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11 terapia racional 11 terapia racional Document Transcript

  • REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR TERAPEUTICA EN AP TERAPEUTICA RAZONADA Armando Miranda Palacios Médico Familiar Policlínico Central Caja Nacional de Salud Profesor Emérito Cátedra de Farmacología Facultad de Medicina UMSALa farmacología clínica debe estar centrada en a ser modificados mediante una intervenciónla sociedad que la rodea y en el propio farmacológica o terapéutica de otro tipo. Sin estesistema sanitario del que forma parte conocimiento esencial no podremos hablar de una(Laporte) terapéutica racional.El acto médico es un proceso complejo, en Una vez establecido el diagnóstico de ladonde, parafraseando a Ignacio Chávez se enfermedad y del padecimiento y habiendorelaciona una confianza con una conciencia. El determinado cual o cuales son los elementos deacto médico, es antes que todo, un acto humano la enfermedad modificables con herramientasen donde dos sujetos se relacionan entre si. farmacológicas, se deberá establecer cual de lasComo toda relación humana se establece en base herramientas es la que debe utilizarse, en funcióna elementos explícitos e implícitos. del diagnóstico tanto de la enfermedad, del estado global del individuo y de su padecimiento.Esta relación se evalúa, al igual que cualquier otroacto humano, en función de sus resultados. El En este proceso de elección participan muchospaciente se acerca al médico con el propósito de elementos, que pocas veces se toman en cuentaresolver su problema de salud, considerando este en la cotidianeidad de la consulta médica.vocablo en su más amplia acepción, que rebasa Quisiera mencionar algunos que consideroel mero problema de la enfermedad, y en la importantes:medida en que se resuelve el problema global,humano, que se plantea, es el reconocimiento - las características farmacocinéticas queque el paciente a nivel individual y la sociedad permiten establecer un esquema posológicodan al acto médico, al médico y a la institución de racional en función de las características físicassalud. de cada individuo;Si bien es cierto que aspectos como la eficiencia, - las características farmacodinámicas en funciónla rapidez del servicio, la cortesía y la calidez del del cuadro fisiopatológico que se presenta.mismo tienen un impacto en la evaluación delacto médico, nada sobrepasa al hecho de lograr - las posibles interacciones del medicamento ala cura, el control, o el alivio de la enfermedad y prescribir con otros medicamentos concurrentes,del padecimiento. Los pacientes son capaces de ya sean estos prescritos por el médico o parte delsoportar muchas cosas si tienen la certeza (la sistema de vida del paciente.confianza) de que su espera o su largo trasladotendrá como consecuencia la solución del - las posibles reacciones adversas y su impactoproblema de salud que entregan al médico (la sobre la calidad de vida del pacienteconciencia). Así pues la evaluación del actomédico esta íntimamente relacionado con laterapéutica, ya que el diagnóstico per se no cura, El médico al momento de prescribir se halla sujetoni alivia, ni conforta. a un sin fin de influencias que rebasan el ámbito de la farmacología y la terapéutica. Existen influencias comerciales provenientes de lasCon el peligro que conlleva toda simplificación campañas de los laboratorios, influencias socialespodemos afirmar que el acto médico se concentra provenientes del paciente mismo y del ámbitoen dos elementos: el diagnóstico y la terapéutica. médico en donde se realiza el acto médico;El diagnóstico es sin duda la base de cualquier influencias de tipo cultural de las que ni el médicoterapéutica racional, lo que implica que se debe ni el paciente se encuentran exentos. En eltener una visión clara de la alteración proceso de prescripción, que no por ser cotidianofisiopatológica, con el fin de saber cuales son los deja de ser extremadamente complejo, influyenelementos de este proceso que son susceptibles otros muchos factores: las condiciones de trabajo, Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 55-58 55
  • REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR TERAPEUTICA EN APla administración, la formación previa de Factores que se originan en la formación depregrado, la formación continuada, la industria los prescriptores ya que ; :farmacéutica, los colegas, los pacientes, losexpertos, etc. • La enseñanza de la farmacología general en el pre grado está orientadaEs en medio de todos estos elementos donde el fundamentalmente hacia elmédico elige la terapéutica, esta elección que medicamento, su farmacocinética ydebiera ser un acto reflexivo en donde la farmacodinamiaconciencia se pone de manifiesto, en muchasocasiones es sólo producto de las influencias, no De manera cotidiana debe dilucidar :siempre benignas a las que el médico seencuentra sujeto. Cuándo los fármacos se constituyen en un problema ?.La prescripción de medicamentos por todo lo FÁRMACO ÚTIL (si se indicaseñalado ; es un proceso esencial en la actividad incorrectamente)del médico. La información pertinente y su FARMACO NUEVO (si es igual a otros ycontinua actualización juegan un papel más caro)importante, para orientar al médico ante la FARMACO INEFICAZavalancha de información sobre terapéutica que FARMACO INSEGURO (relaciónrecibe (algunos llaman a este fenómeno beneficio / riesgo desfavorable)«infoxicación») . COMBINACIONES (con FARMACOS innecesarios, con FARMACOS inseguros)Sin embargo, el gran volumen de informacióndisponible en los últimos tiempos nos plantea un En la terapeutica razonada el prescriptor seproblema: leer, interpretar y matizar con espíritu debe preguntarcrítico y clínico las novedades científicas. Para • ¿hay que tratar siempre con un Fármaco?ello, se requiere reflexión, perspectiva y, • ¿hay que prescribir siempre el último?fundamentalmente, tiempo. Éste es un proceso • ¿hay que prescribir siempre el más caro?laborioso que no se puede llevar a cabo ante el • ¿hay que hacer caso sólo del visitadorpaciente. médico?,,El proceso de la terapéutica razonada (Guía de la PRINCIPIOS BASICOS DE LA TERAPEUTICABuena Prescripción) implica una definición de un RAZONADAproblema a través del diagnóstico, el • Conocer muy bien lo cotidianoplanteamiento de un objetivo terapéutico y la • Bastante bien lo menos frecuentediscriminación de la adecuada terapéutica para • Estar informado acerca de lo demáscada caso, mejora la relación médico-paciente y • Disponer del entrenamiento adecuadogarantiza el seguimiento para informarseTERAPEUTICA RAZONADA En el proceso de prescripción, que no por ser cotidiano deja de ser extremadamente complejo,EL PRESCRIPTOR CUANDO COMIENZA SU influyen otros muchos factores: las condiciones dePRÀCTICA CON PACIENTES GENERALMENTE trabajo, la administración, la formación previa deDESCONOCE pregrado, la formación continuada, la industria farmacéutica, los colegas, los pacientes, los • Como seleccionar un medicamento en expertos, etc. forma racional • Como ordenar una prescripción en forma El concepto de prescripción razonada de correcta medicamentos ordena las ideas y ayuda a tomar • Que información requiere el paciente decisiones. sobre su tratamiento • Como controlar los resultados del La prescripción razonada se basa en distinguir tratamiento dos procesos diferenciados: un primer proceso de • Como informarse sobre medicamentos selección de medicamentos para un determinado problema de salud, y un segundo proceso de56 Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 55-58
  • REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR TERAPEUTICA EN APadecuación de esa selección a las característicaspropias del paciente que tenemos ante nosotros yque lo diferencian de los demás.Para el primer proceso de selección, se debehacer el análisis comparativo de las diferentesalternativas farmacológicas y no farmacológicasexistentes en nuestro entorno en cuanto a cuatropropiedades esenciales, siguiendo una jerarquíade prioridades: primero, la eficacia; segundo, latoxicidad; tercero, la conveniencia o comodidad,entendida como el conjunto de propiedades quefacilitan o dificultan el cumplimiento de lostratamientos; y, por último, el coste. Las comparaciones basadas en las pruebas • Definir el problema del paciente: Siemprecientíficas nos permiten realizar la selección de que sea posible, se debe hacer el diagnósticouno o varios fármacos (o de estrategias no correcto integrando datos como la queja delfarmacológicas) de primera elección, dejando a paciente, una anamnesis detallada,otros como alternativas a las que se puede exploración física, pruebas de laboratorio,recurrir cuando algún motivo de peso impida radiografías u otras exploraciones. Losprescribir la opción de primera elección. pacientes generalmente se presentan a la consulta con quejas, pedidos, o preguntas. todo esto puede ser debido a varias razones:En cambio, en el segundo proceso, la adecuación la necesidad de obtener consuelo, lasde la selección a las características del paciente manifestaciones de una enfermedad, unase realiza en la consulta y consiste en considerar solicitud encubierta de orientación paralas circunstancias que podrían modificar la resolver otro problema, el efecto adverso deprescripción de la estrategia terapéutica de un medicamento, el incumplimiento de laselección: la falta de respuesta a un tratamiento indicaciones terapeúticas, dependencia (anterior, la presencia de un tratamiento previo con psicológica) de los medicamentos.fármacos que podrían provocar interacciones, lapresencia de características que puedan Es por lo tanto, obvio que un paso crucial encontraindicar un determinado tratamiento, la el inicio del tratamiento será establecer ungravedad de una determinada patología o la buen diagnóstico. La elección de unpresencia de alguna otra patología concomitante, tratamiento adecuado dependerá de esteetc. paso crítico.En definitiva, cuando hablamos de prescripción Algunas veces el paciente demanda unrazonada nos referimos a un proceso determinado medicamento o tratamiento.extremadamente exigente, laborioso y de carácter Asimismo puede resultar difícil convencer aanalítico de selección de opciones terapéuticas, al algunos pacientes, de que el proceso queque se debe superponer un proceso flexible y están padeciendo es autolimitado y que noeminentemente clínico de adecuación amerita tratamiento farmacológico alguno. Lasindividualizada de esas opciones. La prescripción características y actitudes personales de losrazonada es un intento serio de aplicar las pacientes juegan, muchas veces, un rolpruebas científicas a la práctica clínica que no importante.finaliza con la entrega de una receta al paciente,sino que permite elegir opciones adecuadas, Pueden estar influidos por experienciasinformar mejor al paciente y seguir mejor su pasadas o por la publicidad farmacéutica,evolución. entre otros factores. La demanda del paciente por un medicamento puede tener variasEl Proceso de la Terapéutica Razonada funciones simbólicas. Una prescripción puede legitimar la queja del paciente de que tiene realmente una enfermedad importante. Es necesario, por esto, que el médico posea Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 55-58 57
  • REVISTA PACEÑA DE MEDICINA FAMILIAR TERAPEUTICA EN AP buenas habilidades para una buena En caso de que el tratamiento sea comunicación y considere al paciente como farmacológico se debe seleccionar primero el un socio en el acto terapéutico. Hay que grupo farmacológico correcto y después reconocer sin embargo, que el enemigo de dentro del grupo elegido el fármaco una buena relación médico – pacientes es el adecuado para el paciente, atendiendo a la tiempo. Un buen dialogo requiere tiempo y relación beneficio/riesgo. muchas veces el médico p está presionado • Comenzar el tratamiento: En este momento por las imitaciones de la consulta el médico debe individualizar el tratamiento• Especificar el objetivo terapéutico: Los farmacológico a las necesidades del médicos antes de escoger un tratamiento paciente. deben establecer adecuadamente el objetivo • Dar información, instrucciones y terapéutico teniendo como referencia la advertencias: Con este paso se garantiza la fisiopatología de la enfermedad. En la correcta adhesión del paciente al tratamiento, definición del objetivo terapéutico es, a un 50% de los pacientes no toman los veces, aconsejable tener los puntos de vista medicamentos que se les ha prescrito de del paciente y, en todo caso, tratar de manera correcta, los toman de manera involucrarlo en la toma de la decisión. Con irregular o no los toman, las razones más frecuencia los médicos deben seleccionar frecuentes son porque desaparecen los más de un objetivo terapéutico para cada síntomas o han aparecido efectos paciente. indeseados.• Comprobar que el tratamiento escogido • Supervisar (¿y detener?) el tratamiento: es adecuado: Se expresa al seleccionar la La supervisión del tratamiento le permite estrategia terapéutica de acuerdo con el determinar si ha dado resultados (si se ha paciente, el tratamiento puede ser resuelto el problema del paciente) o si es farmacológico o no farmacológico. TODOS necesario aplicar alguna otra medida. LOS PROBLEMAS DE SALUD NO NECESITAN DE MEDICAMENTOS PARA SU TRATAMIENTO.REFERENCIAS1. American Collage of Physicians, Health and Public Policy 5. Promoting Rational Prescribing. En: Management Committee. Improving Medical Education in Sciences for Health in collaboration with the World Health Therapeutics. Ann Intern Med. 1988, 108: 145-147 Organization .Managing Drug Supply.4a ed, 2001;464 –2. World Health Organization Programme on Essential 482 Drugs. Guide to Good Prescribing. Ginebra, 1994 6. WHO Collaborating Centre for Pharmacotherapy (WHO/DAP/94.11) Teaching and Training, Department of Clinical3. Lidell MJ. Nuevo material de enseñanza a distancia de la Pharmacology, Faculty of Medical Sciences, University of th prescripción racional. Boletín de Medicamentos Groningen. Manual of the 7 Training Course on Esenciales.1998;20:17 Teaching Rational Drug Therapy 2002.4. Midzuaray A. Costo y efectividad de la terapia farmacológica. Medicamentos y Salud Popular1992 ; 5 :7- 15.58 Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 55-58