Diabetes mellitus ok

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Diabetes mellitus ok

  1. 1. DEFINICIONLa diabetes mellitus es un grupo deenfermedades metabólicas que secaracterizan por hiperglicemiadebido a defectos de la secrecióny/ó acción de la insulina Manual Washington de Terapeutica Médica. 33 Edición.
  2. 2. Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
  3. 3. Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
  4. 4. Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
  5. 5. Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
  6. 6. Table 3 Criteria for the diagnosis of diabetes A1C ≥6.5%. The test should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified and standardized to the DCCT assay. FPG ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h. Diabetes Care. 2010
  7. 7.  2-h plasma glucose ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT. The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water Diabetes Care. 2010
  8. 8.  In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l). Diabetes Care. 2010
  9. 9. ETIOPATOGENIA
  10. 10. DIABETES MELLITUS TIPO1 La variedad mas comun es la de origen autoinmune, con destruccion del 80 a 90% de las celulas b pancreaticas e insulinopenia franca en el momento de la aparicion de la enfermedad. Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
  11. 11. DIABETES MELLITUS TIPO 1 Autoinmunidad:  Anticuerpos antiislotes pancreaticos (ICA)  Antidecarboxilasa del acido glutamico (antiGAD).  Antitirosina fosfatasa (IA) Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
  12. 12. Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1 Predisposición Genética Mecanismo destrucción de las células beta Genes ligados al locus HLA Factores Ambientales Respuesta Inmune acélulas beta normales o alteradas Infección Viral y/o Daño directo a células beta Ataque AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA Diabetes del Tipo 1 Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
  13. 13. DIABETES MELLITUS TIPO 2 Los niveles basales de insulina pueden estar normales hasta varios años despues que la enfermedad se ha detectado. La insulinemia puede ser similar a los individuos euglicemicos, pero son proporcionalmente insuficientes frente a la hiperglicemia. Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
  14. 14. Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
  15. 15. Genes Genes RESISTENCIA HIPOSECRECION RELATIVA A LA INSULINA INSULINAAL ESTIMULO CON GLUCOSA FACTORES AMBIENTALES Intolerancia a la glucosa DIABETES MELLITUS TIPO 2 Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
  16. 16. Resistencia a la Insulina. Incapacidad de la hormona para ejercer sus acciones metabolicas de acuerdo con su concentracion. Precede al desarrollo del estado de intolerancia a la glucosa. Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
  17. 17. Sintomas clasicos PoliuriaPolifagia Polidipsia
  18. 18.  Astenia Adinamia Mialgias Calambres de extremidades inferiores Somnolencia Disminución de la libido Amenorrea transitoria Miopía Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
  19. 19.  COMPLICACIONES AGUDAS Cetoacidosis diabética Estado hiperglicemico Hiperosmolar Harrison. Medicina Interna. 17 edición.
  20. 20. Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
  21. 21. Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
  22. 22. COMPLICACIONES CRÓNICAS Las complicaciones crónicas de la DM pueden afectar muchos sistemas orgánicos y son causa de gran parte de la morbilidad y mortalidad que acompañan a este trastorno. Las complicaciones crónicas pueden dividirse en vasculares y no vasculares. Harrison. Medicina Interna. 17 Edición
  23. 23. A su vez, las complicaciones vasculares se subdividen en Microangiopatía (retinopatía, neuropatía y nefropatía) Macroangiopatía [coronariopatía (coronary artery disease, CAD), enfermedad vascular periférica (peripheral arterial disease, PAD) y enfermedad vascular cerebral]. Las complicaciones no vasculares comprenden problemas como gastroparesia, infecciones y afecciones de la piel.
  24. 24.  El riesgo de complicaciones crónicas aumenta con la duración de la hiperglucemia; suelen hacerse evidentes en el transcurso del segundo decenio de la hiperglucemia. Como la DM de tipo 2 puede tener un periodo prolongado de hiperglucemia asintomática, muchos individuos con DM de tipo 2 presentan complicaciones en el momento del diagnóstico.
  25. 25. COMPLICACIONES OCULARESDE LA DIABETES MELLITUS La DM es la primera causa de ceguera entre los 20 y 74 años en Estados Unidos. La retinopatía se clasifica en dos fases, proliferatíva y no proliferatíva. La retinopatía diabética no proliferatíva suele ocurrir hacia el final del primer decenio de enfermedad o al principio del segundo y se caracteriza por microaneurismas vasculares retiníanos, manchas hemorrágicas y exudados algodonosos.
  26. 26.  La neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana constituye el sello de la retinopatía proliferatíva diabética . Estos vasos neoformados pueden aparecer en el nervio óptico, la mácula, o ambos, y se rompen con facilidad, provocando hemorragia vitrea, fibrosis y, en último término, desprendimiento de retina.
  27. 27. COMPLICACIONES RENALES DELA DIABETES MELLITUS La nefropatía diabética es la primera causa de nefropatía en etapa terminal en Estados Unidos, y una de las primeras causas de morbimortalidad relacionada con la DM. La microalbuminuria y la macroalbuminuria en individuos con DM se acompañan de un mayor peligro de enfermedad cardiovascular. Los individuos con nefropatía diabética casi siempre tienen retinopatía.
  28. 28. NEUROPATÍA Y DIABETESMELLITUS La neuropatía de origen diabético aparece en aproximadamente 50% de las personas con cualquiera de las dos variantes de la enfermedad de larga evolución. Se puede manifestar en la forma de polineuropatía y como mononeuropatía, neuropatía autonómica o ambas.
  29. 29. COMPLICACIONES DE LASEXTREMIDADES INFERIORES La diabetes es la primera causa de amputación no traumática de las extremidades inferiores en Estados Unidos. Las úlceras e infecciones del pie son también una importante causa de morbilidad en los diabéticos. Las razones del aumento de la incidencia de estos trastornos en la DM son complejas y suponen la interacción de varios factores patogénicos: neuropatía, biomecánica anormal del pie, enfermedad vascular periférica y cicatrización deficiente de las heridas.
  30. 30. Diabetes Mellitus: criterios de controlSociedad HbA1c (%) Glucemia en ayunas Glucemia post- (mg/dL) prandial (mg/dL)ADA <7 < 120 NingunoIDF-Europe  6,5  108  135AACE  6,5 < 108 < 140ADA= American Diabetes Association;AACE= American College of EndocrinologyIDF= International Diabetes Federation
  31. 31. DIABETES GESTACIONAL
  32. 32. TRATAMIENTO
  33. 33. Tratamiento no farmacologico TERAPIA ALIMENTARIA (objetivos)  Optimizar el control metabolico  Mejorar el estado nutricional  Prrevenir o retardar las complicaciones agudas y cronicas de la enfermedad  Reducir los factores de riesgo cardiovascular. Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
  34. 34. ACTIVIDAD FISICA EFECTOS METABOLICOS  Mejor control glicemico  Mejor control de carbohidratos y lipidos  Aumento de sintesis energetica  Activacion del metabolismo celular  Mayor intercambio gaseoso EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS RESPIRATORIOS EFECTOS PSICOSOCIALES Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003
  35. 35. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
  36. 36. Tratamiento farmacológico de la Diabetes Absorción de HC Inh. -glucosidasasAumento Descenso captaciónproducción muscular de la glucosahepática Hiperglucemiade glucosa Glitazonas Metformina Metformina Glitazonas Secreción Sulfonilureas inapropiada Meglitinidas de insulina Insulina
  37. 37. Finding New Treatments for Diabetes. How Many, How Fast . . . How Good?.n engl j med 356;5. february 1, 2007
  38. 38. ANTIDIABETICOS ORALES
  39. 39. SULFONILUREAS•Eficacia :- Ningún ensayo clínico ha demostrado superioridad de una sulfonilurea sobreotra en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la máxima dosisefectiva- Reducción en la glucemia basal entre 50-60 mg/dl- Reducción Hb1Ac: 1-1.5 %•Seguridad:-Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida media larga clorpropamida y glibenclamida. por lo que en ancianos es más recomendableutilizar gliclazida o glipizida
  40. 40. MEGLITINIDASRepaglinida y Nateglinida- Comienzo de acción rápido (30 min)- Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas) facilita el horario de las ingestas. Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día) REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16 NATIGLINIDA 30-60 360 (1)1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime Las meglitinidas, se pueden emplear en IR leve- moderado
  41. 41. BIGUANIDAS Efectos de la metformina en individuos obesos con riesgo de Diabetes Tipo 2Condición de riesgoHipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa Presión arterial LDL Peso Resistencia insulina TG Índice cintura- Insulina cadera Niveles glucosa Resistencia a la insulina Progresión DM tipo 2 Complicaciones macrovasculares
  42. 42. GLITAZONASROSIGLITAZONA:- Monoterapia- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilureaPIOGLITAZONA:- Monoterapia- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea o insulina- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
  43. 43. Limitaciones de los actuales tratamientos Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 Problema Evitar (o valorar) Ganancia de peso Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina Efectos adversos GI Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas Hipoglucemia Sulfonilureas, meglitinidas, insulina Insuficiencia renal Biguanidas, sulfonilureas Insuficiencia hepática Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas Insuficiencia cardiaca Glitazonas, biguanidasFuente: ESC and EASD Guidelines, 2007
  44. 44. Selección del fármaco más adecuado...Política sugerida para la selección de un antidiabético oralEstado glucometabólico FármacoHiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de acción corta, meglitinidas, insulina regular o análogos de insulinaHiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción prolongada, glitazonas, insulina de acción prolongada o análogosResistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-glucosidasasSecreción insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007
  45. 45. Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico BiterapiaMETFORMINA +SULFONILUREA METFORMINA +GLITAZONA METFORMINA +INSULINA- Es la asociación con mayor - Experiencia de uso más - Los estudios ADO + NPH alexperiencia de uso. limitada. acostarse muestran control glucémico equivalente a la- Reducción adicional HbA1c de - Reducción adicional de monoterapia con insulina1- 2 puntos. HbA1c de 1 a 2 puntos. (administrada dos veces al día, o inyecciones diarias- Pacientes diana: - Pacientes diana: múltiples).delgados y sin datos clínicos pacientes con síndromeque sugieran insulino- metabólico.resistencia. Obesidad, sobrepeso o perímetro abdominal > 102 cm en varón y 88 cm en mujeres; HTA, dislipemia (aumento TGC, descenso de HDL) Presencia de acantosis nigricans o poliquistosis ovárica. Esteatosis hepática o esteatohepatitis
  46. 46. Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales en monoterapia Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1% Biguanidas 1 – 1,5% Glinidas 0,5 –1,5% Glitazonas 1 – 1,5% Sulfonilureas 1 – 1,5% Insulina 1 –2%
  47. 47. Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento combinado con fármacos orales Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c Sulfonilureas + metformina 1 – 2% Sulfoniluras + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1% Sulfoniluras + glitazona 1 – 1,5% Meglitinida + metformina 0,5 –1,5% Meglitinida + glitazona 0,5 – 1,5% Metformina + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1% Metformina + glitazonas 1 –1,5%
  48. 48. Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento combinado de insulina con fármacos orales Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c Insulina + secretagogos 1-2% Insulina + metformina 1-2% Insulina + inhibidores α-glucosidasas 0,5–1% Insulina + glitazonas 1–1,5%
  49. 49. INCRETIN MIMÉTICOS
  50. 50. Incretinas GLP-1 y GIP Son hormonas enteroendócrinas producidas en el intestino en respuesta a unacomida ( es decir, en presencia de glucosa): GLP-1 (Glucagon like peptide 1) GIP (Glucose dependent insulinotropic peptide) Mantienen el control glucémico aumentando la producción de insulina ydisminuyendo la producción de glucagon en respuesta a una elevación de laglucemia.
  51. 51. Incretinas La glucosa oral estimula en mayor medida la secreción deinsulina ( en comparación con la vía IV) El “efecto incretina” es responsable de 50-70% de la insulinasecretada dependiente de glucosa En la DM tipo 2, el “efecto incretina” esta ausente o reducidode manera significativa
  52. 52.  La dipeptidilpeptidasa cuatro o DPP4 es una enzima que degrada las incretinas GLP-1 y GIP. La DPP-4 existe tanto en forma fija a la membrana como en la superficie externa de diversas células y también se encuentra en el plasma en forma soluble
  53. 53. INSULINA
  54. 54. Indicaciones de insulina DBT tipo 1 DBT tipo 2 : *hiperglucemia sostenida (glucemia 180 mg%, Hb A1c 8g%). *Perdida de peso no controlable. *descompensación hiperglucémica. *falla de HGO. * corticoides. * insuficioencia hepática o renal. * embarazo. * situaciones especiales.
  55. 55. Medicina Interna. Farreras. 13 Edición
  56. 56. Curvas de acción de las insulinas Aspart, Lispro Regular Insulina retardada NPH Glargina, Detemir
  57. 57. Análogos de insulinaAcción rápida: Acción prolongada: Lispro: invierte la secuencia de aminoácidos de la cadena B (28 y 29). Glargina: 2 moléculas de Insulina aspart: cambia la Pro B28 por arginina son adicionadas un ac. Aspártico. Glulisina: cambia asparagina B3por a la cadena B y también lisina y la lisina B29 por ac glutámico se cambia una Asp A21 por Gli.Acción prolongada: Glargina: 2 moléculas de arginina son adicionadas a la cadena B y también se cambia una Asp A21 por Gli. Detemir: ac. Graso de cadena larga B29 y se une a la albúmina
  58. 58. Análogos de accion rápida Insulina Lispro e Insulina Aspart Ventajas respecto de la insulina regular: - Efecto hipoglucemiante más precoz  mejor control glucemia postprandial - Menor duración de acción  menor incidencia hipoglucemias postprandiales - Mayor flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el paciente. Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.
  59. 59. Mezclas Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) Insulina Aspart Retardada • Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro + NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la ingesta. • Cifras de HbA1c similares con las mezclas de análogos que con las mezclas de insulina regular.
  60. 60. Análogos de acción prolongada Insulina Glargina e Insulina Detemir Ventajas análogos lentos respecto de la insulina NPH - Reducción de hipoglucemias nocturnas - Mayor comodidad de administración: dosis única diaria - No aumento de peso (especialmente con insulina detemir) Glargina vs Detemir - Mayor experiencia de uso con Glargina - Ambos son más caros que insulina NPH y entre ellos apenas hay diferencias en el coste.
  61. 61. Análogos de acción prolongada: Glargina EFICACIA: - Comparada con insulina NPH, la eficacia es similar tanto en el control de la glucemias como de la HbA1cSEGURIDAD:- Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada unavez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día.
  62. 62. Análogos de acción prolongada: Detemir EFICACIA: - Comparada con insulina NPH, consigue un control glucémico similar (nivel de HBA1c), con menos hipoglucemias, sobre todo nocturnas y una menor ganancia ponderalSEGURIDAD:- No hay datos de seguridad a largo plazo- Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH,aunque mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1- Mantenimiento o disminución de peso. Los pacientes tratados con insulina NPH lo tendían aaumentar.El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valorde las mejoras teóricas que presenta
  63. 63. Análogos de acción prolongadaDM tipo 1: Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin hipoglucemias. INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida. INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas y mal control metabólico y problemas de pesoDM tipo 2:La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPHpueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido ala menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.

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