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Hbp

  1. 1. Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP). Taller de TR Pilar Barrado Sampietro 17. XI. 2011
  2. 2. Definición La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una entidad que aún hoy en día carece de una definición clara. Hald expone que sólo los pacientes con las tres condiciones siguientes tienen HBP:  Prostatismo (síntomas obstructivos).  Hiperplasia con aumento de volumen (adenoma).  Obstrucción del tracto urinario inferior demostrable.
  3. 3. Epidemiología Criterios:  Los estudios basados en el International Prostate Symptom Score (IPSS) (uno de los sistemas más usados), nos dan una prevalencia de HBP del 40% en hombres de más de 50 años.  Aunque hay trabajos que han encontrado diferencias de prevalencia en distinto países
  4. 4. La prevalencia de HBP histológica es mayor que la prevalencia de HBP clínica 100 Prevalencia histológica de la HBPPrevalencia (%) 80 60 40 Promedio 20 Promedio lineal 0 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 Edad (años) Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1297– 1336
  5. 5. Etiología y fisiopatología Se produce una proliferación, tanto del estroma fibroso como de las células epiteliales glandulares a nivel de la zona de transición: A) Factor estático (mecánico). - La edad. - La presencia de andrógenos. - Nivel elevado de receptores androgénicos. B) Factor dinámico. - Inervación simpática. - Inervación parasimpática. C) Vejiga.
  6. 6. Etiología y fisiopatología Los mecanismos fisiopatológicos implicados en la HBP se deben a la interacción compleja de varios elementos:  Incremento de las resistencias periféricas distales de la cavidad vesical.  Aumento de la presión intravesical.  Degeneración.  Disfunción del músculo detrusor de la vejiga y el aumento del volumen residual de orina.
  7. 7. Características anatomopatológicas1. Zona anterior fibromuscular, sin glándulas.2. Zona periférica: Supone el 70% del peso total. Aquí se desarrollan la mayoría delos cánceres prostáticos.3. Zona central: Supone el 25% del peso total. Aquí se producen el 10% de loscánceres prostáticos.4. Zona de transición: Supone el 5% del tejido prostático. En esta zona se produce la HBP y se localizan el 25% delos cánceres.
  8. 8. Próstata Normal HBP Zona de Uretra Zona de Uretra transición transiciónZona periférica Zona periférica Zona Zona central central Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999
  9. 9. La HBP se puede diagnosticar en APEstudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostróque:• Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizadobasado en la historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y elrealizado en la consulta del urólogo que realizó además unaecografía (Volumen prostático y volumen residual),uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad yaceptable especificidad. Carballido Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp. 2006;30(7):667-674
  10. 10. Cuadro clínico Síntomas: 1. En fase inicial los síntomas suelen ser escasos. 2. Prostatismo silente. 3. Síntomas obstructivos. 4. Síndrome irritativo. 5. Otros síntomas.
  11. 11. Algoritmo de actuación y decisión Algoritmo de decisión a partir de los resultados de: Anamnesis. Exploración física. Analítica. Elaborado por las sociedades científicas de Atención Primaria SEMFYC, SEMG, SEMERGEN y la AEU.
  12. 12. Diagnóstico La evaluación diagnóstica inicial de los pacientes con STUI deberá realizarse en función de los resultados de los siguientes procedimientos diagnósticos:  Anamnesis que incluya el IPSS.  Exploración física con tacto rectal.  Analítica de orina y bioquímica sanguínea.  Pruebas complementarias.
  13. 13. Diagnóstico Anamnesis: Se recogeran los siguientes datos:  Antecedentes familiares de enfermedad prostática.  Presencia de enfermedades que puedan causar STUI.  Tratamiento farmacológico actual.  Cuadro clínico de los STUI.
  14. 14. Diagnóstico Exploración física: Se ha de valorar:  Estado de la mucosa rectal.  Tono del esfínter anal.  Sensibilidad.  Tamaño glandular.  Consistencia.  Límites.  Movilidad.
  15. 15. Diagnóstico Analítica de orina y sangre: Se ha de valorar:  Tira reactiva de orina.  Sistemático de orina, sedimentos y anormales.  Glucemia.  Creatinina plasmática.  Antígeno prostático específico (PSA).
  16. 16. Diagnóstico Pruebas complementarias:  Flujometría.  Evaluación del residuo posmiccional.  Estudio de presión-flujo.  Uretrocistocopia.  Estudios de imagen del tracto urinario (preferiblemente ecografía).  Diarios miccionales.
  17. 17. Diagnóstico Diagnóstico diferencial: Se deben considerar otros trastornos que den lugar a sintomatología obstructiva e irritativa:  Estenosis uretral.  Litiasis vesical.  Carcinoma prostático.  ITU.  Urotelioma vesical.  Vejiga neurógena.
  18. 18. Tratamiento 1. Vigilancia expectante y medidas higiénico-dietéticas. 2. Tratamiento farmacológico.  Bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos.  Inhibidores de la 5-α-reductasa.  Tratamiento combinado.  Tratamiento fitoterápico. 3. Tratamiento quirúrgico.  Adenomectomía.  Resección trasuretral de próstata.  Miocapsulotomía endoscópica.  Terapias mínimamente invasivas 4. Seguimiento.
  19. 19. Tratamiento1. Vigilancia expectante y medidas higiénico-dietéticas: Aplicable cuando:  Síntomas leves o moderados.  Con poca repercusión en la calidad de vida del paciente.  No existen complicaciones derivadas de la HBP.
  20. 20. Tratamiento2. Tratamiento farmacológico: Bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos:  Antagonizan los receptores adrenérgicos responsables de la contracción del músculo liso de la próstata y del cuello vesical.  Disponemos de: alfuzosina, doxazosina, prazosina, terazosina y tamsulosina.  No hay evidencia de diferencias entre ellos en cuanto a la eficacia; sí existen estudios que apuntan una mejor tolerancia con la alfuzosina y la tamsulosina.  Si no se produce mejoría tras 8 semanas de tratamiento, no estaría indicado continuar con la medicación.
  21. 21. Tratamiento2. Tratamiento farmacológico: Inhibidores de la 5-α-reductasa:  La enzima 5-α-reductasa es la encargada de transformar la testosterona en su metabolito activo, la dihidrotestosterona (DHT).  La concentración de DHT se encuentra aumentada en la HBP debido a un aumento de la actividad de la 5-α- reductasa.  Existen 2 isoenzimas de la 5-α-reductasa: tipo I y tipo II.  Los únicos fármacos comercializados son: • Finasteride: inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II. • Dutasteride: inhibidor de ambas isoenzimas.
  22. 22. Tratamiento2. Tratamiento farmacológico: Inhibidores de la 5-α-reductasa:  Al disminuir los niveles de DHT, se obtiene un beneficio al reducir el volumen prostático: • Alivio de los STUI. • Disminución del riesgo de complicaciones a largo plazo (retención urinaria o hematuria).  Demostrado en 2 ensayos con elevado número de pacientes y seguimiento prolongado: • MTOPS. • CombAT.
  23. 23. Tratamiento2. Tratamiento farmacológico: Inhibidores de la 5-α-reductasa:  Disminuyen los niveles de DHT sin afectar a la testosterona.  Disminuyen los niveles séricos de PSA total.  Reducen el volumen prostático.  Aumentan la velocidad máxima de flujo urinario.  Disminuyen el riesgo de retención aguda de orina.  Disminuyen la necesidad de cirugía.  Mejoran la calidad de vida.
  24. 24. Tratamiento2. Tratamiento farmacológico: Tratamiento combinado:  La terapia de combinación surge como estrategia terapéutica como consecuencia de la implementariedad del efecto terapéutico de dos grupos de fármacos: • Antagonistas de los receptores α-adrenérgicos. • Inhibidores de la 5- α-reductasa.  Indicado en pacientes con STUI moderados-graves y aumento del tamaño de la próstata, en los que no se puede esperar 4-6 meses para alcanzar el efecto terapéutico del inhibidor de la 5- α-reductasa.
  25. 25. Tratamiento2. Tratamiento farmacológico: Tratamiento combinado:  Resultados del estudio MTOPS (2003): • 81% disminución riesgo de retención urinaria aguda. • 67% disminución riesgo de necesidad de tratamiento quirúrgico.
  26. 26. Tratamiento2. Tratamiento farmacológico: Tratamiento combinado:  Resultados del estudio CombAT: • La combinación de dutasterida + tamsulosina presentó un mayor número de pacientes con mejoría sintomática (≥ 25%) y en los valores de flujo urinario máximo vs monoterapia o tamsulosina respectivamente. • Redujo un 65,8% el riesgo relativo de retención aguda de orina vs tamsulosina.
  27. 27. Tratamiento2. Tratamiento farmacológico: Tratamiento combinado:  Resultados del estudio CombAT: • Redujo el riesgo de progresión clínica de la HBP: o 44,0% vs tamsulosina. o 31,2% vs dutasterida.
  28. 28. Tratamiento2. Tratamiento farmacológico: Tratamiento combinado:  Resultados del estudio CombAT: • Demostró que la terapia de combinación fue significativamente superior en la mejoría de síntomas a cualquier monoterapia a partir de los 9 meses de iniciado el tratamiento, mejoría que se incrementó frente a tamsulosina y se mantuvo frente a dutasterida hasta el 4º año.
  29. 29. Tratamiento2. Tratamiento farmacológico: Tratamiento fitoterápico:  Se desconoce su mecanismo de acción real. Se plantean tres posibles mecanismos: • Efecto antiinflamatorio. • Inhibición de la 5-α-reductasa. • Alteración de los factores de crecimiento.  Se utilizan para el alivio sintomático de los LUTS derivados de la HBP.  Niveles de evidencia y recomendación muy bajos.
  30. 30. Tratamiento3. Tratamiento quirúrgico: Elección de la técnica quirúrgica: Tipo Técnica Tamaño prostático Forma crecimiento Adenomectomía Volumen en IV > 60 g Bilobulada Lateral Trilobulada Endorrectal RTUP de inicio Endouretral Volumen en I-II 35-60 g Bilobulada Anterior (NESBIT) Endovesical Lóbulo RTUP de inicio Volumen en I-III 40-60 g Trilobulada medio posterior (BARNES) Central Miocapsulotomía Volumen en I-II 30-35 g Bilobulada Cervical
  31. 31. Tratamiento3. Tratamiento quirúrgico: Adenomectomía  La adenomectomía abierta consiste en la extirpación o enucleación del adenoma prostático.  La complicación precoz más frecuente es la hematuria. La insuficiencia renal obstructiva, aunque grave, es una complicación poco frecuente.  La infección urinaria es frecuente a pesar de la profilaxis antibiótica.  Otras posibles complicaciones son la estenosis de uretra, la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria
  32. 32. Tratamiento3. Tratamiento quirúrgico: Resección transuretral de próstata (RTUP):  Actualmente la RTUP es la terapia de elección en la HBP.  Consiste en una extirpación del tejido adenomatoso mediante su resección endouretral.  Las dos técnicas más utilizadas son la descrita por Nesbit en 1943 y la ideada por Barnes.  La morbilidad y complicaciones son similares a las acontecidas con la adenomectomía
  33. 33. Tratamiento3. Tratamiento quirúrgico: Miocapsulotomía endoscópica:  Consiste en la realización de una incisión prostática.  Las indicaciones fundamentales, sin existir criterios absolutos, incluyen pacientes jóvenes, para preservar la eyaculación anterógrada, con adenomas de pequeño tamaño y sin prominencia del lóbulo medio.  El sangrado y el tiempo quirúrgico son menores que con la adenomectomía y la RTUP, así como la incidencia de eyaculación retrógrada.
  34. 34. Terapias mínimamente invasivas:A) Ablación con láser: Por encima de 100 ºC produce vaporización de la próstata y entre 60 ºC y 100 ºC una coagulación de la misma.B) HIFU: Ultrasonidos de alta frecuencia que se emiten a la próstata y que causan necrosis del tejido prostático.C) TUNA: Ablación prostática por medio de radiofrecuencia vía transuretral.D) Termoterapia: Microondas para inducir una necrosis a medio plazo.E) Prótesis expandibles: Dispositivos intrauretrales para mantener permeable la luz de la uretra y permitir la micción espontánea
  35. 35. Taller de TR
  36. 36. Caso 1Paciente con Disuria
  37. 37. Varón con DisuriaRafael, paciente varón de 57 años.Nos comenta que desde hace varios días tienemolestias al orinar (Disuria) y que se ha levantadovarias veces por la noche para orinar.Cree que la orina es más oscura.¿Qué hacemos ante estos síntomas?
  38. 38. Pruebas a realizar• Anamnesis• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS• Exploración con Tacto Rectal• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)• Tira de Orina
  39. 39. Antecedentes de interés1. HTA, bien controlada tratada con enalapril 20 mg/24 h e hidroclorotiazida 25 mg/24h. Peso 87 Kg, Talla 178 cm2. Bioquímica de hace 3 meses, Glucemia 109 mg/ml, Creatinina 1,1 mg/ml3. No fumador4. Bebedor de 1-2 vasos de vino al día5. Trabaja de administrativo.6. No Enfermedades Transmisión Sexual7. En tratamiento solo para su HTA ¿Deberíamos saber algo más?
  40. 40. Anamnesis¿Qué debemos de preguntar a nuestro paciente? Si además de la disuria, hay otros síntomas como: • ¿Tiene dificultad del inicio de la micción? • ¿Presenta imperiosidad miccional? (Urgencia) • ¿Cuántas veces orina por el día. Frecuencia miccional? (Polaquiuria) • ¿Se le escapa la orina? • ¿Tiene micción entrecortada? • ¿ Tiene goteo postmiccional? • ¿ Cuantas veces se levanta por la noche? (Nocturia)
  41. 41. Síntomas de vaciado Síntomas de llenado.Dificultad y retraso en la micción .Urgencia miccional.Disminución de la fuerza .Nocturiadel chorro miccional .Polaquiuria diurna (Frecuencia).Micción intermitente y prolongada.Goteo post-miccional.Sensación de vaciado incompleto.Retención de orina.Incontinencia por rebosamiento
  42. 42. IPSS ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS) Puntuación Gravedad de• Cuestionario universal y validado IPSS los síntomas• Cuantifica la sintomatología en: 0–7 Leves leve-moderada-severa. 8–19 Moderados• Monitoriza la progresión de la enfermedad y los efectos del tratamiento. 20 Graves
  43. 43. La puntuación total de la escala IPSS indica la severidad de los síntomas
  44. 44. IPSS
  45. 45. Bioquímica y Tira de orina Bacteriuria. (+++) Hematuria. (+) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-) PSA
  46. 46. ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO, PSA•Debe solicitarse en todo paciente que consulte porprostatismo y tenga más de 50 años (o antes, a los 40-45años, si hay antecedentes familiares de CaP).•El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumentode la posibilidad de desarrollar CaP., pero el PSA es unmarcador de tejido prostático y no es específico de CaP.•Los valores normales varían con la edad. Los hombres deedad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente másaltas que los hombres más jóvenes.
  47. 47. Tipos de PSA.Un PSA > 10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía..Si el PSA: 4-10, valorar cociente PSA libre/total y velocidad del PSA..Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP, pero un cociente PSA libre/total<0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia.. Velocidad de PSA: mide la rapidez con que se incrementa el nivel del PSA en unperíodo normal, >0,75 ng/ml/año sugiere CaP..El PSA se puede elevar en patologías no cancerosas como: HBP, prostatitis e infartosprostáticos..En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir delos 6 meses de tratamiento.
  48. 48. BioquímicaPSA Resultado del PSA de 0,9 ng/ml
  49. 49. Exploración física Paciente con STUI• Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical• Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis• Valorar los testes y la uretra.• Realizar un tacto rectal EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
  50. 50. Exploración abdominal• Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro• Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesionesdérmicas.
  51. 51. Exploración Tacto RectalMetodología:• Explicación de la prueba al paciente• Se debe efectuar con delicadeza• Empleo de guante• Buena lubricación del dedo índice• Vejiga vacía• Posición del paciente• SETA CON LIMO
  52. 52. Exploración Tacto Rectal Posición Decúbito SupinoPosición DecúbitoSupino Posiciones alternativas: Posición de pie Posición de lado Posición rodilla-codo
  53. 53. Exploración Tacto Rectal
  54. 54. Tacto rectal. Parámetros a valorarSensibilidad. IndoloraTamaño.Consistencia Ca. Próstata HBPSimetria/Limites.Movilidad.
  55. 55. Exploración tacto rectal¿Qué próstata tiene el paciente?• Tamaño• Consistencia• Simetría
  56. 56. Varón con DisuriaRafael paciente varón de 57 años.Nos comenta que desde hace varios días tienemolestias al orinar (Disuria) y que levantado variasveces por la noche para orinar (Nocturia).Cree que la orina es más oscura.¿Cuál es el diagnóstico de Rafael?
  57. 57. Caso 2Paciente con Nocturia
  58. 58. Varón con NocturiaRaúl, paciente varón de 67 años.Nos comenta que desde hace varios meses tienemolestias para iniciar la micción y que se levantavarias veces por la noche para orinar (Nocturia).
  59. 59. Pruebas a realizar• Anamnesis• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS• Exploración con Tacto Rectal• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)• Tira de Orina
  60. 60. Antecedentes de interés1. Diabetico tipo II en tratamiento con antidiabeticos orales. Peso 81 Kg, Talla 160 cm2. Bioquímica Glucemia 168 mg/ml, Creatinina 1,2 mg/ml3. No fumador4. Bebedor de 2-4 cervezas al día5. Jubilado6. No Enfermedades Transmisión Sexual7. En tratamiento solo para su Diabetes ¿Deberíamos saber algo más?
  61. 61. AnamnesisSi además de la nocturia, hay otros síntomas como:• ¿Tiene dificultad del inicio de la micción?• ¿Presenta imperiosidad miccional? (Urgencia)• ¿Cuántas veces orina por el día. Frecuencia miccional? (Polaquiuria)• ¿Se le escapa la orina?• ¿Tiene micción entrecortada?• ¿ Tiene goteo postmiccional?• ¿ Dolor a la micción? (disuria)
  62. 62. 14
  63. 63. Bioquímica y Tira de orina  Bacteriuria. (-)  Hematuria. (-)  Piuria.....… (-)  Glucosuria. (-)  Proteinuria.(-) PSAResultado del PSA de 2,4 ng/ml
  64. 64. Exploración Tacto Rectal
  65. 65. Exploración tacto rectal¿Qué próstata tiene el paciente?• Tamaño• Consistencia• Simetría
  66. 66. Varón con NocturiaRaúl, paciente varón de 67 años.Nos comenta que desde hace varios meses tienemolestias para iniciar la micción y que se levantavarias veces por la noche para orinar (Nocturia).¿Cuál es el diagnóstico de Raúl?
  67. 67. Caso 3Paciente asintomático con PSA elevado
  68. 68. Varón con PSA elevadoJavier, paciente varón de 64 años.Paciente que acude a la consulta por que en larevisión anual de su empresa le han realizado unPSA y tiene un valor de 17 ngr/ml.Se encuentra asintomático
  69. 69. Pruebas a realizar• Anamnesis• Exploración con Tacto Rectal• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)
  70. 70. Exploración Tacto Rectal
  71. 71. Exploración tacto rectal¿Qué próstata tiene el paciente?• Tamaño• Consistencia• Simetría
  72. 72. Varón con PSA elevadoJavier, paciente varón de 64 años.Paciente que acude a la consulta por que en larevisión anual de su empresa le han realizado unPSA y tiene un valor de 17 ng/ml.Se encuentra asintomático ¿Cuál es el diagnóstico de Javier?
  73. 73. Criterios de derivación
  74. 74. Test¿Una próstata normal a a la exploración es?• Asimétrica• Dura• Dolorosa• Móvil
  75. 75. Test¿Una próstata normal a a la exploración es?• Asimétrica• Dura• Dolorosa• Móvil
  76. 76. Test¿El PSA es?• Un proteína que secreta la próstata solo cuando tienecáncer• Su valor es constante con la edad• Con los Inhibidores de la 5 Alfa reductasa los valoresse reducen a la mitad a partir de los 6 meses, sin alterarsu sensibilidad• Un PSA de 10 ngr/dl es siempre indicativo de cáncer.
  77. 77. Test¿El PSA es?• Un proteína que secreta la próstata solo cuando tienecáncer• Su valor es constante con la edad• Con los Inhibidores de la 5 Alfa reductasa losvalores se reducen a la mitad a partir de los 6meses, sin alterar su sensibilidad• Un PSA de 10 ngr/dl es siempre indicativo de cáncer.
  78. 78. Test¿Qué es el IPSS?• Un cuestionario para Diagnosticar la HBP• Clasifica los síntomas entre leves, menosgraves y graves• Cuantifica la severidad de los síntomas delTracto urinario inferior• La puntuación va de 0 a 20
  79. 79. Test¿Qué es el IPSS?• Un cuestionario para Diagnosticar la HBP• Clasifica los síntomas entre leves, menosgraves y graves• Cuantifica la severidad de los síntomas delTracto urinario inferior• La puntuación va de 0 a 20
  80. 80. muchas gracias Pilar Barrado Sampietro

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