Este documento resume las alternativas a la medición de presión arterial clínica, como la auto-medición de la presión arterial domiciliaria (AMPA) y la monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 horas (MAPA). Describe los valores pronósticos y utilidades de AMPA y MAPA en el diagnóstico y seguimiento de la hipertensión arterial, así como en la detección de hipertensión enmascarada o resistente. Se incluyen valores de referencia y recomendaciones sobre el número de medidas necesarias.
2. Alternativas a la PA
clínica
AMPA: Medidas domiciliarias de PA
realizadas por el propio paciente o sus
familiares
MAPA: Medidas ambulatorias de PA
durante las 24 horas del día
PA central: Cálculo de la PA central a
partir de PA braquial y onda del pulso
radial
“.....hay que admitir/reconocer la necesidad de buscar métodos alternativos
de medida de la PA, tal como AMPA y MAPA, para cuantificar más
precisamente la contribución de la HTA al riesgo cardiovascular”.
O´Brien et al. Journal of Hypertension 2003; 221: 821-848
3. Valor pronóstico de AMPA y MAPA
PAC AMPA MAPA PA central
MAU < 0.20 0.25-0.30 0.30-0.50 -
HVI <0.20 0.20-0.47 0.31-0.81 -
GIM 0.33* 0.32* 0.25-0.30
*PAS
Jula et al Hypertension 1999. Abe et al Blood Press 1992
Palatini et al J Hypertens 1999. Redon et al J Hypertens 1992
Divisón et al Med Clin 2000; 115; 730-735. Martínez MA et al. Blood Press Monit 2006; 11: 207-213.
Shimbo D et al. Am J Hypertens 2007; 20: 476-482
Niiranenn TJ et a. J Hum Hypertens 2007; 21: 788-794. Roman et al. Hypertension 2007; 50: 197-
4. Valor pronóstico de la AMPA
Home blood pressure measurement has a stronger predictive
power for mortality than does screening blood pressure
measurement: a population-based observation in Ohasama, Japan.
J of Hypertens 1998; 16: 971-975
Bobrie G et al. JAMA 2004; 291: 1342-1349
Am J Hypertens 2010;55: 1346-1351.
Hypertension 2010;55: 1346-1351.
5. Valor pronóstico de la MAPA
Hypertension 2005;45:240-245.
Circulation 2005;111:1777-1783.
Hypertension 2005;45:499-504.
Hypertension 2005;46:156-161.
6. Utilidades de la AMPA
domiciliaria
• Diagnóstico de la HTA
• Confirma diagnóstico de HTA mantenida
• Diagnostica HTA clínica aislada
• Diagnostica HTA enmascarada
• Seguimiento de la HTA mantenida
• Confirma buen/mal control de la HTA
• Identifica a pacientes pseudorefractarios
• Evalúa control 24 horas y Diferencia M/T
• Identifica hipotensiones
• Mejora adherencia del paciente y la inercia
del médico (Puede mejorar el control)
• Inmovilizados
• Control estricto
7. AMPA en el diagnóstico de
HTA clínica aislada
Estudio de Stergiu et al...........E= 89%
La prevalencia de HTA clínica
Estudio de Hond etes de un 10-15% 94%
aislada al..............E=
Divisón et al. Aten Primaria 2006;38:399-404.
Niiranen TJ et al. J Hypertens 2006; 24: 463-470
Estudio de Martínez M et al….E= 87%
Estudio de Bayó J et al……….E= 77.4
Stergiu et al. J Hypertens 2000; 18: 1745-1751
Hond et al. J Hypertens 2003; 21: 717-722
Martínez M et al. Blood Press Monit 2006; 11: 207-213
Bayó et al. Aten Primaria 2006; 38: 212-218
8. AMPA en el diagnóstico de
HTA enmascarada.
“AMPA y MAPA parecen ser métodos
apropiados para detectar HTA enmascarada”
Stergiu GS et al. Am J Hypertens 2005; 18: 772-778.
“AMPA puede no ser un método adecuado
para detectar HTA enmascarada”
Viera AJ et al. Am J Hypertens 2010;
4-10%
Bobrie et al. JAMA 2004; 291: 1342-1349.
Márquez E et al. Aten Primaria 2006; 38: 392-398.
Divisón et al. Aten Primaria 2006; 38: 399-404.
Kawabe H et al. Hypertens Res 2007; 30: 845-851.
Hara A et al. J Hypertens 2007; 25: 321-327.
9. Grado de control de la HTA
según la técnica de medida
PAS PAD
La prevalencia de HTA pseudoresistente
es de un 15-18%
PAC 41.5 % 29.9 %
Obara T et al. J Hypertens 2005; 23: 1653-60 (HTA tratados)
Oikawa T et al. J Hypertens 2006; 24: 1737-43 (HTA refractaria
AMPA 54.6 % 38.3 %
MAPA 64.9 % 50.8 %
Mancia G et al. Arch Intern Med 2002; 162: 582-586.
10. Control de la PA con AMPA
domiciliaria
Grado de control con AMPA
A media mañana (pico)...............55.5%
Antes de la medicación (valle)...43.4%
12% mala cobertura 24 h
Divisón y col. Aten primaria 2006; 38: 399-404.
11. AMPA domiciliaria y
cumplimiento terapéutico
N = 250
El cumplimiento fue mejor en el grupo
asignado a medidas domiciliarias (92% versus
74%, p=0.0001)
La PAD descendió más en el grupo asignado a
medidas domiciliarias
El grado de control fue más elevado en el
grupo asignado a medidas domiciliarias (67%
versus 56 , NS).
“Un programa de AMPA domiciliaria mejora el
cumplimiento (NNT=5.6)”
Márquez E et al. J Hypertens 2006; 24: 169-175
12. Número de medidas
domiciliarias
SEHLELHA (05):
En el diagnóstico: 3-5 días (2 medidas por la mañana y
2 por la tarde) y excluir 1er día
En seguimiento: 2 días (2 medidas por la mañana y 2
por la noche) cada 15-30 días.
Documento de consenso Español (07):
En el diagnóstico: 3 medidas por la mañana y 3
medidas por la tarde 5 días (despreciar primer día y
primera medida)
En el seguimiento: 3 medidas por la mañana y 3 por la
tarde un día de la semana (descartar primera medida).
SEHSEC (07):
Evitar un número excesivo de medidas e incluir el
periodo previo a la toma del fármaco
AHA/SAH (08):
2 medidas por la mañana y 2 por la tarde 7 dias (no
considerar el primer día)
13. AMPA domiciliaria
Valores de referencia
Comité de Expertos SEH-LELHA 2005:
Normalidad: < 135/85 mm Hg.
Directrices ESH/ESC 2007:
Valores de 130-135 / 85 mmHg pueden tomarse
como los correspondientes 140/90 de la consulta
AHA/ASH/PCNA 2008:
Si la PA es > 135 / 85 mmHg existe una alta
probabilidad (>85%) de que la MAPA sea elevada.
Directrices uso de AMPA SEH 2010:
Valores > 135 y/o 85 mmHg deben considerarse
elevados y < 130 / 80 deben considerarse normales.
14. Utilidades de la MAPA
• En el diagnóstico.
• Confirma diagnóstico de HTA mantenida
• Diagnóstico de HTA clínica aislada
• Diagnóstico de HTA enmascarada
• Enfermedades con normotensión: Diabetes….
• En el seguimiento.
• HTA refractaria/pseudorefractaria
• Hipo/hipertensión episódica,disfunción autonómica
• Angor nocturno,hta secundaria,hta y embarazo
• Control 24h: elevación matutina, ritmo circadiano...
• Investigación.
• Respuesta al tratamiento
• Evalúa otros parámetros: variabilidad, Indice T/P,
smooth index….
15. Estimadores que se obtienen con MAPA
• Valores promedio
de PAS, PAD, PAM y
Presión arterial (mm Hg)
FC, durante 24 horas, 160 día noche
período día, período 140
noche e intermedios.
120
• Variabilidad circadiana
(cociente o diferencia 100
entre día y noche).
80
• Variabilidad intrínseca
60
(desviación estándar
de 24 horas o de un
período). 8 12 16 20 24 4 8
Tiempo (horas)
16.
17. AMPA y MAPA en el
diagnóstico de la HTA
AMPA Normal Patológica
MAPA
Clínica
Normal Normotensión
No parecen y no son
HTA enmascarada
No parecen y son
Patológica HTA de Bata blanca HTA sostenida
Parecen y son
HTA clínica aislada
Parecen y no son
18. AMPA y MAPA en el
seguimiento de la HTA
AMPA Normal Patológica
MAPA
Clínica
Normal Respondedor Control clínico aislado
Controlado Resistencia ambulatoria
Parecen y son Parecen y no son
Patológica Resistencia aislada No respondedor
en la clínica No controlado
Pseudorefractario No parecen y no son
No parecen y son
19. Perfil circadiano de la presión arterial
Ratio
165 Riser
noche/día
160
155 > + 0% 1,0
PA sistólica mmHg
No dipper
150
145 < - 10% 0,9
Dipper
140
135 - 10 a 20 % 0,8
130
125 > - 20%
120 Dipper extremo
Actividad Descanso
DÍA NOCHE
20. Valor pronóstico de dipper vs. no dipper
Ohasama Study
5,37
Riesgo relativo
de enfermedad CV
2,67
2,35 PA elevada
1,0 PA normal
No dipper Dipper
Ohkubo et al. J Hypertens 2002;20:2183-2189.
21. TABLE 3. Suggested Values for the Upper Limit of Normal
Ambulatory Pressure mmHg
Optimal Normal Abnormal
Daytime <130/80 <135/85 >140/90
<115/65
<135/85
Nighttime <120/70 >125/75
24-hour <125/75 <120/70
<130/80 >135/85
<130/80
Pickering et al. Circulation 2005; 111: 697-716.
22. Actitud ante lectura pa alta
Si tras cribado diagnóstico tenemos una
triple toma con media de PA arterial
superior a 140 /90,realizaremos siempre
dada su alta prevalencia el despistaje de
hipertensión de bata blanca a través de
ampa y/o mapa.
23. AMPA y MAPA en la evaluación del paciente
hipertenso
PA clínica
HTA severa
LOD
<140/90 >140/90
Seguimiento anual AMPA >135/85
HTA
<125/76
125-135
76-85
<130/80 >130/80
MAPA
Pickering TG et al. AHA/ASH and PCNA. Hypertension 2008; 52: 1-9
24. Solicitud de mapa
MAPA solicitado por:
NHC : NOMBRE: Nº DNI SEXO :H/ M EDAD: TALLA : PESO: P.ABDOM:
Imc:
MOTIVO DE LA MAPA Sospecha bata blanca HTA Refractaria Eficacia
tratamiento HTA alto riesgo HTA límite/lábil HTA nuevo diagnost Estudio
patrón circadiano AÑOS EVOLUCIÓN HTA?
FACTORES DE RIESGO CV
TABACO: NO / SI Nº Cigarr DISLIPEMIA NO SI DIABETES NO S I Anteced
Famil ECV precoz NO SI
ANTECEDENTES PERSONALES
Antec.enf.vascular NO SI INDICAR CUALES :Lesión órganos diana NO si
IINDICAR CUALES:
Estratificación del RCV utilizar guia europea además de regicor
TRATAMIENTOS ACTUALES ANTIHIPERTENSIVOS
Pauta y horario
PRESIÓN EN CONSULTA
Fecha Hora
1ªPAS PAD FC 2ªPAS PAD FC
OBSERVACIONES:
25. SOSPITA D’HTR
REAVALUAR TÈCNICA DE MESURA
DE PA, FÀRMACS, PES I OBSERVANÇA
SEGUIMENT
SEGUEIX SOSPITA D’HTR? NO
HABITUAL DE
SÍ LA HTA
AMPA O MAPA
PA MITJANA <135 / <85? NO DERIVACIÓ
SEGUIMENT HABITUAL DE LA HTA
SÍ +
AMPA O MAPA ANUAL
26. SOSPITA D’HCA SOSPITA D’HCA
SENSE LESIÓ AMB LESIÓ
D’ÒRGANS DIANA D’ÒRGANS DIANA
AMPA
POSSIBLE MALA INICI DE
TÈCNICA AMPA? TRACTAMENT
FARMACOLÒGIC
SÍ NO
PA MITJANA
SEGUIMENT
<135 / <85 mmHg?
I AVALUACIÓ
ANUALS AMB
MAPA AMPA O MAPA
SÍ
PA MITJANA DE
VIGÍLIA SÍ DIAGNÒSTIC
<135 / <85 mmHg? D’HCA
27. ¿A quién debemos sospechar una
HTA enmascarada?
• PA clínica “episódica”
• Historia familiar HTA ambos padres
• Pacientes de elevado riesgo CV
(diabéticos, por ej) o con L.O.D. Y
cifras de PA clínicas de normalidad
28. ¿A quién debemos sospechar una
HTA enmascarada?
• PA clínica “episódica”
• Historia familiar HTA ambos padres
• Pacientes de elevado riesgo CV
(diabéticos, por ej) o con L.O.D. Y
cifras de PA clínicas de normalidad
29. Estratificación del riesgo CV a la HTA basada en la MAPA
HTA clínica
HBB HTA ambulatoria
Dipper No-Dipper PP 24h > 53
PP normal
Bajo Medio Alto Riesgo
Verdecchia P. Hypertension 2000;35:844
Editor's Notes
Alternativas a la medida de la PA en la clínica son la AMPA, la MAPA y la PA central que pueden identificar mejor a los pacientes de más riesgo. La Sociedad Europea de HTA ya recomendaba en el año 2003 la utilización de métodos alternativos de medida de PA para identificar a los pacientes de más riesgo. Donosti 2001
Diferentes estudios han puesto de manifiesto una mejor correlación de los valores de la AMPA, MAPA y PA central que los valores de la PA clínica con la afectación de órganos diana (microalbuminuria, HVI, GIM…) Donosti 2001
Diferentes estudios también han observado unas mejores correlaciones de los valores obtenidos con AMPA que los obtenidos con la PA clínica con la enf CV Donosti 2001
Diferentes estudios también han observado unas mejores correlaciones de los valores obtenidos con MAPA que los obtenidos con la PA clínica con la enf CV Donosti 2001
En la diapositiva se describen las diferentes utilidades de las medidas domiciliarias tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la HTA. Donosti 2001
Especificidad obtenida en diferentes estudios de la AMPA, comparada con la MAPA, en el diagnóstico de la HTA clínica aislada y algunos datos de prevalencia de HTA clínica aislada. LA AMPA es capaza de identificar a HTA clínica aislada en un porcentaje elevado de sujetos con una elevada especificidad (menor sensibilidad) con respecto a la MAPA. En sujetos con PA clínica elevada se aconseja confirmar el diagnóstico con AMPA, si se confirma el diagnóstico (PA > 135/85) no necesitaríamos más pruebas pero si el paciente presenta cifras normales con AMPA (<135/85) se sugiere confirmar el diagnóstico de HTA clínica aislada con MAPA. Donosti 2001
La HTA enmascarada es un fénomeno opuesto a la HTA clínica aislada. Los sujetos presentan valores de PA normales en la clínica y elevados fuera de la consulta, diferentes estudios han puesto de manifiesto que estos sujetos tienen más riesgo que los normotensos y su prevalencia oscila entre un 4-10%. Hay discrepancias en cuanto al diagnóstico de este fenómeno si se puede hacer con la AMPA y/o con la MAPA. Donosti 2001
Una de las utilidades tanto de la AMPA como de la MAPA es identificar a hipertensos pseudorefractarios (hipertensos mal controlados en consulta pero con buen control ambulatorio) cuya prevalencia puede oscilar entre un 15-18% de los hipertensos. En estos pacientes un incremento de tratamiento inadecuado puede llevar a hipotensiones mal toleradas por el paciente. Donosti 2001
Con medidas domiciliarias podemos/debemos confirmar el buen control al final del intervalo de dosificación. En un porcentaje de pacientes el fármaco no daría cobertura 24h y hay que considerar otras opciones de tratamiento. Este aspecto difícilmente lo podemos saber con medidas de PA en la clínica y es importante por lo que puede suponer en cuanto al pronóstico del paciente. En el estudio de Divisón et al, en 250 hipertensos tratados se observó, con medidas domiciliarias, que un 55.5% de los pacientes estaban bien controlados a media mañana pero al día siguiente al final del intervalo de dosificación, el control era de un 43% lo que significa que en un 12% de los pacientes el fármaco no daba cobertura de 24h. Donosti 2001
En este otro estudio se confirma que el grupo de pacientes asignado a un programa de medidas domiciliarias comparado con un grupo control (seguimiento rutinario en la clínica) cumple mejor y ello supone un mejor control. Es necesario un número de 5 pacientes (NNT) asignado a un programa de medidas domiciliarias para evitar un incumplimiento. Donosti 2001
Valores de referencia para considerar HTA según las diferentes Sociedades Científicas.objeto de constante revisión,aquí,el documento está colgado de la ruta risc cv Donosti 2001
Se describen las utilidades de la MAPA que son similares a las de la AMPA pero además permiten valorar el ritmo circadiano, el descenso matutino de la PA y hoy día serían el goold estándar en la investigación de la eficacia de los diferentes fármacos antihipertensivos. Donosti 2001
Información que se obtiene con una MAPA (valores promedio de las 24h, día, noche……diferencia día/noche………variabilidad de la PA identificada con las desviaciones estandar….) Donosti 2001
Ejemplo de una MAPA Donosti 2001
Donosti 2001 La existencia de valores diferentes de medida clínica y MAPA supone que un mismo individuo puede recibir diagnósticos discordantes en función de la técnica. Para ello se utiliza una terminología específica para aquellos pacientes que presentan discordancia. La presencia de cifras elevadas en la clínica y normales en la MAPA se define como hipertensión de bata blanca o, mejor, HTA clínica aislada. El fenómeno contrario (cifras normales en consulta y elevadas en MAPA) recibe el nombre de HTA enmascarada.
Donosti 2001 Esta terminología se aplica fundamentalmente a los pacientes sin tratamiento. En aquellos tratados, no existe una uniformidad de terminología aunque la más aceptada es la de resistencia aislada en la clínica o ambulatoria, según el supuesto.
Clasificación de los sujetos en función del descenso nocturno de PA Donosti 2001
En el Ohasama study se puso de manifiesto el valor predictivo del descenso nocturno de la PA. Los sujetos no dipper , tanto si son normotensos como si son hipertensos, tuvieron peor pronóstico que los dipper . Donosti 2001
Valores de referencia para considerar HTA con MAPA. Donosti 2001
Algoritmo de Pickering para integrar PA clínica, AMPA y MAPA en el diagnóstico de la HTA Donosti 2001