Apresentacao que fiz para uma aula de especializacao em terapia cognitivo comportmental

1. Terapia Cognitivo-
Comportamental para as
Disfunções Sexuais
Prof. Eduardo Antonio Moreira

2. REFERÊNCIAS

3. NORMALIDADE X DISFUNÇÃO:
Critérios de avaliação
Biológico – Sociocultural – Psicológico
A importância do consenso do casal
Social
Norma
social
Desvio
Biológico Psicológico
Norma
funcional
Disfunção
Norma
pessoal
Inade-
quação

4. O CICLO DA RESPOSTA SEXUAL
(Masters & Johnson – 1970)
Desejo Excitaçao Platô Orgasmo Resolução

5. O CICLO DA RESPOSTA SEXUAL
(Masters & Johnson – 1970)
Desejo
Excitação
Platô
Orgasmo
Resolução

6. O CICLO DA RESPOSTA SEXUAL
Homens x Mulheres

7. O CICLO DA RESPOSTA SEXUAL
Homens x Mulheres

8. DISFUNÇÃO SEXUAL:
Conceito
é uma perturbação nos processos que caracterizam o
ciclo de resposta sexual ou por presença de dor
associada com a relação sexual;
As disfunções sexuais devem estão relacionadas com os
componentes psicológicos da sexualidade;
Excluir a disfunção relacionada à CMG e efeito de
substâncias

9. DISFUNÇÃO SEXUAL:
Prevalência
43% da mulheres e 31% dos homens;
Maior do que depressão e ansiedade

10. COMPONENTES PSICOLÓGICOS DA
SEXUALIDADE:
Identidade de gênero;
Orientação**;
Intenção;
Desejo;
Excitação;
Orgasmo;
Satisfação emocional**
** Variações não são consideradas como transtornos

11. DISFUNÇÕES SEXUAIS:
Critérios Diagnósticos
1º) Debilitação psicofisiológica (sintoma);
2º) Sofrimento ou prejuízos interpessoais;
3º) Não ocorre devido a um outro transtorno mental
(exceção para outra disfunção sexual), a uma CMG ou
aos efeitos de uma substância.

12. TRANSTORNOS DO DESEJO SEXUAL
• Deficiência (ou ausência) persistente ou recorrente
de fantasias sexuais ou desejo de atividade sexual
Desejo
Sexual
Hipoativo
• Extrema aversão ou evitação persistente ou
recorrente de todo (ou quase todo) contato sexual
genital com um parceiro sexual
Aversão
Sexual

13. TRANSTORNOS DA EXCITAÇÃO SEXUAL
• Incapacidade persistente ou recorrente de obter, ou
manter, uma resposta adequada de excitação
sexual de lubrificação-turgescência até a conclusão
da atividade sexual
Transtorno
da
Excitação
Sexual
Feminina
• Incapacidade persistente ou recorrente de obter ou
manter uma ereção adequada até a conclusão da
atividade sexual
Transtorno
Erétil
Masculino

14. TRANSTORNOS DE DOR SEXUAL
• Dor genital recorrente ou persistente associada
com relação sexual em um homem ou mulher
Dispareunia
• Espasmo involuntário, recorrente ou persistente da
musculatura do terço externo da vagina, que
interfere com a relação sexual
Vaginismo

15. TRANSTORNOS DO ORGASMO
• Atraso ou ausência persistente ou recorrente de
orgasmo após uma fase de excitação sexual normal
Transtorno
do
Orgasmo
Feminino
• Atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo após
uma fase de excitação sexual normal durante a atividade sexual
Transtorno
do Orgasmo
Masculino
• Ejaculação persistente ou recorrente com estimulação
sexual mínima antes, durante ou logo após a penetração e
antes do que o indivíduo deseja
Ejaculação
Precoce

16. OUTROS
• Qualquer condição acima que é decorrente
exclusivamente dos efeitos fisiológicos diretos de
uma CMG.
D.S. Devida a
uma CMG
• Qualquer condição acima que é decorrente exclusivamente do uso de
substâncias. O sintoma aparece dentro de 1 mês após o uso da substância.
D.S. Induzida
por Substância
• Para problemas que não se encaixam nas categorias
descritas acima.
D.S. Sem Outra
Especificação

17. DISFUNÇÕES SEXUAIS:
Subtipos
Ao longo da vida;
Adquirido;
Generalizado;
Situacional.

18. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Etiologia:
Modelo biopsicológico pressupõe trabalho conjunto
entre o médico e o terapeuta.
Década de 70
Mod. psicológico
(Masters e Johnson)
D.S.´s causadas por
problemas psicológicos
Década de 80
D.S.´s causadas por
problemas biológicos
Década de 90
D.S.´s causadas por
problemas psicológicos e
biológicos
Mod. biológico Mod. biopsicológico

19. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Modelo biopsicológico
Fatores biológicos diretos de risco:
Doenças vasculares;
Diabetes;
Epilepsia.;
Esclerose múltipla;
Doença renal;
Níveis hormonais;
Álcool;
Medicamentos: anti-hipertensivos, anti-depressivos e
ansiolíticos.

20. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Modelo biopsicológico
Fatores biológicos indiretos de risco:
Idade: interfere na atitude positiva e disponibilidade de
parceiros sexuais;
Fumar;
Dor ou doenças crônicas;
Cirurgias que mudam a aparência física;
Mastectomia

21. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Modelo biopsicológico
Fatores de risco psicossociais:
Transtornos psicológicos;
Emoções = principalmente ansiedade e culpa;
Pensamentos disfuncionais;
Fatores culturais;
Falta de instrução sobre funcionamento sexual;
Fatores do relacionamento:
Problemas do casal, comunicação insatisfatória, falta de
atração física, repertório sexual restrito

22. TRATAMENTO DAS D.S.´s: Paradigmas
Terapia Sexual Clássica
Foco Unidirecional
Terapia Sexual Moderna
Dificuldade (PESSOA)
Dificuldade ou desvio
Foco Bidirecional
Consequência
(PARCEIRO)
Dificuldade
(PESSOA)
Inadequação
Dificuldade ou
Desvio

23. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Considerações preliminares
Mesma estrutura da TCC padrão
Quando existe um relacionamento íntimo:
Priorizar a avaliação e a terapia como casal
Mais informações úteis na avaliação;
Oportunidade para observar a interação do casal;
Melhor cumprimento do tratamento;
Ressíntese da idéia de que o problema é exclusivo do
paciente.

24. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Considerações preliminares
Caso não exista relacionamento íntimo o foco será:
Psicoeducação;
Reestruturação cognitiva;
Técnicas comportamentais que possam ser feitas
individualmente;
Cria-se um plano para os relacionamentos futuros;
Retorno quando houver um relacionamento

25. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Considerações preliminares
Sessões semanais;
Durante a avaliação pode-se optar por mais sessões;
Os procedimentos se aplicam a ambos os sexos,
independente da orientação sexual;
Raramente o tratamento é eficaz na presença de alcoolismo
ou drogadição.

26. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Considerações preliminares
Farmacologia:
Sildenafil (Viagra);
Tadalafil (Cialis);
Vardenafil (Levitra);
Não há comprovação de efeito nas mulheres;
Apenas restauram a resposta sexual fisiológica;
Não garantem satisfação sexual;
Por isso a terapia concomitantemente.

27. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Avaliação
Setting:
Parceria com médicos;
Vestimenta adequada e local apropriado;
Psicólogo se sente à vontade para falar do assunto.

28. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Avaliação
Primeira sessão: entrevista com o paciente;
Segunda sessão: entrevista com o parceiro;
Terceira sessão: feedback

29. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Avaliação
Objetivos:
1º: conceituar a natureza da disfunção;
2º: identificar:
 Predisposições biológicas e psicológicas;
 Ex: diabetes, educação sexual negativa;
 Precipitantes imediatos (ex: álcool, drogas)
 Fatores de manutenção (ex: ansiedade desempenho);
 Pode exigir exame médico recente;
3º: linha de base pré-tratamento.

30. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Avaliação
 Dicas:
 Trabalhar a psicoeducação, mitos e as visões equivocadas
durante a avaliação;
 Usar terminologia médica juntamente com os termos
leigos: intercurso = penetração, ejaculação = gozar
 Avaliar se não existe uma patologia mais grave por trás da
D.S. (ex: depressão e ou ideação suicida);
 A comunicação sexual é uma meta sempre presente;
 Investigar como a D.S. interfere na rotina afetiva do casal.

31. Avaliação Médica
Indicações
médicas
Avaliação Psicossocial
Integração das informações
Problema no
casal
Problema
individual
Psicopato-
logia
Drogadi-ção
Estabilização
médica
Possível terapia de casal
T. sexual
individual
Terapia
individual
T. para
drogadição
Terapia sexual

32. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Objetivos
Desenvolvimento de um relacionamento sexual mais
satisfatório;
Sem ênfase no desempenho;
O orgasmo e a penetração não são necessários para haver a
satisfação sexual;
Objetivos são traçados conjuntamente.

33. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Variáveis que podem gerar resistência
Desempenho como indicador de sucesso;
Visões estereotipadas sobre papel do homem e mulher;
Desconhecimento da resposta sexual;
Evitação do sexo;
Promiscuidade sexual.

34. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Métodos - educação
Foco:
Crenças equivocadas;
Expectativas fora da realidade;
Falta de informação sobre a fisiologia e ao funcionamento
sexual;
Mitos;
O homem sempre está interessado e pronto para o sexo;
Quanto maior, melhor;
Mulheres têm orgasmos sempre que fazem sexo;
Alguém que tem parceiro sexual não se masturba.

35. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Métodos – controle de estímulos
Manipular fatores ambientais para facilitar um determinado
cpt ou resultado;
Cria as condições que levam a um funcionamento sexual
adequado;
Etapas:
Criar lista de fatores positivos à excitação;
Ex: lugar, horário, humor e atmosfera;
Maximizar o nº de fatores positivos de um encontro;
Criar lista de fatores negativos à excitação;
Pode exigir terapia.

36. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Métodos – reestruturação cognitiva
“tomara que funcione desta vez”
“vou decepcionar de novo”
“vai doer”
Explicar o modelo ABC = mostrar o impacto dos pensamentos na
excitação;
Questionamento de P.A.´s;
RPD após atividade sexual;
Descatastrofizar o resultado negativo

37. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Métodos – foco sensorial
Usado principalmente nos transtornos da excitação;
Proibição à penetração;
Diminuir o foco no desempenho;
Devolver o foco às sensações prazerosas;
Aumentar a cumplicidade sexual

38. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Métodos – foco sensorial
 Etapas:
1. Definir o exercício;
2. Definir a frequência (1 a 3/sem) e a duração (15 a 30 min);
3. Definir o objetivo (sensações, prazer, comunicação e etc);
4. Definir os não objetivos (excitar-se, orgasmo, penetração);
5. Quem deve iniciar

39. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Métodos – coito não exigente
Foco sensorial centrado na vagina;
Passos:
1. Preliminar até haja ereção e lubrificação vaginal;
 Pode-se fazer uso de lubrificantes.
2. Homem deitado e mulher por cima;
 Mulher não faz movimentos pélvicos;
3. Movimentos para descobrir novas sensações vaginais;
4. Acaba na presença de cansaço ou orgasmo.

40. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Métodos – medicação + TCC
Usado principalmente na disfunção erétil;
Se houver ansiedade o efeito do remédio diminuirá;
Reestruturação cognitiva dos P.A.´s ansiogênicos;
Fases:
1. Remédio + masturbação;
2. Remédio + foco sensorial;
3. Remédio + penetração;
4. Penetração sem remédio.

41. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Ejaculação precoce
Psicoeducação sobre as latências normais (2 a 8 min);
Stop-start na masturbação;
1º: mão seca e repetir 10x, 3 manobras masturbatórias;
2º: mão seca e repetir 10x, 5 manobras masturbatórias;
3º: mão seca e repetir 10x, 7 manobras masturbatórias;
4º: mão lubrificada (imitando a vagina): repetir sequências;
5º: a sequência é feita pela parceira (homem sinaliza “pare”);
6º: coito não exigente (acostumar com o ambiente vaginal);
7º: stop-start vaginal;
8º: casal na posição lateral;
9º: homem por cima.

42. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Ejaculação precoce
Técnica compressiva (feita pelo homem ou parceira);
Homem deitado e com ereção;
O próprio ou parceira iniciam masturbação;
Imediatamente antes à ejaculação inicia-se a compressão

43. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Anorgasmia
Certificar se há expectativas realísticas;
Certificar se há estimulação adequada;
Tarefas de casa (material);
Trabalhar P.A.´s negativos ou distraidores;
Modificar a rotina sexual (fantasias, lugares);
Cuidado com filmes e sex shops
Se houver orgasmo na masturbação;
Mostrar ao parceiro os passos da estimulação;
Manobra da ponte.

44. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Anorgasmia
Manobra da ponte:
Introdução o pênis na vagina;
Homem ou mulher estimulam o clitóris;
Mulher se concentra nas fantasias usadas na masturbação;
Orgasmo é emparelhado com o pênis na vagina.

45. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Transtornos dolorosos e aversão sexual
Passos:
Determinar qual atividade é dolorosa ou difícil;
Maioria é a penetração;
Dessensibilização sistemática e reestruturação cognitiva;

46. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Transtornos da aversão sexual
Dessensibilização sistemática e reestruturação cognitiva;

47. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Dispareunia e vaginismo
Determinar qual atividade é dolorosa ou difícil;
Maioria é a penetração;
Dilatação vaginal (exclusiva do médico);
Manejo de ansiedade;
ansiolíticos;.

48. TRATAMENTO DAS D.S.´s:
Transtorno do desejo sexual
Foco sensorial;
Recondicionamento orgásmico (quando há rotina sexual)
A pessoa inicia a masturbação fantasiando o ato com alguém que
lhe pareça excitante;
Próximo do orgasmo, a paciente substitui o objeto fantasiado pelo
parceiro que deseja reativar o desejo;
A fantasia vai sendo substituída cada vez mais distante do
orgasmo.