Your SlideShare is downloading. ×
0
Renal Complications and Hepatorenal Syndrome Andrés Cárdenas Pere Ginès Juan Rodés Editors: Schiff, Eugene R.; Sorrell, Mi...
<ul><li>Dlm perjalanan alamiah sirosis, terjadi kekacauan progresif pd fungsi ginjal yg memicu ketidakmampuan untuk memper...
<ul><li>Retensi natrium, jika berat, sering dihubungkan dgn hilangnya kemampuan untuk membuang asupan air scr reguler, yg ...
<ul><ul><li>Semua kelainan fungsi ginjal ini mempengaruhi tingginya morbiditas dan mortalitas scr bermakna, yg merupakan k...
Table 17.1. Functional Renal Abnormalities in Cirrhosis Hepatorenal syndrome Renal vasoconstriction Spontaneous dilutional...
<ul><li>Kelainan Ginjal Lainnya pada Sirosis </li></ul><ul><li>Pasien dgn sirosis juga dapat mengalami kelainan nonfungsio...
 
 
Figure 17.2  Urinary sodium excretion, diuresis after a water load (20 mL/kg body weight of 5% dextrose IV) and glomerular...
 
Table 17.4. Diagnostic Criteria of Hepatorenal Syndrome According to the International Ascites Cluba <ul><li>Additional cr...
Table 17.2. Clinical Types of Hepatorenal Syndrome Impairment in renal function with serum creatinine >1.5 mg/dL (130μmol/...
Table 17.3. Parameters Associated with a Higher Risk of Hepatorenal Syndrome Development in Nonazotemic Patients with Cirr...
<ul><li>Vasokonstriksi Ginjal dan Sindrom Hepatorenal </li></ul><ul><li>Pencegahan </li></ul><ul><li>albumin  (1,5 g/kg be...
<ul><li>Terapi farmakologis </li></ul><ul><li>Obat dengan aktivitas vasodilator ginjal  </li></ul><ul><li>- Dopamin </li><...
 
<ul><li>KESIMPULAN </li></ul><ul><li>Ketidakmampuan ginjal pada sebagian besar pasien dengan sirosis merupakan akibat dari...
<ul><li>Jumlah total cairan ekstraseluler yang terakumulasi sebagai asites dan edema tergantung pada keseimbangan antara a...
<ul><li>Pengobatan hiponatremia dilusional spontan dengan antagonis reseptor V2 pada pasien dengan sirosis dan asites terl...
<ul><li>Terdapat dua tipe SHR; tipe 1 adalah bentuk akut yang cepat memburuk dengan prognosis sangat buruk dan tipe 2 meru...
<ul><li>SHR yang berkembang pada pasien dengan sirosis setelah peritonitis bakterial spontan (PBS) atau dalam keadaan hepa...
<ul><li>Pengobatan SHR bertujuan untuk mengembalikan vasodilatasi kuat arteri splanknik dengan menggunakan vasokonstriktor...
Terima kasih.
<ul><li>GAMBARAN KLINIS </li></ul><ul><li>Retensi Natrium dan Asites/Edema </li></ul><ul><li>Retensi natrium mrpkn kelaina...
<ul><li>Pasien yg mengalami asites dan edema selalu memiliki jumlah natrium yg dikeluarkan di urin lebih rendah daripada a...
<ul><li>Intensitas retensi natrium variasinya sangat luas dari satu pasien dgn pasien lainnya.  </li></ul><ul><li>Pd kondi...
<ul><li>Pasien dgn retensi natrium sedang (   10 mEq/hari) memiliki respon yg lebih baik thdp terapi diuretik daripada me...
<ul><li>Mekanisme yang mendasari yang bertanggungjawab untuk retensi natrium ginjal adalah adanya peningkatan reabsorpsi t...
<ul><li>Retensi Air Bebas Larutan dan Hiponatremi Dilusional </li></ul><ul><li>Pasien dengan sirosis tanpa asites biasanya...
<ul><li>Pada beberapa pasien, ketidakmampuan mengeluarkan air bebas larutan masih dalam tahap sedang dan dapat diketahui h...
<ul><li>Sebagai tambahan, ketidakmampuan dalam mengeluarkan air bebas larutan akan diperparah dengan pemberian diuretik at...
<ul><li>Patogenesis retensi air bebas larutan pada sirosis sepertinya berkaitan dengan tiga keadaan : (i) Berkurangnya ali...
<ul><li>Hiponatremia jenis ini dimasukkan dalam hiponatremia dilusional karena muncul pada keadaan adanya peningkatan juml...
<ul><li>Meskipun hiponatremia pada sirosis dan asites telah diketahui sebagai penanda prognosis yang buruk di masa lalu, n...
<ul><li>Pada beberapa pasien, hiponatremi tak bergejala, namun pada pasien lainnya keadaan ini dikaitkan dengan gejala kli...
<ul><li>Hal ini menunjukkan bahwa osmolit organik mungkin berperan dalam homeostatis cairan otak pada keadaan sirosis, dan...
<ul><li>Vasokonstriksi Ginjal dan Sindrom Hepatorenal </li></ul><ul><li>Vasokonstriksi ginjal akibat penurunan perfusi gin...
<ul><li>Pertama, terdapat proporsi yang signifikan dari pasien-pasien ini yang memiliki asites berulang, karena adanya ket...
<ul><li>Patogenesis vasokonstriksi ginjal pada sirosis juga berkaitan dengan perubahan hemodinamik sistemik.  </li></ul><u...
<ul><li>Sebagai contoh, dikatakan peranan dari adenosin intrahepatik menyebabkan peningkatan aliran darah vena portal dan ...
<ul><li>Definisi SHR yang diusulkan oleh  International Ascites Club  adalah yang paling diterima secara luas dan mengatak...
<ul><li>Insiden SHR pada pasien dengan sirosis yang dirawat di rumah sakit karena asites adalah sekitar 10%.  </li></ul><u...
<ul><li>Pada hampir separuh pasien, tipe SHR seperti ini berkembang secara spontan tanpa adanya faktor pemicu yang dapat d...
<ul><li>Meskipun begitu, gagal ginjal pada keadaan ini timbul terutama pada pasien yang mengalami syok hipovolemik, yang d...
<ul><li>Sebagian besar pasien dengan SHR tipe 1 memiliki skor MELD    20. Bertolak belakang dengan SHR tipe 1, SHR tipe 2...
<ul><li>Faktor-faktor prediktif yang dihubungkan dengan risiko yang lebih besar untuk berkembangnya SHR telah dijabarkan p...
<ul><li>Diagnosis SHR didasarkan pada didapatnya penurunan LFG tanpa disertai adanya data yang mengarah pada penyebab lain...
<ul><li>Kelainan Ginjal Lainnya pada Sirosis </li></ul><ul><li>Pasien dengan sirosis juga dapat mengalami kelainan nonfung...
<ul><li>Meskipun syok hipovolemik yang berhubungan dengan perdarahan gastrointestinal sangat mudah dikenali, adanya syok s...
<ul><li>Salah satu tipe gagal ginjal yang paling sering ditemui oleh dokter saat mengobati pasien dengan sirosis adalah ke...
<ul><li>Pada penelitian ini, nilai LFG secara cepat kembali ke keadaan sebelum terapi setelah penghentian pengobatan.  </l...
<ul><li>FAKTOR-FAKTOR YANG BERTANGGUNGJAWAB UNTUK KELAINAN FUNGSI GINJAL PADA SIROSIS </li></ul><ul><li>Terdapat beberapa ...
<ul><li>Faktor-faktor Ekstrarenal </li></ul><ul><li>Sebagian besar pasien dengan sirosis dan asites menunjukkan suatu akti...
<ul><li>Keadaan ini masih menjadi tanda tanya, namun diperkirakan bahwa peningkatan sensitivitas tubular ginjal terhadap a...
<ul><li>Kadar endotelin-1 yang bersirkulasi, yaitu sebuah peptida yang dikeluarkan endotel dengan efek vasokonstriktor pot...
<ul><li>Faktor-faktor Intrarenal </li></ul><ul><li>Sebagai tambahan untuk faktor-faktor ekstrarenal, sejumlah faktor intra...
<ul><li>Pasien dengan sirosis dan asites tanpa gagal ginjal menunjukkan peningkatan produksi vasodilator PG oleh ginjal di...
<ul><li>Ketidakseimbangan antara sistem vasokonstriktor ini dan PG sepertinya menyebabkan vasokonstriksi ginjal.  </li></u...
<ul><li>Lebih jauh, NO memfasilitasi natriuresis sebagai respon terhadap perubahan tekanan perfusi ginjal, dan mengatur pe...
<ul><li>PATOGENESIS KELAINAN FUNGSI GINJAL </li></ul><ul><li>Meskipun beberapa teori telah diajukan untuk menjelaskan kela...
<ul><li>Sebaliknya, pada keadaan edematosa seperti sirosis mekanisme antinatriuretik tetap aktif, disamping terjadi perlua...
<ul><li>Pada stadium preasites (peningkatan total volume darah tanpa asites atau edema), cairan yang dipertahankan akan me...
<ul><li>Vasodilatasi terjadi begitu hebat sehingga peningkatan  cardiac output  tidak cukup untuk mempertahankan homeostat...
<ul><li>PENATALAKSANAAN KELAINAN FUNGSI GINJAL Pd SIROSIS </li></ul><ul><li>Retensi natrium dan asites </li></ul><ul><li>P...
<ul><li>Restriksi cairan pada pasien dengan sirosis dan hiponatremi dilusional tidak begitu efektif dalam menaikkan kadar ...
<ul><li>Juga, sebagaimana telah disebutkan sebelumnya, beberapa keadaan seperti penggunaan OAINS dan parasentesis dalam ju...
<ul><li>Vasokonstriksi Ginjal dan Sindrom Hepatorenal </li></ul><ul><li>Pencegahan </li></ul><ul><li>SHR dapat dicegah pad...
<ul><li>Yang paling penting, jumlah kematian di rumah sakit lebih rendah pada pasien yang mendapat albumin (10%) dibanding...
<ul><li>Terapi farmakologis </li></ul><ul><li>Sambil memperhatikan terapi farmakologis, semua pasien dengan SHR harus diev...
<ul><li>Penelitian yang secara spesifik menilai efek dopamin pada fungsi ginjal pada beberapa pasien dengan SHR menunjukka...
<ul><li>Pemberian  misoprostol oral (sebuah analog PGE1)  diketahui meningkatkan fungsi ginjal pada satu penelitian namun ...
<ul><li>Meskipun terasa bertentangan menggunakan vasokonstriktor pada kondisi yang ditandai dengan vasokonstriksi ginjal, ...
<ul><li>Insiden efek samping iskemik dengan terlipressin lebih rendah dan timbul hanya pada 5% sampai 10% kasus. </li></ul...
<ul><li>Pada semua kasus, terdapat perbaikan bermakna pada perfusi ginjal dan LFG, dan terjadi penekanan renin, aldosteron...
<ul><li>Terdapat episode hipokinesia miokard yang reversibel, dan tidak ada efek samping iskemik lainnya. </li></ul><ul><l...
<ul><li>Dibawah ini adalah dosis yang direkomendasikan: </li></ul><ul><ul><li>terlipressin  : 0,5 mg intravena setiap 4 ja...
<ul><li>Kontraindikasi : pasien dengan penyakit arteri koroner, penyakit pembuluh darah perifer, dan/atau penyakit serebro...
<ul><li>Transjugular intrahepatic portosystemic Shunt </li></ul><ul><li>Transjugular intrahepatic portosystemic Shunt  (TI...
<ul><li>Penelitian tanpa kelompok kontrol mengindikasikan bahwa TIPS dapat meningkatkan fungsi ginjal dan LFG dan juga men...
<ul><li>Sayangnya, sebagian besar pasien dengan SHR tipe 1 jatuh pada kategori ini. </li></ul><ul><li>Sebuah pendekatan ya...
<ul><li>Dialisis </li></ul><ul><li>Hemodialisis dan dialisis peritoneal  telah digunakan dalam penatalaksanaan pasien deng...
<ul><li>Transplantasi hati </li></ul><ul><li>mrpkn pengobatan yang paling bagus untuk pasien dgn SHR.  </li></ul><ul><li>m...
<ul><li>Pasien dengan SHR tipe 1 memiliki prognosis yang sangat buruk dan kelompok pasien ini harus diberikan prioritas ya...
<ul><li>Hemofiltrasi arteriovenus atau venovenus terus-menerus juga pernah dilakukan namun efektifitasnya masih belum dapa...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Hrs 88 arim

1,763

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,763
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
49
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Hrs 88 arim"

  1. 1. Renal Complications and Hepatorenal Syndrome Andrés Cárdenas Pere Ginès Juan Rodés Editors: Schiff, Eugene R.; Sorrell, Michael F.; Maddrey, Willis C. Title: Schiff's Diseases of the Liver, 10th Edition Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins
  2. 2. <ul><li>Dlm perjalanan alamiah sirosis, terjadi kekacauan progresif pd fungsi ginjal yg memicu ketidakmampuan untuk mempertahankan volume cairan ekstraseluler dlm batas normal. </li></ul><ul><li>Pengaturan volume cairan ekstraseluler yg tidak normal ini akibat dari perubahan pd sirkulasi arteri-arteri splankik dan sistemik yg menyebabkan kelainan fungsi ginjal, memicu retensi natrium. </li></ul><ul><li>Kelainan fungsi ginjal yg khas dan sering terjadi pd sirosis adalah retensi natrium dan akibat klinis yg utama dari keadaan ini adalah akumulasi berulang dari cairan ekstraseluler sbg asites dan/atau edema. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Retensi natrium, jika berat, sering dihubungkan dgn hilangnya kemampuan untuk membuang asupan air scr reguler, yg akan menyebabkan hiponatremia dilusional akibat ketidakseimbangan relatif antara peningkatan jumlah total air tubuh, dgn jumlah total natrium (misalnya air pd keadaan kelebihan natrium). </li></ul><ul><li>Saat penyakit berkembang perlahan-lahan vasokonstriksi bertahap pd sirkulasi ginjal biasanya timbul akibat vasokonstriksi di sirkulasi. </li></ul><ul><li>Keadaan ini menyebabkan hipoperfusi ginjal, penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dan akhirnya gagal ginjal atau yg disebut sindrom hepatorenal (SHR) (Tabel 17.1). </li></ul>
  4. 4. <ul><ul><li>Semua kelainan fungsi ginjal ini mempengaruhi tingginya morbiditas dan mortalitas scr bermakna, yg merupakan karakteristik dari sirosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mekanisme yg memicu disfungsi ginjal pd sirosis tidak diketahui dgn lengkap dan masih merupakan bahan penyelidikan. </li></ul></ul><ul><ul><li>Faktor vasoaktif intrarenal dan ekstrarenal, sistem mempertahankan natrium dan air, kelainan pd hemodinamik sistemik, jantung dan splanknik, dan hati yg sakit menyebabkan hipertensi portal berat dan gagal hati, memainkan peranan penting dlm patofisiologi SHR. </li></ul></ul>
  5. 5. Table 17.1. Functional Renal Abnormalities in Cirrhosis Hepatorenal syndrome Renal vasoconstriction Spontaneous dilutional hyponatremia Solute-free water retention Ascites and edema Sodium retention Clinical consequence Abnormality
  6. 6. <ul><li>Kelainan Ginjal Lainnya pada Sirosis </li></ul><ul><li>Pasien dgn sirosis juga dapat mengalami kelainan nonfungsional dari fungsi ginjal, terutama penyakit glomerular, NTA, asidosis tubular ginjal (ATG), dan penyakit ginjal yg diinduksi obat. </li></ul>
  7. 9. Figure 17.2 Urinary sodium excretion, diuresis after a water load (20 mL/kg body weight of 5% dextrose IV) and glomerular filtration rate (GFR, insulin clearance) in a series of patients with cirrhosis hospitalized for the treatment of an episode of ascites. All patients were studied after a minimum of 5 days on a 50 mEq/day sodium diet and without diuretic therapy. Values in healthy subjects studied under the same conditions are urine sodium, 40 to 60 mEq/day; diuresis after a water load, 10 to 18 mL/minute; GFR, 110 to 140 mL/minute. Most patients had marked sodium and water retention. Moderate reductions of GFR were present in two thirds of patients, whereas a marked reduction of this parameter was found in 18%. (From Ginès P, Fernández-Esparrach G, Arroyo V, et al. Pathophysiology of ascites. Semin Liver Dis 1997;17:175, with permission.)
  8. 11. Table 17.4. Diagnostic Criteria of Hepatorenal Syndrome According to the International Ascites Cluba <ul><li>Additional criteria </li></ul><ul><li>Urine volume <500 mL/d </li></ul><ul><li>Urine sodium level <10 mEq/L </li></ul><ul><li>Urine osmolality > plasma osmolality </li></ul><ul><li>Urine red blood cells <50 per high-power field </li></ul><ul><li>Serum sodium concentration <130 mEq/L </li></ul><ul><li>Low glomerular filtration rate, as indicated by serum creatinine >1.5 mg/dL (130 μmol/L) or 24-h creatinine clearance <40 mL/min </li></ul><ul><li>Absence of shock, on-going bacterial infection, fluid losses, and current treatment with nephrotoxic drugs </li></ul><ul><li>No sustained improvement in renal function (decrease in serum creatinine to 1.5 mg/dL [130 μmol/L] or less or in crease in creatinine clearance to 40 mL/min or more) following diuretic withdrawal and expansion of plasma volume with 1.5 L of a plasma expander </li></ul><ul><li>Proteinuria <500 mg/d and no ultrasonographic evidence of obstructive uropathy or parenchymal renal disease </li></ul>Major criteria
  9. 12. Table 17.2. Clinical Types of Hepatorenal Syndrome Impairment in renal function with serum creatinine >1.5 mg/dL (130μmol/L) that does not meet criteria for type 1 Type 2 Rapid and progressive impairment of renal function as defined by a doubling of the initial serum creatinine to a level higher than 2.5 mg/dL (220 μmol/L) or a 50% reduction of the initial 24-h creatinine clearance to a level lower than 20 mL/min in <2 wk Type 1
  10. 13. Table 17.3. Parameters Associated with a Higher Risk of Hepatorenal Syndrome Development in Nonazotemic Patients with Cirrhosis and Ascitesa a All measurements were obtained after a minimum of 5 days on a lowsodium diet and without diuretics. b Blood urea nitrogen and serum creatinine values up to 30 mg/dL and 1.5 mg/dL (130 μmol/L), respectively. From Ginès A, Escorsell A, Ginès P, et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gastroenterology 1993;105:229–236; Ruiz del Arbol L, Monescillo A, Arocena C, et al. Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 2005;42:439–447. Previous episodes of ascites Poor nutritional status Moderately increased BUN b Moderately increased serum creatinine b Low serum sodium (serum sodium <130 mEq/L) Low urinary sodium excretion (urine sodium <10 mEq/L) High plasma renin activity (>4 ng/mL per h) Low mean arterial pressure (<85 mm Hg) Reduced solute-free water excretion after water load (<3 mL/min) Increased plasma norepinephrine (>500 pg/mL) Presence of esophageal varices Model for End-Stage Liver Disease scor
  11. 14. <ul><li>Vasokonstriksi Ginjal dan Sindrom Hepatorenal </li></ul><ul><li>Pencegahan </li></ul><ul><li>albumin (1,5 g/kg berat badan saat didiagnosis infeksi dan 1 g/kg berat badan 48 jam setelahnya) . </li></ul><ul><li>Pada pasien hepatitis alkoholik akut, pemberian pentoksifilin , yaitu penghambat tumor necrosis factor-  (400 mg tiga kali sehari per oral selama 28 hari) </li></ul>
  12. 15. <ul><li>Terapi farmakologis </li></ul><ul><li>Obat dengan aktivitas vasodilator ginjal </li></ul><ul><li>- Dopamin </li></ul><ul><li>- PG dan analog PG. </li></ul><ul><li>-misoprostol oral (sebuah analog PGE1) </li></ul><ul><li>-penghambat endotelin (BQ123) dan N- asetilsistein </li></ul><ul><li>V asokonstriktor sistemik dengan pemberian cairan plasma sepertinya terapi </li></ul><ul><li>yang paling baik </li></ul><ul><li>- analog vasopresin (terlipressin) </li></ul><ul><li>- midodrine dalam hubungannya dengan octreotide </li></ul><ul><li>- noradrenalin (0,5 sampai 3 mg/jam) </li></ul><ul><li>Pemberian bersamaan dengan albumin (1 g/kg pada hari pertama, </li></ul><ul><li>dilanjutkan dengan 20 sampai 40 g/hari) </li></ul><ul><li>Transjugular intrahepatic portosystemic Shunt </li></ul><ul><li>Dialisis </li></ul><ul><li>- Hemodialisis dan dialisis peritoneal </li></ul><ul><li>Transplantasi hati </li></ul>
  13. 17. <ul><li>KESIMPULAN </li></ul><ul><li>Ketidakmampuan ginjal pada sebagian besar pasien dengan sirosis merupakan akibat dari kelainan fungsional yang muncul sebagai respon dari vasodilatasi arteri splanknik berat yang memicu respon homeostatis neurohumoral kuat yang menyebabkan retensi natrium dan retensi air bebas larutan dan, akhirnya, vasokonstriksi ginjal yang berat. </li></ul><ul><li>Retensi natrium merupakan kelainan fungsional ginjal pertama dan paling sering pada pasien dengan sirosis serta memainkan peranan penting dalam pembentukan asites dan edema. </li></ul>
  14. 18. <ul><li>Jumlah total cairan ekstraseluler yang terakumulasi sebagai asites dan edema tergantung pada keseimbangan antara asupan natrium dan pengeluarannya. </li></ul><ul><li>Dalam perjalanan alamiah sirosis dan asites, sejalan dengan waktu, pasien akan mengalami ketidakmampuan ginjal dalam menangani air bebas larutan dan mempertahankan air pada keadaan kelebihan natrium. </li></ul><ul><li>Pasien dengan ketidakmampuan bermakna untuk mengeluarkan air bebas larutan akan berkembang menjadi hiponatremi dilusional, sebuah kondisi yang memberikan prognosis buruk pada pasien dengan sirosis dan asites. </li></ul>
  15. 19. <ul><li>Pengobatan hiponatremia dilusional spontan dengan antagonis reseptor V2 pada pasien dengan sirosis dan asites terlihat sebagai terapi baru yang menjanjikan yang meningkatkan ekskresi air bebas larutan dan meningkatkan kadar natrium serum pada kondisi tersebut. </li></ul><ul><li>Sindrom hepatorenal (SHR) merupakan akhir dari spektrum kelainan fungsional ginjal yang disebabkan oleh vasokonstriksi berat dari sirkulasi ginjal. </li></ul><ul><li>Pasien dengan retensi natrium dan air bermakna memiliki risiko tinggi untuk menderita SHR. </li></ul>
  16. 20. <ul><li>Terdapat dua tipe SHR; tipe 1 adalah bentuk akut yang cepat memburuk dengan prognosis sangat buruk dan tipe 2 merupakan bentuk yang lebih stabil dengan prognosis yang sedikit lebih baik. </li></ul><ul><li>Angka kematian jangka pendek pasien dengan SHR sangat tinggi. </li></ul><ul><li>Tipe dari SHR dan skor Model for End-stage Liver Disease (MELD) merupakan faktor untuk memperkirakan kelangsungan hidup. </li></ul><ul><li>Para calon penerima organ harus menjalani transplantasi dengan prioritas tinggi. </li></ul>
  17. 21. <ul><li>SHR yang berkembang pada pasien dengan sirosis setelah peritonitis bakterial spontan (PBS) atau dalam keadaan hepatitis akut alkoholik dapat dicegah dengan baik. </li></ul><ul><li>Pemberian albumin intravena bersama dengan terapi antibiotik pada kondisi pertama, dan pemberian pentoksifilin oral pada kondisi kedua akan mencegah SHR. </li></ul><ul><li>SHR yang berkembang pada pasien dengan sirosis setelah peritonitis bakterial spontan (PBS) atau dalam keadaan hepatitis akut alkoholik dapat dicegah dengan baik. Pemberian albumin intravena bersama dengan terapi antibiotik pada kondisi pertama, dan pemberian pentoksifilin oral pada kondisi kedua akan mencegah SHR. </li></ul>
  18. 22. <ul><li>Pengobatan SHR bertujuan untuk mengembalikan vasodilatasi kuat arteri splanknik dengan menggunakan vasokonstriktor splanknik dan meningkatkan jumlah plasma sebagai jembatan untuk melakukan transplantasi hati. </li></ul><ul><li>Penggunaan shunt transjugular intrahepatik portosistem terlihat efektif pada beberapa kasus. </li></ul>
  19. 23. Terima kasih.
  20. 24. <ul><li>GAMBARAN KLINIS </li></ul><ul><li>Retensi Natrium dan Asites/Edema </li></ul><ul><li>Retensi natrium mrpkn kelainan fungsi ginjal yg paling sering terjadi pd pasien dgn sirosis dan asites dan memainkan peranan penting dlm patofisiologi pembentukan asites dan edema. </li></ul><ul><li>Keadaan ini merupakan manifestasi pertama dari ketidakmampuan ginjal yg terjadi pd pasien. ( Gambar 17.1) </li></ul><ul><li>Jumlah total natrium yg dipertahankan oleh pasien dgn sirosis dan kemudian peningkatan cairan ekstraseluler tergantung pd keseimbangan antara asupan dan pengeluaran natrium. </li></ul>
  21. 25. <ul><li>Pasien yg mengalami asites dan edema selalu memiliki jumlah natrium yg dikeluarkan di urin lebih rendah daripada asupan makanan mereka. </li></ul><ul><li>Namun, jika mereka menurunkan asupan natrium mereka dan mengkonsumsi diuretik, pengeluaran natrium akan meningkat dan mereka kehilangan cairan ekstraseluler dan asites dan/atau edema akan berkurang. </li></ul><ul><li>Pasien dgn sirosis terkompensata (tidak ada riwayat asites) biasanya tidak mempertahankan natrium selama mengkonsumsi diet normal, namun akan berkembang menjadi asites dan/atau edema jika asupan natrium meningkat (diet tinggi natrium atau pemberian larutan salin intravena) atau saat mereka diobati dgn obat yg meningkatkan reabsorbsi natrium, spt mineralokortikoid atau obat anti inflamasi non steroid (OAINS). </li></ul>
  22. 26. <ul><li>Intensitas retensi natrium variasinya sangat luas dari satu pasien dgn pasien lainnya. </li></ul><ul><li>Pd kondisi dasar (diet rendah natrium dan tanpa diuretik) beberapa pasien memiliki pengeluaran natrium urin yang relatif tinggi, sedangkan pada pasien lainnya, pengeluaran natrium urin sangat rendah (Gambar 17.2). </li></ul><ul><li>Mekanisme yg mendasari terjadinya perbedaan2 ini masih belum diketahui dgn baik; namun, sepertinya hal ini berkaitan dgn jumlah sistem2 yg mempertahankan natrium dalam sirkulasi (terutama aldosteron ), peningkatan sensitivitas terhadap sistem tersebut, atau peningkatan transporter natrium di tubuler ginjal yang diatur oleh aldosteron. </li></ul><ul><li>Banyak pasien yg memerlukan perawatan rumah sakit untuk pengobatan asitesnya memiliki nilai retensi natrium bermakna, dgn nilai dasar pengeluaran natrium urin sangat rendah (biasanya <10 mEq/hari). </li></ul>
  23. 27. <ul><li>Pasien dgn retensi natrium sedang (  10 mEq/hari) memiliki respon yg lebih baik thdp terapi diuretik daripada mereka yg dgn retensi natrium bermakna. </li></ul><ul><li>Meskipun retensi natrium pd sirosis bukan kelainan yg tetap dan tidak bisa diubah, pd sebagian besar pasien intensifitas kelainan akan semakin meningkat sejalan dgn waktu. </li></ul><ul><li>Namun, bbrp pasien dgn retensi natrium bermakna (terutama pasien bukan alkoholik dgn sirosis) dapat membaik secara spontan dan tetap tanpa asites dlm jangka waktu yang lama. </li></ul>
  24. 28. <ul><li>Mekanisme yang mendasari yang bertanggungjawab untuk retensi natrium ginjal adalah adanya peningkatan reabsorpsi tubuler ginjal terhadap natrium di tubulus proksimal dan distal. </li></ul><ul><li>Hal ini terjadi bahkan pada keadaan normal atau adanya penurunan LFG sedang. </li></ul><ul><li>Meskipun banyak mekanisme telah diusulkan untuk menjelaskan retensi natrium pada sirosis, dua sistem retensi natrium yang utama adalah sistem renin-angiotensin-aldosteron (SRAA) dan sistem nervus simpatikus (SNS). </li></ul><ul><li>Keduanya teraktivasi sebagai respon homeostatis terhadap kelainan fungsi sirkulasi. </li></ul><ul><li>Dua produk akhir dari SRAA, yaitu angiotensin II dan aldosteron, memicu retensi natrium dengan bekerja pada tubulus proksimal. </li></ul><ul><li>SNS juga menstimulasi reabsorpsi natrium, terutama pada tubulus proksimal. </li></ul>
  25. 29. <ul><li>Retensi Air Bebas Larutan dan Hiponatremi Dilusional </li></ul><ul><li>Pasien dengan sirosis tanpa asites biasanya memiliki ginjal normal atau hanya sedikit ketidakmampuan ginjal dalam mengatur air. </li></ul><ul><li>Pada pasien ini, jumlah air total, osmolalitas plasma, dan konsentrasi natrium serum adalah normal dan tidak akan mengalami hiponatremia meskipun dalam kondisi asupan cairan tinggi. </li></ul><ul><li>Sebaliknya, ketidakmampuan kapasitas ginjal untuk mengeluarkan air bebas larutan sering terjadi pada pasien dengan sirosis dan asites. </li></ul><ul><li>Kurang lebih 75% pasien dengan sirosis dan asites mengalami ketidakmampuan ginjal dalam menangani air, yang dilihat dari ketidakmampuan dalam menghilangkan kelebihan air (20 mL/kg dekstrose 5%). </li></ul><ul><li>Namun, intensitas kelainan ini tidaklah sama dan bervariasi secara signifikan antara satu pasien dengan lainnya (Gambar 17.2). </li></ul>
  26. 30. <ul><li>Pada beberapa pasien, ketidakmampuan mengeluarkan air bebas larutan masih dalam tahap sedang dan dapat diketahui hanya setelah pemberian air yang berlebihan. </li></ul><ul><li>Pasien ini mampu mempertahankan konsentrasi natrium serum normal selama asupan air mereka dijaga dalam batas normal. </li></ul><ul><li>Namun, mereka mungkin mengalami hiponatremia dilusional dan hipoosmolalitas jika asupan air berlebih (misalnya pemberian cairan intravena pada pasien di rumah sakit). </li></ul><ul><li>Untuk itu, konsentrasi natrium serum yang normal pada pasien dengan sirosis dan asites tidaklah sama dengan kapasitas ginjal normal dalam mengeluarkan air bebas larutan. </li></ul><ul><li>Pada pasien lainnya, tingkat keparahan retensi air bebas larutan terjadi akibat retensi sebagian besar air dari asupan mereka, sehingga menyebabkan hiponatremia dilusional spontan dan hipoosmolalitas. </li></ul>
  27. 31. <ul><li>Sebagai tambahan, ketidakmampuan dalam mengeluarkan air bebas larutan akan diperparah dengan pemberian diuretik atau OAINS dan parasentesis dalam jumlah besar tanpa penggantian volume plasma. </li></ul><ul><li>Hiponatremia dilusional didefinisikan sebagai level natrium serum < 130 mEq/L pada sirosis, yang timbul pada keadaan adanya retensi natrium bermakna, dimana air tetap dipertahankan pada keadaan kelebihan natrium, menyebabkan terjadinya dilusi cairan tubuh dan menurunnya konsentrasi natrium serum. </li></ul><ul><li>Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien dengan sirosis, retensi natrium muncul pertama kali dan ketidakmampuan untuk mengeluarkan air bebas larutan terjadi selanjutnya (Gambar 17.1). </li></ul><ul><li>Lebih jauh lagi, pasien dengan ketidakmampuan bermakna dalam mengeluarkan air bebas larutan memiliki risiko tinggi untuk berkembang menjadi SHR selama follow up </li></ul><ul><li>. </li></ul>
  28. 32. <ul><li>Patogenesis retensi air bebas larutan pada sirosis sepertinya berkaitan dengan tiga keadaan : (i) Berkurangnya aliran filtrat ke dalam bagian asending dari lengkung Henle (segmen yang mendilusi pada nefron), (ii) berkurangnya sintesis prostaglandin ginjal (PG), dan (iii) peningkatan sekresi arginin vasopresin (AVP), yaitu hormon anti diuretik. </li></ul><ul><li>Diantara ketiganya, AVP mungkin merupakan faktor paling kuat yang memicu retensi air bebas larutan pada sirosis tanpa asites. </li></ul><ul><li>Kadar AVP yang tinggi pada sirosis, karena hipersekresi nonosmotik AVP dari neurohipofisis sebagai respon terhadap penurunan volume intravaskuler efektif akibat dari vasodilatasi pada sirkulasi splanknik, bertanggungjawab untuk reabsorbsi air di bagian distal tubulus kolektivus ginjal. </li></ul><ul><li>Sintesis PGE2 ginjal meningkat pada pasien dengan sirosis untuk meniadakan efek AVP dalam mempertahankan air dan karena itu OAINS mungkin menghilangkan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan air bebas larutan pada pasien ini. </li></ul><ul><li>Sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya, akibat klinis dari ketidakmampuan mengeluarkan air bebas larutan adalah berkembangnya hiponatremia. </li></ul>
  29. 33. <ul><li>Hiponatremia jenis ini dimasukkan dalam hiponatremia dilusional karena muncul pada keadaan adanya peningkatan jumlah total air tubuh dan adanya dilusi volume cairan ekstraseluler. </li></ul><ul><li>Hiponatremi dilusional yang berkaitan dengan retensi natrium dan peningkatan kadar natrium tubuh total harus dibedakan dari hiponatremia sejati yang terjadi karena penurunan kadar natrium yang, walaupun jarang, mungkin timbul pada pasien dengan sirosis dimana tetap dipertahankan untuk mendapat diuretik dosis tinggi sehingga menyebabkan keseimbangan natrium negatif setelah resolusi lengkap dari asites dan edema. </li></ul><ul><li>Prevalensi dari hiponatremia dilusional spontan pada pasien dengan sirosis dan asites yang dirawat di rumah sakit adalah sekitar 30%. </li></ul><ul><li>Hiponatremia dilusional spontan juga dihubungkan dengan harapan hidup yang buruk di antara pasien yang menderita sirosis dan asites dengan estimasi kemungkinan hidup 1 tahun sebesar 40% (A. Cardenas, P. Gines, pengamatan yang tidak dipublikasikan, 2003) </li></ul>
  30. 34. <ul><li>Meskipun hiponatremia pada sirosis dan asites telah diketahui sebagai penanda prognosis yang buruk di masa lalu, namun tidak betul-betul dipertimbangkan sebagai faktor prognsis penting dalam praktik klinis. </li></ul><ul><li>Baru sekarang hal ini mendapatkan perhatian sebagai penanda prognosis yang kuat, terutama pada pasien yang menunggu transplantasi hati, dimana dari beberapa laporan menunjukkan bahwa jika konsentrasi natrium serum dikombinasikan dengan skor Model for End-stage Liver Disease (MELD) akan meningkatkan keakuratan MELD dalam menentukan prognosis pada pasien dalam daftar tunggu transplantasi ortotopik hati. </li></ul><ul><li>Pasien dengan sirosis dan asites biasanya mengalami hiponatremia dilusional selama lebih dari beberapa hari atau minggu. </li></ul><ul><li>Pada sebagian besar pasien, derajat hiponatreminya ringan, dengan kadar berkisar antara 125 sampai 130 mEq/L; namun tidak menutup kemungkinan beberapa pasien mungkin memiliki kadar yang lebih rendah mencapai 110 sampai 125 mEg/L. </li></ul>
  31. 35. <ul><li>Pada beberapa pasien, hiponatremi tak bergejala, namun pada pasien lainnya keadaan ini dikaitkan dengan gejala klinis yang mirip pada keadaan hiponatermi karena penyebab lainnya, termasuk mual, muntah, apatis, anoreksia, sakit kepala, kesulitan dalam berkonsentrasi, disorientasi, lamban dalam berpikir, dan letargi. </li></ul><ul><li>Namun, gejala klinis yang berhubungan dengan hiponatremia mungkin sulit dibedakan dengan ensefalopati hepatik, dimana juga muncul bersamaan dengan hiponatremia dilusional. </li></ul><ul><li>Kemajuan yang penting telah didapatkan saat mencoba untuk menjelaskan peranan hiponatremia dan hubungannya dengan ansefalopati hepatik. </li></ul><ul><li>Astrosit pasien dengan sirosis dan hiponatremia memiliki jumlah osmolit organik yang menurun (terutama myo-inositol), yang diukur dengan menggunakan spektrometri magnetik resonansi, dimana membantu mencegah terjadinya edema sel otak. </li></ul>
  32. 36. <ul><li>Hal ini menunjukkan bahwa osmolit organik mungkin berperan dalam homeostatis cairan otak pada keadaan sirosis, dan berdasarkan teori, mereka mempengaruhi gangguan pada fungsi neurologis. </li></ul><ul><li>Penelitian awal pada pasien dengan sirosis dan asites berulang memperkirakan bahwa hiponatrenia dilusional merupakan faktor predisposisi utama perkembangan ensefalopati hepatik. </li></ul><ul><li>Penelitian lebih jauh pada area ini sangat diperlukan untuk menetapkan kemungkinan hubungan patogeniknya. </li></ul>
  33. 37. <ul><li>Vasokonstriksi Ginjal dan Sindrom Hepatorenal </li></ul><ul><li>Vasokonstriksi ginjal akibat penurunan perfusi ginjal merupakan suatu kelainan fungsional ginjal yang berkembang terakhir pada pasien dengan sirosis dan asites (Gambar 17.1). </li></ul><ul><li>Sebagaimana halnya dengan ketidakmampuan mengeluarkan natrium dan air bebas larutan, intensitas vasokonstriksi ginjal bervariasi di antara pasien dengan asites (Gambar 17.2). </li></ul><ul><li>Vasokonstriksi ginjal derajat sedang sering ditemukan pada praktik klinik, karena tes untuk menentukan LFG dalam situasi klinis memiliki sensitivitas yang rendah terhadap sirosis karena rendahnya produksi endogen dari kreatinin. </li></ul><ul><li>Adanya vasokonstriksi ginjal sedang (kreatinin serum antara 1,2-1,5 mg/dL, yang sesuai dengan nilai tengah LFG yang sekitar 50 mL/menit) pada pasien dengan sirosis dan asites secara klinis relevan dengan beberapa alasan sebagai berikut. </li></ul>
  34. 38. <ul><li>Pertama, terdapat proporsi yang signifikan dari pasien-pasien ini yang memiliki asites berulang, karena adanya ketidakmampuan mengeluarkan natrium dan air yang bermakna. </li></ul><ul><li>Kedua, vasokonstriksi ginjal sedang merupakan faktor predisposisi untuk berkembangnya SHR. </li></ul><ul><li>Ketiga, angka kematian lebih tinggi pada pasien-pasien ini daripada mereka dengan perfusi ginjal yang normal. </li></ul><ul><li>Peningkatan aktivitas faktor-faktor vasokonstriktor (terutama aktivitas renin plasma dan norepinefrin) dan penurunan aktivitas faktor-faktor vasodilatasi ginjal yang bekerja pada sirkulasi ginjal memainkan peranan penting dalam patogenesis SHR karena vasokonstriksi ginjal pada sirosis muncul pada keadaan tidak terdapat perubahan morfologi di dalam ginjal. </li></ul>
  35. 39. <ul><li>Patogenesis vasokonstriksi ginjal pada sirosis juga berkaitan dengan perubahan hemodinamik sistemik. </li></ul><ul><li>Teori yang paling diterima mengatakan bahwa vasokonstriksi ginjal merupakan konsekuensi dari keadaan kurangnya pengisian sirkulasi arteri sistemik berat akibat vasodilatasi bermakna dari sirkulasi splanknik, dimana mengaktivasi sistem vasokonstriktor homeostatis, yang efeknya pada pembuluh-pembuluh darah ginjal tidak dapat diseimbangkan kembali baik oleh ginjal sendiri ataupun oleh vasodilator sistemik. </li></ul><ul><li>Sebagai akibatnya, timbul vasokonstriksi berat di pembuluh darah ginjal dan terjadilah SHR. </li></ul><ul><li>Namun beberapa alasan lain yang menyebabkan disfungsi ginjal pada sirosis juga telah dikemukakan. </li></ul>
  36. 40. <ul><li>Sebagai contoh, dikatakan peranan dari adenosin intrahepatik menyebabkan peningkatan aliran darah vena portal dan memicu refleks hepatorenal dalam meregulasi pengeluaran natrium dan air, yang baru-baru ini diusulkan sebagai mekanisme yang menimbulkan penurunan perfusi ginjal dan SHR. </li></ul><ul><li>Pada mekanisme ini, dimana terjadi peningkatan aktivitas simpatis di dalam ginjal mungkin menurunkan aliran darah ginjal dan LFG. </li></ul><ul><li>Pada manusia, adanya refleks hepatorenal telah diperkirakan sebelumnya melalui pengamatan akan adanya penurunan aliran darah ginjal setelah terjadi peningkatan tekanan portal dan pelepasan endotelin ginjal, dimana diperkirakan vasokonstriktor ini mungkin memainkan peranan penting pada refleks ini. </li></ul><ul><li>Diperlukan penelitian lebih lanjut pada binatang dan manusia untuk menjelaskan peranan refleks hepatorenal pada SHR. </li></ul>
  37. 41. <ul><li>Definisi SHR yang diusulkan oleh International Ascites Club adalah yang paling diterima secara luas dan mengatakan: ”Sindrom hepatorenal adalah keadaan klinis yang berkembang pada pasien dengan penyakit hati kronis dan kegagalan hati lanjut dan hipertensi portal yang ditandai oleh ketidakmampuan pada fungsi ginjal dan kelainan bermakna pada sirkulasi arterial dan aktivitas dari sistem vasoaktif endogen. </li></ul><ul><li>Di ginjal, terdapat vasokonstriksi ginjal bermakna yang menyebabkan rendahnya LFG. Juga terdapat vasokonstriksi pada daerah pembuluh darah lainnya seperti otot, limpa dan otak. </li></ul><ul><li>Pada sirkulasi splanknik, terdapat vasodilatasi arterial kuat yang menyebabkan penurunan tahanan total pembuluh darah sistemik dan hipotensi arterial. Sindrom yang sama juga dapat berkembang dalam keadaan gagal hati akut”. </li></ul>
  38. 42. <ul><li>Insiden SHR pada pasien dengan sirosis yang dirawat di rumah sakit karena asites adalah sekitar 10%. </li></ul><ul><li>Namun, kemungkinaan berkembang menjadi SHR pada pasien dengan sirosis dan asites adalah sebesar 18% dalam 1 tahun dan meningkat menjadi 39% dalam 5 tahun. </li></ul><ul><li>Dua tipe dari SHR yang memperlihatkan bentuk berbeda dari mekanisme yang sama telah dapat didefinisikan (Tabel 17.2). </li></ul><ul><li>Gagal ginjal pada SHR pada sebagian besar kasus dihubungkan dengan oligouri, retensi natrium bermakna, dan hiponatremi dilusional spontan. </li></ul><ul><li>Pasien dengan SHR tipe 1 (kreatinin serum > 2,5 mg/dL  220  mol/L  ) mengalami perkembangan perjalanan penyakit yang sangat cepat dan agresif, dimana menjadi sangat sakit hanya dalam waktu beberapa hari atau minggu; pasien ini biasanya memiliki tanda-tanda penyakit hati yang lanjut. </li></ul>
  39. 43. <ul><li>Pada hampir separuh pasien, tipe SHR seperti ini berkembang secara spontan tanpa adanya faktor pemicu yang dapat diidentifikasi, sedangkan sisanya muncul berkaitan erat dengan infeksi bakterial sistemik seperti misalnya peritonitis bakterial spontan (PBS), operasi pembedahan, dan hepatitis akoholik akut. Sebagai tambahan, parasentesis dalam jumlah besar (  5 L) tanpa penggantian cairan dengan albumin akan memicu SHR tipe 1 ini pada sekitar 20% kasus. </li></ul><ul><li>Hal inilah yang menjadi salah satu alasan mengapa albumin intravena secara rutin diberikan setelah parasentesis dalam jumlah besar pada pasien dengan sirosis dan asites. </li></ul><ul><li>Infeksi bakteri pada pasien dengan sirosis, terutama PBS, sekarang dikenali sebagai penyebab paling sering untuk terjadinya SHR tipe 1, yang timbul pada sekitar sepertiga kasus PBS di luar dari kasus infeksi yang sembuh dengan pemberian antibiotik sistemik. </li></ul><ul><li>Gagal ginjal timbul pada 10% pasien dengan sirosis dan perdarahan gastrointestinal. </li></ul>
  40. 44. <ul><li>Meskipun begitu, gagal ginjal pada keadaan ini timbul terutama pada pasien yang mengalami syok hipovolemik, yang diperkirakan mengalami nekrosis tubular akut (NTA) dan SHR bukan merupakan penyebab gagal ginjalnya. </li></ul><ul><li>Meskipun penggunaan media kontras untuk prosedur radiologis sebelumnya dirasa sering sebagai pencetus gagal ginjal pada pasien dengan sirosis dan asites, data terbaru menunjukkan bahwa media kontras pada pasien ini sangat jarang berkaitan dengan berkembangnya gagal ginjal. </li></ul><ul><li>Tanpa pengobatan, waktu kelangsungan hidup rata-rata pasien dengan SHR tipe 1 adalah sekitar 1 bulan dan dalam prakteknya semua pasien akan meninggal dalam waktu 10 sampai 12 minggu setelah onset gagal ginjal. </li></ul><ul><li>Skor MELD sejalan dengan tipe SHR-nya memiliki nilai prognosis terhadap kelangsungan hidup (Gambar 17.4). </li></ul>
  41. 45. <ul><li>Sebagian besar pasien dengan SHR tipe 1 memiliki skor MELD  20. Bertolak belakang dengan SHR tipe 1, SHR tipe 2 ditandai dengan penurunan LFG yang kurang berat dan lebih stabil (kadar kreatinin serum biasanya < 2,0 mg/dL atau 177  mol/L). </li></ul><ul><li>Konsekuensi klinis yang utama dari SHR tipe 2 adalah asites yang resisten terhadap diuretik akibat kombinasi antara retensi natrium berat dan penurunan LFG. </li></ul><ul><li>Sebagaimana telah diperkirakan sebelumnya, kelangsungan hidup pasien dengan SHR tipe 2 lebih lama dibandingkan dengan pasien dengan SHR tipe 1, namun lebih pendek daripada pasien dengan sirosis dan asites tanpa gagal ginjal. </li></ul><ul><li>Pada pasien dengan SHR tipe 2, dengan skor MELD sebesar 20 atau lebih juga dihubungkan dengan keluaran yang buruk. </li></ul>
  42. 46. <ul><li>Faktor-faktor prediktif yang dihubungkan dengan risiko yang lebih besar untuk berkembangnya SHR telah dijabarkan pada pasien dengan sirosis dan asites (Tabel 17.3). </li></ul><ul><li>Pasien dengan retensi natrium intensif (< 10 mEq/hari), hiponatremi dilusional spontan (natrium serum < 130 mEq/L), tekanan darah rata-rata yang rendah (< 85 mmHg), penurunan cardiac output (< 6,0 L/menit) dan peningkatan aktivitas renin plasma, aldosteron, serta kadar epinefrin memiliki kemungkinan besar untuk berkembang menjadi SHR. </li></ul><ul><li>Parameter lainnya seperti derajat gagal hati, yang diketahui dari parameter fungsi hati (bilirubin serum, albumin dan waktu protrombin), skor Child-Pugh, dan gradien tekanan vena-vena hepatik memperlihatkan ketidakkonsistenan dalam memprediksi berkembangnya SHR tipe 1. </li></ul><ul><li>Tidak terdapat tes atau penanda spesifik untuk mendiagnosis SHR. </li></ul>
  43. 47. <ul><li>Diagnosis SHR didasarkan pada didapatnya penurunan LFG tanpa disertai adanya data yang mengarah pada penyebab lain untuk gagal ginjal. </li></ul><ul><li>Kriteria yang diajukan untuk mendiagnosis SHR dijabarkan dalam Tabel 17.4. LFG rendah didefinisikan sebagai kadar kreatinin serum lebih dari 1,5 mg/dL (130  mol/L) atau bersihan kreatinin 24 jam dibawah 40 mL/menit, tanpa terapi diuretik. </li></ul><ul><li>Kriteria lainnya termasuk tidak adanya pemicu gagal ginjal (misalnya penurunan volume tubuh, syok, infeksi bakteri, atau obat-obat nefrotoksik), tiak ada perbaikan dari fungsi ginjal setelah penghentian diuretik dan peningkatan volume plasma, tidak ada proteinuri, dan hasil normal pada ultrasonogram ginjal. </li></ul><ul><li>Penyebab lain gagal ginjal pada sirosis seperti gagal ginjal prerenal akibat penurunan vulume cairan, NTA, nefrotoksisitas diinduksi obat (terutama dari obat OAINS atau aminoglikosida), dan glomerulonefritis pada pasien dengan hepatitis B atau C harus diekslusi sebelum diagnosis SHR dibuat. </li></ul><ul><li>Banyak kasus SHR memiliki kadar natrium urin dibawah 10 mEq/L. </li></ul>
  44. 48. <ul><li>Kelainan Ginjal Lainnya pada Sirosis </li></ul><ul><li>Pasien dengan sirosis juga dapat mengalami kelainan nonfungsional dari fungsi ginjal, terutama penyakit glomerular, NTA, asidosis tubular ginjal (ATG), dan penyakit ginjal yang diinduksi obat. </li></ul><ul><li>Berkembangnya penyakit glomerular timbul terutama dihubungkan dengan virus hepatits B dan C sebagaimana juga pada penyakit hati alkoholik. </li></ul><ul><li>Meskipun tidak terdapat penelitian yang secara spesifik mencari insiden NTA pada sirosis, keadaan ini mungkin timbul pada pasien yang mengalami pengurangan volume cairan pada keadaan klinis yang berbeda-beda, seperti syok septik atau syok hipovolemik atau setelah pemberian obat nefrotoksik. </li></ul><ul><li>Jika gagal ginjal diakibatkan oleh penurunan volume cairan, fungsi ginjal akan membaik setelah pemberian cairan dan pengobatan terhadap faktor pencetus. </li></ul>
  45. 49. <ul><li>Meskipun syok hipovolemik yang berhubungan dengan perdarahan gastrointestinal sangat mudah dikenali, adanya syok septik mungkin lebih sulit untuk didiagnosis karena gejala adanya infeksi bakteri tidak jelas pada beberapa pasien dengan sirosis. </li></ul><ul><li>Pasien dengan sirosis juga memiliki risiko lebih besar untuk berkembang menjadi gagal ginjal pada keadaan NTA saat diterapi dengan aminoglikosida. </li></ul><ul><li>Karena tingginya risiko nefrotoksisitas dan telah adanya antibiotik lain yang juga efektif (misalnya sefalosporin generasi ketiga), pengobatan dengan aminoglikosida harus dihindari pada pasien dengan penyakit hati kronis. </li></ul><ul><li>ATG dapat timbul pada sirosis dari penyebab yang berbeda, terutama pada sirosis bilier primer, hepatitis autoimun, dan sirosis alkoholik. </li></ul><ul><li>Tipe ATG yang paling sering pada sirosis adalah ATG distal inkomplit. Bentuk ini biasanya subklinis dan hanya dapat didiagnosis dengan cara mengukur pH urin setelah pemberian asam berlebih. </li></ul>
  46. 50. <ul><li>Salah satu tipe gagal ginjal yang paling sering ditemui oleh dokter saat mengobati pasien dengan sirosis adalah kelainan fungsi ginjal yang diinduksi obat. </li></ul><ul><li>Pasien dengan sirosis dapat mengalami retensi natrium dan air atau gagal ginjal saat ditarapi dengan beberapa obat, terutama OAINS, aminoglikosida, diuretik, atau vasodilator. </li></ul><ul><li>Diantara semuanya, yang paling penting dan sering digunakan pada pasien dengan sirosis adalah OAINS dan diuretik. </li></ul><ul><li>OAINS menghambat enzim siklooksigenase 1 (COX-1) dan COX-2 yang berperan dalam sintesis PG. PG merupakan vasodilator ginjal yang berperan penting untuk mempertahankan perfusi normal ginjal. </li></ul><ul><li>Gagal ginjal pernah dilaporkan muncul setelah pengobatan jangka pendek dengan berbagai jenis OAINS, termasuk indometasin, aspirin, ibuprofen, naproksen dan sulindak. </li></ul>
  47. 51. <ul><li>Pada penelitian ini, nilai LFG secara cepat kembali ke keadaan sebelum terapi setelah penghentian pengobatan. </li></ul><ul><li>Meskipun begitu, belum diketahui apakah gagal ginjal mungkin juga hanya sementara pada pasien yang diterapi dalam jangka waktu lebih lama. </li></ul><ul><li>Penelitian terbaru pada pasien dengan sirosis dan asites menunjukkan bahwa inhibitor enzim COX-2 tidak menyebabkan gagal ginjal jika diberikan dalam jangka waktu pendek. </li></ul><ul><li>Insiden gagal ginjal selama pengobatan dengan diuretik berkisar antara 20% dan 40%. </li></ul><ul><li>Gagal ginjal yang diinduksi diuretik ini biasanya sedang dan reversibel setelah penghentian diuretik dan dikaitkan dengan ketidak-seimbangan antara kehilangan cairan dari ruang intravaskuler yang disebabkan oleh pengobatan diuretik dan perpindahan cairan dari kompartemen peritonel ke dalam sirkulasi umum. </li></ul>
  48. 52. <ul><li>FAKTOR-FAKTOR YANG BERTANGGUNGJAWAB UNTUK KELAINAN FUNGSI GINJAL PADA SIROSIS </li></ul><ul><li>Terdapat beberapa faktor intrarenal dan ekstrarenal yang telah diajukan sebagai mediator potensial dalam kelainan fungsi ginjal pada sirosis. </li></ul><ul><li>Meskipun demikian, jalur yang sering untuk kelainan ini sepertinya berkembang dari vasodilatasi kuat arterial splanknik, yang memicu respon kompensasi penting dalam tiga kelainan fungsi ginjal yang utama sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya (Gambar 17.5). </li></ul>
  49. 53. <ul><li>Faktor-faktor Ekstrarenal </li></ul><ul><li>Sebagian besar pasien dengan sirosis dan asites menunjukkan suatu aktivitas berlebih dari dua sistem vasokonstriktor dan anti natriuretik utama, yaitu SRAA dan SNS. </li></ul><ul><li>Sebagai tambahan, sebagaimana dijelaskan pada teks sebelumnya, terdapat juga hipersekresi nonosmotik dari AVP. </li></ul><ul><li>Aktivasi sistem-sistem ini semakin jelas terlihat setelah pasien mengalami SHR. </li></ul><ul><li>Sistem-sistem ini teraktivasi sebagai respon terhadap penurunan volume efektif darah arteri, akibat dari vasodilatasi splanknik bermakna. </li></ul><ul><li>Bukti yang ada mengindikasikan bahwa aktivasi sistem-sistem ini memainkan peranan penting dalam peningkatan reabsorpsi tubular natrium dan air pada sirosis. </li></ul><ul><li>Meskipun demikian, sekitar 20% sampai 30% pasien dengan sirosis dan asites kadar serum renin, aldosteron, dan epinefrin adalah normal. </li></ul>
  50. 54. <ul><li>Keadaan ini masih menjadi tanda tanya, namun diperkirakan bahwa peningkatan sensitivitas tubular ginjal terhadap aldosteron atau katekolamin, penurunan sintesis yang diduga sebagai faktor natriuretik hati, atau adanya ”refleks hepatorenal” (lihat teks sebelumnya) mungkin dapat menjelaskan fenomena ini. </li></ul><ul><li>Aktivasi dari SRAA dan SNS sangat kuat pada pasien dengan SHR, dimana diperkirakan mereka ikut serta dalam patogenesis vasokonstriksi sirkulasi ginjal. </li></ul><ul><li>Peningkatan kadar AVP plasma memperbesar reabsorpsi air bebas larutan di duktus kolentivus dan berperan pada retensi air dan hiponatremi dilusional spontan. </li></ul><ul><li>Interupsi secara farmakologis atau blokade efektor pada ketiga sistem vasokonstrikor utama ini (angiotensin II, norepinefrin, dan AVP) pada manusia dengan sirosis atau percobaan menghasilkan penurunan bermakna pada resistensi total pembuluh darah sistemik dan hipotensi arterial, dimana diperkirakan sistem ini teraktivasi sebagai respon homeostatik untuk mempertahankan tekanan arterial dalam batas normal. </li></ul>
  51. 55. <ul><li>Kadar endotelin-1 yang bersirkulasi, yaitu sebuah peptida yang dikeluarkan endotel dengan efek vasokonstriktor poten, juga meningkat pada sirosis. </li></ul><ul><li>Peningkatan kadar ini mungkin akibat peningkatan pelepasan peptida ini dari sirkulasi hepatik dan/atau splanknik. </li></ul><ul><li>Sebelumnya dikemukakan bahwa peningkatan kadar yang bersirkulasi dan/atau peningkatan produksi endotelin di intrarenal dapat menginduksi vasokonstriksi dari sirkulasi ginjal dan berperan dalam patogenesis SHR. </li></ul><ul><li>Konsentrasi plasma dari hormon-hormon natriuretik utama, yang dinamakan peptida natriuretik atrial dan peptida natriuretik otak, meningkat pada pasien dengan sirosis dan asites. </li></ul><ul><li>Peningkatan kadar plasma ini akibat dari peningkatan pelepasan dari jantung dan bukan akibat penurunan bersihan sistemik atau hepatik. </li></ul><ul><li>Karena peptida natriuretik memiliki efek sangat kuat pada fungsi ginjal (terutama efek vasodilator dan natriuretik) dan menghambat pelepasan renin, mungkin saja peningkatan kadar peptida natriuretik bekerja sebagai mekanisme homeostatis untuk melawan efek dari sistem antinatriuretik dan vasokonstriktor di sirkulasi ginjal. </li></ul>
  52. 56. <ul><li>Faktor-faktor Intrarenal </li></ul><ul><li>Sebagai tambahan untuk faktor-faktor ekstrarenal, sejumlah faktor intrarenal dengan efek yang sangat kuat pada sirkulasi ginjal dan/atau transpor natrium dan air di tubular, juga memainkan peranan penting dalam kelainan fungsi ginjal pada sirosis. </li></ul><ul><li>Hasil metabolit asam arakidonat adalah metabolit yang paling sering diteliti dari sistem intrarenal. </li></ul><ul><li>Asam arakidonat dimetabolisme di ginjal melalui tiga jalur yang berbeda yang melibatkan enzim-enzim yang berbeda, yaitu siklooksigenase, lipoksigenase, dan sitokrom P-450 mikrosomal. </li></ul><ul><li>Yang paling penting dari jalur-jalur ini adalah keterlibatan siklooksigenase dan hasilnya, PG. PG ginjal, dinamakan PGI2 dan PGE2, yang menyebabkan vasodilatasi memiliki efek protektif pada traspor natrium dan air dan sirkulasi ginjal pada kondisi seperti sirosis dengan asites yang ditandai dengan aktivasi bermakna dari sistem vasokonstriktor. </li></ul>
  53. 57. <ul><li>Pasien dengan sirosis dan asites tanpa gagal ginjal menunjukkan peningkatan produksi vasodilator PG oleh ginjal dibandingkan dengan subjek yang sehat atau pasien tanpa asites. </li></ul><ul><li>Peningkatan produksi ini berperan dalam menjaga hemodinamika ginjal. </li></ul><ul><li>Hal ini ditunjukkan dengan adanya fakta bahwa penghambatan sintesis PG oleh OAINS menyebabkan gagal ginjal, terutama pada pasien dengan aktivasi bermakna sistem vasokonstriktor. </li></ul><ul><li>Sebaliknya, pasien dengan sirosis dan SHR akan mengalami penurunan produksi PG ginjal: yaitu PGE2 dan PGF1  . </li></ul><ul><li>Temuan ini diinterpretasikan bahwa pengaturan sirkulasi ginjal pada sirosis dengan asites tergantung pada keseimbangan yang adekuat antara sistem vasokonstriktor dan produksi PG intrarenal. </li></ul>
  54. 58. <ul><li>Ketidakseimbangan antara sistem vasokonstriktor ini dan PG sepertinya menyebabkan vasokonstriksi ginjal. </li></ul><ul><li>Namun, eikosanoid dengan efek vasokonstriksi, seperti sisteinil leukotrien atau F2-isoprostan, juga berpartisipasi dalam vasokonstriksi ginjal pada sirosis. </li></ul><ul><li>Sebagai ringkasan, pengaturan sirkulasi ginjal pada sirosis dengan asites merupakan proses yang sangat kompleks yang bergantung pada keseimbangan adekuat antara sistem vasokonstriksi dan produksi PG intrarenal. </li></ul><ul><li>Nitric oxide (NO) yang disintesis secara lokal dalam struktur berbeda di dalam ginjal juga berperan dalam mengatur fungsi ginjal. </li></ul><ul><li>Dalam keadaan normal, NO berperan dalam pengaturan mikrosirkulasi glomerular dengan cara memodulasi tonus arteriol dan kontraktilitas sel-sel mesangial. </li></ul>
  55. 59. <ul><li>Lebih jauh, NO memfasilitasi natriuresis sebagai respon terhadap perubahan tekanan perfusi ginjal, dan mengatur pelepasan renin. </li></ul><ul><li>Masih terdapat informasi yang terbatas akan peranan NO dalam mengatur fungsi ginjal pada sirosis, namun sepertinya NO berinteraksi dengan PG untuk menjaga hemodinamika ginjal pada sirosis dengan asites. </li></ul>
  56. 60. <ul><li>PATOGENESIS KELAINAN FUNGSI GINJAL </li></ul><ul><li>Meskipun beberapa teori telah diajukan untuk menjelaskan kelainan fungsi ginjal yang ada pada sirosis, teori vasodilatasi arterial sepertinya masih sebagai penjelasan yang paling rasional untuk kelainan ini (Gambar 17.5). </li></ul><ul><li>Teori ini mengatakan bahwa pembentukan asites dan kelainan fungsi ginjal adalah hasil dari efek sistem vasokonstriktor (SRAA dan SNS) pada sirkulasi ginjal yang teraktivasi sebagai mekanisme homeostatik untuk memperbaiki kurangnya pengisian sirkulasi arterial. </li></ul><ul><li>Mekanisme ini secara kualitatif sama dengan mekanisme yang muncul pada keadaan kekurangan volume cairan. </li></ul><ul><li>Namun, pada kekurangan volume, mekanisme yang teraktivasi yang bertanggungjawab dalam retensi natrium akan segera dihentikan setelah volume cairan ekstraseluler mencapai nilai normal, untuk mencegah munculnya edema. </li></ul>
  57. 61. <ul><li>Sebaliknya, pada keadaan edematosa seperti sirosis mekanisme antinatriuretik tetap aktif, disamping terjadi perluasan secara progresif volume cairan ekstraseluler dan pembentukan edema. </li></ul><ul><li>Berdasarkan teori vasodilatasi arterial, kelainan pertama yang menyebabkan retensi natrium ginjal adalah hipertensi portal sinusoid yang menimbulkan vasodilatasi arterial bermakna yang berlokasi terutama di sirkulasi splanknik. </li></ul><ul><li>Bahan potensial yang terlibat dalam vasodilatasi ini termasuk NO dan peptida vasodilator. </li></ul><ul><li>NO sepertinya bahan yang paling penting dalam memediasi vasodilatasi di wilayah ini. </li></ul><ul><li>Vasodilatasi arterial splanknik menyebabkan distribusi abnormal volume darah dengan penurunan pada volume efektif darah arteri (misalnya volume darah di hati, paru-paru, dan cabang arteri-arteri utama yang dirasakan oleh reseptor arterial) dan selanjutnya terjadi retensi natrium dan air ginjal melalui aktivasi vasokonstriktor dan faktor-faktor antinatriuretik. </li></ul>
  58. 62. <ul><li>Pada stadium preasites (peningkatan total volume darah tanpa asites atau edema), cairan yang dipertahankan akan menekan retensi natrium dan air dan menghidupkan kembali keseimbangan cairan dalam level volume darah yang lebih tinggi. </li></ul><ul><li>Sebagai tambahan, terdapat peningkatan homeostatis pada cardiac output sebagai hasil dari penurunan afterload . </li></ul><ul><li>Namun, dengan berkembangnya penyakit, vasodilatasi yang semakin berat terjadi pada sirkulasi splanknik dan volume efektif darah arteri tidak akan lagi bisa dipertahankan dengan cara peningkatan volume darah total, dan kebocoran cairan dari sirkulasi splanknik ke dalam ruang peritoneum akan menghasilkan asites. </li></ul><ul><li>Pada titik ini, aktivasi terus-menerus dari vasokonstriktor dan sistem antinatriuretik timbul dalam usaha untuk mengatur volume efektif darah arteri normal dan tekanan arteri. </li></ul>
  59. 63. <ul><li>Vasodilatasi terjadi begitu hebat sehingga peningkatan cardiac output tidak cukup untuk mempertahankan homeostatis sirkulasi. </li></ul><ul><li>Kebocoran yang terus terjadi dari cairan intravaskular ke dalam ruang peritoneum sepertinya menjelaskan paradoks yang terus-menerus dari aktivasi sistem antinatriuretik pada keadaan adanya peningkatan volume cairan ekstraselular. </li></ul><ul><li>Pada penyakit dengan stadium sangat lanjut, kekacauan di sirkulasi splanknik sangat kuat sehingga hemodinamika sistemik hanya dapat dipertahankan dengan pengorbanan berupa vasokonstriksi di sebagian besar jaringan pembuluh darah, termasuk di sirkulasi ginjal, maka berkembanglah SHR. </li></ul><ul><li>Penelitian baru-baru ini memperkirakan berkembangnya SHR timbul pada keadaan penurunan cardiac output , menunjukkan bahwa disfungsi sirkulasi dan ginjal yang progresif pada sirosis tidak hanya karena vasodilatasi splanknik namun juga karena penurunan cardiac output . </li></ul><ul><li>Hal ini menunjukkan bahwa SHR mungkin merupakan akibat dari turunnya cardiac output dalam keadaan vasodilatasi splanknik bermakna. </li></ul>
  60. 64. <ul><li>PENATALAKSANAAN KELAINAN FUNGSI GINJAL Pd SIROSIS </li></ul><ul><li>Retensi natrium dan asites </li></ul><ul><li>Penatalaksanaan pasien dengan sirosis dan asites akan didiskusikan secara terperinci pada Bab 19. </li></ul><ul><li>Retensi Air Bebas Larutan dan Hiponatremia </li></ul><ul><li>Meskipun hiponatremia dihubungkan dengan prognosis yang buruk, tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa pengobatan hiponatremia berkaitan dengan peningkatan akan kelangsungan hidup. </li></ul><ul><li>Mengobati penyakit hati yang mendasari adalah aspek yang paling penting dalam pengobatan dan karenanya evaluasi untuk transplantasi hati dilakukan pada semua pasien yang memperlihatkan adanya hiponatremia dilusional spontan. </li></ul><ul><li>Saat ini, tidak ada terapi farmakologis yang terbukti ada untuk mengobati hiponatremia dilusional dan hanya ada satu cara terapi yang mungkin memperlambat progresifitas penurunan konsentrasi natrium serum yaitu restriksi air menjadi 1 L/hari. </li></ul>
  61. 65. <ul><li>Restriksi cairan pada pasien dengan sirosis dan hiponatremi dilusional tidak begitu efektif dalam menaikkan kadar natrium serum. </li></ul><ul><li>Namun, dalam sebuah penelitian acak plasebo-kontrol dibandingkan dengan plasebo versus antagonis reseptor V2 dari AVP, restriksi cairan tidak meningkatkan natrium serum, namun hal ini dapat mencegah kadarnya menjadi semakin turun. </li></ul><ul><li>Pemberian larutan salin hipertonik tidak direkomendasikan karena pasti menyebabkan peningkatan volume cairan ekstraselular lebih jauh lagi dan akumulasi asites dan edema yang bermakna. </li></ul><ul><li>Lebih jauh lagi, pasien ini juga memperlihatkan retensi natrium yang bermakna dan karenanya asupan natriumnya juga harus direstriksi. </li></ul>
  62. 66. <ul><li>Juga, sebagaimana telah disebutkan sebelumnya, beberapa keadaan seperti penggunaan OAINS dan parasentesis dalam jumlah besar tanpa penggantian volume dengan albumin harus dihindari. </li></ul><ul><li>Pendekatan farmakologis dalam penatalaksanaan hiponatremia dilusional pada sirosis berfokus pada penghambatan kerja AVP. </li></ul><ul><li>Jenis obat yang paling menjanjikan adalah antagonis reseptor V2 dari AVP yang masih dalam penelitian klinis. </li></ul><ul><li>Obat ini secara selektif mengantagonis efek mempertahankan air oleh AVP di duktus kolektivus kortikal dan meningkatkan pengeluaran air bebas larutan, menurunkan berat badan, dan meningkatkan kadar natrium serum pada pasien dengan sirosis, asites, dan hiponatremia dilusional. </li></ul><ul><li>Hasil dari percobaan fase III skala besar lebih jauh lagi akan membantu menentukan kegunaan antagonis reseptor V2 pada praktik klinis. </li></ul>
  63. 67. <ul><li>Vasokonstriksi Ginjal dan Sindrom Hepatorenal </li></ul><ul><li>Pencegahan </li></ul><ul><li>SHR dapat dicegah pada dua keadaan klinis. </li></ul><ul><li>Pada pasien dengan PBS, pemberian albumin (1,5 g/kg berat badan saat didiagnosis infeksi dan 1 g/kg berat badan 48 jam setelahnya) akan mencegah kelainan fungsi sirkulasi dan kemungkinan berkembangnya SHR. </li></ul><ul><li>Karena PBS dapat memicu SHR dengan cara menurunkan volume efektif darah arteri, rasionalisasi pemberian albumin adalah untuk mencegah berkurangnya pengisian arteri dan nantinya dapat mengaktivasi sistem vasokonstriksi selama infeksi. </li></ul><ul><li>Insiden SHR pada pasien dengan PBS yang mendapat albumin bersama dengan terapi antibiotik adalah 10%, dibandingkan dengan 33% pada pasien yang tidak mendapat albumin. </li></ul>
  64. 68. <ul><li>Yang paling penting, jumlah kematian di rumah sakit lebih rendah pada pasien yang mendapat albumin (10%) dibandingkan dengan mereka yang mendapat cairan plasma (29%). </li></ul><ul><li>Pada pasien hepatitis alkoholik akut, pemberian pentoksifilin , yaitu penghambat tumor necrosis factor-  (400 mg tiga kali sehari per oral selama 28 hari) akan menurunkan insiden SHR dan angka kematian (8% dan 24%) dibandingkan dengan kelompok kontrol (35% dan 24%). </li></ul><ul><li>Meskipun tidak terdapat penelitian selanjutnya yang memantau perkembangan untuk mengkonfirmasi hasil tersebut, kedua pendekatan ini digunakan secara luas pada kondisi klinis karena adanya akses yang luas untuk albumin dan pentoksifilin di sebagian besar pusat kesehatan. </li></ul>
  65. 69. <ul><li>Terapi farmakologis </li></ul><ul><li>Sambil memperhatikan terapi farmakologis, semua pasien dengan SHR harus dievaluasi untuk transplantasi hati karena cara ini merupakan pengobatan yang paling efektif dimana akan menghilangkan hati yang sakit yang menyebabkan gangguan pada fungsi ginjal. </li></ul><ul><li>Berbagai macam intervensi farmakologis telah dicoba selama bertahun-tahun pada SHR. </li></ul><ul><li>Obat dengan aktivitas vasodilator ginjal digunakan pada pasien dengan SHR dalam usaha untuk melawan efek faktor-faktor vasokonstriktor pada sirkulasi ginjal. </li></ul><ul><li>Dopamin merupakan obat pertama yang digunakan karena efeknya sebagai vasodilator ginjal bila diberikan pada dosis sebagai supresor. </li></ul>
  66. 70. <ul><li>Penelitian yang secara spesifik menilai efek dopamin pada fungsi ginjal pada beberapa pasien dengan SHR menunjukkan tidak ada atau hanya sedikit efek pada LFG; untuk itu, tidak terdapat data yang mendukung penggunaannya pada praktik klinis pada pasien dengan SHR. </li></ul><ul><li>Jenis vasodilator ginjal kedua yang digunakan pada pasien dengan SHR adalah PG dan analog PG. </li></ul><ul><li>Rasionalisasi penggunaan PG adalah berdasarkan pada fakta bahwa vasokonstriksi ginjal pada SHR sebagian berhubungan dengan penurunan produksi vasodilator PG intrarenal. </li></ul><ul><li>Sayangnya, tidak terdapat efek menguntungkan yang konsisten pada fungsi ginjal yang diamati setelah pemberian intravena atau intraarteri PGA1 atau PGE2. </li></ul>
  67. 71. <ul><li>Pemberian misoprostol oral (sebuah analog PGE1) diketahui meningkatkan fungsi ginjal pada satu penelitian namun efek yang menguntungkan ini tidak dikonfirmasi pada penyelidikan lebih lanjut. </li></ul><ul><li>Permasalahan pada obat ini adalah insiden yang tinggi pada efek samping, terutama diare. </li></ul><ul><li>Pendekatan lainnya seperti penggunaan penghambat endotelin (BQ123) dan N- asetilsistein terlihat menjanjikan, namun penelitian besar tanpa atau dengan kontrol perlu dilakukan untuk mengkonfirmasi peranan mereka dalam terapi SHR. </li></ul><ul><li>Pemberian vasokonstriktor sistemik dengan pemberian cairan plasma sepertinya terapi yang paling baik karena beberapa penelitian telah mendapatkan peranan mereka yang menguntungkan pada SHR, terutama SHR tipe 1. </li></ul>
  68. 72. <ul><li>Meskipun terasa bertentangan menggunakan vasokonstriktor pada kondisi yang ditandai dengan vasokonstriksi ginjal, rasionalisasi penggunaannya adalah berdasarkan pada fakta bahwa kejadian pertama pada patogenesis SHR adalah vasodilatasi arteri splanknik yang menyebabkan aktivasi dari vasokonstriktor endogen. </li></ul><ul><li>Vasokonstriktor yang digunakan untuk mengobati SHR termasuk analog vasopresin (terlipressin) yang memiliki efek vasokonstriksi poten melalui kerjanya pada reseptor V1 dengan aktivitas agonis yang rendah pada reseptor V2, analog somatostatin (octreotide) yang bekerja sebagai penghambat glukagon, dan agonis  -adrenergik (midodrine dan noradrenalin) yang juga ....teks asli terputus </li></ul><ul><li>.... dan telah digunakan selama bertahun-tahun dalam penatalaksanaan perdarahan varises akut pada pasien dengan sirosis. </li></ul><ul><li>Pemberian terlipressin dan albumin dihubungkan dengan perbaikan signifikan dari LFG dan penurunan kadar kreatinin serum sampai dibawah 1,5 mg/dL pada 42% sampai 92% pasien dengan SHR tipe 1. Ornipressin dan vasopressin, walaupun efektif untuk SHR, namun menyebabkan efek samping iskemik yang signifikan pada sekitar 30% sampai 40% pasien sehingga diabaikan penggunaannya. </li></ul>
  69. 73. <ul><li>Insiden efek samping iskemik dengan terlipressin lebih rendah dan timbul hanya pada 5% sampai 10% kasus. </li></ul><ul><li>Pasien dengan skor Child-Pugh sebesar 13 atau lebih dan mereka yang tidak mendapat albumin terlihat tidak merespon baik terapi ini. </li></ul><ul><li>Mungkin saja terjadi kekambuhan setelah penghentian terapi dan pemberian berulang terlipressin dan albumin biasanya efektif. </li></ul><ul><li>Sebagai tambahan, kelangsungan hidup responden terhadap terlipressin adalah lebih baik daripada yang bukan responden. </li></ul><ul><li>Pemberian midodrine dalam hubungannya dengan octreotide , yaitu sebuah penghambat pelepasan glukagon dan peptida vasodilator lainnya, dan albumin juga memperbaiki fungsi ginjal pada pasien dengan sirosis dan SHR, meskipun informasi tentang pendekatan terapi ini terbatas hanya pada dua penelitian dengan total pasien kurang dari 20 orang. </li></ul>
  70. 74. <ul><li>Pada semua kasus, terdapat perbaikan bermakna pada perfusi ginjal dan LFG, dan terjadi penekanan renin, aldosteron, norepinefrin dan AVP menjadi kadar yang normal atau mendekati normal. </li></ul><ul><li>Menariknya, octreotide tidak efektif jika diberikan sendirian. </li></ul><ul><li>Hasil ini memerlukan konfirmasi pada kelompok pasien yang lebih besar. </li></ul><ul><li>Terakhir, pemberian noradrenalin (0,5 sampai 3 mg/jam) dalam jangka waktu minimum 5 hari disertai dengan pemberian albumin intravena menghasilkan perbaikan yang signifikan pada fungsi ginjal pada kelompok kecil pasien sebanyak 12 orang dengan sirosis dan SHR tipe 1. </li></ul><ul><li>Hilangnya SHR didapatkan pada 10 pasien dilihat dari adanya peningkatan tekanan arteri rata-rata dan penurunan bermakna dari renin dan aldosteron. </li></ul>
  71. 75. <ul><li>Terdapat episode hipokinesia miokard yang reversibel, dan tidak ada efek samping iskemik lainnya. </li></ul><ul><li>Informasi tentang penggunaan vasokonstriktor pada pasien dengan SHR terbatas karena tidak ada penelitian plasebo-kontrol skala besar yang memperlihatkan obat ini lebih baik daripada tanpa pemberian pengobatan. </li></ul><ul><li>Namun, berdasarkan pada penelitian yang telah dipublikasikan, beberapa rekomendasi bisa dibuat sambil menunggu hasil dari percobaan acak terkontrol skala besar, yaitu : </li></ul><ul><li>Obat ini harus digunakan untuk paling tidak 7 sampai 20 hari, karena perbaikan fungsi ginjal biasanya muncul perlahan. </li></ul><ul><li>Terapi harus bertujuan untuk menurunkan kadar serum kreatinin di bawah 1,5 mg/dL (130  mol/L) </li></ul>
  72. 76. <ul><li>Dibawah ini adalah dosis yang direkomendasikan: </li></ul><ul><ul><li>terlipressin : 0,5 mg intravena setiap 4 jam; dan ditingkatkan dosisnya dengan cara kenaikan bertahap (misalnya setiap 2 hari) sampai 1 mg/4 jam dan dinaikkan sampai 2 mg/4 jam dalam kasus dimana tidak terjadi penurunan kadar kreatinin serum. </li></ul></ul><ul><ul><li>Midodrine : 7,5 mg oral tiga kali sehari dengan peningkatan sampai 12,5 mg tiga kali sehari jika diperlukan dan octreotide : 100  g subkutan tiga kali sehari dengan peningkatan sampai 200  g tiga kali sehari jika diperlukan. </li></ul></ul><ul><ul><li>Noradrenalin : dititrasi sebesar 0,5 sampai 3 mg/jam, dilanjutkan dengan infus intravena. </li></ul></ul><ul><li>Pemberian bersamaan dengan albumin (1 g/kg pada hari pertama, dilanjutkan dengan 20 sampai 40 g/hari) sebagai pengisi cairan plasma direkomendasikan pada semua kasus, walaupun efek yang menguntungkannya masih belum dites dalam penelitian teracak. </li></ul>
  73. 77. <ul><li>Kontraindikasi : pasien dengan penyakit arteri koroner, penyakit pembuluh darah perifer, dan/atau penyakit serebrovaskuler karena adanya risiko potensial terjadinya iskemi. </li></ul><ul><li>Tujuan yang paling penting dari terapi farmakologis pada SHR adalah berhasil mengatasi gagal ginjal sehingga para calon transplantasi hati dapat menjalani transplantasi dengan morbiditas yang lebih rendah dan memiliki kelangsungan hidup yang sama dengan pasien tanpa SHR. </li></ul><ul><li>Pasien yang berhasil diobati dengan terlipressin dan albumin sebelum transplantasi hati memiliki keluaran post transplantasi dan kelangsungan hidup yang sama dengan pasien tanpa SHR, yang menjalani transplantasi. </li></ul>
  74. 78. <ul><li>Transjugular intrahepatic portosystemic Shunt </li></ul><ul><li>Transjugular intrahepatic portosystemic Shunt (TIPS) adalah metode non bedah untuk dekompresi portal yang dikembangkan sebagai terapi alternatif untuk pasien dengan sirosis yang mengalami perdarahan dari varises esofagus atau lambung dan sulit disembuhkan dengan pengobatan endoskopik dan farmakologis. </li></ul><ul><li>Meskipun penggunaan TIPS telah dievaluasi pada pengobatan asites yang sulit disembuhkan, namun terdapat sedikit data yang menunjukkan penggunaannya dalam penatalaksanaan SHR. </li></ul><ul><li>Rasionalisasi penggunaan TIPS berdasarkan pada fakta bahwa menurunkan tekanan portal akan memperbaiki fungsi sirkulasi dan menekan altivitas SRAA dan SNS. </li></ul>
  75. 79. <ul><li>Penelitian tanpa kelompok kontrol mengindikasikan bahwa TIPS dapat meningkatkan fungsi ginjal dan LFG dan juga menurunkan aktivitas SRAA dan SNS pada pasien dengan sirosis dan SHR tipe 1. </li></ul><ul><li>Efek pada fungsi ginjal dan perjalanan klinis pasien setelah pemasangan TIPS bervariasi. </li></ul><ul><li>Perbaikan pada fungsi ginjal setelah pemasangan TIPS saja secara umum lambat dengan tingkat kesuksesan sekitar 60% pasien. </li></ul><ul><li>Penelitian yang meneliti TIPS untuk SHR tipe 1 memasukkan pasien dengan fungsi hati yang relatif baik. </li></ul><ul><li>Pasien dengan skor Child-Pugh sebesar 12 atau lebih, dikeluarkan karena adanya risiko perburukan gagal hati dan/atau ensefalopati hepatik. </li></ul>
  76. 80. <ul><li>Sayangnya, sebagian besar pasien dengan SHR tipe 1 jatuh pada kategori ini. </li></ul><ul><li>Sebuah pendekatan yang mengkombinasi penggunaan vasokonstriktor dengan TIPS untuk pengobatan SHR tipe 1 telah dilaporkan, memperlihatkan bahwa pasien dengan fungsi hati yang masih baik (skor Child-Pugh <12) yang berespon pada pemberian midodrine, octreotide, dan albumin lalu mengalami pemasangan TIPS memiliki keluaran yang sangat bagus dengan fungsi ginjal yang terus membaik, dan normal secara komplit. </li></ul><ul><li>Namun, penelitian yang lebih besar diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil ini. </li></ul><ul><li>Pada pasien dengan SHR tipe 2, TIPS memperbaiki fungsi ginjal dan mengurangi asites. </li></ul><ul><li>Namun pengalaman dari penelitian yang lebih besar pada pasien dengan sirosis yang menjalani TIPS untuk asites berulang mengindikasikan bahwa mereka yang memiliki skor Child-Pugh 12 atau lebih, ensefalopati hepatik dan koagulopati berat memiliki keluaran yang lebih buruk jika dipasang TIPS. </li></ul><ul><li>Meskipun penelitian tanpa kelompok kontrol mengatakan bahwa TIPS sendiri saja memperbaiki prognosis pada pasien SHR tipe 1 dan 2, dampak terapi ini pada kelangsungan hidup pasien masih belum didapatkan. </li></ul>
  77. 81. <ul><li>Dialisis </li></ul><ul><li>Hemodialisis dan dialisis peritoneal telah digunakan dalam penatalaksanaan pasien dengan SHR, dan kasus-kasus jarang dengan perbaikan fungsi ginjal telah dilaporkan. </li></ul><ul><li>Sayangnya, tidak ada penelitian terkontrol yang mengevaluasi keefektifan dialisis pada SHR. </li></ul><ul><li>Penelitian tanpa kelompok kontrol mengatakan cara ini sangat tidak efektif karena sebagian besar pasien meninggal selama pengobatan dan terdapat insiden yang tinggi untuk efek samping yang berat, termasuk hipotensi arteri, koagulopati, dan perdarahan gastrointestinal. </li></ul><ul><li>Meskipun hemodialisis tidak rutin direkomendasikan pada SHR, hal ini mungkin menjadi pilihan yang masuk akal pada kandidat transplantasi hati yang sesuai sebagai jembatan menuju transplantasi jika tidak terdapat respon terhadap vasokonstriktor atau TIPS, atau pada pasien yang mengalami kelebihan cairan yang berat, asidosis metabolik, atau hiperkalemia refrakter. </li></ul>
  78. 82. <ul><li>Transplantasi hati </li></ul><ul><li>mrpkn pengobatan yang paling bagus untuk pasien dgn SHR. </li></ul><ul><li>memberikan kesembuhan untuk hati yg berpenyakit dan kelainan fungsi sirkulasi dan ginjal. </li></ul><ul><li>Keluaran jangka panjang pada pasien dengan sirosis dan SHR yang diobati dengan transplantasi hati adalah baik (kelangsungan hidup adalah 85% dalam 1 tahun dan 73% dalam 3 tahun), walaupun adanya SHR diasosiasikan dengan peningkatan angka kesakitan dan kematian yang lebih awal setelah transplantasi. </li></ul><ul><li>Sayangnya, transplantasi untuk SHR tipe 1 terbatas dengan adanya fakta terdapat proporsi bermakna dari pasien yang meninggal sebelum pembedahan karena mereka memiliki kelangsungan hidup yang singkat dan waktu tunggu yang panjang di sebagian besar pusat kesehatan. </li></ul>
  79. 83. <ul><li>Pasien dengan SHR tipe 1 memiliki prognosis yang sangat buruk dan kelompok pasien ini harus diberikan prioritas yang utama. </li></ul><ul><li>Sebagai tambahan, pasien dengan SHR tipe 2 dengan skor MELD 20 atau lebih juga memiliki keluaran yang buruk dan harus diberikan proiritas yang tinggi untuk transplantasi. </li></ul><ul><li>Jika pasien berhasil diobati dengan terapi farmakologis, keluarannya akan sama dengan pasien tanpa SHR. </li></ul>
  80. 84. <ul><li>Hemofiltrasi arteriovenus atau venovenus terus-menerus juga pernah dilakukan namun efektifitasnya masih belum dapat ditentukan. </li></ul><ul><li>Data dari sistem dialisis albumin ekstrakorporeal, yang merupakan molecular adsorbent recirculating system (MARS) terlihat menguntungkan, namun hanya datang dari satu penelitian saja. </li></ul><ul><li>Pada penelitian yang hanya terdiri dari 13 pasien ini dengan sirosis Child-Pugh C dan SHR tipe 1, penulis melaporkan penurunan yang signifikan pada kadar bilirubin dan kreatinin; perbaikan pada kadar natrium serum, volum urin, dan tekanan arteri rata-rata; dan penurunan angka kematian. </li></ul><ul><li>Sebagai tambahan, sebuah penelitian menggunakan Prometheus , sistem pembantu hati ekstrakorporeal lainnya yang mengkombinasikan penghilangan substansi terikat albumin dan substansi terlarut air, melaporkan cara ini aman dan menguntungkan pada kelompok kecil pasien dengan SHR tipe 1. </li></ul><ul><li>Namun, hasil ini memerlukan evaluasi yang lebih jauh untuk menentukan apakah dialisis albumin dapat sebagai terapi untuk SHR. </li></ul>
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×