Tromboembolismo Pulmonar <ul><li>Hernán López Vidal </li></ul><ul><li>Medicina Interna </li></ul><ul><li>Hospital Barros L...
Introducción <ul><li>Obstrucción de la arteria pulmonar o en una de sus ramas por un trombo </li></ul><ul><li>Enfermedad c...
Tromboembolismo Pulmonar <ul><li>Masivo </li></ul><ul><ul><ul><li>PAS < 90 mm Hg o caída de 40 mm Hg del basal por > 15 mi...
Epidemiología
<ul><li>Pulmonary embolism mortality in the United States, </li></ul><ul><li>1979-1998: an analysis using multiple-cause m...
<ul><ul><li>Incidencia 117 por 100 mil </li></ul></ul><ul><ul><li>> 60 años ♂ y ♀ </li></ul></ul><ul><li>Circulation. 2006...
Pronostico
Mortalidad Global 30 % 2-8% con tratamiento <ul><li>The natural course of hemodynamically stable pulmonary embolism: Clini...
Disfunción Ventrículo Derecho <ul><li>Aumenta el doble la mortalidad al analizar </li></ul><ul><li>pacientes normotensos e...
Péptido Natriurético cerebral (BNP) y péptido natriurético N-terminal (NT-proBNP) <ul><ul><li>Niveles elevados predicen la...
Trombo en ventriculo derecho <ul><li>Aumenta la mortalidad a los 14 días y a los tres  meses </li></ul><ul><li>Right heart...
Fisiopatología
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Clínica
<ul><li>Síntomas y signos son muy variables y poco específicos, además comunes en pacientes con o sin TEP </li></ul>
Síntomas   Signos Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med. 2007 ...
Diagnostico
Diagnósticos diferenciales Ansiedad, costocondritis Pneumonia, bronquitis IAM Pericarditis Insuficiencia Cardiaca Congesti...
Score de Wells de Embolia pulmonar <ul><li>Alta </li></ul><ul><ul><li>7-12 </li></ul></ul><ul><li>Moderada </li></ul><ul><...
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Desordenes asociados a ↑Dimero-D <ul><li>Arterial thromboembolic disease  </li></ul><ul><ul><li>Myocardial infarction  </l...
Dimero D <ul><li>Valores de Dimero D < 500 ng/ml en pacientes con probabilidad baja o moderada -> Descarta TEP </li></ul><...
BNP <ul><li>Sensibilidad 60% </li></ul><ul><li>Especificidad 62% </li></ul><ul><li>Valor Pronostico, asociación con compli...
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Tratamiento
 
Anticoagulación <ul><li>Disminuye la mortalidad y previene el TEP recurrente </li></ul><ul><li>Eficacia depende de alcanza...
Filtro de vena cava <ul><li>Contraindicación absoluta de anticoagulación </li></ul><ul><li>TEP recurrente a pesar de la an...
Tombolisis <ul><li>Se asocia a beneficios fisiológicos a corto plazo </li></ul><ul><ul><li>Presion arteria pulmonar </li><...
Trombolisis <ul><li>Indicaciones potenciales </li></ul><ul><ul><li>Hipotensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxemia Severa...
Contraindicaciones Absolutas Historia de ACV hemorragico Neoplasia cerebral activa < 2 m Qx cerebral o trauma Sangrado act...
<ul><li>No existe superioridad de ningún agente </li></ul><ul><li>trombolítico. </li></ul><ul><li>No hay diferencia entre ...
 
Embolectomia <ul><li>Considerar en pacientes con indicación de trombolisis, en la cual falla o existen contraindicaciones ...
Embolectomia por cateter <ul><li>Embolectomía por aspiración con Aspirex®.  A : angiografía que muestra obstrucción casi c...
Embolectomía Quirúrgica <ul><li>Requiere equipo médico experimentado y necesidad de un bypass cardiopulmonar </li></ul><ul...
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Tep 2009

  1. 1. Tromboembolismo Pulmonar <ul><li>Hernán López Vidal </li></ul><ul><li>Medicina Interna </li></ul><ul><li>Hospital Barros Luco Trudeau </li></ul>
  2. 2. Introducción <ul><li>Obstrucción de la arteria pulmonar o en una de sus ramas por un trombo </li></ul><ul><li>Enfermedad común y habitualmente fatal. </li></ul><ul><li>Mortalidad reducida con un diagnostico y tratamiento oportuno. </li></ul><ul><li>Presentación clínica variable y poco especifica que dificulta el diagnóstico. </li></ul>
  3. 3. Tromboembolismo Pulmonar <ul><li>Masivo </li></ul><ul><ul><ul><li>PAS < 90 mm Hg o caída de 40 mm Hg del basal por > 15 min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Excluir IAM, Neumotorax a tensión, Taponamiento pericardico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo muerte 24-72 horas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Falla cardiaca derecha . </li></ul></ul></ul><ul><li>Submasivo </li></ul>Agudo Crónico Eur Heart J 2000; 21:1301 Circulation 2005 Jul 12:112 (2): e28-32
  4. 4. Epidemiología
  5. 5. <ul><li>Pulmonary embolism mortality in the United States, </li></ul><ul><li>1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality </li></ul><ul><li>data. Arch Intern Med 2003 Jul 28;163(14):1711-7. </li></ul>42.932.973 mortalidad total 1.3% diagnostico de TEP 33,9% TEP como causa de muerte
  6. 6. <ul><ul><li>Incidencia 117 por 100 mil </li></ul></ul><ul><ul><li>> 60 años ♂ y ♀ </li></ul></ul><ul><li>Circulation. 2006;114:e28-e32 </li></ul>79 % TEP presentan TVP 50% TVP proximal desarrolla TEP N Engl J Med 2008;358:1037-52 .
  7. 7. Pronostico
  8. 8. Mortalidad Global 30 % 2-8% con tratamiento <ul><li>The natural course of hemodynamically stable pulmonary embolism: Clinical outcome and risk factors in a large prospective cohort study. </li></ul><ul><li>Chest. 2007 Feb;131(2):517-23. </li></ul>
  9. 9. Disfunción Ventrículo Derecho <ul><li>Aumenta el doble la mortalidad al analizar </li></ul><ul><li>pacientes normotensos e hipotensos en pacientes </li></ul><ul><li>Normotensos se asocia pobremente a mortalidad </li></ul><ul><li>Aumento de la mortalidad 2 a 3 veces, en </li></ul><ul><li>pacientes hemodinamicamente estables </li></ul>Arch Intern Med 2004 Aug 9-23; 164(15): 1685-9 Eur Heart J. 2008 Jun; 29(12): 1569-77
  10. 10. Péptido Natriurético cerebral (BNP) y péptido natriurético N-terminal (NT-proBNP) <ul><ul><li>Niveles elevados predicen la disfunción del </li></ul></ul><ul><ul><li>ventriculo derecho y mortalidad. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>BNP > 100 pg/ml -> ↑ 6 veces mortalidad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NT-proBNP > 600 mg/l -> ↑16 veces mortalidad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intensive Care Med. 2008 Jul 15 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>↑ mortalidad a 30 días, ademas VM, drogas vasoactivas, trombolisis y embolectomía. </li></ul></ul><ul><li>Am J Respir Crit Care Med. 2008 Aug 15;178(4):425-30. Epub 2008 Jun 12. </li></ul>
  11. 11. Trombo en ventriculo derecho <ul><li>Aumenta la mortalidad a los 14 días y a los tres meses </li></ul><ul><li>Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry </li></ul><ul><li>J Am Coll Cardiol 2003 Jun 18;41(12):2245-51 </li></ul>Elevación troponina I y T se asocian a un aumento en la mortalidad a cortoplazo y de eventos adversos Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation. 2007 Jul 24;116(4):427-33 Troponinas séricas
  12. 12. Fisiopatología
  13. 13. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
  14. 14. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
  15. 15. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
  16. 16. Clínica
  17. 17. <ul><li>Síntomas y signos son muy variables y poco específicos, además comunes en pacientes con o sin TEP </li></ul>
  18. 18. Síntomas Signos Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med. 2007 Oct;120(10):871-9. Disnea de esfuerzo o reposo 73% Dolor Pleurítico 44% Dolor pantorrilla o muslo 44% Edema pantorillas o muslo 41% Tos 34% Ortopnea 28% Inicio disnea en seg. 46% Inicio disnea en minutos 26% Taquipnea 54% Taquicardia 24% Crépitos 18% Disminución MP 17% ↑ componente pulmonar 2° ruido 15% Distención yugular 14%
  19. 19. Diagnostico
  20. 20. Diagnósticos diferenciales Ansiedad, costocondritis Pneumonia, bronquitis IAM Pericarditis Insuficiencia Cardiaca Congestiva Hipertensión pulmonar idiopática
  21. 21. Score de Wells de Embolia pulmonar <ul><li>Alta </li></ul><ul><ul><li>7-12 </li></ul></ul><ul><li>Moderada </li></ul><ul><ul><li>2- 6 </li></ul></ul><ul><li>Baja </li></ul><ul><ul><li>0-1 </li></ul></ul>Thromb Haemost 2000Mar; 83(3):416-20 JAMA 2006; 295:172
  22. 22. Score de Geneva revizado <ul><li>Baja </li></ul><ul><ul><li>0-3 </li></ul></ul><ul><li>Intermedia </li></ul><ul><ul><li>4-10 </li></ul></ul><ul><li>Alta </li></ul><ul><ul><li>≥ 11 </li></ul></ul>N Engl J Med 2008;358:1037-52. Variable Ptos. >65 años 1 TVP o TEP previo 3 Cirugía o Fractura de EEII 2 Cancer Activo 2 Dolor unilateral de EEII 3 Hemoptisis 2 FC 75-94 x´ 3 FC ≥ 95 x´ 5 Dolor a la palpación o edema unilateral 4
  23. 23. Dimero D <ul><li>Debe considerarse </li></ul><ul><li>junto con los score de </li></ul><ul><li>probabilidad clínica </li></ul><ul><li>Distintos métodos de medición </li></ul><ul><li>ELISA, quantitative rapid ELISA, </li></ul><ul><li>semiquantitative rapid ELISA. </li></ul><ul><li>Sensibilidad 95% </li></ul><ul><li>TEP subsegmentario 50% Sensibilidad </li></ul><ul><li>Especificidad 40-68% </li></ul><ul><li>Valor predictivo negativo ≥ 95% </li></ul>Chest. 2008 Oct;134(4):789-93 N Engl J Med 2008;358:1037-52. JAMA 2006; 295:172
  24. 24. Desordenes asociados a ↑Dimero-D <ul><li>Arterial thromboembolic disease </li></ul><ul><ul><li>Myocardial infarction </li></ul></ul><ul><ul><li>Stroke </li></ul></ul><ul><ul><li>Acute limb ischemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Atrial fibrillation </li></ul></ul><ul><ul><li>Intracardiac thrombus </li></ul></ul><ul><li>Venous thromboembolic disease </li></ul><ul><ul><li>Deep vein thrombosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulmonary embolism </li></ul></ul><ul><li>Disseminated intravascular coagulation </li></ul><ul><li>Preeclampsia and eclampsia </li></ul><ul><li>Abnormal fibrinolysis; use of thrombolytic agents </li></ul><ul><li>Cardiovascular disease, congestive failure </li></ul><ul><li>Malignancy </li></ul><ul><li>Severe infection/sepsis/inflammation </li></ul><ul><li>Surgery/trauma (eg, tissue ischemia, necrosis) </li></ul><ul><li>Systemic inflammatory response syndrome </li></ul><ul><li>Vasoocclusive episode of sickle cell disease </li></ul><ul><li>Severe liver disease (decreased clearance) </li></ul><ul><li>Renal disease </li></ul><ul><li>Nephrotic syndrome (eg, renal vein thrombosis) </li></ul><ul><li>Acute renal failure </li></ul><ul><li>Chronic renal failure and underlying cardiovascular disease </li></ul><ul><li>Normal pregnancy </li></ul><ul><li>Venous malformations </li></ul>
  25. 25. Dimero D <ul><li>Valores de Dimero D < 500 ng/ml en pacientes con probabilidad baja o moderada -> Descarta TEP </li></ul><ul><li>Probabilidad alta de TEP -> Examenes de Imagen </li></ul>Chest. 2008 Oct;134(4):789-93 N Engl J Med 2008;358:1037-52. JAMA 2006; 295:172
  26. 26. BNP <ul><li>Sensibilidad 60% </li></ul><ul><li>Especificidad 62% </li></ul><ul><li>Valor Pronostico, asociación con complicaciones y hospitalización prolongada </li></ul>Brain natriuretic peptide in hemodynamically stable acute pulmonary embolism J Thromb Haemost. 2006 Mar;4(3):552-6 Troponinas <ul><li>Sensibilidad 30-50% </li></ul><ul><li>Valor en el pronostico y asociación con complicaciones (hipotensión, shock, necesidad de reanimación) </li></ul><ul><li>Podria ayudar a identificar pacientes que necesitarán terapia mas agresiva </li></ul>Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism.Circulation 2000 Jul 11;102(2):211-7
  27. 27. Electrocardiograma <ul><li>Poca utilidad diagnostica </li></ul><ul><ul><li>Lo mas frecuente: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones inespecificas segmento ST. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cambios en la onda T </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones “historicas” sugerentes de TEP, infrecuentes en TEP agudo </li></ul></ul><ul><ul><li>Presentes TEP Masivo y y Cor Pulmonale </li></ul></ul>Taquicardia sinusal Bloqueo incompleto de rama derecha Desviación del eje a derecha S1Q3T3
  28. 28. Ecocardiograma <ul><li>30 a 40% pacientes presenta alteraciones </li></ul><ul><ul><li>Aumento del tamaño ventricular derecho </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución función ventriculo derecho </li></ul></ul><ul><ul><li>Regurgitación tricuspidea </li></ul></ul><ul><li>Disfunción ventricular derecha y trombo ventricular derecho implicados en el pronostico </li></ul>
  29. 29. Angiotac <ul><li>Detecta anomalias pulmonares alternativas que pueden explicar la clínica del paciente </li></ul><ul><li>Sensibilidad 83% </li></ul><ul><li>Especificidad 96% </li></ul><ul><li>Valor predictivo positivo </li></ul><ul><ul><li>Probabilidad clínica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alta 96% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intermedia 92% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baja 56% </li></ul></ul></ul><ul><li>Valor predictivo negativo </li></ul><ul><ul><li>Probabilidad clínica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alta 60 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intermedia 89 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baja 96 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>N Engl J Med. 2006 Jun 1;354(22):2317-27 </li></ul></ul>
  30. 30. Tratamiento
  31. 32. Anticoagulación <ul><li>Disminuye la mortalidad y previene el TEP recurrente </li></ul><ul><li>Eficacia depende de alcanzar los niveles terapeuticos en las primeras 24 horas </li></ul><ul><ul><li>Riesgo de TEP recurrente 25% </li></ul></ul>
  32. 33. Filtro de vena cava <ul><li>Contraindicación absoluta de anticoagulación </li></ul><ul><li>TEP recurrente a pesar de la anticoagulación </li></ul><ul><li>Complicacion de la anticoagulación </li></ul><ul><li>Compromiso hemodinamico o severo donde un nuevo TEP pueda ser fatal </li></ul>
  33. 34. Tombolisis <ul><li>Se asocia a beneficios fisiológicos a corto plazo </li></ul><ul><ul><li>Presion arteria pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfusión pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Función ventrículo derecho </li></ul></ul><ul><li>No modifica la mortalidad v/s anticoagulación. </li></ul><ul><li>Indicación en TEP masivo </li></ul>Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: a meta-analysis J Am Coll Cardiol 2002 Nov 6;40(9):1660-7
  34. 35. Trombolisis <ul><li>Indicaciones potenciales </li></ul><ul><ul><li>Hipotensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxemia Severa </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración en la perfusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunsión ventricular derecha </li></ul></ul><ul><ul><li>TVP extenso </li></ul></ul><ul><li>Evaluar Riesgo beneficio caso a caso </li></ul>N Engl J Med 2002 Oct 10;347(15):1143-50
  35. 36. Contraindicaciones Absolutas Historia de ACV hemorragico Neoplasia cerebral activa < 2 m Qx cerebral o trauma Sangrado activo o reciente (<6 m) Relativas Diatesis hemorragicas Hipertensión severa sistólica (>200 mmHg o diastólica >110 mmHg) ACV no hemorrágico en los últimos 2 meses Qx ultimos 10 días Trombocitopenia (<100.000)
  36. 37. <ul><li>No existe superioridad de ningún agente </li></ul><ul><li>trombolítico. </li></ul><ul><li>No hay diferencia entre la administración por </li></ul><ul><li>cateter de arteria pulmonar y via venosa periferica </li></ul>Massive pulmonary embolism. Circulation. 2006 Jan 31;113(4):577-82
  37. 39. Embolectomia <ul><li>Considerar en pacientes con indicación de trombolisis, en la cual falla o existen contraindicaciones (2C). </li></ul><ul><li>Embolectomía quirúrgica o por catéter </li></ul>
  38. 40. Embolectomia por cateter <ul><li>Embolectomía por aspiración con Aspirex®. A : angiografía que muestra obstrucción casi completa de la rama derecha de la arteria pulmonar. B : posterior a la fragmentación con catéter &quot;cola de cochino&quot; se realiza la aspiración con Aspirex. C: material trombótico (color oscuro) extraído durante el procedimiento. D : resultado angiográfico postfrag­mentación-aspiración; la arteria está permeable pero puede observarse la existencia de trombos en su interior. </li></ul>
  39. 41. Embolectomía Quirúrgica <ul><li>Requiere equipo médico experimentado y necesidad de un bypass cardiopulmonar </li></ul><ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><ul><li>Trombolisis contraindicada </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombo en Auricula derecha, ventriculo derecho o en foramen oval </li></ul></ul><ul><li>No ha sido comparada con trombolisis primaria ni embolectomía por catéter </li></ul>Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest. 2006 Apr;129(4):1043-50.

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