Lactancia materna
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  • gracias por compartir es un material muy bueno de apoyo con la lactancia materna
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Lactancia materna Document Transcript

  • 1. La alimentación del lactantey del niño pequeñoCapítulo Modelo para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud
  • 2. La alimentacióndel lactante ydel niño pequeñoCapítulo Modelo para libros de textodirigidos a estudiantes de medicinay otras ciencias de la saludNDINA LUTSOROPSAHONDINPEOV I M UP
  • 3. © Organización Mundial de la Salud, 2010Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud pueden solicitarse a Ediciones de la OMS, Orga-nización Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrónico:bookorders@who.int). Las solicitudes de autorización para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS – ya sea para la venta o para ladistribución sin fines comerciales – deben dirigirse a Ediciones de la OMS, a la dirección precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrónico:permissions@who.int).Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte dela Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades,ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. Las líneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respec-to de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Mun-dial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos paten-tados llevan letra inicial mayúscula.La Organización Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presentepublicación, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es res-ponsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la Organización Mundial de la Salud podrá ser consideradaresponsable de daño alguno causado por su utilización.Diseñado por minimum graphicsImpreso en USABiblioteca Sede OPS – Catalogación en la fuenteOrganización Panamericana de la Salud“La alimentación del lactante y del niño pequeño: Capítulo Modelo para libros de texto dirigidos aestudiantes de medicina y otras ciencias de la salud”I. Título. 1. NUTRICIÓN DEL LACTANTE – normas. 2. LACTANCIA MATERNA.3. TRASTORNOS DE LA NUTRICIÓN DEL LACTANTE – prevención y control.4. SERVICIOS DE SALUD MATERNA – normas. 5. ESTUDIANTES DE MEDICINA.6. PERSONAL DE SALUD – educación. 7. MANUALESISBN: 978-92-75-33094-4 NLM WS120Washington, D.C.: OPS, © 2010
  • 4. iiiContenidoAgradecimientos viAbreviaciones viiIntroducción 1Sesión 1 La importancia de la alimentación del lactante y del niño pequeño y las prácticas recomendadas 3Sesión 2 Las bases fisiológicas de la lactancia materna 9Sesión 3 Alimentación complementaria 19Sesión 4 Atención y apoyo a la alimentación del lactante en las maternidades 31Sesión 5 Apoyo continuo para la alimentación del lactante y del niño pequeño 39Sesión 6 Alimentación apropiada en circunstancias excepcionalmente difíciles 55Sesión 7 Manejo de las afecciones del pecho y de otros problemas de la lactancia materna 71Sesión 8 Salud de la madre 85Sesión 9 Políticas, sistema de salud y acciones comunitarias 89AnexosAnexo 1 Razones médicas aceptables para el uso de sucedáneos de la leche materna 97Anexo 2 Patrones de crecimiento 100Anexo 3 Tablas de velocidad del crecimiento (peso para la edad) 103Anexo 4 Indicadores para evaluar las prácticas de alimentación del lactante y del niño pequeño 105Lista de Cuadros, Figuras y TablasCuadrosCuadro 1 Principios de orientación para la alimentación complementaria del niño amamantado 19Cuadro 2 Alimentación perceptiva 20Cuadro 3 Cinco claves para la inocuidad de los alimentos 21Cuadro 4 Un buen alimento complementario 24Cuadro 5 Los diez pasos hacia una feliz lactancia materna 31Cuadro 6 Cómo ayudar a la madre para que exista una buena posición y agarre al pecho 34
  • 5. iv LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOCuadro 7 Cómo realizar la extracción manual de leche 34Cuadro 8 Cómo alimentar al lactante empleando un vaso o taza 36Cuadro 9 Momentos clave de contacto para apoyar las prácticas óptimas de alimentación 39Cuadro 10 Habilidades de comunicación y apoyo 40Cuadro 11 Ayuda de Trabajo para la Historia de la Alimentación, lactantes menores de 6 meses 45Cuadro 12 Ayuda de Trabajo para la Historia de la Alimentación, niños de 6 a 23 meses 46Cuadro 13 Ayuda de Trabajo para la Observación de la Lactancia Materna 47Cuadro 14 Apoyando las buenas prácticas de alimentación 51Cuadro 15 Cómo extraer la leche del pecho directamente en la boca del lactante 57Cuadro 16 Definiciones de Aceptable, Factible, Asequible, Sostenible y Segura 65Cuadro 17 Alimentación de sustitución 66Cuadro 18 Método de Lactancia y Amenorrea 87FigurasFigura 1 Principales causas de muerte en recién nacidos y menores de cinco años en el mundo, 2004 3Figura 2 Tendencia de la tasa de lactancia materna exclusiva (1996–2006) 4Figura 3 Anatomía del pecho materno 11Figura 4 Prolactina 11Figura 5 Oxitocina 12Figura 6 Buen agarre – lo que ocurre dentro de la boca del lactante 14Figura 7 Mal agarre – lo que ocurre dentro de la boca del lactante 14Figura 8 Buen y mal agarre – signos externos 14Figura 9 Buena posición del lactante al pecho materno 16Figura 10 Energía requerida según edad y la cantidad aportada por la leche materna 21Figura 11 Brechas a ser llenadas con la alimentación complementaria, para un niño o niñaamamantado/a de 12 a 23 meses de edad 24Figura 12 Masaje de la espalda para estimular el reflejo de la oxitocina antes de la extracciónde la leche materna 35Figura 13 Alimentación del lactante empleando un vaso o taza 36Figura 14 Medición de lacircunferencia braquial 43Figura 15 Evaluación y clasificación de laalimentación del lactante y del niño pequeño 49Figura 16 Posiciones útiles para sostener al lactante con bajo peso al nacer durante la lactancia 56Figura 17 Alimentación de un lactante con bajo peso al nacer empleando un vaso o taza 58
  • 6. vFigura 18 Lactante colocado en la posición del Método Madre Canguro 59Figura 19 Empleo del suplementador para ayudar a la relactación 63Figura 20 Preparación y uso de una jeringa para el tratamiento de los pezones invertidos 74Figura 21 Posición en ‘mano de bailarina’ 82Figura 22 Elementos de un programa integral para la alimentación del lactante y del niño pequeño 90TablasTabla 1 Guía práctica sobre la calidad, frecuencia y cantidad de alimentos para niños de6 a 23 meses de edad, que reciben lactancia materna a demanda 22Tabla 2 Esquema universal de administración de la vitamina A para la prevención de la deficiencia 26Tabla 3 Alimentos apropiados para la alimentación complementaria 27Tabla 4 Identificación de problemas del crecimiento a partir del graficado de puntos 44Tabla 5 Herramienta de Referencia para la Ingesta de Alimentos, niños de 6 a 23 meses de edad 50Tabla 6 Alimentación de niños con bajo peso al nacer 55Tabla 7 Ingesta recomendada de líquidos para lactantes con bajo peso al nacer 57Tabla 8 Volúmenes de leche recomendados para lactantes con bajo peso al nacer 57Tabla 9 Causas por las que un bebé noobtiene leche suficiente del pecho 77Tabla 10 Lactancia materna y medicamentos para la madre 86CONTENIDO
  • 7. viAgradecimientosEl desarrollo de este Capítulo Modelo fue iniciado por el Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y delAdolescente de la Organización Mundial de la Salud, como parte de sus esfuerzos para promover la integraciónde intervenciones de salud pública basadas en la evidencia, sobre la capacitación básica de los profesionales de lasalud. Este Capítulo Modelo está diseñado para ser utilizado en los textos empleados por las facultades de cien-cias de la salud y es el resultado de la experiencia positiva con el Capítulo Modelo de la Atención Integrada a lasEnfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).El proceso para el desarrollo del Capítulo Modelo sobre la alimentación del lactante y del niño pequeño, fueiniciado en el año 2003. Las versiones preliminares fueron presentadas en reuniones con docentes de facultadesde ciencias de la salud en varias regiones, y se realizaron modificaciones acordes con las recomendaciones quesurgieron de las mencionadas reuniones. En el año 2006 se realizó una revisión externa del documento, la cualestuvo a cargo de un grupo de revisores compuesto por Antonio da Cunha, Dai Yaohua, Nonhlanhla Dlamini,Hoang Trong Kim, Sandra Lang, Chessa Lutter, Nalini Singhal, Maryanne Stone-Jimenez y Elizabeth Rodgers.Todos los revisores declararon no poseer ningún conflicto de interés. Si bien el documento fue elaborado con losaportes de muchos expertos, algunos merecen una mención especial. Ann Brownlee realizó la edición de unaversión preliminar, mientras que Felicity Savage-King escribió el borrador final. Peggy Henderson condujo larevisión editorial. Las tres personas declararon no tener conflictos de interés.Los equipos de los Departamentos de Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente y de Nutrición para la Saludy el Desarrollo, fueron responsables técnicos y brindaron supervisión a todos los aspectos relacionados con eldesarrollo del trabajo.Mientras se desarrollaba el Capítulo Modelo, la OMS realizó varias actualizaciones y recomendaciones, las quefueron integradas en el Capítulo. Las actualizaciones estuvieron relacionadas con VIH y alimentación del lactante(2007), manejo de la desnutrición aguda grave no complicada (2007), indicadores de alimentación del lactante ydel niño pequeño (2008) y razones médicas para el empleo de sucedáneos de la leche materna (2008).La traducción al español fue realizada por Dilberth Cordero Valdivia (Bolivia) y revisado por el Dr. AntonioPío.Se espera actualizar el Capítulo en el año 2013.
  • 8. viiAbreviacionesAA Acido AraquidónicoACNUR Alto Comisionado de las Naciones Unidaspara los RefugiadosADH Acido Docosahexanoico (DHA, por sussiglas en inglés)AIEPI Atención Integrada a las EnfermedadesPrevalentes de la InfanciaAMS Asamblea Mundial de la SaludANE Acciones Nutricionales Esenciales (ENA,por sus siglas en inglés)ARVs Medicamentos AntirretroviralesATLU Alimento Terapéutico Listo para el Uso(RUTF, por sus siglas en inglés)BPN Bajo Peso al NacerCBM Circunferencia Braquial Media (MUAC,por sus siglas en inglés)CDN Convención de los Derechos del Niñocm centímetroCódigo Código Internacional de Comercializaciónde los Sucedáneos de la Leche Materna(incluyendo las subsiguientes resolucionespertinentes de la Asamblea Mundial de laSalud)EMPC Estudio Multicéntrico de la OMS para elPatrón de Crecimientog gramoHLGn Hormona Liberadora de la GonadotrofinaIgAs Inmunoglobulina A secretoriaIHAN Iniciativa Hospital Amigo del NiñoFIL Factor Inhibidor de la LactanciaKcal kilocaloríaMBPN Muy Bajo Peso al NacerMELA Método de Lactancia y Amenorreaml mililitroMMC Método Madre CanguroNCHS Centro Nacional para las Estadísticas de laSalud de EEUU de NA (siglas en inglés)OIT Organización Internacional del TrabajoOMS Organización Mundial de la SaludONG Organización No GubernamentalOPS Organización Panamericana de la SaludPEG Pequeño para la Edad GestacionalRCI Retardo de Crecimiento IntrauterinoSLM Sucedáneos de la Leche MaternaTMN Transmisión de la Madre al Niño del VIH
  • 9. 1IntroducciónLas prácticas óptimas de alimentación del lactantey del niño pequeño, se sitúan entre las interven-ciones con mayor efectividad para mejorar la saludde la niñez. Para el año 2006, se ha estimado que 9.5millones de niños murieron antes de cumplir los cin-co años y que dos tercios de estas muertes ocurrierondurante el primer año de vida. La desnutrición estáasociada al menos con el 35% de las muertes que ocu-rren en la niñez; por otra parte, la desnutrición es laprincipal causa que evita que los niños que sobrevi-ven alcancen su completo potencial de desarrollo.Alrededor del 32% de niños menores de cinco añosde edad en países en desarrollo presentan baja tallapara la edad y el 10% están emaciados (bajo peso parala talla). Se ha estimado que las prácticas inadecua-das de lactancia materna, especialmente la lactanciamaterna no exclusiva durante los primeros seis mesesde vida, provoca 1.4 millones de muertes y el 10% dela ‘carga’ de enfermedades entre los niños menores de5 años.Para mejorar esta situación, las madres y las familiasrequieren de apoyo para iniciar y mantener prácticasapropiadas de alimentación del lactante y del niñopequeño. Los profesionales de la salud pueden desem-peñar un rol crítico para brindar dicho apoyo, influ-enciando las decisiones relacionadas con las prácticasalimentarias de las madres y las familias. Por lo tanto,resulta crítico que los profesionales de salud tenganconocimientos y habilidades básicas para ofreceruna apropiada orientación y consejería; que ayudena resolver problemas de alimentación y que conoz-can cuándo y dónde deben referir a la madre queexperimenta problemas de alimentación de mayorcomplejidad.En general, la salud del niño y particularmente la ali-mentación del lactante y del niño pequeño con fre-cuencia no reciben un enfoque apropiado durante laformación de médicos, enfermeras y otros profesio-nales de la salud. Debido a la carencia o debilidad deconocimientos y habilidades adecuadas, con frecuen-cia los profesionales de salud se convierten en barrerasque impiden la mejora de las prácticas de alimen-tación. Por ejemplo, pueden desconocer cómo ayudara una madre a iniciar y mantener la lactancia maternaexclusiva e incluso pueden recomendar el inicio muytemprano de otros alimentos cuando existen proble-mas de alimentación, pudiendo, de manera abierta oencubierta, promover el empleo de sucedáneos de laleche materna.Este Capítulo Modelo reúne el conocimiento esencialsobre la alimentación del lactante y del niño pequeñoque los profesionales de la salud deberían adquirircomo parte de su formación básica. Enfoca las necesi-dades nutricionales y las prácticas alimentarias enniños menores de 2 años de edad – el período máscrítico para la nutrición del niño, luego del cual elcrecimiento inadecuado es difícil de ser revertido.El Capítulo no enseña habilidades, si bien incorpo-ra la descripción de habilidades esenciales que todoprofesional de la salud debería dominar, como ser laposición y el agarre para realizar una lactancia mater-na adecuada.ElCapítuloModeloestáorganizadoennuevesesiones,según áreas temáticas, con referencias científicas alfinal de cada sección. Estas referencias incluyen artí-culos y documentos de la OMS que brindan pruebassólidas e información más detallada sobre aspectosespecíficos.En la cubierta posterior se encuentra una lista derecursos útiles que pueden ser consultados. Las insti-tuciones formadoras pueden considerar de utilidad eldisponer de estos recursos para sus estudiantes.Este Capítulo está acompañado de un CD-ROM conmateriales de referencia. El CD-ROM incluye una listade las referencias presentadas en el Capítulo Modelo,presentaciones en PowerPoint para apoyar la rea-lización de seminarios técnicos sobre la alimentacióndel lactante y del niño pequeño y el documento Ense-ñanza efectiva: Guía para la formación de profesionalesde la salud, que puede ser empleada para identificarmétodos y enfoques efectivos para desarrollar el con-tenido. También son parte del CD-ROM los objetivosde aprendizaje y las competencias clave que los estu-diantes de medicina y otras ciencias de la salud debe-rán lograr.
  • 10. SESIÓN1La importancia de la alimentacióndel lactante y del niño pequeñoy las prácticas recomendadas1.1 Crecimiento, salud ydesarrolloUna adecuada nutrición durante lainfancia y niñez temprana es esencialpara asegurar que los niños alcan-cen todo su potencial en relación alcrecimiento, salud y desarrollo. Lanutrición deficiente incrementa elriesgo de padecer enfermedades y esresponsable, directa o indirectamen-te, de un tercio de las 9.5 millones demuertes que se ha estimado ocurrie-ron en el año 2006 en niños menoresde 5 años de edad (1,2) (Figura 1). Lanutrición inapropiada puede, tam-bién, provocar obesidad en la niñez,la cual es un problema que se vaincrementando en muchos países.Las deficiencias nutricionales tem-pranas también han sido vinculadas con problemasque comprometen el crecimiento y la salud a largoplazo. La desnutrición durante los primeros dos añosde vida es causa de desnutrición crónica, la cual pro-vocará que el adulto no alcance su potencial para elcrecimiento en talla y que sea varios centímetros másbajo (3). Existen pruebas que los adultos que fuerondesnutridos durante la infancia temprana tienencompromiso del rendimiento intelectual (4). Estosadultos también pueden tener una capacidad parael trabajo físico reducida (5,6). Si las mujeres fuerondesnutridas durante la niñez, se afectará su capacidadreproductiva; sus hijos pueden nacer con peso bajoy pueden tener mayor riesgo de partos complicados(7). El elevado número de niños desnutridos en unapoblación tiene consecuencias en el desarrollo delpaís. Por lo tanto, las consecuencias funcionales glo-bales de la desnutrición son enormes.Los primeros dos años de vida brindan una ventanade oportunidad crítica para asegurar el apropiadocrecimiento y desarrollo de los niños, mediante unaalimentación óptima (8). Teniendo en cuenta datosconfiables sobre la eficacia de las intervenciones, seestima que el logro de la cobertura universal de unalactancia materna óptima podría evitar, globalmente,el 13% de las muertes que ocurren en los niños meno-res de 5 años, mientras que las prácticas apropiadasde alimentación complementaria podrían significarun beneficio adicional del 6% en la reducción de lamortalidad de los menores de cinco años. (9).1.2 La Estrategia Mundial para la alimentacióndel lactante y del niño pequeñoEn el año 2002 la Asamblea Mundial de la Salud yel UNICEF adoptaron la Estrategia Mundial para laalimentación del lactante y del niño pequeño (10). Laestrategia fue desarrollada con el propósito de revita-lizar la atención mundial hacia el impacto que tienenlas prácticas de alimentación en el estado nutricional,crecimiento y desarrollo, salud y sobrevivencia de loslactantes y niños pequeños (también ver Sesión9). EsteCapítulo Modelo resume el conocimiento esencialque todos los profesionales de la salud deberían tener,con el propósito de llevar a cabo el rol crucial de pro-teger, promover y apoyar una alimentación apropiadaFuentes: Organización Mundial de la Salud. Lacargamundialdelaenfermedad(Theglobalburdenofdisease):actualización2004. Ginebra, Organización Mundial de la Salud 2008; Black R et al. Maternal and childundernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet, 2008, 371:243–260.FIGURA 1Principales causas de muerte en recién nacidos y menoresde cinco años en el mundo, 2004Enfermedadesno transmisibles(postneonatal) 4%Traumas (postneonatal) 4%Muertesneonatales37%Otros enfermedadesinfecciones y parasitarias9%VIH/SIDA 2%Sarampión 4%Malaria 7%Diarrea (postneonatal)16%Infecciones respiratoriasagudas (postneonatal)17%Muertes en menores de 5 años Muertes neonatalesEl 35% de las muertes de menores de 5 años se debe a la presencia de desnutriciónPrematuridadybajo peso al nacer 31%Otras 9%Anomalíascongénitas 7%Tétanos neonatal 3%Diarrea 3%Infecciones neonatal 25%Asfixia y trauma al nacer 23%
  • 11. 4 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOpara el lactante y el niño pequeño, en concordanciacon los principios de la Estrategia Mundial.1.3 Prácticas recomendadas para la alimentacióndel lactante y del niño pequeñoLasrecomendacionesdelaOMSyelUNICEFparaunaalimentación infantil óptima, tal como se encuentranestablecidas en la Estrategia Mundial son:Lactancia materna exclusiva durante los primeros6 meses de vida (180 días) (11);Iniciar la alimentación complementaria, adecuaday segura, a partir de los 6 meses de edad, mante-niendo la lactancia materna hasta los dos años deedad o más.Lactancia materna exclusiva significa que el lactanterecibe solamente leche del pecho de su madre o de unanodriza, o recibe leche materna extraída del pecho yno recibe ningún tipo de líquidos o sólidos, ni siquie-ra agua, con la excepción de solución de rehidrataciónoral, gotas o jarabes de suplementos de vitaminas ominerales o medicamentos (12).Alimentación complementaria es definida como el pro-ceso que se inicia cuando la leche materna no es sufi-ciente para cubrir los requerimientos nutricionales dellactante, por lo tanto son necesarios otros alimentos ylíquidos, además de la leche materna. El rango etáreopara la alimentación complementaria, generalmentees considerado desde los 6 a los 231meses de edad, aúncuando la lactancia materna debería continuar másallá de los dos años (13).Estas recomendaciones pueden ser adaptadas deacuerdo a las necesidades de los lactantes y niñospequeños que viven en circunstancias excepcional-mente difíciles, como es el caso de prematuros o lac-tantes con bajo peso al nacer; niños con desnutricióngrave; y en situaciones de emergencia (ver Sesión 6).Existen recomendaciones específicas para lactantesnacidos de madres infectadas con VIH.1.4 Situación actual de la alimentación dellactante y del niño pequeño a nivel mundialLas prácticas deficientes de lactancia materna y ali-mentación complementaria están muy difundidas.A nivel mundial, se ha estimado que solamente el34.8% de lactantes reciben lactancia materna exclusi-va durante los primeros seis meses de vida; la mayoríarecibe algún otro tipo de alimento o líquido en losprimeros meses (14). Los alimentos complementariosfrecuentemente son introducidos demasiado tempra-no o demasiado tarde y son, en general, nutricional-mente inadecuados e inseguros.Datos obtenidos de 64 países que cubren el 69% denacimientos ocurridos en países en desarrollo, sugie-ren que esta situación viene mejorando. Entre los años1996 y 2006, la tasa de lactancia materna exclusivadurante los primeros 6 meses de vida se ha incremen-tado del 33% al 37%. Se han apreciado incrementossignificativos en el África Subsahariana, donde la tasase ha incrementado del 22% al 30%; en Europa, latasa se ha incrementado del 10% al 19% (Figura 2). EnLatinoamérica y el Caribe, excluyendo Brasil y Méxi-co, el porcentaje de lactantes con lactancia maternaexclusiva se ha incrementado del 30%, alrededor del1996, al 45% alrededor del 2006 (15).FIGURA 2Tendencia de la tasa de lactancia materna exclusiva (1996–2006)aCEE/CIS: Europa Central y Oriental/Comunidad de Estados Independientes.Fuente: UNICEF. Progressforchildren:aworldfitfor children.StatisticalReview,Number6. New York, UNICEF, 2007.0102030405001020304050Porcentajedelactantesexclusivamentealimentadosconlechematernadurantelosprimeros6mesesdevidaCEE/CISaOriente Medio/Norte de AfricaAfricaSub-saharianaAsia Oriental/Pacífico(excluyendo China)Asia Meridional Paises en desarrollo(excluyento China)alrededor de 1996alrededor de 2006101930262230273244 4533371Cuando se describen los rangos etáreos, los niños de 6–23 mesesde edad han completado los 6 meses, pero aún no han cumplidolos dos años de edad.
  • 12. 51.5 Pruebas científicas sobre las prácticas dealimentación recomendadasLactanciamaternaLa lactancia materna brinda beneficios a corto y a lar-go plazo, tanto al niño como a la madre (16), inclu-yendo la protección del niño frente a una variedadde problemas agudos y crónicos. La importancia delas desventajas a largo plazo de no recibir lactanciamaterna son cada vez más reconocidas (17,18).Las revisiones de estudios realizados en países endesarrollo muestran que los niños que no reciben lac-tancia materna tienen una probabilidad de 6 (19) a 10veces (20) más de morir durante los primeros mesesde vida, en comparación con los niños que son ali-mentados con leche materna. Muchas de estas muer-tes son causadas por la diarrea (21) y la neumonía(22), que son más frecuentes y tienen mayor gravedad,entre los niños que son alimentados de manera artifi-cial (con leche artificial comercial). Las enfermedadesdiarreicas se presentan con mayor frecuencia entre losniños que reciben alimentación artificial, incluso ensituaciones donde existe una higiene adecuada, comoocurre en Bielorrusia (23) y en Escocia (24). Otrasinfecciones agudas, como ser la otitis media (25),la meningitis por Haemophilus influenzae (26) y lasinfecciones del tracto urinario (27), son menos comu-nes y menos graves entre los niños alimentados conlactancia materna.A largo plazo, los niños alimentados de manera artifi-cial tienen un mayor riesgo de padecer enfermedadesque tienen una base inmunológica, como ser el asmay otras condiciones atópicas (28,29); diabetes tipo1 (30); enfermedad celíaca (31); colitis ulcerativa yenfermedad de Crohn (32). La alimentación artificialtambién ha sido asociada con un mayor riesgo paradesarrollar leucemia durante la niñez (33).Varios estudios sugieren que la obesidad, durante laniñez tardía y la adolescencia, es menos frecuenteentre los niños amamantados y que existe un efec-to dosis-respuesta: a mayor duración de la lactanciamaterna menor riesgo de obesidad (34,35). Este efectopuede ser menos claro en poblaciones donde algunosniños son desnutridos (36). Una creciente cantidad depruebas vincula a la alimentación artificial con riesgospara la salud cardiovascular, incluyendo incrementode la presión sanguínea (37); niveles anormales decolesterol en sangre (38) y ateroesclerosis durante laedad adulta (39).En relación a la inteligencia, un metanálisis de 20estudios (40) mostró puntajes de la función cogni-tiva, en promedio, 3.2 puntos más elevados entre losniños que fueron alimentados con lactancia mater-na, en comparación con niños que fueron alimenta-dos con leche artificial comercial. Esta diferencia fuemayor (alrededor de 5.18 puntos) entre los niños quenacieron con bajo peso al nacer. El incremento de laduración de la lactancia materna ha sido asociado conmayor inteligencia en la niñez tardía (41) y edad adul-ta (42); esto puede influenciar la capacidad que tieneel individuo para contribuir a la sociedad.La lactancia materna también tiene beneficios parala madre, tanto a corto como a largo plazo. Se puedereducir el riesgo de hemorragia postparto mediante lalactancia inmediata después del parto (43). Tambiénexisten pruebas crecientes acerca del menor riesgo decáncer de mama (44) y de ovario (45) entre las madresque dan lactancia materna.Lactanciamaternaexclusivadurantelosprimeros6mesesdevidaLas ventajas de la lactancia materna exclusiva, com-parada con la lactancia materna parcial, se reconocendesde el año 1984. Una revisión de estudios disponi-bles encontró que el riesgo de muerte por diarrea entrelactantes de menos de 6 meses de edad, alimentadoscon lactancia materna parcial, fue 8.6 veces mayor,en comparación con niños alimentados con lactan-cia materna exclusiva. Para aquellos que no recibie-ron lactancia materna, el riesgo fue 25 veces mayor(46). Un estudio realizado en Brasil en el año 1987,encontró que el riesgo de muerte entre lactantes ali-mentados con lactancia materna parcial fue 4.2 vecesmayor que aquellos que recibieron lactancia maternaexclusiva, mientras que el riesgo de muerte entre loslactantes que no recibieron lactancia materna fue 14.2veces mayor (47). Asimismo, un estudio realizado enDhaka, Bangladesh encontró que se podría reducir lasmuertes por diarrea y neumonía en un tercio si loslactantes recibiesen lactancia materna exclusiva, envez de lactancia materna parcial, durante los prime-ros 4 meses de vida (48). La lactancia materna exclu-siva reduce el riesgo de diarrea (49) y de infeccionesrespiratorias agudas (50) si su duracion es de 6 mesesde vida, en comparación con una duración de tres ocuatro meses respectivamente.Si la técnica de la lactancia materna es satisfactoria,la lactancia materna exclusiva durante los primeros6 meses de vida cubre las necesidades de energía y de1. LA IMPORTANCIA DE LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO Y LAS PRÁCTICAS RECOMENDADAS
  • 13. 6 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOnutrientes para la gran mayoría de niños (51). No sonnecesarios otros alimentos ni líquidos. Varios estudioshan demostrado que, si los lactantes sanos reciben lac-tancia materna exclusiva, no requieren agua adicionaldurante los primeros 6 meses de vida, incluso en cli-mas cálidos. La leche materna, que está compuestapor un 88% de agua, es suficiente para satisfacer lased del lactante (52). Los líquidos adicionales despla-zan la leche materna y no incrementan la ingesta total(53). Sin embargo, el agua y los tés son administradosfrecuentemente a los lactantes, muchas veces desde laprimera semana de vida. Esta práctica se ha asociadocon una duplicación del riesgo de diarrea (54).Para la madre, la lactancia materna exclusiva puededemorar el reinicio de la fertilidad (55) y acelerar larecuperación del peso que tenía antes del embarazo(56). Las madres que amamantan de manera exclu-siva y frecuente tienen menos del 2% de riesgo paravolver a embarazarse durante los 6 meses siguientesal parto, siempre y cuando sigan con amenorrea (verSesión 8.4.1).Alimentacióncomplementariadesdelos6mesesdeedadA partir de los 6 meses de edad, las necesidades deenergía y nutrientes del lactante comienzan a excederlo aportado por la leche materna; entonces, la alimen-tación complementaria se vuelve necesaria para llenarlas brechas de energía y de nutrientes (57). Si no seintroducen alimentos complementarios a esta edad oadministran de manera inapropiada, el crecimientodel lactante se puede ver afectado. En muchos países,el período de la alimentación complementaria, de los6 a los 23 meses, es el momento donde existe un picode incidencia de retraso en el crecimiento, deficienciasde micronutrientes y enfermedades infecciosas (58).Incluso después de la introducción de los alimentoscomplementarios, la lactancia materna continúa sien-do una fuente crítica de nutrientes para el niño peque-ño. La leche materna aporta el 50% de las necesidadesde energía del lactante hasta el año de edad, y hasta untercio durante el segundo año de vida. La leche mater-na continúa aportando nutrientes de mayor calidadque los aportados por los alimentos complementariosy, también, aporta factores protectores. Por lo tanto,se recomienda que la lactancia materna a demandacontinúe hasta los 2 años de edad o más (13).Los alimentos complementarios requieren ser nutri-cionalmente seguros y administrados de maneraapropiada, para que cubran las necesidades de ener-gía y de nutrientes del niño pequeño. Sin embargo, laalimentación complementaria frecuentemente adole-ce de muchos problemas; por ejemplo, si los alimen-tos están muy diluidos, no se alimenta al niño conla frecuencia necesaria o las raciones son muy peque-ñas, o reemplazan a la leche materna siendo de menorcalidad. Tanto los alimentos como las prácticas de ali-mentación influyen sobre la calidad de la alimentacióncomplementaria y las madres y las familias necesitanapoyo para aplicar buenas prácticas de alimentacióncomplementaria (13).ReferenciasOrganización Mundial de la Salud.1. The global bur-den of disease: 2004 update. Geneva, World HealthOrganization, 2008.Black RE et al. Maternal and child undernutri-2.tion: global and regional exposures and healthconsequences. Lancet, 2008, 371:243–60.Martorell R, Kettel Khan L, Schroeder DG.3.Reversibility of stunting: epidemiological fin-dings in children from developing countries.European Journal of Clinical Nutrition, 1994, 58(Suppl.1):S45–S57.Pollitt E et al. Nutrition in early life and the ful-4.fillment of intellectual potential. The Journal ofNutrition, 1995, 125:1111S–1118S.Grantham-McGregor SM, Cumper G. Jamai-5.can studies in nutrition and child development,and their implications for national development.The Proceedings of the Nutrition Society, 1992, 51:71–79.Haas JD et al. Early nutrition and later physical6.work capacity. Nutrition reviews, 1996, 54(2,Pt2):S41–48.Martin RM et al. Parents’ growth in childhood7.and the birth weight of their offspring. Epidemio-logy, 2004, 15:308–316.Banco Mundial.8. Repositioning nutrition as centralto development: a strategy for large scale action.Washington DC, The World Bank, 2006.Jones G et al. How many child deaths can we pre-9.vent this year? Lancet, 2003, 362:65–71.OMS/UNICEF.10. Estrategia Mundial para la Ali-mentación del Lactante y del Niño Pequeño. Gine-bra, Organización Mundial de la Salud, 2003.Kramer MS, Kakuma R.11. The optimal durationof exclusive breastfeeding: a systematic review.
  • 14. 7Geneva, World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.08; WHO/FCH/01.23).OMS/UNICEF/USAID.12. Indicadores para evaluarlas prácticas de alimentación del lactante y del niñopequeño. Ginebra, Organización Mundial de laSalud, 2008.OPS/OMS.13. Principios de orientación para la ali-mentación complementaria del niño amamantado.Washington DC, Organización Panamericana dela Salud/Organización Mundial de la Salud, 2002.WHO Global Data Bank on Infant and Young.14.Child Feeding, 2009.UNICEF.15. Progress for children: a world fit for chil-dren. Statistical Review Number 6. New York,UNICEF, 2007.Leon-Cava N y col.16. Cuantificación de los benefi-cios de la lactancia materna: reseña de la evidencia.Washington DC, Organización Panamericana dela Salud, 2002.FewtrellMS.Thelong-termbenefitsofhavingbeen17.breastfed. Current Paediatrics, 2004, 14:97–103.OMS.18. Evidence on the long-term effects of breast-feeding: systematic reviews and meta-analyses.Geneva, World Health Organization, 2007.WHO Collaborative Study Team on the Role of19.Breastfeeding on the Prevention of Infant Morta-lity. Effect of breastfeeding on infant and child-hood mortality due to infectious diseases in lessdeveloped countries: a pooled analysis. Lancet,2000, 355:451–455.Bahl R et al. Infant feeding patterns and risks of20.death and hospitalization in the first half of infan-cy: multicentre cohort study. Bulletin of the WorldHealth Organization, 2005, 83:418–426.De Zoysa I, Rea M, Martines J. Why promo-21.te breast feeding in diarrhoeal disease controlprogrammes? Health Policy and Planning, 1991,6:371–379.Bachrach VR, Schwarz E, Bachrach LR. Breas-22.tfeeding and the risk of hospitalization for res-piratory diseases in infancy: a meta-analysis.Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine,2003, 157:237–243.Kramer MS et al. Promotion of Breastfeeding.23.Intervention Trial (PROBIT): a randomized trialin the Republic of Belarus. Journal of the AmericanMedical Association, 2001, 285:413–420.Howie PW et al. Protective effect of breastfeeding24.against infection. British Medical Journal, 1990,300:11–16.Duncan B et al. Exclusive breast feeding for at least25.4 months protects against otitis media. Pediatrics,1993, 91:867–872.Silfverdal S, Bodin L, Olcén P. Protective effect26.of breastfeeding: An ecological study of Haemo-philus influenzae meningitis and breastfeedingin a Swedish population. International Journal ofEpidemiology, 1999, 28:152–156.Marild S et al. Protective effect of breastfeeding27.against urinary tract infection. Acta Paediatrica,2004, 93:164–168.Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-28.feeding and the risk of bronchial asthma in child-hood: a systematic review with meta-analysis ofprospective studies. Journal of Pediatrics, 2001,139:261–266.Oddy WH et al. The relation of breastfeeding and29.Body Mass Index to asthma and atopy in children:a prospective cohort study to age 6 years. Ameri-can Journal of Public Health, 2004, 94:1531–1537.Sadauskaite-Kuehne V et al. Longer breastfee-30.ding is an independent predictive factor againstdevelopment of type 1 diabetes in childhood.Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 2004,20:150–157.Akobeng AK et al. Effect of breastfeeding on risk31.of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Archives ofDiseases in Childhood, 2006, 91:39–43.Klement E et al. Breastfeeding and risk of infla-32.mmatory bowel disease: a systematic review withmeta-analysis. American Journal of Clinical Nutri-tion, 2004, 80:1342–1352.Kwan ML et al. Breastfeeding and the risk of child-33.hood leukaemia: a meta-analysis. Public HealthReports, 2004, 119:521–535.Harder T et al. Duration of breastfeeding and risk34.of overweight: a meta-analysis. American Journalof Epidemiology, 2005, 162:397–403.Burke V et al. Breastfeeding and overweight: lon-35.gitudinal analysis in an Australian birth cohort.Journal of Pediatrics, 2005, 147:56–61.1. LA IMPORTANCIA DE LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO Y LAS PRÁCTICAS RECOMENDADAS
  • 15. 8 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOGrummer-Strawn LM, Mei Z. Does breastfeeding36.protect against pediatric overweight? Analysis oflongitudinal data from the Centers for DiseaseControl and Prevention Pediatric Nutrition Sur-veillance System. Pediatrics, 2004, 113:e81–86.Martin RM, Gunnell D, Davey Smith G. Breas-37.tfeeding in infancy and blood pressure in laterlife: systemic review and meta-analysis. AmericanJournal of Epidemiology, 2005, 161:15–26.Owen CG et al. Infant feeding and blood cho-38.lesterol: a study in adolescents and a systematicreview. Pediatrics, 2002, 110:597–608.Martin RM et al. Breastfeeding and atherosclero-39.sis: intima media thickness and plaques at 65-yearfollow-up of the Boyd Orr Cohort. ArteriosclerosisThrombosis Vascular Biology, 2005, 25:1482–1488.Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breas-40.tfeeding and cognitive development: a meta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition,1999, 70:525–535.Daniels MC, Adair LS. Breast-feeding influences41.cognitive development in Filipino children. TheJournal of Nutrition, 2005, 135:2589–2595.Mortensen EL et al. The association between42.duration of breastfeeding and adult intelligence.Journal of the American Medical Association, 2002,287:2365–2371.Chua S et al. Influence of breast feeding and nipple43.stimulation on post-partum uterine activity. Bri-tish Journal of Obstetrics & Gynaecology, 1994,101:804–805.CollaborativeGrouponHormonalFactorsinBreast44.Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collabo-rative reanalysis of individual data from 47 epi-demiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96 973 womenwithout the disease. Lancet, 2002, 360:187–195.Rosenblatt K, Thomas D. Lactation and the risk of45.45. epithelial ovarian cancer. International Journalof Epidemiology, 1993, 22:192–197.Feachem R, Koblinsky M. Interventions for the46.control of diarrhoeal disease among young chil-dren: promotion of breastfeeding. Bulletin of theWorld Health Organization, 1984, 62:271–291.Victora C et al. Evidence for protection by breas-47.tfeeding against infant deaths from infectiousdiseases in Brazil. Lancet, 1987, 330:319–322.Arifeen S et al. Exclusive breastfeeding reduces48.acute respiratory infection and diarrhoea deathsamong infants in Dhaka slums. Pediatrics, 2001,108:1–8.Kramer M et al. Infanti growth and health out-49.comes associated with 3 compared with 6 monthsof exclusive breastfeeding. American Journal ofClinical Nutrition, 2003, 78:291–295.Chantry C, Howard C, Auinger P. Full breastfee-50.ding duration and associated decrease in respi-ratory tract infection in US children. Pediatrics,2006, 117:425–432.Butte N, Lopez-Alarcon MG, Garza C.51. Nutrientadequacy of exclusive breastfeeding for the terminfant during the first six months of life. Geneva,World Health Organization, 2002.LINKAGES.52. Exclusive breastfeeding: The only watersource young infants need. FAQ Sheet 5 FrequentlyAsked Questions. Washington DC, Academy forEducational Development, 2002.Sachdev H et al. Water supplementation in exclu-53.sively breastfed infants during summer in the tro-pics. Lancet, 1991, 337:929–933.Brown K et al. Infant feeding practices and their54.relationship with diarrhoeal and other diseases inHuascar (Lima) Peru. Pediatrics, 1989, 83:31–40.The World Health Organization Multinational.55.Study of Breast-feeding and Lactational Amenorr-hea. III. Pregnancy during breast-feeding. WorldHealth Organization Task Force on Methods forthe Natural Regulation of Fertility. Fertility andsterility, 1999, 72:431–440.Dewey KG et al. Effects of exclusive breastfeeding56.for 4 versus 6 months on maternal nutritional sta-tus and infant motor development: results of tworandomized trials in Honduras. The Journal ofNutrition, 2001, 131:262–267.Dewey K and Brown K. Update on technical issues57.concerning complementary feeding of young chil-dren in developing countries and implications forintervention programs. Food and Nutrition Bulle-tin, 2003, 24:5–28.Dewey KG, Adu-Afarwuah S. Systematic review of58.the efficacy and effectiveness of complementaryfeeding interventions in developing countries.Maternal and Child Nutrition, 2008, 4(s1):24–85.
  • 16. SESIÓN2Las bases fisiológicas dela lactancia materna2.1 Composición de la leche maternaLa leche materna contiene todos los nutrientes quenecesita un lactante durante los primeros seis mesesde vida, incluyendo grasa, carbohidratos, proteí-nas, vitaminas, minerales y agua (1,2,3,4). Se digierefácilmente y se utiliza de manera eficiente. La lechematerna también contiene factores bioactivos quefortalecen el sistema inmunológico inmaduro dellactante, brindándole protección contra la infección;además posee otros factores que favorecen la digestióny absorción de los nutrientes.GrasasLa leche humana contiene aproximadamente 3.5 g degrasa por 100 ml de leche; esta cantidad representaaproximadamente la mitad del contenido energéticode la leche. La grasa es secretada en pequeñas gotas y sucantidad se incrementa a medida que la toma de lecheva progresando. Por lo tanto, la leche del final, que essecretada hacia el final de la mamada, es rica en grasa ytiene un aspecto blanco cremoso, mientras que la lechedel inicio, del principio de la mamada, contiene menosgrasa y tiene un color algo azul grisáceo. La grasa de laleche materna contiene ácidos grasos poli-insaturadosde cadena larga (ácido docosahexanoico o ADH y ácidoaraquidónico o AA) que no se encuentran presentes enotras leches. Estos ácidos grasos son importantes parael desarrollo neurológico del niño. El ADH y el AA sonañadidos en algunas variedades de leches artificialescomerciales, pero esto no les confiere ninguna ventajasobre la leche materna y no son tan eficaces como losque se encuentran en la leche materna.HidratosdecarbonoEl principal hidrato de carbono de la leche materna esla lactosa, que es un disacárido. La leche materna con-tiene aproximadamente 7 g de lactosa por 100 ml; estacantidad es más elevada que en la mayoría de otrasleches y es otra fuente importante de energía. Otrotipo de hidratos de carbono, presentes en la lechematerna, son los oligosacáridos, que brindan unaimportante protección contra la infección (4).ProteínasLa proteína de la leche materna humana difiere tantoen la cantidad como en la calidad de la encontradaen la leche animal; contiene un equilibrio de amino-ácidos que la hacen mucho más adecuada para ellactante. La concentración de proteína en la lechematerna (0.9 g por 100 ml) es menor que en la lecheanimal. La mayor cantidad de proteína que exis-te en la leche animal puede sobrecargar los riñonesinmaduros del lactante con productos nitrogenadosde excreción. La leche materna contiene una menorcantidad de la proteína llamada caseína, la cual tieneuna estructura molecular diferente. La caseína de laleche materna forma cuajos que son más fáciles dedigerir que los que se forman con otras leches. Enrelación a las proteínas solubles del suero, la lechehumana contiene mayor cantidad de alfa-lactoalbú-mina; la leche de vaca contiene beta-lactoglobulina,la cual se encuentra ausente en la leche humana. Labeta-lactoglobulina puede provocar intolerancia enlos lactantes (4).VitaminasymineralesNormalmente, la leche materna contiene suficientesvitaminas para el lactante, a no ser que la madre seadeficiente (5). La excepción es la vitamina D. El lac-tante requiere ser expuesto a la luz del sol para gen-erar vitamina D endógena – si esto no fuera posible,requerirásuplementación.Elhierroyelzincestánpre-sentes en relativa baja concentración, pero su biodi-sponibilidad y absorción es elevada. Si los reservoriosde hierro de la madre son adecuados, los lactantesque nacen a término tienen una reserva de hierroque permite satisfacer sus necesidades; solamente loslactantes que nacen prematuramente pueden necesi-tar suplementos antes de los 6 meses de edad. Se hademostrado que el retraso de la ligadura del cordónumbilical hasta que deje de latir (aproximadamente alos 3 minutos) mejora la reserva de hierro durante losprimeros 6 meses de vida (6,7).
  • 17. 10 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOFactoresanti-infecciososLalechematernacontienemuchosfactoresqueayudana proteger al lactante de la infección (8) incluyendo:inmunoglobulinas, principalmente la inmunoglo-bulina A secretoria (IgAs), la cual recubre la muco-sa intestinal y evita que las bacterias penetren a lascélulas;glóbulos blancos, que destruyen microorganismos;proteínas del suero (lisozima y lactoferrina) quedestruyen bacterias, virus y hongos;oligosacáridos, que evitan que las bacterias seadhieran a la superficie de las mucosas.La protección brindada por estos factores es de unvalor inigualable para el lactante. Primero, la protec-ción ocurre sin provocar los efectos de la inflamación,como ser la fiebre, la cual puede ser peligrosa paraun lactante pequeño. Segundo, la IgAs contiene anti-cuerpos producidos por el cuerpo de la madre contrasus propias bacterias intestinales y contra las infeccio-nes que ella ha padecido. De esta manera, estos anti-cuerpos protegen particularmente al lactante contralas bacterias que puedan existir en el medio ambientedonde se encuentra.OtrosfactoresbioactivosLa lipasa estimulada por las sales biliares facilita ladigestión completa de la grasa, una vez que la lecheha alcanzado el intestino delgado (9). La grasa de lasleches artificiales es digerida de manera menos com-pleta (4).El factor epidérmico del crecimiento (10) estimula lamaduración de las células de la mucosa del intestinodel lactante, de manera que tienen una mejor capaci-dad para digerir y absorber nutrientes, y son másresistentes a la infección o a la sensibilización haciaproteínas extrañas. Se ha sugerido que existen otrosfactores de crecimiento presentes en la leche humanaque promueven el desarrollo y la maduración de losnervios y de la retina (11).2.2 Calostro y leche maduraEl calostro es la leche especial que es secretada durantelos primeros 2–3 días después del parto. Es producidaen pequeña cantidad, aproximadamente 40–50 ml enel primer día (12), pero esta cantidad es la que nor-malmente el recién nacido necesita en ese momento.El calostro es rico en glóbulos blancos y anticuerpos,especialmente IgAs y contiene un mayor porcentajede proteínas, minerales y vitaminas liposolubles (A,E y K) en comparación con la leche madura (2). Lavitamina A es importante para la protección de losojos y para la integridad de las superficies epiteliales;con frecuencia esta vitamina hace que el calostrosea de un color amarillento. El calostro proporcionauna importante protección inmunológica al lactantecuando éste se expone por primera vez a los micro-organismos del ambiente, y el factor epidérmico decrecimiento ayuda a preparar la mucosa intestinalpara recibir los nutrientes aportados por la leche. Eneste momento es importante que los lactantes recibancalostro y no otros alimentos. Los otros alimentos,administrados antes de que la lactancia maternase haya establecido son denominados alimentosprelácteos.La leche comienza a ser producida en grandes can-tidades entre los días 2 y 4 después del parto, provo-cando que los pechos se sientan llenos; es lo que sellama “subida” (o “bajada”) de la leche . En el tercerdía, un lactante toma normalmente 300–400 ml en24 horas y en el día quinto 500–800 ml (12). Del día 7al 14 la leche es llamada de transición y después de lasprimeras 2 semanas se llama leche madura.2.3 Leche animal y leche artificial comercial paralactantesLa leche animal es muy diferente de la leche humana,tanto en la cantidad como en la calidad de los nutri-entes. En el caso de lactantes menores de 6 meses,en situaciones excepcionalmente difíciles, la lecheanimal puede ser modificada mediante la adición deagua, azúcar y micronutrientes, con la finalidad deque pueda ser utilizada como sustitución a corto pla-zo de la leche materna. Sin embargo, la leche modifi-cada nunca será equivalente ni tendrá las propiedadesanti-infecciosas de la leche humana (13). Después delos 6 meses, los lactantes pueden recibir leche entera(con toda su grasa) hervida (14).Generalmente la leche artificial comercial para lac-tantes es elaborada a partir de leche de vaca o pro-ductos de soja industrialmente modificados. Duranteel proceso de manufactura, las cantidades de nutri-entes son ajustados para hacerlos más comparables ala leche materna. Sin embargo, las diferencias cuali-tativas en relación a la grasa y proteínas no puedenser modificadas, por lo que la ausencia de factoresanti-infecciosos y bioactivos se mantiene. La lecheartificial comercial en polvo para lactantes no es unproducto estéril y puede ser insegura. Se han descrito
  • 18. 112. LAS BASES FISIOLÓGICAS DE LA LACTANCIA MATERNAinfecciones peligrosas para la vida de los recién naci-dos, debido a contaminación con bacterias patógenascomo el Enterobacter sakazakii, encontrado en la lecheartificial comercial en polvo (15). La leche artificialcomercial con soja contiene fito-estrógenos, que tienenuna actividad similar a la hormona humana estrógeno,la cual tiene la potencialidad de reducir la fertilidaden niños y provocar pubertad precoz en niñas (16).2.4 Anatomía del pecho maternoLa estructura del pecho materno (Figura 3) incluye elpezón y la areola; el tejido mamario; el tejido conec-tivo de soporte y la grasa; los vasos sanguíneos y lin-fáticos y los nervios (17,18).El tejido mamario – Este tejido incluye a los alvéo-los, que son pequeños sacos compuestos por célulassecretoras de leche y a los conductos que transportanla leche al exterior. Entre las mamadas, la leche sealmacena en el lumen de los alvéolos y de los conduc-tos. Los alvéolos están rodeados por una ‘canasta’ decélulas mioepiteliales (musculares), que se contraen yhacen posible que la leche fluya por los conductos.Pezón y areola – El pezón tiene un promedio de nueveconductos lactíferos que lo atraviesan hacia el exteriory también tiene fibras musculares y nervios. El pezónestá rodeado por la areola, que es circular y pigmen-tada, donde se encuentran localizadas las glándulasde Montgomery. Estas glándulas secretan un líquidoaceitoso que protege al pezón y a la areola durantela lactancia y produce un olor particular, para cadamadre, que atrae a su lactante hacia el pecho. Cuandoel reflejo de la oxitocina es activo, los conductos que seencuentran por debajo de la areola se llenan de leche yse tornan más anchos durante la mamada,2.5 Control hormonal de la producción lácteaExisten dos hormonas que afectan al pecho maternode manera directa: la prolactina y la oxitocina. Otrashormonas, como ser los estrógenos, están involucra-das de manera indirecta en la lactancia (2). Cuandoel lactante succiona el pecho materno, los impulsossensoriales viajan del pezón hacia el cerebro. Comorespuesta, el lóbulo anterior de la glándula pitu-itaria secreta prolactina y el lóbulo posterior secretaoxitocina.ProlactinaLa prolactina es necesaria para la secreción de la lechepor parte de las células alveolares. El nivel de pro-lactina en la sangre se incrementa de manera acen-tuada durante el embarazo y estimula el crecimientoy desarrollo del tejido mamario como preparaciónpara la producción láctea (19). Sin embargo, la lecheno es secretada durante el embarazo, debido a que laprogesterona y el estrógeno, las hormonas del emba-razo, bloquean la acción de la prolactina. Después delparto, los niveles de progesterona y de estrógenos dis-minuyen rápidamente, por lo tanto la prolactina dejade ser bloqueada; en consecuencia, se inicia la secre-ción de leche.Cuando el lactante succiona, se incrementan losniveles sanguíneos de prolactina, lo cual estimula laproducción de leche por los alvéolos (Figura 4). Losniveles de prolactina tienen un nivel máximo aproxi-madamente a los 30 minutos después del inicio de lamamada, de manera que su efecto más importante esproducir leche para la siguiente mamada (20). Duran-te las primeras semanas, cuanto más el lactante suc-ciona y estimula el pezón, más prolactina se produceFIGURA 4ProlactinaEs secretada después de la mamada,para producir la leche de la siguiente tomaProlactina enla sangreSucción del bebéImpulsos nerviososdesde los pezonesse secreta másprolactinaovulaciónFIGURA 3Anatomía del pecho maternoTejido de sostény grasaCélulasmusculares que se contraiganCélulas secretorasConductos lactíferosConductos lactíferos mayores{{PezónAreola mamariaGlándulas de MontgomeryAlvéolos
  • 19. 12 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOy, por lo tanto, se produce más leche. Este efecto es departicular importancia cuando se está estableciendola lactancia. Si bien la prolactina sigue siendo nece-saria para la producción de leche, después de algunassemanas no existe relación entre la cantidad de pro-lactina y la cantidad de leche producida. Sin embargo,si la madre interrumpe la lactancia materna, la secre-ción de leche también se detiene; entonces, la lechepuede ‘secarse’.Durante la noche se produce mayor cantidad de pro-lactina, de manera que la lactancia durante la noche esespecialmente útil para mantener el aporte de leche.Parece ser que la prolactina provoca que la madre sesienta relajada y somnolienta, por lo que es usual quedescanse bien incluso si amamanta durante la noche.La succión afecta la liberación de otras hormonaspituitarias, como ser la hormona liberadora de gonad-otrofina (HLGn), la hormona folículoestimulante y lahormona luteinizante, lo que provoca la supresión dela ovulación y de la menstruación. Por lo tanto, la lac-tancia materna frecuente puede ayudar a retrasar unnuevo embarazo (ver Sesión 8 en Salud de la Madre).La lactancia durante la noche es importante para ase-gurar este efecto.OxitocinaLa oxitocina provoca que las células mioepiteliales querodean los alvéolos se contraigan. Esto produce que laleche, que se encuentra almacenada en los alvéolos,fluya y llene los conductos (21) (ver Figura 5). A veces,la leche es eyectada en finos chorros.El reflejo de oxitocina es llamado también “reflejo desalida” o “reflejo de eyección” de la leche. La oxitocinase produce con mayor rapidez que la prolactina. Estoprovoca que la leche que se encuentra en el pechofluya durante la toma actual, lo cual favorece que ellactante obtenga la leche con mayor facilidad.La oxitocina inicia su acción cuando la madre tieneprevista una mamada y cuando el lactante está suc-cionando. Este reflejo está condicionado por las sen-saciones y sentimientos de la madre, como ser el tocar,oler o ver a su lactante, así como escuchar el llantodel lactante o tener pensamientos de amor hacia él oella. Si la madre tiene un dolor intenso o está emo-cionalmente afectada, el reflejo de oxitocina puedeinhibirse y la leche puede, repentinamente, dejar defluir de manera adecuada. Si la madre recibe apoyo,recibe ayuda para sentirse cómoda y deja que el lac-tante continúe lactando, nuevamente se restableceráel flujo de leche.En la práctica, es importante comprender el reflejo deoxitocina debido a que explica el por qué es impor-tante mantener juntos a la madre y a su lactante y porqué deben mantener el contacto piel a piel.La oxitocina provoca que el útero de la madre se con-traiga después del parto y favorece la reducción delsangrado. Durante los primeros días, las contrac-ciones uterinas pueden provocar un dolor intenso.SignosdeunreflejodelaoxitocinaactivoLas madres pueden advertir signos que reflejan que elreflejo de la oxitocina está activo:una sensación de ‘cosquilleo’ en el pecho antes odurante la lactancia;la leche fluye de los pechos cuando la madre piensaen el lactante o le escucha llorar;la leche fluye del otro pecho cuando el lactante estásuccionando;la leche fluye del pecho a manera de chorros cuan-do se interrumpe la succión;succiones lentas y profundas y deglución de leche,lo cual demuestra que la leche está fluyendo haciala boca del lactante;dolor o un leve sangrado uterino;sed durante la mamada.Si están presentes uno o más de estos signos, el reflejode oxitocina está activo. Sin embargo, la ausencia deestos signos no significa, necesariamente, que el refle-jo no está activo. A veces, los signos no son obvios y lamadre puede no advertirlos.Actúa antes o durante la succión para que la leche fluyaFIGURA 5OxitocinaOxitocina enla sangreSucción del bebéImpulsos nerviososdesde los pezonesProvoca queel útero secontraiga
  • 20. 13EfectosfisiológicosdelaoxitocinaLa oxitocina también posee importantes efectosfisiológicos y se sabe que, en los animales, afecta alcomportamiento de la madre. En los humanos, la oxi-tocina induce un estado de calma y reduce el estrés(22). También puede favorecer sentimientos de afectoentre la madre y el niño y promover el vínculo afec-tivo entre ellos. Las formas placenteras de tocar al lac-tante estimulan la secreción de oxitocina y tambiénde prolactina. El contacto piel a piel entre la madre yel lactante después del parto, favorece tanto la lactan-cia materna como el vínculo emocional (23,24).2.6 Factor inhibidor de la lactancia porretroalimentaciónLa producción láctea también es controlada por unasustancia denominada factor inhibidor de la lactanciao FIL (es un polipéptido), que actúa por retroalimen-tación; este factor está presente en la leche materna(25).En ocasiones, uno de los pechos deja de producirleche mientras que el otro continúa haciéndolo, comoen el caso de que el lactante succione solamente unpecho. Esto se debe a que el control local de la pro-ducción de leche es independiente en cada pecho. Sila leche no se extrae, el factor inhibidor se acumula ydetiene la secreción por parte de las células secreto-ras, lo cual protege al pecho de los efectos dañinos deestar demasiado lleno de leche. Si la leche es extraídadel pecho, también se extrae el factor inhibidor y lasecreción de leche se reinicia. Si el lactante no puedesuccionar, la leche debe ser extraída.El FIL permite que la cantidad de leche producidaesté determinada por cuánta cantidad de leche tomael lactante y, por lo tanto, por cuánta leche necesita.Este mecanismo es particularmente importante parala estrecha y continua regulación de la producción deleche, después que la lactancia se ha establecido. Enesta fase, la prolactina es necesaria para que ocurra laproducción de leche pero no controla la cantidad deleche que se produce.2.7 Reflejos del lactantePara una lactancia materna apropiada, los reflejos dellactante son importantes. Los reflejos principales son:el reflejo de búsqueda, el reflejo de succión y el reflejode deglución.Cuando algo toca los labios o la mejilla del lactante, élo ella gira para encontrar el estímulo y abre su boca,colocando la lengua hacia abajo y hacia adelante. Estees el reflejo de búsqueda y está presente, aproximada-mente, desde la semana 32 de gestación. Cuando algotoca el paladar del lactante, él o ella comienza a suc-cionarlo. Este es el reflejo de succión. Cuando la bocadel lactante se llena de leche, él o ella la deglute. Estees el reflejo de deglución. Los lactantes prematurospueden agarrar el pezón aproximadamente desde las28 semanas de edad gestacional y pueden succionary extraer algo de leche desde, aproximadamente, lasemana 31. La coordinación de la succión, deglución yrespiración aparece entre las semanas de gestación 32y 35. A esta edad, los lactantes sólo pueden succionardurante cortos períodos de tiempo, pero pueden reci-bir suplementación con leche materna mediante unvaso o taza. La mayoría de los lactantes son capacesde lactar completamente a la edad gestacional de 36semanas (26).Cuando se está apoyando a la madre y al lactante,para el inicio y establecimiento de la lactancia mater-na exclusiva, es importante conocer estos reflejos, aligual que el grado de maduración del lactante. Estopermitirá saber si el lactante puede ser alimentadodirectamente con el pecho o si, temporalmente, requi-ere otro método de alimentación.2.8 Cómo el lactante ‘agarra’ y succiona el pechoPara estimular y extraer la leche del pecho, y paraasegurar una adecuada provisión y un buen flujo deleche, el lactante necesita de un ‘buen agarre, demanera que pueda succionar de manera efectiva (27).Frecuentemente se presentan dificultades cuando ellactante no sostiene el pecho en su boca de mane-ra apropiada y, por lo tanto, no puede succionar demanera efectiva.BuenagarreLa Figura 6 muestra cómo el lactante agarra el pechodentro de su boca para succionar de manera efectiva.Este lactante tiene un buen agarre al pecho.Los puntos que deben ser advertidos son:mucha areola y tejido subyacente, incluyendo losconductos mayores, se encuentran en la boca dellactante;el pecho es traccionado para formar una larga‘tetilla’, el pezón constituye sólo un tercio de la‘tetilla’;la lengua del lactante se encuentra hacia adelante,sobre la encía inferior, por debajo de los conductoslactíferos (en realidad, la lengua del lactante rodea2. LAS BASES FISIOLÓGICAS DE LA LACTANCIA MATERNA
  • 21. 14 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOlos lados de la ‘tetilla’, pero el dibujo no puedemostrar esta situación)el lactante está succionando el pecho, no el pezón.A medida que el lactante succiona, un movimientoondular recorre la lengua desde adelante hacia atrás,presionando la tetilla contra el paladar duro, pro-vocando que la leche se desplace hacia afuera, desdelos conductos hacia la boca del lactante, para que seadeglutida. El lactante emplea la succión principal-mente, para traccionar el pecho y mantenerlo dentrode su boca. El reflejo de la oxitocina hace que la lechefluya a través de los conductos y la acción de la lenguadel lactante consiste en presionar la leche que existeen los conductos dirigiéndola hacia su boca. Cuandoel lactante tiene un buen agarre la lengua no friccionani traumatiza la piel del pezón o de la areola. La suc-ción es cómoda y, frecuentemente, placentera para lamadre; ella no siente dolor.MalagarreLa Figura 7 muestra qué es lo que ocurre en la bocadel lactante cuando no existe un buen agarre al pechomaterno.Los puntos que deben ser advertidos son:solamente el pezón se encuentra en la boca dellactante, no el tejido mamario subyacente ni losconductos;la lengua del lactante se encuentra hacia atrás dela boca y no puede alcanzar los conductos parapresionarlos.Cuando existe un mal agarre, la succión puede serincómoda o dolorosa para la madre y puede lesionarla piel del pezón y de la areola, provocando úlceras yfisuras (o grietas) en el pezón. El mal agarre es la causamás común e importante de lesiones en el pezón (verSesión 7.6), lo que puede causar una extracción inefi-ciente y una aparente baja producción de leche.SignosdebuenymalagarrealpechomaternoLa Figura8 muestra los cuatro signos más importantesde buen y mal agarre, vistos desde el exterior. Estossignos pueden ser empleados para decidir si la madrey su lactante necesitan ayuda.Los cuatro signos de un buen agarre son:se observa más areola por encima del labio supe-rior del lactante que por debajo del labio inferior;la boca del lactante está muy abierta;el labio inferior del lactante está evertido (haciafuera);el mentón del lactante está tocando o casi tocandoel pecho.FIGURA 6Buen agarre – lo que ocurre dentro de la boca del lactanteFIGURA 7Mal agarre – lo que ocurre dentro de la boca del lactanteFIGURA 8Buen y mal agarre – signos externos
  • 22. 15Estos signos muestran que el lactante está muy cer-ca del pecho y que abre la boca para tomar el pechoen su mayor plenitud. El signo de la areola muestraque el lactante está sujetando el pecho y el pezón des-de abajo, logrando que el pezón tome contacto conel paladar del lactante y que la lengua logre alcanzarel tejido mamario subyacente y que presione los con-ductos. Estos cuatro signos deben estar presentes parademostrar que existe un buen agarre. Además, la suc-ción debe ser confortable para la madre.Los signos de mal agarre son:se observa más areola por debajo del labio infe-rior del lactante que por encima del labio superior– o las cantidades por encima y por debajo sonsimilares;la boca del lactante no está muy abierta;el labio inferior del lactante apunta hacia adelanteo está invertido (hacia adentro);el mentón del lactante se encuentra separado delpecho materno.Si cualquiera de estos signos se encuentra presente,o si la succión es dolorosa o incómoda, se requieremejorar el agarre al pecho. Sin embargo, cuando ellactante está muy cerca del pecho, puede ser difícilobservar qué es lo que ocurre con el labio inferior.En ocasiones se puede observar mucha cantidad deareola por fuera de la boca del lactante, pero estesigno, por si mismo, no es confiable para definir queexiste un mal agarre. Algunas mujeres tienen areolasmuy grandes que no pueden ser totalmente introdu-cidas en la boca del lactante. La cantidad similar deareola por encima y por debajo de la boca del lactanteo la presencia de mayor cantidad de areola por debajodel labio inferior, son signos más confiables de malagarre que la cantidad total de areola visible.2.9 Succión efectivaSi el lactante tiene buen agarre al pecho materno,entonces podrá succionar de manera efectiva. Lossignos de succión efectiva indican que la leche estáfluyendo hacia la boca del lactante. El lactante realizasucciones lentas y profundas, seguidas por una deglu-ción visible o audible, aproximadamente una vezpor segundo. En ocasiones, el lactante realiza pau-sas durante algunos segundos, permitiendo que losconductos se llenen con leche nuevamente. Cuandoel lactante reinicia la succión, puede succionar rápi-damente unas cuantas veces, estimulando el flujo deleche y, luego, las succiones lentas y profundas se vuel-ven a iniciar. Las mejillas del lactante permanecenredondeadas durante la succión.Hacia el final de la mamada, generalmente la succiónse torna más lenta, con menos succiones profundas ypausas más prolongadas entre ellas. Este es el momen-to cuando el volumen de leche es menor pero, comose trata de la leche del final, rica en grasa, es impor-tante que la toma continúe. Una vez que el lactantese encuentra satisfecho, generalmente deja el pechoespontáneamente. Durante uno o dos segundos, pue-de verse que el pezón se encuentra estirado, pero rápi-damente retorna a su forma de reposo.SignosdesuccióninefectivaEs probable que un lactante con mal agarre al pecho,tenga succión inefectiva. El lactante succiona rápida-mente todo el tiempo, sin deglutir, y las mejillas estáncontraídas, demostrando que la succión no logra quela leche fluya adecuadamente hacia su boca. Cuandoel lactante deja de lactar, el pezón puede permanecerestirado y se lo ve aplastado por los lados, con unalínea de presión que atraviesa la punta, mostrandoque ha sido lastimado por una succión incorrecta.ConsecuenciasdelasuccióninefectivaCuando el lactante succiona de manera inefectiva, elpaso de la leche de la madre al lactante es ineficiente,provocando que:el pecho se ingurgite o que pueda desarrollar obs-trucción de los conductos lactíferos o mastitis,debido a que no se extrae suficiente cantidad deleche;la ingesta de leche, por parte del lactante, pueda serinsuficiente, causando un insuficiente aumento depeso;el lactante se retire del pecho como señal de frus-tración y rechace ser alimentado;el lactante esté hambriento y continúe succionan-do durante un largo período de tiempo o demandelactar con mucha frecuencia;los pechos sean sobreestimulados por la demasia-da succión, produciendo una sobreproducción deleche.Estos problemas son discutidos más adelante, en laSesión 7.2. LAS BASES FISIOLÓGICAS DE LA LACTANCIA MATERNA
  • 23. 16 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTO2.10 Causas de mal agarreEl empleo del biberón antes de que la lactancia mater-na haya sido bien establecida, puede provocar malagarre debido a que el mecanismo de succión parael biberón es diferente. Las dificultades funcionales,como ser los pezones planos o invertidos o que el lac-tante sea muy pequeño o que esté muy débil, tambiénson causas de mal agarre. Sin embargo, las causas másimportantes son la inexperiencia de la madre y la fal-ta de ayuda calificada por parte del personal de saludque la atiende. Muchas madres necesitan ayuda califi-cada desde el inicio, para asegurar que el lactante ten-ga un buen agarre al pecho y que pueda succionar demanera efectiva. El personal de salud requiere tenerlas habilidades necesarias para brindar esta ayuda.2.11 La posición de la madre y del lactante para unbuen agarrePara que exista un buen agarre, tanto el lactantecomo su madre deben estar en una posición apropia-da. Existen diversas posiciones para ambos, pero esnecesario tomar en cuenta algunos puntos que debenser seguidos para cualquier posición.PosicióndelamadreLa madre puede estar sentada, echada (ver Figura 9)o parada, si así lo desea. Sin embargo, ella debe estarrelajada y cómoda, sin ninguna tensión muscular,particularmente en la espalda. Si está sentada, suespalda requiere de un soporte y debería ser capaz desostener al lactante contra su pecho sin necesidad detener que inclinarse hacia adelante.PosicióndellactanteEl lactante puede lactar en varias posiciones en rela-ción a su madre, transversalmente al pecho y abdomende la madre, bajo el brazo o a lo largo de su cuerpo.Cualquiera sea la posición de la madre o la posicióndel lactante en relación a ella, existen cuatro puntos‘clave’ sobre la posición del cuerpo del lactante queson importantes a ser observados.El cuerpo del lactante debe estar derecho, no cur-vado o doblado. La cabeza del lactante puede estarligeramente extendida hacia atrás, lo cual favoreceque el mentón esté muy cerca del pecho.El lactante debe estar frente al pecho. Los pezones,usualmente, apuntan ligeramente hacia abajo, demanera que el lactante no debe ser aplastado con-tra el pecho o el abdomen de la madre; debe sercolocado, sosteniendo su espalda, de manera quesea capaz de ver el rostro de su madre.El cuerpo del lactante debe estar próximo al de lamadre, lo cual favorece la cercanía del lactante alpecho y que pueda tomar, en la boca, una buenaporción.El cuerpo entero del lactante debe estar sostenido.El lactante puede apoyarse en la cama o se puedeemplear una almohada o puede estar en el regazoo los brazos de la madre. La madre no debe soste-ner solamente la cabeza y el cuello del lactante. Nodebería agarrar las nalgas del lactante, ya que estopuede desplazarlo mucho hacia un lado dificultan-do que el lactante coloque su mentón y lengua pordebajo de la areola.Estos puntos, sobre la posición, son de especialimportancia para los lactantes durante los primerosdos meses de vida. (Ver también la Ayuda de Trabajo‘Historia de la Alimentación’, en la Sesión 5.)b) EchadaFIGURA 9Buena posición del lactante al pecho maternoa) Sentada
  • 24. 172.12 Patrón de la lactancia maternaPara asegurar una adecuada producción y flujo de laleche materna, durante los 6 meses de lactancia mater-na exclusiva, el lactante requiere ser amamantado tanfrecuentemente y por tanto tiempo como él o ella lodesee, tanto en el día como en la noche (28). Esto seconoce como lactancia materna a demanda, lactanciairrestricta o lactancia ‘conducida’ por el lactante.Los lactantes se alimentan con una frecuencia varia-ble y toman diferentes cantidades de leche en cadamamada. La ingesta de leche en 24 horas, varía entrelos binomios madre-lactante desde 440 a 1220 ml,con un promedio de aproximadamente 800 ml pordía durante los primeros 6 meses (29). Los lactantesque son alimentados de acuerdo a la demanda de suapetito, obtienen lo necesario para un crecimien-to satisfactorio. Estos lactantes no vacían comple-tamente el pecho, extraen solamente 63–72% de laleche disponible. Siempre se puede extraer más leche,demostrando que el lactante deja de alimentarse debi-do a que ha sido saciado y no debido a que el pecho hasido vaciado. Sin embargo, parece ser que los pechosvarían en cuanto a la capacidad de almacenar leche.Los lactantes de mujeres con baja capacidad de alma-cenamiento, pueden necesitar alimentarse con mayorfrecuencia, para remover la leche y asegurar unaingesta y producción láctea adecuadas (30).Por lo tanto, es importante no restringir la duraciónni la frecuencia de las mamadas – siempre que el lac-tante tenga un buen agarre al pecho. Las lesiones delpezón son causadas por el mal agarre y no por lasmamadas prolongadas. La madre aprende a respond-er a las señales del lactante en relación al hambre y aque se encuentra listo o lista para ser alimentado/a,como ser inquietud, rotación (búsqueda) con la boca,o succión de las manos antes que el lactante comiencea llorar. Se debería permitir que el lactante siga suc-cionando el pecho hasta que lo abandone espon-táneamente. Después de un corto descanso, se puedeofrecer al lactante el otro pecho; el lactante puede ono quererlo.Si el lactante permanece en el pecho por un períodomuy prolongado (más de media hora en cada mama-da) o si desea mamar muy frecuentemente (conmayor frecuencia que cada 1–1½ horas cada vez), sedebe verificar y mejorar el agarre. Las mamadas pro-longadas y frecuentes pueden ser un signo de succióninefectiva y de ineficiente aporte de leche al lactante.Usualmente, esto se debe al mal agarre y tambiénpueden existir úlceras en los pezones. Si el agarre esmejorado, la salida de la leche se torna más eficientey las mamadas serán más breves o menos frecuentes.Al mismo tiempo, se reducirá el riesgo de lesión delos pezones.ReferenciasWHO. Infant feeding: the physiological basis.1.Bulletin of the World Health Organization, 1989,67(Suppl.):1–107.Lawrence RA and Lawrence RM.2. Breastfeeding: aguide for the medical profession. 6th Edition. Lon-don, Mosby, 2005.Schanler R (Guest ed). Preface.3. The Pediatric Cli-nics of North America, 2001, 48(1):xix–xx.Riordan J. The biological specificity of breast4.milk. In: Breastfeeding and human lactation. Bos-ton, USA, Jones and Bartlett, 2004.Butte N, Lopez-Alarcon MG, Garza C.5. Nutrientadequacy of exclusive breastfeeding for the terminfant during the first six months of life. Geneva,World Health Organization, 2002.Cernadas JMC, Carroli G, Lardizábal J. Effect6.of timing of cord clamping on neonatal venoushematocrit values and clinical outcome at term: arandomized, controlled trial: In reply. Pediatrics,2006, 118:1318–1319.Chaparro CM et al. Effect of timing of umbilical7.cord clamping on iron status in Mexican infants:a randomised controlled trial. Lancet, 2006, 367:1997–2004.Hanson LA.8. Immunobiology of human milk: howbreastfeeding protects babies. Texas, USA, Phar-masoft Publishing, 2004.Hamosh M. Digestion in the newborn.9. Clinicsin Perinatology: Neonatal Gastroenterology, 1996,23(2):191–208.Sheard N. The role of breast milk in the deve-10.lopment of the gastrointestinal tract. NutritionReviews, 1988, 48(1):1–8.Innis SM. Human milk: maternal dietary lipids11.and infant development. The Proceedings of theNutrition Society, 2007, 66(3):397–404.Casey Cet al. Nutrient intake by breastfed infants12.during the first five days after birth. Ameri-can Journal of Diseases of Childhood, 1986, 140:933–936.2. LAS BASES FISIOLÓGICAS DE LA LACTANCIA MATERNA
  • 25. 18 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOWHO.13. Home-modified animal milk for replacementfeeding: is it feasible and safe? Discussion paper pre-pared for “HIV and infant feeding Technical Con-sultation”, 25–27 October 2006. Geneva, WorldHealth Organization, 2006 (http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/a91064/en/,accessed 5 November 2008).WHO.14. Guiding principles for feeding non-breastfedchildren 6–24 months of age. Geneva, World HealthOrganization, 2005.Forsythe S. Enterobacter sakasakii and other bac-15.teria in powdered infant milk formula. Maternaland Child Nutrition, 2005, 1:44–50.Setchell K et al. Exposure to phyto-oestrogens16.from soy-based formula. Lancet, 1997, 350: 23–27.WHO.17. Breastfeeding counselling: a training cour-se. Trainer’s guide (Session 3: How breastfeedingworks); and Overhead figures (Figure 3/1). Gene-va, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.4 and WHO/CDR/93.6).Edgar A. Anatomy of a working breast.18. NewBeginnings [La Leche League International], 2005March–April.Hartmann PE et al. Breast development and the19.control of milk synthesis. Food and Nutrition Bul-letin, 1996, 17(4):292–302.Glasier A, McNeilly AS, Howie PW. The prolactin20.response to suckling. Clinical Endocrinology, 1984,21:109–116.Ramsay DT et al. Ultrasound imaging of milk21.ejection in the breast of lactating women. Pediat-rics, 2004, 113:361–367.Uvnas Moberg K. The neuroendocrinology of the22.mother-child interaction. Trends in Endocrinologyand Metabolism, 1996, 7:126–131.Klaus M. Mother and infant: early emotional ties.23.Pediatrics, 1998, 102(5):1244–46.Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-24.to-skin contact for mothers and their healthynewborn infants. Cochrane Database of SystematicReviews, 2007, Issue 2.Wilde CJ, Prentice A, Peaker M. Breastfeeding:25.matching supply and demand in human lacta-tion. Proceedings of the Nutrition Society, 1995,54:401–406.Nyqvist KH, Sjoden PO, Ewald U. The develop-26.ment of preterm infants’ breastfeeding behaviour.Early Human Development, 1999, 55:247–264.Woolridge MW. The ‘anatomy’ of infant sucking.27.Midwifery, 1986, 2:164–171.Kent J et al. Volume and frequency of breastfee-28.ding and fat content of breastmilk throughout theday. Pediatrics, 2006, 117(3): e387–392.Dewey K, Lonnerdal B. Milk and nutrient intake29.of breastfed infants from 1–6 months: relation togrowth and fatness. Journal of Pediatric Gastroen-terology and Nutrition, 1983, 2:497–506.Daly Hartmann PE et al. Breast development and30.the control of milk synthesis. Food and NutritionBulletin, 1996, 17:292–302.
  • 26. SESIÓN3Alimentación complementaria3.1 Principios de Orientación para la AlimentaciónComplementariaDespués de los 6 meses de edad, para el lactante ali-mentado con el pecho materno, se torna progresiva-mentemásdifícilcubrirsusrequerimientossolamentecon la leche de su madre. Además, aproximadamentea los 6 meses, la mayoría de los lactantes ha alcan-zado el desarrollo suficiente que les permite recibirotros alimentos. En lugares donde el saneamientoambiental es muy deficiente, el esperar incluso hastamás allá de los 6 meses, para introducir los alimen-tos complementarios, podría reducir la exposicióna enfermedades transmitidas por los alimentos. Sinembargo, debido a que a esta edad los lactantes ini-cian la exploración activa del medio en el que viven, seexponen a contaminantes microbianos que existen enel suelo y en los objetos, incluso sin recibir alimentoscomplementarios. Por lo tanto, la edad recomendadapara introducir los alimentos complementarios es lade 6 meses (1).Durante el período de la alimentación complementa-ria, los niños se encuentran en un riesgo elevado dedesnutrición (2). Con frecuencia, los alimentos com-plementarios son de baja calidad nutricional y sonadministrados demasiado antes o demasiado tarde,en cantidades muy pequeñas o poco frecuentes. Lainterrupción prematura o la poca frecuencia de la lac-tancia materna, también contribuye al aporte insu-ficiente de nutrientes y de energía para los lactantesmayores de 6 meses de edad.Los Principios de orientación para la alimentacióncomplementaria del niño amamantado, resumidosen el Cuadro 1, establecen estándares para el desarro-llo de recomendaciones locales sobre la alimentación(3). Estos principios brindan una guía sobre los com-portamientos deseables, relacionados con la alimen-tación, así como recomendaciones sobre la cantidad,consistencia, frecuencia, densidad energética y conte-nido de nutrientes de los alimentos. Los Principios deOrientación, son explicados con mayor detalle en lossiguientes párrafos.CUADRO 1Principios de orientación para laalimentación complementaria del niñoamamantadoPracticar la lactancia materna exclusiva desde el1.nacimiento hasta los 6 meses de edad, introducir losalimentos complementarios a partir de los 6 meses deedad (180 días) y continuar con la lactancia materna.Continuar con la lactancia materna frecuente y a demanda2.hasta los 2 años de edad o más.Practicar la alimentación perceptiva, aplicando los3.principios de cuidado psico-social.Ejercer buenas prácticas de higiene y manejo de los4.alimentos .Comenzar a los seis meses de edad con cantidades5.pequeñas de alimentos y aumentar la cantidad conformecrece el niño, mientras se mantiene la lactancia materna.Aumentar la consistencia y la variedad de los alimentos6.gradualmente conforme crece el niño, adaptándose a losrequisitos y habilidades de los niños.Aumentar el número de veces que el niño consume los7.alimentos complementarios,conforme va creciendo.Dar una variedad de alimentos ricos en nutrientes para8.asegurarse de cubrir las necesidades nutricionales.Utilizar alimentos complementarios fortificados o9.suplementos de vitaminas y minerales para los lactantesde acuerdo a sus necesidades.Aumentar la ingesta de líquidos durante las enfermedades10.incluyendo leche materna (lactancia más frecuente),y alentar al niño a comer alimentos suaves, variados,apetecedores y que sean sus favoritos. Después de laenfermedad, dar alimentos con mayor frecuencia de lonormal y alentar al niño a que coma más.
  • 27. 20 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOPRINCIPIO 1. Practicar la lactancia materna exclusivadesde el nacimiento hasta los 6 meses de edad,introducir los alimentos complementarios a partir de los6 meses de edad (180 días) y continuar con la lactanciamaternaLa lactancia materna exclusiva, durante los primeros6 meses de vida, brinda varios beneficios al lactante ya la madre. El principal beneficio es su efecto protec-tor contra las infecciones gastrointestinales, lo cual hasido observado no solamente en países en desarrollo,sino también en países industrializados. Según losnuevos patrones de crecimiento de la OMS, los niñosque son alimentados con lactancia materna exclusiva,tienen un crecimiento más rápido durante los prime-ros 6 meses de vida, en comparación con otros niños(4).A la edad de 6 meses el lactante, generalmente, dupli-ca su peso al nacer y se torna más activo. Por sí sola, lalactancia materna ya no es suficiente para cubrir susrequerimientos de energía y de nutrientes, por lo tan-to se deben introducir los alimentos complementariospara completar la diferencia. Aproximadamente, a los6 meses de edad, el lactante también ha alcanzadoel desarrollo suficiente para recibir otros alimentos(5). El sistema digestivo es lo suficientemente madu-ro para digerir el almidón, proteínas y grasas de unadieta no láctea. Los lactantes muy pequeños expulsanlos alimentos con la lengua pero, entre los 6 y 9 meses,pueden recibir y mantener los alimentos en la bocacon mayor facilidad.PRINCIPIO 2. Continuar con la lactancia maternafrecuente y a demanda hasta los dos años de edad o másLa lactancia materna debería continuar junto con laalimentación complementaria hasta los dos años deedad o más y debe ser administrada a demanda, tanfrecuentemente como el niño lo desee.La lactancia materna puede aportar la mitad o más delos requerimientos de energía del niño de 6 a 12 mesesde edad y un tercio de sus requerimientos de energía,además de otros nutrientes de elevada calidad paraniños de 12 a 24 meses de edad (6). La leche maternacontinúa aportando nutrientes de mejor calidad quelos que existen en los alimentos complementarios, asícomo factores protectores. La leche materna es unafuente crítica para la provisión de energía y nutrien-tes durante la enfermedad (7) y reduce la mortalidadentre los niños desnutridos (8,9). En suma, como seanalizó en la Sesión 1, la lactancia materna reduce elriesgo a padecer enfermedades agudas y crónicas. Losniños tienden a consumir menor cantidad de lechematerna o disminuyen la frecuencia, cuando se intro-ducen los alimentos complementarios, por lo tanto lalactancia materna requiere ser estimulada de manerapráctica para poder mantener un aporte adecuado.PRINCIPIO 3. Practicar la alimentación perceptivaaplicando los principios de cuidado psico-socialLa alimentación complementaria óptima depende, nosolamente, del con qué se alimenta al niño; tambiéndepende del cómo, cuándo, dónde y quién lo alimenta(10,11). Los estudios del comportamiento, han revela-do que el ‘estilo casual’ de alimentación es el que pre-domina en algunas poblaciones. Se permite que losniños pequeños se alimenten por sí mismos y rara vezse observa que son estimulados o alentados. En estacircunstancia, un estilo más activo de alimentaciónpuede mejorar la ingesta de los alimentos. El términode “alimentación perceptiva” (ver Cuadro 2) es emplea-do para describir que el cuidador o cuidadora aplicalos principios del cuidado psicosocial.El niño o niña debe tener su propio plato, de maneraque el cuidador pueda saber si el niño está recibiendosuficiente comida. Para alimentar al niño se puedeemplear un utensilio, como ser una cuchara, o sola-mente la mano limpia; esto depende de la cultura. Elutensilio debe ser el apropiado para la edad del niño.Muchas comunidades emplean cucharas pequeñascuando el niño comienza a recibir sólidos. Más tar-de, se pueden emplear cucharas de mayor tamaño otenedores.CUADRO 2Alimentación perceptivaAlimentar a los lactantes directamente y asistir a los niñosmayores cuando comen por sí solos, respondiendo a sus signosde hambre y satisfacciónAlimentar despacio y pacientemente y animar a los niños acomer, pero sin forzarlosSi los niños rechazan varios alimentos, experimentar condiversas combinaciones, sabores, texturas y métodos paraanimarlos a comerMinimizar las distracciones durante las horas de comida siel niño pierde interés rápidamenteRecordar que los momentos de comer son periodos deaprendizaje y amor – hablar con los niños y mantener elcontacto visual
  • 28. 213. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIANo se ha demostrado ninguna importancia en rela-ción al hecho de dar el pecho materno antes o despuésde la alimentación complementaria, durante cual-quiera de las comidas. La madre puede decidir estosegún su conveniencia o según la demanda del niño.PRINCIPIO 4. Ejercer buenas prácticas de higiene ymanejo de los alimentosLa contaminación microbiana de los alimentos com-plementarios es la principal causa de enfermedad dia-rreica, que es muy común entre niños de 6 a 12 mesesde edad (12). La preparación y el almacenamientoseguros de los alimentos complementarios reducen elriesgo de diarrea. Es más probable que el empleo debiberones con tetinas para administrar líquidos, pro-voque la transmisión de infecciones, que el empleode vasos o tazas; por lo tanto, el empleo de biberonesdebe ser evitado (13).Todos los utensilios, como ser vasos, tazas, platos ycucharas empleados para alimentar al lactante o niñopequeño, deben ser exhaustivamente lavados. Enmuchas culturas, es común el comer con las manosy los niños reciben piezas sólidas de alimentos paraque las sostengan y mastiquen, a veces estas son lla-madas ‘comidas para los dedos’. Es importante que lasmanos del cuidador y del niño sean cuidadosamentelavadas antes de comer.Lasbacteriassemultiplicanrápidamenteenambientescálidos y más lentamente si la comida es refrigerada.Las grandes cantidades de bacterias que se producenen los climas cálidos incrementan el riesgo de enfer-medades (14). Cuando los alimentos no puedan serrefrigerados, deben ser consumidos tan pronto comosea posible después de ser preparados (no más de 2horas), antes de que las bacterias tengan tiempo paramultiplicarse.En el Cuadro 3, se resumen las recomendaciones bási-cas para la preparación segura e inocua de los alimen-tos (15).PRINCIPIO 5. Comenzar a los seis meses de edad concantidades pequeñas de alimentos y aumentar lacantidad conforme crece el niño, mientras se mantienela lactancia maternaPor conveniencia, la cantidad total de alimentos gene-ralmente es medida según la cantidad de energía queaportan; es decir la cantidad de kilocalorías (kcal)que necesita el niño. También son igualmente impor-tantes otros nutrientes, los que deben ser parte de losalimentos o deben ser añadidos al alimento básico.La Figura10 muestra la energía que requiere el lactantey el niño pequeño hasta los 2 años de edad y cuántaes la cantidad proporcionada por la leche materna.Muestra que la leche materna cubre todas las nece-sidades hasta los 6 meses de edad pero, después deesta edad, existe una brecha de energía que requiereser llenada mediante los alimentos complementa-rios. La energía que se requiere, adicionalmente a laleche materna, es de aproximadamente 200 kcal pordía, para niños de 6–8 meses; 300 kcal por día paraniños de 9–11 meses y 550 kcal por día para niños de12–23 meses de edad. La cantidad de alimentos quese requiere para cubrir estas brechas se incrementa amedida que el niño tiene mayor edad y que la ingestade leche materna se reduce (16).La Tabla 1 resume la cantidad de alimentos que serequiere a diferentes edades;1el número promedio dekilocalorías que un lactante o niño pequeño requiereCUADRO 3Cinco claves para la inocuidad delos alimentosMantener la limpiezaSepare alimentos crudos y cocinadosCocine completamenteMantenga los alimentos a temperaturas segurasUse agua y materias primas segurasFIGURA 10Energía requerida según edad y la cantidad aportadapor la leche maternaEnergía de la leche materna Brecha de energía0–2 m 3–5 m 6–8 m 9–11 m 12–23 mEdad (meses)120010008006004002000Energía(kcal/día)1Los rangos de edad deberían ser interpretados de la siguientemanera: un niño de 6–8 meses es de 6 o más meses (≥ de 180días) pero aún no tiene 9 meses de edad (< 270 días).
  • 29. 22 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOa diferentes edades, a partir de los alimentos comple-mentarios y la cantidad aproximada de comida, pordía, que se le debe brindar para alcanzar esta canti-dad de energía. La cantidad se incrementa de maneragradual, mes a mes, a medida que el niño crece y sedesarrolla; la tabla muestra un promedio para cadarango de edad.La cantidad verdadera (peso o volumen) de comidarequerida, depende de la densidad energética del ali-mento ofrecido. Esto representa al número de kiloca-lorías por ml o por gramo. La leche materna contieneaproximadamente 0.7 kcal por ml, mientras que losalimentos complementarios son más variables y,usualmente, contienen entre 0.6 y 1.0 kcal por gramo.Los alimentos que son ‘aguados’ y diluidos, contie-nen aproximadamente solo 0.3 kcal por gramo. Paraque los alimentos complementarios tengan 1.0 kcalpor gramo, es necesario que sean muy espesos y quecontengan grasa o aceite, lo cual hace que sean ali-mentos ricos en energía.Los alimentos complementarios deberían tener mayordensidad energética que la leche materna; esto es,por lo menos 0.8 kcal por gramo. Las cantidades dealimentos recomendadas en la Tabla 1 asumen que elalimento complementario contiene 0.8–1.0 kcal porgramo. Si el alimento complementario tiene mayordensidad energética, entonces se requiere una menorcantidad para cubrir la brecha de energía. Un alimen-to complementario que tiene menor densidad energé-tica (es más diluido) necesita ser administrado en unamayor cantidad, para cubrir la brecha de energía.Cuando el alimento complementario es introducidoen la dieta del lactante, este tiende a recibir pechomaterno con menor frecuencia y su ingesta de lechedisminuye (17), de manera que, efectivamente laalimentación complementaria desplaza a la lecheTABLA 1Guía práctica sobre la calidad, frecuencia y cantidad de alimentos para niños de 6–23 meses de edad,que reciben lactancia materna a demandaEDAD ENERGÍA NECESARIA POR DIA, TEXTURA FRECUENCIA CANTIDAD DE ALIMENTOS QUEADEMÁS DE LA LECHE MATERNA USUALMENTE CONSUMIRA UN NIÑO‘PROMEDIO’ EN CADA COMIDAa6–8 meses 200 kcal/día Comenzar con papillas espesas, 2–3 comidas por día Comenzar con 2–3 cucharadasalimentos bien aplastados por comida, incrementarDependiendo del apetito del niño, gradualmente a ½ vaso o tazaContinuar con la comida de se pueden ofrecer 1–2 ‘meriendas’ de 250 mlla familia, aplastada9–11 meses 300 kcal/día Alimentos finamente picados 3–4 comidas por día ½ vaso o taza o plato de 250 mlo aplastados y alimentos queel niño pueda agarrar con Dependiendo del apetito del niño,la mano se pueden ofrecer 1–2 ‘meriendas’12–23 meses 550 kcal/día Alimentos de la familia, 3–4 comidas por día ¾ a un vaso o taza o platopicados o, si es necesario, de 250 mlaplastados Dependiendo del apetito del niño,se pueden ofrecer 1–2 ‘meriendas’Información adicionalLas cantidades recomendadas de alimentos, que se incluyen en la tabla, consideran una densidad energética de aproximadamente 0.8 a 1.0 kcal/g.Si la densidad de energía de los alimentos es de aproximadamente 0.6 kcal/g, la madre debería incrementar la densidad energética de los alimentos (agregandoalgunos alimento especiales) o incrementar la cantidad de alimentos por comida. Por ejemplo:— de 6 a 8 meses, incrementar gradualmente hasta dos tercios de vaso o taza— de 9 a 11 meses, darle 3 cuartos de vaso o taza— de 12 a 23 meses, darle un vaso o taza completo.La tabla debe ser adaptada en base al contenido de energía de los alimentos complementarios locales.La madre o el cuidador, debería alimentar al niño empleando los principios de alimentación perceptiva, reconociendo las señales de hambre y de saciedad. Estossignos deben guiar la cantidad de alimentos a ser administrada durante cada comida y la necesidad de darle ‘meriendas’.aSi el lactante no recibe lactancia materna, además darle: 1–2 vasos o tazas de leche por día y 1–2 comidas adicionales por día (18).
  • 30. 23materna. Si los alimentos complementarios tienenuna densidad energética menor que la leche materna,la ingesta de energía del niño será menor que la queobtenía con la lactancia materna exclusiva; esta es unacausa importante de desnutrición.Generalmente, el apetito del niño sirve como guíapara estimar la cantidad de alimentos que puede serofrecida.Sinembargo,laenfermedadyladesnutriciónreducen el apetito, de manera que un niño enfermopodría consumir menos alimentos de los que necesi-ta. Un niño que se encuentra en recuperación de unaenfermedad puede requerir un apoyo adicional conla alimentación, para asegurar una ingesta adecuada.Si el niño incrementa su apetito durante la recupera-ción, se le debe ofrecer una comida adicional.PRINCIPIO 6. Aumentar la consistencia y la variedadde los alimentos gradualmente conforme crece el niño,adaptándose a los requisitos y habilidades de los niñosLa consistencia más apropiada de la comida del lac-tante o niño pequeño, depende de la edad y del desa-rrollo neuromuscular (19). Al inicio de los 6 meses,el lactante puede comer alimentos sólidos o semisó-lidos, en forma de puré o aplastados. A la edad de 8meses, la mayoría de los lactantes también puedencomer algunos alimentos que son levantados con losdedos. A los 12 meses, la mayoría de los niños puedencomer los mismos alimentos consumidos por el restode la familia. Sin embargo, los alimentos deben serricos en nutrientes, como se explica en el Principio 8.Se debe evitar los alimentos que pueden provocarasfixia, como ser el maní entero.Los alimentos complementarios deben ser lo suficien-temente espesos para mantenerse en la cuchara y queno se escurran hacia fuera. Generalmente, los alimen-tos que son más espesos o más sólidos tienen mayordensidad de energía y nutrientes que los alimentosaguados o muy blandos. Cuando el niño come ali-mentos espesos o sólidos, resulta más fácil el darlesmayor suministro de kcal e incluir una variedad deingredientes ricos en nutrientes, como ser alimentosde origen animal. Existen pruebas sobre la presenciade una ‘ventana crítica’ para incorporar alimentos‘grumosos’ (con pedazos de alimentos): si estos sonadministrados más allá de los 10 meses de edad, sepuede incrementar el riesgo posterior de sufrir proble-mas de alimentación. Si bien el continuar con alimen-tos semisólidos puede ahorrar tiempo, es importantepara el crecimiento óptimo del niño que, la consisten-cia de los alimentos se incremente de manera gradualy con la edad.PRINCIPIO 7. Amentar el número de veces que el niñoconsume los alimentos complementarios conforme vacreciendoA medida que el niño tiene mayor edad, necesita unamayor cantidad total de alimentos por día; los ali-mentos deben ser divididos, o fraccionados, en unamayor cantidad de comidas.El número de comidas que un lactante o niño peque-ño necesita, depende de:Cuánta energía necesita el niño para cubrir la bre-cha de energía. Cuanta más energía requiera elniño cada día, necesitará mayor número de comi-das para asegurar que él o ella tenga la suficienteenergía.La cantidad de alimentos que el niño pueda comer enuna comida. Depende de la capacidad o tamaño desu estómago, la cual usualmente es de 30 ml por kgde peso. Un niño que pesa 8 kg tendrá una capaci-dad gástrica de 240 ml, aproximadamente un vasoo taza lleno de tamaño grande; no se puede espe-rar que coma más que esta cantidad durante unacomida.La densidad energética del alimento ofrecido. Ladensidad de energía de los alimentos complemen-tarios debe ser mayor que la de la leche materna:esto es, al menos 0.8 kcal por gramo. Si la densi-dad energética es menor, para llenar la brecha deenergía se requiere un mayor volumen de alimen-tos; estos pueden requerir ser fraccionados en unnúmero mayor de comidas.Como se ha mostrado en la Tabla 1, un lactante entre6–8 meses de edad, necesita 2–3 comidas al día y unlactante entre 9–23 meses necesita 3–4 comidas al día.Dependiendo del apetito del niño, se le puede ofrecer1–2 ‘meriendas’ nutritivas. Las ‘meriendas’ se definencomo los alimentos que son consumidos entre lascomidas principales, frecuentemente el niño empleasus dedos para comerlas, además son convenientes yfáciles de ser preparadas. Si las ‘meriendas’ son fri-tas pueden tener una mayor densidad energética. Latransición de 2 a 3 comidas y de porciones pequeñasa más grandes, ocurre de manera gradual entre estasedades, dependiendo del apetito del niño y de cómo élo ella se está desarrollando.Si el niño recibe muy pocas comidas, no recibirá lacantidad suficiente de alimentos para cubrir susnecesidades energéticas. Si el niño come demasiadascomidas, él o ella lactará menos o incluso podría dejarde lactar del todo. Durante el primer año de vida, el3. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
  • 31. 24 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOdesplazamiento de la leche materna reduce la calidady cantidad de la ingesta total de nutrientes del niño.PRINCIPIO 8. Dar una variedad de alimentos paraasegurarse de cubrir las necesidades nutricionalesLos alimentos complementarios deberían brindarsuficiente energía, proteína y micronutrientes paracubrir las brechas de energía y de nutrientes del niño,de manera que junto con la leche materna se cubrantodas sus necesidades.La Figura 11 muestra que las brechas de energía, pro-teína, hierro y vitamina A requieren ser cubiertasmediante la alimentación complementaria, para unniño de 12–23 meses de edad. La parte clara de cadabarra muestra el porcentaje de las necesidades diariasque puede ser aportado mediante un promedio deingesta de 550 ml de leche materna. La parte oscurade la barra muestra la brecha que debe ser completadamediante los alimentos complementarios.que están constituidos principalmente por hidra-tos de carbono y, por lo tanto, aportan energía. Loscereales también contienen algo de proteína; pero lasraíces, como ser la yuca, el camote (o batata) y frutascon almidón, como la banana y el fruto del árbol delpan, contienen muy poca cantidad de proteína.Cada día, se debería añadir una variedad de otrosalimentos al alimento básico, para aportar otrosnutrientes. Estos incluyen:Los alimentos de origen animal o pescado son bue-nas fuentes de proteína, hierro y zinc. El hígadotambién aporta vitamina A y folato. La yema delhuevo es una buena fuente de proteína y de vita-mina A, pero no de hierro. El niño debe recibir laparte sólida de estos alimentos y no solamente eljugo.Los productos lácteos, como ser la leche, queso yel yogur, son buenas fuentes de calcio, proteínas,energía y vitaminas del complejo B.Los guisantes, frijoles, lentejas, maní y soja, son bue-nas fuentes de proteína y contienen algo de hierro.El comer al mismo tiempo alimentos ricos en vita-mina C (por ejemplo tomates, cítricos y otras fru-tas, además de vegetales de hojas verdes), favorecela absorción de hierro.Las frutas y verduras de color naranja, como ser lazanahoria, zapallo, mango y papaya y las hojas decolor verde oscuro, por ejemplo la espinaca, sonricos en caroteno, un precursor de la vitamina A ytambién son ricos en vitamina C.Las grasas y aceites son fuentes concentradas deenergía y de ciertas grasas esenciales que son nece-sarias para el crecimiento del niño.Los alimentos complementarios vegetarianos (a basede plantas) no son suficientes por si solos para cubrirlos requerimientos de hierro y zinc de un lactante oEnergía Proteína Hierro Vitamina ANutrienteBrechaAportede550 mlde lechematerna1007550250Porcentajederequeirmientosdiarios(%)FIGURA 11Brechas a ser llenadas con la alimentacióncomplementaria, para un niño o niña de 12–23 mesesque recibe lactancia maternaLa mayor brecha es la que corresponde a la del hierro,de manera que es de particular importancia que losalimentos complementarios contengan hierro; en loposible se debe emplear alimentos de origen animal,como ser carne, órganos de animales, aves de corralo pescado. Una alternativa son los guisantes, frijo-les, lentejas y nueces, que deben ser administradoscon alimentos ricos en vitamina C, para favorecer laabsorción de hierro; pero estos alimentos no debenreemplazar completamente a los de origen animal.El Cuadro 4 resume las características de un buen ali-mento complementario.Generalmente, el ingrediente central del alimentocomplementario es el alimento básico local. Los ali-mentos básicos pueden ser cereales, raíces o frutasCUADRO 4Un buen alimento complementario es:Rico en energía, proteína y micronutrientes(particularmente hierro, zinc, calcio, vitamina A y folato);No es picante ni salado;El niño puede comerlo con facilidadEs del gusto del niñoEstá disponible localmente y es asequible
  • 32. 25niño pequeño de 6–23 meses de edad. Es necesarioañadir alimentos de origen animal que contengansuficiente hierro y zinc. Como alternativa, para llenaralgunas brechas críticas, se puede emplear alimentosfortificados con micronutrientes.El consumo de grasas y aceites es importante, debido aque incrementan la densidad energética de los alimen-tos y mejoran su sabor. Las grasas también mejoran laabsorción de la vitamina A y de otras vitaminas lipo-solubles. Algunos aceites, en especial los de soja o desemilla de colza (nabo), también aportan ácidos gra-sos esenciales. La grasa debe representar el 30–45% delaporte total de la energía aportada por la leche mater-na y la alimentación complementaria juntas. La pro-porción de grasa no debe ser superior ya que el niñono comería otros alimentos que contengan proteína yotros nutrientes importantes, como ser hierro y zinc.El azúcar es una fuente concentrada de energía, perocarece de otros nutrientes. Puede dañar los dientes delos niños y provocar sobrepeso y obesidad. El azúcary las bebidas dulces, como ser las gaseosas, deben serevitadas debido a que reducen el apetito del niño yestos no consumen alimentos más nutritivos. El té yel café contienen compuestos que interfieren con laabsorción de hierro y no se recomiendan para niñospequeños.Debido a que existe preocupación en relación a poten-ciales efectos alérgicos, es frecuente que las familiasrestrinjan ciertos alimentos de la dieta de los lactantesy niños pequeños. Sin embargo, no existen estudioscontrolados que demuestren que estas dietas restric-tivas tengan un efecto protector frente a las alergias.Por lo tanto, los niños pequeños pueden consumiruna variedad de alimentos desde los seis meses deedad, incluyendo leche de vaca, huevos, maní, pesca-do y mariscos (18).PRINCIPIO 9. Utilizar alimentos complementariosfortificados o suplementos de vitaminas y mineralespara los lactantes de acuerdo a sus necesidadesLos alimentos complementarios no fortificados, pre-dominantemente a base de plantas usualmente brin-dan cantidades insuficientes de ciertos nutrientes‘clave’ (particularmente hierro, zinc y vitamina B6)para lograr alcanzar las cantidades recomendadas deingesta de nutrientes, durante la alimentación com-plementaria. La incorporación de alimentos de ori-gen animal, en algunos casos, puede ser suficientepara llenar la brecha; sin embargo, para poblacionesque viven en la pobreza, esto incrementa el costo dela alimentación, lo cual puede ser un inconveniente.Además, la cantidad de alimentos de origen animalque puede ser, factiblemente, consumida por los lac-tantes (por ejemplo de 6–12 meses de edad), general-mente es insuficiente para llenar la brecha de hierro.La dificultad para alcanzar los requerimientos deestos nutrientes, no es exclusiva de los países en desa-rrollo. El promedio de la ingesta de hierro en lactan-tes de países industrializados, podría ser bastante másbajo si no existiera la amplia disponibilidad de pro-ductos fortificados con hierro. Por lo tanto, en lugaresdonde los alimentos de origen animal son escasos ono están disponibles para muchas familias, es nece-sario que existan en los sitios de consumo alimentoscomplementarios fortificados con hierro o alimentosfortificados con suplementos nutricionales (micronu-trientes en polvo) o con suplementos de base lipídica.PRINCIPIO10.Aumentarlaingestadelíquidosdurantelasenfermedadesincluyendolechematerna(lactanciamásfrecuente),yalentaralniñoacomeralimentossuaves,variados,apetecedoresyqueseansusfavoritos.Despuésdelaenfermedad,daralimentosconmayorfrecuenciadelonormalyalentaralniñoaquecomamásDurante la enfermedad, con frecuencia la necesidadde líquidos se incrementa, de manera que se deberíaofrecer y estimular a que el niño beba más; además,debe continuar con la lactancia materna a demanda.Frecuentemente, el apetito del niño hacia la comidadisminuye, mientras que el deseo de lactar se incre-menta; la leche materna se convierte en la principalfuente, tanto de líquidos como de nutrientes.Se debería estimular a que el niño coma algo de ali-mentos complementarios, para mantener el aporte denutrientes y mejorar su recuperación (20). Usualmen-te, la ingesta es mejor si se ofrece al niño sus alimentospreferidos y si los alimentos son suaves y apetitosos. Esprobable que la cantidad de alimentos que recibe encualquier comida sea menor que la usual, de maneraque el cuidador debe ofrecer los alimentos con mayorfrecuencia y en pequeñas cantidades.Cuando el lactante o niño pequeño está en períodode recuperación y su apetito mejora, el cuidador debeofrecerle una porción adicional en cada comida o unacomida o ‘merienda’ adicionales cada día.3.2 Recomendaciones para la suplementación conmicronutrientesPara los niños pequeños, los micronutrientes sonesenciales para el crecimiento, el desarrollo y la3. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
  • 33. 26 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOprevención de enfermedades. Como se discutió antes,en el Principio 9, en algunas situaciones la suplementa-ción con micronutrientes puede ser una intervenciónefectiva. Las recomendaciones se resumen abajo.Vitamina ALa OMS y el UNICEF recomiendan la suplementaciónuniversal con vitamina A como una prioridad paraniños de 6–59 meses de edad en países con un ries-go elevado de deficiencia (Tabla 2). En estos países, sedebe administrar una dosis elevada de vitamina A alos niños con sarampión, diarrea, enfermedad respi-ratoria, varicela, otras infecciones graves o desnutri-ción aguda grave, y a los que viven en la vecindad deniños con deficiencia de vitamina A (21).TABLA 2Esquema universal de administración de la vitamina Apara la prevención de la deficienciaLactantes de 6–12 meses de edad 100 000 UI vía oral, cada 4–6 mesesNiños mayores de 12 meses de edad 200 000 IU vía oral, cada 4–6 mesesHierroComo regla, durante el período de la alimentacióncomplementaria, se debe preferir los alimentos for-tificados a la suplementación con hierro. Es necesa-rio tener cuidado con la suplementación con hierroen lugares donde la prevalencia de la malaria y deotras enfermedades infecciosas sea elevada. En zonasdonde la malaria es endémica, no se recomienda lasuplementación universal con hierro. Si se empleansuplementos con hierro, no deben ser administradosa niños que tengan suficientes reservas de este mineralya que, en estos niños, parece ser mayor el riesgo deaparición de eventos adversos graves. En estas zonas,la prevención y el manejo de la anemia requiere de unsistema de ‘tamizaje’ que permita la identificación deniños con deficiencia de hierro y de la accesibilidada tratamiento antimalárico y anti-infeccioso apropia-dos (22,23).YodoEn el año 1994, la OMS y el UNICEF recomendaronla yodación universal de la sal, como una estrategiasegura, costo-efectiva y sostenible, para asegurar laingesta suficiente de yodo por parte de todos los indi-viduos. Sin embargo, en zonas donde existe una gravedeficiencia de yodo, los grupos vulnerables – muje-res embarazadas o en período de lactancia y niñosmenores de 2 años – podrían no estar cubiertos demanera adecuada cuando la estrategia de yodación dela sal no está completamente ejecutada; en este caso,la suplementación con yodo podría ser necesaria. LaDeclaración Conjunta de la OMS y el UNICEF, sobrela ingesta óptima de yodo en embarazadas, mujeresque dan de lactar y niños pequeños, brinda guías quepermiten categorizar a los países y posteriormentedesarrollar planes para una respuesta adecuada (24).ZincSe recomienda la suplementación con zinc como partedel tratamiento de la diarrea. Se debe administrar zinc(20 mg/día) durante 10–14 días, a todos los niños condiarrea. En el caso de lactantes menores de 6 meses deedad, la dosis del zinc debe ser de 10 mg/día (25).3.3 Adaptaciones locales de las recomendacionessobre alimentación complementariaLa Tabla 3 presenta una lista de alimentos, los prin-cipios nutritivos que contienen y cómo deben seradministrados a los niños, para lograr una buenaalimentación complementaria. Para desarrollar reco-mendaciones específicas, que respondan a los Princi-pios de Orientación y que sean localmente aceptables,se requiere de un proceso de adaptación. En el pro-ceso de adaptación es útil involucrar a los cuidado-res y a las familias y decidir qué es lo ‘culturalmenteapropiado’ (26). Generalmente se requiere seguir lossiguientes pasos:Revisar las guías nacionales o locales existentes.Elaborar una lista de alimentos disponibles a nivellocal.Averiguar el contenido de nutrientes de los alimen-tos locales, empleando tablas de composición dealimentos (27).Calcular la cantidad de varios alimentos que per-mitirán cubrir las necesidades diarias del niñoen relación a varios nutrientes. Para esto puedenemplearse técnicas de programación lineal (28).Evaluar qué comidas y en qué cantidades, los cui-dadores y las familias aceptan que son las apro-piadas para los niños e identificar sus prácticas ypreferencias de alimentación.Realizar estudios sobre ‘Prácticas Mejoradas’, soli-citando a las madres, o a otros cuidadores, queseleccionen una nueva ‘práctica mejorada’ de ali-mentación y que intenten aplicarla por sí mismas.
  • 34. 273. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIATABLA 3Alimentos apropiados para la alimentación complementariaQUÉ ALIMENTOS DAR Y POR QUÉ CÓMO DAR LOS ALIMENTOSLECHE MATERNA: continúa aportando energía y nutrientes de alta calidadhasta los 23 meses de edadALIMENTOS BÁSICOS: aportan energía, un poco de proteína (solo loscereales) y vitaminasEjemplos: cereales (arroz, trigo, maíz, mijo, quinua), raíces (yuca, camoteo batata y papas) y frutas con almidón (plátano y fruto del árbol del pan)ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL: aportan proteína de alta calidad, hierrohemínico, zinc y vitaminasEjemplos: hígado, carnes rojas, carne de pollo, pescado, huevo (no esbuena fuente de hierro)PRODUCTOS LÁCTEOS: aportan proteína, energía, la mayoría de vitaminas(especialmente vitamina A y folato), calcioEjemplos: leche, queso y requesón (cuajada)VERDURAS DE HOJAS VERDES Y DE COLOR NARANJA: aportan vitaminasA, C y folatoEjemplos: espinaca, brócoli, acelga, zanahoria, zapallo, camoteLEGUMINOSAS: aportan proteína (de calidad media), energía, hierro (no seabsorben bien)Ejemplos: guisantes, variedades de frijoles, lentejas, habas, arvejasACEITES Y GRASAS: aportan energía y ácidos grasos esencialesEjemplos: aceites (se prefiere el aceite de soja o de colza), margarina,mantequilla o manteca de cerdoSEMILLAS: aportan energíaEjemplos: pasta de maní o pastas de frutos secos, semillas remojadas ogerminadas, como ser semillas de zapallo, girasol, melón o sésamoLactantes de 6–11 mesesContinuar con la lactancia maternaDar porciones adecuadas de:— Puré espeso, elaborado con maíz, yuca, mijo; añadir leche, frutossecos (nuez, almendra, etc.) o azúcar— Mezclas de purés elaborados con plátano, papa, yuca, mijo o arroz:mezclarlos con pescado, frijoles o maní aplastados; agregarverduras verdesDar ‘meriendas’ nutritivas: huevo, plátano, pan, papaya, leche y budineselaborados con leche, galletas, pan con mantequilla, margarina, pasta demaní o miel, papa cocidaNiños de 12–23 mesesContinuar con la lactancia maternaDar porciones adecuadas de:— Mezclas de alimentos de la familia, aplastados o finamentecortados, elaborados con papa, yuca, maíz, mijo o arroz; mezclarloscon pescado, frijoles o maní aplastados; añadir verduras verdes— Puré espeso de maíz, yuca, mijo; añadir leche, soja, frutos secos oazúcarDar ‘meriendas’ nutritivas: huevo, plátano, pan, papaya, leche y budineselaborados con leche, galletas, pan con mantequilla, margarina, pasta demaní o miel, papa cocidaPARA RECORDARAlimentos ricos en hierroHígado (de cualquier tipo), vísceras de animales, carne de animales(especialmente la roja), carne de aves (especialmente la carne oscura), alimentosfortificados con hierroAlimentos ricos en vitaminaAHígado (de cualquier tipo), aceite rojo de palma, yema de huevo, frutas y verduras de color naranja, verduras de hoja verdeAlimentos ricos en zincHígado (de cualquier tipo), vísceras de animales, alimentos preparados con sangre, carne de animales, aves y pescado, mariscosy yema de huevoAlimentos ricos en calcioLeche o productos lácteos, pequeños pescados con huesoAlimentos ricos en vitaminaCFrutas frescas, tomates, pimientos (verde, rojo, amarillo) y verduras verdesObtener retroalimentación sobre qué es lo más apro-piado para la circunstancia presente.La incorporación de suplementos vitamínico-minera-les, depende del contenido de micronutrientes de losalimentos disponibles a nivel local y de la posibilidadde que el niño pueda comer los alimentos apropiadosen cantidad suficiente.
  • 35. 28 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOReferencias1. WHO. The optimal duration of exclusive breastfeed-ing: report of an expert consultation. Geneva, WorldHealth Organization, 2001 (WHO/NHD/01.09,WHO/FCH/CAH 01.24).2. Shrimpton R et al. Worldwide timing of growthfaltering: implications for nutritional interven-tions. Pediatrics, 2001;107(5):e75.3. PAHO/WHO. Guiding principles for complemen-tary feeding of the breastfed child. WashingtonDC, Pan American Health Organization/WorldHealth Organization, 2002.4. WHO. Training course on child growth assessment.Geneva, World Health Organization, 2008 (inpress).5. Naylor AJ, Morrow AL. Developmental readiness ofnormal full term infants to progress from exclusivebreastfeeding to the introduction of complementaryfoods. Washington DC, LINKAGES/WellstartInternational, 2001.6. Dewey KG, Brown KH. Update on technical issuesconcerning complementary feeding of young chil-dren in developing countries and implications forintervention programs. Food and Nutrition Bulle-tin, 2003, 24:5–28.7. Brown KH et al. Effects of common illnesses oninfants’ energy intakes from breast milk and oth-er foods during longitudinal community-basedstudies in Huascar (Lima), Peru. American Jour-nal of Clinical Nutrition, 1990, 52:1005–1013.8. Briend A, Bari A. Breastfeeding improves survival,but not nutritional status, of 12–35 months oldchildren in rural Bangladesh. European Journal ofClinical Nutrition, 1989, 43(9):603–8.9. Mobak K et al. Prolonged breastfeeding, diarrhoealdisease, and survival of children in Guinea-Bissau.British Medical Journal, 1994, 308:1403–1406.10. Engle P, Bentley M, Pelto G. The role of care innutrition programmes: current research and aresearch agenda. Proceedings of the Royal Society,2000, 59:25–35.11. Pelto G, Levitt E, Thairu L. Improving feedingpractices: current patterns, common constraints,and the design of interventions. Food and Nutri-tion Bulletin, 2003, 24(1):45–82.12. Bern C et al. The magnitude of the global problemof diarrhoeal disease; a ten-year update. Bulletin ofthe World Health Organization, 1992, 70:705–714.13. Black RE et al. Incidence and etiology of infan-tile diarrhoea and major routes of transmission inHuascar, Peru. American Journal of Epidemiology,1989, 129:785–799.14. Black RE et al. Contamination of weaning foodsand transmission of enterotoxigenic Escherichiacoli diarrhoea in children in rural Bangladesh.Transcripts of the Royal Society of Tropical Medicineand Hygiene, 1982, 76(2):259–264.15. WHO. The five keys to safer food. Geneva, WorldHealth Organization, 2001.16. WHO. Complementary feeding. Family foods forbreastfed children. Geneva, World Health Organi-zation, 2000.17. Drewett R et al. Relationships between nursingpatterns, supplementary food intake, and breast-milk intake in a rural Thai population. EarlyHuman Development, 1989, 20:13–23.18. WHO. Guiding principles for feeding non-breastfedchildren 6–24 months of age. Geneva, World HealthOrganization, 2005.19. WHO/UNICEF. Complementary feeding of youngchildren in developing countries: a review of cur-rent scientific knowledge. Geneva, World HealthOrganization, 1998 (WHO/NUT/98.1).20. Brown K. A rational approach to feeding infantsand young children with acute diarrhea. In: Lif-schiz CH, ed. Pediatric gastroenterology and nutri-tion in clinical practice. New York, Marcel DekkerInc., 2001.21. WHO/UNICEF/IVACG Task Force. Vitamin Asupplements: a guide to their use in the treatment ofvitamin A deficiency and xerophthalmia. Geneva,World Health Organization, 1997.22. WHO/UNICEF. Joint statement: iron supplemen-tation of young children in regions where malariatransmission is intense and infectious disease highlyprevalent. Geneva, World Health Organization,2006.23. WHO. Conclusions and recommendations of theWHO consultation on prevention and control ofiron-deficiency anaemia in infants and young chil-dren in malaria-endemic areas. Geneva WorldHealth Organization, 2006.
  • 36. 293. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA24. WHO/UNICEF Joint Statement. Reaching optimaliodine nutrition in pregnant and lactating womenand young children. Geneva, World Health Organ-ization, 2007.25. WHO/UNICEF. Joint statement on clinical man-agement of acute diarrhoea. Geneva, World HealthOrganization, 2004.26. WHO. IMCI adaptation guide. Part 3: the studyprotocols. Geneva, World Health Organization,2002.27. FAO. World Food Dietary Assessment System. Rome,Food and Agriculture Organization, 1996 (http://www.fao.org/infoods/software_worldfood_en.stm, accessed 27 August, 2008).28. Linear programming module. NutriSurvey (http://www.nutrisurvey.de/lp/lp.htm, accessed 27 August2008).
  • 37. SESIÓN4Atención y apoyo a la alimentación dellactante en las maternidades4.1 La Iniciativa Hospital Amigo del NiñoMuchos nacimientos ocurren en los hospitales o en lasmaternidades y las prácticas del personal de salud, enestos establecimientos, tienen un gran impacto sobrela alimentación del lactante. Las madres precisan deun manejo apropiado y de una ayuda calificada parapromover la lactancia materna desde el momento delnacimiento, con el propósito de superar las dificulta-des que podrían presentarse. El apoyo y la consejería(orientación) deberían estar disponibles de manerarutinaria durante el cuidado prenatal, para iniciar lapreparación de las madres; en el momento del naci-miento, para ayudarles a iniciar la lactancia materna;y en el período postnatal, para asegurar que la lac-tancia materna se ha establecido completamente. Lasmadres y otros cuidadores que no pueden dar lactan-cia materna, requieren ser apoyados para que empleenmétodos alternativos para alimentar al lactante.La Iniciativa Hospital Amigo del Niño (IHAN), fuelanzada en el año 1992 con el propósito de transfor-mar las maternidades para que brinden este están-dar de atención (1). Sin la IHAN, con frecuencia, lasprácticas afectan a la lactancia materna, provocandoconsecuencias negativas para la salud del lactante. Loshospitales pueden ser ‘amigos del niño’, mediante laejecución de los 10 Pasos para una Lactancia MaternaExitosa, que se resumen en el Cuadro5 (2), y cumplien-do las secciones relevantes del Código Internacionalde Comercializacion de los Sucedáneos de la LecheMaterna y las subsecuentes resoluciones relevantesde la Asamblea Mundial de la Salud (referidas demanera colectiva como el Código)1(3). Los estable-cimientos que se encuentran realizando actividadespara ser acreditados como ‘amigos del niño’, recibenuna evaluación formal de sus políticas, capacitacióny de la total ejecución de todos los 10 pasos, inclu-yendo el cumplimiento del Código. Los estándares seencuentran definidos con mayor detalle en los crite-rios globales. La OMS y el UNICEF han desarrolladoherramientas para la evaluación de las prácticas, deacuerdo a estos criterios, y que son empleadas en todoel mundo (1).El enfoque de ‘hospitales amigos del niño’, ha demos-trado ser efectivo para incrementar las tasas de lactan-ciamaternaexclusiva(4,5).Existenpruebascientíficasen relación a la efectividad de pasos individuales, pero1Las referencia al Código, generalmente, también implican a lasresoluciones subsecuentes y relevantes de la Asamblea Mundialde la Salud.CUADRO 5Los Diez Pasos hacia una LactanciaMaterna ExitosaaDisponer de una política por escrito relativa a la lactancia1.natural que sistemáticamente se ponga en conocimientode todo el personal de atención de salud.Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en2.condiciones de poner en práctica esa política.Informar a todas las embarazadas de los beneficios3.que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla enpráctica.Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media4.hora siguiente al parto.Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño5.y cómo mantener la lactancia incluso si han de separarsede sus hijos.No dar a los recién nacidos más que lechematerna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser queesté médicamente indicado.Facilitar el alojamiento conjunto de las madres y los niños6.durante las 24 horas del día.Fomentar la lactancia materna a demanda.7.No dar a los niños alimentados a pecho tetinas o chupetes8.artificiales.Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la9.lactancia natural y procurar que las madres se pongan encontacto con ellos a su salida del hospital o clínica.aNota del traductor: En algunos documentos se emplea el término“lactancia natural” para referirse a la lactancia materna.
  • 38. 32 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOestas incluso son más contundentes cuando ocurre laejecución de todos los pasos juntos (6).4.2 Políticas y capacitaciónPara la ejecución de la IHAN y de otros componentesde la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lac-tante y del Niño Pequeño, es fundamental tener políti-cas claras y bien sustentadas, que vayan acompañadasde una apropiada capacitación del personal de salud.Esto se encuentra bien establecido en los primeros dospasos de los Diez Pasos.PASO 1: Disponer de una política escrita relativa a lalactancia materna que sistemáticamente se ponga enconocimiento de todo el personal de saludLa política del hospital y las guías relacionadas debenabarcartodoslosaspectosdelineadosenlosDiezPasosy todo el personal debe estar completamente informa-do sobre esta política. Para ser acreditado como ‘ami-go del niño’, se solicita que el hospital evite cualquierpromoción sobre sucedáneos de la leche materna, deproductos relacionados, biberones y tetinas y que noacepte insumos de bajo costo o que entregue muestrasde estos productos (ver Sesión 9.1.2 sobre el Código).PASO 2: Capacitar a todo el personal de salud, demanera que esté en condiciones de poner en prácticaesta políticaTodo el personal de salud que tenga responsabilidadcon el cuidado de madres y de los lactantes, deberíaestar capacitado en la ejecución de esta política; lo queimplica ser capaz de ayudar a las madres para iniciary establecer la lactancia materna y superar las dificul-tades que podrían presentarse. La OMS y el UNICEFhan desarrollado cursos para este propósito (7,8).4.3 Preparación prenatalLa preparación de las madres antes del parto, es fun-damental para el éxito de la IHAN.PASO 3: Informar a todas las embarazadas sobre losbeneficios que ofrece la lactancia materna y la forma deponerla en prácticaLas mujeres requieren ser informadas sobre:los beneficios de la lactancia materna y los riesgosde la alimentación artificial o alimentación mixta;las prácticas óptimas, como ser el contacto pre-coz piel a piel, la lactancia materna exclusiva, elalojamiento conjunto, el inicio temprano de lalactancia después del nacimiento y la importanciadel calostro;qué es lo que deben esperar, incluyendo cómo ‘bajala leche’ y cómo succiona el lactante;qué es lo que ellas deberán hacer: contacto piela piel, colocar al lactante al pecho y los patronesapropiados de lactancia.Para algunas preguntas, resulta útil discutirlas en gru-po, mientras que, para otras, la consejería individuales más apropiada. Para esto, es necesario tener opor-tunidades durante el período prenatal y postnatal,cuando las madres visitan el establecimiento de saludo durante los contactos con el agente comunitario desalud. En las sesiones de grupo, las mujeres puedenplantear dudas y preguntas y realizar discusiones enconjunto. Las mujeres que tienen preocupaciones queno desean compartirlas con el grupo, o que han teni-do experiencias difíciles en el pasado, necesitan con-versar sobre ellas en privado.La preparación prenatal de los pechos no es de uti-lidad. Los ejercicios de estiramiento de los pezonesplanos o invertidos y los aparatos empleados sobre lospezones durante el embarazo no son efectivos paralograr una lactancia exitosa (9). Resulta de mayorefectividad el brindar un apoyo calificado para ayu-dar a que el lactante agarre el pecho pronto, despuésdel nacimiento.4.4 Contacto tempranoLa primera hora de la vida del recién nacido es deenorme importancia para el inicio y continuaciónde la lactancia materna y para establecer el vínculoemocional entre la madre y su niño. La demora en elinicio de la lactancia materna, después de la primerahora, incrementa el riesgo de mortalidad neonatal, enparticular de las muertes neonatales debido a infec-ciones (10,11).PASO 4: Ayudar a las madres a iniciar la lactanciamaterna durante la primera media hora después delnacimientoAntes de la salida de la placenta o de cualquier otroprocedimiento, el recién nacido debe ser colocadodirectamente sobre el abdomen y pecho de su madre,a no ser que existan complicaciones médicas u obsté-tricas que imposibiliten esta acción (12,13). El reciénnacido debe ser secado inmediatamente, para prevenirla pérdida de calor y colocado en contacto piel a pielcon su madre, usualmente en una posición vertical. El
  • 39. 334. ATENCIÓN Y APOYO A LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE EN LAS MATERNIDADEScontacto piel a piel significa que la parte superior de lamadre y el cuerpo del lactante, deben estar desnudos,con la parte superior del cuerpo del lactante entre lospechos de la madre. Ambos deben ser cubiertos paramantenerlos calientes. El contacto piel a piel debe seriniciado inmediatamente después del nacimiento odurante la primera media hora y debe mantenerseel mayor tiempo posible, al menos durante una horaininterrumpida (12). Generalmente, las madres expe-rimentan placer y una significativa emoción.El contacto piel a piel es la mejor manera de iniciarla lactancia materna. Algunos niños desean succionarinmediatamente. La mayoría de los recién nacidospermanecen quietos durante un tiempo y solamen-te comienzan a mostrar signos que reflejan que estánlistos para lactar después de 20–30 minutos o más;algunos, incluso requieren más de una hora (14). Laspersonas que los atienden deben asegurarse que elrecién nacido está cómodamente posicionado entrelos pechos de su madre y no deben intentar que elrecién nacido agarre el pecho; el recién nacido reali-zará esto a su propio tiempo. Eventualmente, el reciénnacido se torna más alerta y comienza a levantar lacabeza, mirando alrededor, realizando movimien-tos de la boca, succionando sus manos o tocando lospechos de su madre. Algunos recién nacidos se mue-ven hacia adelante y son capaces de encontrar la areo-la y el pezón por sí mismos, guiados por el sentidodel olfato (15). La madre puede ayudar a colocar alrecién nacido más cerca de la areola y el pezón paraque inicie la succión. Muchos recién nacidos agarranbien el pecho en este momento, lo que es de ayudapara aprender a succionar de manera efectiva (14,16).Este contacto temprano estimula la liberación de laoxitocina, ayuda a la salida de la placenta, reduce elriesgo de hemorragia (17,18) y promueve el vínculoemocional entre la madre y su niño (19).Si la madre ha recibido un agente anestésico o anal-gésico (especialmente la petidina), el recién nacidopuede estar sedado y puede requerir más tiempo paraestar alerta y buscar el pezón (20). Si por alguna razónexistiera una demora para el inicio de la lactancia, lamadre puede extraer el calostro y alimentar al reciénnacido con vaso o taza o cuchara. La madre debe serestimulada y se le debe brindar ayuda para que man-tenga a su niño en contacto piel a piel y siempre queel recién nacido necesite ser confortado y durante lasmamadas.4.5 Mostrando a las madres cómo practicarla lactancia maternaTodas las madres necesitan ayuda para asegurar quesus lactantes succionen de manera efectiva y para quesean capaces de extraer la leche del pecho en ciertascircunstancias necesarias.PASO 5: Mostrar a las madres cómo amamantary cómo mantener la lactancia incluso si deben serseparadas de sus hijosMostrando a la madre cómo amamantarDurante los primeros días, la madre necesita ayudapara asegurarse que tenga una correcta posición yque el lactante tenga un buen agarre al pecho. Lapersona que presta ayuda debe observar cómo lamadre coloca al lactante al pecho y debe evaluar lalactancia materna empleando la ‘ayuda de trabajo’que se describe en la Sesión 5.4. Si la madre requierede una ayuda práctica, la persona que presta ayudapuede emplear su propio cuerpo o un modelo depecho y un muñeco o una figura, para mostrar quées lo que la madre debe hacer. Podría ser necesariotocar mínimamente a la madre y al lactante.Si el lactante tiene buen agarre y succiona de mane-ra efectiva, la madre debe ser elogiada para refor-zar sus buenas prácticas y se le debe recordar laimportancia de la lactancia materna a demanda yexclusiva.Si el lactante no tiene un buen agarre, se debe ayu-dar a la madre para que mejore la posición y elagarre del lactante (ver Cuadro 6, Cómo ayudar a lamadre para que exista una buena posición y agarreal pecho).Mostrando a la madre cómo mantener la lactanciaLas madres necesitan conocer cómo extraer suleche, de manera que puedan continuar alimentan-do a sus lactantes, manteniendo la producción deleche en el caso de que sea separada de su lactan-te (ver Cuadro 7). Los lactantes enfermos o los quehan sufrido algún trauma durante el nacimiento yalgunos lactantes con bajo peso al nacer o que sonprematuros, podrían ser separados de sus madresy colocados en una unidad de cuidados especiales(ver Sesión6.1 sobre lactantes de bajo peso al nacer).Si el lactante es capaz de recibir alimentos por víaoral o enteral, generalmente la leche materna es elmejor alimento a ser administrado.
  • 40. 34 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOSi el lactante no puede recibir alimentos por víaoral, es útil que la madre se extraiga la leche, paramantener un buen aporte y poder darle el pechocuando el lactante sea capaz de iniciar la lactan-cia materna. La leche materna extraída puede sercongelada y almacenada hasta que el lactante lanecesite (21). En algunos establecimientos, que soncapaces de mantener estándares adecuados para elfuncionamiento de un banco de leche, puede serposible la donación de leche para otros lactantes(22).CUADRO 6Cómo ayudar a la madre para que exista unabuena posición y agarre al pechoAyudar a la madre para que asuma una posición cómoda yrelajada, sentada o recostada.La persona que presta ayuda podría sentarse en unaposición cómoda y conveniente.Explicar a la madre cómo sostener a su lactante, según loscuatro puntos clave:— con la cabeza y el cuerpo alineados— frente al pecho, con la nariz del bebé frente al pezón,mientras se acerca al pecho— el cuerpo del lactante debe estar pegado al cuerpo de lamadre— sosteniendo todo el cuerpo del lactante.Mostrarle cómo debe sostener el pecho:— con los dedos extendidos contra la pared del tórax, pordebajo del pecho— con el dedo pulgar por encima del pecho— sus dedos no deben estar sobre la areola o muy cerca delpezón ya que esto interfiere con el agarre.Explicar o mostrar a la madre cómo ayudar a que ellactante agarre el pecho:— tocando los labios del lactante con el pezón— esperando hasta que la boca del lactante se abraampliamente— moviendo rápidamente al lactante hacia el pecho— apuntando el pezón hacia arriba, hacia la parte superiorde la boca del lactante— colocando el labio inferior del lactante detrás del pezón,de manera que su mentón toque el pecho.Observar cómo reacciona el lactante y preguntar a lamadre cómo siente la succión.Observar los signos del buen agarre. Los cuatro signos son:— se observa más areola por encima de labio superior dellactante que por debajo del labio inferior— la boca del lactante está muy abierta— el labio inferior del lactante está evertido (hacia fuera)— el mentón del lactante está tocando o casi tocando elpecho.Si el agarre no es bueno o si la madre está incómoda,solicitarle que lo intente de nuevoMostrarle cómo retirar al lactante del pecho, deslizandosu dedo meñique hacia la boca del lactante para liberar lasucción.CUADRO 7Cómo realizar la extracción manual de lecheLa madre debe:Tener un recipiente limpio, seco y de boca ancha pararecibir la leche extraída;Lavarse minuciosamente las manosSentarse o pararse de manera cómoda y sostener elrecipiente bajo el pezón y la areola;Colocar su dedo pulgar en la parte superior del pecho,colocando el índice en la parte inferior, de manera que estosdedos queden en oposición y que se sitúen, más o menos, a4 cm de la punta del pezón;Comprimir y descomprimir el pecho entre los dedosvarias veces. Si la leche no emerge, reposicionar los dedos unpoco más atrás del pezón y volver a realizar la compresión ydescompresión, tal como lo hizo antes. Este procedimiento nodebería ser doloroso; si duele quiere decir que la técnica estámal empleada. Al inicio, la leche puede no salir pero, despuésde realizar algunas compresiones, la leche comienza a gotear.Si el reflejo de la oxitocina está activo, la leche puede salir enfinos chorros;Comprimir y descomprimir alrededor de todo el pecho,empleando los dedos pulgar e índice a la misma distancia delpezón;Exprimir cada pecho hasta que la leche gotee lentamente;Repetir la extracción de cada pecho 5 a 6 veces;Detener la extracción cuando la leche gotee lentamentedesde el inicio de la compresión y ya no fluya;Evitar realizar masajes o deslizar los dedos a lo largo de lapielEvitar comprimir o pellizcar el pezón.
  • 41. 35El personal de salud o el/la consejero/a, deberíanexplicar a la madre los principios básicos:Extraer la leche de ambos pechos, cada vez.Recolectar la leche en un vaso, taza o jarra, cuida-dosamente lavados con agua y jabón.Almacenar la leche extraída en un vaso o taza,cubierto y con una marca que indique la hora y lafecha.Mantener la leche extraída a temperatura ambientedurante 8 horas o en un refrigerador durante 24 a48 horas. Si tiene la posibilidad de congelarla, pue-de ser almacenada hasta 3 meses (21).Estimulando el reflejo de la oxitocinaPara ayudar a que la leche fluya, antes de que la madreextraiga su leche, debe estimular el reflejo de la oxitoci-na. Ella puede hacerlo por sí misma, mediante un sua-ve masaje de sus pechos o estimulando sus pezones, almismotiempoquepiensaenellactanteolomira,siestácerca, o mira una fotografía de él o ella. La madre tam-bién puede solicitar a otra persona que le dé un masajeen la espalda, de arriba hacia abajo a ambos lados de sucolumna y entre los hombros (ver Figura12).4.6 Creando un ambiente de apoyo hacia lalactancia maternaLas maternidades deberían asegurar que sus prácticaspromueven la lactancia materna, de manera que loslactantes permanezcan junto a sus madres para quepuedan lactar a demanda y que no reciban suplemen-tos innecesarios, biberón ni chupetes.PASO 6: No dar a los recién nacidos alimento olíquido que no sea leche materna, a no ser que estémédicamente indicadoLos alimentos y bebidas que son administrados antesde que se haya iniciado la lactancia materna, sondenominados alimentos prelácteos. El administrarlosincrementa el riesgo a que el lactante padezca enfer-medades, como ser la diarrea, otras infecciones y aler-gias, particularmente si son administrados antes deque el lactante haya recibido el calostro. Los alimen-tos prelácteos satisfacen el hambre y la sed del lactantey les hace perder el interés en la lactancia materna,de manera que existe una menor estimulación parala producción de leche materna. Si se emplea bibe-rón, este puede interferir con el aprendizaje del lac-tante para succionar el pecho. Ya que los alimentosprelácteos pueden interferir con el establecimientodel patrón de lactancia materna, estos no deben seradministrados sin una razón médica aceptable (23).(Ver Anexo 1, razones médicas aceptables para el usode sucedáneos de la leche materna).PASO 7: Practicar el alojamiento conjunto,permitiendo que las madres y sus niños permanezcanjuntos durante las 24 horas del díaSe debe permitir que los lactantes permanezcan jun-to a sus madres en la misma habitación, aunque seaen una cuna colocada al lado de la cama donde seencuentra la madre, las 24 horas del día (24). Debe-rían ser separados solamente cuando es estrictamen-te necesario, por ejemplo para un procedimientomédico o quirúrgico. La cuna, colocada al lado de lacama de la madre, debe permitir que ella pueda verloy alcanzarlo con facilidad y no debe estar colocada alos pies de la cama, donde es más difícil el acceso allactante. Los estudios han demostrado que el lactan-te llora menos y la madre puede dormir más cuandoambos están juntos que cuando el lactante se encuen-tra en una habitación separada (8). La separación delos lactantes, de sus madres, podría estar asociada atraumas psicológicos a largo plazo (25).Elalojamientoconjuntoesesencialparapromoverquela madre ofrezca lactancia materna a demanda y paraque aprenda a reconocer las señales como ser de vigi-lia, rotación y movimientos de la boca, las que reflejanque el lactante se encuentra listo para ser alimentado.Es mejor alimentar al lactante respondiendo a estasseñales y no esperar a que comience a llorar.4. ATENCIÓN Y APOYO A LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE EN LAS MATERNIDADESFIGURA 12Masaje de la espalda para estimular el reflejo de la oxitocinaantes de la extracción de la leche materna
  • 42. 36 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOPASO 8: Fomentar la lactancia materna a demandaSe debe fomentar que las madres den de lactar a suslactantes cada vez que ellos lo deseen, día y noche,siempre que presenten signos que muestren que seencuentran listos para ser alimentados. Esto se cono-ce como lactancia materna a demanda o alimentaciónconducida por el lactante o lactancia materna irrestric-ta (ver Sesión 2.12).La madre debería mantener al lactante en su pechohasta que él o ella se separe por sí mismo. Generalmen-te, el lactante succiona más lentamente y con pausasmás prolongadas; luego, escupe el pezón y se separay se lo ve contento. Después de algunos minutos, lamadre puede ofrecerle el otro pecho, pero el lactan-te podría o no lactar más. La madre puede iniciar lasiguiente mamada ofreciendo el otro pecho. Durantelos primeros días, los lactantes pueden querer lactarcon mucha frecuencia, esto es beneficioso ya que esti-mula la producción láctea. El personal de salud debe-ría asegurar que el lactante tiene un buen agarre yque succiona con efectividad y ayudar a que la madrecomprenda que el lactante lactará con menor frecuen-cia una vez que la lactancia se haya establecido.PASO 9: No dar a los lactantes alimentados con pechomaterno, tetinas o chupetes artificialesLa alimentación del lactante, empleando biberón conun chupete (o chupón) artificial, dificulta que apren-da a agarrar bien el pecho materno y que la lactanciamaterna se establezca de manera satisfactoria (26). Siel lactante no puede lactar el pecho, la alternativa mássegura es la alimentación empleando un vaso o unataza (ver Figura 13 y Cuadro 8). Incluso los lactantes conbajo peso al nacer y prematuros pueden ser alimenta-dos con un vaso o una taza. Las razones para alimen-tar al lactante empleando un vaso o taza son:Los vasos o tazas son más fáciles de ser limpiados ypueden ser lavados empleando agua y jabón, si noes posible hervirlos.La alimentación empleando un vaso o taza nointerfiere con el aprendizaje del lactante para reali-zar un buen agarre.El vaso o taza no puede ser dejado con el lactantepara que se alimente por sí mismo. Alguien tieneque sostener al lactante, brindándole el contactohumano que necesita.La alimentación con vaso o taza, generalmente esmás sencilla y mejor que la alimentación emplean-do una cuchara: la alimentación con cucharatoma más tiempo y requiere de una mano adicio-nal y, a veces, el lactante no consigue recibir lechesuficiente.CUADRO 8Cómo alimentar al lactante empleando unvaso o tazaSostener al lactante sentado o semi-sentado en su regazo,envolverlo con una frazada o sábana para brindarle soporte ypara evitar que golpee el vaso o taza con sus manos.Colocar el vaso o taza con leche descansando sobre el labioinferior, de manera que el borde toque el labio superior dellactante.Inclinar el vaso o taza justo hasta que le leche toque loslabios del lactante.El lactante de menor edad gestacional comenzará a tomarla leche empleando la lengua. El lactante a término o de másedad, succionará la leche, derramándola un poco.NO VACIE la leche en la boca del lactante. Solo sostenga elvaso o taza contra los labios del lactante y deje que tome laleche por sí mismo.Cuando el lactante ha recibido suficiente leche, cierra laboca y deja de tomarla. Si el lactante no ha tomado la cantidadcalculada, debe recibir una mayor cantidad de leche en lasiguiente toma o se le podría ofrecer con mayor frecuencia.Medir la ingesta de leche de 24 horas, no solo la de cadatoma.FIGURA 13Alimentación del lactante empleando un vaso
  • 43. 374.7 Seguimiento de apoyoLa IHAN es efectiva para incrementar la lactanciamaterna en los hospitales, pero las tasas de lactanciamaterna pueden disminuir rápidamente después delperíodo neonatal, por lo que resulta esencial conti-nuar apoyando la lactancia materna en la comuni-dad, para mantener la lactancia materna exclusiva(27,28). El ‘hospital amigo’, debe preocuparse en rea-lizar un apoyo continuo a las madres, luego del altahospitalaria.PASO 10: Fomentar la conformación de grupos deapoyo a la lactancia materna y procurar que las madresse pongan en contacto con ellos a su salida del hospitalo de la clínicaEste paso identifica la necesidad que tienen las madresde un seguimiento que permita apoyar la continua-ción de la lactancia materna después que han abando-nado el establecimiento de salud o la maternidad (verSesión 7). La lactancia materna puede no establecersedurante algunas semanas y muchos problemas pue-den emerger durante este tiempo. Para ser acreditadocomo ‘amigo del niño’, el hospital debe ser capaz dereferir a la madre hacia una fuente accesible de apoyocalificado y continuo. Esta puede ser el consultorioexterno del hospital, el centro o puesto de salud, laclínica, un trabajador de atención primaria, el agen-te comunitario de salud capacitado en la consejeríasobre lactancia materna, un consejero “par” o un gru-po de apoyo ‘madre-a-madre’.Los hospitales ‘amigos del niño’, frecuentementeencuentran muy difícil la conformación de gruposcomunitarios, los que podrían ser organizados másfácilmente si participa el personal de salud que yatrabaja en la comunidad. Sin embargo, los hospitalesdeberían promover la conformación de estos grupos,capacitarlos, conocer dónde se encuentran y quiénesson y estar en contacto con ellos. En el momento delalta, los hospitales deberían referir a las madres haciaestos grupos y aceptar las referencias de las madresque requieren una ayuda más especializada, que nopuede ser proporcionada por los recursos que existenen la comunidad.Cuando la madre abandona la maternidad, se le debedar información sobre dónde puede encontrar apo-yo para la lactancia materna en su localidad y cómoacceder a ella. La consejería sobre lactancia maternaen la comunidad, es analizada en las Sesiones 5 y 9.Referencias1. UNICEF/WHO. Baby-friendly Hospital Initiative,revised, updated and expanded for integrated care,Sections 1–5. Geneva, World Health Organiza-tion, 2009.2. WHO. Protecting, promoting and supportingbreastfeeding: the special role of maternity services.A joint WHO/UNICEF statement. Geneva, WorldHealth Organization, 1989.3. WHO. The international code of marketing ofbreast-milk substitutes. Geneva, World HealthOrganization, 1981.4. Kramer MS et al. Promotion of breastfeedingintervention trial (PROBIT): a randomized trialin the Republic of Belarus. Journal of the AmericanMedical Association, 2001, 413–420.5. Lutter CK et al. The effectiveness of a hospital-based program to promote exclusive breastfeedingamong low-income countries in Brazil. AmericanJournal of Public Health, 1997, 87(4):659–663.6. WHO. Evidence for the Ten Steps to successful breast-feeding. Geneva, World Health Organization, 1998(WHO/CHD/98.9).7. UNICEF/WHO. Baby-friendly Hospital Initia-tive, revised, updated and expanded for integratedcare, Section 2. Strengthening and sustaining thebaby-friendly hospital initiative: a course for deci-sion-makers; Section 3. Breastfeeding promotionand support in a baby-friendly hospital: a 20-hourcourse for maternity staff. Geneva, World HealthOrganization, 2009.8. WHO. Breastfeeding counselling: a training course.Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.3–6).9. The MAIN collaborative trial group. Preparingfor breastfeeding: treatment of inverted nipples inpregnancy. Midwifery, 1994, 10:200–214.10. Edmond KM et al. Delayed breastfeeding initia-tion increases risk of neonatal mortality. Pediat-rics, 2006, 117(3):e380–386.11. Edmond KM et al. Effect of early infant feedingpractices on infection-specific neonatal mortality:an investigation of causal links with observationaldata from Ghana. American Journal of ClinicalNutrition, 2007, 86(4):1126–1131.4. ATENCIÓN Y APOYO A LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE EN LAS MATERNIDADES
  • 44. 38 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTO12. Widstrom AM et al. Gastric suction in healthynewborn infants. Acta Paediatrica Scandinavia,1987, 76:566–572.13. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthynewborn infants. Cochrane Database of SystematicReviews, 2007, Issue 2.14. Righard L, Alade MO. Effect of delivery room rou-tines on success of first breastfeed. Lancet, 1990,336:1105–1107.15. Varendi H, Porter R. Breast odor as the only stim-ulus elicits crawling towards the odour source.Acta Paediatrica, 2001, 90(4):372–375.16. Mikeil-Kostyra K, Mazure J, Boltrusko I. Effect ofearly skin-to-skin contact after delivery on dura-tion of breastfeeding: a prospective cohort study.Acta Paediatrica, 2002, 91:1301–1306.17. Irons DW, Sriskandabalan P, Bullough CHW. Asimple alternative to parenteral oxytocics for thethird stage of labour. International Federation ofGynaecology and Obstetrics, 1994, 46:15–18.18. Chua S et al. Influence of breastfeeding and nipplestimulation on postpartum uterine activity. Brit-ish Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1994,101:804–805.19. Klaus M. Mother and infant: early emotional ties.Paediatrics, 1998,102:1244–1246.20. Nissen E et al. Effects of routinely given pethi-dine during labour on infants’ developing breast-feeding behaviour: effects of dose delivery timeinterval and various concentrations of pethidine/norpethidine in cord plasma. Acta Paediatrica,1997, 86:201–208.21. United Kingdom Association for Milk Banking.Guidelines for the collection, storage and handlingof mother’s breast milk to be fed to her own babyin hospital, 2nd ed. London, United KingdomAssociation for Milk Banking, 2001 (http://www.ukamb.org).22. United Kingdom Association for Milk Banking.Guidelines for the establishment and operationof human milk banks in the UK. 3rd ed. London,United Kingdom Association for Milk Banking,2003 (http://www.ukamb.org).23. Perez-Escamilla R et al. Prelacteal feeds are nega-tively associated with breastfeeding outcomesin Honduras. Journal of Nutrition, 1996, 126:2765–2773.24. Christenson K et al. Temperature, metabolic adap-tation and crying in healthy, full-term newbornscared for skin-to-skin or in a cot. Acta Paediatrica,1992, 81:488–493.25. Christenson K et al. Separation distress call in thehuman neonate in the absence of maternal bodycontact. Acta Paediatrica, 1992, 84:468–473.26. Collins C et al. Effects of bottles, cups, and dum-mies on breastfeeding in preterm infants: a ran-domized controlled trial. British Medical Journal,2004, 329:193–198.27. Coutinho S et al. Comparison of the effect of twosystems of promotion of exclusive breastfeeding.Lancet, 2005, 366:1094–1100.28. Merten S, Dratva J, Ackerman-Liebrich U. Dobaby-friendly hospitals influence breastfeedingduration on a national level? Pediatrics, 2005,116:702–708.
  • 45. SESIÓN5Apoyo continuo para la alimentación dellactante y del niño pequeño5.1 Apoyo a las madres en la comunidadEl personal de salud no siempre tiene la oportunidadde verificar que las madres han logrado establecer lalactancia materna con éxito. Las madres pueden dar aluz en su hogar o pueden ser dadas de alta de la mater-nidad durante el mismo día o al día siguiente del par-to. Las dificultades con la lactancia materna puedensurgir durante las primeras semanas o más tarde, ocuando se necesita iniciar la alimentación comple-mentaria. Frecuentemente, las enfermedades de loslactantes y de los niños pequeños, se asocian con bajaingesta de alimentos. Generalmente, la familia y losamigos son las principales fuentes de consejos sobrela alimentación de los niños pero, algunas veces, losconsejos están cargados de falsos conceptos.Las madres necesitan un apoyo continuo para man-tener y prolongar la lactancia materna; para ejecutarotros métodos de alimentación, cuando la lactanciamaterna no es posible; y para establecer una alimen-tación complementaria adecuada cuando el niñoalcance los 6 meses de edad y más adelante (1). Si elniño se enferma, la madre puede necesitar de apoyocalificado de parte del personal de salud para quecontinúe alimentando a su niño. Este apoyo puede serproporcionado por personal que haya sido capacitadoen la comunidad y en otros lugares, como ser en losestablecimientos de salud de atención primaria o enservicios de pediatría de un hospital.No deberían existir oportunidades perdidas paraapoyar la alimentación en cualquier contacto que lamadre y el niño tengan con el sistema de salud queinvolucre a médicos, parteras profesionales, enfer-meras o agentes comunitarios de salud. Las otrasmadres o los consejeros de la comunidad, que tenganlas habilidades y los conocimientos sobre la alimenta-ción óptima del lactante y del niño pequeño, tambiénpueden contribuir a mejorar las prácticas de alimen-tación (2). Colectivamente, todas estas personas debe-rían asegurar el cuidado continuo desde el embarazo,pasando por el período neonatal hasta el período deniñez temprana. Cuando ellas ayudan a la madre,también deberían conversar con otros miembros desu familia, demostrando respeto hacia sus ideas yayudándoles a que entiendan la consejería sobre laalimentación óptima. Además, pueden compartirinformación y crear un ambiente que sensibilice a lacomunidad sobre la importancia de una alimentaciónapropiada para el lactante y el niño pequeño aprove-chando otros canales, por ejemplo involucrando a losniños escolares o a personas que trabajan en otrossectores. Este enfoque multi-sectorial para promovery apoyar la alimentación del lactante y el niño peque-ño ha demostrado ser efectivo en muchos lugares (3).El Cuadro 9 resume los puntos de contacto clave quelas madres podrían tener con el personal de salud quetiene el conocimiento y las habilidades para apoyarlasen la práctica apropiada de la alimentación del lactan-te y del niño pequeño. En estos momentos de contac-to, las madres que no están dando de lactar tambiénrequieren ayuda con la alimentación de sus niños ymuchas de las habilidades necesarias del personal desalud son similares.CUADRO 9Puntos de contacto ‘clave’ para apoyar lasóptimas prácticas de alimentaciónDurante la atención prenatalEn el momento del nacimiento y el período postpartoinmediatoEn el período postnatal:— en el caso de lactantes saludables y a término entre losdías 2–3, días 5–7, y alrededor de las semanas 3–4— con mayor frecuencia en el caso de lactantes con bajopeso al nacer: en el día 2, día 3, entre los días 5–7, día 14,y día 28A los 6 semanas del postparto, para todas las madres y suslactantesDurante los contactos de vacunaciónDurante los controles de ‘niño sano’ o de crecimientoDurante las visitas del niño enfermo y su seguimiento.
  • 46. 40 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTO5.2 Consejería sobre la alimentación del lactantey del niño pequeñoLa consejería sobre la alimentación del lactante y delniño pequeño, es un proceso en el cual el personal desalud puede ayudar a que las madres y sus lactantespractiquen buenas prácticas de alimentación, ayu-dándoles a superar dificultades. Los detalles sobre laconsejería del lactante y del niño pequeño, dependende la edad del niño y de las circunstancias de la madre.Generalmente, el personal de salud debería:Emplear buenas habilidades de comunicación y deapoyo:Escuchar y aprenderFortalecer la confianza y dar apoyo.Evaluar la situación:Evaluar el crecimiento del niñoRealizar la historia de la alimentaciónObservar la lactancia maternaEvaluar la salud del niño y de la madre.Manejar los problemas y reforzar las buenas prácticas:Referir a la madre y al niño, si es necesarioAyudar a la madre que tiene problemas en la ali-mentación o aplica malas prácticasApoyar las buenas prácticas de alimentaciónAconsejar a la madre sobre su propia salud, nutri-ción y planificación familiar.Hacer seguimiento5.3 Empleando buenas habilidades decomunicación y de apoyoPara que el personal de salud aconseje u oriente a lamadre de manera efectiva, debe tener buenas habi-lidades de comunicación. Estas mismas habilidadesson de utilidad para muchas situaciones, por ejemplopara la planificación familiar y también para la vidadiaria. Pueden estar descritas de manera algo diferen-te y con diferentes detalles en diversas publicaciones,pero los principios son los mismos. Las herramien-tas que se describen en este documento, incluyen lashabilidades básicas que son útiles para la alimenta-ción del lactante y del niño pequeño. Existen variasherramientas similares que pueden ser empleadas conel mismo propósito.Las siguientes secciones proporcionan guías concretas sobre laconsejería para la alimentación del lactante y la alimentacióncomplementaria. Están escritas en un estilo directo yfrecuentemente se refieren al lector como segunda persona,para hacer que su contenido sea más interesante y de mejorcomprensión.Existen dos grupos de habilidades (ver Cuadro 10):las habilidades para escuchar y aprender, le ayuda-rán estimular a la madre para que converse sobresu situación y cómo se siente, respetando su propiamanera de hablar y le ayudarán a poner atenciónhacia lo que ella está diciendo;las habilidades para fortalecer la confianza y darapoyo, le ayudarán a brindar información a lamadre y sugerirle qué es lo que podría hacer en susituación, de tal modo que sea ella misma quientome la decisión. El apoyar de esta manera, es másútil que darle un consejo directo que ella podría noser capaz de seguir y que incluso podría ser que ellano quiera hablar con usted nuevamente.CUADRO 10Habilidades de comunicación y apoyoEscuchar y aprenderEmplee habilidades de comunicación no verbal útil.Realice preguntas abiertas.Emplee respuestas y gestos que demuestren interés.Parafrasee lo que la madre dice.Sea empático/a, demuestre que entiende lo que la madresiente.Evite palabras que la juzguen.Fortalecer la confianza y dar apoyoAcepte lo que la madre piensa y siente.Reconozca y elogie lo que la madre y el lactante hacenbien.Dé ayuda práctica.Dé poca pero relevante información.Emplee un lenguaje sencillo.Realice una o dos sugerencias (acciones simples que seanfactibles de ser realizadas) y no órdenes.
  • 47. 415. APOYO CONTINUO PARA LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑOHabilidadesparaescucharyaprenderEmpleando habilidades de comunicación no ver-bal útil. La comunicación no verbal se refiere a cómousted se comunica con los otros de una manera sinhablar. La comunicación no verbal útil refleja que elpersonal de salud respeta a la madre y está interesadoen ella. Incluye: mantener la cabeza al mismo nivel dela cabeza de la madre; el contacto visual; los movi-mientos de la cabeza y el sonreír; el asegurarse deque no existan barreras, como ser una mesa o pape-les, entre usted y la madre; asegurarse que no se lovea apresurado; tocar a la madre o al lactante de unamanera que sea culturalmente apropiada y aceptada.Realizando preguntas abiertas. Las “preguntasabiertas” generalmente se inician con “cómo”, “dón-de”, “quién”, “qué”, “por qué”. Para responderlas, esnecesario dar algún tipo de información, de maneraque ellas induzcan a que la persona hable y la con-versación se torne más fluida. Lo opuesto son las“preguntas cerradas”, que generalmente se iniciancon “¿Usted ha…?”, “¿Está usted…?”, “¿Está el….?”,“¿Tiene ella…?”. La persona puede responder con un“sí” o “no”, dando muy poca información. Las pre-guntas iniciales (que inician la conversación), puedenser muy generales, por ejemplo “Dígame más acercade …”.Empleando respuestas y gestos que demuestreninterés. Estas respuestas incluyen “¿En serio?”, “Nome diga”, “Vamos” o “Uuuh”. Gestos como el asentircon la cabeza y el sonreír, también son respuestas quedemuestran interés. El demostrar interés estimula aque la madre diga más.Parafraseando lo que la madre dice. El parafraseares una manera muy útil de demostrar que usted estáescuchando y promueve que la madre hable más. Esmejor parafrasear empleando palabras un poco dife-rentes a las de la madre y no repetir exactamente loque ella ha dicho. Usted puede necesitar usar sola-mente una o dos palabras importantes, que ella hadicho, para demostrarle que la ha escuchado.Siendo empático/a. El demostrar que usted compren-de cómo ella siente, permite que la madre sepa queusted está entendiendo sus sentimientos y su punto devista; puede emplear frases como “la siento preocu-pada”, “usted está muy molesta” o “esto debe ser muydifícil para usted”. También puede ser empático haciaciertos buenos sentimientos, por ejemplo, “usted debesentirse muy feliz”.Evitando palabras que juzgan. Las palabras que juz-gan son “correcto”, “equivocada”, “bueno”, “bien”,“qué mal”, “apropiado”, “suficiente”. Por ejemplo, elpersonal de salud no debería decir “¿Alimenta usteda su lactante de manera apropiada?, ¿Tiene suficien-te leche?” Esto puede provocar que la madre sientadudas y que crea que está haciendo algo mal. Es mejorpreguntar “¿Cómo está alimentando a su lactante?¿Cómo le está dando la leche de su pecho?” A veces, elpreguntar “por qué” puede sonar a juicio, por ejemplo“¿Por qué le dio biberón anoche?” Es mejor preguntar“¿Qué hizo que le diera biberón?”HabilidadesparafortalecerlaconfianzaydarapoyoAceptando lo que la madre piensa y siente. La acep-tación significa el no estar en desacuerdo con la madreo con el cuidador del niño pero, al mismo tiempo,no estar de acuerdo con una idea incorrecta. El des-acuerdo hacia alguna cosa, puede hacer que la madrese sienta criticada, lo cual disminuirá su confianza ysu deseo de comunicarse con usted. La aceptación esuna forma de responder de manera neutra. Más tarde,usted podrá darle la información correcta.Reconociendo y elogiando lo que la madre y el lac-tante hacen bien. El personal de salud ha sido capa-citado para identificar los problemas y solamenteobserva lo que es incorrecto y trata de corregirlo. Elreconocer y elogiar las buenas prácticas de la madrelas refuerza y fortalece su confianza. También puedeelogiar lo que el lactante hace, como ser que crezca yse desarrolle bien.Dando ayuda práctica. El ayudar a la madre o al cui-dador en otras maneras que no sea hablando, frecuen-temente es bastante simple, por ejemplo dándole unpoco de agua, haciendo que esté cómoda en la camao ayudando a que se asee, son ejemplos de una ayudapráctica. Cuando la madre ha recibido una gran can-tidad de consejos o ha tenido alguna dificultad consu lactante, este tipo de ayuda práctica puede ser lamejor manera de demostrarle que usted la entiendey ella puede tener una mejor predisposición a recibirnueva información y sugerencias. El brindar ayuda enla técnica de la lactancia materna también es una ayu-da práctica, pero de un tipo diferente ya que ademásinvolucra darle información. Al inicio, ella podría noestar preparada para esto.Dando información pertinente y corta. Después queusted haya escuchado a la madre, piense en su situa-ción y decida cuál es la información más relevante yútil para ese momento. Usted debería evitar decirle
  • 48. 42 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOdemasiadas cosas, debido a que ella podría confun-dirse y olvidar lo más importante. En ocasiones, lainformación más útil es una clara explicación sobrelo que ella ha advertido; por ejemplo algunos cambiosen el comportamiento del lactante o cambios en suspechos, o qué es lo que debe esperar; por ejemplo, labajada (o subida) de la leche, o cuándo y por qué ellactante necesita alimentos, además de la leche mater-na. Ayudarle a comprender el proceso es más útil quedecirle inmediatamente qué es lo que debe hacer.Empleando un lenguaje sencillo. Es importantebrindar la información de manera tal que sea fácil deser comprendida, empleando palabras sencillas y deuso diario.Dando una o dos sugerencias, no órdenes. Si usteddice a la madre qué es lo que debe hacer, ella podríano ser capaz de hacerlo; sin embargo puede ser difícilpara ella el estar en desacuerdo con usted. Ella puededecir simplemente “sí” y no regresar. El brindar suge-rencias permite que la madre discuta sobre la posi-bilidad de practicarlas. De manera que usted puederealizar otras sugerencias y estimular a que ella pienseen otras alternativas más prácticas y ayudarle a deci-dir qué hacer. Esto es de particular importancia en elcaso de la alimentación del lactante y del niño peque-ño, donde frecuentemente existen diferentes opcionesde alimentación.5.4 Evaluando la situación5.4.1 EvaluacióndelcrecimientodelniñoLa evaluación del crecimiento del niño brinda impor-tante información sobre su estado nutricional y sobresu salud. Existen varias mediciones para evaluar elcrecimiento, las que incluyen el peso para la edad, pesopara la talla (o longitud en el caso del niño menor de 2años) y talla para la edad. En el pasado, muchos paísesemplearon el peso para la edad para evaluar tanto latendencia del crecimiento de los niños como el esta-do nutricional actual. Las curvas nacionales de cre-cimiento estuvieron basadas en el peso para la edad.Con la disponibilidad de los Patrones de Crecimientode la OMS (4), actualmente los países pueden revisarsus cartillas de crecimiento e introducir el ‘peso parala talla’ como el estándar para medir el estado nutri-cional y capacitar al personal de la salud. Es recomen-dable emplear los estándares específicos para niños yniñas.Es importante entender las cartillas de crecimientocuando se brinda consejería sobre la alimentacióndel lactante y del niño pequeño. Si el crecimiento noes registrado correctamente y si las cartillas de creci-miento no son interpretadas con precisión, se podríadar información incorrecta a la madre, provocandopreocupación o pérdida de confianza. Las siguien-tes secciones explican brevemente las diferentesmediciones.Peso para la edadEl peso para la edad refleja el peso corporal en rela-ción a la edad del niño durante un día determinado.La serie de pesos puede decirle si el peso del niño seestá incrementando en el curso del tiempo, de maneraque es un indicador útil del crecimiento. Este indica-dor es empleado para evaluar si el niño tiene peso bajoo peso muy bajo, pero no es empleado para la clasifi-cación del niño con sobrepeso u obesidad. Debido aque el peso puede ser medido con relativa facilidad, esun indicador comúnmente empleado, pero no es con-fiable en situaciones cuando la edad del niño no pue-de ser determinada con precisión. Tampoco permitedistinguir entre desnutrición aguda y crónica y entrebaja ingesta de energía o de nutrientes. En el Anexo2 seencuentran ejemplos de cartillas de peso para la edadde niños y niñas.NOTA: Si el niño tiene edema en ambos pies, la retención delíquidos incrementa su peso enmascarando lo que en realidades un peso bajo. Se debe anotar, en la cartilla de crecimiento,si el niño tiene edema. Automáticamente, un niño con edemaes considerado como gravemente desnutrido y debe serreferido para atención especializada.Peso para la longitud/talla1El peso para la longitud/talla, refleja el peso corpo-ral en proporción con el crecimiento alcanzado enlongitud o talla. Este indicador es especialmente útilen situaciones donde la edad del niño es desconocida(por ejemplo en campos de refugiados). Las cartillasde peso para la talla permiten identificar niños conbajo peso para la talla o a aquellos que se encuentranemaciados o gravemente emaciados. Estas cartillastambién ayudan a identificar a los niños con elevadopeso para la longitud/talla, que pueden estar en riesgode sobrepeso u obesidad. Sin embargo, la evaluación1La longitud de un niño menor de 2 años de edad se mide con elniño recostado, mientras que la talla para niños mayores de 2años se mide con el niño de pie.
  • 49. 43del peso para la talla requiere dos mediciones – delpeso y de la talla – y esto puede no ser factible en todoslos lugares.Longitud/talla para la edadLa longitud/talla para la edad, refleja el crecimientoalcanzado por el niño, en longitud o talla a una edaddeterminada durante el momento de la visita. Esteindicador puede ayudar a identificar niños con tallabaja (bajos para la edad), debido a una prolongadadesnutrición o a repetidas enfermedades. Tambiénpueden ser identificados niños altos para su edad,pero la ‘altura’ es rara vez un problema, a no ser quesea excesiva y que pueda ser la manifestación de des-órdenes endócrinos poco comunes. La desnutriciónaguda no afecta la talla.Circunferencia braquial mediaOtra manera útil de evaluar el estado nutricionalactual del niño es la medición de la circunferenciabraquial media (CBM) (5). La CBM por debajo de115 mm es un indicador preciso de desnutrición gra-ve en niños de 6–59 meses de edad. La CBM deberíaser medida en todos los niños que tienen bajo pesopara la edad (ver Figura 14). La CBM también puedeser empleada para un tamizaje (screening) de la des-nutrición grave en todos los niños de una comunidad.El manejo de la desnutrición grave es discutido en laSesión 6.Decidir si el niño está creciendo adecuadamente o noLas curvas de las cartillas (o cuadros) de crecimien-to le ayudarán a interpretar los puntos graficadosque representan el estado del crecimiento del niño.La curva ‘0’ de cada cuadro representa la mediana,la cual es, hablando de manera general, el promedio.Las otras curvas corresponden a las puntuaciones Z,1e indican la distancia del promedio.Las curvas de puntuación Z, en los cuadros de cre-cimiento, son numeradas positiva (1, 2, 3) o negati-vamente (−1, −2, −3). En general un punto graficadoque se encuentra lejos de la mediana, en cualquierdirección (por ejemplo, cerca a 3 o a −3 de puntua-ción Z), representa un problema: aunque es necesarioconsiderar otros factores, como ser la tendencia delcrecimiento, la condición de salud del niño y la tallade los padres.Identificando los problemas de crecimiento a partir de lospuntos graficadosLos problemas de crecimiento pueden ser identifica-dos a partir de la interpretación de los puntos grafica-dos en el Carnet (o Registro) de Crecimiento del niño.Lea los puntos de la siguiente manera:Un punto entre las curvas −2 y −3 puntuaciones Z,equivale a “por debajo de −2.”Un punto entre las curvas 2 y 3 puntuaciones Z,equivale a “por encima de 2.”La Tabla 4 presenta un resumen de las definiciones deproblemas de crecimiento según las puntuaciones Z.Advierta que el niño cae en una categoría si su indi-cador de crecimiento es graficado (como un punto)por encima o por debajo de una curva particular depuntuación. Si el punto de crecimiento es graficadoexactamente en la curva de la puntuación Z, es con-siderado en la categoría menos grave. Por ejemplo, siel peso para la edad cae en la curva −3, es consideradocomo “bajo peso” y no como “bajo peso grave o des-nutrición grave”. Las medidas que se encuentran enlas celdas sombreadas tienen un rango normal.Peso bajo para la edadSi el niño tiene un solo peso, esta información no dicemucho sobre el crecimiento del niño, solamente sirvepara comparar el peso corporal con el patrón o están-dar para su edad. Algunos lactantes, constitucional-mente, son pequeños y otros han nacido con peso bajodebido a la prematuridad o al retardo de crecimientointrauterino. Estos niños pueden tener bajo peso parala edad y estar creciendo satisfactoriamente, siguien-do la curva estándar más baja. Es necesario realizar5. APOYO CONTINUO PARA LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑOFIGURA 14Medición de la circunferencia braquial1La puntuación Z (o z-score) también es conocida como desvia-ción estándar (DE)
  • 50. 44 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOuna evaluación completa y una consejería apropiada.Una vez que el niño sea seguido y pesado de nuevo, lasituación se tornará más clara.Sin embargo, el peso bajo para la edad también puedeser un signo de mala alimentación o de enfermedad.Si el peso para la edad se encuentra por debajo de -2 dela puntuación Z, el niño tiene peso bajo, si el peso parala edad se encuentra por debajo de -3 de la puntuaciónZ (la curva estándar más baja) el niño se encuentracon un peso muy bajo y está en riesgo de desnutricióngrave y requiere una urgente atención especial.Retardo del crecimientoSi el peso del niño no se incrementa o si se incrementamás lentamente que la curva estándar durante más deun mes para lactantes menores de 4 meses de edad, odurante 2 meses en niños mayores, entonces existe unretardo del crecimiento. El retardo del crecimiento escomún durante los primeros 2 años de vida y puedeser el primer signo de una alimentación inadecuadaen un niño, por otra parte, saludable. El niño puedetornarse menos activo que otros de su misma edad.En ocasiones, el retardo del crecimiento se debe a unaTABLA 4Identificación de problemas del crecimiento a partir de los puntos marcadosPUNTUACION Z INDICADORES DE CRECIMIENTOLONGITUD/TALLA PARA LA EDAD PESO PARA LA EDAD PESO PARA LA LONGITUD/TALLAPor encima de 3 Ver nota 1 ObesidadPor encima de 2 SobrepesoPor encima de 1 Posible riesgo de sobrepeso(Ver nota 3)0 (mediana)Por debajo de -1Por debajo de -2 Baja talla Bajo peso Emaciado(Ver nota 4)Por debajo de -3 Baja talla severa Bajo peso severo Severamente emaciado(Ver nota 4) (Ver nota 5)Notas explicativasNota 1. Un niño en este rango es muy alto. Una estatura alta en raras ocasiones es un problema, a menos que sea un caso extremo que indique la presencia de desordenesendocrinos como un tumor productor de hormona del crecimiento. Si usted sospecha un desorden endocrino, refiera al niño en este rango para una evaluación médica (por ejemplo,si padres con una estatura normal tienen un niño excesivamente alto para su edad).Nota 2. Un niño cuyo peso para la edad cae en este rango puede tener un problema de crecimiento, pero esto puede evaluarse mejor con peso para la longitud/talla.Nota 3. Un punto marcado por encima de 1 muestra un posible riesgo de sobrepeso. Una tendencia hacia la línea de puntuación z 2 muestra un riesgo definitivo de sobrepeso.Nota 4. Es posible que un niño con baja talla o baja talla severa desarrolle sobrepeso.Nota 5. Esta condición es mencionada como peso muy bajo en los módulos de capacitación de AIEPI (Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Capacitaciónen servicio, OMS, Ginebra 1997).Ver nota 2enfermedad o anomalía. Cuando el niño está enfer-mo, el peso puede disminuir. Siguiendo un periodode retardo del crecimiento, el niño que está en recu-peración puede ganar peso más rápidamente que lascurvas estándares hasta que él o ella retorne a su ten-dencia original de crecimiento.Pérdida de pesoSi la curva de crecimiento del niño es descendente,el niño puede estar enfermo con alguna infección,por ejemplo, tuberculosis o SIDA. Los niños queestán perdiendo peso, requieren de una evaluación deacuerdo a los lineamientos de la Atención Integrada alas Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)y, si tienen alguna enfermedad grave o presentan sig-nos de peligro, deben ser referidos. Si la desnutriciónaguda debida a falta de alimentos en el hogar, es lacausa más probable de pérdida de peso y no existenotras complicaciones, el niño puede ser manejado enla comunidad (ver Sesión 6.2). Es necesario un segui-miento muy estrecho para asegurar que se ha logradoaumento de peso durante dos semanas.
  • 51. 455. APOYO CONTINUO PARA LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑOIncremento rápido de la curva de crecimientoCualquier incremento acentuado de la curva de cre-cimiento del niño requiere de atención. Si un niñoha estado enfermo o desnutrido, se espera un incre-mento más rápido durante el período de re-alimen-tación ya que el niño experimenta un “crecimientorápido” (“catch-up”). De otra manera, un incrementomuy acentuado puede indicar existencia de prácticasinapropiadas de alimentación, que pueden provocarsobrepeso.Si el niño ha aumentado de peso muy rápidamente, esimportante ver, también, su talla. Si solamente se haincrementado el peso, existe un problema. Si el pesoy la talla se han incrementado de manera proporcio-nal, esto probablemente es un “crecimiento rápido”debido a una desnutrición previa. En esta situación,ambas curvas de crecimiento, peso para la edad y tallapara la edad, deberían incrementarse, pero la curvade crecimiento de peso para la talla debería seguir latrayectoria normal de las curvas estándares.Incluso si el niño tiene sobrepeso y se trata de que lopierda, él o ella no deben presentar una acentuadatendencia descendente de la curva ya que la pérdidade peso demasiado rápida es indeseable. Más bien, elniño con sobrepeso debería mantener su peso mien-tras incrementa su talla, es decir debería “crecer den-tro de su peso.”5.4.2 ObteniendolahistoriadelaalimentaciónDurante cualquier contacto con la madre y el niño, esimportante preguntar sobre cómo está progresandola alimentación.Simples preguntas abiertas pueden generar un grancaudal de información.Obteniendo la historia de alimentación de niñosde 0 a 6 meses de edadEs útil realizar una historia alimentaria detalladacuando el niño no está creciendo bien o cuando lamadre tiene un problema relacionado con la alimen-tación. La Ayuda de Trabajo para la Historia de la Ali-mentación de lactantes de 0 a 6 meses de edad, quese encuentra en el Cuadro 11, resume los tópicos másimportantes a ser cubiertos durante una sesión deconsejería con la madre que tiene un lactante menorde 6 meses de edad. El formato no es del tipo “cuestio-nario”, y no cubre, necesariamente, todos los tópicosde una conversación con la madre. Se concentra enaquellos que son relevantes para la edad del niño y laCUADRO 11Ayuda de Trabajo para la Historia de laAlimentación, lactantes de 0 a 6 mesesEdad del niñoPreocupaciones particulares sobre la alimentación del niñoAlimentaciónLeche (leche materna, leche artificial comercial, leche devaca, otra)Frecuencia de las tomas de lecheDuración de las mamadas/cantidad de otras lechesMamadas durante la nocheOtros alimentos además de la leche (cuándo fueroniniciados, cuáles, frecuencia)Otros líquidos además de la leche (cuándo fueroniniciados, cuáles, frecuencia)Empleo de biberón y cómo es limpiadoProblemas con la alimentación (lactancia materna/otraalimentación)SaludCartilla de crecimiento (peso al nacer, peso actual,longitud/talla)Frecuencia de micciones por día (6 veces o más, si esmenor de 6 meses)Deposiciones (frecuencia, consistencia)EnfermedadesEmbarazo, nacimiento, alimentos introducidosprecozmente (si fuera aplicable)Control prenatalDiscusión sobre la alimentación durante el control prenatalExperiencia en el partoAlojamiento conjuntoAlimentos pre-lácteosAyuda con la alimentación en el período postnatalCondición de la madre y planificación familiarEdadSalud – incluyendo nutrición y medicamentosCondición de los pechosPlanificación familiarExperiencias previas con la alimentación del lactanteNúmero de hijos previosCuántos recibieron lactancia y por cuánto tiempoSi recibieron lactancia – exclusiva o mixtaOtras experiencias relacionadas con la alimentaciónSituación familiar y socialSituación laboralSituación económicaActitud de la familia hacia las prácticas de alimentacióndel lactante
  • 52. 46 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOsituación. Pregunte a la madre sobre el niño y cómo élo ella se está alimentando, averigüe sobre la condiciónde la madre, la familia y la situación social, emplean-do las habilidades para escuchar y aprender.Obteniendo la historia de alimentación de niñosde 6 a 23 meses de edadPara aprender más detalles sobre cómo el niño mayorde 6 meses está siendo alimentado, usted necesi-ta seguir la historia de los lactantes más pequeños(Cuadro 11) y agregar las preguntas relevantes que seencuentran en el Cuadro12. Nuevamente, este no es uncuestionario, más bien es un recordatorio sobre lascosas más importantes que se debe conocer, las queservirán para ayudarle a realizar la consejería y orien-tar a la madre para que alimente a su niño de formaadecuada.Estas preguntas se encuentran incorporadas en laHerramienta de Referencia para la Ingesta de Ali-mentos (ver Sesión5.6), que usted podría emplear paradecidir sobre la información y los mensajes que lasmadres necesitan cuando usted les dé consejería.5.4.3 ObservandolalactanciamaternaObserve la lactancia materna en todos los contactosque tenga con madres que dan de lactar a sus niñosmenores de 2 meses. Después de los 2 meses, realicela observación en el caso que la madre tenga algúnproblema con la lactancia o si el lactante presenta unretardo del crecimiento o si tiene peso bajo para laedad.La Ayuda de Trabajo para la Observación de la Lac-tancia Materna del Cuadro 13, es una herramienta quele ayudará a observar la lactancia materna. Si el lac-tante acaba de lactar o si está dormido, puede pasarun tiempo antes de que él o ella esté listo para lactarde nuevo. Para iniciar la observación:Solicite a la madre que ofrezca el pecho a suniño para que lacte, de la manera que lo hacehabitualmente.Trate de observar una toma completa, para vercuánto tiempo succiona el niño y cómo se separadel pecho por sí mismo.Si la madre presenta dificultades obvias, puede serapropiado el interrumpir la mamada con el propósitode ayudarle a mejorar la posición y el agarre, mientrasel niño aún tiene hambre (ver Sesión 4.5).Los signos de buena posición y agarre fueron explica-dos con mayor detalle en la Sesión 2.8.Mientras observa la lactancia, vaya marcando en laspequeñas celdas que se encuentran al lado del signoobservado. Si no observa un signo, simplemente dejela celda en blanco.Los signos que se encuentran a la izquierda del for-mulario muestran que la lactancia está yendo bien.Los signos del lado derecho muestran que puedeexistir alguna dificultad. Si existe alguna marca en ellado derecho, quiere decir que la madre necesita ayu-da, incluso si existen marcas en el lado izquierdo delformulario.5.4.4 EvaluandolasaluddelniñoydelamadreEvaluando la salud del niñoDurante la consejería sobre alimentación, es impor-tante evaluar el estado de salud del niño, empleandoel enfoque sistemático descrito en las guías de AIEPI(7,8), y tratándolo en consecuencia.Verifique si el niño tiene:tos o dificultad para respirardiarreafiebreproblemas de oídodesnutrición o anemia.CUADRO 12Ayuda de Trabajo para la Historia de laAlimentación, niños de 6 a 23 meses¿El niño sigue recibiendo lactancia materna?— ¿Cuántas veces al día? ¿Día y noche?— ¿Si se extrae leche, cómo la guarda y administra?¿Qué otros alimentos recibe el niño?— ¿Cuántas comidas y meriendas recibe cada día?— ¿Cuánto en cada comida?— ¿Cuál es la consistencia de las comidas principales?— ¿Las comidas incluyen: alimentos de origen animal,productos lácteos, verduras verde oscuras o verduras ofrutas de color rojo o naranja, leguminosas y frutos secos(frijoles, lentejas, guisantes, nueces), aceite?— ¿Quién ayuda para que el niño coma?— ¿Con qué plato come? (su propio plato o de un plato obandeja familiar)— ¿El niño recibe algunos suplementos de vitaminas yminerales?— ¿Cómo se alimenta el niño durante la enfermedad?
  • 53. 475. APOYO CONTINUO PARA LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑOCUADRO 13Ayuda de Trabajo para la Observación de la Lactancia MaternaNombre de la madre................................................................................................................. Fecha...........................................................Nombre del niño........................................................................................................................ Edad del niño...............................................Signos de una buena lactancia: Signos de posible dificultad:GENERALESMadre:Se la ve saludable Se la ve enferma o deprimidaEstá relajada y cómoda Está tensa e incómodaSignos de vínculo afectivo madre/niño No existe contacto visual madre/niñoLactante:Se lo ve saludable Se lo ve somnoliento o enfermoEstá calmado y relajado Está inquieto o llorandoBusca el pecho si tiene hambre No busca el pechoPECHOSEstán sanos Enrojecidos, hinchados o con úlcerasNo presentan dolor o molestias El pecho o el pezón están doloridosSostiene el pecho con los dedos en la pezón Sostiene el pecho con los dedos en la en la areola, lejos del areolaPezón protruye, es protráctil Pezón plano, no es protráctilPOSICIÓN DEL BEBÉ DURANTE LA LACTANCIALa cabeza y el cuerpo están alineados El cuello y la cabeza están torcidosEstá en contacto con el cuerpo de la madre El lactante no está en contactoTodo el cuerpo del lactante es sostenido Sólo se sostiene la cabeza y el cuelloAproximación al pecho, nariz al pezón Aproximación al pecho, labio inferior/mentón al pezónAGARRE DEL PECHOSe ve más areola por encima del labio superior Más areola por debajo del labio inferiorLa boca está muy abierta La boca no está muy abiertaLabio inferior hacia fuera Labios apuntan adelante o hacia adentroEl mentón toca el pecho El mentón no toca el pechoSUCCIÓNSucciones lentas, profundas, con pausas Succiones rápidas, superficialesLas mejillas están redondeadas succiona Las mejillas están tensas o chupadas hacia adentro cuandoSe retira del pecho cuando ha acabado La madre retira al lactante del pechoLa madre nota signos del reflejo de la oxitocina No se advierte signos del reflejo de la oxitocinaIdentifique si el niño tiene algún signo de peligro o deenfermedad grave que requiera referencia inmediata:está inconsciente o letárgicodesnutrición graveno puede comer ni beberno puede lactar incluso después de recibir ayudacon el agarrevomita todo lo que ingiere.También verifique si existen algunas afecciones quepuedan interferir con la lactancia materna:nariz obstruida (dificulta la succión y la respira-ción)ictericia (el lactante puede estar somnoliento y suc-ciona menos)moniliasis oral (Candida) (el lactante solo puederealizar pequeñas tomas de leche o puede rechazarla alimentación)
  • 54. 48 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOlabio o paladar hendido (dificulta el agarre y el lac-tante ingiere poca leche)frenillo lingual (dificulta el agarre y puede provo-car pezones doloridos y baja ingesta de leche).Evaluando la salud de la madreDurante la consejería, también es importante averi-guar sobre la salud de la madre, su estado mental, susituación económica y empleo. Estos son factores queafectarán su capacidad para cuidar al niño pequeño.Algunos tópicos importantes han sido colocados en laAyuda de Trabajo para la Historia de la Alimentación(Cuadro 11), e incluyen:Identifique su estado de nutrición, su salud engeneral y el estado de los pechos, como parte de laobservación de la lactancia materna.Intente conocer sus ideas y pensamientos, en rela-ción a otros embarazos, y averigüe si está informa-da sobre planificación familiar y si tiene acceso auna consejería apropiada.Si observa que la madre tiene un problema mentalo de salud serio, o si ella está tomando medicamen-tos de manera regular, realice un examen físicocomplementario y, si es necesario, refiérala para untratamiento especializado (ver Sesión 8).Si no se ha registrado en la historia clínica, pregun-te si se le han realizado pruebas para VIH. Si no loha hecho, estimúlela a que lo haga (dependiendode los lineamientos nacionales actuales).5.5 Manejando problemas y apoyando las buenasprácticas de alimentaciónLos resultados de la evaluación deben ser empleadospara clasificar a la madre y al niño según la situa-ción encontrada y para decidir el manejo. La Figura15 resume tres categorías de acciones que pueden sernecesarias: Referir urgentemente; Ayudar en caso deproblemas y malas prácticas y referir si es necesario;Apoyar las buenas prácticas de alimentación.5.5.1 ReferirurgentementeRefiera urgentemente al hospital, al lactante o niñopequeño, si:está inconsciente o letárgico, ya que puede estarmuy enfermo;tiene desnutrición grave;no puede beber ni comer nada;no puede tomar el pecho incluso después de que sele ha ayudado con el agarre;vomita intensamente, lo cual puede ser signo deuna enfermedad seria y es un signo de peligro,debido a que no será capaz de recibir medicamen-tos ni líquidos para la rehidratación por vía oral.En el establecimiento de salud, puede ser necesariodarle uno o más tratamientos, antes de que el niñovaya al hospital:Antibiótico oral o intramuscular, para una posibleinfección grave.Antimaláricos por vía rectal o intramuscular, paramalaria grave.Si el niño es capaz de lactar, sobre todo si está des-nutrido, solicite a la madre que continúe ofrecién-dole el pecho mientras es referido. De otra manera,dele agua con azúcar para prevenir la hipoglice-mia; se debe mezclar 2 cucharillas (10 g) de azúcarcon medio vaso (100 ml) de agua.Manténgalo caliente, especialmente si se trata deun recién nacido o un niño desnutrido.5.5.2 AyudarencasodeproblemasymalasprácticasLactancia maternaLa mayoría de los problemas y prácticas inadecuadas,pueden ser resueltas en la consulta externa o en lacomunidad.Pueden ocurrir prácticas inadecuadas incluso si lamadre no advierte la existencia de problemas parti-culares. En ese caso, quizás usted necesite dar ayudaa la madre para que tenga una buena posición y paraque su lactante tenga un buen agarre al pecho, con elpropósito de establecer una lactancia materna óptima yefectiva (ver Sesión4.5) y puede conversar con ella sobrecómo mejorar la práctica de la lactancia materna.La madre puede solicitar ayuda debido a un problemaque ella misma ha identificado. La Sesión 7 describelos problemas de alimentación más comunes y resu-me los pasos más importantes de su manejo.Puede ser necesaria una referencia no urgente, si serequiere una ayuda más especializada de la que existeen el lugar donde usted trabaja. Refiera al niño con:crecimiento insuficiente, que continúa pese alcuidado que recibe en el centro de salud o en lacomunidad;problemas con la lactancia materna que no respon-den al manejo habitual;
  • 55. 49anomalías como ser labio y paladar hendido, freni-llo lingual (demasiado corto), síndrome de Down,parálisis cerebral.Alimentación complementariaEn ocasiones, un niño mayor de 6 meses puede estardesnutrido, tener crecimiento insuficiente o puedeestar comiendo poco. Las madres y las otras perso-nas que lo cuidan, podrían no manifestar dificultadescon la alimentación complementaria; sin embargosus prácticas pueden no ser las óptimas. En cualquiersituación, usted debería reconocer la necesidad derealizar la consejería sobre cómo mejorar la maneraen la que ellos alimentan al niño.Utilice la Herramienta de Referencia para la Ingestade Alimentos (Tabla5), para averiguar si el niño se estáalimentando según las recomendaciones. Decida cuáles la información que necesita la madre y qué es lo queella es capaz de hacer para mejorar la alimentación desu niño.La primera columna contiene preguntas sobre lo queel niño ha comido las 24 horas previas que le ayudarána que conozca cómo se alimenta el niño. La segundacolumna muestra la práctica ideal y la tercera sugiereun mensaje ‘clave’ que le ayudará a decidir qué infor-mación debe dar a la madre, en relación a lo que ellatiene que hacer.A veces, un niño aumenta de peso demasiado rápi-do, tomando en cuenta su talla; en este caso tieneriesgo de sobrepeso. El empleo de la Herramienta deReferencia para la Ingesta de Alimentos también esútil para evaluar la dieta del niño, si bien puede ser5. APOYO CONTINUO PARA LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑOEvaluar la situaciónEvaluar el crecimiento del niño1.Realizar la historia de la alimentación2.Observar la lactancia3.Evaluar la salud del niño y evaluar la condición de la madre4.Referir urgentementeSi el niño:Está inconsciente o letárgicoTiene desnutrición graveNo puede beber ni comer nadaNo puede tomar el pecho,incluso después de que se le haayudado con el agarreVomita intensamente todo loque recibeAyudar en caso de problemasy prácticas inadecuadasReferir si es necesarioSi encuentra:Retardo del crecimientoBajo peso para la edadMal agarre o patrón deficiente delactanciaLactancia materna no exclusiva (enmenores de 6 meses)Afección del pechoProblemas con la lactancia maternaAlimentación complementariainapropiadaLa madre tiene un problema desalud como ser VIHNo realiza planificación familiarApoyar las buenas prácticasde alimentaciónSi encuentra:Crecimiento adecuadoLactancia materna exclusiva ybuenas prácticas (lactantes de 0 a6 meses)Lactancia materna prolongada(niños de 6 a 23 meses)Prácticas adecuadas dealimentación complementaria(niños de 6 a 23 meses)Niño saludableMadre saludablePlanificación familiar apropiadaFIGURA 15Evaluación y clasificación de la alimentación del lactante y del niño pequeño
  • 56. 50 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOTABLA 5Herramienta de Referencia para la Ingesta de Alimentos, niños de 6 a 23 mesesPRÁCTICA DE ALIMENTACIÓN PRÁCTICA IDEAL MENSAJE CLAVE PARA LA CONSEJERIA A LA MADRE¿Es ascendente la curva de crecimiento? La curva de crecimiento sigue el trayecto de Explique la curva de crecimiento y elogie si existela curva de referencia una curva adecuada¿El niño recibe lactancia materna? Frecuentemente y a demanda, día y noche La lactancia materna durante dos y más años,ayuda a que el niño crezca fuerte y saludable¿Ha recibido el niño suficiente número de comidas Niño de 6–8 meses: 2–3 comidas principales más Un niño en crecimiento, necesita comery meriendas para su edad, el día de ayer? 1 a 2 meriendas, si tiene hambre frecuentemente, varias veces al día, de acuerdo aNiño de 9–23 meses: 3-4 comidas principales su edadmás 1–2 meriendas, si tiene hambreLa cantidad de comida que ha recibido ayer, Niño de 6-8 meses: comenzar con pocas Un niño en crecimiento necesita cantidades cada¿es apropiada para la edad del niño? cucharadas e incrementarlas de manera gradual vez mayores de comidahasta, aproximadamente ½ vaso o taza en cadacomidaNiño de 9–11 meses: aproximadamente ½ vaso otaza en cada comidaNiño de 12 a 23 meses: aproximadamente ¾ aun 1 vaso o taza en cada comida¿Cuántas comidas de consistencia espesa, recibió Niño de 6–8 meses: 2–3 comidas Los alimentos que son lo suficientemente espesosel niño el día de ayer? (si fuera necesario muestre Niño de 9–23 meses: 3–4 comidas para no derramarse de la cuchara, brindanlas fotos de consistencia de las comidas) energía al niño¿Comió alimentos de origen animal el día de ayer? Los alimentos de origen animal deben ser Los alimentos de origen animal son(carne/pescado/menudencias/aves/huevo) consumidos cada día particularmente buenos para los niños, les ayudana crecer fuertes y vivaces¿Consumió el niño productos lácteos el día de ayer? Darle productos lácteos todos los días La leche, el queso y el yogur son muy buenos paralos niños¿El niño comió legumbres, nueces o semillas el Si no come carne, debe consumir legumbres o Los guisantes, frijoles, lentejas ynueces ayudan adía de ayer? nueces cada día, con frutas ricas en vitaminas, para que el niño crezca fuerte y vivaz, sobre todo si sonfavorecer la absorción de hierro consumidos con frutas¿El niño comió vegetales o frutas de color rojo o Los vegetales de color verde oscuro o los vegetales Los vegetales de color verde oscuro y los vegetalesanaranjado, además de hojas de color verde oscuro o frutas de color rojo o anaranjado deben ser o frutas de color rojo o anaranjado ayudan a queel día de ayer? consumidos todos los días el niño tenga ojos sanos y menos infecciones¿Agregó una pequeña cantidad de aceite a la Se debe agregar una pequeña cantidad de aceite El aceite le da energía al niño, pero debe sercomida del niño el día de ayer? o grasa a una comida, cada día empleado en poca cantidad¿La madre le ayudó a comer al niño? La madre debe estimular a que el niño coma, pero El niño necesita aprender a comer: estimularle yno debe forzarlo darle ayuda perceptiva y con mucha paciencia¿El niño come de su propio plato o come de la olla El niño debe tener su propio plato de comida Si el niño tiene su propio plato, es más fácil saber(o plato) de la familia? cuánto ha comido¿El niño recibe alguna suplementación de Los suplementos de vitaminas y minerales pueden Si son necesarios, explique cómo administrar losvitaminas o minerales? ser necesarios si el niño no cubre sus necesidades suplementos de vitaminas y mineralescon la comida¿El niño está enfermo o se está recuperando de Continúe alimentándolo durante la enfermedad y Estimule a que el niño continúe bebiendo yuna enfermedad? durante la recuperación comiendo durante la enfermedad y ofrézcale unacomida adicional durante la recuperación, paraayudarle a que se recupere más rápidamente
  • 57. 51necesario agregar algunas preguntas específicas rela-cionadas con el consumo de alimentos ricos en ener-gía o de alimentos procesados.Salud de la madreLas madres pueden requerir ayuda para mejorar lasprácticas y para superar dificultades relacionadas consu propia salud, nutrición o planificación familiar. Enla Sesión 8 se discuten asuntos importantes que debenser evaluados por el personal de salud durante el con-tacto para realizar consejería a las madres de lactantesy niños pequeños.Puede ser necesaria una referencia no urgente, bus-cando obtener una ayuda más especializada que laque existe en el centro de salud. Refiera a las madressi ellas:tienen alguna condición del pecho que no respondaal manejo habitual o que requiere medicamentos uotros tratamientos que no se encuentran disponi-bles en el establecimiento de salud;reciben medicación que puede afectar la lactanciamaterna (ver Sesión 8);tienen una prueba positiva para VIH y la conse-jería sobre la alimentación del lactante, para estasituación, no está disponible en el establecimientode salud (ver Sesión 6.5).Salud del niñoLa evaluación del niño, de acuerdo a los lineamientosde AIEPI, le ayudará a decidir si el niño requiere unareferencia urgente o un tratamiento para una condi-ción común, como ser diarrea, neumonía o malaria.También le ayudará a decidir si el niño requiere servacunado o requiere suplementación con micronu-trientes, como ser vitamina A.5.5.3 ApoyoalasbuenasprácticasdealimentaciónUna parte importante de la consejería que se realice acada mamá sobre la alimentación del niño, es el apoyoactivo y reforzamiento de las buenas prácticas de ali-mentación. Algunas madres pueden no ser conscien-tes de lo valioso e importante que es el practicarlas. Elapoyo y reforzamiento son igualmente importantesincluso si todas las prácticas ya son buenas o si ustedestá promoviendo la mejora de alguna que no es laóptima. El elogio ayuda a fortalecer la confianza dela madre.El Cuadro14 resume los puntos principales para apoyarlas buenas prácticas.5. APOYO CONTINUO PARA LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑOCUADRO 14Apoyando las buenas prácticas dealimentaciónSi el lactante es menor de 6 meses de edad:Si el lactante está creciendo bien, resalte este aspecto paraelogiar a la madre y al lactante.Verifique la posición y agarre al pecho y si el lactantesucciona de manera efectiva.Verifique si el patrón de lactancia materna es el óptimo:lactancia materna a demanda, día y noche; deja que ellactante se separe del pecho por sí mismo; una vez que haconcluido con el primer pecho, le ofrece el otro.Elogie las buenas prácticas de la madre y estimúlela paraque las continúe aplicando.Explique sobre la lactancia materna exclusiva, recuerde ala madre que ella no necesita darle ninguna otra cosa antes deque el niño tenga 6 meses de edad y que la alimentación conbiberón puede ser peligrosa.Explique que esta manera de alimentar al lactante leayudará para que tenga mucha leche.Explique los métodos de planificación familiar y lalactancia materna (ver Sesión 8.4).Más o menos a los 5 meses de edad, comience a conversarsobre la alimentación complementaria.Debe introducir la alimentación complementaria a partirde los 6 meses ((180 días) de edad.Si el lactante es mayor de 6 meses de edad:Elogie a la madre si el lactante:Está creciendo bien y está sanoContinúa con la lactancia materna.Elogie a la madre o al cuidador del niño, si cumple lassiguientes buenas prácticas:Si las comidas principales y las meriendas, son brindadascon una frecuencia y en cantidad suficientes.Si la calidad de los alimentos es adecuada, empleandoalimentos variados y de consistencia adecuada.Si ella ayuda al niño para que se alimente apropiadamente.Si ella da los alimentos al niño en su propio plato.Si le da una comida adicional durante la recuperación delniño, después de una enfermedad.Recuerde a la madre cuándo debe traer al niño para servacunado.Recuerde a la madre cuándo traer al niño, o llevarlo a otropersonal de salud calificado, en caso de signos de enfermedad.
  • 58. 52 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTO5.5.4 Aconsejaralamadresobresupropiasalud,nutriciónyfecundidadLa consejería sobre la alimentación también brindauna oportunidad única para aconsejar a la madresobre su propia nutrición y asegurarse que ella estétotalmente informada y que tenga acceso a la planifi-cación familiar. Existen muy pocas razones para sus-pender la lactancia materna, en el caso que la madreesté tomando alguna medicación. La Sesión 8 propor-ciona algunos detalles en relación a estos temas, quepueden ser empleados como referencia.5.6 SeguimientoEs importante el seguimiento y la continuación de laatención a todos los niños, tengan o no problemas dealimentación; de esta manera se puede apoyar la apli-cación de las buenas prácticas, prevenir la apariciónde problemas y manejarlos si se presentan. El segui-miento puede ser llevado a cabo en el establecimientode salud o mediante una visita al hogar.SeguimientodellactanteoniñopequeñoconproblemasdealimentaciónLactantes de 0 a 6 meses de edadEn el caso de un recién nacido con problemas dealimentación, re-evaluarlo uno o 2 días después.En el caso de un lactante mayor de un mes, conproblemas de alimentación: re-evaluarlo a los 2–5días, dependiendo de la gravedad de la condicióndel lactante y la conveniencia de la madre.La re-evaluación debería incluir:Una revisión general del progreso;Averiguar sobre la experiencia de la madre en rela-ción a la aplicación de las sugerencias discutidas enel contacto previo;Pesar al niño y evaluar su crecimiento;Observar la lactancia materna;Examinar los pechos de la madre;Evaluar la salud del lactante;Si la madre ha estado extrayéndose leche, verifi-car si lo hace de manera efectiva y si la técnica essatisfactoria.Continuación del manejo:Si el lactante no está aumentando de peso o si tie-ne problemas persistentes, ofrecer ayuda adicionaly realizar un nuevo seguimiento a los 2–5 días oconsiderar la referencia. El niño que no ha aumen-tado de peso en dos controles sucesivos en un mes,requiere ser referido.Si el lactante ha aumentado de peso y los proble-mas de alimentación se han resuelto, debe regresarpara seguimiento a las 2–4 semanas y luego pro-gramar controles regulares al igual que para niñossin dificultades.Niños de 6 a 23 meses de edadPara niños de 6 meses de edad o mayores, con proble-mas de alimentación, realizar seguimiento a los 5–7días. La re-evaluación debería incluir:Una evaluación general del progreso, incluyendo lalactancia materna y la alimentación complemen-taria;Averiguar sobre la experiencia de la madre en rela-ción a la aplicación de las sugerencias discutidas enel contacto previo;Pesar al niño y controlar su crecimiento;Una evaluación general sobre el estado del lac-tante.Continuación del manejo:Si el niño no está aumentando de peso o si tiene pro-blemas persistentes, ofrecer ayuda adicional y hacerun nuevo seguimiento en una o dos semanas.Si es posible, realizar una visita al hogar, si no sehizo antes.Si el niño continúa sin aumentar de peso despuésde 2 meses, considerar la referencia.Si el niño ha aumentado de peso y los problemasde alimentación se han resuelto, debe regresar paraseguimiento con la misma frecuencia que los niñossin dificultades.Un niño con sobrepeso, no debería perder peso demanera brusca ya que la pérdida acentuada de pesoes algo indeseable. Más bien, un niño con sobrepe-so debería mantener su peso mientras incrementasu talla; el niño debería ‘crecer dentro de su peso’.SeguimientoalniñosinproblemasdealimentaciónLos lactantes y niños pequeños sin problemas de ali-mentación, también requieren seguimiento a interva-los regulares, para la evaluación de su crecimiento ypara la consejería sobre la alimentación, tal como seha descrito en esta Sesión.
  • 59. 53Los intervalos sugeridos para la consejería de la ali-mentación y para la evaluación del crecimiento, paralactantes saludables, nacidos a término, son:En las primeras 6 horas después del nacuimien-to y nuevamente en los primeros 2 o 3 días: pesoal nacer, consejería sobre alimentación (posicióny agarre, calostro, cómo ‘baja la leche’, lactanciamaterna exclusiva, patrón óptimo de lactancia,extracción de leche);1Alrededor del día 7: consejería sobre alimentacióny medición de peso (posición y agarre, lactanciamaterna exclusiva y práctica óptima de lactancia,evitar suplementos);Alrededor de las 4 semanas: consejería sobre ali-mentación y evaluación del crecimiento (posicióny agarre, lactancia materna exclusiva y patrón ópti-mo de lactancia, apoyar la confianza en relación ala cantidad de leche materna producida, evitarsuplementos pese a la aceleración del crecimientoque existe a esta edad);A las 6 semanas: consejería sobre alimentación yevaluación del crecimiento, cuidado posparto a lamadre (planificación familiar, incluyendo el méto-do de lactancia y amenorrea (MELA, ver Sesión8.4),vacunas;A los 3 y 4 meses de edad: continuar evaluandoel crecimiento y apoyando la lactancia maternaexclusiva y ayudar en caso de dificultades, darorientación sobre vacunas;A los 5–6 meses de edad: continuar evaluando elcrecimiento, dar orientación sobre el inicio de laalimentación complementaria;A los 8–9 meses y 11–12 meses: continuar evaluan-do el crecimiento, consejería sobre el progreso dela alimentación complementaria y la prolonga-ción de la lactancia materna, dar orientación sobrevacunas.Cada 2–3 meses luego de terminar los contactosprevios, hasta por lo menos los 2 años de edad.Durante cualquier otro contacto con el personal desalud, por ejemplo para vacunación o debido a queel niño está enfermo.ReferenciasAidam B, Perez-Escamilla R, Lartey A. Lacta-1.tion counselling increases exclusive breastfeed-ing rates in Ghana. Journal of Nutrition, 2005,135:1691–1695.Haider R et al. Effect of community-based peer2.counsellors on exclusive breastfeeding practicesin Dhaka, Bangladesh: a randomized controlledtrial. Lancet, 2000, 356:1643–1647.WHO.3. Community-based strategies for breastfee-ding promotion and support in developing countries.Geneva, World Health Organization, 2003.WHO.4. Child growth standards: child catalogue.Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www.who.int/childgrowth/standards/chart_catalogue/en/index.html, accessed 27 August2008).WHO/UNICEF/WFP/UNSCN.5. Community-basedmanagement of severe acute malnutrition. WHO,Geneva, 2007.WHO/UNICEF Joint Statement.6. WHO childgrowth standards and the identification of severeacute malnutrition in infants and children. Geneva,World Health Organization, 2009.WHO.7. Integrated management of childhood illness:chartbook and training modules. Geneva, WorldHealth Organization, 1997 (WHO/CHD/97.3A–K).WHO.8. Integrated management of childhood illness:model chapter for textbooks. Geneva, World HealthOrganization, 2001.5. APOYO CONTINUO PARA LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO1Los niños con bajo peso al nacer pueden requerir un apoyo adi-cional, sobre todo durante las primeras semanas de vida (verSesión 6 para más orientación).
  • 60. SESIÓN6Alimentación apropiada en circunstanciasexcepcionalmente difícilesUno de los objetivos operacionales de la EstrategiaMundial para la Alimentación del Lactante y del NiñoPequeño se refiere, específicamente, a las necesidadesde las madres y niños que se encuentran en circuns-tancias excepcionalmente difíciles. Estas circunstan-cias incluyen a lactantes que han nacido con bajo peso,y lactantes y niños pequeños que tienen desnutricióno que viven en situaciones de emergencia, o que hannacido de madres que tienen VIH.6.1 Niños con bajo peso al nacerUn recién nacido que pesa menos de 2500 g tienebajo peso al nacer (BPN). Si el lactante pesa menos de1500 g tiene muy bajo peso al nacer (MBPN). El BPNpuede ser la consecuencia del nacimiento prematuro(antes de las 37 semanas completas de gestación), delnacer pequeño para la edad gestacional (PEG, defini-do como el peso para la edad gestacional debajo delpercentil 10) o una combinación de ambos. El retardodel crecimiento intrauterino (RCI) es definido comoun enlentecimiento de la velocidad normal del creci-miento y generalmente es responsable del PEG.El nacer con un peso bajo es una desventaja para elniño. El BPN, directa o indirectamente, contribuye al60 a 80% de todas las muertes neonatales. Los niñoscon BPN, también tienen un mayor riesgo para pre-sentar retardo temprano del crecimiento, retraso en eldesarrollo y muerte durante la infancia y niñez (1).No obstante, la experiencia de países desarrolladosy en desarrollo ha demostrado que con un cuidadoapropiado se puede reducir, de manera sustancial,este exceso de mortalidad de los niños con BPN (2,3).Dicho cuidado incluye la alimentación, el manteni-miento de la temperatura, el cuidado higiénico delcordón y de la piel y la detección y tratamiento tem-pranos de las infecciones.Esta sección trata sobre la alimentación de los niñoscon bajo peso al nacer. Resume el qué, cómo, cuán-do y cuánta alimentación se debe dar a estos niños.La Tabla 6 resume la información que es discutida conmayor detalle en otras partes de esta Sesión.6.1.1 ¿Quéalimentosdarle?Lo mejor para los lactantes con BPN, de cualquieredad gestacional, es la leche de sus propias madres.La leche materna está especialmente adaptada paracubrir las necesidades de los lactantes con BPN y exis-ten pruebas sólidas (1) que muestran que la alimenta-ción con la leche de sus propias madres, está asociadacon menor incidencia de infecciones y mejores resul-tados a largo plazo.No todos los niños con BPN son capaces de lactar,durante los primeros días de vida. Para aquellos queno pueden hacerlo, se requiere aportar la alimentaciónempleando alguna alternativa, como ser el métodode alimentación oral (vaso/taza/cuchara/extracciónTABLA 6Alimentación a niños con bajo peso al nacerALIMENTACIÓN A NIÑOS CON BAJO PESO AL NACER> 36 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL 32–36 SEMANAS DE GESTACIÓN <32 SEMANAS DE GESTACIÓNY NIÑO A TERMINO CON BPNQUÉ Leche materna Leche materna extraída o succionada del pecho Leche materna extraídaCÓMO Lactancia materna Vaso o taza, cuchara (además de la lactancia materna) Sonda intragástricaCUÁNDO Iniciar durante la primera hora Iniciar durante la primera hora del nacimiento o tan Comenzar a las 12–24 horasdel nacimiento pronto el lactante está clínicamente estable después del nacimientoLactancia materna al menos cada Alimentarlo cada 2–3 horas Alimentarlo cada 1–2 horas3 horasCUÁNTO Alimentación a demanda Ver Tablas 7 y 8 Ver Tablas 7 y 8
  • 61. 56 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOdirecta en la boca del niño) o mediante la alimenta-ción empleando sonda gástrica (ver Sesión 4.6).En estas situaciones, las opciones disponibles para laalimentación del lactante con BPN son, en orden depreferencia (1):Leche extraída del pecho (de su propia madre);Leche de una donante (4);Leche artificial comercial para lactantes:— estándar, si el lactante pesa >1500 g— para lactantes prematuros, si el lactante pesa<1500 g;El niño con BPN que no es capaz de lactar, general-mente requiere ser atendido en una unidad especialpara cuidados neonatales. Se deben realizar todoslos esfuerzos para permitir que la madre permanez-ca cerca de esta unidad. De otra manera, ella deberíapermanecer en el hospital el mayor tiempo posibletodos los días. Una vez que la lactancia materna se haestablecido, el cuidado debe continuar en el hogar,con un estrecho seguimiento.El lactante debería recibir tanto contacto piel a piel consu madre como sea posible, para favorecer el vínculoentre ambos y también la lactancia materna. Si el lac-tante está demasiado enfermo para moverse, la madre,al menos, debería hablarle y tocarlo con las manos.Se debe brindar a la madre ayuda calificada para quese extraiga la leche y para que establezca el inicio de lalactancia, si fuera posible durante las primeras 6 horasdespués del nacimiento. La madre debería extraersela leche al menos en 8 oportunidades durante las 24horas del día, extrayéndose la leche en el hogar, si nose queda en el hospital. La leche extraída puede seradministrada cada 1–3 horas, de acuerdo a la edad ypeso del lactante.En el caso de lactantes con MBPN se puede recomen-dar suplementos de vitamina D y fosfato tan prontocomo la alimentación enteral se inicie. Además, serecomienda suplementos con hierro para todos loslactantes con BPN a partir de las 6 a 8 semanas deedad.6.1.2 ¿Cómoalimentarle?Los lactantes de 36 semanas de edad gestacional omayores frecuentemente son capaces de succionarbastante bien y de manera completa el pecho porsí mismos. Después del parto, tan pronto como seaposible, ayude a que la madre realice el contacto piel apiel con su niño y deje que el niño trate de succionarel pecho. Muestre a la madre cómo sostener a su niñoen la posición bajo el brazo o que lo sostenga con elbrazo del lado opuesto al pecho (ver Figura 16). Estasposiciones son bastante útiles para lactantes muypequeños. Asegúrese que el lactante tenga un buenagarre al pecho. Cuando el niño con BPN comienzaa succionar, frecuentemente presenta pausas duran-te largos períodos de tiempo, durante una mamada;por lo tanto, pueden continuar lactando durante unahora. Es importante no retirar al lactante del pechodurante estas pausas.Se debe permitir que el lactante succione cada treshoras o más frecuentemente o a demanda. Si tienedificultad para lograr una succión efectiva, o si secansa rápidamente o no tiene un incremento adecua-do de peso, ofrézcale leche extraída antes de que seacolocado al pecho, empleando un vaso o taza, o daralternativamente el pecho y la leche en vaso o taza.Los lactantes de 32 a 36 semanas de edad gestacionalnecesitan ser alimentados, parcial o totalmente, conleche extraída y empleando un vaso o taza o unacuchara, hasta que se pueda establecer la lactanciamaterna completa. La alimentación puede ser inicia-da tan pronto como el lactante esté clínicamente esta-ble, en lo posible durante la primera hora después delnacimiento y debe ser administrada cada 2–3 horas.Para estimular la lactancia materna, se puede permitirque estos lactantes succionen o laman el pecho tantocomo lo deseen. El extraer un poco de leche directa-mente en la boca del lactante, permite que la sabo-ree y estimula los reflejos de succión y deglución (verinstrucciones en el Cuadro15). Posteriormente, ofrecerFIGURA 16Posiciones útiles para sostener al lactante con BPN durantela lactanciaa) Posición bajo el brazo b) Sosteniendo al bebé conel brazo opuesto al pecho
  • 62. 576. ALIMENTACIÓN APROPIADA EN CIRCUNSTANCIAS EXCEPCIONALMENTE DIFÍCILESla cantidad total de leche de la toma, empleando unvaso o taza (Tabla 8). El lactante puede no tomar todala leche del vaso o taza, ya que es posible que hayatomado un poco del pecho. Si el lactante succionabien, reducir lentamente la alimentación con vaso otaza. Se debe evitar la alimentación empleando bibe-rón, ya que interfiere con el aprendizaje del lactantepara lactar el pecho.Los lactantes menores de 32 semanas de edad gestacio-nal usualmente necesitan ser alimentados empleandouna sonda gástrica. Estos lactantes no deberían recibirningún alimento por vía enteral durante las primeras12–24 horas. La Tabla 7 presenta la cantidad de líqui-dos que un lactante con BPN, alimentado mediantesonda gástrica, necesita cada día y la Tabla 8 muestrala cantidad de leche que necesita en cada momentode alimentación. La cantidad debe ser exacta. Sinembargo, lactantes con un peso <1500 g podrían reci-bir una parte de estos requerimientos como líquidosintravenosos, en el caso que no toleren la cantidad dealimentación enteral completa.Las cantidades que figuran en la tabla 7, han sidocalculadas según los requerimientos del lactanteconsiderando:60 ml/kg en el día 1, incrementando 10 o 20 ml pordía hasta los 7 días, alcanzando 160 ml/kg/día.8 tomas en 24 horas.Si el lactante recibe más de 8 tomas de alimentaciónen 24 horas, la cantidad por toma debe ser reducidaproporcionalmente, para alcanzar el mismo volumentotal en 24 horas.CUADRO 15Cómo extraer la leche del pechodirectamente en la boca del lactanteSolicite a la madre que:Se lave las manosSostenga al lactante en contacto piel a piel, posicionadocomo si le fuese a dar el pecho, con la boca del lactante cercade su pezónUnte un poco de leche sobre su pezónEspere hasta que el lactante esté alerta y abraampliamente la bocaEstimule al lactante si se encuentra somnolientoDeje que el lactante huela y lama el pezón y que intentesuccionarloPermita que un poco de leche caiga al interior de la bocadel lactanteEspere hasta que el lactante degluta la leche antes deextraer más gotas de leche del pechoUna vez que el lactante se haya saciado, cerrará la boca yno tomará más lechePida a la madre que repita todo este procedimiento cada1 a 2 horas, si el lactante es muy pequeño o cada 2 a 3 horas sies más grande.TABLA 7Ingesta recomendada de líquidos para lactantes con BPNDIAS DE VIDA REQUERIMIENTO DE LÍQUIDOS (ml/kg/día)2000–2500 g 1500–2000 g 1000–1500 gDía 1 60 60 60Día 2 80 75 70Día 3 100 90 80Día 4 120 115 90Día 5 140 130 110Día 6 150 145 130Día 7 160 + 160 150** Si el lactante recibe líquidos intravenosos, no incrementar por encimade 140 ml/kg/díaTABLA 8Volúmenes de leche recomendados para lactantes de BPNDIAS DE VIDA VOLÚMENES DE LECHE (ml)2000–2500 g 1500–2000 g 1000–1500 g(CADA 3 HORAS) (CADA 3 HORAS) (CADA 2 HORAS)*Día 1 17 12 6Día 2 22 16 7Día 3 27 20 8Día 4 32 24 9Día 5 37 28 11Día 6 40 32 13Día 7 42 25 16Si el lactante recibe alimentación con vaso o taza, agregar 5 ml para com-pensar por el derrame y la variabilidad del apetito del bebé.* En el caso de lactantes con peso <1250g que no muestran signos quereflejen que están dispuestos a alimentarse, iniciar con 1–2 ml cada 1–2horas y dar el resto de requerimiento hídrico como líquidos intravenosos.
  • 63. 58 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOAlimentación empleando un vaso o tazaEl lactante que es alimentado empleando un vasoo taza (ver Figura 17) requiere que se le ofrezca 5 mladicionales en cada toma. Esta cantidad relativamen-te elevada permite compensar el derrame de la lechedurante la alimentación. Es importante mantener unregistro de la cantidad total en 24 horas y asegurar-se que cubra los requerimientos totales en ml/kg pordía, para el peso del lactante.Cantidades después de los 7 díasSi el lactante continúa recibiendo la leche extraídadel pecho, mediante un vaso o sonda después de los 7días, incremente 20 ml/kg cada día, hasta que reciba180 ml/kg por día. Una vez que el lactante comiencea lactar el pecho más frecuentemente, la cantidad deleche extraída puede ser reducida gradualmente.El peso del lactante debe ser controlado. En el caso delos lactantes que tienen un peso al nacer por encima de1500 gramos, se espera que recuperen su peso originalque tenían al nacer después de 1–2 semanas, mien-tras que para los lactantes que nacieron con menos de1500 gramos, esto puede demorar hasta 2–3 semanas.Luego, el aumento promedio de peso debería ser de10–16 g/kg/día; los lactantes más pequeños aumentande peso más rápidamente. Si el aumento de peso esmenor que lo esperado, probablemente el lactante noestá siendo capaz de tomar las cantidades adecuadasde leche. Las causas más comunes son infección, hipo-termia, moniliasis, anemia o aporte poco frecuente deleche o en menor cantidad de la requerida. Todo estodebe ser corregido.Alta del hospitalEl niño con BPN, puede ser dado de alta del hospitalcuando:Lacte el pecho de manera efectiva o que la madretenga confianza en el uso de un método alternativode alimentación;Mantenga su temperatura entre 36.5 °C y 37.5 °Cdurante al menos 3 días consecutivos;Aumente de peso, al menos 15 g/kg durante 3 díasconsecutivos; yLa madre tiene confianza en su habilidad para cui-dar al lactante.Antes de dar el alta a la madre y al lactante con BPN,se debe conversar con ella sobre cómo puede recibirapoyo en su hogar y en la comunidad. Si la madre vivemuy lejos del hospital y resulta muy difícil que regresea la visita de seguimiento, su lactante no debería serdado de alta hasta que se cumplan completamente loscriterios antes mencionados. En lo posible, la madredebería permanecer junto con el lactante para esta-blecer la lactancia materna antes del alta. Se deberíadar a la madre el nombre y los detalles que le permi-tan contactar con cualquier grupo local de apoyo a lalactancia materna, ya sea basado en un establecimien-to de salud o en la comunidad.6.1.3 SeguimientoaloslactantesconBPNEl lactante debe recibir seguimiento al menos enuna oportunidad, a los 2–5 días después del alta y,al menos, cada semana hasta que reciba lactanciamaterna completa y pese más de 2.5 kg. Idealmente,el seguimiento debería ser realizado mediante visitasal hogar, realizadas por un consejero comunitario enlactancia materna o pueden ser visitas de la madreal establecimiento de salud más cercano. Los segui-mientos posteriores pueden continuar cada mes, dela misma manera que los realizados al niño nacido atérmino.6.1.4 MétodomadrecanguroEl método madre canguro (MMC) es una manera enla cual la madre brinda a su recién nacido con BPN, oa su niño pequeño, beneficios similares a los propor-cionados por una incubadora (5). La madre está másinvolucrada con el cuidado de su lactante; y prolongael contacto piel a piel, lo cual ayuda tanto a la lactanciamaterna como al vínculo emocional, probablementedebido a que estimula la liberación de prolactina yoxitocina de su glándula pituitaria. El MMC ayuda aFIGURA 17Alimentación de un lactante con bajo peso al nacerempleando un vaso o taza
  • 64. 59que la madre desarrolle una estrecha relación con sulactante e incrementa su confianza.ManejoLa madre mantiene a su lactante en un prolongadocontacto piel a piel, día y noche y en posición verticalentre sus pechos (Figura18). El lactante es sostenido enesta posición por las ropas de la madre o por sábanasatadas alrededor de su pecho. La cabeza del lactantees dejada libre, de manera que pueda respirar y quela cara pueda ser vista. El lactante viste un pañal, pormotivos de aseo y una gorra para mantener el calorde la cabeza.El MMC ha demostrado que logra mantener calienteal lactante, estabiliza su respiración y su frecuenciacardiaca y reduce el riesgo de infección. Además, per-mite que la madre inicie antes la lactancia maternay que el lactante aumente de peso más rápidamente.La mayoría del cuidado de rutina puede ser realizadomientras el lactante permanece en el contacto piel apiel. Cuando la madre tiene que atender sus propiasnecesidades, el contacto piel a piel puede ser conti-nuado por alguna otra persona, por ejemplo el padre,la abuela o el abuelo, o se le puede colocar en una cunao cama hasta que se reinicie el MMC.No es esencial que el lactante sea capaz de coordinar lasucción y la deglución, para ser elegible para el MMC.Se pueden emplear otros métodos de alimentaciónhasta que el lactante pueda lactar el pecho. El con-tacto estrecho con la madre significa que el lactantedebe permanecer muy cerca de los pechos de la madrey que pueda fácilmente oler y lamer la leche untadaen el pezón. El lactante puede recibir leche del pechoextraída directamente al interior de su boca hasta quesea capaz de tener un buen agarre.El MMC debería continuar tanto como sea necesario,lo que usualmente significa hasta que el lactante seacapaz de mantener su temperatura, respire sin dificul-tad y pueda alimentarse sin la necesidad de emplearmétodos alternativos. Usualmente es el lactante quienindica que está listo y que ‘desea salir’. Si la madrevive cerca de un hospital o establecimiento de salud,el lactante puede ser dado de alta, ya sea lactando y/oempleando un método alternativo de alimentación,como ser la alimentación con vaso o taza y con lecheextraída del pecho.La madre y su lactante deben ser controlados regular-mente. Durante la primera semana después del alta, ellactante debe ser pesado todos los días, si fuera posi-ble y un personal de salud debería conversar sobrecualquier dificultad que la madre haya experimen-tado, brindándole apoyo y estímulo. Los controlesdeben continuar hasta que el lactante pese más de 2.5kg. Cuando el lactante se vuelve menos tolerante a laposición, la madre puede reducir el tiempo del MMCy suspenderlo del todo en el curso de una semana. Unavez que el lactante ha suspendido el MMC, se debencontinuar con controles de seguimiento mensual,para controlar la alimentación, el peso y el desarrollo,hasta que el lactante tenga varios meses de edad.6.2 Desnutrición graveEn niños de 6–59 meses de edad, la desnutrición gra-ve es definida como el peso para la talla menor de -3puntuaciones Z, o la presencia de edema en ambospies o una circunferencia braquial media (CBM) demenos de 115 mm (ver Sesión 5.4). Los niños con unaCBM <115 mm deben ser tratados por desnutricióngrave sin importar el peso para la talla.No se han definido valores límite diagnósticos de laCBM para lactantes menores de 6 meses de edad. Eneste grupo se usan la emaciación grave visible y eledema, además de problemas con la lactancia mater-na como criterios para identificar a los lactantes queestán gravemente desnutridos.Los niños con desnutrición grave necesitan un cuida-do especial tanto durante la fase de rehabilitación tem-prana como en el largo plazo. Estos niños tienen riesgoFIGURA 18Lactante colocado en la posición del Método Madre Canguro6. ALIMENTACIÓN APROPIADA EN CIRCUNSTANCIAS EXCEPCIONALMENTE DIFÍCILES
  • 65. 60 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOde complicaciones que pueden ser fatales, como ser lahipoglicemia, hipotermia, infecciones graves, deshi-dratación y graves disturbios hidroelectrolíticos.Los lactantes y niños pequeños desnutridos deben serevaluados clínicamente, buscando complicacionesasociadas. Por encima de los 6 meses, si la condicióngeneral del niño es buena, en particular si se mantieneel apetito, el niño podría ser tratado en el hogar, conel suministro del alimento terapéutico listo para eluso (ATLU), además de la lactancia materna y la ali-mentación complementaria, realizando seguimientossemanales o bi-semanales, por parte de un personalde salud capacitado (6).LaprimerapresentacióndelATLUfuepropuestahaciael final de los años 90. Los productos que calificanpara ser denominados ATLU, son alimentos densosen energía y enriquecidos con minerales y vitami-nas, equivalentes a la fórmula 100 (F100), la cual esrecomendada por la OMS para el tratamiento de ladesnutrición en los hospitales. Sin embargo, estudiosrecientes han demostrado que el ATLU promueve unarecuperación más rápida de la desnutrición agudagrave, que la fórmula estándar F 100. Tiene muy pocadisponibilidad de agua (baja actividad del agua), locual significa que es microbiológicamente seguro y selo puede guardar durante varios meses en un simpleempaque; puede ser elaborado fácilmente empleandométodos de producción de baja tecnología. El ATLUse consume sin cocción y es un vehículo ideal paraaportar muchos micronutrientes que, de otra manera,serían eliminados mediante la cocción. El ATLU esempleado para el tratamiento de la desnutrición gravesin complicaciones, en las comunidades con accesolimitado a dietas locales apropiadas para la rehabili-tación nutricional. Como reemplazo total de la dietanormal, se deberían aportar 150–220 kcal/kg por díahasta que el niño haya ganado el 15% al 20% de supeso.Sin embargo, si el niño tiene desnutrición grave concomplicaciones asociadas, generalmente infecciones,el niño debe ser hospitalizado (7,8). Las infeccionesson la complicación más común y su única manifesta-ción puede ser la pérdida del apetito. El manejo inicialdebe incluir la prevención o el tratamiento de la hipo-glicemia, hipotermia, deshidratación e infección, ade-más de la alimentación regular y el control. Se requierede una fórmula dietética terapéutica especial, la F 75.Durante la fase inicial, el estado metabólico del niñoes frágil y la alimentación debe ser administrada concautela, empleando frecuentes y pequeñas cantidadesde alimentos de baja osmolaridad y bajos en lactosa.Si el niño recibe lactancia materna, esta debe conti-nuar mientras se logra asegurar la administración decantidades adecuadas de F 75. Una vez que el niñoha mejorado y su apetito ha retornado, debe recibiruna dieta especial, adaptada para el período de ‘creci-miento rápido’. Al niño mayor de 6 meses, se le puedeofrecer ATLU. Si la ingesta es satisfactoria, el trata-miento puede continuar en el hogar, con seguimien-tos semanales o bi-semanales.En el caso de lactantes menores de 6 meses, la lactan-cia materna frecuente y continuada es importante,además de cualquier alimentación terapéutica nece-saria. Si la lactancia materna ha sido descontinuadao si la producción de leche ha disminuido, esta puedeser restablecida empleando la técnica de la succióncon suplementador con alimentación terapéutica(ver Sesión 6.4). La relactación por succión con suple-mentador o permitiendo que el lactante succione tanfrecuentemente como pueda hacerlo, mientras selo alimenta empleando un vaso o taza, es una par-te importante del manejo (9). Frecuentemente, ladesnutrición tiene origen en una lactancia maternainadecuada o interrumpida.6.3 Lactantes y niños pequeños que viven ensituaciones de emergencia¿Porquélaalimentacióndellactanteydelniñopequeñoesexcepcionalmentevulnerabledurantelasemergencias?Durante las emergencias, los lactantes y niños peque-ños tienen una mayor probabilidad de enfermar ymorir por desnutrición y enfermedad que los niñosmayores o adultos (10). Frecuentemente, la alimen-tación óptima es interrumpida debido a la falta derecursos básicos, como ser albergue, agua, y al estrésfísico y mental de las familias. La lactancia maternapuede suspenderse debido a que las madres estánenfermas, traumatizadas o son separadas de sus lac-tantes; a pesar de todo, la lactancia materna es parti-cularmente valiosa en situaciones de emergencia (11).La alimentación artificial es más peligrosa, debido ala falta de higiene, falta de agua limpia y combustibley a la poca confiabilidad de los insumos. Puede existircarencia de alimentos adecuados para la alimentacióncomplementaria o de facilidades para la preparaciónde los alimentos y para almacenar la comida de unmodo seguro.Los sucedáneos de la leche materna incluyendo lecheartificial comercial para lactantes y biberones, quepueden ser enviados por donantes,en cantidades
  • 66. 61inapropiadas en situaciones de emergencia, creyendoque son requeridos con urgencia, sin conocer las ver-daderas necesidades. Sin controles apropiados, estosinsumos son entregados gratuitamente a las familiasque no los necesitan y se agotan antes de que arribenotros, sin llegar a quienes podrían tener necesidadesgenuinas (12). El resultado es un uso inapropiado einseguro de los sucedáneos de la leche materna y unincremento peligroso e innecesario de la interrump-ción temprana de la lactancia materna. Cuando noexiste disponible nada más, los lactantes podríanrecibir alimentos inadecuados, como ser leche desna-tada y deshidratada, debido a que no existe disponiblenada más.ManejodurantelasemergenciasLos principios y recomendaciones para la alimenta-ción de los lactantes y niños pequeños en situacio-nes de emergencia, son exactamente las mismas quepara los lactantes en situaciones ordinarias. Para lamayoría, el énfasis debe ser la protección, promocióny apoyo a la lactancia materna y el asegurar una ali-mentación complementaria oportuna, segura y apro-piada. La mayoría de las madres desnutridas puedencontinuar amamantando mientras reciben alimenta-ción y tratamiento. Una minoría de lactantes necesita-rá ser alimentada con sucedáneos de la leche materna,a corto o a largo plazo. Esto podría ser necesario en elcaso de que la madre haya muerto, esté ausente o estédemasiado enferma o traumatizada para dar de lactary ante la ausencia de nodrizas, o en el caso de lactantesque estaban siendo alimentados artificialmente antesde la emergencia o para aquellos hijos de madres VIHpositivas que han decidido no dar de lactar.CondicionesgeneralesdeapoyoCiertas condiciones generales pueden beneficiarenormemente la alimentación del lactante y del niñopequeño y el equipo que está manejando la respuestaa la emergencia, debería esforzarse en establecerlas:Identificación de grupos vulnerables: Las embarazadas,los lactantes menores de 6 meses y los niños entre 6y 24 meses, deberían ser contados y registrados porseparado. Se debe registrar a los recién nacidos inme-diatamente el hogar debe ser elegible para una raciónadicional dirigida a madre que amamanta y, cuandosea apropiado, para comida adecuada para la alimen-tación complementaria del niño pequeño.Comida, agua y nutrientes adecuados: Las madres debe-rían recibir una ración general adecuada y suficienteagua para beber. Si la ración general completa no estádisponible, se debe proporcionar comida y suplemen-tos con micronutrientes, priorizando a las embaraza-das y a las mujeres que están dando de lactar.Albergues y privacidad: Preferentemente, se debenproveer albergues familiares en vez de alberguescomunales. La mujer que da de lactar necesita deáreas privadas (según sea culturalmente apropiado),esto debe ser tomado en cuenta en los sitios de distri-bución o de registro; en lugares de tránsito, necesitaáreas para descansar.Apoyo de la comunidad: Las mujeres necesitan apo-yo de sus familias y comunidades, de manera que sedebe ayudar a que la población se asiente en gruposfamiliares.Reducción en el tiempo para las demanda: La gente pasamuchas horas haciendo filas para conseguir produc-tos básicos como ser comida, agua y combustible; locual es difícil para las madres que tienen niños peque-ños. El acceso prioritario para las madres u otros cui-dadores, permite que puedan dar más tiempo a losniños. Los servicios de salud deberían ser instaladoscerca del área asignada a las mujeres que tienen hijoslactantes.AyudaespecíficaconlaalimentaciónduranteemergenciasAdemás de las condiciones generales de apoyo, lasmadres necesitan ayuda específica con la alimenta-ción del lactante y del niño pequeño. La respuesta ala emergencia debería incluir las siguientes formas deapoyo:Atención de la maternidad ‘amiga del niño’: Los DiezPasos Para una Lactancia Materna Exitosa (ver Sesión4.1, Cuadro 5), deberían ser ejecutados en los estable-cimientos de salud y para los partos que ocurren enel hogar. Es necesario el apoyo calificado, por par-te de consejeros capacitados en lactancia maternay de grupos comunitarios, durante el período pre-natal y durante las primeras semanas después delnacimiento.Disponibilidad de alimentos complementarios adecua-dos: Los niños a partir de los 6 meses de edad necesitanalimentos complementarios que sean higiénicamentepreparados y fáciles de comer y digerir, además de laleche materna. Alimentos elaborados, sobre todo siestán fortificados con nutrientes esenciales, puedenser útiles para alimentar a los niños pequeños. Sinembargo, su suministro no debería interferir con lapromoción del uso de ingredientes locales y con el6. ALIMENTACIÓN APROPIADA EN CIRCUNSTANCIAS EXCEPCIONALMENTE DIFÍCILES
  • 67. 62 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOsuministro de productos básicos donados que per-mitan la preparación de alimentos complementarios(ver Sesión 3). El uso de biberones siempre debe serdesalentado.Ayuda calificada en la comunidad para:enseñar a las madres cómo dar de lactar y conti-nuar apoyándolas hasta que sus lactantes tengan24 meses;enseñar a las madres sobre la alimentación com-plementaria adecuada, a partir de los 6 meses deedad, empleando los ingredientes disponibles;apoyar a las madres a practicar la alimentaciónperceptiva;identificar y ayudar a las madres con problemas yrealizar seguimiento en el hogar, si fuera posible;controlar el crecimiento de los lactantes y niñospequeños y aconsejar a la madre en consecuencia.Servicios de salud adecuados para:apoyar la lactancia materna y la alimentacióncomplementaria;ayudar a las madres para que se extraigan la leche yalimenten, empleando un vaso o taza, a cualquierlactante que sea demasiado pequeño o que estédemasiado enfermo para lactar;buscar activamente a lactantes y niños pequeñosdesnutridos para su evaluación y tratamiento;admitir a las madres de lactantes enfermos o des-nutridos en establecimientos de salud o de rehabi-litación nutricional, junto con sus niños;ayudar a las madres de lactantes desnutridos paraque, además de la necesaria alimentación terapéu-tica, realicen la relactación y logren una adecua-da lactancia materna antes de que sus niños seandados de alta.Uso controlado de los sucedáneos de la leche mater-na: Los sucedáneos de la leche materna deberían serobtenidos y distribuidos como parte del inventarioregular de alimentos y medicamentos, solamente enlas cantidades necesarias (también ver la política delAlto Comisionado de las Naciones Unidas para losRefugiados, ACNUR (13)). Deberían existir criteriosclaros para su empleo, acordados con las diferentesagencias que están involucradas en cada situación enparticular (14), usualmente incluyen lo siguiente:Si la madre ha fallecido o es inevitablementeausente.Si la madre está muy enferma (el uso temporalpuede ser todo lo que se necesite).Si la madre está realizando la relactación (usotemporal).Si la madre es VIH positiva y elige emplear unsucedáneo de la leche materna (ver Sesión 6.5).Si la madre rechaza al niño, por ejemplo despuésde una violación (el uso temporal puede ser todo loque se necesite).Si el lactante (nacido antes de la emergencia) ya esdependiente de la alimentación artificial (uso de lossucedáneos por lo menos hasta los 6 meses, o usotemporal hasta que se haya logrado la relactación).Para el caso del lactante identificado según los crite-rios acordados, y que recibirá sucedáneos de la lechematerna, los insumos deben ser proporcionadosdurante el tiempo que los necesite. Las personas quelos cuidan deben recibir orientación sobre la prepara-ción higiénica y la alimentación apropiada empleandolos sucedáneos (10). Se deben realizar esfuerzos paraevitar el efecto de dispersion de la alimentación arti-ficial a madres y lactantes que no la necesitan, ense-ñando su preparación en privado y teniendo cuidadoque los envases de los sucedáneos, no se exponganpúblicament.6.4 RelactaciónEl restablecimiento de la lactancia materna es unaimportante opción de manejo en situaciones de emer-gencia, sobre todo para lactantes que están desnutri-dos o enfermos (9).MotivaciónyapoyoLa mayoría de las mujeres puede relactar en cualquiermomento (incluso años) después del nacimiento de suúltimo hijo, pero resulta más sencillo para las mujeresque han suspendido la lactancia recientemente o si ellactante succiona ocasionalmente. La mujer necesitaestar altamente motivada y recibir apoyo del perso-nal de salud. Un apoyo continuado puede ser aporta-do por los agentes comunitarios de salud, grupos deapoyo de madres, amigas, mujeres mayores y parterastradicionales.
  • 68. 63EstimulacióndelospechosLa estimulación de los pechos es esencial y es prefe-rible que sea realizada por la succión frecuente dellactante; tan frecuente y prolongadamente como seaposible. Muchos lactantes que han recibido el pechoanteriormente están dispuestos a succionar, inclusosi en ese momento no se produce mucha leche. Lasucción produce la liberación de la prolactina, queestimula el crecimiento de los alvéolos en el pecho yla producción de leche. La madre y el lactante debenpermanecer juntos todo el tiempo. El contacto piela piel o el método madre canguro (ver Sesión 6.1.4)son útiles. Si el lactante está dispuesto a succionar,la madre debe colocarlo al pecho frecuentemente, almenos 8–12 veces cada 24 horas, asegurándose queel agarre sea bueno. Si el lactante no está dispuesto,la madre puede iniciar el proceso de relactación esti-mulando sus pechos con un suave masaje, luego delcual debe realizar unos 20–30 minutos de extracciónmanual, 8–12 veces al día.AlimentaciónsuplementariaparaellactanteEl lactante necesita un suplemento temporal, quepuede ser leche extraída, leche artificial comercial oleche artificial terapéutica. Inicialmente se le debedar la cantidad total del suplemento, empleando unvaso o taza o un suplementador (ver párrafo siguien-te), evitando el empleo de biberones o chupetes. En elmomento que el lactante quiera succionar debe suc-cionar el pecho. En el caso de lactantes que no estándispuestos a succionar el pecho, la técnica de la suc-ción con suplementador es útil.LatécnicadelasucciónconsuplementadorEsta técnica generalmente necesita ser practicada bajosupervisión, en un establecimiento de salud. El suple-mentador de la lactancia materna consiste en un tuboque conduce el suplemento desde un vaso o taza alpecho y que se adosa a lo largo del pezón hasta la bocadel lactante. El lactante succiona y estimula al pecho,al mismo tiempo que el suplemento pasa a través deltubo, por lo tanto se alimenta y satisface (ver Figura19). Puede utilizarse una fina sonda nasogástrica(calibre 8), u otro tubo plástico fino. La madre puedecontrolar el flujo elevando o descendiendo el vaso otaza, de manera que el lactante succione aproxima-damente 30 minutos durante cada toma. Si el tubo esancho, puede acodarse o comprimirse. El vaso o tazay el tubo deben ser limpiados y esterilizados cada vezque se los utilice.Estimule a la madre para que permita que su lactantesuccione el pecho cada vez que lo desee, no solamen-te cuando se le administra el suplemento. Cuandoel lactante está dispuesto a succionar el pecho sin elsuplemento, la madre puede darle leche extraída desu pecho, empleando un vaso o taza en vez del suple-mento. Esto podría ser más factible en las condicionesdel hogar.CantidaddelsuplementoaseradministradaLa cantidad total de leche que requiere normalmenteun lactante a término es de 150 ml/kg de peso pordía. Para iniciar la relactación se debe dar la cantidadtotal de suplemento cada día. Divida esta cantidad en6 a 12 tomas, dependiendo de la edad del lactante yde su condición. Los lactantes más jóvenes, débileso enfermos, necesitarán tomas más frecuentes y demenor cantidad.Controle el peso del lactante y su producción de orina(ver Sesión 7.10). Cuando el lactante está aumentandode peso y existen signos de producción de leche, elsuplemento puede ser reducido en 50 ml por día cadapocos días.SignosquemuestranquelalechedelpechoestásiendoproducidaLa producción de leche materna puede iniciarse a lospocos días o pocas semanas. Los signos son:Cambiosenlospechos:Lospechossesientenmáslle-nos o firmes, o la leche gotea o puede ser extraída.6. ALIMENTACIÓN APROPIADA EN CIRCUNSTANCIAS EXCEPCIONALMENTE DIFÍCILESFIGURA 19Empleo del suplementador para ayudar a la relactación
  • 69. 64 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOEl lactante toma menos suplemento: El lactante tomamenos suplemento mientras continúa aumentandode peso.Cambios en las deposiciones: Las deposiciones dellactante se tornan más suaves, similares a las de loslactantes amamantados.LactogogosEn ocasiones se emplean medicamentos (llamadoslactogogos), para estimular el incremento de la pro-ducción de leche, si las medidas previas no han sidoefectivas. Los medicamentos empleados son la meto-clopramida (administrada a razón de 10 mg, 3 vecesal día durante 7–14 días) o domperidona (20–40 mg,3 veces al día durante 7–10 días). Sin embargo, losmedicamentos solo son útiles si la mujer recibe unapoyo adecuado y sus pechos son totalmente estimu-lados por la succión del lactante.SeguimientoCuando la relactación está bien encaminada, la madrey su lactante pueden ser dados de alta para un segui-miento diario a nivel comunitario, con revisionesfrecuentes, tantas como sean posibles, por parte delpersonal de salud y nutrición.6.5 Hijos de madres VIH positivasLa alimentación de lactantes de madres VIH positivases la mayor preocupación de gobiernos y de agenciasque se ocupan de la alimentación infantil. El objeti-vo de prevenir la transmisión vertical madre-niñodel VIH (TVMN), a través de la lactancia materna,requiere ser balanceado con la necesidad de apo-yar una óptima nutrición para todos los lactantes,mediante la lactancia materna exclusiva y prolongaday una adecuada alimentación complementaria.TransmisióndelamadrealniñodelVIHEn el año 2007, aproximadamente 2.5 millones deniños menores de 15 años de edad, vivían con el VIH,y se estimó que 420 000 niños fueron recientementeinfectados. La fuente predominante de la infecciónpor VIH, en niños pequeños, es la TVMN. El viruspuede ser transmitido durante el embarazo, trabajode parto y parto, o durante la lactancia materna (15).Sin ninguna intervención, un estimado de 5–20%de lactantes nacidos de madres infectadas con VIH,adquiere la infección a través de la lactancia materna.La transmisión puede ocurrir en cualquier momen-to, mientras el niño es alimentado con el pecho. Laprolongación de la lactancia materna hasta que elniño tenga más edad, incrementa el riesgo total. Lalactancia exclusiva durante los meses iniciales de vida,acarrea un menor riesgo de transmisión del VIH quela alimentación mixta (16).Los factores principales, que incrementan el riesgo detransmisión del VIH a través de la lactancia maternason (15):que la madre adquiera la infección con VIH duran-te la lactancia, debido a una elevada carga viralinicial;la gravedad de la enfermedad (definida como unrecuento bajo de CD4+ o elevada carga de RNAviral en la sangre de la madre, síntomas clínicosgraves);problemas de los pechos (por ejemplo mastitis,mastitis sub-clínica, pezones con fisuras);posiblemente la infección oral del lactante (moni-liasis y herpes);lactancia materna no exclusiva (alimentaciónmixta);duración prolongada de la lactancia materna;posiblemente el estado nutricional de la madre.Recomendacionesactualessobrelaalimentación(17,18)Las recomendaciones de las Naciones Unidas, en rela-ción a la alimentación de lactantes hijos de madresinfectadas con VIH incluyen:1La opción de alimentación infantil más adecuadapara una madre infectada con el VIH depende desu situación individual, incluyendo su estado desalud y el contexto local, si bien se debe tener encuenta los servicios de salud disponibles y la con-sejería y el apoyo que probablemente reciba. Serecomienda que las madres infectadas con el VIHamamanten en forma exclusiva durante los prime-ros seis meses de vida, a menos que la alimentaciónde sustitución sea aceptable, factible, asequible,sostenible y segura para ellas y sus lactantes antesde ese momento. (ver Cuadro 16, definiciones).Cuando la alimentación de sustitución es acep-table, factible, asequible, sostenible y segura, serecomienda que las mujeres infectadas con el VIHinterrumpan la lactancia materna por completo.1Una lista completa puede ser encontrada en el Anexo 1 de VIHy Alimentación Infantil. Actualización (18).
  • 70. 65Todos los lactantes expuestos al VIH, deberánrecibir un seguimiento regular y re-evaluacionesperiódicas de las alternativas de alimentacióninfantil particularmente en el momento del diag-nóstico y a los 6 meses.A los seis meses, si la alimentación de sustituciónaún no puede ser asegurada, las mujeres infecta-das con VIH deberían continuar dando lactanciamaterna a los lactantes y además darles alimentoscomplementarios y regresar para evaluaciones deseguimiento regulares. Es preciso interrumpir todotipo de lactancia materna una vez que sea posibleproporcionar una alimentación adecuada sin lechematerna.Los lactantes y niños pequeños que reciben lac-tancia materna y que han sido infectados con elVIH, deberán continuar con la lactancia maternasiguiendo las recomendaciones de la población engeneral.Las mujeres que necesitan medicamentos antirretro-virales (ARVs) para su propia salud, deben recibirlos,ya que ellas tienen mayor probabilidad de transmitirel VIH a través de la lactancia materna. Se encuentranen curso estudios comparativos, en mujeres que aúnno requieren tratamiento, sobre la seguridad y efica-cia de los ARVs tomados únicamente durante la lac-tancia materna, para reducir la transmisión. Existencrecientes pruebas de estudios observacionales, quelas mujeres que toman ARVs tienen, probablemente,un riesgo menor de transmisión (18).Cinco áreas prioritarias para los gobiernos naciona-les han sido propuestas en el contexto de la Estrate-gia Mundial sobre VIH y Alimentación Infantil: Marcopara Acciones Prioritarias (19) y que han sido adopta-das por nueve agencias de las Naciones Unidas:1. Desarrollar y revisar (como sea apropiado) unapolítica integral de alimentación del lactante y delniño pequeño, que incluya el VIH y la alimenta-ción del lactante.2. Ejecutar y fortalecer el Código Internacional deComercialización de los Sucedáneos de la LecheMaterna y las subsecuentes resoluciones relevantesde la Asamblea Mundial de la Salud.3. Intensificar los esfuerzos para proteger, promovery apoyar las prácticas generales y apropiadas parala alimentación del lactante y del niño pequeño,reconociendo al VIH como una, entre otras, de lascircunstancias excepcionalmente difíciles.4. Proporcionar un apoyo adecuado a las mujeres VIHpositivas, para permitir que ellas, por sí mismas ypor sus lactantes, seleccionen la mejor opción dealimentación y que la apliquen de manera exitosa.5. Apoyar la investigación sobre VIH y alimentacióninfantil, incluyendo investigaciones operativas,aprendizaje, monitoreo y evaluación a todos losniveles y difusión de los hallazgos.Consejeríasobrelasopcionesdealimentación(20,21)En general, todas las mujeres deberían estar conscien-tes del riesgo de la transmisión vertical madre-niño, yque existe un riesgo mayor de transmisión si se infec-tan durante la lactancia materna. Las mujeres y suscompañeros deberían ser estimulados para que acep-ten la realización de exámenes y la consejería parael VIH durante el embarazo, de manera que puedanconocer su estado y así aprovechar la ayuda que está6. ALIMENTACIÓN APROPIADA EN CIRCUNSTANCIAS EXCEPCIONALMENTE DIFÍCILESCUADRO 16Definiciones de Aceptable, Factible, Asequible,Sostenible y SeguraAceptable:La madre no percibe una barrera significativa para elegir unaopción de alimentación, debido a razones culturales o socialeso por miedo al estigma o discriminación.Factible:La madre (u otro miembro de la familia) tiene el tiempo,conocimiento, habilidades y otros recursos para preparar losalimentos y para alimentar al lactante, así como tiene el apoyopara hacer frente a las presiones de la familia, comunidad ysociales.Asequible:La madre y la familia, con el apoyo de la comunidad y/o delsistema de salud, puede pagar los costos de los alimentos desustitución – incluyendo todos los ingredientes, combustibley agua limpia, sin comprometer la salud de la familia ni elpresupuesto para su alimentación.Sostenible:La madre tiene acceso a un suministro continuo eininterrumpido a todos los ingredientes básicos, necesariospara ejecutar la opción de alimentación de manera segura ydurante el tiempo que el lactante la necesite.Segura:La alimentación de sustitución es preparada y almacenadacorrecta e higiénicamente y es administrada en cantidadesnutricionalmente adecuadas, con las manos y utensilioslimpios, preferiblemente empleando un vaso o taza.
  • 71. 66 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOdisponible y tomar las decisiones apropiadas antes deque nazca el niño.La consejería sobre las opciones de alimentación paralas mujeres VIH positivas necesita ser iniciada duran-te el embarazo. Las mujeres VIH positivas y sus com-pañeros deben recibir información sobre:los riesgos de transmisión vertical madre-niño delvirus;las opciones de alimentación, apropiadas y facti-bles para el contexto local, considerando las políti-cas nacionales;las ventajas y desventajas de cada opción dealimentación.También deberían ser conscientes de que:la alimentación de sustitución acarrea mayo-res riesgos de morbilidad y mortalidad del niño,asociados con la desnutrición y las enfermedadesinfecciosas, diferentes al VIH, en comparación conla lactancia materna;la alimentación mixta conlleva riesgos, tanto detransmisión del VIH como riesgos de otras infec-ciones y que es la peor opción;es importante, para la madre, que cuide su propiasalud y nutrición, y que la lactancia materna noafectará adversamente su salud;es de particular importancia practicar sexo segu-ro cuando el lactante está recibiendo lactanciamaterna, debido al mayor riesgo de transmisióndel VIH al lactante, si la madre es infectada en estemomento.Las mujeres VIH positivas deberían recibir orientaciónpara ayudarles a decidir cuál es el mejor método dealimentación para el lactante, tomando en cuenta supropia situación y se le debería enseñar cómo aplicar elmétodo seleccionado, de manera segura. Generalmen-te, durante la consejería, sólo se requiere examinar lasdos opciones de alimentación (alimentación de susti-tución y lactancia materna exclusiva), pero se puedenexplicar otras, si la madre está interesada.ApoyohaciaelmétododealimentaciónseleccionadoSi la madre elige dar la alimentación de sustitución,necesitará que se le enseñe cómo medir los ingredien-tes y cómo preparar los sucedáneos de la leche mater-na de manera higiénica (ver Cuadro 17) (20,21,22). Sedeberían ejecutar programas para mejorar las condi-ciones que hagan que la alimentación de sustituciónCUADRO 17Alimentación de sustituciónLa alimentación de sustitución es el proceso de alimentaciónde un niño que no recibe lactancia materna, con una dieta queproporcione todos los nutrientes que el niño necesita, hastaque sea totalmente alimentado con la comida familiar.La alimentación de sustitución incluye la sustitución de laleche materna con un sucedáneo adecuado, durante losprimeros 6 meses de vida y asegurando una alimentacióncomplementaria adecuada, que reemplace a la leche materna,desde los 6 meses a los 2 años. Este es el período durante elcual el niño tiene mayor riesgo de desnutrirse.Para reemplazar a la leche materna, el niño necesita unsucedáneo de la leche materna que tenga una composiciónadecuada y cuyo suministro sea confiable e ininterrumpido.También puede emplearse la leche extraída del pecho, tratadacon calor (aunque no es estrictamente una alimentación desustitución, necesita una preparación higiénica y necesita sermedida, por eso se la incluye aquí).Para preparar el alimento, la madre o el cuidador necesitanagua, jabón, combustible y utensilios, tiempo para prepararlosy el conocimiento sobre cómo prepararlos con precisión y demanera higiénica. Ella necesita una orientación detalladasobre cómo medir la leche, el agua y los otros ingredientes ycómo limpiar los utensilios.Lalecheartificialcomercialinfantildebe ser preparadacuidadosamente, según las instrucciones de la etiqueta y debeser administrada en cantidades apropiadas para el peso y laedad del niño. La información sobre la cantidad de cada tomatambién se encuentra incluida en la etiqueta.Lechetratadaconcalor. La madre se extrae suficiente lechepara una o dos tomas y luego la calienta hasta que hierva enuna pequeña cacerola o en un pequeño recipiente de metalcolocado en una cacerola con agua. Luego deja que enfríeen un recipiente limpio y cubierto y la administra al lactanteempleando un vaso o taza.Volumendelecherequerido:Dar 150 ml de la leche preparada por kg de peso corporaldel niño, por día, divididos en 8 tomas en 24 horas.Durante los primeros días de vida, iniciar con 60 ml/kg pordía en el primer día e incrementar al total 20 ml/kg por día,divididos en 8 tomas en 24 horas.Después que los alimentos complementarios hayansido introducidos, la cantidad de leche continúa siendo,aproximadamente, la misma que la administrada hasta los 6meses de edad, pero variará de acuerdo a la disponibilidad dela leche y de los otros alimentos y a las demandas del niño.
  • 72. 67sea más segura, para las madres infectadas con VIH ypara las familias (23).Si una madre VIH positiva elige, por sí misma, dar-le a su lactante lactancia materna, se le debe apoyarpara que dé lactancia materna exclusiva (17), con unabuena técnica que asegure un pleno suministro deleche y que prevenga la mastitis y los pezones dolo-ridos; además, se le debe brindar orientación sobre eltratamiento de estas afecciones apenas ocurran (verSesión 7.7).Si una madre VIH positiva decide suspender la lac-tancia materna precozmente, necesitará ayuda paracambiar hacia la alimentación de sustitución y parasuspender la lactancia completamente, durante unperíodo de pocos días hasta 2–3 semanas. La madrenecesitará apoyo para:extraer su leche del pecho y acostumbrar al lactan-te a que reciba alimentación empleando un vaso otaza;reducir gradualmente las tomas del pecho y reem-plazarlas con la leche extraída;cambiar la leche extraída por la alimentación desustitución, administrada empleando un vaso otaza; si el lactante recibe alimentación de sustitu-ción y leche extraída del pecho, entonces esta últi-ma debe ser tratada con calor;consolar al lactante acariciándolo y meciéndolo ydándole su propio dedo para que succione;mantener sus pechos saludables, extrayendo lechesuficiente para prevenir la ingurgitación, hasta quela producción de leche cese. La leche debe ser des-echada o, si será utilizada para alimentar al lactan-te, debe ser tratada con calor.Las mujeres VIH positivas que seleccionan la extrac-ción y el tratamiento con calor de su leche, necesitanrecibir orientación sobre la extracción de la leche, eltratamiento con calor, la alimentación con vaso o tazay la cantidad de leche extraída a ser administrada. Sila familia se decide por una nodriza, ella necesitarátodo el apoyo que una madre que da de lactar requie-re; además de consejería relacionada con evitar cual-quier riesgo de infección por VIH mientras alimentaal lactante (24).Todas las madres y cuidadores deben recibir segui-miento durante al menos 2 años, para asegurarse queel niño está siendo adecuadamente alimentado y estácreciendo y que se han introducido otros alimentos alos 6 meses de edad (verSesión3 y el párrafo siguiente).La leche de animal modificada en el hogar ya no esrecomendada como una opción de alimento de sus-titución, para ser empleada durante los primeros 6meses de vida. No brinda los nutrientes que el lactantenecesita y la mezcla de micronutrientes, recomendadaoriginalmente para que sea añadida, no se encuentradisponible (25). En el caso de mujeres que han ele-gido la alimentación de sustitución, la leche animalmodificada debería ser empleada solamente duranteperíodos cortos de tiempo, cuando la leche artificialcomercial no se encuentre disponible. En el caso delactantes de 6 meses de edad y mayores, la leche ani-mal no diluida puede ser añadida a su dieta, y puedeservir como un sustituto adecuado de la leche mater-na. Los volúmenes recomendados son 200–400 mlpor día, en el caso de que sean consumidos regular-mente otros alimentos de origen animal; en caso con-trario dar 300–500 ml por día (26).HospitalesAmigosdelNiñoyVIHLos Hospitales Amigos del Niño, tienen la responsa-bilidad de cuidar y apoyar tanto a las mujeres VIHpositivas como a las VIH negativas.Si la madre es VIH positiva y después de la con-sejería se ha decidido por la alimentación de sus-titución, esta es una razón médica aceptable paradar alimentación artificial; por lo tanto, es com-patible con un hospital ‘amigo del niño’. El per-sonal debería apoyarla en su decisión y enseñarlecómo preparar la alimentación de manera segura.Sin embargo, deben hacerlo en privado y no fren-te a otras mujeres que podrían no ser VIH posi-tivas. Esto es necesario, para cumplir el Código ytambién para prevenir la promoción de la alimen-tación artificial hacia otras mujeres que no la nece-sitan. Estas mujeres podrían perder la confianza yel interés en su propia leche, si ven la preparaciónde la alimentación de sustitución.Si una madre VIH positiva elige la lactancia mater-na, el personal tendrá la responsabilidad de apo-yarla que practique la lactancia materna exclusivay de asegurar que ella aprenda una buena técnica.Para el caso de madres VIH negativas o cuyo estadoserológico se desconozca, el personal debe asegurar-se que estén totalmente informadas y apoyadas paraque practiquen una lactancia materna óptima.Si bien los hospitales amigos del niño no deben aceptarde los fabricantes o distribuidores, insumos gratuitoso de bajo costo, relacionados con los sucedáneos dela leche materna, el gobierno debería suministrarlos6. ALIMENTACIÓN APROPIADA EN CIRCUNSTANCIAS EXCEPCIONALMENTE DIFÍCILES
  • 73. 68 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOal hospital o las madres podrían comprarlos durantela estadía hospitalaria. En el hospital, los sucedáneosde la leche materna solo deben estar disponibles en lacantidad realmente necesaria y su distribución debeser cuidadosamente controlada.Existe un curso para administradores de hospital quebrinda lineamientos para ejecutar los Diez Pasos dela IHAN en lugares con elevada prevalencia de VIH(27).6.6 Alimentación de los niños de 6–23 meses deedad que no reciben lactancia maternaPrincipiosdeorientaciónEn ocasiones, los niños de 6 meses a 2 años de edadno reciben lactancia materna. Los motivos puedendeberse a que sus madres no están disponibles, ohan fallecido o son VIH positivas. Estos niños nece-sitan comida adicional para compensar el no recibirla leche materna, la cual proporciona la mitad de lasnecesidades de energía y de nutrientes desde los 6 a12 meses y un tercio de sus necesidades de los 12 a 23meses (26).Para alimentar a los niños de 6–23 meses, de manerasatisfactoria, todos los principios de una alimenta-ción complementaria segura y adecuada se aplican,tal como se describió en la Sesión 3. Sin embargo, paracubrir los requerimientos, que de otra manera seriancubiertos por la leche materna, el niño necesita comermayor cantidad de alimentos que contengan nutrien-tes de alta calidad.Esto puede ser logrado dando al niño:comidas adicionales, para asegurar que ingierasuficiente cantidad de energía y nutrientes;comidas de mayor densidad energética, para per-mitir que consuma suficiente energía;mayor cantidad de comidas de origen animal, paraasegurar que consuma nutrientes suficientes;suplementos de nutrientes, si los alimentos de ori-gen animal no están disponibles.Comidas adicionalesLos niños que no reciben lactancia materna, necesi-tan comer 4–5 veces al día, con 1–2 meriendas al día,según lo deseen.Densidad energética de las comidasLos alimentos de consistencia espesa, o con un pocode grasa añadida, aseguran una ingesta adecuada deenergía.Alimentos de origen animalEl niño debe comer todos los días un poco de car-ne, pollo, pescado o menudencias, para asegurar quereciba suficiente hierro y otros nutrients (ver Tabla 3en la Sesión 3.3).Los productos lácteos son importantes para el sumi-nistro de calcio. Un niño necesita 200–400 ml de lecheo yogur cada día, si consume productos de origen ani-mal o 300–500 ml por día si no los consume.VegetalesTodos los días, el niño debería comer legumbres, yaque aportan vitaminas, junto con alimentos ricos envitamina C, para favorecer la absorción de hierro.También se le debería dar frutas de color anaranjadoo amarillo y vegetales con hojas de color verde oscuro,para aportarle vitamina A y otras vitaminas.Suplementos con micronutrientesSi el niño no recibe alimentos de origen animal,entonces es necesario darle suplementos con vitami-nas y minerales, que aseguren un consumo suficien-te, particularmente de hierro, zinc, calcio y vitaminaB12.Seguimiento a los lactantes y niños pequeños que no recibenlactancia maternaPara los niños que no reciben lactancia materna, seaplican los mismos principios de seguimiento y refe-rencia que los de los niños que la reciben (ver Sesión5.6). Deben ser regularmente seguidos, al menosdurante 2 años, para asegurar que su alimentación seala adecuada, que están creciendo y que permanecenbien nutridos.Todos los lactantes de madres VIH positivas, que hansuspendido la lactancia materna a cualquier edad,deben ser seguidos, al menos durante 2 años, paraasegurar que su alimentación sea la adecuada y paraestablecer si son VIH positivos.
  • 74. 69Referencias1. WHO. Optimal feeding of low-birth-weight infants:technical review. Geneva, World Health Organiza-tion, 2006.2. WHO. Managing newborn problems: a guide fordoctors, nurses and midwives. Geneva, WorldHealth Organization, 2003.3. WHO. Hypoglycaemia of the newborn. Geneva,World Health Organization, 1997 (WHO/CHD/97.1).4. United Kingdom Association for Milk Banking.Guidelines for the establishment and operation ofmilk banks in the UK. 3rd edition. London, Unit-ed Kingdom Association for Milk Banking, 2003(http://www.ukamb.org).5. WHO. Kangaroo mother care: a practical guide.Geneva, World Health Organization, 20036. Prudhon C et al., eds. WHO, UNICEF and SCNinformal consultation on community-based man-agement of severe malnutrition. Food and Nutri-tion Bulletin, 2006, 27(3):S99–S108.7. WHO. Management of severe malnutrition: a man-ual for physicians and other senior health workers.Geneva, World Health Organization, 1999.8. WHO. Management of the child with a serious infec-tion or severe malnutrition: guidelines for care at thefirst-referral level in developing countries. Geneva,World Health Organization, 2000.9. WHO. Relactation: review of experience and rec-ommendations for practice. Geneva, World HealthOrganization, 1998 (WHO/CHS/CAH 98.14).10. Emergency Nutrition Network. Infant feeding inemergencies. Module 1: For emergency relief staff,orientation and reference; Module 2: For health andnutrition workers in emergency situations. Gene-va, ENN, 2007 (http://www.ennonline.net/ife/results.aspx?tag=74, accessed 3 November 2008).11. Jacobsen M et al. Breastfeeding status as a pre-dictor of mortality among refugee children in anemergency situation in Guinea-Bissau. TropicalMedicine and International Health, 2003, 8(11):992–996.12. Save the Children Alliance. Meeting the nutritionalneeds of infants in emergencies: recent experiencesand dilemmas. Report of an International Work-shop. London, Institute of Child Health, 1999.13. United Nations High Commissioner for Refu-gees. Policy on the acceptance, distribution and useof milk products in feeding programmes in refugeesettings. Geneva, United Nations High Commis-sioner for Refugees, 1989.14. Seal A et al. Review of policies and guidelines oninfant feeding in emergencies: common groundsand gaps. Disasters, 2001, 25(2):136–148.15. WHO/UNICEF/UNAIDS/UNFPA. HIV trans-mission through breastfeeding: a review of avail-able evidence, 2007 update. Geneva, World HealthOrganization, 2008.16. Coovadia HM et al. Mother-to-child transmissionof HIV infection during exclusive breastfeeding inthe first 6 months of life: an intervention cohortstudy. Lancet, 2007, 369(9567):1107–1116.17. WHO/UNICEF/UNFPA/UNAIDS. HIV andinfant feeding technical consultation held on behalfof the Inter-agency Task Team (IATT) on preven-tion of HIV infections in pregnant women, moth-ers and their infants: consensus statement. Geneva,World Health Organization, 2006.18. WHO/UNICEF/UNFPA/UNAIDS. HIV andinfant feeding update. Geneva, World HealthOrganization, 2007.19. WHO. HIV and infant feeding: framework for pri-ority action. Geneva, World Health Organization,2003.20. WHO/UNICEF/USAID. HIV and infant feedingcounselling tools: reference guide. Geneva, WorldHealth Organization, 2006.21. WHO. Infant and young child feeding counsel-ling: an integrated course. Geneva, World HealthOrganization, 2007.22. WHO/FAO. Guidelines for the safe preparation,storage and handling of powdered infant formula.Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www.who.int/foodsafety/publications/micro/pif2007/en/, accessed 5 November 2008).23. WHO/UNICEF/UNFPA/UNAIDS.HIVandinfantfeeding: guidelines for decision-makers (revised).Geneva, World Health Organization, 2003.24. Sidley P. Wetnursing increases the risk of HIVinfection among babies. British Medical Journal,2005, 330:862.6. ALIMENTACIÓN APROPIADA EN CIRCUNSTANCIAS EXCEPCIONALMENTE DIFÍCILES
  • 75. 70 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTO25. WHO. Home-modified animal milk for replacementfeeding: is it feasible and safe? Discussion paper fortechnical consultation on HIV and infant feeding,October 2006 (http://www.who.int/child_adoles-cent_health/documents/a91064/en/, accessed 5November 2008).26. WHO. Guiding principles for feeding non-breastfedchildren 6–24 months of age. Geneva, World HealthOrganization, 2005.27. WHO/UNICEF. Baby-friendly Hospital initiative:revised, updated and expanded for integrated care.Section 2: strengthening and sustaining the Baby-friendly Hospital Initiative: A course for decision-makers. Geneva, World Health Organization,2009.
  • 76. SESIÓN7Manejo de las afecciones del pecho y deotros problemas de la lactancia maternaEsta sección discute los síntomas, causas y manejo delos problemas con la lactancia materna mencionadosen la Sesión 5, clasificados como “Ayudar con los pro-blemas y malas prácticas. Referir si es necesario”. Aquíse discuten las afecciones de los pechos y otras dificul-tades con la lactancia materna; mellizos; la madre quees separada de su lactante; el niño enfermo: anorma-lidades o afecciones que interfieren con la succión yafecciones de la madre. El retardo en el crecimiento yla lactancia materna no exclusiva, fueron discutidosen la Sesión 5.4; los problemas de alimentación com-plementaria en la Sesión 5.5; y el bajo peso al nacer enla Sesión 6.1.7.1 Pechos llenosSíntomas: Los pechos llenos, ocurren entre los 3–5días después del nacimiento, cuando la leche ‘baja’.La madre se siente incómoda y sus pechos se sientenpesados, calientes y duros. A veces tienen nodula-ciones. La leche fluye bien y en ocasiones gotea delpecho.Causa: Esta es una plenitud normal.Manejo: El lactante necesita tener un buen agarre ylactar frecuentemente para extraer la leche. La pleni-tud disminuye después de la mamada y, después dealgunos días, los pechos se sienten más confortables,a medida que la producción de leche se ajusta a lasnecesidades del lactante.7.2 Ingurgitación del pecho (1)Síntomas:Los pechos están hinchados y edematosos, lapiel está brillante y difusamente roja. Generalmentetodo el pecho y ambos pechos están afectados y sondolorosos. La mujer puede presentar fiebre que, gene-ralmente, cede en 24 horas. Los pezones pueden esti-rarse y aplanarse, lo cual dificulta el agarre del lactantey la remoción de la leche. La leche no fluye bien.Causa: Falla en la remoción de la leche del pecho,especialmente durante los primeros días después delparto, cuando la leche ‘baja’ y el pecho se llena y, almismo tiempo, el flujo sanguíneo hacia los pechos seincrementa, provocando congestión. Las causas máscomunes del por qué la leche no es removida adecua-damente, son el retraso en el inicio de la lactanciamaterna, las mamadas poco frecuentes, el mal agarrey la succión inefectiva.Manejo:La madre debe extraer la leche del pecho. Si ellactante tiene un buen agarre y succión, entoncesdebe lactar tan frecuentemente como el lactanteesté dispuesto. Si el lactante no tiene un buen aga-rre y la succión es inefectiva, la madre debe extraersu leche manualmente o empleando una bomba,varias veces hasta que los pechos se suavicen, demanera que el lactante pueda agarrar mejor elpecho y, entonces, dejar que lacte frecuentemente.La madre puede aplicar compresas calientes en elpecho, o puede tomar una ducha caliente antes dela extracción, esto ayuda a que la leche fluya. Puedeemplear compresas frías después de la lactancia ode la extracción, lo que ayuda a reducir el edema.La ingurgitación ocurre con menor frecuencia enlos hospitales amigos del niño, donde se practicanlos Diez Pasos y donde se inicia la lactancia mater-na muy pronto poco después del nacimiento.7.3 Obstrucción del conductoSíntomas: Existe una tensión o nodulación localiza-da en un pecho y la piel por encima del nódulo estáenrojecida.Causa: Falla en la remoción de la leche de una partedel pecho, la cual puede deberse a mamadas pocofrecuentes, mal agarre, ropas ajustadas o trauma delpecho. En ocasiones el conducto de una parte delpecho es obstruído por leche espesa.Manejo: Mejorar la remoción de la leche y corregir lacausa subyacente.La madre debe hacer lactar el pecho afectado fre-cuentemente y aplicar un suave masaje sobre lanodulación, mientras el lactante está succionando.
  • 77. 72 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOAlgunas madres encuentran útil el aplicar com-presas calientes y el variar la posición del lactante(atravesando su cuerpo o bajo su brazo).En ocasiones, después de un masaje suave sobreel nódulo, un cordón de leche espesa sale por elpezón, seguida de un chorro de leche, lo cual aliviarápidamente el conducto obstruido.7.4 Mastitis (2)Síntomas: Existe una hinchazón dura en el pecho, conenrojecimiento de la piel que la cubre e intenso dolor.Generalmente se afecta solamente una parte de unpecho, lo cual la diferencia de la ingurgitación, don-de todo el pecho y los dos pechos están afectados. Lamujertienefiebreysesienteenferma.Lamastitisesmáscomún en las primeras 2–3 semanas después del naci-miento, pero puede ocurrir en cualquier momento.Causas: Una causa importante son los tiempos prolon-gados entre mamadas, por ejemplo, cuando la madreestá ocupada o ha reasumido su trabajo fuera de lacasa o cuando el lactante comienza a dormir duran-te toda la noche. Otras causas incluyen el mal agarre,con una remoción incompleta de la leche; ingurgita-ción no resuelta; frecuente presión sobre una parte delpecho, con los dedos o por ropa apretada; y trauma.La mastitis es provocada generalmente, en primerlugar, porque la leche permanece en el pecho, estasisláctea, lo que produce una inflamación no infecciosa.La infección puede sobrevenir si persiste el estasis o sila mujer tiene además un pezón con fisuras, las que seinfectan. En este caso, se puede producir una mastitisinfecciosa.Manejo: Mejorar la remoción de la leche y tratar decorregir cualquier causa especifica que haya sidoidentificada.Recomendar a la madre que descanse y que hagalactar al lactante frecuentemente, que evite losintervalos prolongados entre mamadas. Si estáempleada, debería solicitar permiso por enferme-dad y para descansar en la cama y alimentar al lac-tante. No debe suspender la lactancia materna.Ella podría encontrar útil el aplicarse compre-sas calientes e iniciar el amamantamiento con elpecho no afectado, para estimular el reflejo de laoxitocina y que la leche fluya, además de variar laposición del lactante.Puede tomar analgésicos (si está disponible el ibu-profeno, el cual también reduce la inflamación delpecho, o tomar paracetamol).Si los síntomas son graves, si existe una fisura infec-tada del pezón o si no hay mejoría luego de las 24horas de haber mejorado la remoción de la leche,el tratamiento debe incluir antibióticos resistentesa la penicilinasa. Sin embargo, los antibióticos noserán efectivos si no existe la mejora de la remo-ción de leche.7.5 Absceso del pecho (2)Síntomas:Hinchazón dolorosa en el pecho, que se sien-te llena de líquido. Puede existir decoloración de lapiel en el lugar de la hinchazón.Causa: Usualmente secundaria a una mastitis que noha sido manejada adecuadamente.Manejo: Un absceso necesita ser drenado y tratado conantibióticos resistentes a la penicilinasa. Cuando seaposible el drenaje debe ser realizado ya sea medianteun catéter introducido mediante una pequeña inci-sión o mediante la aspiración empleando una aguja(puede ser necesario repetir este procedimiento). Lacolocación del catéter o de la aguja debería ser guiadapor ultrasonido. Una incisión quirúrgica muy gran-de, puede dañar la areola y los conductos lácteos einterferir con la lactancia subsiguiente, por lo cualdebe ser evitada. La madre puede continuar dando delactar con el pecho afectado. Sin embargo, si la suc-ción es muy dolorosa o si la madre no está dispuestaa hacerlo, se le puede mostrar cómo extraer su lechey recomendarle que deje que su lactante lacte delpecho nuevamente, tan pronto como el dolor dismi-nuya, usualmente a los 2–3 días. Ella puede continuaramamantando con el otro pecho. La alimentaciónempleando el pecho infectado no afecta al lactante (ano ser que la madre sea VIH positiva, ver Sesión 7.7).A veces, si la lactancia continúa la leche drena por laincisión. Esto se corrige después de un tiempo y no esmotivo para suspender la lactancia materna.7.6 Pezón con úlceras o fisurasSíntomas: La madre presenta un intenso dolor en lospezones cuando el lactante succiona. Se aprecian fisu-ras que atraviesan la punta del pezón o alrededor dela base. Cuando concluye la mamada, el pezón puedeverse aplastado de lado a lado, con una línea blanca depresión a través de la punta.Causa: la principal causa del pezón con úlcera y fisurases el mal agarre. Eso se debe a que el lactante jala yempuja el pezón a medida que succiona y fricciona lapiel del pezón contra su boca, o puede deberse a una
  • 78. 737. MANEJO DE LAS AFECCIONES DEL PECHO Y DE OTROS PROBLEMAS DE LA LACTANCIA MATERNAfuerte presión sobre el pezón como resultado de unmal agarre.Manejo: Se debe ayudar a la madre para que mejore laposición del lactante y el agarre. Con frecuencia, unavez que el lactante tiene buen agarre el dolor dismi-nuye. El lactante puede continuar mamando normal-mente. No existe necesidad para ‘hacer descansar’ alpecho – el pezón sana rápidamente cuando deja deser lastimado.7.7 Mastitis, absceso y fisura de pezón en mujeresinfectadas por el VIH (2)Si la mujer está infectada con VIH, la presencia demastitis, absceso del pecho o fisura del pezón (sobretodo si el pezón está sangrando o existe salida de pus)incrementa el riesgo de transmisión de VIH al lactan-te. La recomendación en relación a incrementar la fre-cuencia y duración de las mamadas, no es apropiadapara una madre que es VIH positiva.Manejo de la mujer VIH positiva:Debe evitar la lactancia del lado afectado, mientrasla condición persista.Debe remover la leche del lado afectado median-te extracción, para ayudar a que el pecho recuperey mantenga el flujo de leche. Debe recibir ayudapara estar seguros que puede extraerse la leche demanera efectiva.Si solo uno de los pechos está afectado, el lactan-te puede continuar lactando del pecho que no estáafectado, y puede lactar con mayor frecuencia paraincrementar la producción y asegurar una ingestasuficiente.Darle antibióticos durante 10–14 días, descansoy analgésicos según sean necesarios. Si existe unabsceso se debe realizar una incisión, de la mismamanera que para una mujer VIH negativa.Puede reasumir la lactancia del lado afectado,cuando la condición sea controlada.Algunas madres deciden suspender la lactanciamaterna en este momento, cuando son capaces dedar la alimentación de sustitución de manera segu-ra. Ellas podrían continuar la extracción de lechepara permitir que los pechos se recuperen, hastaque la producción de leche cese.Si ambos pechos están afectados, no podrá ali-mentar al lactante y será necesario que considereotras opciones de alimentación como una soluciónpermanente. Ella podría decidir darle leche trata-da con calor o darle leche artificial comercial. Encualquier caso, debe alimentar al lactante con vasoo taza.7.8 Infección por cándida (moniliasis,algodoncillo) en la madre y el lactante (3)Síntomas:En la madre:Lesiones en el pezón, acompañadas de un dolorque persiste entre las mamadas; es un dolor comoel de agujas que se introducen profundamente en elpecho y que no se alivia mejorando el agarre.Puede existir una erupción roja o escamosa en laareola, con escozor y despigmentación.En el lactante:Manchas blancas en el interior de las mejillas osobre la lengua, se parecen a los cuajos de leche,pero no se pueden retirar con facilidad.Algunos lactantes se alimentan normalmente,algunos lo hacen durante un período corto detiempo y luego abandonan el pecho, otros recha-zan la alimentación totalmente y otros se angustiancuando tratan de agarrar el pecho y alimentarse,sugiriendo que existe una lesión en la boca.Puede existir una erupción rojiza en el área delpañal (“dermatitis del pañal”).Causa: Esta es una infección provocada por el hon-go Candida albicans, que generalmente es secunda-ria al empleo de antibióticos en el lactante o en lamadre, para el tratamiento de la mastitis o de otrasinfecciones.Manejo: El tratamiento es violeta de genciana o nista-tina. Si la madre tiene los síntomas, tanto ella comoel lactante deben ser tratados. Si solamente el lactantetiene síntomas, no es necesario tratar a la madre.Pintura con violeta de genciana:Aplicar una solución al 0.25% a la boca del lactante,cada día durante 5 días, o hasta 3 días después que laslesiones sanen.Aplicar una solución al 0.5% a los pezones de lamadre, cada día durante 5 días.Nistatina:Suspensión de nistatina 100,000 UI/ml; aplicar 1 ml,empleando el gotero, a la boca del lactante 4 veces al
  • 79. 74 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOdía, después de la lactancia, durante 7 días o duranteel tiempo que la madre es tratada.Crema de nistatina 100,000 UI/ml; aplicar en lospezones 4 veces al día, después de la lactancia. Con-tinuar la aplicación durante 7 días después que laslesiones hayan sanado.7.9 Pezones invertidos, planos y largos (3)Signos a ser buscados: Naturalmente existe unaamplia variedad de formas de pezones, que general-mente no afectan la capacidad de la madre para daruna lactancia materna exitosa. Sin embargo, algunospezones son planos, grandes o largos y el lactantepuede tener dificultad para el agarre. La mayoría delos pezones planos son protráctiles – si la madre losjala con los dedos, los pezones se estiran, de la mis-ma manera que se estiran en la boca del lactante. Ellactante no tiene dificultad para succionar un pezónprotráctil. En ocasiones, un pezón invertido no esprotráctil y no se estira cuando es traccionado; másbien, la punta se introduce en el pecho. Esto dificultael agarre del lactante. La protractilidad frecuentemen-te mejora durante el embarazo y durante la primerasemana después del nacimiento. Un pezón grande olargo puede dificultar el que el lactante agarre sufi-ciente tejido mamario dentro de su boca. A veces, labase del pezón es visible incluso cuando el lactantetiene la boca muy abierta.Causa: Las diferentes formas del pezón son un rasgofísico natural de los pechos. Un pezón invertido quese encuentra retraído por el tejido conectivo, puedeser aflojado después que el lactante lo succiona duran-te un tiempo.Manejo: Se aplican los mismos principios para el mane-jo de los pezones planos, invertidos, grandes o largos.El tratamiento prenatal no es útil, Si la embaraza-da está preocupada por la forma de sus pezones,explique que, frecuentemente, los lactantes succio-nan sin dificultad pezones de formas inusuales yque la ayuda calificada es lo más importante.Tan pronto como sea posible, después del parto, lamadre debería ser ayudada a colocar al lactante enuna buena posición y que intente el agarre. Algu-nas veces resulta de ayuda que la madre tome unaposición diferente, como ser inclinada sobre el lac-tante, de manera que el pecho y el pezón caigan enla boca del lactante.La madre debe brindar al lactante un pleno contac-to piel a piel, cerca del pecho y dejar que el lactantetrate de encontrar su propia manera de agarrar elpecho, algo que muchos lactantes hacen.Si el lactante no puede agarrar el pecho durante laprimera semana, la madre puede extraerse la lechede su pecho y alimentarlo empleando un vaso otaza.La madre debería colocar el lactante al pecho, endiferentes posiciones, permitiendo que intenteagarrar el pecho. Ella puede exprimir leche en laboca del lactante y tocarle los labios para estimu-lar el reflejo de rotación y estimular que el lactanteabra bien la boca.A medida que el lactante crece, la boca se vuelvemás grande, de manera que puede agarrar el pechocon mayor facilidad.La alimentación con biberón, que no favorece queel lactante abra bien la boca, debe ser evitada.Para los pezones planos o invertidos, la madrepuede emplear una jeringa de 20 ml, con la partedel adaptador cortada y el émbolo insertado porel extremo, luego puede traccionar el émbolo paraestirar el pezón (con el vacío que se produce) justoantes de cada mamada (ver Figura 20).FIGURA 20Preparación y uso de una jeringa para el tratamientode los pezones invertidosPASO UNOPASO DOSInserte el émbolo por el extremo cortadoPASO TRESLa madre jala el émbolo con suavidad
  • 80. 757.10 Insuficiencia percibida y baja producciónde lecheSíntomas: El problema más común, descrito por lasmadres, es la creencia de que no tienen leche suficien-te. En muchos casos, el lactante en realidad está obte-niendo toda la leche que necesita y el problema es lapercepción de la madre de que su producción de lechees insuficiente.En algunos casos, el lactante realmente tiene una bajaingesta de leche, que es insuficiente para sus necesida-des. Ocasionalmente, esto se debe a que la madre tie-ne una baja producción de leche de causa fisiológicao patológica (4). Sin embargo, generalmente la razóndel poco aporte es un problema de técnica o del patrónde lactancia. Si la técnica de la lactancia materna o elpatrón mejoran, la ingesta del lactante se incrementa.Cuando el lactante toma solamente una parte de laleche del pecho la producción disminuye, pero se incre-menta nuevamente cuando el lactante toma más.Los síntomas que hacen que una madre piense que suproducción de leche es insuficiente son:el lactante llora mucho y aparenta no estar satisfe-cho con la alimentación;el lactante desea mamar muy frecuentemente odurante un periodo prolongado de tiempo cadavez;los pechos se sienten blandos;no está siendo capaz de extraer su leche.Estos síntomas pueden ocurrir por otras razones y noreflejan, necesariamente, que la ingesta del lactante esbaja.Si a la madre le preocupa su producción de leche, esnecesario determinar si el lactante está tomando lechesuficiente o no.Si el lactante tiene una baja ingesta de leche, entoncesserá necesario averiguar si es debido a la técnica delactancia materna o a una baja producción de leche.Si la ingesta del lactante es adecuada, entonces esnecesario determinar los motivos de la presencia delos signos que preocupan a la madre.BAJA INGESTA DE LECHE DEL PECHOSignos: Existen dos signos confiables de que el lactanteno está obteniendo leche suficiente:poco aumento de peso.baja producción de orina.La salida del meconio (deposiciones negras y pegajo-sas) a los 4 días después del nacimiento, también esun signo de que el lactante no está obteniendo lechesuficiente.Poco aumento de pesoEl aumento de peso de los lactantes es variable, ycada niño sigue su propio patrón. No se puede decir,con una sola medición del peso, que el lactante estácreciendo satisfactoriamente – es necesario pesarlovarias veces, al menos durante algunos días (ver en elAnexo 3 las tablas que muestran el rango de pesos paralactantes de diferentes pesos al nacer).Poco después del nacimiento, el lactante puede per-der peso durante algunos días. La mayoría recuperasu peso del nacimiento hacia el final de la primerasemana si están sanos y se alimentan bien. Todos loslactantes deberían recuperar su peso al nacer hacialas 2 semanas de edad. El lactante que se encuentrepor debajo de su peso al nacer al final de la segundasemana, necesita ser evaluado. Se podría verificar lapresencia de alguna enfermedad, anomalía congéni-ta y producción de orina. La técnica, el patrón de lalactancia materna y la interacción entre la madre y ellactante también deben ser evaluadas, para determi-nar la causa del poco aumento de peso, tal como seexplica más adelante.A partir de las 2 semanas, los lactantes que estáncon lactancia materna pueden aumentar aproxima-damente 500 g a 1 kg o más, cada mes. Todos estosaumentos de peso son normales.Baja producción de orinaUn niño que recibe lactancia materna exclusiva y queestá recibiendo suficiente leche, usualmente eliminaorina diluida unas 6-8 veces o más en 24 horas. Si ellactante orina menos de 6 veces al día y, sobre todo,si la orina es de color amarillo oscuro con un fuerteolor, el lactante no está recibiendo suficientes líquidos.Esta es una manera útil para descubrir rápidamente siestá tomando leche suficiente o no. Sin embargo, dejade ser útil si el lactante está recibiendo otros líquidos,además de la leche materna.Causas: Las razones de una baja ingesta de leche mater-na se encuentran resumidas en la Tabla 9, y son clasi-ficadas en factores de la lactancia materna; factorespsicológicos de la madre; condición física de la madre;y condición del lactante (enfermedad o anomalía).7. MANEJO DE LAS AFECCIONES DEL PECHO Y DE OTROS PROBLEMAS DE LA LACTANCIA MATERNA
  • 81. 76 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOFactores de la lactancia maternaUna baja ingesta de leche puede deberse a:retraso en el inicio de la lactancia materna, de mane-ra que la producción de leche no se ajusta durantelos días iniciales para coincidir con las necesidadesdel lactante;mal agarre, es decir que el lactante no toma la lechedel pecho de manera eficiente;mamadas poco frecuentes, la alimentación durantetiempos fijos o la falta de alimentación nocturna,hacen que simplemente el lactante no succione losuficiente; una frecuencia insuficiente de lactanciaequivale a menos de 8 veces en 24 horas, durantelas primeras 8 semanas, o menos de 5–6 veces en24 horas después de las 8 semanas;mamadas cortas, si la madre está muy apresurada osi separa al lactante del pecho durante una pausa dela succión, antes de que el lactante haya concluido,o si el lactante deja de mamar rápidamente debidoa que está envuelto y está muy caliente, entoncesno tomará la cantidad de leche que necesita, espe-cialmente la leche ‘del final’ que es rica en grasa;empleo de biberones o chupones que reemplazan lasucción del pecho, lo cual provoca que el lactantesuccione menos. Los lactantes que usan chupones(o pacificadores) tienden a lactar durante períodosmás cortos. Los chupones pueden ser una señal ola causa del fracaso de la lactancia materna (5).Además interfieren con el agarre, de manera que ellactante succiona de manera menos efectiva;el darle otros alimentos o bebidas provoca que el lac-tante succione menos el pecho y que tome menosleche, en consecuencia, la estimulación del pechoes menor y, por lo tanto, se produce menos leche.Factores psicológicos de la madreLa madre puede estar deprimida, falta de confianza,preocupada o angustiada o puede rechazar al lactan-te o la idea de darle lactancia materna. Estos factoresno afectan directamente su producción láctea, perointerfieren con la manera en la que ella responde a sulactante; por lo tanto, le da menos lactancia. Esto pue-de provocar que el lactante tome menos leche y quefalle la estimulación a la producción de leche.Condición física de la madrePocasmadrestienenbajaproduccióndelechepormoti-vos patológicos; estos incluyen problemas endócrinos(falla pituitaria después de una hemorragia grave,retención de fragmentos de placenta), o poco desa-rrollo de los pechos. Muy pocas madres tienen bajaproducción de leche sin una razón aparente y la pro-ducción no se incrementa cuando la técnica y la prác-tica de la lactancia mejoran.Otros factores que pueden reducir la producción deleche de forma temporal son las pastillas anticoncep-tivas con hormonas, el embarazo, la desnutrición gra-ve, el tabaquismo y el consumo de alcohol.Condición del lactanteEl lactante puede tener problemas con el aumentode peso, con la lactancia y con la estimulación de laproducción de leche, debido a enfermedad, prematu-ridad o anomalía congénita, como ser un defecto delpaladar, corazón o riñones. Siempre es importanteconsiderar estos factores y examinar al lactante cui-dadosamente, antes de llegar a la conclusión de que lamadre tiene una baja producción de leche.ConclusiónLas causas más comunes para que un lactante noobtenga suficiente leche materna, se deben a la malatécnica o mal manejo de la lactancia materna, las quepueden ser corregidas. Solamente pocas madres tie-nen algún problema, que dificulte la producción deleche a largo plazo.INSUFICIENCIA PERCIBIDASignos:Si el lactante está aumentando de peso según lavelocidad de crecimiento esperada y elimina orina 6 omás veces en 24 horas, entonces su ingesta de leche esadecuada. Si, pese a esto, la madre piensa que no tieneleche suficiente, entonces se trata de una insuficienciapercibida.Causas: Es posible que la causa sea un mal agarre si ellactante:quiere mamar con mucha frecuencia (más fre-cuentemente que cada 2 horas, todo el tiempo, sinintervalos prolongados entre mamadas);succiona durante largos períodos de tiempo, cadavez (más de media hora, a no ser que se trate de unrecién nacido o que tenga bajo peso al nacer);generalmente está intranquilo.Manejodelainsuficienciapercibidaydela bajaproduccióndeleche materna: El personal de salud debe emplear lashabilidades de consejería para escuchar y aprender,
  • 82. 77para tomar la historia de la alimentación y para com-prender la dificultad, particularmente si existen fac-tores psicológicos que afectan la lactancia materna.Se debe observar la lactancia materna, verificando elagarre del lactante. También se debe evaluar la con-dición física de la madre y la condición y peso dellactante. El personal de salud debe determinar si elproblema se debe a una baja ingesta de leche o a unainsuficiencia percibida.Si el problema es una baja ingesta de leche, el personalde salud deberá:determinar la causa de la baja ingesta de leche;tratar o referir al lactante, si existiera alguna enfer-medad o anomalía;ayudar a la madre que tiene alguna de las causasmenos comunes, por ejemplo podría estar usandopíldoras anticonceptivas con estrógeno. La refe-rencia puede ser necesaria;conversar sobre cómo la madre puede mejorar sutécnica de lactancia materna y el patrón y mejorarel agarre del lactante;emplear sus habilidades de consejería para ayudara la madre que tenga cualquier factor psicológico ypara que fortalezca la confianza hacia su capacidadde producir leche.Si la dificultad es una insuficiencia percibida, el perso-nal de salud deberá:determinar la causa;explicar la dificultad y qué es lo que podríaayudar;conversar sobre cómo la madre puede mejorar sutécnica de lactancia materna y el patrón y mejorarel agarre del lactante;si el lactante tiene reflujo, sugerir que lo sostengaen una posición más vertical;emplear sus habilidades de consejería para ayudara la madre que tenga cualquier factor psicológico ypara que fortalezca la confianza hacia su capacidadde producir leche.7.11 El lactante que llora muchoSignos o síntomas: El lactante llora de manera excesivay resulta difícil el consolarlo. Las características delllanto pueden sugerir la causa.Causa:Dolor o enfermedad. Esta puede ser la causa cuan-do el lactante llora más que antes de manerarepentina.Hambre debido al crecimiento acelerado, que escomún a las 2 semanas, 6 semanas y 3 meses. Si ellactante se alimenta con mayor frecuencia, durantealgunos días, la producción de leche se incrementay el problema se resuelve.Sensibilidad a sustancias de la comida de la madre.Puede ser a cualquier comida, pero es más comúncon la leche, soja, huevos y maní. La cafeína delcafé, el té y las bebidas de cola, y las sustancias delos cigarrillos, también pueden irritar al lactante.Si la madre evita los alimentos o bebidas que pue-den causar el problema, el lactante llora menos.7. MANEJO DE LAS AFECCIONES DEL PECHO Y DE OTROS PROBLEMAS DE LA LACTANCIA MATERNATABLA 9Causas por las que un lactante no obtiene leche suficiente del pechoFACTORES DE LA MADRE: FACTORES MADRE: CONDICIÓN FÍSICA CONDICIÓN DEL LACTANTELACTANCIA MATERNA PSICOLÓGICOSInicio demoradoAlimentación en tiempos fijosMamadas poco frecuentesNo se da el pecho por la nocheMamadas cortasMal agarreBiberones, chuponesOtros alimentos y líquidos(agua, tés)Pérdida de confianzaDepresiónPreocupación, angustiaAversión a la lactanciaRechazo al lactantePíldoras anticonceptivas, diuréticosEmbarazoDesnutrición graveAlcoholTabaquismoRetención de fragmentos de placentaFalla pituitaria (rara)Falta de desarrollo de los pechos (rara)EnfermedadAnomalíasESTAS SON COMUNES ESTAS SON MENOS COMUNES
  • 83. 78 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOReflujo gastroesofágico. El lactante llora después derecibir el pecho, frecuentemente cuando está echa-do y vomita una gran cantidad de leche, mayorque durante una leve regurgitación la cual es muycomún. El esfínter entre el esófago y el estómago(cardias) está debilitado, permitiendo que la lecheregrese hacia el esófago, lo cual causa dolor.Cólico. Frecuentemente, el llanto ocurre en cier-tos momentos del día, típicamente en la noche. Ellactante puede encoger las piernas como si tuvieradolor. Desea alimentarse pero es difícil consolarlo.La causa no está clara. Generalmente los lactantescon cólico crecen bien y el llanto disminuye des-pués de los 3–4 meses. El alzar al lactante, emplearmovimientos de balanceo y presionar el abdo-men con las manos o contra los hombros, puedeayudar.Lactantes muy demandantes. Algunos lactanteslloran más que otros, y necesitan ser alzados ysostenidos durante más tiempo. Este problema esmenos común en comunidades donde las madresllevan a sus lactantes junto con ellas y los tienen enla misma cama.Manejo:Si se puede identificar una causa específica, comodolor o enfermedad, esa debe ser tratada.La madre puede intentar modificar su dieta. Dejan-do de beber leche o café por una semana, y ver siexiste mejoría.El sostener al lactante en una posición vertical, des-pués de que haya sido alimentado, puede disminuirel reflujo o puede sugerirse algún medicamento.Para el cólico o para lactantes muy demandantes,la madre puede alzar y mecer al lactante, realizan-do una suave presión sobre su abdomen. Se le pue-de tranquilizar diciéndole que el llanto será menora medida que el lactante crece.7.12 Exceso de producción de leche maternaSíntomas:El lactante llora como si tuviera cólico y desea seralimentando frecuentemente.El lactante presenta deposiciones frecuentes, lasque pueden ser verdes.Puede crecer bien o tener un aumento insuficientede peso, sugiriendo baja producción de leche.La madre puede tener un vigoroso reflejo de la oxi-tocina, de manera que su leche fluye rápidamente.Esto provoca que el lactante se sofoque y se retiredel pecho durante la alimentación.Causa:El lactante puede tener un mal agarre y succionamucho, pero no extrae la leche de manera eficien-te. La succión constante puede estimular a que elpecho produzca mucha leche.La madre puede retirar al lactante del pecho antesde que haya concluido y colocarle en el otro pecho.Por lo tanto, el lactante recibe sobre todo la lechedel inicio, baja en grasa y succiona más para obte-ner más energía, estimulando a los pechos paraque produzcan más leche.Grandes cantidades de ‘leche del inicio’, sobrecar-gan al lactante con lactosa, provocando deposicio-nes sueltas y comportamiento ‘tipo cólico’.Manejo:Se debe ayudar a la madre para que mejore el aga-rre del lactante.La madre debe ofrecer solo un pecho cada vez, has-ta que el lactante termine y se separe por sí mismo.EL lactante recibirá más ‘leche del final’, rica engrasa. La madre deberá ofrecer el otro pecho en lapróxima mamada.Si el vigoroso reflejo de la oxitocina continúa, ellapuede echarse para dar de lactar, sosteniendo supecho con los dedos, cerca de la areola.7.13 Rechazo al pechoSíntomas: El lactante rechaza el pecho materno, pue-de llorar, arquearse o retirarse cuando es colocado alpecho. La madre puede sentirse rechazada y frustraday estar con una gran ansiedad.Causas: Pueden existir problemas físicos como ser:enfermedad, una infección o una lesión oral, porejemplo moniliasis (ver Sesión 7.8);dolor, por ejemplo lesiones después de un partotraumático o por reflujo gastroesofágico;sedación, si la madre recibe analgésicos durante eltrabajo de parto.El lactante puede tener problemas o frustración con lalactancia materna debido a que:succiona biberón o chupón;
  • 84. 79tiene dificultad con el agarre del pecho;alguna persona, que está ayudando con la posición,aplica presión sobre su cabeza;la madre sacude su pecho cuando trata de que ellactante lo agarre.El lactante puede estar disgustado por un cambio enel ambiente, como ser:un cambio en la rutina, la madre reasume suempleo o la familia se traslada de casa;un cuidador diferente o muchos cuidadores;un cambio en el olor de la madre – por ejemplo siella usa un jabón o un perfume diferente.Manejo: Si la causa es identificada, en lo posible, debe-ría ser tratada o eliminada.La madre puede considerar cómo reducir el tiempoque pasa lejos del lactante o evitar otros cambios quepuedan molestarlo. Se le puede ayudar a que mejo-re su técnica de lactancia materna y a evitar emplearbiberones y chupones. También se le puede ayudarpara que:mantenga al lactante cerca, empleando un con-tacto piel a piel pleno sin otros cuidadores, por untiempo;ofrezca su pecho cada vez que el lactante presentesignos de interés para succionar;exprima su leche dentro de la boca del lactante;evite el sacudir su pecho o presionar la cabeza dellactante para forzarlo a que tome el pecho;alimente al lactante empleando un vaso o taza, sifuera posible con su propia leche, hasta que el lac-tante esté dispuesto a tomar el pecho nuevamente.7.14 MellizosManejo:Los mellizos que tienen bajo peso al nacer, deben sermanejados según lo discutido previamente (ver Sesión6.1).En el caso de mellizos más grandes, el manejo deberíaser similar que para los lactantes únicos, con contactotemprano, ayuda para un buen agarre al pecho, lac-tancia exclusiva y a demanda desde el nacimiento otan pronto como la madre pueda responder. La suc-ción temprana efectiva puede asegurar un adecuadosuministro de leche para ambos lactantes.Las madres pueden necesitar ayuda para encontrarla mejor manera de sostener a los dos lactantes paraque succionen, ya sea al mismo tiempo o uno despuésdel otro. A ellas les gustaría dar a cada lactante unpecho o variar de lado. Es muy útil el sostener a uno oa ambos lactantes en la posición ‘bajo el brazo’, apo-yándolos en almohadas o frazadas dobladas. El forta-lecer la confianza de la madre, de manera que puedatener leche suficiente para los dos lactantes y el pro-mover que los familiares la ayuden con otras tareasdel hogar, pueden influir para que ella no intente ali-mentar a los lactantes con leche artificial comercial.7.15 Operación cesáreaManejo:Inicio de la lactancia maternaLas madres de niños que han nacido mediante cesá-rea, pueden practicar la lactancia materna con nor-malidad, a no ser que exista alguna otra complicación,como ser enfermedad o anomalía.Si la madre ha recibido anestesia raquídea o epidural,el recién nacido podría ser colocado en su pecho,mantener el contacto piel a piel e iniciar la lactanciamaterna dentro de la primera hora, de manera similaral parto vaginal.Si ha recibido anestesia general, la madre podría tenerel contacto piel a piel e iniciar la lactancia maternatan pronto como sea capaz de responder, usualmentea las 4 horas después del parto. El recién nacido a tér-mino y en buenas condiciones, puede esperar por laprimera toma hasta que la madre esté despierta. Losrecién nacidos que están en riesgo de hipoglicemia,podrían necesitar alguna alimentación alternativahasta que puedan iniciar la lactancia materna (verSesión 6.1). Cualquier otra leche debería ser admi-nistrada mediante un vaso o taza, de manera que nointerfiera con el posterior establecimiento de la lac-tancia materna.Alimentación posteriorDespués de la operación cesárea, la madre deberíacontinuar alimentando a su recién nacido a deman-da, pero ella podría necesitar ayuda, durante algunosdías, para sostener al recién nacido, aprender cómodar el pecho estando echada y para que pueda encon-trar una posición que sea cómoda para la lactancia(ver Sesión 2.11). El personal del hospital y los miem-bros de la familia pueden ayudarla en este sentido.7. MANEJO DE LAS AFECCIONES DEL PECHO Y DE OTROS PROBLEMAS DE LA LACTANCIA MATERNA
  • 85. 80 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOSi reciben una ayuda apropiada, la mayoría de lasmadres pueden dar de lactar normalmente despuésde la cesárea. En el pasado, las dificultades se debían aque la madre no recibía suficiente ayuda para estable-cer la lactancia materna en el período post-operatorioy debido a que, mientras tanto, los recién nacidos reci-bían otros alimentos.Si el recién nacido está demasiado enfermo o es dema-siado pequeño para alimentarse del pecho, inmedia-tamente después del nacimiento, la madre debería serapoyada para que extraiga su leche, con el fin de quese pueda establecer el suministro de leche, comen-zando en las primeras 6 horas del nacimiento o tanpronto como sea posible, de la misma manera que seha descrito en mujeres con parto vaginal (ver Sesión4.5). La leche extraída del pecho, puede ser congeladay utilizada, una vez que el recién nacido tenga la capa-cidad de recibir la alimentación por vía oral.Si la madre está demasiado enferma para dar el pecho,el recién nacido podría recibir leche artificial comer-cial o del banco de leche, empleando un vaso o taza,hasta que su madre esté en condiciones de comenzarla lactancia materna.7.16 La madre que se separa de su lactanteSEPARACION DE CORTO PLAZO, POR EJEMPLO DEBIDO ALTRABAJO FUERA DEL HOGAREl motivo más común de la separación de la madre desu lactante, durante una parte del día, se debe a queella tiene un empleo fuera del hogar y que el tiempode `licencia por maternidad´ no es el adecuado paraque le permita mantener la lactancia materna exclusi-va durante 6 meses.Manejo:Se deben discutir las opciones con la madre. Se debeestimular para que le dé el pecho con la mayor fre-cuencia posible, cuando ella está en el hogar y queconsidere la extracción de su leche, para dejarla y quealguna persona pueda administrarla al lactante.Extracción de la leche para el lactanteUn personal de salud capacitado debe enseñarle aextraer y a almacenar su leche (ver Sesión 4.5); cómoalimentar al lactante empleando un vaso o taza (Sesión4.6), y el por qué es importante evitar el empleo delbiberón.Cómo mantener el suministro de su lecheElla debería:hacer lactar al lactante cada vez que ella esté enel hogar, como ser durante la noche y los fines desemana;dormir con el lactante, de manera que puedadarle el pecho durante la noche y temprano en lamañana;extraerse la leche en la mañana, antes de que salgapara el trabajo;extraerse la leche mientras está en el trabajo paramantener un suministro adecuado de leche. Sifuera posible, podría refrigerar la leche o pue-de guardarla a temperatura ambiente hasta por 8horas y llevarla a casa. Si esto no es posible, debe-ría desecharla. La madre debería comprender quela leche no se pierde, sus pechos producirán más.Si la madre no realiza la extracción de leche en eltrabajo, su producción láctea disminuirá.SEPARACIÓN TEMPORAL DEBIDO A OTRAS RAZONESLa madre y su lactante podrían separarse, por ejem-plo si alguno de ellos es hospitalizado, o si el reciénnacido tiene BPN u otros problemas o si está hospita-lizado en la Unidad de Cuidados Especiales (ver Sesión6.1), lo cual imposibilita la lactancia materna.Manejo:Mientras están separados, estimule a que la madre seextraiga la leche tan frecuentemente como el lactantepodría lactar, con el fin de establecer y mantener unsuministro adecuado. Si las condiciones lo permiten,la leche puede ser congelada y almacenada (ver Sesión4.5). Ayude a que el lactante inicie la lactancia mater-na y que regrese junto con su madre tan pronto comosea posible.7.17 Enfermedades, ictericia y anomalías del niñoENFERMEDADESSíntomasrelacionadosconlaalimentaciónEl lactante puede desear el pecho materno más fre-cuentemente que antes.Los síntomas locales, como la nariz obstruida o lamoniliasis oral pueden interferir con la succión. Ellactante puede succionar solo por un corto períodode tiempo y no tomar suficiente leche.
  • 86. 81El lactante puede estar demasiado débil para suc-cionar adecuadamente, o puede ser incapaz de suc-cionar del todo.Durante un proceso quirúrgico, el lactante podríaser incapaz de recibir alimentación oral o enteral.Manejo:Los lactantes y niños pequeños que tienen unaenfermedad, deben continuar recibiendo lactanciamaterna tanto como sea posible, mientras reciben eltratamiento necesario. La leche materna es el alimen-to ideal durante la enfermedad, especialmente paralactantes menores de 6 meses de edad y ayuda a quelos niños se recuperen.Lactantes menores de 6 meses de edadSe debe permitir que la madre del lactante hospita-lizado permanezca con él o ella y que tenga un acce-so irrestricto, de manera que pueda responder a lasnecesidades del lactante y alimentarle cuando seanecesario.Si el lactante tiene obstrucción nasalSe debe enseñar a la madre cómo emplear gotas deagua salada o de leche materna y limpiar la nariz dellactante haciendo una mecha con una tela. Ademáspodría darle de mamar durante períodos cortos y fre-cuentes, permitiendo pausas para que pueda respirarpor la boca, hasta que la nariz se despeje.Si el lactante tiene lesiones en la boca debido a moniliasis(Cándida)Los pezones de la madre y la boca del lactante debe-rían ser tratados con violeta de genciana o nistatina(ver Sesión 7.8).Si el lactante no puede lactar adecuadamente pero puederecibir alimentación oral o enteralLa madre puede extraerse la leche (ver Sesión4.5). Paramantener el suministro de leche, la extracción deleche debe ser realizada con la misma frecuencia conla que lacta el lactante; es decir, 8 veces en 24 horas.La madre puede alimentar a su lactante empleandola leche extraída, empleando un vaso o taza, sondagástrica o jeringa. Se debe estimular a que deje que ellactante succione cuando él o ella lo desee.Si el lactante no es capaz de recibir ningún alimentooral ni enteralLa madre debe ser estimulada para que continúecon la extracción de leche para mantener el aporte yproducción. Su leche puede ser almacenada de mane-ra segura y administrada al lactante tan pronto comopueda iniciarse la alimentación enteral. Ella puedereiniciar la lactancia materna a medida que el lactan-te se recupere. Puede congelar la leche no utilizadapara su uso posterior. Si el hospital tiene un serviciode banco de leche, esta leche podría ser empleada paraotro niño.Si la producción de leche disminuye durante una enfermedadSi la madre tiene problemas con la lactancia o si dasuplementos inapropiados al lactante, es muy proba-ble que la producción de leche disminuya. Los pro-blemas de alimentación y los suplementos podríanhaber contribuido a la enfermedad del lactante y soncausas importantes de desnutrición. La madre nece-sita ayuda para incrementar el suministro de lechenuevamente. Debería ser estimulada para que realicerelactación y para que alimente al lactante empleandosucción suplementaria para estimular la producciónde la leche (ver Sesión 6.4). Con un apoyo apropiadoy calificado, muchas madres pueden reasumir la lac-tancia materna exclusiva en 1–2 semanas.Niños mayores de 6 mesesCuando el niño está enfermo, puede preferir la lac-tancia materna a los alimentos complementarios ylactar más que antes. La producción de leche puedeincrementarse y la madre advierte que la plenitud desus pechos se ha incrementado. Ella debe ser estimu-lada para que se quede con el niño en el hospital y quelo alimente a demanda.La madre o el cuidador debería continuar ofrecien-do alimentos complementarios, que deben ser dadoscon mayor frecuencia, en cantidades pequeñas y deconsistencia más suave que la de cuando estaba sano.Además, ofrecer una comida adicional cuando el ape-tito se incremente, durante la recuperación.ICTERICIASíntomas:La ictericia temprana aparece entre los días 2 y 7 devida. Generalmente es fisiológica y desaparece des-pués de algunos días. La ictericia puede provocarsomnolencia, de manera que el recién nacido succio-na menos. El inicio temprano de la lactancia y las fre-cuentes mamadas, reducen la gravedad de la ictericiatemprana.7. MANEJO DE LAS AFECCIONES DEL PECHO Y DE OTROS PROBLEMAS DE LA LACTANCIA MATERNA
  • 87. 82 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOLa ictericia prolongada se inicia después del séptimodía de vida y continúa durante algunas semanas.Generalmente es debida a la presencia de hormonasu otras sustancias en la leche de la madre; a veces esllamada “ictericia inducida por la leche materna”, lacual no es peligrosa y desaparece sin tratamiento. Si laictericia es debida a una condición seria, generalmen-te existen otros signos, como ser deposiciones claras,orina oscura, agrandamiento del hígado y bazo.Manejo:Ictericia tempranaEl agua y el agua azucarada no son útiles y pueden pro-vocar que el recién nacido succione menos el pecho.El tomar más leche del pecho, ayuda a que la ictericiadisminuya más rápidamente de manera que la madredebe ser estimulada para que ofrezca el pecho tanfrecuentemente como el niño lo desee. También, lamadre puede extraerse la leche después que el reciénnacido se ha alimentado y darle esta leche adicionalempleando un vaso o taza o sonda. Si la madre ya estáalimentando al lactante con leche extraída, debe darleun 20% adicional de leche. Si la ictericia es grave, pue-de ser necesaria la fototerapia (tratamiento con luz).Ictericia prolongadaEl lactante debería ser referido para una evaluaciónclínica con el objetivo de excluir una condición grave.La madre debe continuar la lactancia materna hastaque el lactante haya sido evaluado completamente.ANOMALÍASSíntomas:Labio y/o paladar hendido: el agarre y la succión pue-den ser difíciles debido a la anomalía anatómica. Sisolo está afectado el labio, el pecho cubre la hendiduray el lactante puede ser capaz de succionar de maneraefectiva. Si existe suficiente paladar para que la lenguapresione el pecho contra él, el niño podría succionarbastante bien.Frenillo lingual: es una banda de tejido, que se encuen-tra en la parte inferior de la lengua, que cuando esdemasiado corta, mantiene a la lengua hacia aba-jo. Esto puede dificultar el agarre y causar lesión delos pezones. El lactante podría succionar de manerainefectiva y tener una baja ingesta de leche.Debilidad muscular: los lactantes con síndrome deDown o con parálisis cerebral, tienen problemas conel agarre y la succión del pecho debido a que presen-tan debilidad muscular.Problemas cardíacos y renales congénitos: el lactantepresenta un retraso en el crecimiento sin que exis-ta una aparente dificultad con la lactancia mater-na o con el aporte de leche. Estas anomalías no sonobvias y requieren que el lactante sea examinadocuidadosamente.Manejo:Labio y/o paladar hendidoEl lactante debe ser referido para cirugía, la cualgeneralmente es realizada en uno o más tiempos, des-pués de algunos meses. Es importante que el lactanteaumente de peso y que esté bien nutrido antes de sersometido a la cirugía.La madre debe ser ayudada para que, cuando lo colo-ca al pecho, sostenga al lactante en posición verticaly sentado, con las piernas a los lados de la cintura dela madre. Esto facilita la deglución y ayuda a la lac-tancia, parcial o totalmente. También puede extraersu leche y administrarla con vaso o taza o cucharahasta que la ayuda quirúrgica esté disponible o quese proporcione un aparato ortopédico que facilite lalactancia materna.La familia puede requerir mucho apoyo y ayuda paraaceptar al lactante, insistir con la alimentación y paraque sepa que si el lactante es operado, quedará casinormal y podrá llevar una vida normal.Frenillo lingualSi el frenillo provoca problemas con la lactancia, elniño deberá ser referido para que el frenillo sea cor-tado. Esto es efectivo y puede ser realizado de manerasimple y segura (6).Debilidad muscularSe debe mostrar a la madre cómo ayudar al lactantepara que agarre el pecho, empleando la posición dela ‘mano de bailarina’ (Figura 21). La madre sostieneFIGURA 21Posición ‘mano de bailarina’
  • 88. 83el mentón y la cabeza del lactante, para mantener laboca cerca del pecho. Estos lactantes se alimentanlentamente y puede ser necesario que la madre seextraiga la leche y que la dé empleando un vaso o tazao sonda. La madre necesitará apoyo adicional y con-sejería para que establezca un vínculo emocional conel lactante y para que sienta que ella está haciendo lomejor para el lactante y para que persista.Anomalías del corazón, riñones y otrasConsidere que pueden existir estas posibilidades en elcaso que el niño no crezca bien, pese a que se realizanbuenas prácticas de lactancia materna. Examine allactante cuidadosamente y refiéralo para una evalua-ción más profunda.7. MANEJO DE LAS AFECCIONES DEL PECHO Y DE OTROS PROBLEMAS DE LA LACTANCIA MATERNAReferenciasWHO.1. Evidence for the Ten Steps to successful breast-feeding. Geneva, World Health Organization,1998.WHO.2. Mastitis: causes and management. Geneva,World Health Organization, 2000 (WHO/FCH/CAH/00.13).Mohrbacher N, Stock J.3. The breastfeeding answerbook, 3rd revised ed. Schaumburg, Illinois, USA,La Leche League International, 2003 (http://www.lalecheleague.org, accessed 4 November 2008).Woolridge, MW. Breastfeeding: physiology into4.practice. In: Davies DP, ed. Nutrition in childhealth. London, Royal College of Physicians ofLondon, 2003.Kramer MS et al. Pacifier use, early weaning, and5.cry/fuss behavior: a randomized controlled trial.Journal of the American Medical Association, 2001,286:322–326.Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Randomized6.control trial of division of tongue-tie in infantswith feeding problems. Journal of Paediatrics andChild Health, 2005, 41: 246–250.
  • 89. SESIÓN8Salud de la madreCuando se brinda consejería a la madre de un lac-tante o niño pequeño, es importante recordar que esnecesario verificar la salud de la madre y del niño ybrindarles el cuidado que necesiten. Los aspectos quese debe observar incluyen cualquier enfermedad queella pueda tener, su estado nutricional y el consumode alimentos, medicamentos que esté recibiendo yel espaciamiento entre nacimientos y planificaciónfamiliar.8.1 Salud de la madreSi la madre tiene una enfermedad u otra condición esimportante considerar qué efecto podría tener sobrela lactancia materna. La madre podría necesitar unapoyo adicional para que permita la lactancia mater-na, por ejemplo, si ella tiene alguna discapacidad oalguna enfermedad mental. Si la madre está muyenferma y no es capaz de dar lactancia, se deben con-siderar alternativas de alimentación para el lactantehasta que la madre esté en condiciones de reasumirla lactancia.Si la madre tienen tuberculosis, ella y el lactante debenser tratados conjuntamente, según los lineamientosnacionales y la lactancia materna debe continuar (1).Si la madre tienen hepatitis (A, B, o C), la lactanciapuede continuar normalmente ya que el riesgo detransmisión por esta vía es muy bajo (2).Si la madre es VIH positiva, necesita consejería sobrelas diferentes alternativas de alimentación y apoyopara que la lleve a efecto (ver Sesión 6.5).8.2 Nutrición de la madre (3)Durante la lactancia, la ingesta de la madre deberíaincrementarse para cubrir el costo de energía queimplica: aproximadamente un 10% si la mujer no esfísicamente activa y un 20% o más si es moderada ointensamente activa. Una dieta pobre en cantidad ycalidad puede comprometer su energía y la capacidadpara alimentar y cuidar a su lactante. En la práctica,una mujer que da de lactar emplea aproximadamente500 kilocalorías (de manera grosera equivale a unacomida adicional) cada día, para producir 750 ml deleche para el lactante. Algunos nutrientes provienende sus depósitos corporales, que han sido establecidosdurante el embarazo. Otros provienen de una ingestaincrementada de alimentos.Una mujer bien nutrida, que recibe una variedad dealimentos y que come de acuerdo a su apetito, gen-eralmente consumirá comida suficiente para cubrirlas necesidades adicionales. Sin embargo, una mujercon una dieta deficiente puede no tener depósitoscorporales suficientes, los que han sido establecidosdurante el embarazo. Esta mujer necesita una comidaadicional cada día, con una variedad de alimentosque le permita cubrir sus necesidades y que proteja omejore sus reservas corporales.Generalmente es útil recomendar a la mujer que comauna mayor y variada cantidad de alimentos, como sercarne, pescado, aceites, nueces, semillas, cereales, fri-joles, vegetales, queso y leche para que se sienta bieny fuerte. Es importante determinar si existen algunascreencias (o tabúes) en relación a los alimentos y dar-le orientación en relación a ciertos tabúes peligrosos.La embarazada y la mujer que da de lactar, puedencomer cualquier tipo de alimentos que se encuentranincluidos normalmente en la dieta local ya que no sonpeligrosos para el lactante. Las mujeres muy delgadasy adolescentes requieren de una atención especial, yaque pueden necesitar de una consejería nutricionalmás intensiva. Los miembros de la familia, como serel compañero y la suegra, ejercen influencia sobre lasprácticas de alimentación de la madre. Ellos puedenasegurar que la mujer coma lo suficiente y que evite eltrabajo físico intenso.Si la comida adicional no está disponible, no deberíaser un motivo para no dar lactancia materna. Inclu-so las mujeres con desnutrición moderada, puedencontinuar produciendo leche de buena calidad. Sola-mente cuando la mujer está gravemente desnutrida,la cantidad de leche disminuye. En los hogares dondelos recursos son escasos, es muy probable que la lechematerna sea el alimento más completo y seguro parael lactante y es la manera más eficiente de que la
  • 90. 86 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOmadre y la familia utilicen sus propios recursos paraalimentar al niño.Las madres con deficiencias específicas de micronu-trientes pueden requerir suplementos o productosfortificados, tanto para su propia salud como la delniño que recibe lactancia materna.8.3 Medicamentos (4)Algunos medicamentos que son consumidos por lamadre llegan a su leche. Existen muy pocos medi-camentos que son absolutamente contraindicadosdurante la lactancia. Sin embargo, algunos medica-mentos pueden causar efectos adversos en el lactante– se puede necesitar consejo médico para el empleode una alternativa más segura o para suspender la lac-tancia de manera temporal. La Tabla 10 presenta unaguía sobre los medicamentos incluidos en la 11ra ver-sión de la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales dela OMS (4), mientras que en el Anexo 1 se ha incor-porado un resumen adicional de medicamentos conefectos colaterales.8.4 Planificación familiar y lactancia maternaSon bien reconocidos los efectos peligrosos de losembarazos muy seguidos. Los intervalos entre unnacimiento y un nuevo embarazo, de 6 meses omenos, están asociados con un elevado riesgo de mor-talidad materna. Los intervalos de alrededor de 18meses o menos están asociados con un significativoriesgo elevado de mortalidad neonatal e infantil, bajopeso al nacer y nacimientos con niños pequeños parala edad gestacional y prematuros. Se debe aconsejar alas parejas, que esperen al menos 24 meses después deun nacimiento y 6 meses después de un aborto, antesde intentar un nuevo embarazo (5).8.4.1 Métododelactanciayamenorrea(6,7)La lactancia materna es un importante método deplanificación familiar debido a que se encuentradisponible para las mujeres que no tienen acceso, pormotivos sociales u otros, a anticonceptivos modernos,y puede ser controlado por ella misma. Las hormonasque se producen cuando el lactante succiona, evitanla ovulación y, por lo tanto, se demora el reinicio de lamenstruaciónydelafertilidaddespuésdelnacimientodel niño (ver Sesión 2.5). Esto es denominado MétodoTABLA 10Lactancia materna y medicamentos para la madreLactanciamaternacontraindicada Medicamentos anticancerígenos (antimetabolitos);Sustancias radioactivas (suspender la lactancia temporalmente)LalactanciamaternapuedecontinuarPosibles efectos adversos Algunos medicamentos psiquiátricos y anticonvulsivantes (ver los medicamentos individuales)ControlarsiellactantepresentasomnolenciaEmplearmedicamentosalternativos,sifueraposible Cloranfenicol, tetraciclinas, metronidazol, quinolonas (por ejemplo ciprofloxacina)Controlarsiellactantepresentaictericia Sulfonamidas, dapsonaSulfametoxazol+trimetoprim (cotrimoxazol)Sulfadoxina+pirimetamina (fansidar)Emplearmedicamentosalternativos Estrógenos, incluyendo los estrógenos de los anticonceptivos, diuréticos tiazídicos, ergometrina(pueden inhibir la lactancia)Seguros a dosis habituales Medicamentos empleados con mayor frecuencia:Controlarallactante Analgésicos y antipiréticos: Ciclos cortos de paracetamol, ácido acetil-salicílico,ibuprofeno, dosis ocasionales de morfina y petidinaAntibióticos: ampicilina, amoxicilina, cloxacilina y otras penicilinas, eritromicinaMedicamentos antituberculosos y contra la lepra (ver dapsona, arriba)Antimaláricos (excepto mefloquina y fansidar)Antihelmínticos, antifúngicosBroncodilatadores (por ejemplo salbutamol), corticoides, antihistamínicos, antiácidos,medicamentos para diabetes, la mayoría de los antihipertensivos, digoxinaSuplementos nutricionales con yodo, hierro y vitaminas
  • 91. 878. SALUD DE LA MADREde lactancia y amenorrea (MELA), y todas las madresdeberían conocerlo. También deberían conocer suslimitaciones, en relación a la falta de protección inclu-so si ellas están dando de lactar.El MELA es efectivo bajo las siguientes tres condi-ciones (ver Cuadro 18):La madre debe estar en amenorrea, es decir que nodebe haber menstruado. Si presenta menstruaciónsignifica que la fertilidad ha retornado y que puedevolver a embarazarse.El lactante debe recibir lactancia materna exclusiva,1ydebe ser alimentado frecuentemente durante el día yla noche. Si el lactante recibe alimentación artificialo complementaria, entonces succionaría menos y lamadre puede ovular. La ovulación puede ocurrir siexiste un intervalo de 8 o más horas entre mamadas.El lactante debe ser menor de 6 meses de edad. Despuésde los 6 meses, es más probable que la mujer recuperesu fertilidad, incluso si ella no ha iniciado la menstru-ación. Después de esta edad, los lactantes reciben ali-mentación complementaria y succionan con menorfrecuencia.Si se logra conseguir estas tres condiciones, enton-ces el riesgo de que la mujer se vuelva a embarazar esde menos del 2%, lo que lo hace tan confiable comootros métodos de planificación familiar y no es nec-esario emplear otros. Incluso después de los 6 meses,si no ha menstruado y el lactante recibe la lactanciamaterna frecuentemente la mujer está protegida par-cialmente. Esto puede ser de ayuda en el caso queella no esté empleando otro método. Sin embargo, siexiste menstruación, en cualquier momento, ella noestará protegida del todo. Si ella desea evitar un nuevoembarazo, debería iniciar otro método de inmediato.Muy pocas mujeres inician la menstruación a los 2 o 3meses después del parto, incluso cuando están dandolactancia materna exclusiva.A partir de los 6 meses, las mujeres deberían emplearotro método de planificación familiar si ellas quierenasegurarse de no quedar embarazadas. También esrecomendable que la mujer emplee otro método sino desea o no puede practicar la lactancia maternaexclusiva, por ejemplo si tiene que regresar al trabajoy no puede dar el pecho a su lactante mientras estáfuera de la casa. Si no está practicando la lactanciamaterna, debería iniciar otro método de planificaciónfamiliar no más allá de las 6 semanas después delnacimiento, durante su control postparto final.Si bien el MELA protege a la mujer para evitarun nuevo embarazo, no la protege contra el VIH.Dependiendo de las circunstancias de la mujer, puedeser recomendable que ella o su compañero empleecondón o que ella emplee condones femeninos parauna protección adicional.8.4.2 OtrosmétodosdeplanificaciónfamiliardurantelalactanciaEs importante conversar con las madres que dan delactar, sobre otros métodos de planificación familiar,así como se ha conversado sobre el MELA, y ayudarlesa que seleccionan el más adecuado.Todos los métodos no hormonales son adecuados. NOtienen ningún efecto sobre la lactancia.Los dispositivos intrauterinos (sin hormonas) sonmuy apropiados.El condón, diafragmas y espermicidas son adecua-dos recomendando a la pareja su uso correcto.Pueden ayudar a reforzar la protección parcial dela lactancia materna después de los 6 meses de edaddel lactante.Los métodos hormonales pueden afectar la lactanciay reducir la producción de leche. Ninguno debe serempleado durante las primeras 6 semanas después delnacimiento.1La evidencia muestra que el MELA sigue siendo efectivo cuan-do el lactante es alimentado totalmente o casi totalmente conel pecho materno (lo que significa que el lactante reciba, conpoca frecuencia, vitaminas, minerales, agua, jugos u otros ali-mentos rituales, además de la lactancia materna), siempre quela gran mayoría de su alimentación esté basada en la lactanciamaterna.CUADRO 18Método de lactancia y amenorreaNo es necesario otro Emplear otro método si:método si:No presenta La menstruación hamenstruación retornadoY OEl lactante tiene MENOS El lactante tiene más dede 6 meses de edad 6 meses de edadY OEl lactante recibe Se han introducido otroslactancia materna exclusiva alimentos o líquidos
  • 92. 88 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOLos métodos que contienen solo progestógenos, como eldepo-provera, norplant y las píldoras que contienensolo progestógenos, pueden ser empleados después delas 6 semanas del nacimiento.Los métodos combinados estrógeno-progesterona, comola “píldora combinada” o las inyecciones mensuales,son menos adecuadas, ya que a veces reducen la pro-ducción de leche incluso después de 6 semanas. En loposible, es mejor evitarlos. Sin embargo, si no existeotro método disponible y ante el riesgo de un embara-zo, es mejor, tanto para el lactante como para la madre,que se emplee la píldora combinada. Estimule a que lamadre continúe dando el pecho frecuentemente paraque la producción de leche no disminuya.ReferenciasWHO.1. Implementing the WHO Stop TB strategy:a handbook for national tuberculosis control pro-grammes. Geneva, WHO, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.401).Lawrence R. Given the benefits of breastfeeding,2.what contraindications exist? Pediatric Clinics ofNorth America, 2001, 48(1):235–251.WHO, UNFPA, UNICEF, World Bank.3. IntegratedManagement of Pregnancy and Childbirth: preg-nancy, childbirth, postpartum and newborn care: aguide for essential practice, 2nd ed. Geneva, WorldHealth Organization, 2006.WHO, UNICEF.4. Breastfeeding and maternal medi-cation: recommendations for drugs in the eleventhWHO model list of essential drugs. Geneva, WorldHealth Organization, 2003.WHO.5. Report of the WHO consultation on birthspacing: 13–15 June 2005. Geneva, World HealthOrganization, 2006.The World Health Organization Multinational6.Study of Breast-feeding and Lactational Amenorr-hea. III. Pregnancy during breast-feeding. WorldHealth Organization Task Force on Methods forthe Natural Regulation of Fertility. Fertility andSterility, 1999, 72(3):431–440.Labbok M et al.7. Guidelines: breastfeeding, familyplanning and the lactational amenorrhoea method.Washington DC, Institute for ReproductiveHealth, 1994.
  • 93. SESIÓN9Políticas, sistema de saludy acciones comunitariasLa Estrategia Mundial para la Alimentación del Lac-tante y del niño Pequeño (1) es el marco de acciónjerárquico, para que los gobiernos y todas las partesinvolucradas puedan asegurar que el sector de saludy otros sectores concernidos, sean capaces de prote-ger, promover y apoyar las prácticas apropiadas parala alimentación del lactante y del niño pequeño. LaEstrategia Mundial fue aprobada unánimemente porlos Estados Miembros de la OMS en la 55a AsambleaMundial del 2002 y fue adoptada por el Comité Ejecu-tivo del UNICEF en el mismo año.La Estrategia Mundial reafirma y fortalece la Decla-ración de Innocenti sobre la Protección, Promoción yApoyo a la Lactancia Materna que fue adoptada en elaño1990 y revitalizada en el 2005. Identifica cuatroobjetivos operacionales (2):Seleccionar un coordinador nacional de lactan-cia materna, con autoridad suficiente y establecerun comité nacional y multisectorial de lactanciamaterna, compuesto por representantes de las uni-dades gubernamentales relevantes, organizacionesno gubernamentales (ONGs) y asociaciones deprofesionales de la salud.Asegurar que todos los establecimientos de saludque tienen servicios de maternidad, practiquencompletamente los “10 Pasos para una lactanciamaterna exitosa”, establecidos por la OMS y elUNICEF (3).Cumplir los principios y objetivos del CódigoInternacional de Comercialización de Sucedáneosde la Leche Materna y las subsecuentes resolucio-nes relevantes de la Asamblea Mundial de la Salud,en su integridad (4).Ejecutar leyes que protejan el derecho de las muje-res trabajadoras a dar lactancia y establecer medi-das para su cumplimiento (5).La Estrategia Mundial incluye 5 objetivos adicionales:Desarrollar, ejecutar, controlar y evaluar unapolítica integral sobre la alimentación del lactan-te y del niño pequeño, en el contexto de políticasy programas nacionales para la nutrición, saluddel niño, salud reproductiva y reducción de lapobreza.Asegurar que el sector salud y otros sectores rele-vantes protejan, promuevan y apoyen la lactanciamaterna exclusiva hasta los 6 meses y prolongadahasta los 2 o más años, mientras se facilita el accesode la mujer al apoyo que requiere – en la familia,comunidad y lugar de trabajo – para alcanzar esteobjetivo.Promover una oportuna, adecuada, segura y apro-piada alimentación complementaria, junto con lalactancia materna.;Brindar orientación sobre la alimentación de loslactantes y niños pequeños que viven en circuns-tancias excepcionalmente difíciles y dar el apoyorequerido por las madres, familias y otros cuida-dores, en relación a este tema.Considerar qué nuevas leyes u otras medidas ade-cuadas son necesarias como parte de una políticaintegral sobre la alimentación del lactante y delniño pequeño, para dar cumplimiento a los princi-pios y objetivos del Código.Para ejecutar la Estrategia Mundial, son necesariasacciones a nivel internacional, nacional y local, para:Fortalecer las políticas y leyes para proteger la ali-mentación del lactante y del niño pequeño.Fortalecer los sistemas de salud y establecimientosde salud para que apoyen la alimentación óptimadel lactante y del niño pequeño.Fortalecer acciones que promuevan y apoyen lasprácticas óptimas para la alimentación del lactan-te y del niño pequeño por parte de las familias ycomunidades.9.1 Fortalecimiento de las políticas y leyesnacionalesUna obligación primaria de los gobiernos, es formu-lar, ejecutar, controlar y evaluar una política nacional
  • 94. 90 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOsobre la alimentación del lactante y del niño pequeño(ver Figura22), que aseguren el mejor uso de los recur-sos y de los esfuerzos de coordinación.Los instrumentos políticos, internacionalmente reco-nocidos, para promover, proteger y apoyar las prác-ticas óptimas de alimentación del lactante y del niñopequeño son:La Convención de las Naciones Unidas sobre losDerechos del NiñoEl Código Internacional sobre Comercialización delos Sucedáneos de la Leche Materna y las subsecuen-tes resoluciones relevantes de la Asamblea Mundialde la SaludOrganización Internacional del Trabajo (OIT): Con-vención sobre la Protección de la Maternidad, 2000(Nro. 183).9.1.1 ConvenciónsobrelosDerechosdelNiñoLa CDN es un instrumento orientado a la proteccióny cumplimiento de los derechos de los niños (6). Ennoviembre del año 1989, fue adoptada casi por todoslos estados miembros de las Naciones Unidas y sesolicita a los países que han manifestado su acuerdo(también referidos como Estados “Partes”), informesregulares sobre los progresos en la ejecución.El Artículo 24 de la CDN, se refiere a la salud y lanutrición del niño y algunas citas son particularmen-te relevantes. Los Estados ‘Partes’ (o integrantes),acuerdan “tomar medidas apropiadas para disminuirla mortalidad infantil y de la niñez”, y “combatir lasenfermedades y la desnutrición … mediante el sumi-nistro provisión de alimentos adecuados y nutritivosy agua para beber”; y para “asegurar que todos lossegmentos de la sociedad, particularmente los padresy niños, estén informados y tengan acceso a la educa-ción y se les apoye para el uso del conocimiento básicosobre la salud, nutrición y las ventajas de la lactanciamaterna”. La CDN es una importante herramientapara mantener la responsabilidad de los gobiernosen el tema de la alimentación del lactante y del niñopequeño. La revisión periódica y los reportes de eva-luación, también brindan oportunidades para emitirrecomendaciones orientadas al fortalecimiento de losFIGURA 22Elementos de un programa integral para la alimentación del lactante y del niño pequeñoPOLITICACoordinador Nacional y comité coordinador parala alimentación del lactante y niño pequeñoNormas del sistema de saludCódigo de comercialización de los sucedáneos de la leche maternaLeyes y regulaciones laboralesInformación, educación y comunicaciónESTABLECIMIENTOS DE SALUD COMUNIDADReforma del currículum de formación Participación comunitariaIniciativa Hospital Amigo del Niño Red de capacitación y supervision en consejeríaCapacitación ‘en servicio’ Educación a la comunidadSupervisión capacitanteInformación, educación y comunicaciónReferencia y contra-referenciaSistemas de información en saludSeguimiento, investigación y evaluación(Source: Wellstart International, 1996)
  • 95. 919. POLÍTICAS, SISTEMA DE SALUD Y ACCIONES COMUNITARIASplanes y acciones nacionales en el tema de la alimen-tación de lactante y del niño pequeño.9.1.2 CódigointernacionaldeComercializacióndelosSucedáneosdelaLecheMaternaylassubsecuentesresolucionesrelevantesdelaAsambleaMundialdelaSalud–elCódigoEl Código fue adoptado por los Estados Miembros dela OMS en el año 1981, como respuesta a que el amplio‘mercadeo’ y comercialización de los sucedáneos dela leche materna estaban provocando efectos negati-vos para la salud del lactante y del niño pequeño entodo el mundo (4). Cada año alternativo, en la Asam-blea Mundial de la Salud, se reportan los avances enla ejecución del Código y, mediante este proceso, sehan emitido una serie de resoluciones que clarificanel Código y que han sido adoptadas por los EstadosMiembros de la OMS.Frecuentemente, lo fabricantes de leches artificialescomerciales infantiles promueven y comercializan susproductos de manera tal que inducen a hacer creer a lasmadres y al personal de salud que la lactancia maternay la alimentación artificial son equivalentes. Esto afectanegativamente la confianza de las madres hacia la lechematerna y su capacidad para dar de lactar según lasrecomendaciones mundiales. El Código pretende regu-lar el mercadeo de los sucedáneos de la leche mater-na, que incluyen la leche artificial comercial infantil yotros productos, alimentos, bebidas y alimentos com-plementarios embotellados, para que no sean presenta-dos como alternativa o sustitución de la leche materna.El Código también busca regular la comercialización debiberones y chupones (chupetes, tetinas).El Código trata sobre la calidad y disponibilidad de losproductos y de la información relacionada con su uso.Proporciona recomendaciones en relación a la comer-cialización de alimentos complementarios preparadosindustrialmente y promueve el uso de alimentos dis-ponibles a nivel local. Por lo tanto, el Código no buscaprohibir estos productos, más bien lo que pretende escontrolar su promoción y que ésta no influya para quelas familias los utilicen cuando no sean necesarios.Según el Código, el personal de salud tiene importan-tes responsabilidades a cumplir (7). Por ejemplo, losestablecimientos de salud no deben ser utilizados conel propósito de promover o exhibir leches artificialescomerciales infantiles u otros productos que figuranen el Código. Si es necesario demostrar la preparacióny administración de leche artificial comercial, estodebe ser realizado solamente por personal capacitadoy solo a las madres o miembros de la familia quenecesitan utilizarla o a quienes han tomado una deci-sión informada de hacerlo. El personal de salud debeexplicar claramente cuáles son los riesgos de emplearestos productos.Los administradores y el personal del establecimientode salud necesitan comprender y cumplir sus respon-sabilidades, en el marco del Código. Estas incluyen:estimular y proteger la lactancia materna;no aceptar recompensas financieras ni materialespara promover estos productos;no entregar muestras de leche artificial comer-cial infantil a las mujeres embarazadas, madresde lactantes y niños pequeños o miembros de susfamilias.El hecho de que el VIH puede ser transmitido a travésde la lactancia materna no menoscaba los esfuerzospara ejecutar el Código. Las madres VIH positivas, asícomo todas las mujeres, necesitan estar protegidas dela promoción de leche artificial comercial infantil y deotros productos y deben sentirse libres para tomar unadecisión informada en relación a la alimentación dellactante. El Código cubre totalmente sus necesidades.9.1.3 ConvenioSobrelaProtecciónalaMaternidad,OIT,2000(No.183)La protección a la maternidad es un trabajo esencialpara salvaguardar la salud y la seguridad económicade las mujeres y sus niños. Este consenso se refleja enlos estándares internacionales del trabajo de la OIT,que establecen requerimientos básicos para la pro-tección de la maternidad en el trabajo. El Conveniopara la Protección de la Maternidad de la OIT, No.183,adoptado por los Estados Miembros en el año 2000(5), abarca lo siguiente:14 semanas de licencia por maternidad, incluyendo6 semanas de licencia postnatal obligatoria;beneficios en efectivo durante la licencia de almenos dos tercios de las ganancias previas;acceso a la atención médica, durante el períodoprenatal, parto y postnatal, así como la hospitali-zación en caso necesario;protección a la salud: el derecho a que la embara-zada y la que da de lactar no realicen trabajos quepuedan perjudicar su salud o la de sus niños;como mínimo una pausa diaria para la lactanciamaterna, con paga;
  • 96. 92 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOprotección de su empleo sin discriminación.Algunos países han ratificado este Convenio, aunquemuchos han adoptado algunas provisiones debido a laratificación de los convenios previos de la OIT sobrela protección a la maternidad. Los profesionales de lasalud tienen un rol importante para promover buenasleyes para la protección de la maternidad y los hospi-tales y otros establecimientos de salud deberían cum-plir con la licencia por maternidad y dar apoyo a lalactancia para su propio personal.9.2 Fortalecer el sistema y los establecimientosde saludEl personal de salud juega un rol crítico en la promo-ción y apoyo de la alimentación del lactante y del niñopequeño.Sehaidentificadoquelosconsejosbrindadospor el personal de salud son uno de los determinantesclave que influencia las prácticas de alimentación delas madres. Por lo tanto, el personal de salud deberíatener el conocimiento y las habilidades necesarias quele permitan dar consejería apropiada a las personasque cuidan a los lactantes y para superar las dificul-tades que puedan ocurrir. El personal de salud debecumplir con el Código y evitar que los sucedáneos dela leche materna sean exhibidos en el establecimientode salud y que estos sólo sean entregados a las madresde lactantes que los necesitan.Para proteger, promover y apoyar la alimentaciónóptima del lactante y el pequeño, los establecimientosde salud deberían:Seguir el Código y las leyes de protección de lamaternidad en sus propios trabajadores;Ejecutar y sostener la IHAN (ver Sesión 4);Asegurar que el personal de salud esté capacitadoy sea apoyado para brindar la consejería sobre lac-tancia materna y alimentación complementaria (verSesión 5);Implementar la estrategia AIEPI;Integrar el apoyo a la alimentación del lactante ydel niño pequeño en otras actividades de atencióna la salud, como se promueve, por ejemplo, en elenfoque de Acciones Nutricionales Esenciales;Brindar apoyo a los cuidadores y niños que seencuentran en situaciones excepcionalmente difí-ciles, incluyendo casos de bajo peso al nacer, des-nutrición, situaciones de emergencia y para los queviven con el VIH (ver Sesión 6).9.2.1 AtenciónIntegradaalasEnfermedadesPrevalentesdelaInfanciaLa OMS y el UNICEF desarrollaron la estrategiaAIEPI para reducir la mortalidad y promover el cre-cimiento y desarrollo saludable de los niños (8). Laestrategia AIEPI combina intervenciones preventivasy curativas para combatir las principales causas demortalidad de la niñez. Promueve el cuidado conti-nuo ya que incluye acciones en el sistema de salud, lafamilia y la comunidad.AIEPI promueve las prácticas apropiadas de alimen-tación, para el niño sano y para el enfermo. En lospaíses donde el programa AIEPI ha sido evaluado, lasprácticas de alimentación han mejorado y los niñospresentan menos retraso en el crecimiento (9,10).AIEPI es una importante estrategia para las interven-ciones relacionadas con la alimentación del lactante ydel niño pequeño, a través de la cual se puede alcan-zar a muchos niños y mejorar la cobertura.9.2.2 AccionesNutricionalesEsencialesMientras AIEPI se enfoca en los establecimientos desalud para el niño, la iniciativa de Acciones Nutricio-nales Esenciales (ANE) promueve la integración demensajes concisos y de intervenciones mediante múl-tiples puntos de entrada al sistema de salud (11).El enfoque ANE promueve siete acciones nutriciona-les esenciales:lactancia materna exclusiva, desde el nacimiento alos 6 meses;alimentación complementaria apropiada desde los6 meses, manteniendo la lactancia materna hastalos 24 meses y más;alimentación apropiada de lactantes y niños peque-ños durante y después de la enfermedad;adecuada nutrición de las mujeres;control de la deficiencia de vitamina A;control de la anemia mediante la suplementacióncon hierro y la desparasitación de mujeres y niños;control de los desórdenes por deficiencia de yodo.Estas acciones deberían ser ejecutadas en todos losmomentos críticos, cuando las madres y los niñostienen contacto con los establecimientos de salud,durante:control prenatal;
  • 97. 93trabajo de parto, parto y cuidado postpartoinmediato;control postnatal y planificación familiar;inmunización;monitoreo y promoción del crecimiento;visitas de niño sano y enfermo.El enfoque de ANE es un complemento útil de AIE-PI y puede orientar la planificación y gestión progra-máticas para la alimentación del lactante y del niñopequeño a varios niveles.9.3 Fortalecimiento de las prácticas familiaresy comunitariasEl apoyo que las madres y sus familias reciben influyeenormemente en su capacidad de alimentar adecua-damente a sus lactantes y niños pequeños. Cuando lasmadres viven en un ambiente donde la lactancia exclu-siva es la norma, es menos probable que introduzcanotros alimentos o líquidos demasiado temprano. Porlo tanto, resulta esencial el realizar actividades paracrear una cultura de la lactancia materna y asegurarque las madres y otros cuidadores y la comunidaden su sentido más amplio, tengan el conocimiento ylas habilidades sobre las prácticas apropiadas para laalimentación del lactante y del niño pequeño, comocomplemento a un sistema de salud que las apoya(12).Las acciones apropiadas en la comunidad que puedenser realizadas junto con el sector salud incluyen:comunicación para el cambio del comporta-miento;capacitación y apoyo a los agentes comunitarios desalud;capacitación y apoyo a los consejeros de la comuni-dad y a los consejeros ‘pares’;conformación de grupos de apoyo a la lactanciamaterna.9.3.1 ComunicaciónparaelcambiodelcomportamientoLas madres no toman decisiones solas, en relación a laalimentación del lactante y del niño pequeño. Otrosmiembros de la familia y de la comunidad influyensobre ellas. Para mejorar las prácticas, la estrategia decomunicación debe identificar las creencias de estaspersonas, de manera que exista un cambio en las nor-mas de la familia y la comunidad.Cuando se está desarrollando una estrategia de comu-nicación, es útil comprender las fases del cambio indi-vidual de las personas. Una persona frecuentementese mueve desde una fase de pre-conciencia de unapráctica recomendada a una de conciencia; intenciónde aplicar una nueva práctica; aplicación de la prác-tica; adopción; mantenimiento y, finalmente, promo-ción de la nueva práctica (13).Cuando los comunicadores comprenden este proceso,pueden identificar la fase en la que se encuentra sugrupo objetivo y pueden diseñar la estrategia para queéste avance a la siguiente fase. Para algunos, en la fase“pre-conciencia”, la necesidad más importante es lade información. Si una persona tiene la intención deaplicar lo que ha aprendido, es útil estimularle y dar-le oportunidad para que lo aplique. Si la persona yaestá aplicando la nueva práctica, el personal de saluddebe enfatizar los beneficios y ayudarle a superar laresistencia de la familia o de la comunidad, mediantevisitas domiciliarias y grupos de apoyo.El avanzar de una fase a otra requiere de una mez-cla de enfoques de comunicación, incluyendo mediosmasivos, electrónicos e impresos; eventos de promo-ción en la comunidad; y comunicación interpersonal(grupos comunitarios, consejería individual, gruposde apoyo madre-madre y visitas domiciliarias). Estosenfoques necesitan ser orientados hacia las madres ymiembros de la familia, líderes comunitarios y otraspersonas que tienen influencia en la comunidad.9.3.2 CapacitaciónyapoyoalosagentescomunitariosdesaludLos agentes comunitarios de salud, pueden ser impor-tantes elementos de cambio en la comunidad y puedenproporcionar servicios de apoyo a la alimentación delactantes y niños pequeños (14). Sin embargo, paraque puedan hacer esto de manera efectiva, requie-ren ser capacitados en los conocimientos y habili-dades requeridas y ser apoyados por supervisores ypersonal de salud altamente calificados. La OMS y elUNICEF han desarrollado varios cursos que puedenser empleados para esta capacitación (15,16). La inves-tigación muestra que la consejería sobre la alimenta-ción del lactante y del niño pequeño, proporcionadapor agentes comunitarios de salud, puede mejorar elconocimiento y las prácticas del cuidador del niño ymejorar los resultados de salud, incluyendo el creci-miento del niño.9. POLÍTICAS, SISTEMA DE SALUD Y ACCIONES COMUNITARIAS
  • 98. 94 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTO9.3.3 Capacitaciónyapoyoalosconsejerosdelacomunidadyalosconsejeros‘paresGeneralmente, el personal de salud no tiene tiemposuficiente para dar toda la ayuda que las madres y lasfamilias necesitan. Los consejeros de la comunidad ylos consejeros ‘pares’ pueden extender el alcance delos servicios de salud y brindar una consejería sobrela alimentación del lactante y del niño pequeño másfácilmente accesible (17). Los consejeros ‘pares’ tie-nen características similares a las de aquellas perso-nas a quienes ayudan; típicamente son mujeres quehan dado a luz al menos a un niño y han practicadola lactancia materna con éxito. Los consejeros de lacomunidad pueden no tener mucho en común con laspersonas a las que prestan ayuda y pueden no tenerexperiencia con la lactancia materna. Sin embargo,ambos pueden ser efectivos, siempre que estén com-prometidos y bien capacitados. Pueden proporcionarconsejería individual, realizar visitas domiciliarias amujeres embarazadas y que dan de lactar, dirigir gru-pos de apoyo, dar charlas a grupos de la comunidado trabajar junto al personal de salud en el estableci-miento de salud.Ambos tipos de consejeros deben ser capacitados enlas habilidades necesarias, empleando adaptacioneslocales de los cursos desarrollados para el personal desalud (18). Necesitan tener contacto con alguna per-sona que pueda darles apoyo para que mantengan susesfuerzos y a quien referir los casos difíciles. Este apo-yo puede ser el personal del establecimiento de saludo de una ONG.9.3.4 ReforzamientodelosgruposdeapoyoalalactanciamaternaLos grupos de apoyo a la lactancia materna o los gru-pos de apoyo madre a madre, permiten que las madresse estimulen y apoyen entre sí para establecer y soste-ner la lactancia materna (19). También pueden apo-yar a una alimentación complementaria apropiada. Elhospital que ha sido designado como Amigo del Niñodebe asegurar, cuando da de alta a la madre, la refe-rencia hacia un grupo de apoyo a la lactancia mater-na, si existe uno cercano, y debe reforzar y promoverel establecimiento de estos grupos (ver Paso 10 en laSesión 4.7).Las reuniones de los grupos son dirigidas por miem-bros con experiencia y alguna capacitación, y depen-den de un sentimiento de igualdad y aceptación, loque estimula a que las madres compartan sus expe-riencias, realicen preguntas y se ayuden entre sí en unambiente comunitario familiar y sin amenazas. Losgrupos de apoyo a la lactancia materna pueden seriniciados por el personal de salud del nivel primario ode los establecimientos de salud, o por los agentes desalud o por los consejeros de la comunidad o ‘pares’.9.3.5 ElroldelpersonaldesaludparaelapoyodelosenfoquesbasadosenlacomunidadLa participación del sector salud es necesaria para quelos enfoques basados en la comunidad puedan ser exi-tosos (12). El rol de apoyo del personal de salud haciaestos enfoques consiste en:Ayudar en la capacitación de los consejeros de lacomunidad y consejeros ‘pares.Dar retroalimentación a los consejeros de la comu-nidad y consejeros ‘pares’, cuando ellos refieran alactantes con problemas de alimentación.Iniciar y participar en las reuniones de los gruposde apoyo a la lactancia materna, darles informa-ción y realizar discusiones sobre las prácticas dealimentación apropiadas.Promover que en los grupos formados por mujerespara otros propósitos, como ser micro-empresas,servicios comunitarios o por motivos económicossociales o religiosos, se incluya a la alimentaciónóptima del lactante y del niño pequeño entre susactividades.Participar en otras actividades comunitarias, don-de sea apropiada la promoción de la alimenta-ción del niño (como ser ferias de salud, reunionescomunitarias y programas de radio).Proteger, promover y apoyar las prácticas apropia-das de alimentación cada vez que exista un contac-to con las madres, cuidadores o familias.9.4 Evaluar el avance de la cobertura de lasintervenciones efectivasEn el año 2008, la OMS y sus aliados establecieronun conjunto de indicadores para evaluar las prácti-cas de alimentación del lactante y del niño pequeño(20). Se pretende que los indicadores sean empleadosen encuestas poblacionales de gran escala, como serlas Encuestas de Demografía y Salud y las Encuestasde Múltiples Indicadores. Los indicadores brindaninformación sobre aspectos clave de la alimentacióndel lactante y del niño pequeño, de acuerdo con losPrincipios de Orientación para la alimentación com-plementaria del niño amamantado (21) y con los
  • 99. 95Principios de Orientación para la alimentación deniños no amamantados entre los 6 y 23 meses de edad(22). En el Anexo 4 se presenta una lista de los indi-cadores principales y sus definiciones. Además de lainformación sobre cobertura basada en la población,también son importantes, las evaluaciones periódicasde la calidad de los establecimientos de salud (23) y lasevaluaciones sobre el progreso hacia los objetivos ope-racionales definidos por la Estrategia Mundial, con elpropósito de incrementar la proporción de lactantes yniños pequeños que reciben las intervenciones efecti-vas sobre alimentación (24).Referencias1. WHO. The Global strategy for infant and youngchild feeding. Geneva, World Health Organization,2002.2. UNICEF, WHO, WABA et al. Innocenti declara-tion on infant and young child feeding. New York,UNICEF, 2005.3. WHO, UNICEF. Protecting, promoting and sup-porting breastfeeding: the special role of maternityservices. A joint WHO/UNICEF statement. Gene-va, World Health Organization, 1989.4. WHO. The international code of marketing ofbreast-milk substitutes. Geneva, World HealthOrganization, 1981.5. ILO.MaternityprotectionconventionNo.183.Gene-va, International Labour Organization, 2000.6. United Nations. Convention on the rights of thechild. New York, United Nations, 1989.7. WHO. International code of marketing of breast-milk substitutes: frequently asked questions. Gene-va, World Health Organization, 2006.8. WHO, UNICEF. Integrated management of child-hood illness: chartbook and training course. Geneva,World Health Organization, 1995.9. Santos I et al. Nutrition counseling increasesweight gain among Brazilian children. Journal ofNutrition, 2001, 131(11):2866–2873.10. Zaman S, Ashraf RN, Martines J. Training incomplementary feeding counselling of health careworkers and its influence on maternal behavioursand child growth: a cluster-randomized trial inLahore, Pakistan. Journal of Health, Populationand Nutrition, 2008, 26(2):210–222.9. POLÍTICAS, SISTEMA DE SALUD Y ACCIONES COMUNITARIAS11. WHO, UNICEF, BASICS. Nutrition essentials: aguide for health managers. Geneva, World HealthOrganization, 1999.12. WHO. Community-based strategies for breastfeed-ing promotion and support in developing countries.Geneva, World Health Organization, 2003.13. Prochaska JO, DiClemente CC. Transtheoreti-cal therapy toward a more integrative model ofchange. Psychotherapy: Theory, Research and Prac-tice, 1982, 19(3): 276–287.14. Bhandari N et al. An educational interventionto promote appropriate complementary feed-ing practices and physical growth in infants andyoung children in rural Haryana, India. Journal ofNutrition, 2004, 134:2342–2348.15. WHO, UNICEF. Breastfeeding counselling: a train-ing course. Geneva, World Health Organization,1993.16. WHO, UNICEF. Infant and young child feedingcounselling: an integrated course. Geneva, WorldHealth Organization, 2007.17. Haider R et al. Effect of community-based peercounsellors on exclusive breastfeeding practicesin Dhaka, Bangladesh: a randomized controlledtrial. Lancet, 2000, 356:1643–164718. Haider R et al. Training peer counsellors to pro-mote and support exclusive breastfeeding in Bang-ladesh. Journal of Human Lactation, 2002, 18:7–12.19. de Maza IC et al. Sustainability of a community-based mother-to-mother support project in peri-urban areas of Guatemala City: La Leche Leaguestudy. Arlington, Virginia, BASICS, 1997.20. WHO, IFPRI, UC Davis, FANTA, USAID,UNICEF. Indicators for assessing infant and youngchild feeding practices. Part I. Definitions. Geneva,World Health Organization, 2008.21. PAHO/WHO. Guiding Principles for complemen-tary feeding of the breastfed child. Washington DC,Pan American Health Organization, 2003.22. WHO. Guiding Principles for feeding non-breastfedchildren 6–23 months of age. Geneva, World HealthOrganization, 2005.23. WHO/UNICEF. Indicators for assessing healthfacility practices that affect breastfeeding. Gene-va, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.1, UNICEF/SM/93.1)
  • 100. 96 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTO24. WHO/LINKAGES. Infant and young child feeding:a tool for assessing national practices, policies andprogrammes. Geneva, World Health Organization,2003.
  • 101. 97ANEXO 1Razones médicas aceptables para el uso desucedáneos de la leche materna1IntroducciónCasi todas las madres pueden amamantar exitosa-mente, lo que significa iniciar la lactancia maternadurante la primera hora de vida, dar lactancia mater-na exclusiva durante los primeros 6 meses y continuarla lactancia (además de alimentación complementariaapropiada) hasta los 2 años de edad o más.La lactancia materna exclusiva durante los primerosseis meses de vida es particularmente beneficiosa paramadres y lactantes.Los efectos positivos de la lactancia materna en lasalud de los niños y las madres han sido observadosen todo lugar. La lactancia materna reduce el riesgode infecciones tales como diarrea, neumonía, otitis,Haemophilus influenza, meningitis e infección urina-ria (1). Protege también contra enfermedades crónicasfuturas tales como diabetes tipo I, colitis ulcerativa yenfermedad de Crohn. La lactancia materna durantela infancia se asocia con menor presión arterial mediay colesterol sérico total, y con menor prevalenciade diabetes tipo 2, sobrepeso y obesidad durante laadolescencia y edad adulta (2). La lactancia maternaretarda el retorno de la fertilidad de la mujer y reduceel riesgo de hemorragia post-parto, cáncer de mamapre-menopáusico y cáncer de ovario (3).Sin embargo, un número pequeño de afecciones de lasalud del recién nacido y de la madre podría justificarque se recomendara no amamantar de manera tem-poral o permanente (4). Estas afecciones, que afectana muy pocas madres y sus lactantes, se mencionan acontinuación junto a otras condiciones maternas que,aunque serias, no son razones médicas para el uso desucedáneos de la leche materna.Cuando se considere la interrupción de la lactancia,habrá que sopesar los riesgos de cualquiera de las con-diciones enumeradas a continuación, en función delos beneficios que reportaría la lactancia materna.AFECCIONES INFANTILESLactantesquenodebenrecibirlechematernaniotralecheexceptolechesartificialesespecialesLactantes con galactosemia clásica: se necesita unaleche artificial especial libre de galactosa.Lactantes con enfermedad de orina en jarabe dearce: se necesita una leche artificial especial librede leucina, isoleucina y valina.Lactantes con fenilcetonuria: se requiere una lecheartificial especial libre de fenilalanina (se permi-te algo de lactancia materna, con monitorizacióncuidadosa).Lactantesparaquieneslalechematernaeslamejoropcióndealimentación,peroquepuedennecesitarotrosalimentosporunperiodolimitadoademásdelechematernaRecién nacidos con peso menor a 1500 g (muy bajopeso al nacer).Recién nacidos con menos de 32 semanas de edadgestacional (muy prematuros).Recién nacidos con riesgo de hipoglicemia debidoa una alteración en la adaptación metabólica, oincremento de la demanda de la glucosa, en par-ticular aquellos que son prematuros, pequeñospara la edad gestacional o que han experimentadoestrés significativo intraparto con hipoxia o isque-mia, aquellos que están enfermos y aquellos cuyasmadres son diabéticas (5) si la glicemia no mejoracon la lactancia materna óptima o alimentacióncon leche materna.AFECCIONES MATERNASLas madres afectadas por alguna de las condicionesmencionadas abajo deberían recibir tratamiento deacuerdo a guías estándar.1Referencia: OMS/UNICEF. Razones médicas aceptables para eluso de sucedáneos de leche materna. Organización Mundial de laSalud, Ginebra, 2009.
  • 102. 98 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOAfeccionesmaternasquepodríanjustificarqueseevitelalactanciapermanentementeInfección por VIH:1si la alimentación de sustitu-ción es aceptable, factible, asequible, sostenible ysegura (AFASS) (6).AfeccionesmaternasquepodríanjustificarqueseevitelalactanciatemporalmenteEnfermedad grave que impide que la madre puedacuidar a su lactante, por ejemplo septicemia.Herpes simplex Tipo I (HSV-1): se debe evitar con-tacto directo entre las lesiones en el pecho maternoy la boca del lactante hasta que toda lesión activa sehaya resuelto.Medicación materna:— los medicamentos psicoterapéuticos sedantes,antiepilépticos, opioides y sus combinaciones,pueden causar efectos colaterales tales comomareo y depresión respiratoria, por lo quedeben evitarse si existen alternativas más segu-ras disponibles (7);— es recomendable evitar el uso de iodo radioac-tivo-131 debido a que están disponibles opcio-nes más seguras – la madre puede reiniciar lalactancia pasados dos meses de haber recibidoesta sustancia;— el uso excesivo de yodo o yodóforos tópicos(yodo-povidona), especialmente en heridasabiertas o membranas mucosas, puede resultaren supresión tiroidea o anormalidades electro-líticas en el lactante amamantado y deberíanser evitados;— la quimioterapia citotóxica requiere que lamadre suspenda el amamantamiento durantela terapia.Afeccionesmaternasdurantelascualespuedecontinuarlalactancia,aunquerepresentanproblemasdesaludpreocupantesAbsceso mamario: el amamantamiento deberíacontinuar con el lado no afectado; el amaman-tamiento con el pecho afectado puede reiniciarseuna vez que se ha iniciado el tratamiento (8).Hepatitis B: los lactantes deben recibir la vacuna dela hepatitis B, en las primeras 48 horas o apenas seaposible, posteriormente (9).Hepatitis C.Mastitis: si la lactancia es muy dolorosa, debeextraerse la leche para evitar que progrese la afec-ción (8).Tuberculosis: el manejo de la madre y el lactantedebe hacerse de acuerdo a las normas nacionales detuberculosis (10).Uso de sustancias2(11):— se ha demostrado que el uso materno de nico-tina, alcohol, éxtasis, anfetaminas, cocaína yestimulantes relacionados tiene un efecto dañi-no en los lactantes amamantados;— el alcohol, los opioides, las benzodiacepinas yel cannabis pueden causar sedación tanto en lamadre como en el lactante.Se debe motivar a las madres a no utilizar estassubstancias y darles oportunidades y apoyo paraabstenerse.Referencias1. Technical updates of the guidelines on IntegratedManagement of Childhood Illness (IMCI). Evidenceand recommendations for further adaptations.[Actualizaciones técnicas de las normas de Aten-ción Integrada de las Enfermedades Prevalentes dela Infancia (AIEPI). Pruebas científicas y recomen-daciones para adaptaciones ulteriores.] Ginebra,Organización Mundial de la Salud, 2005.2. Evidence on the long-term effects of breastfeeding:systematic reviews and meta-analyses. [Pruebascientíficas sobre los efectos a largo plazo de la lactan-cia materna: exámenes sistemáticos y meta-análi-sis.] Ginebra, Organización Mundial de la Salud,2007.1La opción más apropiada de alimentación infantil para unamadre infectada con el VIH depende de las circunstancias indi-viduales de ella y su lactante, incluyendo su condición de salud,pero se debe considerar los servicios de salud disponibles y laconsejería y apoyo que pueda recibir. Se recomienda la lactan-cia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida amenos que la alimentación de sustitución sea AFASS. Cuandola alimentación de sustitución es AFASS, se debe evitar todotipo de lactancia materna. La madre infectada con el VIH debeevitar la lactancia mixta (es decir lactancia además de otros ali-mentos, líquidos o leche artificial comercial) en los primeros 6meses de vida.2Las madres que eligen no suspender el uso de estas sustanciaso no pueden hacerlo, deberían buscar consejo individual sobrelos riesgos y beneficios de la lactancia dependiendo de sus cir-cunstancias individuales. Para las madres que utilizan estassustancias por periodos cortos se debe considerar la suspensióntemporal de la lactancia materna durante el tiempo que usendichas sustancias.
  • 103. 99ANEXO 1. RAZONES MÉDICAS ACEPTABLES PARA EL USO DE SUCEDÁNEOS DE LA LECHE MATERNA3. León-Cava N et al. Cuantificación de los beneficiosde la lactancia materna: Reseña de la evidencia.Washington, DC, Organización Panamericana dela Salud, 2002 (http://www.paho.org/spanish/ad/fch/BOB-Main.htm, consultado el 4 de diciembrede 2008).4. Resolución AMS39.28. Alimentación del Lactantey del Niño Pequeño. En: 33a Asamblea Mundial dela Salud, Ginebra, 5–16 mayo de 1986. Volumen 1.Resoluciones y documentos. Final. Ginebra, Organ-ización Mundial de la Salud, 1986 (WHA39/1986/REC/1), Anexo 6:122–135.5. Hypoglycaemia of the newborn: review of the litera-ture. [Hipoglicemia del recién nacido: revisión de laliteratura.] Ginebra, Organización Mundial de laSalud, 1997 (WHO/CHD/97.1; http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_CHD_97.1.pdf, consulta-do el 24 de junio de 2008).6. VIH y alimentación infantil: actualización basadaen la reunión consultiva técnica realizada en nom-bre del Equipo de Trabajo Interinstitucional (IATT)sobre la Prevención de la Transmisión del VH enEmbarazadas, Madres y Niños. Ginebra 25–27 deoctubre de 2006. Ginebra, Organización Mundialde la Salud. 2008. (http://whqlibdoc.who.int/pub-lications/2008/9789243595962_spa.pdf, consulta-do el 4 de diciembre de 2008).7. Breastfeeding and maternal medication: recom-mendations for drugs in the Eleventh WHO ModelList of Essential Drugs.[ Medicamentos Maternosdurante la Lactancia. Recomendaciones sobre losMedicamentos de la Undécima Lista Modelo deMedicamentos Esenciales de la OMS.] Ginebra,Organización Mundial de la Salud, 2003.8. Mastitis: causas y manejo. Ginebra, Organiza-ción Mundial de la Salud, 2000 (WHO/FCH/CAH/00.13; http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.13_spa.pdf, consultado el4 de diciembre de 2008).9. Hepatitis B and breastfeeding. [Hepatitis B y lactan-cia.] Ginebra, Organización Mundial de la Salud,1996. (Update No. 22)10. Breastfeeding and Maternal tuberculosis. [Lactan-cia y tuberculosis] Ginebra, Organización Mundialde la Salud, 1998 (Update No. 23).11. Background papers to the national clinical guidelinesfor the management of drug use during pregnancy,birth and the early development years of the new-born. Commissioned by the Ministerial Councilon Drug Strategy under the Cost Shared FundingModel. NSW Department of Health, North Syd-ney, Australia, 2006. (http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2006/bkg_pregnancy.html, consultadoel 24 de junio de 2008).Se puede encontrar mayor información sobre medi-cación materna y lactancia en el siguiente sitio Webde la Biblioteca Nacional de Medicina de los Esta-dos Unidos de America: http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT
  • 104. 100ANEXO 2Patrones de crecimientoEn el año 1993, la Organización Mundial de la Salud(OMS), emprendió una revisión integral de los usose interpretación de las referencias antropométricas.La revisión concluyó estableciendo que la referen-cia de crecimiento del NCHS/OMS, que había sidorecomendada para uso internacional desde finalesde los años 1970s, no representaba adecuadamente elcrecimiento infantil temprano y que se necesitabannuevas curvas de crecimiento. Esta recomendaciónfue adoptada en el año 1994 por la Asamblea Mun-dial de la Salud. Como respuesta, se inició el EstudioMulticéntrico de la OMS, para la Referencia del Cre-cimiento (EMRC), que fue ejecutado entre los años1997 y 2003, con el objetivo de generar nuevas curvaspara la evaluación del crecimiento y desarrollo de losniños de todo el mundo. El EMRC recolectó datosprimarios del crecimiento e información relacionadade 8440 lactantes y niños pequeños sanos, alimenta-dos con pecho materno, de diversos orígenes étnicosy culturales (Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán yEstados Unidos de Norte América). Los cuadros depeso para la edad, presentados en este Anexo, sonparte de estos estándares. La selección de las curvasde desviación estándar y la presentación de los cua-dros, han sido adaptadas para ser empleadas en el con-texto de AIEPI, con divisiones semanales durante losprimeros dos meses y divisiones mensuales desde los 2a los 60 meses de edad. Las tablas de referencia expan-didas, necesarias para la construcción de los registrosde salud del niño (carnet de salud), se encuentran dis-ponibles en http://www.who.int/childgrowth/stand-ards/weight_for_age/en/index.html, donde tambiénexisten instrucciones detalladas sobre su uso.
  • 105. 101Pesoparaleedad(niñas)Edad(semanasymesescompletos)Peso(kg)MesesSemanas2doaño3eraño4toaño5toañoANEXO 2. PATRONES DE CRECIMIENTO
  • 106. 102 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOPesoparaleedad(niños)Edad(semanasymesescompletos)Peso(kg)MesesSemanas2doaño3eraño4toaño5toaño
  • 107. 103ANEXO 3Tablas de velocidad del crecimiento(peso para la edad)1TABLA 1Incrementos de peso (g) según peso al nacer: niñosPESO DE NACIMIENTO (g)EDAD (DÍAS) PERCENTIL 2000–2500 2500–3000 3000–3500 3500–4000 4000+ TODOS0–7 Mediana 150 150 150 150 50 15025 —* 0 0 0 -50 010 —* -150 -150 -250 -250 -1505 —* -200 -250 -300 -250 -250(n) (7) (88) (142) (100) (46) (383)7–14 Mediana 275 250 250 250 275 25025 —* 150 150 100 150 15010 —* 0 50 0 50 05 —* -100 -50 -50 -100 -50(n) (6) (88) (141) (100) (46) (381)14–28 Mediana 600 700 650 700 725 65025 —* 550 550 500 550 55010 —* 450 450 400 400 4505 —* 450 350 350 400 350(n) (7) (95) (154) (113) (48) (417)28–42 Mediana 600 550 550 550 548 55025 —* 500 450 450 450 45010 —* 350 350 350 300 3505 —* 300 300 300 300 300(n) (7) (95) (156) (113) (46) (417)42–60 Mediana 450 650 650 650 611 65025 —* 550 500 500 400 50010 —* 450 400 400 300 4005 —* 450 350 350 217 350(n) (7) (96) (153) (113) (47) (416)Nota: Los resultados están basados en percentiles empíricos.(n) número de sujetos evaluados.* El ‘n’ es demasiado pequeño para estimar los centiles inferiores.1Referencia: WHO Multicentre Growth Reference Study Group.WHO Child Growth Standards. Growth velocities based onweight, length and head circumference: Methods and develop-ment. Geneva, World Health Organization, 2009.
  • 108. 104 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOTABLA 2Incrementos de peso (g) según peso al nacer: niñasPESO DE NACIMIENTO (g)EDAD (DÍAS) PERCENTIL 2000–2500 2500–3000 3000–3500 3500–4000 4000+ TODOS0–7 Mediana 0 150 100 100 150 10025 —* 0 0 0 0 010 —* -100 -100 -150 -100 -1005 —* -150 -200 -250 -200 -200(n) (18) (109) (147) (85) (25) (384)7–14 Mediana 200 200 200 200 200 20025 —* 100 100 100 100 10010 —* 0 0 0 50 05 —* -100 -50 -100 0 -50(n) (18) (108) (147) (84) (25) (382)14–28 Mediana 500 600 550 550 600 55025 —* 450 436 450 450 45010 —* 400 350 300 300 3505 —* 300 300 250 200 300(n) (20) (124) (176) (93) (28) (441)28–42 Mediana 500 500 465 457 525 50025 —* 382 400 325 375 38210 —* 300 300 295 300 3005 —* 300 250 200 300 250(n) (20) (127) (174) (92) (28) (441)42–60 Mediana 550 550 500 585 550 55025 —* 400 400 408 334 40010 —* 300 300 350 155 3005 —* 300 289 250 150 288(n) (18) (127) (175) (92) (28) (440)Nota: Los resultados están basados en percentiles empíricos.(n) número de sujetos evaluados.* El ‘n’ es demasiado pequeño para estimar los centiles inferiores.
  • 109. 1051Referencia: WHO, UNICEF, IFPRI, UC Davis, USAID, FANTA,Macro International. Indicadores para evaluar las prácticas dealimentación del lactante y del niño pequeño. Parte 1: Defini-ciones. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2009ANEXO 4Indicadoresparaevaluarlasprácticasdealimentación del lactante y del niño pequeño1INDICADORES BÁSICOSInicio de la lactancia materna1. Inicio temprano de la lactancia materna: Proporción de niños nacidos en los últimos 24 meses que fueron ama-mantados dentro del plazo de una hora de su nacimiento.Niños nacidos en los últimos 24 meses que fueron amamantados dentro del plazo de una hora de su nacimientoNiños nacidos en los últimos 24 mesesLactancia materna exclusiva2. Lactanciamaternaexclusivaantesdelos6meses:Proporción de lactantes de 0–5 meses de edad alimentados exclu-sivamente con leche materna.Lactantes de 0–5 meses de edad que recibieron solamente leche materna durante el dia anteriorLactantes de 0–5 meses de edadLactancia materna continua3. Lactancia materna continua al año de vida: Proporción de niños de 12 a 15 meses de edad que son amamntados.Niños de 12–15 meses de edad que fueron amamantados durante el día anteriorNiños de 12–15 meses de edadInicio de alimentos complementarios4. Introducción de alimentos sólidos, semisólidos o suaves: Proporción de lactantes de 6–8 meses de edad que recibenalimentos sólidos, semisólidos o suaves.Lactantes de 6 a 8 meses de edad que han recibido alimentos sólidos, semisólidos o suaves durante el día anteriorLactantes de 6 a 8 meses de edadDiversidad alimentaria5. Diversidad alimentaria mínima: Proporción de niños de 6 a 23 meses que reciben alimentos de 4 o más gruposalimentarios.Niños de 6–23 meses de edad que recibieron alimentos de ≥ 4 grupos alimentarios durante el día anteriorNiños de 6 a 23 meses de edad
  • 110. 106 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOFrecuencia de comidas6. Frecuencia mínima de comidas: Proporción de niños amamantados y no amamantados de 6 a 23 meses de edadque recibiieron alimentos sólidos, semisólidos o suaves (pero que también incluyen leche para los niños noamamantados) el número mínimo de veces o más.Se calucla el indicador a partir de lasa dos fracciones siguientes:Niños amamantados de 6 a 23 meses de edad que recibieron alimentos sólidos, semisólidoso suaves el número mínimo de veces o más durante el día anteriiorNiños amamantados de 6 a 23 meses de edadyNiños no amamantados de 6 a 23 meses de edad que recibieron alimentos sólidos, semisólidoso suaves o leche el número mínimo de veces o más durante el día anteriorNiños no amamamantados de 6 a 23 meses de edadIndicador compuesto sumario de alimentación de lactantes y niños pequeños7. Dieta mínima aceptable: Proporción de niños de 6 a 23 meses de edad que reciben una dieta mínima aceptable(aparte de la leche materna).Este indicador compuesto será calculado a partir de las dos fracciones siguientes:Niños amamantados de 6 a 23 meses de edad que tuvieron por lo menosla diversidad alimentaria mínima y la frecuencia mínima de comidas durante el día anteriorNiños amamantados de 6 a 23 meses de edadyNiños no amamantados de 6 a 23 meses de edad que recibieron alimentos s´lidos, semisólidoso suaves o leche el número mínimo de veces o más durante el día anteriorNiños no amamantados de 6 a 23 meses de edadConsumo de alimentos ricos en hierro o fortificados con hierro8. Consumo de alimentos ricos en hierro o fortificados con hierro: Proporción de niños de 6 a 23 meses de edad quereciben alimentos ricos en hierro o alimentos especialmente diseñados para lactantes y niños pequeños,fortificados con hierro o que sean fortificados en el hogar.Niños de 6 a 23 meses de edad que durante el día anterior recibieron un alimento rico en hierro,o un alimentos especialmente diseñado para lacatantes y niños pqeueños y que estaba fortificado con hierro oun alimento que fue fortificado en el hogar con un producto que incluía hierroNiños de 6 a 23 meses de edad
  • 111. 107ANEXO 4. INDICADORES PARA EVALUAR LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑOINDICADORES OPCIONALESConsiderando la necesidad de limitar a un mínimo el número de indicadores y la cantidad de datos a recopilar, seproponen los indicadores descitos arriba como los más importantes para una evaluación basada en la poblacióny para el diagnóstico de programas. Sin embargo, para asegurar la continuidad en el monitoreo de indicadoresutilizados previamente y reconociendo que algunos programas podrían necesitar una medición de indicadoresadicionales, se recomiendan los siguientes indicadores opcionales:Lactancia materna9. Niños que fueron amamantados alguna vez: Proporción de niños nacidos en los últimos 24 meses que fueronamamantados alguna vez.Niños nacidos en los últimos 24 meses que fueron amamantados alguna vezNiños nacidos en los últimos 24 meses10. Lactancia materna continua a los 2 años: Proporción de niños de 20 a 23 meses de edad que fueron amaman-tados.Niños de 20 a 23 meses de edad que fueron amamantados durante el día anteriorNiños de 20 a 23 meses de edad11. Lactancia materna adecuada según la edad: Proporción de niños de 0 a 23 meses de edad que fueron amamanta-dos adecuadamente.El indicador se calcula en base a las dos fracciones siguientes:Lactantes de 0 a 5 meses de edad que durante el día anterior recibieron únicamente leche maternaLactantes de 0 a 5 meses de edadyNiños de 6–23 meses de edad que recibieron leche materna así como alimentos sólidos, semisólidos o suaves durante el día anteriorNiños de 6 a 23 meses de edad12. Lactancia materna predominante antes de los 6 meses: Proporción de lactantes de 0 a 5 meses de edad que sonpredominantemente amamantados.Lactantes de 0 a 5 meses de edad que recibieron leche materna como la fuente predominante de alimentación durante el día anteriorLactantes de 0 a 5 meses de edadDuración de la lactancia materna13. Duración de la lactancia materna: La duración mediana de la lactancia materna entre los niños de menos de 36meses de edad.La edad en meses cuando el 50% de los niños de 0 a 35 meses de edad no fueron amamantados durante el día anteriorAlimentación con biberón14. Alimentación con biberón: Proporción de niños de 0 a 23 meses de edad que fueron alimentados con biberón.Niños de 0 a 23 meses de edad que fueron alimentos con biberón durante el día anteriorNiños de 0 a 23 meses de edad
  • 112. 108 LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DEL NIÑO PEQUEÑO – CAPÍTULO MODELO PARA LIBROS DE TEXTOFrecuencia de alimentación con leche para los niños que no son amamantados15. Frecuenciadetomasdelecheparaniñosnoamamantados:Proporción de niños no amamantados de 6 a 23 meses deedad que reciben al menos 2 tomas de leche.Niños no amamantados de 6 a 23 meses de edad que recibieron all menos 2 tomas de leche durante el día anteriorNiños de 6 a 23 meses de edad
  • 113. Recursos y materiales útilesOMS/UNICEF. Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño. Ginebra, Organización Mundialde la Salud, 2003ttp://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241562218/en/index.htmlhttp://webitpreview.who.int/entity/nutrition/publications/gs_infant_feeding_text_eng.pdfWHO/UNICEF. Planning Guide for national implementation of the Global Strategy for Infant and Young Child Feeding.Geneva, World Health Organization, 2007http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9789241595193/en/index.htmlWHO. The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. Geneva, World Health Organization, 1981http://www.who.int/nut/documents/code_english.PDFWHO. The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes: frequently asked questions. Geneva, World HealthOrganization, 2008http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241594292/en/index.htmlOMS/OPS/UNICEF. Iniciataiva Hospital Amigo del Niño: revisada, actualizada y ampliada para la atención integral.Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2009.http://www.who.int/nutrition/topics/bfhi/en/index.htmlWHO. The optimal duration of exclusive breastfeeding: report of an expert consultation. Geneva, World Health Organization,2001http://www.who.int/nutrition/publications/optimal_duration_of_exc_bfeeding_report_eng.pdfWHO. Optimal feeding of low-birth-weight infants: a review. Geneva, World Health Organization, 2006http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241595094/en/index.htmlWHO. Evidence on the long-term effects of breastfeeding. Geneva, World Health Organization, 2007http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241595230/en/index.htmlOPS. Principios orientadores para la alimentación complementaria del niño amamantado. Washington: OrganizaciónPanamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, 2003http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/a85622/en/index.htmlOMS. Principios orientadores para la alimentación de niños no amamantados entre los 6 y los 24 meses de edad. Geneva, WorldHealth Organization, 2005.http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=1898&Itemid=139WHO, UNICEF, UNFPA, UNAIDS, FAO, UNHCR, WFP, WB, IAEA. VIH y alimentación infantile: marco estratégico paralas acciones prioritarias. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2003http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241590777/en/index.htmlWHO, UNICEF, UNFPA, UNAIDS. VIH y alimentación infantile: actualización. Ginebra, Organización Mundial de laSalud, 2007http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9789241595964/en/index.htmlWHO, UNICEF, UNFPA, UNAIDS. Transmisión del VIH a través de la lactancia: revision de los conocimientos actuales,actualización al 2007. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9789241596596/en/index.htmlWHO, UNICEF, WFP, UN-SCN. Community-based management of severe acute malnutrition: A joint statement. Geneva,World Health Organization, 2007http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/a91065/en/index.htmlWHO, UNICEF, IFPRI, UC Davis, USAID, FANTA, Macro International. Indicadores para evaluar las práctias dealimentación del lactante y del niño pequeño: Parte I: definiciones. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9789241596664/en/index.htmlPara mayor información, favor consultarhttp://www.who.int/child_adolescent_health/en/ y http://www.who.int/nutrition/en/
  • 114. ISBN 978-92-75-33094-4El Capítulo Modelo sobre la Alimentación del Lactante y del NiñoPequeño está destinado al uso en la formación básica de los profe-sionales de la salud. El Capítulo Modelo describe los conocimientosesencialesylashabilidadesbásicasquetodoprofesionaldelasaludque trabaja con madres y niños pequeños debe dominar. El CapítuloModelo puede ser usado por profesores y estudiantes como comple-mento de libros de texto o como un manual de referencia conciso.Para mayor información,favor de comunicarse con:El Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente (cah@who.int)El Departamento de Nutrición para la Salud y el Desarrollo (nutrition@who.int)Organización Mundial de la Salud20 Avenida Appia,1211 Ginebra 27,SuizaPágina web:http://www.who.intSalud de Recién Nacido,el Niño y el JovenSalud Familiar y de la ComunidadOrganización Panamericana de la Salud525Twenty-third Street,N.W.Washington,DC 20037-2895www.paho.org.