Cardiopatia isquemica ok
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  • 1. CARDIOPATIA ISQUEMICA Dra. Edda Leonor Velásquez Gutiérrez Medicina Interna
  • 2. • La cardiopatía isquémica es un trastorno en el cual, parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y oxígeno; surge de manera específica cuando hay un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la necesidad de él por dicha capa muscular.• La causa más frecuente de isquemia del miocardio es el ataque ateroesclerótico de una arteria epicárdica coronaria. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 3. Ateroesclerosis• La ateroesclerosis sigue siendo la causa principal de muerte y discapacidad prematura en sociedades desarrolladas.• Para el año 2020 las enfermedades cardiovasculares, en particular la ateroesclerosis, constituirán la principal causa global del ataque total por enfermedades. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 4. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 5. CARDIOPATÍAS ISQUÉMICALa aterosclerosis coronaria comienza a formarse a menudo antes de los 20años y que puede ser extensa incluso siendo asintomático.La fase sintomática se caracteriza por molestias torácicas.Una vez en la fase sintomática, el paciente puede presentar un cursoestable o progresivo, retroceder al estadio asintomático o sufrir unamuerte súbita. Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
  • 6. INICIO DE LA ATEROESCLEROSIS Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 7. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 8. CARDIOPATÍAS ISQUÉMICA
  • 9. Epidemiologia• La EAC es la principal causa de muerte en la sociedad occidental.• La prevalencia en EE.UU fue de7.6% en 2006 (American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics 2009 Update).• De los 16.8 millones de personas con EAC, 7,9 millones debutaron con un IM Y 9.8 millones con una angina de pecho. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 10. • Según los datos obtenidos en el Framingham Heart Study, el riesgo de EAC sintomática después de los 40 años es del 49% en varones y 32% en mujeres. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 11. Epidemiologia• La EAC fue responsable de 35.3% de todas las muertes que ocurrieron en EE.UU en 2005.• Se estima que 785,000 norteamericanos sufrirán un primer IM y 470,000 tendrán una recaída de IM en 2009. Otros 195,000 sufrirán un IM silente. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 12. FACTORES DE RIESGO PARA ATEROTROMBOSIS Estados hipercoagulables Estilo de vida: Hiperlipidemia tabaquismo, dieta, falta de ejercicio. Hipertensión Diabetes ¿Infección? Obesidad Edad Aterosclerosis Genéticos Sexo Manifestaciones aterotrombóticas (IAM, EVC isquémica, EAP, muerte vascular)American Heart Association. Heart and stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21 (suppl 2):II-4-II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-1729;Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262
  • 13. Factores de Riesgo Cardiovascular: NO MODIFICABLES: Edad. Sexo. Menopausia. Herencia. Antecedentes personales de enferm. coronaria. Diabetes Mellitus. Resistencia a la insulina. Hipertrofia ventricular Izquierda. Harrison Principios de Medicina Interna, 17° edición, cap. 226 pág. 1585.
  • 14. Factores de Riesgo Cardiovascular: MODIFICABLES: Tabaquismo. Hipertensión Arterial. Aumento del LDL-colesterol. Disminución del HDL-colesterol. Obesidad. Sedentarismo. Alcohol. Alteraciones de la coagulación.
  • 15. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 16. DEFINICIÓN• La angina estable es un síndrome clínico caracterizado por malestar en el pecho, mandíbulas, hombros, espalda o brazos, que aparece con el ejercicio o estrés emocional• y remite con el descanso o con la administración de nitroglicerina. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 17. Angina crónica estable: fisiopatología y formas de manifestación clínica• La angina de pecho estable es la expresión clínica más común de la cardiopatía isquémica crónica sintomática y la manifestación inicial de la enfermedad coronaria en más de la mitad de los pacientes. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 18. Angina Estable.Características clínicas: Varón de 50-60 años o mujer de 65-75 años. Sensación de asfixia, opresión, pesadez o dolor precordial. Puede durar 1-5 minutos. Se alivia con el reposo. Examen físico dentro de limites normales Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
  • 19. Angina Estable.Se debe a un aumento de la demanda del consumo de O2 que no puedeser satisfecha debido al insuficiente aporte miocárdico que, alcanzado elumbral de isquemia, ocasiona dolor.Los varones constituyen el 70% de los pacientes con angina.El desencadenante mas común es el esfuerzo. Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
  • 20. Algoritmo de la evaluación inicial de pacientes con síntomas clínicos de angina.
  • 21. Algoritmo de la evaluación inicial de pacientes con síntomas clínicos de angina.
  • 22. Clasificación de la gravedad de la anginasegún la Canadian Cardiovascular Society
  • 23. Angina Estable.Pruebas de Laboratorio. Electrocardiograma en reposo. Electrocardiograma de esfuerzo. Coronariografia. Estudios por imágenes de la perfusión miocárdica de esfuerzo. Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
  • 24. Angina Estable.Electrocardiograma en reposo. Ondas Q significativas compatibles con IAM previo. Depresión o elevación del segmento ST en reposo. Inversión de la onda T que sugiere isquemia miocárdica. Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
  • 25. Prueba de EsfuerzoLa prueba más utilizada, tantopara el diagnóstico de lacardiopatía isquémica comopara establecer su pronóstico.Consiste en el registroelectrocardiográfico de 12derivaciones antes, durante ydespués del ejercicio, por logeneral en una banda sin fin. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 26. • La prueba suele interrumpirse: síntomas de molestias torácicas, disnea importante, mareos, fatiga o depresión del segmento ST superior a 0.2 mV (2 mm), disminución de la presión arterial sistólica superior a 10 mmHg. taquiarritmias ventriculares. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 27. Un resultado positivo en la prueba de esfuerzo indica que laprobabilidad de sufrir una enfermedad coronaria es de 98%.La enfermedad oclusiva limitada a la arteria coronaria circunflejapuede dar una prueba de esfuerzo falsa negativa porque el ECGde superficie de 12 derivaciones no representa de maneracorrecta la parte posterior del corazón, perfundida por estaarteria. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 28. • Las contraindicaciones para la prueba de esfuerzo angina en reposo en 48 h un ritmo inestable estenosis aórtica grave miocarditis aguda insuficiencia cardíaca no controlada hipertensión pulmonar endocarditis infecciosa activa. IAM en los 2 días Previos Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 29. • Protocolo de BruceConsiste en fases de 3 minutos con incrementoprogresivo de la velocidad y pendiente de lacinta sin fin Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 30. Pruebas de Esfuerzo con estudios radiológicos• Pre excitación (Síndrome de Wolf Parkinson- White)• HVI• BRI• Retraso de la conducción intraventricular• Efectos de la digoxina• Cambios del Segmento ST o la onda T en reposo. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 31. Gammagrafía de perfusión Miocárdica.Talio 201 o Tecnecio 99mEjercicio o estrés farmacológico.EcocardiografíaResonancia Magnetica Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 32. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 33. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 34. • Arteriografía coronariaEste método de diagnóstico perfila la luz de las coronarias y seutiliza para detectar o excluir obstrucción coronaria grave Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 35. Indicaciones• 1) pacientes con angina crónica y estable pero con síntomas pronunciados a pesar del tratamiento médico y que son elegibles para someterse a revascularización• 2) individuos con síntomas molestos y dificultades en el diagnóstico, ya que es necesario confirmar o descartar el diagnóstico de cardiopatía isquémica; Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 36. Indicaciones3) pacientes con angina de pecho posible o conocida quehan sobrevivido a un paro cardiaco.4) enfermos con angina o datos de isquemia en las pruebasincruentas con datos clínicos o de laboratorio de disfunciónventricular. 5) pacientes con riesgo de padecer problemas coronariospor sus signos de isquemia pronunciada en las pruebasincruentas, no obstante la presencia o gravedad de lossíntomas Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 37. Individuos con dolor retroesternal indicativo de angina de pecho,pero con una prueba de esfuerzo negativa o no diagnóstica, yque requiere un diagnóstico definitivo para orientar sutratamiento médico, reducir el estrés psicológico, planificar sucarrera o familia o a causa de su seguro médico. Pacientes que han sido hospitalizados en varias ocasiones porsospecha de un síndrome coronario agudo pero en los que no seha podido establecer el diagnóstico y es importante definir lapresencia o ausencia de cardiopatía. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 38. Individuos con profesiones en las que son responsables de laseguridad de otras personas (p. ej., pilotos, bomberos, policías)con síntomas cuestionables, pruebas incruentas sospechosas opositivas y en quienes existe duda razonable sobre el estado desus coronarias. Enfermos con estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica yangina en quienes el dolor torácico quizá es causado por unacardiopatía isquémica. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 39. Varones mayores de 45 años y mujeres mayores de 55 años quese van a someter a cirugía de corazón, como una sustitución oreparación valvular y que manifiestan o no datos de isquemiamiocárdica.Pacientes de alto riesgo después de un infarto de miocardio porrecidiva de la angina, insuficiencia cardiaca, extrasístolesventriculares frecuentes o signos de isquemia en la prueba deesfuerzo. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 40. Individuos con angina de pecho, cualquiera que sea suintensidad, en quienes las pruebas incruentas revelan riesgo altode sufrir episodios coronarios.Pacientes en los que se sospecha un espasmo coronario u otracausa no ateroesclerótica de isquemia miocárdica (p. ej.,anomalías de las arterias coronarias, enfermedad de Kawasaki). Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 41. Angina Estable.Electrocardiograma de esfuerzo. Nueva depresión del segmento ST > 1 mm. Nueva depresión del segmento ST > 2mm en múltiples variaciones. Imposibilidad para hacer ejercicio por mas de 2 minutos. Disminución de la PAS con el ejercicio. Desarrollo de IC o arritmias ventriculares con el ejercicio. Retraso > 5 min. en volver al nivel basal. Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición
  • 42. Objetivos del tratamiento• Mejorar el pronóstico mediante la prevención del infarto de miocardio y la muerte - Reducir la progresión de la placa aterosclerótica - Estabilizar la placa - Prevenir la trombosis en caso de disfunción endotelial o ruptura de placa• Minimizar o abolir los síntomas European Society of Cardiology (ESC) 2006
  • 43. Plan terapéutico:1) explicar al paciente el problema y asegurarleque es posible elaborar un plan detratamiento.2) identificar y atender los cuadros que agravan elproblema.3) según se necesite, recomendar la realización deadaptaciones de la actividad. European Society of Cardiology (ESC) 2006
  • 44. 4) corregir los factores de riesgo, lo quedisminuirá la aparición de resultados coronariosadversos.5) administrar farmacoterapia contra la angina.6) tener en cuenta la posibilidad derevascularización. European Society of Cardiology (ESC) 2006
  • 45. Controlar Dislipidemia.• Control intensivo de la dislipidemia (LDL menores de 70 mg/100ml).Alivio a largo plazo de la angina.Reducir las necesidades de revascularización.Disminuir la incidencia de infarto de miocardio ypor último la muerte. European Society of Cardiology (ESC) 2006
  • 46. • Combinación de dieta con poco contenido de ácidos grasos saturados, ejercicio y pérdida de peso.• Las estatinas pueden reducir el colesterol de las LDL (25 a 50%), incrementar el colesterol de las HDL (5 a 9%) y disminuir los triglicéridos (5 a 30%).• Para aumentar el colesterol de las HDL y reducir los triglicéridos, también pueden utilizarse la niacina o los fibratos. European Society of Cardiology (ESC) 2006
  • 47. Tratamiento farmacológico recomendado para mejorar el pronóstico (1)• Fármacos antitrombóticos - Aspirina a dosis bajas (75 mg/d (a todos los pacientes sin contraindicaciones (por ejemplo, hemorragia gastrointestinal activa, alergia o intolerancia a la aspirina) Clase I, nivel A - Clopidogrel como alternativa en pacientes que no toleran aspirina. Clase IIa, nivel B European Society of Cardiology (ESC) 2006
  • 48. • Fármacos hipolipemiantes – - Tratamiento con estatinas para todos los pacientes con enfermedad coronaria. Clase I, nivel A. – - Dosis elevadas de estatinas en pacientes de alto riesgo, con enfermedad coronaria comprobada. Clase IIa, nivel B. – - Tratamiento con fibratos en pacientes con HDL bajo y triglicéridos elevados que son diabéticos o tienen síndrome metabólico. Clase IIb, nivel B. – - Fibratos o ácido nicotínico concomitantemente con estatinas en pacientes de alto riesgo con HDL bajo y triglicéridos elevados. Clase IIb, nivel C European Society of Cardiology (ESC) 2006
  • 49. Tratamiento farmacológico recomendado para mejorar el pronóstico.• IECA (inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina) - Pacientes con otras indicaciones de IECA (por ejemplo hipertensión, insuficiencia cardiaca). Clase I, nivel A - Todos los pacientes con angina y enfermedad coronaria probada. Clase IIa, nivel B• BETABLOQUEANTES - Pacientes con infarto de miocardio previo o insuficiencia cardiaca. Clase I, nivel A
  • 50. Tratamiento farmacológico para reducir síntomas e isquemia. Fármaco Acción Comentarios RecomendacionesNitratos de Venodilatación, - Administración sublingual ICacción rápida llenado - Profilaxis diastólico, presiónNitratos de intracardiaca, - Formulación oral o transdérmica ICacción perfusión - Asegurar un periodo libre deprolongada subendocárdica nitratoΒ-bloqueantes demanda de - Menos efectos secundarios con IA oxígeno por agentes selectivos del receptor B1 frecuencia - Ajustar dosis para síntomas y cardiaca, frecuencia cardiaca contractibilidad, - Reduce la frecuencia de síntomas presión y mejora la tolerancia al ejercicio sanguínea - Puede empeorar angina vasoespástica
  • 51. Tratamiento farmacológico para reducir síntomas e isquemia.) Fármaco Acción Comentarios RecomendacionesBloqueadores - Clase heterogénea - Reduce la frecuencia IAde los canales - Vasodilatación sistémica y de síntomas y mejora lade calcio coronaria por inhibición de tolerancia al ejercicio flujo de calcio por los - Eficacia comparable a canales tipo-L betabloqueantes - Verapamilo y diltiazem - Muy efectivos en contractibilidad miocárdica, angina vasoespástica frecuencia cardiaca y conducción AV - Las dihidropiridinas son más vasoselectivasAbridor de los - Activa los canales de - Nicorandil mortalidad ICcanales de potasio - IM y hospitalizaciónpotasio - Efectos vasodilatadores por angina similares a nitratos - No disponible en todos los países
  • 52. Tratamiento farmacológico para reducir síntomas e isquemia. Fármaco Acción Comentarios RecomendacionesInhibidor del - Reduce la frecuencia - Tan efectivo como el IIa Bnódulo cardiaca vía inhibición betabloqueante en lasinusal directa del canal If en el reducción de nódulo sinusal síntomasAgentes - Incremento de la - Efectos IIb Bmetabólicos utilización de glucosa en hemodinámicos relación con el limitados metabolismos de los - Trimetazidina no ácidos grasos disponible en todos los países - Ranolazina sin licencia aún en Europa
  • 53. Harrison Principios de Medicina Interna.17 Edición.
  • 54. Harrison Principios de Medicina Interna.17 Edición
  • 55. Harrison Principios de Medicina Interna.17 Edición
  • 56. Cirugía de revascularización coronaria• Principales indicaciones: sintomáticas y pronósticas• El beneficio sobre el pronóstico es secundario a la reducción de la mortalidad• Anatomía coronaria que tiene mejor pronóstico que el tratamiento médico: - Estenosis significativa del tronco común - Estenosis significativa proximal de las tres arterias coronarias principales - Estenosis significativa proximal de dos arterias principales, incluyendo una estenosis grave de la descendente anterior proximal - Enfermedad de tres vasos con disfunción ventricular izquierda• Reduce los síntomas de angina e isquemia en pacientes con enfermedad coronaria• Mortalidad operatoria total del 1-4%
  • 57. Intervencionismo coronario percutáneo (ICP)• Se puede realizar un ICP en uno o más vasos, con elevados porcentajes de éxito, utilizando stent recubiertos o no y con el tratamiento adyuvante adecuado - Riesgo de mortalidad 0,3-1%• Tanto el ICP como la cirugía de revascularización se pueden considerar opciones efectivas para el tratamiento de los síntomas en pacientes sin indicadores de alto riesgo• Comparado con el tratamiento médico: - El ICP no mejora la supervivencia en pacientes con angina estable - El ICP es mejor para reducir los eventos que afectan negativamente la calidad de vida del paciente
  • 58. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 59. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006
  • 60. Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006