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Tratamiento bifosfonatos
 

Tratamiento bifosfonatos

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    Tratamiento bifosfonatos Tratamiento bifosfonatos Presentation Transcript

    • OSTEOPOROSIS YRECOMENDACIONES ACTUALESDE LOS BIFOSFONATOS.Dra Arenas.
    • DEFINICION NHI definió la osteoporosis como una enfermedad esquéletica caracterizada por una resistencia ósea disminuida, que predispone al aumento del riesgo de fractura. La resistencia ósea: densidad ósea (g/ cm²) y calidad ósea. A la vez la densidad ósea esa determinada por el valor máximo de la masa ósea y la magnitud de pérdida, mientras que la calidad depende de la arquitectura, el recambio óseo , el ácumulo de microlesiones y la mineralización.
    • EPIDEMIOLOGIA
    • EPIDEMIOLOGÍAFractura vertebral:-La más frecuente. ( según la unión europea 1/8 ciudadanos europeos >50 años ).-En España: 1/5 mujeres >50 a.-Menos grave que la de cadera pero ↓ calidad de vida.-Aumento de riesgo de sufrir otras fracturas.
    • EPIDEMIOLOGÍA Fractura de cadera -Más grave en términos de morbimortalidad. -Según la unión europeo 1/3 mujeres y 1/ 8 hombres >80 a. -Mortalidad en fase aguda 5-8 % y al año del 30%. -España: incidencia anual en mujeres >50 a es 3 por mil. El riesgo de sufrir una fractura para el resto de su vida en mujeres >50 a es entre 12-16%. -La incidencia de fractura de cadera esta disminuyendo en los países desarrollados. -Pocas pacientes con fractura de cadera tratados. INFRADIAGNOSTICO.
    • EPIDEMIOLOGIA.
    • EPIDEMIOLOGIA
    • EPIDEMIOLOGIA
    • EPIDEMIOLOGIA
    • FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA Los FR clínicos relacionados con disminución de DMO y el riesgo de fractura que han demostrado asociación son: CRITERIORS MAYORES( FR elevado): que se han considerado que tienen un RR asociado a fractura ≥ 2 al de la población sin FR (nivel evidencia B) FRACTURA PREVIA POR FRAGILIDAD. ANTEC FAMILIAR DE FRACTURA DE CADERA ( PADRES O HERMANOS). 65 AÑOS O MAS. IMC< 20 TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES
    • FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA FALLO OVÁRICO PREMATURO SIN TRATAR . CAIDAS EN EL ÚLTIMO AÑO. HIPERPARATIROIDISMO TRANSTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ( anorexia, bulimia, etc) MALNUTRICIÓN CRONICA Y MALABSORCIÓN
    • FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA CRITERIOS MENORES (FR moderado): aquellos que se han considerado que tiene un RR asociado a fractura entre una y dos veces menor ( 1>RR< 2) al de la población sin FR ( nivel evidencia B). Consumo > 3 unidades de alcohol/ día Fumador actual DM 1 ( insulinodependiente) Artritis reumatoide Hipertiroidismo Sexo femenino Menopausia temprana ( 40- 45 años ).
    • DIAGNÓSTICO La combinación de factores de riesgo clínicos por fragilidad , junto con la medida de la DMO (DXA central ) es el método mas eficaz para valorar riesgo de fractura. ( grado de recomendación A)FRAX .Guía europea de osteoporosis. -Es una herramienta de valoración del riesgo de fractura para hombres y mujeres 40- 90 años desarrollado por el centro colaborador de la OMS en el área de enfermedades metabólicas óseas de la Universidad de Sheffield ( reino unido).-Programa informático calcular el riesgo de fractura por fragilidad a 10 años.-14 versiones del modelo para 14 paises.
    • ¿CUÁNDO TRATAR? Cualquier paciente con baja masa osea + fractura por fragilidad si se ha descartado otras patologías no osteoporóticas. Cualquier paciente >65 años con t-score por densitometría ≤ -2,5 y presenta factores de riesgo de fractura. Los pacientes <65 años tratarlos si DMO<-3 ( sino presentan factores de riesgo principales ) o <-2,5 más otros factores de riesgo principal.
    • FRAX. Riesgo absoluto de fractura en 10 años. Hombres y mujeres de 40-90 años Con y sin DMO Calculadora http://www.sef.ac.uk/FRAX/ Tablas para diferentes países. Nos da un % para fractura de cadera y % fractura mayor ( vertebral, antebrazo, húmero, cadera) Nos da puntos de corte de intervención. Cada país debe establecer su punto de intervención en función de estudios de efectividad En España no esta definido, y datos reciente sugieren que la tabla de FRAX da valores que son la mitad del riesgo de fractura real y que el valor se habría multiplicar por 2 ( tablas inglesas )
    • INTERPRETACIÓN DEL FRAX. USA (NOF) .Intervención cuando haya fractura previa o riesgo para fractura mayor >20 %y el riesgo de fractura de fémur >3 % . ( t score cuello femoral <-2,5: tratar) La guia europea para el diagnostico y tratamiento de la mujer postmenopausica :los puntos de corte varían con la edad. Se basan en estudio realizados en el reino unido y pueden requerir adaptación para otros países europeos.
    • FRAX. VENTAJAS Uso en la consulta de Atención Primaria ( rápida y de sencillo uso ) Herramienta de predicción de fracturas. Desmitifica el uso de la DXA en el cálculo de riesgo de fractura y puede ayudarnos a decidir a quien solicitamos DXA
    • FRAX. DESVENTAJAS. No esta validado en nuestro país. No considera otros factores de riesgo importante como el riesgo de caídas. Variables dicotómicas. No diferencia entra las diferentes fracturas. IMPORTANCIA DE JUICIO CLÍNICO.
    • BIFOSFANATOS. Inhibe la actividad osteoclástica , evitando la reabsorción ósea. La absorción por vía oral es baja (<10%) y disminuye con los alimentos. Contraindicaciones: Estenosis o acalasia esofágica, hipocalcemia, Insuficiencia renal ( Cl c reatinina <30ml/min), o no puedan estar en posición erecta al menos 30 minutos. Formas comercializadas: Alendronato, Etidronato, Risedronato, I bandronato, Zolendrónico
    • SON TODOS LOS BIFOSFONATOS IGUALES ? Mujeres post-menopaúsicas:- Alendronato oral, risedronato, zoledronato (ev) de uso hospitalario disminuyen la fractura de cualquier localización (A)- Ibandronato oral ,ibandronato ev, etidronato oral disminyen fractura vertebral ( A).- Ibandronato oral, ibandronato ev disminuyen el riesgo de fractura no vertebral en subgrupos de alto riesgo ( t Score > 3). No hay evidencia en fractura de cadera ( B)
    • SON TODOS LOS BIFOSFONATOS IGUALES ? Osteoporosis inducida por GC: -El risedronato oral (C), alendronato oral (A), etidronato oral ( B) , zoledronato ev (A) reducen riesgo de fractura vertebral. Osteoporosis en hombres: risendronato oral, alendroanto oral, y zoledronato ev reducen el riesgo de fractura vertebral. (A)
    • ALARMAS SANITARIAS Fracturas atípicas. ONM Dolor óseo, articular y muscular generalizado Fibrilación auricular. Diversos estudios observacionales muestran resultados diferentes. Solo demostrado un mayor riesgo con zolendronato. ( ensayo clínico Horizon, 2007) Efectos adversos inflamatorios oculares: conjuntivitis, iritis, uveitis, escleritis y epiescleritis.
    • BIFOSFONATOS. FRACTURA ATÍPICA
    • BIFOSFONATOS. FRACTURA ATÍPICA Frecuencia es baja: por cada 100 fracturas femorales que previenen el tto con bifosfonatos se producirá 1 fractura atípica de fémur. No se han establecido fc de riesgo específico para este tipo de fracturas, aunque se ha propuesto como principal fc el tto prolongado de bifosfonatos. Otros fc incluyen tto concominantes: glucocorticoides, inhibidores de la bomba de protones. Conmorbilidad: DM o artritis reumatoides y posibles factores géneticos.
    • BIFOSFONATOS . ONMDEFINICION. Un paciente tiene una ONM asociado a bifosfonatos si tiene las siguientes características: - Hueso expuesto o necrótico en la región maxilofacial que ha persitido durante 8 semanas. -Ausencia de historia de irradiación en la región maxilar. -Tratamiento actual o previo con un bifosfonato.
    • BIFOSFONATOS ONM. Epidemiologia: -La incidencia acumulada en pacientes oncológicos , en los que se utilizan bf ev, es del 0.8-12%. -La incidencia en pacientes que utilizan bifosfonatos ( orales o parentales ) en indicación de osteoporosis es de 1 caso por 1000 pac en tto. Puesto que el riesgo de ONM está en relación con la dosis acumulada la incidencia podría aumentar en el futuro.
    • BIFOSFONATOS. ONM Factores de riesgo : -Mayor potencia del bifosfonato: zoledronato seguido del pamidronato ambos por vía ev. -Vía de administración : ev que es la utilizada en los pacientes oncólogicos . - Dosis acumulada de bifosfonastos . Los BF se acumulan en el hueso y permanecen en él durante un tiempo prolongado. - Intervenciones dentales. Recomendaciones: antes de inciar tratamiento y durante el tratamiento con bifosfonatos revisión bucodentales .
    • BIFOSFONATOS. ONM
    • ¿SON EFICACESLOS BIFOSFONATOS?Los ECA demuestran unadisminución de riesgo defractura .
    • QUE DICEN LOS ENSAYOS CLÍNICOS?
    • CONCLUSIONES. Evaluar la eficacia del alendronato en la prevención primaria y secundaria de las fracturas osteoporóticas en las mujeres posmenopáusicas. Se incluyeron en la revisión 11 ensayos (ECA) que involucraban a 12 068 mujeres. Conclusiones. Se observaron reducciones clínica y estadísticamente significativas en las fracturas vertebrales, no vertebrales, de cadera y de muñeca para la prevención secundaria. No se encontraron resultados estadísticamente significativos para la prevención primaria, con la excepción de las fracturas vertebrales, para las que la reducción fue clínicamente importante
    • ¿ y después de tres años de tratamento los bifosfonatos siguen siendo eficaces ?NO TENEMOS EVIDENCIA
    •  REVISIONES EXTENSIONES FLEX (ALE) I HORIZON (ZOL) EVIDENCIA LIMITADA SOBRE EL RIESGO DE FRACTURA CON LA CONTINUACION DE LOS BIFOSFONATOS A LOS 3-5 AÑOS. CONCLUSIONES: -Pac con t score cuello femur <-2,5 tienen un alto riesgo de FV y por lo tanto se benefician de continuar. -Pac con T score <-2+fv tambien continuar. -Pac con t score >-2 no se benefician de continuar.
    • BUTLLETÍ DE LA COMISSIÓFARMACOTERAPÈUTICA. OCTUBRE 2012
    • BUTTLETÍ DE LA COMISSIÓFARMACOTERAPEUTICA OCTUBRE 2012 Cal aturar el tratactament amb un bifosfonat en dones després de la menopausia ? SI. EXCEPTE EN PACIENTS DE AL RISC, CAL ATURAR EL TRACTAMENT QUE HAGI DURAT TRES ANYS O MES. “A MÉS CAL CONSIDERAR LA POSSIBILITAT DE RETIRAR BIFOSFONATS EN TOTES LES DONES TRACTADES QUE NO SIGUIN D’ALT RISC, INDEPENDENT DE LA DURADA DEL TRACTAMENT. “
    • BUTLLETÍ DE LA COMISSIÓFARMACOTERAPÈUTICA.
    • BUTLLETÍ DE LA COMISSIÓFARMACOTERAPÈUTICA. Los metanálisis de ensayos clínicos indican que en el mejor de los caso hace falta tratar 92 mujeres de riesgo elevado ( con antecedente de fractura) durante tres años con un bifosfonato para evitar una fractura clínicamente significativa .
    • Bueno…. ¿pero que hacemos?
    • IV UPDATE OSTEOPOROSIS PARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA TRATAMIENTO BF 3-5 AÑOS DMO RIESGO DE FRACTURA ACTUAL ACTUAL, NUEVOS FR, NUEVAS FRACTURAS , FRAX BAJO ALTO SUSPENDER MANTENER TTO Y VALORAR AL BIFOSFONA AÑO TOS
    • EVIDENCIAS DEL TRATAMIENTO
    • TRATAMIENTO
    • BIBLIOGRÁFICA Guía de osteoporosis . Camfic 2007 Butlletí de la Comissió Farmacoterapéutica. Cal aturar els tratactements amb bifasfonats ? Octubre 2012 IV Update en osteoporosis per a metges de familia. Camfic 2012. Wells G, Granney A, Peterson J, Boucher M Alendronato para la prevención primaria y secundaria en las fracturas osteoporóticas en mujeres postmenopausias ( Revision Cochane traducida) Cochrane Database of Sistematic Rewieus 2011
    • BIBLIOGRÁFICA. Osteonecrosis de los maxilares. Documento de consenso de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. Rev Osteoporosis Metab Miner 2009;1:41-51. Guía de Práctica Clínica sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad. Agència d’ Avaluació de Tecnologia i Recerca Médiques .2010. Continuing Biphosphonate Treacyament for osteoporosis N Eng J. Med 366;22 NEJM.ORG May 31,2012 http://www.sef.ac.uk/FRAX/
    • MUCHAS GRACIAS PORVUESTRA ATENCIÓN