Aborto no punible mza critica

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Aborto no punible mza critica

  1. 1. Sobre el Proyecto “Procedimientos para abortos no punibles” Profesor Fernando D. Saraví Doctor en Medicina Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Cuyo E-mail fsaravi@fcm.uncu.edu.ar 1. Lo que dice y lo que no dice el Código Penal Aunque sea bien conocido, conviene transcribir los dos artículos del Código Penal referidos a quienes provocan abortos de manera deliberada. “ARTICULO 85. - El que causare un aborto será reprimido: 1º Con reclusión o prisión de tres a diez años, si obrare sin consentimiento de la mujer. Esta pena podrá elevarse hasta quince años, si el hecho fuere seguido de la muerte de la mujer. 2º Con reclusión o prisión de uno a cuatro años, si obrare con consentimiento de la mujer. El máximum de la pena se elevará a seis años, si el hecho fuere seguido de la muerte de la mujer. ARTICULO 86. - Incurrirán en las penas establecidas en el artículo anterior y sufrirán, además, inhabilitación especial por doble tiempo que el de la condena, los médicos, cirujanos, parteras o farmacéuticos que abusaren de su ciencia o arte para causar el aborto o cooperaren a causarlo. El aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer encinta, no es punible: 1º Si se ha hecho con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios. 2º Si el embarazo proviene de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o demente. En este caso, el consentimiento de su representante legal deberá ser requerido para el aborto.” En el artículo 85 se establece claramente que el aborto es un delito reprimido con prisión, más grave si se realiza sin el consentimiento de la mujer embarazada y, desde luego, si el aborto es seguido por el deceso de ella. En el artículo 86 se considera que el aborto practicado por profesionales de la salud (médicos, cirujanos, parteras o farmacéuticos) constituye un abuso de su ciencia o arte. Por ello, a la pena de reclusión se añade la inhabilitación especial por el doble del tiempo de aquélla. En resumen, provocar deliberadamente un aborto es un delito, agravado si el que lo comete es un profesional de la salud.
  2. 2. 2 No obstante, el Código Penal establece dos excepciones donde estas penas no se aplican. La primera tiene como propósito obvio proteger la vida o la salud de la madre. Para encuadrarse en esta excepción, deben darse las siguientes circunstancias: a. Que exista un peligro para la vida o la salud de la madre. b. Que este peligro no pueda ser evitado por otros medios. c. Que la madre consienta que se le practique el aborto d. Que quien realice el aborto sea un médico diplomado. El propósito de la segunda excepción es menos obvio que el de la primera. De todos modos, exige las siguientes condiciones: a. Que el embarazo sea el resultado de una violación o un atentado al pudor. b. Que la víctima sea una mujer idiota o demente. c. Que el representante legal de la víctima otorgue su consentimiento. d. Que quien realice el aborto sea un médico diplomado. En ambos casos, el aborto se supone un procedimiento médico por el cual el médico diplomado asume la responsabilidad de indicar y ejecutar. La iniciativa es del médico, quien determina la existencia de la indicación. El papel de la paciente o su representante legal se limita a consentir la realización del procedimiento. 2. Lo que dice y no dice el proyecto en discusión Este proyecto, como otros del mismo tenor referidos a “abortos no punibles”, supone una situación fundamentalmente diferente que la expuesta más arriba. La abismal diferencia queda muy clara en el ejemplo escogido para fundamentar la necesidad de sancionar el proyecto de ley. “En agosto del 2006 la ciudadana de Mendoza Ana María Gazzoli se enteró que su hija Claudia de 25 años, quién padece retraso mental, estaba embarazada. De inmediato, la señora Gazzoli comenzó las gestiones para que se le practicara a la joven un aborto terapéutico. Sin embargo, en forma automática también, comenzaron sus complicaciones, pues no sólo debía encontrar los profesionales y el nosocomio dispuesto a llevar adelante tales prácticas, sino que además diversas ONGs presentaron un recurso de amparo para detener el proceso. Finalmente y después de quince días en que intervinieron todos los niveles de la Justicia y hasta los funcionarios nacionales del área de salud, la madre pudo conseguir que le practicaran el aborto a Claudia. Este caso, junto con otros que han tenido resonancia nacional, llama la atención acerca de la dificultad para cumplir con los procesos operativos que permitan dar cumplimiento efectivo a lo que establece el art. 86 de nuestro Código.” En el caso de referencia, la Sra. Gazzoli (que en realidad se llama Ana Rosa) solicitó que se le practicase un aborto a su hija discapacitada en el Hospital Militar, Regional Mendoza. Según las declaraciones a los medios periodísticos, la motivación era proteger la vida de su hija. Cabe destacar, sin embargo, que la única que determinó la indicación para el aborto fue la Sra. Gazzoli, que según entiendo no es un médico diplomado.
  3. 3. 3 La Sra. Gazzoli llevó el caso al Primer Juzgado de Familia. En los considerandos del dictamen, el juez escribió: “La petición se presenta como medida autosatisfactiva, consistiendo la pretensión en una orden de hacer, dirigida contra un tercero (Director del Hospital M. R. Mza), a fin de que disponga las medidas pertinentes para interrumpir el embarazo producto de una violación.” Hay que reiterar que el pedido no surgía de ninguna indicación médica, sino de la mera voluntad de la representante legal, que no es la situación prevista por el Código Penal. De hecho, el juez escribió: “Conforme se viene argumentando, el art.86 inc.2 del Cód. Penal, establece dos conductas permitidas por la ley, consistente en la prestación o práctica abortiva realizada por un médico diplomado a una demente violada, y en la solicitud (voluntad) de la representante legal de la discapacitada violada, y encinta, de que se practique el aborto.” ¡Pero esto no es lo que dice el Código Penal! Por el contrario, exige el consentimiento del representante legal para realizar el procedimiento, presumiblemente cuando le sea propuesto por un médico diplomado. “Consentimiento” y “solicitud” no son sinónimos. Basado en esta peculiar interpretación de las situaciones que configuran abortos no punibles, el juez en la práctica dio vía libre al aborto (todavía sin indicación), llegando incluso a exhortar al Poder Ejecutivo provincial que tomase cartas en el asunto. El resto de la historia y su trágico desenlace es conocido. Una ONG interpuso una medida cautelar en defensa del no nacido, que recibió dictamen favorable en la 2ª Cámara de Apelaciones, pero fue rápidamente anulado por la Suprema Corte de Justicia provincial el 22 de agosto. El dictamen firmado por los ministros de dicha Corte, Dres. Aída Rosa Kemelmajer de Carlucci y Fernando Romano afirmó que la decisión del 1º Juzgado de Familia era “ejecutable”. Intervino el Ministerio de Salud y en definitiva se realizó el aborto en un hospital periférico. Este caso ilustra bien algunos aspectos en juego cuando se trata de “abortos no punibles.” Deliberadamente evitaré el tema, en sí muy importante, de si las excepciones establecidas en el Código Penal de 1921 resultan inconstitucionales en la actualidad. Mi pretensión es más modesta y se limita a la óptica médica. Suponiendo, pues, vigentes las excepciones previstas por el Código Penal, es natural que el juez del 1º Juzgado de Familia declarase que el caso de Claudia se encuadraba en el inciso 2 del artículo 86 y podría estar comprendido en el inciso 1 “si los médicos determinan que existe un riesgo grave para la vida de la gestante que no puede ser evitado por otros medios”. Lo grave del caso es que el Ministerio de Salud provincial (con el apoyo de su homólogo nacional) procediera como si el hecho de que el aborto no fuera punible significase que era obligatorio realizarlo. Es obvio que si por vía de excepción algo esté permitido no significa que exista obligación de hacerlo. De hecho, en el dictamen del Juez de Familia se lee: “Exhortar al Poder Ejecutivo Provincial a fin de que, por intermedio de sus efectores públicos, brinde a C. C. A. todas las prestaciones que resulten necesarias para asegurar su salud, disponiendo las medidas y tratamientos que resulten convenientes y necesarios a tales fines; como así todo lo que resulte conducente para el goce efectivo de sus derechos en las condiciones establecidas por la ley en sentido amplio.”
  4. 4. 4 Aquí no dice nada de hacer abortar. ¿Con qué criterio médico se justificó? ¿Qué profesional médico diplomado determinó que estaba indicado? El Juez dictaminó que el caso de Claudia estaba comprendido en el inciso 2 del artículo 86. El origen de este inciso es interesante, y explica por qué el embarazo de una mujer idiota o demente puede ser interrumpido en caso de “violación o atentado al pudor” mientras que tales delitos no autorizan la interrupción en una mujer normal. La motivación del inciso 2 fue, según se puede ver en las minutas de los debates previos a la redacción del Código Penal de 1921, las ideas eugenésicas (evantrópicas) predominantes en la época. Se creía que la demencia y la idiocia eran hereditarias, por lo cual supuestamente se justificaba evitar que idiotas o dementes tuvieran descendencia. Estas ideas se difundieron ampliamente en la época y originaron prácticas “eugenésicas” que hoy se considerarían abominables en países como Estados Unidos y Suecia. Por supuesto, también originaron las ideas racistas y eugenésicas del Tercer Reich, por lo que fueron justa y generalmente repudiadas cuando se conoció el horror de la barbarie nazi. Precisamente este tipo de hechos fue lo que llevó a la Declaración Universal de los Derechos Humanos en 1948. Además de ser flagrantemente inmorales, estas ideas eran científicamente erróneas. Algunas formas de idiocia y demencia son hereditarias, pero otras no. Por ejemplo, en el caso concreto de Claudia, su cuadro neuropsiquiátrico se debía a un trauma perinatal, por lo cual la probabilidad de dar a luz a un hijo libre de enfermedades hereditarias era la misma de cualquier mujer normal. Una evidencia de que el inciso 2 es un resabio de otros tiempos, un anacronismo inaplicable hoy, es proporcionada por los delitos sexuales que menciona. En el Código Penal actual, la palabra “violación” no se aplica en ningún otro caso a un delito sexual, y la expresión “atentado al pudor” no aparece en absoluto en el Libro II, Título III, “Delitos contra la integridad sexual.” Ningún médico en su sano juicio indicaría un aborto en un caso así solamente porque esté permitido, pues no existe ninguna indicación médica para una medida extrema como la tratada. Retornando al dictamen del 1º Juzgado de familia, el juez también dijo que el caso de Claudia podría estar comprendido en el inciso 1, referido a un peligro para la vida o la salud de la madre. El caso de una mujer epiléptica que queda embarazada no es raro y existen varios lineamientos para su tratamiento, ninguno de los cuales propone la interrupción del embarazo como medida terapéutica.1 Ante todo, cabe notar que “la epilepsia no es una contraindicación para el embarazo ni la lactancia.”2 El embarazo no está incluido entre los factores de riesgo de muerte súbita en mujeres epilépticas.3 De hecho, la mayoría de los casos de epilepsia mejoran con el embarazo. En un estudio la 1 Pennell PB. Pregnancy in women who have epilepsy. Neurol Clin 22 (4): 799-820, 2004; Serrano-Castro PJ y col. Guía terapéutica en epilepsia de la Sociedad Andaluza de Epilepsia 2005: III. Tratamientos antiepilépticos en situaciones especiales. Rev Neurol 40 (11): 683- 695, 2005; Tomson T y col. Navigating toward fetal and maternal health: The challenge of treating epilepsy in pregnancy. Epilepsia 45 (10): 1171-1175, 2004. Crawford P. Best practice guidelines for the management of women with epilepsy. Epilepsia 46 (Suppl 9): 117-124, 2005. 2 Jeha LE, Morris HM. Optimizing outcomes in pregnant women with epilepsy. Cleveland Clin J Med 72 (10): 938-945, 2005. 3 Tomson T y col. Sudden unexpected death in epilepsy: A review of incidence and risk factors. Epilepsia 46 (Suppl 11): 54-61, 2005.
  5. 5. 5 enfermedad mejoró en 83 % de las pacientes, y no empeoró en ninguna.4 En una serie de 1956 embarazos en mujeres epilépticas, 58 % de las pacientes no tuvieron convulsiones durante el embarazo. De las que tuvieron convulsiones, en 16 % mejoraron y en 17 % empeoraron con el embarazo. En este importante estudio no hubo ninguna muerte materna.5 Si bien el tratamiento antiepiléptico aumenta la probabilidad de malformaciones en el recién nacido, esto es irrelevante en cuanto al inciso en discusión. Por lo demás, la probabilidad absoluta de malformaciones es baja. En un estudio de 3607 casos, 96 % de los neonatos de madres epilépticas no presentaron malformaciones importantes6 (contra aproximadamente 98 % de madres no epilépticas). El manejo de la epilepsia en el embarazo se ha actualizado recientemente.7 Por lo expuesto, en el caso de Claudia, empleado en el proyecto como paradigma, no surge con claridad ninguna indicación médica para el aborto. La mera voluntad de la paciente o, en este caso, su representante legal, no constituye una indicación. A diferencia del inciso 2, que a mi juicio es obsoleto y médicamente injustificable (aunque la ley lo permita), el inciso 1 está muy bien redactado para impedir tergiversaciones. Para mayor claridad, reitero las condiciones exigidas para la no punibilidad: a. Que exista un peligro para la vida o la salud de la madre. b. Que este peligro no pueda ser evitado por otros medios. c. Que la madre consienta que se le practique el aborto d. Que quien realice el aborto sea un médico diplomado. Es muy llamativo que el proyecto omita una de estas cuatro condiciones, a saber: que el peligro para la vida o la salud de la madre no pueda ser evitado por otros medios. En esto no está solo. El Observatorio Argentino de Bioética logró la hazaña de producir un documento de casi 60 páginas sobre el inciso 1, sin discutir jamás esta indispensable condición.8 Otros proyectos similares, por ejemplo el nacional de Augsburger, directamente proponen una redacción diferente que omite la cláusula por completo. En efecto, todas las propuestas destinadas a facilitar la realización de “abortos no punibles” en el sistema de salud ignoran la condición de que el potencial peligro no pueda evitarse por otros medios, o directamente proponen la eliminación de esta condición. 4 Viinikainen K y col. Community-based, prospective, controlled study of obstetric and neonatal outcome of 179 pregnancies in women with epilepsy. Epilepsia 47 (1): 186-192, 2006. 5 The EURAP Study Group. Seizure control and treatment in pregnancy: Observations from the EURAP Epilepsy Pregnancy Registry. Neurology 66 (3): 354-360, 2006. 6 Morrow JI y col. Malfomation risks of antiepileptc drugs in pregnancy: A prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Registry. J Neurol Neurosurg Psychiatry 77(2): 193- 198, 2006. 7 Harden CL y vol. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy-- focus on pregnancy (an evidence-based review): teratogenesis and perinatal outcomes: report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology 73(2):133-141, 2009. 8 Observatorio Argentino de Bioética. Aborto por motivos terapéuticos: artículo 86 inciso 1 del Código Penal argentino. Buenos Aires: FLACSO-CEDES, 2006. En línea en www.flacso.org/uploaded_files/Publicaciones/dt2_aborto.por.motivos.terapeutico.pdf
  6. 6. 6 Si la citada condición se ignora, lo que en el Código Penal es permitido por vía de excepción se transformaría previsiblemente en la regla, pues todo embarazo, incluso normal, puede suponer algún riesgo para la vida o la salud de la madre (también puede beneficiar la salud materna, pero esto rara vez se tiene en cuenta). La cuestión central es si cualquier peligro que surja puede o no puede ser evitado por otros medios. Aquí está el talón de Aquiles de este proyecto y otros similares. Las circunstancias en las cuales tales peligros no pueden ser evitados por otros medios son absolutamente excepcionales en el estado actual de la medicina. Por cierto que sería injustificable recurrir a un aborto para salvaguardar la “salud psíquica” de la madre, como dice el proyecto. Los problemas psíquicos no se tratan mediante cirugía desde que dejaron de practicarse lobotomías. Para tratarlos se cuenta con mejores opciones, como la psicoterapia y la psicofarmacología. Por tanto, la constatación de un peligro para la vida o la salud de la madre por parte del médico tratante, junto con el consentimiento de la embarazada o su representante legal, no son de por sí suficientes para configurar la excepción prevista en el Código Penal. Se requiere además que el peligro no pueda evitarse por otros medios. A los efectos prácticos, en la abrumadora mayoría de los casos el peligro para la vida o la salud de la madre puede ser conjurado por otros medios, generalmente más idóneos y seguros, que preservan la vida del no nacido. Debido a que en el proyecto se omite considerar la condición de ser el aborto el único medio posible para proteger la vida o la salud de la madre, el procedimiento propuesto transita los carriles de una especie de derecho positivo: La embarazada se presenta, se comprueba la existencia de un peligro, y si ella o su representante legal asiente debe practicarse el aborto en un plazo perentorio. La sospecha de que se introduce aquí un nuevo derecho se torna una certeza por el artículo 4º, que habla del apoyo psicoterapéutico de la mujer desde el momento en que solicita el aborto. Nótese cómo se mezclan inconsistentemente las nociones de “consentimiento” y “solicitud”. La primera está prevista en el Código Penal, a partir de la iniciativa del médico tratante. En el segundo caso, la iniciativa la toma la gestante (o su representante legal), por fuera de los supuestos del Código Penal. 3. ¿Reducirá la mortalidad materna? El presente proyecto, como otros similares, se fundamenta en una lectura errónea del Código Penal (como se ha expuesto) y en la declarada intención de salvaguardar la salud materna, al afirmar que: “es indispensable contar con un claro y rápido proceso operativo de gestión principalmente pública, pero también privada, que permitan salvaguardar la vida de las mujeres embarazadas en riesgo…” Por supuesto, esto sería cierto solamente de las mujeres embarazadas que deseen abortar, no de todas las embarazadas en riesgo. Lo cierto es que no hay una relación unívoca entre la salud materna y la legislación en materia de aborto. Para demostrar esta afirmación, basta con examinar la evidencia.
  7. 7. 7 La mortalidad materna se está reduciendo en el mundo En un análisis muy reciente de 181 países, se encontró que la mortalidad materna se ha reducido en el mundo de 526 300 a 342 900 decesos por año entre 1980 y 2008.9 Esto representa una reducción promedio de 35 %. La reducción sería considerablemente mayor de no ser por la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que aumenta significativamente la mortalidad materna, sobre todo en África (Fig. 1). La mitad de las muertes maternas ocurrieron en sólo seis países: India, Nigeria, Pakistán, Afganistán, Etiopía y la República Democrática del Congo. La menor cantidad de muertes maternas no se atribuye al acceso al aborto (que ni se menciona en el informe), sino a mejores ingresos, educación de las mujeres y mejores y más accesibles servicios de salud. La mortalidad materna se está reduciendo en la Argentina Un análisis de la evolución de la mortalidad materna en la Argentina según las cifras oficiales del Ministerio de Salud muestra asimismo una importante reducción en la mortalidad materna entre 1980 y 2008 (último año para el cual hay cifras disponibles). La reducción es de 43 % (superior a la media mundial) y se ha producido sin cambio alguno en la legislación sobre aborto provocado. La tendencia a la reducción es estadísticamente muy significativa (Fig. 2). ¿Es el aborto la mayor causa de muerte materna? 9 Hogan MC y col. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: A systematic analysis of progress toward Millennium Development Goal 5. Lancet 375: 1609-1623, 2010.
  8. 8. 8 A menudo se afirma que el aborto provocado es la mayor causa de muerte materna en la Argentina y este aserto se emplea como argumento para la despenalización del aborto. Esta es una verdad a medias, por dos razones. Primero, la forma en que las demás causas son desglosadas (por ejemplo, en causas obstétricas directas e indirectas). Segundo, las estadísticas no distinguen entre muertes maternas causadas por complicaciones de abortos espontáneos de las causadas por complicaciones de abortos provocados. Esto impide justipreciar la proporción de muertes que se deben a complicaciones de abortos espontáneos incompletos.10 Los abortos espontáneos incompletos pueden dar lugar a complicaciones potencialmente letales, particularmente cuando se producen entre la octava y decimocuarta semana del embarazo.11 Aunque no existan cifras oficiales entre abortos incompletos provocados y espontáneos, un trabajo de la Maternidad Ramón Sardá que recibió un premio de la Academia Nacional de Medicina encontró que la incidencia de internación por abortos incompletos espontáneos fue 12 % mayor que por abortos incompletos provocados.12 Esto sugiere que una proporción indeterminada pero sustancial de las muertes consecutivas a abortos incompletos se deben a abortos espontáneos. 10 Botero J y col. Obstetricia y ginecología, 7ª Ed. Universidad de Antioquía, 2004, pp. 187- 192. 11 Niswander KR. Manual de obstetricia. Diagnóstico y tratamiento, 2ª Ed. Barcelona: Salvat, 1986, p. 242. 12 Charalambopoulos JT y col. Incidencia de aborto incompleto antes y después de instaurado un programa de procreación responsable. Revista Sardá 19 (1): 3-10, 2000.
  9. 9. 9 Los datos de la realidad nacional Según el último Anuario Estadístico, en 2008 hubo 296 muertes maternas, de las cuales 62 (20.9 %) se debieron a embarazo terminado en aborto provocado o espontáneo (Fig. 3).13 Esto significa solamente una de cada cinco embarazadas que fallecieron. En el mismo período hubo 6953 decesos de mujeres en edad fértil (15 a 44 años) por todas las causas. Las 60 muertes por aborto en este grupo14 representan 0.86 % de todos los decesos. La población argentina de mujeres de 15 a 44 años es estimada por la misma publicación en 5 596 630. Por tanto, el número anual de muertes por aborto en todo el país corresponde a un deceso por cada 100 000 argentinas en edad fértil. Es altamente probable que medidas destinadas a reducir accidentes de tránsito, agresiones, suicidios y otras causas externas permitan salvar muchas más vidas de mujeres en edad fértil que una liberalización de las causales de aborto (Fig. 4).15 13 Sistema Estadístico de Salud. Estadísticas Vitales. Información Básica 2008 (Serie 5, Nº 52). Buenos Aires: Ministerio de Salud, 2009. 14 Sigo aquí el uso de las publicaciones internacionales, que adoptan este intervalo por razones matodológicas. Hubo un solo deceso por aborto (espontáneo o provocado) en una menor de 15 y otro en una mujer mayor de 44 en 2008. 15 Dicho sea de paso, las estadísticas arrojan serias dudas sobre las estimaciones acerca del número de abortos provocados en la Argentina. Un estudio muy publicitado del Centro para el Estudio de Población (www.cenep.org.ar) estimó el número anual de abortos provocados en la Argentina en una media de 460 000 (entre 335 000 y 567 000) para 2004. En ese año hubo 94 muertes maternas consecutivas a aborto y 201 muertes maternas por otras causas. El número de nacidos vivos fue de 736 261. Si la cifra de 460 000 abortos provocados fuera cierta, significaría que la mortalidad materna por aborto provocado (suponiendo que las 94 muertes fueran por esta causa) sería menor que la mortalidad materna por otras causas. En efecto, los abortos clandestinos realizados por fuera del sistema de salud en condiciones presumiblemente precarias, tendrían una mortalidad de 94/460 000 = 20.4 muertes por 100 000 abortos, mientras que los otros decesos, casi todos en pacientes con acceso al sistema de salud estatal o privado, tendrían una mortalidad de 201/736 261 = 27.3 muertes por 100 000 nacimientos.
  10. 10. 10 Los datos de la realidad mundial La noción de una relación necesaria entre la legalización del aborto y una baja mortalidad materna es promovida, por motivos poco claros, por la Organización Mundial de la Salud. En su informe oficial sobre aborto inseguro en el mundo, presenta como paradigma el ejemplo de Rumania, donde la mortalidad materna creció enormemente luego de prohibirse el aborto en 1966, y decayó luego de que se legalizara en 1990 (Fig. 5). Lo que la Organización Mundial de la Salud no dice es que el caso de Rumania es virtualmente único. Rumania había quedado como satélite de la Unión Soviética en 1947, y en 1957 se legalizó el aborto. Por el fácil acceso al aborto y la falta de métodos contraceptivos, 80 % de los embarazos terminaban en aborto. Esto produjo una alarmante tendencia demográfica hacia crecimiento cero. Por esta razón, el dictador Nicolae Ceauşescu implementó a fines de 1966 una serie de medidas destinadas a revertir la tendencia. Además de penalizar severamente el aborto (con escasas y precisas excepciones) prohibió el empleo de contraceptivos. Como resultado de esta política dictatorial hubo un gran aumento de abortos clandestinos y por tanto aumentó la mortalidad materna. No hay razón para pensar que lo ocurrido en Rumania se aplique a países como el nuestro, donde el aborto nunca ha sido legal y el acceso a una amplia gama de contraceptivos gratuitos está garantizada por ley. Hay que añadir que actualmente, con aborto legal, la mortalidad materna en Rumania es levemente superior (42/100 000 nacidos vivos) a la de la Argentina (www.nationmaster.com/graph/hea_mat_mor-health-maternal- mortality).16 Además, la Organización Mundial de la Salud omite considerar el caso de Polonia, otro país que, bajo la influencia soviética liberalizó las causas de aborto en 1956, de modo que a partir de la década de 1960 las mujeres podían en la práctica abortar a demanda. Luego de la desaparición de la Unión Soviética, en 1993 se sancionó una ley que prohíbe el aborto salvo en casos excepcionales. A pesar de ello, en Polonia la mortalidad materna se redujo y es hoy una de las más bajas del mundo y está por debajo del promedio europeo según la misma Organización Mundial de la Salud (www.who.int/whosis/mort/pro 16 Todas las tasas de mortalidad materna que se mencionan se expresan por cada 100 000 nacidos vivos.
  11. 11. 11 files/mort_euro_pol_poland.pdf). Como se dijo antes, no hay una relación unívoca entre la situación jurídica del aborto y la mortalidad materna. Esta afirmación se desprende de una comparación de las tasas de mortalidad materna en países donde existe una legislación restrictiva con la de países donde el aborto es legal y fácilmente accesible. Un tercio de todas las muertes maternas se producen en la India, donde el aborto es legal. Entre los países industrializados, la Federación Rusa, donde el aborto también es legal, tenía en 2000 una tasa de mortalidad materna de 65 (www.who.int/whosis/mort/profiles/mort_euro_rus_russianfed.pdf). Existen países, como Noruega, donde hay libre acceso al aborto y la mortalidad materna es baja. Pero Irlanda tiene igual tasa de mortalidad materna con una legislación restrictiva. En el informe reciente citado en la nota 9, se revela que en algunos países desarrollados con aborto legal la mortalidad materna en 2008 fue superior a la de 1980. Por ejemplo, en Dinamarca creció de 7 en 1980 a 9 (+ 29 %) en 2008, y en Estados Unidos pasó de 12 en 1980 a 17 (+ 42 %) en 2008. En Iberoamérica, la tasa de mortalidad materna es de 33 en Cuba, donde el aborto es legal, pero es de 21 en Chile, donde el aborto es ilegal. El país trasandino redujo drásticamente la mortalidad materna a través de un mejor sistema de salud, sin modificar el status legal del aborto. En resumen, la mortalidad materna (e infantil) es baja en todos los países que poseen un buen sistema de salud para atender a las embarazadas y los neonatos, que incluye controles prenatales, atención perinatal y del parto y controles posteriores. Mejorar el sistema de salud maternoinfantil, no la liberalización del aborto, es la respuesta indicada para reducir la mortalidad materna y la mortalidad infantil.
  12. 12. 12 4. Otras consideraciones Un férreo aparato de contralor Este proyecto, como otros análogos, pretende obligar a las instituciones de salud estatales y privadas a realizar abortos, bajo el contralor del Ministerio de Salud. Si bien prevé la creación del “Registro Oficial de Objetores de Conciencia” para los médicos que se opongan a realizar abortos, esto no evita la responsabilidad institucional. El proyecto adopta aquí un tono totalitario que nuevamente atenta contra la buena práctica de la medicina. Montar semejante aparato estatal para que pueda esporádicamente realizarse un aborto que cumpla las condiciones excepcionales de no punibilidad está fuera de toda proporción. Una razón que lo explicaría, por otra parte, sería la intención de que la práctica se tornase habitual. La infraestructura de salud La capacidad operativa de las instituciones de salud, en particular los hospitales públicos, no sobresale por su amplio margen de maniobra. Faltan camas, quirófanos, personal y medios. Más allá de las consideraciones éticas, si se aprobara un proyecto de esta naturaleza sería previsiblemente necesario incrementar el presupuesto de salud para hacer frente a la demanda. En la Argentina hay aproximadamente 700 000 nacimientos por año. Casi todos se producen en hospitales o clínicas. Si se estima conservadoramente que se producen 250 000 abortos y se pretende que sean realizados en hospitales o clínicas, se deberá adaptar el sistema para permitir esto sin desmedro de la atención de los partos. Esta adaptación requeriría personal capacitado, recursos para infraestructura e insumos, entre otros. Si se pretendiese incrementar las prestaciones sin adaptar el sistema, el resultado dolorosamente previsible sería un incremento de la mortalidad materna por causas obstétricas. El registro de objetores La creación de un Registro de Objetores de Conciencia presenta también dificultades. Primero, no está claro cómo se les garantizará a los objetores que su inscripción no ocasionará algún tipo de perjuicio en su estabilidad laboral y carrera médica. Segundo, deberían inscribirse solamente aquellos profesionales que bajo ninguna circunstancia practicarían un aborto. Pero sería insensato pedir que se inscribieran quienes practicarían un aborto cuando la situación se encuadrara en la norma del Código Penal. No obstante, estos médicos podrían con toda razón negarse a practicar un aborto en todas aquellas circunstancias en las cuales estos supuestos no se cumplen, a pesar de que la práctica haya sido solicitada por la embarazada o su representante legal. Hay que considerar además que, en el momento de ser admitidos en la profesión, los médicos pronunciamos un juramento (tradicionalmente llamado hipocrático) que en nuestro país incluye el respeto por la vida humana y, explícitamente rechaza asistir un suicidio, la eutanasia y el aborto.17 En consecuencia, todo médico diplomado debería, en justicia, abstenerse de practicar abortos sin necesidad que presente una objeción 17 Rancich AM, Gelpi RJ. Análisis de los principios éticos en juramentos médicos utilizados en las Facultades de Medicina de la Argentina en relación al hipocrático. Medicina (Buenos Aires) 58 (2): 147-152, 1998.
  13. 13. 13 formal de conciencia. Es imperativo calcular las consecuencias de pretender obligar a los médicos a faltar a su juramento profesional. A mi entender, en el contexto del proyecto parecería más coherente que se creara un Registro Oficial de Perjuros (se puede pensar en algún eufemismo) donde se inscribiesen todos los médicos que estén dispuestos a negar su juramento. La correcta práctica de la medicina Aunque ya lo haya expresado, conviene insistir en que este proyecto, como otros de similar tenor, supone una grave distorsión de la práctica médica. La obligación primaria del médico es velar por el bienestar de los pacientes. Los cuatro principios básicos que deben gobernar la práctica son llamados de beneficencia, no maleficiencia, confidencialidad y respeto por la autonomía del paciente. Los dos primeros se refieren a procurar el máximo beneficio con el mínimo riesgo de daño. A estos principios se le suman el de compasión – genuino interés afectivo por la persona sufriente – y el de competencia, referido a los conocimientos y capacidades del profesional médico. Ante un paciente que sufra de cualquier dolencia, el médico debe llegar a un diagnóstico correcto y plantear las opciones terapéuticas indicadas según el estado actual de la ciencia médica. Por el principio de respeto a la autonomía del paciente, es este último el que decide a qué tratamiento se someterá, pero dentro de las opciones que el médico considera apropiadas. Si el paciente opta por un tratamiento que el médico considera inapropiado, no es correcto pretender forzar al profesional a ir en contra de su ciencia y conciencia. En el caso de una embarazada, el médico debe recordar que es responsable tanto de la mujer como del bebé que ella está gestando. Por tanto, no considerará al aborto a menos que no exista otro medio para evitar un peligro para la vida o la salud de la madre. Pretender que obre de otra manera desgarraría el corazón mismo de la buena práctica médica. Aborto y derechos humanos El proyecto en discusión plantea la práctica del aborto a solicitud (porque de esto se trata claramente) como una cuestión de derechos humanos: La negativa a realizar un aborto no punible por parte de establecimientos sanitarios de la Provincia de Mendoza constituye una violación a los derechos humanos protegidos en los Tratados Internacionales y Documentos de Conferencias mundiales que el Estado Argentino ratificó e incorporó a la Constitución Nacional. La Declaración Universal de los Derechos Humanos no habla en ninguna parte de un supuesto “derecho al aborto no punible”. Nuestro Código Penal incorpora la figura como cláusulas de excepción donde el delito de provocar un aborto no es penado por existir causas que supuestamente lo justifican. Por otra parte, no hay nada que obligue a un médico a practicar un aborto o lo reprima por no realizarlo. La apelación a la Constitución Nacional y los tratados internacionales con rango constitucional tampoco es atinada. En efecto, entre dichos tratados se incorporó por ley 23849 de 1990 la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño, que establece en su artículo 6:
  14. 14. 14 1. Los Estados Partes reconocen que todo niño tiene el derecho intrínseco a la vida. 2. Los Estados Partes garantizarán en la máxima medida posible la supervivencia y el desarrollo del niño. Adicionalmente, la misma ley 23849 que incorpora la citada Convención establece taxativamente que: Con relación al artículo 1º de la CONVENCION SOBRE LOS DERECHOS DEL NIÑO, la REPUBLICA ARGENTINA declara que el mismo debe interpretarse en el sentido que se entiende por niño todo ser humano desde el momento de su concepción y hasta los 18 años de edad. Con lo cual, y teniendo en cuenta el interés superior del niño mencionado en la Convención, el argumento de los derechos humanos en realidad se vuelve en contra del proyecto. Por lo demás, es un secreto a voces que el aborto legal es hoy en el mundo el principal instrumento para negarles a las mujeres el derecho humano más básico, que es el derecho a la vida. A principios de la década de 1990, el Premio Nobel indio, Amartya Sen, advirtió una grave inequidad de género en los sistemas de salud en algunos países de Asia (en particular China, India, Bangladesh y Pakistán) que llamó “mujeres desaparecidas” y causaba una mortalidad femenina desproporcionadamente alta.18 Durante la citada década, y en parte gracias a esta denuncia, el problema no ha crecido. No obstante, Sen detectó otro problema de magnitud aún mayor, que es el del aborto selectivo de niñas en razón de su género en países asiáticos donde el aborto es legal y los padres prefieren hijos varones.19 Las cifras de “niñas desaparecidas” son escalofriantes. Si bien existe una tendencia mundial hacia la reducción de la tasa de abortos inducidos,20 los abortos provocados porque el sexo del bebé es femenino alcanzan cifras enormes en la India21 y en la China, donde ya causa serias distorsiones demográficas que se agravarán en las próximas décadas.22 Otro tanto ocurre, en menor medida, en Corea del Sur, Singapur y Taiwan. El problema se ha detectado incluso en minorías asiáticas residentes en Estados Unidos.23 Se estima que más de cien millones de bebés han sido abortados hasta ahora 18 Sen A. Missing women. Br Med J 304: 187-188, 1992. 19 Sen A. Missing women – revisited. Br Med J 327: 1297-1298, 2003. 20 El número de abortos inducidos cada mil mujeres en edad fértil descendió 17 % entre 1995 y 2003 (de 35/1000 a 29/1000). Sedgh G y col. Induced abortion: Estimated rates and trends worldwide. Lancet 370: 1338-1345, 2007. 21 Jha P y col. Low male-to-female sex ratio of children born in India: National Survey of 1.1 million households. Lancet 367: 211-218, 2006. 22 Se estima que hay 32 millones más varones que mujeres en la población menor de 20 años. Zhu WX y col. China’s excess males, sex-selective abortion and one child policy: Analysis of data from 2005 national intercensus survey. Br Med J 338: b1211, 2009. 23 Abrevaya J. Are there missing girls in the United States? Evidence from birth data. Am Econom J Appl Econom 1(2): 1-34, 2009.
  15. 15. 15 por el único “delito” de pertenecer al sexo femenino,24 y la matanza continuará a menos que se adopten fuertes medidas correctivas. Nos encontramos pues frente al mayor genocidio de la historia de la humanidad, el cual es a su vez el menos conocido. Su desconocimiento, a pesar de los esfuerzos individuales de personas como Amartya Sen y la activista chino-americana Sheryl WuDunn, se debe en buena medida al silencio cómplice de los organismos internacionales y las organizaciones que existen para defender los derechos de la mujer. Si la verdad se supiera, los esfuerzos por legalizar el aborto en países como el nuestro se verían obviamente perjudicados. El argumento de los derechos humanos también resulta refutado por un estudio realizado en el Hospital de Clínicas de Buenos Aires, según el cual la mayoría de las adolescentes que abortan no lo hacen por decisión propia, sino por la presión de su familia o su pareja.25 No es difícil imaginar cómo la disponibilidad de “abortos no punibles” en cualquier clínica u hospital público facilitará presiones familiares o de parte de varones que no quieren hacerse responsables de los hijos que procrean. Así, una medida cuyo objetivo es mejorar el bienestar de la mujer se convertiría en un nuevo modo de opresión. Aborto y salud de la mujer El artículo 4º del proyecto en discusión establece: El establecimiento asistencial debe brindar tratamiento psicoterapéutico a la gestante desde el momento en que solicita la práctica del aborto no punible y hasta su rehabilitación, gozando de prioridad en la asignación de turnos. Ya notamos que aquí se pasa del mero “consentimiento informado” a la activa solicitud de la práctica abortiva. De todos modos, la existencia de este artículo implica el reconocimiento implícito de que el aborto inducido puede tener consecuencias indeseadas para la salud mental de la embarazada. Esto sin contar que las mujeres que buscan provocarse un aborto tienen mayor probabilidad de tener problemas psicológicos o psiquiátricos.26 Aunque no todos los estudios realizados encuentran asociaciones entre el aborto y problemas ulteriores de salud mental,27 en conjunto la evidencia es muy fuerte. Por ejemplo, un estudio retrospectivo canadiense de aproximadamente 40 000 mujeres que abortaron y un número similar, apareado por edad, de mujeres que no 24 Sheth SS. Missing female births in India. Lancet 367: 185-186, 2006. 25 Camps S. Sólo el 30% de los abortos de las chicas son por decisión propia. Diario Clarín, 24 Oct 2003. http://edant.clarin.com/diario/2003/10/24/s-03201.htm 26 Gissler M y col. Use of psychotropic drugs before pregnancy and the risk for induced abortion: population-based register-data from Finland, 1996-2006. BMC Public Health 10: 383, 2010. 27 Charles VE y col. Abortion and long-term mental health outcomes: a systematic review of the evidence. Contraception 78: 436-450, 2008.
  16. 16. 16 abortaron halló 5 veces más internaciones psiquiátricas en las mujeres que habían abortado en los tres meses siguientes al aborto.28 El grupo del Profesor Mika Gissler en Finlandia, donde el completísimo registro de salud permite el cotejo de múltiples datos, ha observado que la tasa de suicidios en mujeres de edad fértil con abortos inducidos era mucho mayor que la de mujeres que tuvieron abortos espontáneos, la cual a su vez era mayor que la tasa entre las mujeres que parieron sus hijos.29 Debe notarse que los dos últimos estudios citados se realizaron en países donde el aborto es legal y es socialmente aceptado. Por otra parte, el proyecto no dice nada acerca de la salud física ulterior de la madre, la cual puede asimismo afectarse. En el estudio canadiense citado (nota 28) las mujeres que abortaron tuvieron también un número significativamente mayor de internaciones por infecciones y patologías quirúrgicas. Una comparación de mujeres en edad fértil (15 a 49 años) en Finlandia entre 1987 y 2000 mostró que la mortalidad materna tardía (producida hasta un año luego de la terminación natural o provocada del embarazo) fue mayor mortalidad entre las que se sometieron a un aborto provocado (83.1), con un valor intermedio entre las que sufrieron aborto espontáneo (51.9) y mínimo en las que llevaron su embarazo a término (36.7). De hecho, la mortalidad de las que quedaron encintas y llevaron su embarazo a término fue menor que la de las mujeres que no se embarazaron. El riesgo de muerte materna tardía fue el triple en las que tuvieron abortos provocados que entre las que llevaron su embarazo a término. Una revisión reciente a propósito de la legalización del aborto en la Ciudad de México muestra concluyentemente que no existe evidencia científica que tal medida pueda mejorar la salud de la mujer, y por el contrario es muy probable que la perjudique.30 5. Conclusión El proyecto en cuestión tergiversa el Código Penal, es inconstitucional, va en contra de la buena medicina, y no existe absolutamente ninguna garantía de que pueda servir para mejorar la salud de las mujeres en edad fértil. Aprobarlo implicaría hacer prevalecer una tendencia ideológica sobre la realidad científicamente demostrada, con consecuencias adversas sólo parcialmente previsibles. 28 Otbye T y col. Health services utilization after induced abortion in Ontario: A comparison between community clinics and hospitals. Am J Med Qual 16 (3): 99-106, 2001. 29 Gissler M y col. Suicides after pregnancy in Finland, 1987-1994: register linkage study. Br Med J 313: 1431-1434, 1997. 30 Gayón-Vera E. Evidencias científicas en torno a la legalización del aborto en la Ciudad de México. Ginecol Obstet Mex 78 (3): 168-180, 2010.

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