aspártico.
Glulisina: cambia asparagina B3por
a la cadena B y también
lisina y la lisina B29 por ac glutámico se cambia una Asp A21
por Gli.
Acción prolongada:
Glargina: 2 moléculas de arginina
son adicionadas a la cadena B y
también se cambia una Asp A21 por
Gli.
Detemir: ac. Graso de cadena larga
B29 y se une a la albúmina
70. Análogos de accion rápida
Insulina Lispro e Insulina Aspart
Ventajas respecto de la insulina regular:
- Efecto hipoglucemiante más precoz mejor control glucemia postprandial
- Menor duración de acción menor incidencia hipoglucemias postprandiales
- Mayor flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente
antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o
inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo
para el paciente.
Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.
71. Mezclas
Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro)
Insulina Aspart Retardada
• Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro +
NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de
hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina
rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la
insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la
ingesta.
• Cifras de HbA1c similares con las mezclas
de análogos que con las mezclas de insulina regular.
72. Análogos de acción prolongada
Insulina Glargina e Insulina Detemir
Ventajas análogos lentos respecto de la insulina NPH
- Reducción de hipoglucemias nocturnas
- Mayor comodidad de administración: dosis única diaria
- No aumento de peso (especialmente con insulina detemir)
Glargina vs Detemir
- Mayor experiencia de uso con Glargina
- Ambos son más caros que insulina NPH y entre ellos apenas hay
diferencias en el coste.
73. Análogos de acción prolongada: Glargina
EFICACIA:
- Comparada con insulina NPH, la eficacia
es similar tanto en el control de la glucemias
como de la HbA1c
SEGURIDAD:
- Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una
vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día.
74. Análogos de acción prolongada: Detemir
EFICACIA:
- Comparada con insulina NPH,
consigue un control glucémico similar
(nivel de HBA1c), con menos
hipoglucemias, sobre todo nocturnas y
una menor ganancia ponderal
SEGURIDAD:
- No hay datos de seguridad a largo plazo
- Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH,
aunque mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1
- Mantenimiento o disminución de peso. Los pacientes tratados con insulina NPH lo tendían a
aumentar.
El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valor
de las mejoras teóricas que presenta
75. Análogos de acción prolongada
DM tipo 1:
Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin
hipoglucemias.
INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las
hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia
de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia
durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida.
INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias
nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso
DM tipo 2:
La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH
pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a
la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.
