La  onicocriptosis
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La  onicocriptosis La onicocriptosis Document Transcript

  • LA ONICOCRIPTOSISETIMOLOGIA:La onicocriptosis proviene de dos palabras griegas “onyx – onychos” cuyo significadoes uña y de “kryptein” que significa ocultar, siendo consecuentemente su significado elde “uña oculta”, que es como realmente se observa a simple vista este proceso.Son muchas las definiciones que se han dado del proceso onicocriptosis. Algunasdefiniciones van en el sentido de que la lámina ungueal es la que crece y penetra en elreborde ungueal, y otras que no es la uña, sino los tejidos blandos los que crecendemasiado y obliteran el surco interno o externo de la placa o lamina ungueal.La onicocriptosis es de etiología traumática (causa mecánica) y pocas veces decausa malformativa si el borde lateral del primer dedo presenta algunamalformación ocasionando la agresión al tejido vecino adyacente , en este caso lauña o lámina ungueal.La Onicocriptosis es una molesta y dolorosa afección de la lamina ungueal queaparece frecuentemente en la última falange del primer dedo (dedo gordo) del pieprovocando dolor, inflamación y limitación funcional, al realizar ésta una hiperpresiónvariable en distintas direcciones, bien directa o indirectamente, pudiéndose afectar o nolas partes blandas (rebordes cutáneos adyacentes) provocando una herida detegumento , trastorno del crecimiento o una desarmonía entre el desarrollo de la uña yel de las partes blandas, ocasionando a veces un cuadro infeccioso piogénico(necrosise inflamación), siendo enterrada la uña por un importante tejido de granulación.Sinónimo: Uña encarnada.La terapia podológica está constituida por (1) la terapéutica medico-podológica ypor (2) las medidas preventivas (elimina los factores predisponentes).1.- La terapéutica medico-podológica presenta dos alternativas:- Tratamiento no invasivo- Tratamiento quirúrgicoUna técnica de elevada eficacia debe ser capaz de corregir y controlar la morfologíaungueal, evitando la recidiva (reaparición) del proceso sin complicar la actividadlaboral del paciente.2.- El calzado estrecho predispone a la formación de la uña patológica. Tambiéneste tipo de calzado estrecho desencadena la Onicocriptosis.
  • El calzado es una gran ortesis podal (protege y se adapta a la conformación ycomportamiento dinámico del pie,). La moda es la que la deforma causandoOnicocriptosis o predisponiendo a la formación de una uña patológica.EPIDEMIOLOGIA: La Onicocriptosis es una de las enfermedades de la uña másfrecuentes, estando su prevalencia en torno al 20 % de los pacientes con algunapatología del pie, seguida de la onicogrifosis y onicocauxis. Es más común enhombres que en mujeres, afectando al doble de varones que de mujeres, en las tresprimeras décadas de vida, debido posiblemente a la práctica de deportes dondesufren microtraumatismos de repetición e hiperhidrosis, hábitos higiénicos inadecuadosetc. Después de los treinta la onicocriptosis se asociará más a otras afeccionesungueales, como la onicogrifosis y la onicomicosis, y algunos autores sugieren que laonicocriptosis tiene mayor incidencia en pacientes tratados por onicomicosis. El primerdedo es el más afectado y el canal peroneal el que presenta más lesiones con respectoal tibial, en una proporción 2/1. Aproximadamente el 48% de los pacientes cononicocriptosis lo presentan bilateralmente (en el primer dedo de ambos pies).ETIOLOGIA:Clasificación de los factores etiológicos de la uña encarnadaFACTORES RELACIONADOS CON EL DEDO Y LOS PIESHallux valgusHallux rígidusMetatarsalgiaSesamoiditisPie griego y cuadradoAnormalidades en la forma de la uñaHipertrofia del pliegue unguealAumento del grosor de la uñaAumento de la anchura de la cabeza de la falangeFACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTEHereditariosDiabetesHiperhidrosisNeoformación subunguealObesidadFACTORES EXTERNOSMal corte de uñasMala elección de zapatosMala higiene del pieTraumatismosFACTORES PREDISPONENTES DE PROCESO LENTO :Calzado inadecuado
  • Morfologia ungueal : Adquirida / Congénita / Expresión de enfermedadMorfología del dedoDactilopatiasPodopatíasPosturas : En descanso / En trabajoUñas muy cortasHiperhidrosisDeportesBailarinesFACTORES GATILLO DESENCADENANTES DE PROCESO VIOLENTO:GolpesCorte inadecuadoMedias : Gruesas / AjustadasCalzado inadecuado : Otro / NuevoDeportes violentosGRADOS DE EVOLUCION O CLINICA DE LA ONICOCRIPTOSIS.Hasta hace poco tiempo se ha seguido la clasificación propuesta por Heifetz en 1937y Mogensen en 1971, que se basaban en la gravedad de los signos y los síntomas.-Estadio de dolor o determinante.Se caracteriza por la inflamación y sensibilidad de la zona. Sólo nuestra intervencióncon una pequeña maniobra puede ser suficiente para frenar el proceso evolutivo de laafección, además de la eliminación del calzado estrecho.- Primer estadio, la herida. Define la onicocriptosis; aparece un pequeño exudado sinser purulento, aumenta el dolor y la inflamación.- Segundo estadio o de infección. Se forma un incipiente tejido de granulación de colorrojo brillantecon la epidermis intacta, y un principio de infección.- Tercer estadio o de granulación. Aparecerá una proliferación carnosa exuberantellamada "granuloma piógeno" (nódulo benigno); su color, de un rojo oscuro y, muchasveces, cubierto por una costra.Por ser un tumor muy vascularizado, con el simple roce del calzado, puede sangrar. Deno mediar la actuación profesional, esta situación se puede prolongar hasta que algúnfactor desesperante decida la consulta.En el año 2002 Mozena, relaciona el estadío con el tratamiento adecuado, midiendo laprofundidad del canal ungueal en su porción central y establece que existe unacorrelación entre la profundidad del surco y la severidad del cuadro, siendorecientemente modificada por Martínez Nova y colaboradores, añadiendo un estadíomás y quedando clasificados en los siguientes:> Estadío I o inflamatorio: caracterizado por eritema, edema leve y dolor a la presión enel rodete lateral. El pliegue no sobrepasa los límites de la lámina. En este estadío está
  • indicado el tratamiento conservador, pero si es reincidente se debe plantear eltratamiento quirúrgico.> Estadío II o de absceso: se divide a su vez en dos:- Estadío IIa: El dolor se acentúa. Hay edema, eritema e hiperestesia y drenaje seroso. Elpliegue sobrepasa a la lámina pero menos de 3 mm.- Estadío IIb: Sintomatología similar a la anterior pero el pliegue sobrepasa a la lámina enmás de 3 mm. En esta fase el tratamiento indicado es el quirúrgico.> Estadío III: Aumentan los síntomas anteriores y aparece tejido de granulación ehipertrofia crónica del pliegue ungueal que cubre ampliamente a la lámina. Eltratamiento recomendado es la matricectomía y reducción de la hipertrofia.> Estadío IV: Evolución del estadío III con deformidad grave y crónica de la uña,ambos rodetes periungueales y el distal. Por supuesto, en estos 2 últimos estadíos eltratamiento también es quirúrgico.Más recientemente, en el año 2008 Kline presenta una nueva clasificación, máscompleta que las anteriores, atendiendo a la presentación de onicolisis en un bordelateral de la unidad ungueal, además de episodios previos y gravedad de la infección,clasificándolo en los siguientes estadíos:> Estadío 1: irritación local, sin infección, ni tejido de granulación o pus. El pacientepuede tener o no historia previa de onicocriptosis. No presenta onicolisis. El tratamientoque este autor recomienda en este estadío es el desbridamiento y la espiculectomía. Sifuera recurrente realizar matricectomía mecánica (Técnica de Suppan) o química(Técnica fenol – alcohol).> Estadío 2: más inflamación que en el estadío anterior. Hay infección y/o tejido degranulación. No hay historia de onicocriptosis. No presenta onicolisis. Puede usarseantibióticos, pero normalmente no lo requiere. Como tratamiento quirúrgico recomiendatambién la técnica de Suppan o Fenol - Alcohol.> Estadío 3: infección con historia de onicocriptosis. Hay existencia de pus y tejido degranulación. El tratamiento es el mismo que el usado en el estadío anterior.> Estadío 4: el rasgo distintivo de este estado es la onicocriptosis con infección perocon parcial onicolisis de un solo borde. Como tratamiento indica resolver la infección yretornar al estadío 1, 2 ó 3 y realizar el procedimiento adecuado, quitando el borde oplato ungueal y resecar el labio hipertrofiado.> Estadío 5: notable onicolisis de ambos bordes ungueales. El tratamiento es igual queen el estadío 4.En dicha clasificación, el autor establece que en los tres primeros estadíos puederealizarse la cauterización de la matriz ungueal no así en los dos estadíos últimosdonde la presencia de onicolisis desaconseja la misma ya que puede favorecer ladiseminación del fenol por el lecho.DIAGNÓSTICOEs primordial una buena valoración clínica previa, realizando una completa historiaclínica, que nos conducirá a un diagnóstico, pronóstico y tratamiento adecuado,eligiendo la técnica quirúrgica indicada si fuera el caso. Hay que considerar lasinfluencias biomecánicas, el tipo de calzado que emplea el paciente, la naturaleza y
  • grado de dolor, tratamientos anteriores, antecedentes familiares, episodiosrecidivantes, etc.La evaluación física debe tener en cuenta la morfología de la uña y los tejidosperiungueales, signos de infección, presencia de enfermedades sistémicas, etc.Debemos apoyarnos en pruebas complementarias de diagnóstico, cuando requiramosconfirmar el mismo o nos ayude a elegir la alternativa terapéutica adecuada. Entre lasmás usuales se deben señalar el cultivo y antibiograma, analítica, radiología (descartarpatología ósea subyacente), y estudios vasculares no invasivos. La selección delprocedimiento quirúrgico viene determinada en definitiva por el diagnóstico, severidaddel cuadro, pronóstico y estado físico del paciente.TRATAMIENTO DE LA ONICOCRIPTOSIS:- TRATAMIENTO CONSERVADOR- TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO CONSERVADOR: En los estadíos iniciales I y IIa (clasificación segúnMozena en el año 2002) estos tratamientos pueden ser eficaces para reducir losprocesos dolorosos, solucionando numerosos casos, por lo que siempre debeconsiderarse como tratamiento de primera elección, intentando reeducar el crecimientoungueal en caso de recurrencia. Incluso, si fuera necesario el tratamiento quirúrgico,este tratamiento previo sería eficaz para reducir la inflamación e infección, llegando eldedo en mejores condiciones para su abordaje quirúrgico. Entre las distintas técnicas oprocedimientos se encuentran las siguientes:Extracción de la espícula: también denominado desbridamiento, y consiste en laeliminación de la porción de la lámina ungueal que está provocando el daño, realizandoun corte angulado oblicuamente que libera el secuestro del tejido blando periférico.
  • EspiculectomiaAgua de Burow: muy útil en los estadíos IIb y III donde, debido a la gran inflamaciónde los rodetes, es muy doloroso realizar el desbridamiento de la lámina, y el agua deBurow tiene un efecto antiinflamatorio y secante, que tras su aplicación durante algunosdías facilita la extracción de la espícula.Técnica de reeducación ungueal: también denominada ortonixia, y tienen comoobjetivo la reparación y orientación de la lámina ungueal, intentando la correcciónonicodactilar, utilizando para ello distintos elementos.Así, hay muchos autores que usan un hilo dental, introduciéndolo oblicuamente debajode la parte de la lámina clavada, y con un movimiento de sierra se sube en direcciónproximal separando la uña del canal y permitiendo que la lámina crezca sin dañar elpliegue.78 Otros usan láminas de plástico que se pegan en la uña, y al tener memoriaelástica tienden a levantar la lámina y a cambiar su morfología.Pero el elemento más usado son los metálicos, que pretenden modificar el ángulo de lalámina. Así, observamos cómo varios autores utilizan distinta metodología pero con el
  • fin anteriormente reseñado, incluso existiendo tejido de granulación, que es cauterizadopreviamente con nitrato de plata.En esta línea está Kim y Park que nos proponen el uso de un K-D® para el tratamientosintomático de las uñas curvadas, que curan en tres semanas, mejorando el ángulomedio desde el centro al borde de la uña de 51º a 18º. 82 El K-D® se compone de unelemento central de aleación con memoria de forma y a ambos lados tiene unosganchos para acoplarse a la uña. El elemento central vuelve a su forma original segúnla temperatura, siendo la temperatura de recuperación entre 25ºC y 30ºC.Hay también autores, que han realizado estudios sobre procedimientos, que sin usarningún elemento externo modifican la angulación de la lámina, como Ozdil y Erail quenos recomiendan rebajar el grosor de la placa ungueal limándola, en caso de excesode convexidad de la placa, para evitar desviar la presión ejercida por el calzado a losmárgenes de la uña y que se claven en los tejidos blandos, o simplemente usando unespaciador en el primer espacio interdigital evitando así la compresión del 2º dedo porla acción del zapato.Cálculo del ángulo de la uña.Se marca en el centro y en los 2 puntos del borde lateral de la láminaungueal.(Foto cedida por Kim J)Hay estudios sobre la ortonixia donde se demuestran su gran eficacia y buenosresultados en cuanto a tiempo de recuperación, menor dolor y mayor satisfacción,aunque sí hay que decir como apunte negativo su mayor tasa de recurrencia. Otrosautores abogan por el tratamiento paliativo, colocando un rulo de algodón empapadoen alcohol debajo de la uña y afirmando que una vez realizado esto, el tejido
  • hipertrófico remitía con un tiempo de curación relativamente corto, entre 2 y 3 semanas.Sánchez Sambucety y colaboradores en un artículo publicado en 2003 informan de losefectos beneficiosos del tratamiento de los granulomas de la onicocriptosis con láser decolorante pulsado, que actúa sobre el componente vascular del granuloma periungueal,no precisando anestesia ni cuidados postoperatorios y no presentando complicacionesni secuelas.TRATAMIENTO QUIRURGICO:En la actualidad las técnicas quirúrgicas más usadas tienden a prestar una resolucióndefinitiva del problema, por lo que suelen ir acompañadas de la extirpación de la matrizungueal de forma parcial, conservando parte de la lámina ungueal, y así se preserva laestética y funcionalidad del dedo afectado, o destrucción total de la matriz con pérdidadefinitiva de la placa ungueal .La selección de una técnica u otra viene determinada por una serie de factores, comoson la morfología ungueal, la presencia o no de infección o la recurrencia del procesotras haber practicado tratamiento conservador.Las finalidades que perseguimos con el tratamiento quirúrgico, y las características quepodemos considerar en la técnica ideal, son las siguientes:> Corregir deformidades estructurales de la uña.> Asegurar la funcionalidad de la unidad ungueal.> Recuperar la morfología y fisiología normales de los labios ungueales.> Aliviar o paliar la sintomatología dolorosa.> Retorno del paciente a su modo de vida habitual en el menor tiempo posible.> Bajo ratio de recurrencias> Alto nivel de satisfacción estética
  • BIBLIOGRAFIA1.- D. Jesús Álvarez Jiménez .Influencia del legrado en la cicatrización trasfenolización segmentaria en el tratamiento quirúrgico de la onicocriptosis. Sevilla.2011: p. 22-52.2.- Carlos Alberto Banegas. Tratamiento podológico no invasivo de laonicocriptosis y su elevada eficacia. Revistapodologia.com. Disponible en :htpp://www.revistapodologia.com/revistapodologia-com-n-6-espanol-