Julien Dupuy - Análisis del gasto y financiamiento en salud en Bolivia 2003-2010

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Study of MSc. Julien Dupuy for the Ministerio de Salud y Deportes of Bolivia, about the evolution and components of health expenditure in Bolivia, for the period 2003-2010, with indicator per capita, …

Study of MSc. Julien Dupuy for the Ministerio de Salud y Deportes of Bolivia, about the evolution and components of health expenditure in Bolivia, for the period 2003-2010, with indicator per capita, in relation with the GDP and the public expenditure, by health sector, by health insurance and international comparison (study in spanish); Estudio de MSc. Julien Dupuy para el Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, sobre la evolución y los componentes del gasto en salud en Bolivia, para el período 2003-2010, con indicadores per cápita, en relación con el PIB y el gasto público, por subsectores (público, Seguridad Social y privado), por seguro de salud y comparaciones internacionales (estudio en español)

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  • 1. ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES COBERTURA DE SEGUROS Y SERVICIOS DE SALUD EN BOLIVIA Estudio previo a la implementación del Sistema Único de Salud MSc. Julien Roger DUPUY Área de Economía de la Salud Dirección General de Planificación MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ANÁLISIS DEL GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD EN BOLIVIA 2003-2010 MSc. Julien Roger DUPUY Área de Economía de la Salud Dirección General de Planificación MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Abril de 2012
  • 2. 2 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
  • 3. 3 ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ANÁLISIS DEL GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD EN BOLIVIA 2003-2010 MSc. Julien Roger DUPUY Área de Economía de la Salud Dirección General de Planificación MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Abril de 2012 PRIMER BORRADOR
  • 4. 4 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
  • 5. 5 Introducción Bolivia se caracteriza por ser uno de los países más inequitativos del mundo, y consecuentemente, la mayor parte de la población no puede ejercer efectivamente su derecho a la salud: así, las dos grandes categorías de problemas identificadas en las asambleas preconstituyentes de salud en 2006 y reafirmados en el Plan Sectorial de Desarrollo 2011-2015 son, por una parte, la existencia de factores sociales, económicos, culturales y ambientales (determinantes de la salud), que son muy desfavorables para la calidad de vida y la salud de la población boliviana. Por otra parte, los bolivianos y bolivianas no tienen un acceso universal e integral a servicios de salud de calidad: según un estudio de la Unidad de Análisis de Políticas Económicas y Sociales, el 77% de la población boliviana tenía algún grado de exclusión en salud en el año 2002 (UDAPE y OPS 2004). Estas dos categorías de problemas muestran la necesidad de modificar profundamente el accionar sectorial, mejorando las condiciones de los servicios de salud (accesibilidad, calidad, interculturalidad) y desarrollando a gran escala la promoción de la salud a partir de la movilización social y de alianzas estratégicas intersectoriales, para impactar significativamente sobre el estado de salud y la calidad de vida de la población (MSyD 2010). Frente a este contexto, el Estado Plurinacional de Bolivia inició la implementación de la política de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) y planteó la creación del Sistema Único de Salud en aplicación de la Constitución Política del Estado, que incluye la cobertura en salud universal y gratuita en el punto de atención (Asamblea Constituyente y Honorable Congreso Nacional 2009). Estos grandes cambios en la salud pública boliviana permitirán a mediano y largo plazo el ejercicio efectivo del derecho a la salud por parte de toda la población, pero exigen la disponibilidad de una mayor cantidad de recursos para el sector salud y un uso más eficaz y eficiente de estos. En este marco, los tomadores de decisiones del sector salud y más generalmente del Estado necesitan información confiable y analizada en forma sistemática sobre el origen, cantidad y uso de los recursos para salud para así evaluar el desempeño del sistema de salud y tomar decisiones más eficientes para asegurar el derecho a la salud de todos los bolivianos y las bolivianas. Entre 2009 y 2011, se realizaron varios estudios de cuentas de salud que proveen este tipo de información (Valdés y Peñaloza 2010; Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b), con datos para el periodo 2003-2009 y preliminar 2010, desagregados por fuentes de financiamiento, agente financiador y objeto del gasto, además de estimaciones de gasto por funciones y proveedores de servicios de salud para el periodo 2003-2007. Sin embargo, estos estudios se limitaron al cálculo del gasto en salud, y no al análisis sistemático de este en el contexto nacional e internacional. En consecuencia, el presente documento tiene como objetivo realizar un análisis complementario del comportamiento del gasto en salud en el contexto macroeconómico boliviano y en el contexto internacional del financiamiento de la salud, con el objetivo de apoyar a la toma de decisión en el sector salud y crear una argumentación solida a favor del incremento del gasto público en salud en el marco de la construcción del Sistema Único de Salud en el Estado Plurinacional de Bolivia. Para tal propósito, se presenta en el primer capítulo los antecedentes de las cuentas de salud en Bolivia y la documentación analizada; luego se establece un marco metodológico para el análisis sistemático de las cuentas de financiamiento y gasto en salud en Bolivia; finalmente, en el tercer capítulo, se procede al análisis de tendencia propiamente dicho de las cuentas de salud para el periodo 2003-2009 y preliminar 2010 dentro del esquema metodológico propuesto.
  • 6. 6 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
  • 7. 7 Índice de Contenido Introducción .................................................................................................................................... 5 I. Marco conceptual y antecedentes .............................................................................. 13 I.1. ¿Qué son las cuentas de salud?........................................................................................... 13 I.2. Gasto en salud ........................................................................................................................ 13 I.3. Antecedentes de las cuentas de salud en Bolivia............................................................... 14 I.4. Documentación analizada...................................................................................................... 15 II. Metodología de análisis.............................................................................................. 17 II.1. Clasificación de las cuentas de salud y matrices de gasto ..............................................17 II.2. Criterios de análisis del gasto y financiamiento de la salud ............................................18 II.2.1. Utilización de indicadores estándares.............................................................................. 18 II.2.2. Medir el esfuerzo a favor del incremento del gasto en salud...........................................19 II.2.3. Consideraciones adicionales para el análisis del gasto en salud ....................................19 II.3. Cálculo del gasto en valor real............................................................................................. 20 II.4. Comparaciones internacionales .......................................................................................... 21 II.4.1. Dimensiones e indicadores comparables......................................................................... 21 II.4.2. Grupos de países para comparación internacional.......................................................... 21 II.4.3. Límites de las comparaciones internacionales del gasto en salud ..................................23 III. Análisis del gasto en salud 2003-10.......................................................................... 25 III.1. Análisis del gasto total en salud ......................................................................................... 25 III.1.1. Evolución del gasto total en salud en el periodo 2003-2010 ..........................................25 III.1.2. Gasto total en salud per cápita........................................................................................ 27 III.1.3. Gasto total en salud en % del producto interno bruto .....................................................31 III.2. Análisis del gasto en salud por subsector y agente financiador ....................................33 III.2.1. Consideraciones metodológicas sobre la estructura por subsector y agente.................33 III.2.2. Estructura de gasto en salud por subsector y agente.....................................................34 III.2.3. Importe y evolución del gasto en salud nominal por subsector y agente .......................37 III.2.4. Importe y crecimiento del gasto en salud en valor real por subsector y agente.............41 III.2.5. Gasto en salud per cápita según subsector y agente financiador ..................................45 III.2.6. Ratios macroeconómicos del gasto en salud según subsector y agente .......................53 III.3. Análisis del gasto en salud según fuentes de financiamiento ........................................57 III.3.1. Consideraciones metodológicas sobre la estructura por fuentes ...................................57
  • 8. 8 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 III.3.2. Estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento............................................58 III.3.3. Destino del gasto en salud por fuente de financiamiento ...............................................62 III.3.4. Importe y evolución del gasto en salud según fuente de financiamiento........................63 III.3.5. Gasto en salud per cápita según fuente de financiamiento ............................................66 III.3.6. Ratios macroeconómicos del gasto en salud según fuente............................................69 III.4. Análisis del gasto en salud según grupo de gasto........................................................... 72 III.4.1. Consideraciones metodológicas sobre la estructura por grupo de gasto .......................72 III.4.2. Estructura de gasto en salud por grupo de gasto ........................................................... 73 III.4.3. Importe y evolución del gasto en salud según grupo de gasto.......................................76 Conclusiones y recomendaciones................................................................................. 81 Anexos............................................................................................................................. 83 Anexo 1. Gasto en salud per cápita en América latina y Caribe ...................................................83 Anexo 2. Gasto en salud total en % del PIB en América latina y Caribe ......................................84 Anexo 3. Gasto en salud estatal (subsector público y seguridad social) en % del gasto total en salud en América latina y Caribe .................................................................................................... 85 Anexo 4. Gasto en de bolsillo en salud de los hogares en % del gasto total en salud en América latina y Caribe ................................................................................................................................. 86 Anexo 5. Gasto en salud estatal (subsector público y seguridad social) per cápita en América latina y Caribe ................................................................................................................................. 87 Anexo 6. Gasto en salud estatal (subsector público y seguridad social) en % del gasto público total (todos sectores) en América latina y Caribe........................................................................... 88 Anexo 7. Gasto en salud financiado por fuentes externas per cápita en América latina y Caribe 89 Bibliografía .................................................................................................................................... 90
  • 9. 9 Índices de Cuadros e ilustraciones a. Índice de cuadros Cuadro 1 – Ejemplos de actividades que podrían incluirse o excluirse del gasto en salud ..............14 Cuadro 2 – Tasa de inflación anual en el sector salud, 2003-2010...................................................20 Cuadro 3 – Países integrantes de los diferentes grupos de comparación seleccionados ................22 Cuadro 4 – Evolución del gasto total en salud en valor nominal, Bolivia, 2003-2010 .......................25 Cuadro 5 – Evolución del gasto total en salud en valor real, Bolivia, 2003-2010..............................26 Cuadro 6 – Evolución del gasto total en salud per cápita (valor nominal), Bolivia, 2003-2010 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) ...................................................27 Cuadro 7 – Evolución del gasto total en salud per cápita (valor nominal), Bolivia, 2003-2010 (población estimada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas)........................................28 Cuadro 8 – Comparación internacional del gasto total en salud per cápita, 2010 ............................28 Cuadro 9 – Evolución del gasto total en salud per cápita (valor real), Bolivia, 2003-2010 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) ..................................................................... 30 Cuadro 10 – Ratio de gasto total en salud en % del PIB, Bolivia, 2003-2010...................................31 Cuadro 11 – Evolución de la estructura de gasto en salud por agente, Bolivia, 2003-2010 .............35 Cuadro 12 – Comparación internacional de la estructura de gasto por subsector, en porcentaje del gasto total en salud, 2010 ................................................................................................................... 36 Cuadro 13 – Evolución del gasto en salud en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-2010 ......37 Cuadro 14 – Evolución del gasto en salud en valor nominal, subsector público, 2003-2010............38 Cuadro 15 – Evolución del gasto en salud en valor nominal, seguridad social, 2003-2010..............39 Cuadro 16 – Evolución del gasto en salud en valor nominal, subsector privado, 2003-2010 ...........40 Cuadro 17 – Evolución del gasto en salud en valor real (base: 2003) según subsector, 2003-10....41 Cuadro 18 – Evolución del gasto en salud en valor real (base: 2003), según categoría de agentes financiadores del subsector público, Bolivia, 2003-2010.................................................................... 42 Cuadro 19 – Evolución del gasto en salud en valor real (base: 2003), según institución de seguridad social de corto plazo, Bolivia, 2003-2010............................................................................................ 43 Cuadro 20 – Evolución del gasto en salud en valor real (base: 2003), según agente financiero del subsector privado, Bolivia, 2003-2010................................................................................................ 45 Cuadro 21 – Gasto en salud per cápita en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-2010 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) ...................................................46 Cuadro 22 – Gasto en salud per cápita en valor nominal por institución de seguridad social de corto plazo, estatales y privadas, Bolivia, 2003-2010.................................................................................. 47 Cuadro 23 – Comparación internacional del gasto en salud per cápita, según subsector, 2010......48 Cuadro 24 – Comparación internacional del gasto de bolsillo per cápita, 2010................................49 Cuadro 25 – Evolución del gasto en salud per cápita en valor real (base: 2003) por subsector, Bolivia, 2003-2010 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) ....................51 Cuadro 26 – Gasto en salud per cápita en valor real (base: 2003) por institución de seguridad social de corto plazo, estatales y privadas, Bolivia, 2003-2010.................................................................... 52 Cuadro 27 – Comparación internacional de la tasa de crecimiento real (acumulada 2003-2010) del gasto en salud per cápita, según subsector ....................................................................................... 53 Cuadro 28 – Gasto en salud en % del PIB, según subsector, Bolivia, 2003-10................................54
  • 10. 10 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Cuadro 29 – Gasto en salud estatal en % del gasto público total, Bolivia, 2003-10 .........................55 Cuadro 30 – Estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento, Bolivia, 2003-10..............59 Cuadro 31 – Destino de las diferentes fuentes de financiamiento, Bolivia, 2003-2010.....................63 Cuadro 32 – Evolución del gasto en salud (valor nominal) por fuente, Bolivia, 2003-2010 ..............64 Cuadro 33 – Evolución en valor real del gasto en salud por fuente, Bolivia, 2003-2010 ..................65 Cuadro 34 – Gasto en salud per cápita según fuente de financiamiento, en bolivianos, 2003-10 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) ...................................................67 Cuadro 35 – Evolución en valor real del gasto per cápita por fuente, Bolivia, 2003-2010 ................68 Cuadro 36 – Comparación internacional del gasto en salud per cápita, según fuente, 2010 ...........69 Cuadro 37 – Gasto en salud en % del PIB, según fuente, Bolivia, 2003-10......................................69 Cuadro 38 – Gasto estatal en salud en % del gasto público total, según fuente, Bolivia, 2003-10...70 Cuadro 39 – Estructura de gasto en salud por grupo de gasto, Bolivia, 2003-10 .............................74 Cuadro 40 – Estructura de gasto en salud por agente y grupo de gasto, Bolivia, 2003-2010 ..........75 Cuadro 41 – Evolución del gasto en salud (valor nominal) por grupo, Bolivia, 2003-2010 ...............77 Cuadro 42 – Gasto en salud por subsector y grupo de gasto, Bs. millones, Bolivia, 2010 ...............78 Cuadro 43 – Evolución del gasto en salud por subsector y grupo de gasto, Bolivia, 2003-2010......79 b. Índice de ilustraciones Ilustración 1 – Gasto total en salud en valor nominal y real, Bolivia, 2003-10 (millones de Bs.) .....26 Ilustración 2 – Evolución del gasto en salud per cápita (Bs, nominal), Bolivia, 2003-10 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) ..................................................................... 27 Ilustración 3 – Comparación internacional de la tasa de crecimiento nominal 2003-2010 del gasto total en salud per cápita ...................................................................................................................... 29 Ilustración 4 – Tasa de crecimiento real acumulada (desde el año 2003) del gasto en salud per cápita, 2003-10 (población estimada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas)..............30 Ilustración 5 – Comparación internacional de la tasa de crecimiento real 2003-2010 del gasto total en salud per cápita.............................................................................................................................. 31 Ilustración 6 – Evolución del ratio de gasto total en salud en % del PIB, Bolivia, 2003-2010 ..........32 Ilustración 7 – Comparación internacional del ratio gasto en salud / PIB, 2010...............................32 Ilustración 8 – Evolución de la estructura de gasto en salud por subsector de salud, Bolivia, comparación 2003-2010 ..................................................................................................................... 34 Ilustración 9 – Comparación internacional de la estructura de gasto por sector, en porcentaje del gasto total en salud, 2010 ................................................................................................................... 36 Ilustración 10 – Evolución del gasto en salud en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-10.....37 Ilustración 11 – Tasa de crecimiento acumulada (desde el año 2003) del gasto en salud en precios constantes (año base: 2003) según subsector, Bolivia, 2003-10 ....................................................... 41 Ilustración 12 – Estimación de la tasa de crecimiento acumulada (desde el año 2003) del gasto en salud en valor (año base: 2003) de los Seguros Sociales Universitarios, 2003-10 ...........................44 Ilustración 13 – Diferencia de gasto en salud per cápita en bolivianos entre el subsector público y la seguridad social estatal, 2003-10 (población estimada por el INE)....................................................46
  • 11. 11 Ilustración 14 – Comparación internacional del gasto de bolsillo en salud per cápita en paridad de poder adquisitivo ($ PPA), 2010 ......................................................................................................... 49 Ilustración 15 – Tasa de crecimiento acumulada (desde el año 2003) del gasto en salud per cápita en precios constantes (año base: 2003) según subsector, Bolivia, 2003-10 .....................................50 Ilustración 16 – Gasto en salud en % del PIB, según subsector, Bolivia, 2003-10 ..........................53 Ilustración 17 – Comparación internacional del ratio gasto en salud / PIB por sector, 2010............54 Ilustración 18 – Gasto en salud estatal en % del gasto público total, Bolivia, 2003-10....................55 Ilustración 19 – Tasa de crecimiento nominal acumulada (desde el año 2005) del gasto estatal en salud y del resto del gasto público, Bolivia, 2005-2010...................................................................... 56 Ilustración 20 – Comparación internacional del ratio gasto en salud / gasto público total, 2010 .....57 Ilustración 21 – Estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento, Bolivia, 2010..............58 Ilustración 22 – Evolución de la estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento, Bolivia, comparación 2003-2010 ..................................................................................................................... 60 Ilustración 23 – Proporción del financiamiento de empleadores públicos en % del financiamiento total de empleadores (públicos y privados)......................................................................................... 60 Ilustración 24 – Comparación internacional del porcentaje de financiamiento externo dentro del gasto total en salud, 2003 y 2010 ....................................................................................................... 61 Ilustración 25 – Destino de las diferentes fuentes de financiamiento, Bolivia, 2003-2010...............62 Ilustración 26 – Gasto en salud en % del PIB, según fuente, Bolivia, 2003-10................................70 Ilustración 27 – Gasto en salud estatal en % del gasto público total, según fuente, 2003-10..........71 Ilustración 28 – Gasto en salud público financiado por recursos externos en % de los recursos externos inscritos en el Presupuesto General del Estado anual 2003-10..........................................71 Ilustración 29 – Estructura de gasto de bolsillo de los hogares por grupo, Bolivia, 2003-2010 .......72 Ilustración 30 – Estructura del gasto total en salud por grupo de gasto, Bolivia, 2010 ....................73 Ilustración 31 – Evolución de la estructura de gasto en salud por grupo de gasto, Bolivia, comparación 2003-2010 ..................................................................................................................... 74 Ilustración 32 – Gasto en salud por grupo en Bs. millones (corriente), Bolivia, 2003-2010 .............77 Ilustración 33 – Gasto en salud total per cápita en países de América Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010 ................................................................................... 83 Ilustración 34 – Ratio de gasto en salud total sobre el producto interno bruto en países de América Latina y Caribe, 2010 .......................................................................................................................... 84 Ilustración 35 – Ratio de gasto en salud estatal sobre el gasto en salud total en países de América Latina y Caribe, 2010 .......................................................................................................................... 85 Ilustración 36 – Ratio de gasto de bolsillo en salud de los hogares sobre el gasto en salud total en países de América Latina y Caribe, 2010 ........................................................................................... 86 Ilustración 37 – Gasto en salud estatal per cápita en países de América Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010 ................................................................................... 87 Ilustración 38 – Ratio de gasto en salud estatal sobre el gasto público total (todos sectores) en países de América Latina y Caribe, 2010 ........................................................................................... 88 Ilustración 39 – Gasto en salud per cápita financiado por fuentes externas en países de América Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010.......................................89
  • 12. 12 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
  • 13. 13 I. Marco conceptual y antecedentes I.1. ¿Qué son las cuentas de salud? Las cuentas de salud son un conjunto de cuadros en los que se encuentran organizados distintos aspectos del gasto y del financiamiento de la salud de un determinado país. Su objetivo principal es apoyar la gobernancia y la toma de decisiones del sistema de salud (OMS 2005), en particular para mejorar la asignación de recursos dentro del sistema de salud y contribuir al logro de los objetivos planteados en las políticas sectoriales y nacionales de desarrollo. Son una información esencial de base para el análisis del funcionamiento del sistema de salud, del mismo modo que los datos de mortalidad son esenciales para analizar la situación de salud de un país (OMS 2005). Las cuentas de salud consisten en un monitoreo sistemático, integral y consistente del flujo de recursos en el sistema de salud de un país y constituyen una herramienta diseñada específicamente para suministrar información al proceso de las políticas de salud, incluyendo el diseño y la instrumentación de políticas, el diálogo político, y el monitoreo y la evaluación de las intervenciones de atención de la salud. Suministran información científica para ayudar a los formuladores de políticas, los actores estratégicos no gubernamentales y los administradores a tomar mejores decisiones en sus esfuerzos por mejorar el desempeño del sistema de salud (OMS 2005). De acuerdo con la experiencia, los países que han desarrollado y utilizado las cuentas de salud las han encontrado de gran utilidad para responder a preguntas tales como (OMS 2005): • ¿Cómo se movilizan y administran los recursos para el sistema de salud? • ¿Quién paga y cuánto se paga por la atención de la salud? • ¿Quién proporciona los bienes y servicios y qué recursos utilizan para ello? • ¿Cómo se distribuyen los fondos de la atención de la salud entre los diferentes servicios, intervenciones y actividades que produce el sistema de salud? • ¿Quién se beneficia del gasto en la atención de la salud? Esta información permite, entre otros, definir prioridades de gestión en salud, monitorear y evaluar el uso de los recursos para salud, tanto de programas de gasto como de inversión pública, negociar presupuestos públicos, analizar las tendencias, la equidad y la eficiencia del gasto en salud, dar insumos para las rendiciones públicas de cuentas del Estado, etc. Lo que distingue las cuentas de salud de otras formas de revisión de gasto es que implica una contabilidad completa de todo el gasto destinado a la salud y una clasificación rigurosa de los tipos y los propósitos de todos los gastos y de todos los actores en el sistema de salud; también permite un acercamiento riguroso a la recolección, catalogación y estimación de todos los flujos de dinero relacionados con el gasto en salud, en el marco de un análisis continúo (OMS 2005). I.2. Gasto en salud De acuerdo con la versión 2011 del Sistema de Cuentas de Salud oficialmente aprobada a nivel internacional mediante resolución de las Naciones Unidas, el gasto en salud abarca todos aquellos gastos monetarios en actividades que tienen como propósito primario mejorar, mantener y prevenir el deterioro del estado de salud de las personas, así como la mitigación de las consecuencias de las enfermedades, que se realicen a través de la aplicación de conocimientos calificados (médicos, enfermería, incluyendo tecnología y medicina tradicional) (OCDE, Eurostat y OMS 2011).
  • 14. 14 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Si bien existen muchas actividades que están relacionadas con la salud, como alimentación, agua segura, protección social y otras determinantes de la salud, estás no se consideran en los estudios de cuentas de salud. En caso contrario, estos serían menos preciso y entonces, menos útiles. Sin embargo, la línea divisoria entre las actividades que se ubican “en” la esfera de las cuentas de salud de aquellas que se encuentran “fuera” es a veces muy ambigua. El criterio que se debe utilizar para distinguir si una acción se considera o no como gasto en salud es la intención primordial de la actividad en cuestión: si es la restauración, mejoramiento o mantenimiento de la salud, entonces debe estar incluida en el gasto en salud. A continuación, se presenta un cuadro de ejemplos de actividades a incluir y a excluir del gasto en salud (cuadro 1), para entender en forma práctica el concepto de gasto utilizado en los estudios de cuentas de salud. Cuadro 1 – Ejemplos de actividades que podrían incluirse o excluirse del gasto en salud Tipo de actividad Con probabilidad de relacionarse con la salud Con poca probabilidad de relacionarse con la salud Suministro de Agua corriente y actividades de higiene Vigilancia de la calidad del agua para beber; construcción de plantas de tratamiento cuyo propósito primordial es la eliminación de enfermedades de origen hídrico. Construcción y mantenimiento de grandes sistemas urbanos de suministro de agua cuyo propósito primordial es el acceso al agua para consumo de la población urbana. Actividades de apoyo nutricional Asesoría nutricional y programa de alimentación complementaria para reducir la desnutrición infantil. Programas generales de refrigerio escolar y subsidios generales a los precios de alimentos, cuyo propósito primordial es ofrecer un apoyo al ingreso o la seguridad. Educación y capacitación Educación médica y capacitación en el trabajo a trabajadores paramédicos. Educación secundaria recibida por futuros médicos o trabajadores de la salud. Investigación Investigación médica; investigación en servicios de salud para mejorar el desempeño de los programas. Investigación científica básica en biología y química. Fuente: OMS (2005) I.3. Antecedentes de las cuentas de salud en Bolivia Los primeros estudios de cuentas de salud en Bolivia se realizaron en forma independiente del Ministerio de Salud y Previsión Social a partir del año 1994, en la Unidad de Análisis de Políticas Sociales (UDAPSO), resultando en dos publicaciones entre 1995 y 1997 con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y del Instituto de la Universidad de Harvard para el Desarrollo Internacional HIID (Cárdenas y Darrás 1996, Cárdenas et al. 1997). Desde 1997, el Ministerio de Salud y Previsión Social, ahora Ministerio de Salud y Deportes (MSyD), ha venido apoyando la elaboración de las cuentas de financiamiento y gasto en salud en el país en el marco de la “Iniciativa de Cuentas Nacionales de Gasto en Salud” en la cual participaron varios países de América Latina, con el apoyo de la OPS/OMS, del proyecto Partnerships for Health Reform (PHR) de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y de la Universidad de Harvard. Como resultado de estas alianzas interinstitucionales, se publicó en el año 1998 el estudio de cuentas de salud con datos del periodo 1995-1996 (PHR 1998) y en el año 2000 el estudio de Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud, con los resultados para el período 1995-1998 (Cárdenas, 2000). Posteriormente, se publicó en el año 2004 la segunda edición del
  • 15. 15 estudio con resultados para el periodo 1999-2002 (Cárdenas 2004), con el apoyo del Ministerio Británico para el Desarrollo Internacional (DFID), del Banco Mundial y de la OPS/OMS. Todos estudios fueron desarrollados a partir de la metodología de cuentas de gasto y financiamiento en salud desarrollada por la Universidad de Harvard (Berman 1996). Cinco años después, en junio de 2009, se firmó un convenio de cooperación interinstitucional entre el Ministerio de Salud y Deportes y la Unidad de Análisis de Políticas Sociales y Económicas (UDAPE), a partir del cual se contrató a un equipo consultor que realizó el Estudio de Cuentas Nacionales de Salud con datos preliminares para el periodo 2003-2007 y el Manual Metodológico correspondiente (Valdés y Peñaloza 2010), incluyendo estimaciones de gasto en salud por proveedor de servicio, por objeto del gasto, por función del sistema de salud y por Departamento, estimaciones que no fueron producidas en los estudios de financiamiento y gasto siguientes. Este estudio marco un cambio en la metodología de estimación del gasto utilizada, dejando la metodología Harvard (Berman 1996) para utilizar la metodología desarrollada por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE 2000), y más específicamente la adaptación de esta metodología realizada por la Organización Mundial de la Salud en la Guía del Productor de Cuentas Nacionales de Salud con aplicaciones especiales para los países de ingresos bajos y medios (OMS 2005). Paralelamente, el Proyecto Expandiendo acceso a servicios de salud para disminuir la Desigualdad (APL III) apoyó la institucionalización de las Cuentas de Salud desde el año 2010, permitiendo lograr como principales resultados el estudio de cuentas de salud 2008 (Álvarez y Cárdenas 2011) y la firma de un convenio interinstitucional para la conformación del Comité Interinstitucional de Cuentas de Salud en Bolivia. Sin embargo, el Banco Mundial dejó de apoyar las actividades relacionadas con cuentas de salud a partir de octubre de 2011 y posteriormente, el proyecto de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Socios para el Desarrollo / ProSalud apoyó en la elaboración de nuevos productos de cuentas de salud, entre los cuales la validación y corrección del estudio de cuentas 2003-2007 y de su manual metodológico y los estudios de cuentas de salud en Bolivia 2009 y 2010 (preliminar), todos con datos desagregados por agentes de financiamiento, fuentes de financiamiento y grupos contables de gasto (Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2012a y 2012b). I.4. Documentación analizada El presente documento de análisis del gasto en salud en Bolivia se basa en cuatro documentos de cuentas de salud para el periodo 2003-2010 (Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b), desagregados según fuente de financiamiento, agente financiador y grupos de gasto. Estos cuatro estudios utilizan la misma metodología original de sistema de cuentas de salud desarrollada por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE 2000) y la guía del productor de cuentas de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2005) así que los mismos criterios técnicos, por lo cual sus resultados son totalmente comparables. Dichos estudios no incluyen estimaciones del gasto en salud según proveedor de servicio, objeto del gasto, función del sistema de salud o por Departamento, como fue el caso en el estudio de cuentas de salud preliminar desarrollado por el Ministerio de Salud y Deportes y la Unidad de Análisis de Políticas Sociales y Económicas (Valdés y Peñaloza 2010). Sin embargo, este último estudio no es totalmente comparable con los documentos desarrollados con el apoyo del Banco Mundial (proyecto APL III) y de Socios para el Desarrollo / ProSalud. En este sentido, el presente estudio solo contempla el análisis del gasto y de las desagregaciones por fuente de financiamiento, agente financiador y grupos de gasto provenientes de los cuatro últimos documentos de cuentas de salud para el periodo 2003-2010 (Valdés y Peñaloza 2010; Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b). En relación con el gasto estimado por proveedor de servicio, objeto del gasto, función del sistema de salud o por Departamento, este ya fue analizado en un documento complementario al estudio del Ministerio de Salud y Deportes y UDAPE (Dupuy 2011a).
  • 16. 16 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
  • 17. 17 II. Metodología de análisis El presente estudio tiene por objetivo completar los documentos de cuentas de salud disponibles para el periodo 2003-2010 (Valdés y Peñaloza 2010; Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b), todos elaborados a partir de la guía del productor de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2005), a partir de un análisis conjunto y sistemático del comportamiento del gasto en salud en el contexto macroeconómico boliviano y en el contexto internacional del financiamiento de la salud, con el objetivo de apoyar a la toma de decisión en el Sector Salud y crear una argumentación solida a favor del incremento del gasto público en el marco de la construcción del Sistema Único de Salud. A partir de la identificación y cálculo del gasto en salud y de su desagregación (por fuente, agente financiador y grupos de gasto) realizados en los documentos de cuentas de salud producidos hasta la fecha, se propone a continuación los criterios metodológicos e indicadores utilizados para realizar un análisis sistemático y complementario del gasto en salud en Bolivia para el periodo 2003-2010. II.1. Clasificación de las cuentas de salud y matrices de gasto Para el análisis del gasto y financiamiento en salud, las cuentas de salud son generalmente calculadas según clasificadores por esquema y fuente de financiamiento, por agente, por función, por proveedor de servicios, por objeto del gasto y otros en base a la clasificación internacional de las cuentas de salud propuesta por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE 2000, OCDE, Eurostat y OMS 2011), que está utilizada y aceptada a nivel internacional. En algunos estudios de gasto y financiamiento en salud, también se puede observar clasificaciones por regiones, por enfermedades y por características socio-económicas o demográficas de la población. En los datos de los cuatro estudios analizados (Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b), se utilizan las clasificaciones del gasto por fuentes de financiamiento, agentes financiadores y grupos de gasto. Estas diferentes clasificaciones se definen de la siguiente manera (Valdés y Peñaloza 2010): • Fuentes de financiamiento: son las instituciones, entidades u otros actores que proporcionan los fondos utilizados en el sistema por los agentes de financiamiento. Ejemplo: Tesoro General de la Nación, recursos específicos, donación externa, empleadores, hogares, etc. • Agentes financiadores: son las instituciones o entidades que canalizan y administran los fondos que proporcionan las fuentes de financiamiento y que los usan para pagar o comprar a los proveedores las diferentes actividades circunscritas en el ámbito de las cuentas nacionales. Ejemplo: Ministerio de Salud y Deportes, Gobiernos municipales, Gobiernos departamentales, Caja Nacional de Salud, Caja Petrolera de Salud, seguros privados, hogares, etc. • Grupos de gasto: es una ordenación sistemática y homogénea de los bienes y servicios y las transferencias que se aplica en el desarrollo del proceso de atención de la salud. Se utiliza el clasificador por grupos de gasto del Ministerio de Economía y Finanzas. Ejemplo: servicios personales, servicios no personales, materiales e insumos, activos reales, etc. A partir de estas clasificaciones, se realizó en los estudios de cuentas de salud analizados las matrices de gasto en salud según origen (en columna) y uso (en línea): matriz 1 (agente financiador x fuente de financiamiento) y matriz 4 (grupo de gasto x agente financiador). Estas matrices elaboradas en los estudios mencionados anteriormente constituyen el insumo para el análisis sistemático del gasto en salud en Bolivia, al cual se aplicaron diferentes criterios propios al presente documento, que se detallan a continuación y a lo largo del documento.
  • 18. 18 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Asimismo, el presente documento de análisis no contempla desagregaciones del gasto en salud por proveedor de servicio, por objeto del gasto (solo por grandes grupos de gasto), función del sistema de salud ni por Departamento, datos producidos en el primer estudio preliminar de cuentas de salud 2003-2007 (Valdés y Peñaloza 2010) y reflejados en la elaboración de la matriz 2 (proveedor de servicios x agente financiador), la matriz 3 (función x agente financiador), la matriz 4 (objeto del gasto x agente financiador) y la matriz 5 (Departamento x agente financiador). En complemento al primer estudio preliminar de cuentas de salud 2003-2007, estas desagregaciones ya fueron analizadas y son consultables en el estudio de análisis del gasto y financiamiento 2003-2008 (Dupuy 2011a). II.2. Criterios de análisis del gasto y financiamiento de la salud II.2.1. Utilización de indicadores estándares A partir de la identificación y cálculo del gasto en salud y de su desagregación (por fuente, agente financiador, proveedor, funciones, partidas de gasto, departamentos, etc.), se debe utilizar indicadores cuantitativos para elaborar el análisis sistemático del gasto en salud. Estos son principalmente de seis tipos: • Valor nominal del gasto en salud: son indicadores con formato monetario, en unidades monetarias nacionales o internacionales, en precios corrientes (valor nominal). El valor nominal del gasto en salud es, salvo corrección de errores específicamente para el presente documento, el mismo que es reportado en los cuatro estudios analizados, representando el gasto total en salud o desagregado por fuente, agente o grupo de gasto. • Valor real del gasto en salud: son indicadores con formato monetario, en unidades monetarias nacionales o internacionales, a precios constantes (valor real). El valor real se calcula a partir del gasto en precios corrientes (valor nominal) ajustando este por la tasa de inflación tomando el primer año disponible como año de referencia (2003 en el caso de los estudios analizados). • Gasto en salud per cápita: son indicadores con formato monetario, en unidades monetarias nacionales o internacionales, en valor nominal o real, que representan el gasto promedio en salud por habitante. Los indicadores de gasto per cápita se calculan dividiendo el gasto en la categoría considerada por el número de habitantes de Bolivia (población total o en algunos casos sub-grupos de población como por ejemplo los afiliados a la Seguridad Social). • Ratios macroeconómicos: son indicadores con formato porcentual, que determinan cual es la proporción del gasto en salud dentro de valores / indicadores macroeconómicos con formato monetario como, por ejemplo, el producto interno bruto (PIB), el gasto público o el consumo final de los hogares. Los ratios macroeconómicos se calculan dividiendo el gasto en salud en la categoría considerada por un indicador macroeconómico con formato monetario (por ejemplo el gasto total en salud dividido por el PIB). • Ratios de distribución del gasto en salud: son indicadores con formato porcentual, que determinan cual es la proporción de algún tipo específico de gasto en salud dentro del gasto en salud total o de una categoría de gasto agregada determinada. Los ratios de distribución del gasto en salud se calculan dividiendo el gasto en salud en la categoría considerada por el gasto en salud total o parcial (por ejemplo el gasto de bolsillo dividido por el gasto total). • Tasas de crecimiento: son indicadores con formato porcentual, que representan el crecimiento del gasto en salud nominal, real o de otro indicador durante un periodo determinado. Las tasas de crecimiento se calculan como la diferencia en el gasto o indicador considerado entre dos años dividido por el valor del primer año (por, ejemplo, diferencia en el gasto total en salud entre 2005 y 2006 dividido por el gasto total en salud 2005).
  • 19. 19 II.2.2. Medir el esfuerzo a favor del incremento del gasto en salud Calcular los diferentes tipos de indicadores presentados en el acápite II.2.1 es esencial pero evidentemente no suficiente para analizar en forma sistemática el gasto en salud, y en particular para medir los esfuerzos de un país en favor de un incremento del gasto en salud. En este sentido, se debe medir este esfuerzo por una parte analizando la evolución en el tiempo de los indicadores considerados y analizando tasas de crecimiento anuales en un determinado periodo. Por otra parte, se analizara las cuentas de salud con un enfoque internacional, comparando los diferentes indicadores con lo que se observa en diferentes países con los cuales se pueden hacer ciertas asimilaciones o con países que tienen una situación que se quiere alcanzar. Así, para cada indicador que se habrá considerado como oportuno, se analizará el valor o el nivel del indicador, su evolución en el tiempo, las diferencias con un grupo de países juzgados pertinentes y la evolución de estas diferencias. II.2.3. Consideraciones generales adicionales para el análisis del gasto en salud El presente análisis del gasto en salud en Bolivia se basa en cuatro documentos disponibles en el Ministerio de Salud y Deportes (Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b), en los cuales existen algunos criterios de estimación diferentes a pesar de utilizar globalmente la misma metodología. Además, el cálculo del gasto en salud para la gestión 2010 es solamente preliminar debido a la escasez de la información. Por lo tanto, se debe tomar en cuenta los siguientes criterios: • El gasto de bolsillo en salud de los hogares tomado en cuenta para el presente análisis proviene de los últimos estudios (Álvarez y Cárdenas 2012a y 2012b), y fue calculado a partir del modulo de gasto del hogar de las encuestas de hogares del Instituto Nacional de Estadísticas (INE 2005a, 2006, 2007, 2008, 2011a y 2011b) en lugar del modulo de salud utilizado anteriormente, siguiendo así las recomendaciones del mismo INE. • Debido a la ausencia de encuesta de hogar para la gestión 2010, el gasto de bolsillo en salud de los hogares tomado en cuenta para este año fue estimado linealmente en el documento de estimación preliminar del gasto nacional en salud de la gestión 2010 (Álvarez y Cárdenas 2012b). • Debido a la ausencia de información, el gasto en salud 2010 de los Gobiernos municipales es una estimación a partir de los datos financieros provenientes de 79 Gobiernos municipales que representan aproximadamente el 80% del gasto municipal (Álvarez y Cárdenas 2012b). • El gasto en salud 2008, 2009 y 2010 de la Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL) y de los seguros delegados son estimaciones debido a la falta de información disponible. • El gasto en salud de las Organizaciones no Gubernamentales para todo el periodo estudiado (2003-2010) es solamente parcial, ya que incluye solamente a ONGs afiliadas a la red PROCOSI y de los desembolsos del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria a ONGs o mediante el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). • Debido a la utilización de diferentes reglas en los documentos analizados para el cálculo de la tasa de cambio de bolivianos a dólares, se utiliza como insumo del presente estudio solamente los datos en bolivianos producidos en los cuatro documentos de cuentas de salud para el periodo 2003-2010. Así, se puede aplicar una regla única para la conversión en dólares del gasto en salud a partir de estos datos, utilizando el promedio del total de las cotizaciones oficiales de venta del año (BCB 2011). Por lo tanto, los resultados de gasto en dólares americanos en el presente estudio pueden ser diferentes de los estudios originales, en los cuales se utilizó, entre otros, el promedio de las 12 últimas cotizaciones mensuales. • Para borrar el efecto de las modificaciones de la tasa de cambio, las tasas de crecimiento anual del gasto y del gasto en valor real serán calculadas a partir del gasto en bolivianos. Este criterio
  • 20. 20 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 se justifica principalmente por la caída de la tasa de cambio entre 2007 (Bs. 7,895 por US$) y 2008 (Bs. 7,286 por US$), que provoca que para un mismo monto de gasto en bolivianos, el monto en dólares americanos se incrementa de 8,4% entre 2007 y 2008. II.3. Cálculo del gasto en valor real Una consideración muy importante para el análisis del gasto en salud es estimar si el incremento o variación de este gasto es en volumen (incremento de la producción de servicios de salud) o solamente en valor (incremento del costo de los servicios de salud). Para tal propósito, se debe diferenciar el valor nominal del valor real (es decir el valor ajustado por la tasa de inflación). Para poder estimar el gasto en salud en valor real, o sea en precios constantes a partir de un año de referencia (2003 en el caso del presente documento), se estimó una tasa de inflación específica del sector salud y de los diferentes agentes de financiamiento que lo componen (cuadro 2), a partir de las tasas de inflación anuales según grupo y sub-grupo de gasto estimadas por el Instituto Nacional de Estadísticas (INE 2011c), que fueron ponderadas por las estructuras de grupo de gasto del sector y de los diferentes agentes de financiamiento estimadas para cada año y por las estructuras de gasto por objeto (dentro de cada grupo de gasto) estimadas para la gestión 2007 en el primer estudio preliminar de cuentas de salud 2003-2007 (Valdés y Peñaloza 2010). Para el crecimiento del costo del grupo de gasto 10000 (Servicios personales), se utilizó como tasa de inflación la tasa de incremento salarial que se aprueba cada año mediante decreto supremo del Órgano Ejecutivo. Cuadro 2 – Tasa de inflación anual específica en el sector salud, 2003-2010 Tasa de inflación 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Tasa general de inflación 3,9% 4,6% 4,9% 5,0% 11,7% 11,9% 0,3% 7,2% SECTOR SALUD 2,6% 2,9% 4,4% 4,0% 6,7% 8,5% 6,0% 3,8% Subsector público 3,0% 3,2% 3,5% 4,5% 5,9% 8,0% 7,0% 3,9% MSyD y nivel central 2,7% 3,0% 4,6% 3,5% 6,5% 7,8% 3,0% 3,3% Inst. descentralizadas 3,0% 4,6% 3,1% 2,9% 4,8% 5,3% 2,1% 1,9% Gob. departamentales 4,0% 3,0% 3,2% 6,5% 6,0% 9,7% 12,6% 4,9% Gob. municipales 2,0% 3,4% 3,2% 2,8% 5,6% 6,5% 2,7% 3,1% Seguridad Social estatal 3,2% 3,0% 4,3% 4,9% 6,8% 9,2% 8,3% 4,5% Subsector privado 1,7% 2,3% 5,4% 2,3% 7,5% 8,4% 3,0% 3,0% Seguridad social privada 2,8% 3,3% 4,0% 4,1% 6,0% 7,8% 6,5% 4,2% Seguros privados 1,6% 2,3% 5,6% 2,2% 8,0% 8,8% 2,7% 2,9% Hogares 1,6% 2,3% 5,6% 2,2% 7,7% 8,5% 2,8% 3,0% ONGs 2,0% 2,6% 4,0% 2,9% 7,1% 8,0% 3,3% 3,2% Fuente: elaboración propia en base a datos de INE (2011c), Valdés y Peñaloza (2010), Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b La tasa de inflación específica del sector salud así calculada es muy diferente de la tasa general de inflación, debido a que para el periodo 2003-2010, los grupos de gasto que tienen mayor peso en el gasto total en salud, como recursos humanos, medicamentos y servicios médicos sanitarios, tuvieron generalmente un incremento de su costo inferior a los grupos de gasto que tienen más peso en el índice de precio al consumidor utilizado para calcular la tasa general de inflación, tales
  • 21. 21 como los gastos de alimentación o de transporte. Para la gestión 2009, se puede observar una tasa de inflación para el sector salud (6%) muy superior a la tasa general de inflación (que era de solamente 0,26% para este año), debido al incremento salarial de 14% que se aprobó este año y que tuvo un peso importante sobre el gasto total en salud (cuadro 2). Estas tasas de inflación específicas permitirán estimar y acercarse al gasto en salud en valor real, tomando como año de referencia 2003, ya que es el primer año disponible en los estudios de cuentas de salud que utilizaron como base una metodología común. El gasto en valor real se calcula aplicando la tasa de crecimiento nominal ajustada por la tasa de inflación específica. Por ejemplo, si la tasa de crecimiento del gasto total en salud en precios constantes entre 2004 y 2005 es de 14,4%, la tasa de crecimiento real será de 14,4% - 4,4% = 10,0%. II.4. Comparaciones internacionales Una dimensión de análisis del gasto en salud en Bolivia es la comparación de los diferentes indicadores calculados con lo que se observa en países con los cuales se pueden hacer ciertas asimilaciones o con países que tienen una cierta situación o una cierta organización del sistema de salud que se quiere alcanzar en Bolivia. Las fuentes de información utilizadas para las comparaciones internacionales son la Organización Mundial de la Salud para el gasto en salud (OMS 2011) y el Fondo Monetario Internacional y Banco Mundial para otros datos relevantes. Sin embargo, se deberá tener cuidado en la interpretación de los resultados, ya que este tipo de comparación tiene numerosos limites conceptuales y metodológicos. II.4.1. Dimensiones e indicadores comparables Debido a las importantes diferencias en la población o en la economía de los países del mundo, no todos los indicadores son comparables internacionalmente. Así, no tiene sentido comparar el valor total del gasto en salud ya que este depende de estructuras económicas y poblacionales específicas a cada país. Sin embargo, se pueden comparar los indicadores porcentuales de estructura del gasto o los ratios macroeconómicos, que indican la proporción del gasto en salud dentro de un agregado macroeconómico, como el producto interno bruto o el gasto público. También se pueden comparar los indicadores de gasto en salud per cápita, en dos formas: a la tasa de cambio (valor en US$ del gasto) o en paridad de poder adquisitivo (PPA), lo que permite tomar en cuenta los precios relativos. II.4.2. Grupos de países para comparación internacional Para las comparaciones internacionales, se comparará el valor de los indicadores de Bolivia con el promedio mundial y con el promedio de cuatro grupos de países (cuadro 3), para los cuales se calculará un promedio no ponderado de los valores nacionales del indicador considerado (y no el indicador del grupo en su conjunto), es decir que todos los países del grupo considerado tienen el mismo peso en el promedio del indicador (en el caso de calcular el indicador para el grupo en su conjunto, los países con más gasto o mayor población tendrían un mayor peso). Además del promedio mundial, los grupos de países considerados son: • Grupo 1 - Países de Sudamérica (sin Bolivia), • Grupo 2 - Países con nivel de índice de desarrollo humano similar a Bolivia (sin Bolivia), • Grupo 3 - Países con nivel de ingreso del Estado per cápita similar a Bolivia (sin Bolivia), • Grupo 4 - Países con cobertura universal en salud.
  • 22. 22 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 En el cuadro 3 a continuación, se detallan los países que integran cada grupo de comparación: Cuadro 3 – Países integrantes de los diferentes grupos de comparación seleccionados Grupo Países integrantes del grupo considerado 1. Países de Sudamérica Argentina Ecuador Surinam Brasil Guyana Uruguay Chile Paraguay Venezuela Colombia Perú 2. Países con nivel de desarrollo humano similar a Bolivia (IDH 2010 entre 0,579 a 0,707) Argelia Brasil Ecuador Gabón Indonesia Kirguistán Micronesia Paraguay Surinam Tonga Uzbekistán Armenia China Egipto Georgia Irán Macedonia Moldavia Filipinas Siria Túnez Venezuela Belice Colombia El Salvador Guyana Jamaica Maldivas Mongolia Sudáfrica Tayikistán Turquía Botsuana R. Dominicana Fiyi Honduras Jordania Mauricio Namibia Sri Lanka Tailandia Turkmenistán 3. Países con nivel de ingreso del Estado similar a Bolivia (ingreso del Estado per cápita entre 779 y 2338 $ en PPA) Albania Cape Verde R. Dominicana Georgia Jordania Marruecos Perú Siria Uzbekistán Armenia China Egipto Guyana Maldivas Namibia Islas Salomón Tailandia Vanuatu Belice Congo (Rep. de) El Salvador Honduras Moldavia Nicaragua Surinam Tonga Vietnam Bután Yibuti Fiyi Jamaica Mongolia Paraguay Suazilandia Turkmenistán 4. Países con cobertura universal en salud Alemania Bahréin Brunei Corea del Sur Dinamarca España Grecia Israel Kirguistán Luxemburgo Noruega Polonia Romania Turquía Andorra Bielorrusia Canadá Costa Rica Emiratos A.U. Estonia Hungría Italia Kuwait Malasia Nueva Zelandia Portugal San Marino Australia Bélgica Chile Croacia Eslovaquia Finlandia Irlanda Jamaica Letonia Malta Omán Reino Unido Suecia Austria Brasil Colombia Cuba Eslovenia Francia Islandia Japón Lituania Mónaco Países Bajos Rep. Checa Suiza Fuente: elaboración propia en base a datos de ISSA (2010, 2011 y 2012); Carrin y James (2003); PNUD (2010) y FMI (2011) El grupo de países con desarrollo humano similar a Bolivia ha sido seleccionado en base al valor del Índice de Desarrollo Humano 2010 (IDH) elaborado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD 2010). El IDH es un indicador sintético que toma en cuenta tres dimensiones del desarrollo humano: la esperanza de vida al nacer, la educación (promedio de años de educación formal) y el ingreso (PIB por habitante en paridad de poder adquisitivo). Los países que se integran en el grupo con desarrollo humano similar a Bolivia son los que tienen un valor de su IDH hasta 10%
  • 23. 23 superior o inferior al valor del IDH de Bolivia (0,643), es decir los 43 países que tienen un Índice de Desarrollo Humano 2010 entre 0,579 y 0,707. El grupo de países con nivel de ingreso del Estado similar a Bolivia ha sido obtenido en base a la elaboración de un indicador de ingreso del Estado por habitante, calculado a partir de datos del Fondo Monetario Internacional (FMI 2011). El indicador se calcula como el PIB por habitante en paridad de poder adquisitivo (PPA) para el año 2010 multiplicado por el ratio de ingreso estatal en porcentaje del PIB. Por ejemplo, en el caso del Perú, el PIB/habitante en paridad de poder adquisitivo es de $ 9.330 y el ingreso del Estado en proporción del PIB es de 20,1%; el ratio de ingreso estatal por habitante en paridad de poder adquisitivo es entonces de 9.330 x 0,201 = $ 1.875 por habitante (en PPA). Los países que se integran en el grupo con nivel de ingreso del Estado similar a Bolivia son los que tienen un valor de este indicador hasta 50% superior o inferior al valor de Bolivia ($ 1.558), es decir los 35 países que tienen para el año 2010 un ratio de ingreso del Estado por habitante entre $ 779 y $ 2.338 en paridad de poder adquisitivo. La lista de los países que han alcanzado la cobertura universal en salud proviene principalmente del estudio de Carrin y James (2003) y fue reactualizado en base a una revisión de informaciones sobre legislaciones nacionales en salud centralizadas por la International Social Security Administration (ISSA 2010, 2011a, 2011b y 2012), llegando a una lista preliminar de 63 países con cobertura universal, en la cual no se consideraron los territorios autónomos que tienen cobertura universal en salud (CU) pero que dependen de un país sin CU, como por ejemplo la R.A.E. de Hong Kong, dependiente de la República Popular de China. La lista final incluye a 53 países, ya que de esta lista preliminar, se excluyeron diez países para los cuales la mención de “cobertura universal” es muy cuestionable, porque son todavía muy dependientes del gasto de bolsillo debido a la debilidad de sus sistemas de salud, que no permite un acceso efectivo de la población: los países excluidos son los para los cuales más del 40% de su gasto en salud para el año 2010 era gasto de bolsillo, de acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2011). Estos diez países son Albania, Armenia, Azerbaiyán, Bulgaria, Kazakstán, Moldavia, Singapur, Turkmenistán, Ucrania y Uzbekistán. II.4.3. Límites de las comparaciones internacionales del gasto en salud La utilidad de las comparaciones internacionales es limitada por numerosos problemas. En primer lugar, no existe un solo sistema de salud que sea por completo comparable con ningún otro, y tampoco existen dos estudios de cuentas de salud que sean por completo comparables entre sí. Así, pueden ocurrir diferencias metodológicas en la medición y en las definiciones utilizadas. También existen problemas de medición en algunos factores de ajuste como las tasas de conversión en paridad de poder adquisitivo, que no son específicas al sector salud. Por otra parte, existen grandes diferencias administrativas, organizacionales u otras entre los diferentes sistemas de salud del mundo que hace que dos países pueden tener mismos resultados con un gasto per cápita totalmente diferente. Si bien varios estudios econométricos a nivel internacional identificaron el producto interno bruto por habitante como el factor que más influye el valor del gasto en salud, además de factores internos al sistema como techos presupuestarios hospitalarios y puerta de entrada obligatoria por el primer nivel de atención, existen importantes factores no medibles estadísticamente, que son específicos a cada país y a cada periodo temporal, que explican el incremento del gasto en salud (Gerdtham y Jönsson 2000). En este contexto, las comparaciones internacionales deben ser tomadas con cuidado, ya que solamente permiten apoyar la argumentación a favor del incremento del gasto en salud en Bolivia y de una mayor priorización de la salud en los presupuestos públicos, pero no permiten establecer cuál es el nivel óptimo o deseable de gasto en salud (no se puede afirmar por los problemas mencionados si el gasto en salud de un país es demasiado elevado o demasiado bajo) ni afirmar si un sistema de salud es mejor que otro solo porque tiene mayor gasto (Gerdtham y Jönsson 2000).
  • 24. 24 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
  • 25. 25 III. Análisis del gasto en salud 2003-10 En el marco de las clasificaciones del gasto en salud y de los criterios de análisis mencionados en el capítulo II, se procederá al análisis del gasto en salud en Bolivia para el periodo 2003-2010 de acuerdo con el siguiente esquema: • III.1. Análisis del gasto total en salud • III.2. Análisis del gasto en salud según agente financiador y sub-sector • III.3. Análisis del gasto en salud según fuente de financiamiento • III.4. Análisis del gasto en salud según grupo de gasto • Conclusiones y recomendaciones En cada acápite, se analizara el gasto en valor nominal / real (menos para grupos de gasto) y su evolución en el periodo 2003-2010. También se analizarán los indicadores relevantes, su evolución en el periodo considerado y se realizaran comparaciones con cinco grupos de países (cuadro 3). III.1. Análisis del gasto total en salud III.1.1. Evolución del gasto total en salud en el periodo 2003-2010 De acuerdo con datos de los diferentes documentos analizados, el gasto total en salud en valor nominal se habría incrementado en un 118,7% entre 2003 y 2010, es decir que habría sido multiplicado por 2,2 entre el año 2003 (gasto total de 3.448.085.622 bolivianos) y el año 2010 (gasto total de 7.541.560.182 bolivianos). La tasa de crecimiento anual media del gasto total en salud en el periodo 2003-2010 es de 12% en valor nominal y en totalidad, el gasto en salud estimado para todo el periodo 2003-2010 fue de 41.210,1 millones de bolivianos (cuadro 4 e ilustración 1). Cuadro 4 – Evolución del gasto total en salud en valor nominal, Bolivia, 2003-2010 Indicador 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Gasto total en salud (Bs. millones) 3.448,1 3.715,4 4.297,9 4.401,8 4.836,9 5.951,2 7.017,3 7.541,6 Gasto total en salud (US$ millones) 449,6 467,5 531,5 546,1 612,7 816,8 992,6 1.067,0 Tasa de crecimiento anual nominal - 7,8% 15,7% 2,4% 9,9% 23,0% 17,9% 7,5% T. crecimiento acu- mulada (desde 2003) - 7,8% 24,6% 27,7% 40,3% 72,6% 103,5% 118,7% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) Para el año 2010, se proyectó a partir de los datos de H. Álvarez y N. Cárdenas (2012b) ajustado de algunos errores una estimación del gasto total en salud de 7.541,6 millones de bolivianos (1.067 millones de US$ después de corrección de las tasas de cambio utilizadas, diferentes según subsector), representando una tasa de crecimiento nominal de 7,5% respecto al año 2009. En un
  • 26. 26 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 periodo de siete años, el gasto total en salud se habría entonces incrementado de 4.093 millones de bolivianos, representando un crecimiento nominal de 118,7%. Este incremento está particularmente marcado a partir del año 2008, ya que en forma consolidada, el gasto total en salud se incrementó en unos 2.180 millones de bolivianos entre 2007 y 2009 (crecimiento nominal de 45,1%) (cuadro 4). Sin embargo, se debe relativizar estos datos, ya que se estima que la mitad del incremento del gasto total en salud en el periodo 2003-2010 se estaría debiendo a la inflación (incremento de los precios), significando que solamente la mitad de la variación se debe a un incremento en volumen de la actividad del sector salud (cuadro 5 e ilustración 1). Cuadro 5 – Evolución del gasto total en salud en valor real, Bolivia, 2003-2010 Indicador 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Gasto total en salud en valor real (Bs. millones) (año base = 2003) 3.448,1 3.618,7 4.023,4 3.961,3 4.088,8 4.685,4 5.245,8 5.431,3 Tasa de crecimiento anual real - 4,9% 11,2% -1,5% 3,2% 14,6% 12,0% 3,5% T. crecimiento real acumulada (2003) - 4,9% 16,7% 14,9% 18,6% 35,9% 52,1% 57,5% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011) En efecto, de acuerdo con las estimaciones de gasto en salud en precios constantes (año base 2003), el gasto total en salud en valor real se habría incrementado en un 57,5% entre 2003 y 2010, es decir que habría sido multiplicado por 1,6. La tasa de crecimiento anual real del gasto total fue en promedio de 6,8% durante el periodo 2003-2010. Por otra parte, se puede observar para la gestión 2006 una estimación de ligero descenso del gasto en salud en valor real, debido al bajo incremento nominal del gasto en salud este año (+2,4%) (cuadro 5 e ilustración 1). Ilustración 1 – Gasto total en salud en valor nominal y real, Bolivia, 2003-10 (millones de Bs.) Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011) 7.542 3.448 5.431 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Millonesdebolivianos Gasto total en salud en valor NOMINAL Gasto total en salud en valor REAL
  • 27. 27 III.1.2. Gasto total en salud per cápita III.1.2.a Gasto total en salud per cápita en valor nominal El gasto total en salud per cápita (en valor nominal) se habría incrementado en un 85% entre 2003 y 2010, de Bs. 389,3 a Bs. 723,3 (cuadro 6 e ilustración 2), utilizando como base de cálculo las proyecciones poblacionales del Instituto Nacional de Estadísticas para el periodo 2002-2010 elaboradas a partir de los resultados del censo de población y vivienda de 2001 (INE 2005b). Debido al crecimiento demográfico, se puede constatar que las tasas de crecimiento del gasto per cápita son inferiores a las tasas de crecimiento del gasto total agregado. Cuadro 6 – Evolución del gasto total en salud per cápita (valor nominal), Bolivia, 2003-2010 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) Indicador 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Población total estimada (en miles) 8.851 9.139 9.427 9.627 9.828 10.028 10.227 10.426 Gasto total per cápita (bolivianos) 389,6 406,5 455,9 457,2 492,2 593,5 686,1 723,3 Gasto p.cápita (US$) 50,8 51,2 56,4 56,7 62,3 81,5 97,0 102,3 Tasa de crecimiento anual - 4,4% 12,1% 0,3% 7,6% 20,6% 15,6% 5,4% T. crecimiento acu- mulada (desde 2003) - 4,4% 17,0% 17,4% 26,3% 52,3% 76,1% 85,7% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2005b) En el año 2010, el gasto en salud total por habitante estimado fue de 723,3 bolivianos, representando más de 100 dólares americanos per cápita (US$ 102,3) y la tasa de crecimiento anual per cápita (nominal) del gasto total per cápita fue en promedio de 9,4% durante el periodo 2003-2010 (cuadro 6 e ilustración 2). En totalidad, el gasto en salud per cápita fue de 4.204,4 bolivianos por habitante durante todo el periodo 2003-2010, o sea 558,2 US$, representando un promedio anual de gasto en salud de 525,5 bolivianos por habitante del Estado Plurinacional. Ilustración 2 – Evolución del gasto en salud per cápita (Bs, nominal), Bolivia, 2003-10 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011) 389,6 406,5 455,9 457,2 492,2 593,5 686,1 723,3 300 400 500 600 700 800 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
  • 28. 28 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Sin embargo, la probable sobre-estimación de la población de Bolivia por parte del Instituto Nacional de Estadísticas hace que el gasto total per cápita calculado en el cuadro 6 y la ilustración 2 sea posiblemente sub-estimado. Así, realizando estimaciones de gasto per cápita utilizando como denominador la población proyectada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas (ONU 2010), el gasto per cápita es de Bs. 759,5 bolivianos para la gestión 2010 en lugar de los 723,3 bolivianos calculados utilizando la población proyectada por el INE como denominador. En efecto, la población de Bolivia proyectada por las Naciones Unidas para el año 2010 es de solamente 9.929.849 habitantes, contra 10.426.154 habitantes para la estimación del INE. Así, utilizando como base de cálculo las proyecciones demográficas de la Oficina de Población de las Naciones Unidas, el gasto total en salud per cápita (en valor nominal) se habría incrementado en un 94,2% entre 2003 y 2010, de Bs. 391,1 a Bs. 759,5, con una tasa de crecimiento anual per cápita (nominal) media de 10,1% durante el periodo 2003-2010 (cuadro 7). Cuadro 7 – Evolución del gasto total en salud per cápita (valor nominal), Bolivia, 2003-2010 (población estimada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas) Indicador 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Población total estimada (en miles) 8.816 8.983 9.147 9.307 9.464 9.618 9.773 9.930 Gasto total per cápita (bolivianos) 391,1 413,6 469,9 473,0 511,1 618,7 718,0 759,5 Gasto total per cápita (US$) 51,0 52,0 58,1 58,7 64,7 84,9 101,6 107,5 Tasa de crecimiento anual - 5,8% 13,6% 0,7% 8,1% 21,1% 16,0% 5,8% T. crecimiento acu- mulada (desde 2003) - 5,8% 20,1% 20,9% 30,7% 58,2% 83,6% 94,2% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y ONU (2011) III.1.2.b Comparaciones internacionales del gasto total en salud per cápita en valor nominal Para realizar las comparaciones internacionales, se transforma el gasto per cápita en bolivianos en paridad de poder adquisitivo (PPA), que permite ajustar por los precios relativos y así tener montos comparables internacionalmente, con los límites de cálculo que comprende la transformación en paridad de poder adquisitivo (no es específica para el gasto en salud). De acuerdo con estas comparaciones, el gasto en salud per cápita de Bolivia para el año 2010 (249,2 $PPA o US$ 102,3), es significativamente inferior al gasto per cápita de todos los grupos de países analizados, inclusive los con nivel de ingreso estatal similar a Bolivia, demostrando que se debería tener un mayor gasto en salud en nuestro país (cuadro 8). En el anexo 1, se puede observar que de 33 países de Cuadro 8 – Comparación internacional del gasto total en salud per cápita, 2010 Indicador BOLIVIA Mundo Grupo 1 Sudamérica Grupo 2 Desarrollo humano Grupo 3 Ingreso estatal Grupo 4 Cobertura universal Gasto total per cápita (US$), 2010 102,3 1.012,7 565,8 281,9 191,0 2.705,7 Gasto total per cápita (PPA), 2010 249,2 1.079,6 739,1 444,7 314,4 2.540,7 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b) y OMS (2011)
  • 29. 29 Latinoamérica y Caribe con datos disponibles, 30 países tienen un gasto en salud per cápita en paridad de poder adquisitivo (PPA) a los 249,2 $ internacionales PPA observado en Bolivia (anexo 1). Además de mostrar niveles de gasto per cápita inferiores a los demás países del mundo, Bolivia también tuvo tasas de crecimiento nominal menores durante el periodo 2003-2010 (ilustración 3). Así mientras que el gasto en salud per cápita (en valor nominal) en Bolivia se incrementaba en un 85,7% entre 2003 y 2010, este incremento fue en promedio de 176,2% en Sudamérica, y fue superior o igual al 200% en cuatro países del continente: Venezuela, Argentina, Surinam y Guyana. Ilustración 3 – Comparación internacional de la tasa de crecimiento nominal 2003-2010 del gasto total en salud per cápita Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b) y OMS (2011) En los países con un nivel de ingreso del Estado similar al Estado Plurinacional de Bolivia, es decir países con una capacidad similar para incrementar el gasto público en salud, el gasto per cápita en precios corrientes fue multiplicado por 2,4 entre 2003 y 2010. Solamente en los países que cuentan con cobertura universal en salud el crecimiento del gasto per cápita es inferior a lo observado en Bolivia (ilustración 3), debido a que estos países ya cuentan con un alto gasto en salud por habitante, en promedio 26,5 veces mayor (en US$) que en Bolivia para la gestión 2010 (cuadro 8). III.1.2.c Gasto total en salud per cápita en valor real El incremento del gasto total en salud per cápita se debe relativizar ya que el crecimiento en valor real no es muy importante (cuadro 9). En efecto, el incremento real habría sido de solamente 33,7% entre 2003 y 2010, utilizando como denominador la población proyectada por el Instituto Nacional de Estadísticas para el periodo 2002-2010 (INE 2005b). Así, el crecimiento anual promedio real del gasto en salud per cápita sería de 4,4% como promedio en el periodo 2003-2010. Se observa que el incremento real del gasto total en salud per cápita fue más marcado en los años 2008 y 2009, con una tasa de crecimiento real respectiva de 12,3% y 9,8%. Asimismo, la tasa de crecimiento real del gasto total en salud per cápita fue de solamente 6,8% entre 2003 y 2007 para luego ser de 23,3% entre 2007 y 2009 demostrando un particular esfuerzo en favor del incremento del gasto en salud en los años 2008 y 2009 (cuadro 9). 85,7% 129,2% 176,2% 161,5% 140,4% 73,0% 60% 80% 100% 120% 140% 160% 180% Bolivia Mundo Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Sudamérica Desarrollo humano Cobertura universal Ingreso estatal
  • 30. 30 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Cuadro 9 – Evolución del gasto total en salud per cápita (valor real), Bolivia, 2003-2010 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) Indicador 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Gasto real per cápita (bolivianos) (año base = 2003) 389,6 396,0 426,8 411,5 416,1 467,3 512,9 520,9 Tasa de crecimiento anual real - 1,6% 7,8% -3,6% 1,1% 12,3% 9,8% 1,6% T. crecimiento real acumulada (2003) - 1,6% 9,6% 5,6% 6,8% 19,9% 31,7% 33,7% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2005b) Sin embargo, la sobre-estimación de la población boliviana por parte del Instituto Nacional de Estadísticas hace que el gasto per cápita sea posiblemente sub-estimado. Utilizando como base de cálculo la población proyectada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas (ONU 2010), el gasto real per cápita muestra un crecimiento total de 39,8 % en todo el periodo 2003-2010, con una tasa de crecimiento real anual de 5% como promedio (ilustración 4). Ilustración 4 – Tasa de crecimiento real acumulada (desde el año 2003) del gasto en salud per cápita, 2003-10 (población estimada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas) Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y ONU (2011) III.1.2.d Comparaciones internacionales del gasto total en salud per cápita en valor real Comparando el incremento real del gasto per cápita en salud en Bolivia con el resto del mundo, se constata que la tasa de crecimiento real del gasto real cápita durante el periodo 2003-2010 fue significativamente menor en Bolivia que en los demás grupos de países estudios, con la excepción de los países que ya cuentas con cobertura universal en salud, ya que estos muestran generalmente los mayores gastos per cápita del mundo. Así mientras que el gasto en salud per cápita (en valor real) en Bolivia se incrementaba en un 33,7% entre 2003 y 2010 (utilizando las 3,0% 12,5% 8,8% 10,5% 24,5% 37,2% 39,8% 0% 10% 20% 30% 40% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
  • 31. 31 proyecciones del INE como base poblacional), este incremento fue en promedio de 67,8% en Sudamérica, y fue superior o igual al 90% en Argentina, Brasil y Guyana. Otros países latino- americanos se destacan con un importante crecimiento real del gasto per cápita, como Cuba (+151,4% entre 2003 y 2010) aprovechando de un contexto favorable de inflación controlada (3,2% anual en promedio) y de priorización de la salud en las políticas públicas (ilustración 5). Ilustración 5 – Comparación internacional de la tasa de crecimiento real 2003-2010 del gasto total en salud per cápita Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b) y OMS (2011) III.1.3. Gasto total en salud en % del producto interno bruto III.1.3.a Análisis del ratio de gasto en salud en % del PIB en Bolivia De acuerdo con proyecciones del Ministerio de Economía y de Finanzas Públicas y del Instituto Nacional de Estadísticas reportadas por el Fondo Monetario Internacional (FMI), el Producto Interno Bruto (PIB) de Bolivia para la gestión 2010 se elevó a 137.876 millones de bolivianos (FMI 2011). El gasto total en salud para la gestión 2010, estimado en unos 7.541,6 millones de bolivianos, representaría entonces el 5,5% del PIB, demostrando un incremento de este ratio en relación al periodo 2006-2008, durante el cual se situó entre 4,7% y 4,9% (cuadro 10 e ilustración 6). Cuadro 10 – Ratio de gasto total en salud en % del PIB, Bolivia, 2003-2010 Indicador 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 PIB (Bs. Millones) 61.904 69.626 77.024 91.748 103.009 120.694 121.727 137.876 Gasto en salud (Bs. M.) 3.448,1 3.715,4 4.297,9 4.401,8 4.836,9 5.951,2 7.017,3 7.541,6 Gasto en salud en % del PIB 5,6% 5,3% 5,6% 4,8% 4,7% 4,9% 5,8% 5,5% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011) 33,7% 47,1% 67,8% 60,2% 56,2% 33,0% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% Bolivia Mundo Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Sudamérica Desarrollo humano Cobertura universal Ingreso estatal
  • 32. 32 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Ilustración 6 – Evolución del ratio de gasto total en salud en % del PIB, Bolivia, 2003-2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011) Si bien la disminución del ratio de gasto total en salud en % del producto interno bruto en el año 2006 se puede explicar en parte por el fuerte crecimiento económico en aquel año (19,1% en valor nominal) y en los años siguientes, se explica sobre todo por el insuficiente crecimiento del gasto en salud: mientras que el producto interno bruto en valor nominal creció de 56,7% entre 2006 y 2008 (respecto al año 2005), el crecimiento del gasto total en salud fue de solamente 35,2% III.1.3.b Comparaciones internacionales del ratio gasto total en salud / PIB Comparando con datos internacionales, el gasto total en salud en % del PIB en Bolivia es inferior al valor promedio de los grupos de países comparados, inclusive los países con mismo nivel de desarrollo humano y mismo nivel de ingreso (ilustración 7). Ilustración 7 – Comparación internacional del ratio gasto en salud / PIB, 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b), FMI (2011) y OMS (2011) 5,6% 5,3% 5,6% 4,8% 4,7% 4,9% 5,8% 5,5% 4,5% 5,0% 5,5% 6,0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 5,5% 7,0% 7,0% 6,1% 6,0% 8,1% 5% 6% 7% 8% Bolivia Mundo Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Sudamérica Desarrollo humano Cobertura universal Ingreso estatal
  • 33. 33 Para el año 2010, el gasto total en salud representó el 5,5% del PIB en Bolivia, contra 8,1% en los países con cobertura universal en salud (ilustración 7). En el periodo 2003-2010, el ratio de gasto total en salud en % del PIB ha variado en Bolivia entre 4,7% y 5,8%, y entre 7,3% y 8,3% como promedio en los países con cobertura universal en salud, demostrando que una mayor priorización del sector salud desde el punto de vista del gasto es una condición esencial al alcance de la cobertura universal en salud. Para alcanzar el ratio de gasto en salud de los países con cobertura universal en salud de 8,1% para la gestión 2010, Bolivia habría necesitado un gasto en salud adicional de aproximadamente 3.667,4 millones de bolivianos o 518,9 millones de US$, representando un 48,6% de gasto en salud adicional para el año 2010. Inclusive en países con mismo nivel de ingreso estatal o con mismo nivel de índice de desarrollo humano, se observa una tasa de gasto en salud en % del PIB significativamente superior al ratio observado en Bolivia. Entre los países de Sudamérica, el promedio de gasto en salud es del 7% del PIB para la gestión 2010. Para alcanzar este nivel, Bolivia habría necesitado un gasto en salud adicional de aproximadamente Bs. 2.149 millones o 304,1 millones de US$ en el año 2010. En el anexo 1, se puede constatar que de 33 países latinoamericanos y caribeños con información dispo- nible, 26 tienen para 2010 un ratio gasto en salud / PIB superior a los 5,5% de Bolivia (anexo 2). III.2. Análisis del gasto en salud por subsector y agente financiador III.2.1. Consideraciones metodológicas sobre la estructura por subsector y agente El sistema de salud boliviano tiene la característica de ser segmentado, ya que existen tres subsectores que responden a distintas formas de financiamiento, de organización, de prestaciones de servicios y que se dirigen a segmentos diferentes de la población: el subsector público, la seguridad social y el subsector privado (con o sin fines de lucro). Debido a la escasez de la información existente y al límite a veces borroso entre cada sector, se considera en el presente estudio los siguientes criterios técnicos para el análisis de gasto por agente y subsector: • El Ministerio de Salud y Deportes está considerado como perteneciendo al subsector público. • Se considera dentro del subsector de la seguridad social solamente a las cajas de salud que dependen del Estado Plurinacional (Cajas de Salud históricas, como la Caja Nacional de Salud, bajo tuición del Ministerio de Salud y COSSMIL, bajo tuición del Ministerio de Defensa); • Por lo tanto, las instituciones de seguridad social privadas (seguros delegados y Caja de Salud de la Banca Privada), que no dependen del Estado Plurinacional, ni administrativamente ni financieramente, son consideradas como perteneciendo al subsector privado. • Debido ausencia de estimación del gasto en salud de los seguros delegados en los estudios de Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) para las gestiones 2008, 2009 y 2010, se repite en estos años el gasto estimado para la gestión 2008 en Ávila et al. (2011). • Debido a la falta de información, la integralidad del gasto de bolsillo en salud realizado por los hogares se considera como gasto del subsector privado, aunque parte de este gasto está administrado por el subsector público: un acercamiento de la encuesta de hogares 2009 muestra que el 38,9% del gasto de bolsillo reportado en el modulo de salud corresponde a personas que reportaron haber sido atendidas en puestos de salud, centros de salud o hospitales públicos. Sin embargo, no se precisa dónde exactamente estas personas realizaron su gasto de bolsillo. • Los datos de gasto en salud de las ONGs de los documentos analizados (Ávila et al. 2011, Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b) incluyen también desembolsos del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria al Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)
  • 34. 34 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Subsector público 30,3% Seguridad Social 29,8% Subsector privado 39,9% Subsector público 39,4% Seguridad Social 26,8% Subsector privado 33,8% que no es una organización no gubernamental sino un programa dependiendo de una Organización Internacional intergubernamental (Organización de las Naciones Unidas). • El gasto reportado en los documentos analizados (Ávila et al. 2011, Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b) para seguros privados es erróneo, ya que corresponde a producción de primas y no al pago de siniestros, a pesar de que está información es reportada por los seguros privados. Por otra parte, la falta de información impide tener datos de gastos médicos para seguros no específicos, como responsabilidad civil, que pueden incluir gastos de salud. III.2.2. Estructura de gasto en salud por subsector y agente III.2.2.a. Evolución de la estructura de gasto en salud por subsector y agente en Bolivia De acuerdo con los datos del estudio preliminar de cuentas de salud para la gestión 2010 (Álvarez y Cárdenas 2012b) y siguiendo las consideraciones metodológicas presentadas en el acápite III.2.1. , el subsector público, con un gasto reportado de 2.969,1 millones de bolivianos, representa el 39,4% del gasto total en salud, seguido por el subsector privado (2.551,3 millones de bolivianos, 33,8% del gasto total) y el subsector de la seguridad social de corto plazo estatal (2.021,2 millones de bolivianos que representan el 26,8% del gasto total en salud) (ilustración 8 y cuadro 11). Sobre todo el periodo 2003-2010, el gasto del subsector público representó el 37,9% del gasto total en salud, seguido por el subsector privado (34,2%) y la seguridad social (27,9%). Sin embargo, se puede observar una evolución de la estructura de gasto favorable al subsector público entre 2003 y 2010, ya que este subsector pasó de representar el 30,3% del gasto total en salud en 2003 a 39,4% en el año 2010, mientras que el subsector privado vio disminuir su participación en el gasto total en salud de 39,9% en 2003 a 33,8% en 2010, y la seguridad social de corto plazo estatal de 29,8% en 2003 a 26,8% en el año 2010 (ilustración 8 y cuadro 11). Ilustración 8 – Evolución de la estructura de gasto en salud por subsector de salud, Bolivia, comparación 2003-2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) Analizando la estructura de gasto por agente financiador, se constata que el incremento de la participación del subsector público en el gasto total en salud se debe al incremento de la participación de los Gobiernos municipales, de 9% del gasto total en salud en el año 2003 a 13,7% en 2010, y de los gobiernos departamentales, de 12,7% en 2003 a 17,3% en 2010 (cuadro 11). Paralelamente, existe una disminución de la participación del gasto de bolsillo de los hogares dentro del gasto total en salud, pasando de 31,6% del gasto total en salud en el año 2003 a 21,2% en el año 2006 y 26,8% en el año 2010 (cuadro 11). 2003 2010
  • 35. 35 Por otra parte, se puede agregar para fines de análisis el sub-sector público y el subsector de la seguridad social estatal (agregado que será denominado “sector estatal” de aquí en adelante), que conjuntamente representan el 66,2% del gasto total en salud para la gestión 2010. El interés de agregar el subsector público y el subsector de la seguridad social en un “sector estatal” es de determinar el gasto no privado en salud (que luego se podrá comparar con el presupuesto general del Estado), pero también realizar comparaciones internacionales de gasto en salud estatal, independientemente de cuál es el tipo de sistema de financiamiento principal para la cobertura en salud, que sea de tipo Beveridge (basado en un financiamiento por fiscalidad general), de tipo Bismarck (basado en las cotizaciones de seguridad social) o de tipo mixto. Cabe señalar que a pesar de funcionar con similitudes con la seguridad social estatal (cotizaciones de empleadores, propiedad de los establecimientos de salud, etc.), las entidades de seguridad social privada se consideran en el presente documento dentro del subsector privado, debido a su estatuto privado, totalmente independiente de cualquiera institución del Estado Plurinacional. Cuadro 11 – Evolución de la estructura de gasto en salud por agente, Bolivia, 2003-2010 Subsector / agente 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Subsector Público 30,3% 31,3% 36,8% 38,7% 40,2% 39,6% 40,7% 39,4% Ministerio de Salud y Deportes 7,8% 7,3% 9,2% 6,9% 6,0% 6,1% 7,4% 7,2% Otros de la Administración Central 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,1% 0,2% 0,2% 0,3% Instituciones Descentralizadas 0,8% 1,3% 1,1% 0,9% 1,1% 1,0% 0,6% 0,8% Gobiernos departamentales 12,7% 13,2% 17,7% 16,7% 18,3% 16,9% 17,5% 17,3% Gobiernos Municipales 9,0% 9,5% 8,8% 14,3% 14,7% 15,4% 14,9% 13,7% Seguridad Social (estatal) 29,8% 31,2% 29,4% 31,1% 27,9% 25,5% 25,4% 26,8% Cajas de Salud 29,8% 31,2% 29,4% 31,1% 27,9% 25,5% 25,4% 26,8% Subsector privado 39,9% 37,5% 33,8% 30,1% 31,9% 33,9% 33,8% 33,9% Seguros sociales privados 1,9% 2,1% 2,2% 2,5% 2,5% 2,5% 2,8% 2,5% Seguros Privados 4,7% 4,6% 4,3% 4,8% 4,7% 3,6% 3,6% 3,6% Hogares (gasto de bolsillo) 31,6% 29,3% 26,3% 21,2% 23,2% 26,8% 26,3% 26,8% ONG's 1,7% 1,5% 0,9% 1,6% 1,5% 1,0% 1,2% 1,0% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) III.2.2.b. Comparaciones internacionales de la estructura de gasto por subsector Si se compara esta estructura de gasto en salud a nivel internacional, se constata que Bolivia muestra una proporción de gasto privado menor a sus vecinos y países con mismo nivel de desarrollo humano y de ingreso estatal. En el caso de los países con cobertura universal en salud, esos muestran una mayor proporción de gasto estatal, independientemente del modo de financiamiento (de tipo Bismarck, Beveridge o mixto) (ilustración 9). Así, falta en Bolivia un mayor desarrollo del sector estatal para que este alcance el promedio de 73,2% del gasto total en salud que se constata en los países que tienen una cobertura universal en salud, que sea de tipo Bismarck o Beveridge; sin embargo, se puede destacar que existe en Bolivia un sector estatal que en proporción del gasto total en salud es más importante que en los demás países del mundo, constituyendo así una fortaleza para la implementación de una cobertura universal estatal basada en un sistema de tipo Beveridge, como se está actualmente trabajando con el anteproyecto de ley del Sistema Único de Salud (SUS). En el anexo 3, se puede consultar el ratio de gasto estatal en % del gasto total en salud en países de América latina y Caribe (anexo 3). Por ejemplo, para el año 2010, el gasto de agentes privados (hogares, seguros, etc.) representaba el 46,8% del gasto total en salud en el continente sudamericano, mientras que en Bolivia, representaba el 33,8%. De la misma
  • 36. 36 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 manera, el promedio entre los 189 países con información de gasto en salud reportada por la OMS, es de 40,6% del gasto en salud de origen privado (ilustración 9 y cuadro 12), lo que impide necesariamente el acceso a las poblaciones más pobres y excluidas. Ilustración 9 – Comparación internacional de la estructura de gasto por sector, en porcentaje del gasto total en salud, 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y OMS (2011) Por otra parte, el análisis internacional de la estructura de gasto por tipo de agente confirma que Bolivia muestra una proporción de gasto de bolsillo y de otros gastos privados (principalmente seguros privados) ligeramente menor a sus vecinos y países con mismo nivel de desarrollo humano y de ingreso estatal, demostrando desde este punto de vista una mejor capacidad para una transición hacia la cobertura universal en salud. Por ejemplo, dentro de los países de Sudamérica, Paraguay tienen una proporción de gasto de bolsillo que representa el 57,1% de su gasto total en salud, y en Ecuador, este ratio era de 49% (año 2010) (cuadro 12 y anexo 4). Sin embargo, se constata que los países con cobertura universal en salud siguen teniendo en promedio una menor proporción de gasto de bolsillo en salud (20,5% del gasto total en salud, menos de 10% en algunos casos como Francia y Cuba) que en Bolivia (26,3%), lo que supone un necesario ajustamiento de la estructura de gasto y una disminución de la importancia del gasto de bolsillo, a ser compensada por un incremento del gasto estatal, para así poder alcanzar la cobertura universal en salud (cuadro 12). Cuadro 12 – Comparación internacional de la estructura de gasto por subsector, en porcentaje del gasto total en salud, 2010 Sector / subsector BOLIVIA Mundo Grupo 1 Sud- América Grupo 2 Desarrollo humano Grupo 3 Ingreso estatal Grupo 4 Cobertura universal Sector estatal 66,2% 59,4% 53,2% 54,7% 57,8% 73,2% Subsector público 39,4% 45,8% 34,4% 40,8% 46,1% 41,9% Fondos de Seguridad Social 26,8% 13,5% 18,8% 13,9% 11,8% 31,3% Subsector privado 33,8% 40,6% 46,8% 45,3% 42,2% 26,8% Gasto de bolsillo 26,3% 31,0% 32,5% 34,3% 31,1% 20,5% Otros privados (seguros, ONGs) 7,5% 9,6% 14,3% 11,0% 11,0% 6,3% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y OMS (2011) 66,2% 59,4% 53,2% 54,7% 57,8% 73,2% 33,8% 40,6% 46,8% 45,3% 42,2% 26,8% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Bolivia Mundo Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Sector estatal (público y s.social) Subsector privado Sudamérica Desarrollo humano Cobertura universal Ingreso estatal
  • 37. 37 III.2.3. Importe y evolución del gasto en salud nominal por subsector y agente III.2.3.a. Importe y evolución del gasto en salud nominal por subsector En cuanto al importe del gasto según subsector, se observa que todos los subsectores han incrementado significativamente su gasto en valor nominal durante el periodo de análisis, con un mayor incremento para el subsector público (+183,9% desde 2003) (cuadro 13 e ilustración 10). Cuadro 13 – Evolución del gasto en salud en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-2010 Subsector 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 SECTOR ESTATAL Millones de Bs. 2.071,6 2.323,8 2.844,9 3.076,4 3.296,3 3.871,2 4.635,4 4.990,2 Δ anual - 12,2% 22,4% 8,1% 7,1% 17,4% 19,7% 7,7% acumul - 12,2% 37,3% 48,5% 59,1% 86,9% 123,8% 140,9% Subsector público Millones de Bs. 1.045,7 1.163,4 1.580,9 1.705,6 1.944,8 2.354,3 2.853,2 2.969,1 Δ Anual - 11,3% 35,9% 7,9% 14,0% 21,1% 21,2% 4,1% acumul - 11,3% 51,2% 63,1% 86,0% 125,1% 172,9% 183,9% Seguridad social Millones de Bs. 1.025,9 1.160,3 1.264,0 1.370,8 1.351,5 1.516,9 1.782,3 2.021,2 Δ anual - 13,1% 8,9% 8,4% -1,4% 12,2% 17,5% 13,4% acumul - 13,1% 23,2% 33,6% 31,7% 47,9% 73,7% 97,0% SECTOR PRIVADO Millones de Bs. 1.376,5 1.391,7 1.452,9 1.325,4 1.540,6 2.080,0 2.381,9 2.551,3 Δ anual - 1,1% 4,4% -8,8% 16,2% 35,0% 14,5% 7,1% acumul - 1,1% 5,6% -3,7% 11,9% 51,1% 73,0% 85,4% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) Así, el gasto nominal en salud del subsector público creció de 1.923,4 millones de bolivianos entre el año 2003 (gasto de Bs. 1.045,7 millones) y el año 2010 (gasto de Bs. 2.969,1 millones), representando un crecimiento nominal anual promedio de 16,5%, corroborando el incremento de la proporción del sub-sector público dentro del gasto total en salud analizado en el acápite anterior. Ilustración 10 – Evolución del gasto en salud en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-10 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) 1.045,7 2.969,1 1.025,9 2.021,2 1.376,5 2.551,3 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Millonesdebolivianos Subsector Público Seguridad Social de corto plazo Subsector privado
  • 38. 38 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 En la gestión 2010, el gasto en salud estimado del subsector público (2.969,1 millones de bolivianos), fue entonces 2,8 veces más elevado que el gasto público de la gestión 2003. El crecimiento nominal del gasto en salud público fue particularmente marcado en los años 2005 (+35,9% en relación al año 2004, representando un incremento de Bs. 417,5 millones), 2008 (+21,1%) y 2009 (+21,2%). Así, el subsector público pasó a ser el subsector con mayor gasto en salud a partir de la gestión 2005, mientras que en el año 2003, tenía un nivel de gasto similar a la seguridad social estatal e inferior al subsector privado (cuadro 13 e ilustración 10). Agregando los subsectores público y de la seguridad social, el sector estatal tiene un gasto total estimado de 4.990,2 millones de bolivianos para la gestión 2010, representando un incremento acumulado desde la gestión 2003 de 140,9%. En cambio, el sector privado, principalmente compuesto por los pagos de bolsillo de los hogares, ha tenido un crecimiento nominal entre 2003 y 2010 de 85,4%, para alcanzar un gasto de 2.551,3 millones de bolivianos en 2010 (cuadro 13). III.2.3.b. Importe y evolución del gasto en salud nominal por agente del subsector público Analizando más a detalle el gasto en salud en valor nominal de los diferentes agentes de financiamiento del subsector público, se constata que el fuerte crecimiento del gasto de agentes públicos se debe atribuir principalmente a las administraciones territoriales, es decir a los Gobiernos departamentales y municipales, que tuvieron un incremento nominal de su gasto en salud en el periodo 2003-2010 de 198,9% y 232,2% respectivamente, mientras que el menor crecimiento del subsector fue del Ministerio de Salud y Deportes (+102,9% entre 2003 y 2010) (cuadro 14). En la gestión 2010, el tipo de agente financiador que reportó mayor gasto en salud son los gobiernos departamentales (1.306,0 millones de bolivianos), seguido por los gobiernos municipales (Bs. 1.036,6 millones). En conjunto, las administraciones territoriales reportaron entonces un gasto en salud de 2.342,6 millones de bolivianos, es decir 3,1 veces más elevado que en el año 2003 (gasto conjunto de Bs. 749 millones). El tercer agente de financiamiento público fue el Ministerio de Salud y Deportes (Bs. 546 millones), las instituciones descentralizadas (Bs. 58,8 millones) y las universidades y otras instituciones del Órgano Ejecutivo (20,7 millones de bolivianos) (cuadro 14). Cuadro 14 – Evolución del gasto en salud en valor nominal, subsector público, 2003-2010 Agente financiador 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Ministerio de Salud y Deportes Millones de Bs. 269,2 270,3 396,4 305,1 292,2 365,3 516,1 546,0 Δ Anual - 0,4% 46,6% -23,1% -4,2% 25,0% 41,3% 5,8% acumul - 0,4% 47,3% 13,3% 8,6% 35,7% 91,7% 102,9% Universi- dades y O. ejecutivo Millones de Bs. 1,1 0,7 0 0 3,5 10,0 16,4 20,7 Δ anual - -34,3% -100,0% - - 185,4% 64,2% 26,2% acumul - -34,3% -100,0% -100,0% 232,4% 848,9% 1457,9% 1866,5% Entidades descentra- lizadas Millones de Bs. 26,5 49,3 46,8 38,1 52,8 57,4 44,2 59,8 Δ anual - 86,0% -5,1% -18,7% 38,7% 8,7% -23,0% 35,4% acumul - 86,0% 76,5% 43,5% 99,1% 116,4% 66,5% 125,5% Gobiernos departa- mentales Millones de Bs. 437,0 490,7 761,5 735,2 883,7 1.003,3 1.228,1 1.306,0 Δ anual - 12,3% 55,2% -3,5% 20,2% 13,5% 22,4% 6,3% acumul - 12,3% 74,3% 68,2% 102,2% 129,6% 181,0% 198,9% Gobiernos munici- pales Millones de Bs. 312,0 352,3 376,2 627,3 712,6 918,3 1.048,5 1.036,6 Δ anual - 12,9% 6,8% 66,8% 13,6% 28,9% 14,2% -1,1% acumul - 12,9% 20,6% 101,1% 128,4% 194,3% 236,1% 232,2% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b)
  • 39. 39 Sin embargo, en el caso de los Gobiernos departamentales, el gasto reportado no es totalmente representativo ya que aproximadamente el 80% de su gasto en salud corresponde a los recursos humanos pagados con fuentes TGN e HIPC II, que son decididos desde el nivel central y para los cuales los Gobiernos departamentales solo juegan un rol de intermediario. En relación al gasto en salud del Ministerio de Salud y Deportes, cabe señalar que este puede estar sobre-estimado para las gestiones 2009 y 2010, ya que se incluyeron según criterios propios del equipo de cuentas de salud (Álvarez y Cárdenas 2012a y 2012b) las transferencias a la población del bono Juana Azurduy, por un monto de 28,4 millones de bolivianos en la gestión 2009 y de 102,3 millones de bolivianos en la gestión 2010. Este planteamiento puede ser discutible de acuerdo con la definición del gasto en salud utilizada en los estudios (“acciones cuyo propósito primordial sea la restauración, el mejoramiento y el mantenimiento de la salud para el país y para los individuos durante un periodo definido de tiempo”). En cuanto a las universidades y otras instituciones del Órgano Ejecutivo, estas representan un monto de gasto un salud muy bajo, pero que fue multiplicado por 19 entre 2003 y 2010; sin embargo, los documentos de cuentas de salud estudiados que reportan este monto (Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b) son muy incompletos en relación con el gasto en salud de otras entidades y no incluyeron, por ejemplo, el gasto en infraestructuras y equipamientos de salud realizados por el Ministerio de la Presidencia, a través de la Unidad de Proyectos Especiales (gasto 2010 en salud estimado en unos 21,9 millones de bolivianos) además del programa de apoyo en salud a personas con discapacidad dependiente de esta cartera de Estado a partir del año 2010. III.2.3.c. Importe y evolución del gasto en salud nominal por institución de seguro social A continuación se muestra la evolución del gasto de los principales seguros sociales (cuadro 15). Cuadro 15 – Evolución del gasto en salud en valor nominal, seguridad social, 2003-2010 Instituciones 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Caja Nacional de Salud Millones de Bs. 631,2 719,7 778,9 856,8 851,5 931,5 1.088,4 1.270,5 Δ Anual - 14,0% 8,2% 10,0% -0,6% 9,4% 16,8% 16,7% acumul - 14,0% 23,4% 35,7% 34,9% 47,6% 72,4% 101,3% Caja Petrolera de Salud Millones de Bs. 194,8 233,2 235,9 258,9 229,0 286,6 339,2 367,7 Δ anual - 19,7% 1,2% 9,7% -11,6% 25,2% 18,4% 8,4% acumul - 19,7% 21,1% 32,9% 17,6% 47,2% 74,2% 88,8% COSSMIL Millones de Bs. 53,6 61,5 81,9 58,8 62,9 68,7 70,3 72,0 Δ anual - 14,8% 33,1% -28,2% 6,9% 9,1% 2,4% 2,4% acumul - 14,8% 52,9% 9,8% 17,4% 28,2% 31,2% 34,3% Caja CORDES Millones de Bs. 27,4 28,7 32,4 38,5 48,8 60,2 77,3 93,7 Δ anual - 5,0% 12,7% 18,8% 26,8% 23,4% 28,4% 21,3% acumul - 5,0% 18,3% 40,6% 78,2% 119,9% 182,3% 242,4% Seguros Universi- tarios Millones de Bs. 86,3 87,5 103,0 123,0 119,9 126,2 151,9 155,3 Δ anual - 1,4% 17,7% 19,4% -2,6% 5,2% 20,4% 2,2% acumul - 1,4% 19,4% 42,6% 38,9% 46,2% 76,1% 80,0% Otros seguros sociales estatales Millones de Bs. 32,7 29,7 31,9 34,8 39,4 43,9 55,1 62,0 Δ anual - -9,3% 7,5% 9,1% 13,2% 11,2% 25,7% 12,4% acumul - -9,3% -2,5% 6,4% 20,4% 34,0% 68,5% 89,3% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b)
  • 40. 40 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 La Caja Nacional de Salud es la Institución de Seguridad Social más importante, con un gasto en salud estimado para la gestión 2010 de 1.270,5 millones de bolivianos, representando el 62,9% del gasto en salud de la seguridad social de corto plazo dependiente del Estado Plurinacional (para el 83% de los afiliados). La institución con segundo mayor gasto en salud es la Caja Petrolera de Salud, con un gasto 2010 de 367,7 millones de bolivianos, representando el 18,2% del gasto en salud de la seguridad social estatal. Sin embargo, la institución que muestra el mayor crecimiento nominal de su gasto en salud es la Caja CORDES, con una tasa de crecimiento en precios corrientes de 242,4% entre 2003 y 2010. Por su parte, el gasto en salud en valor nominal de la Caja Nacional de Salud fue multiplicado por dos entre 2003 y 2010 (incremento de 101,3%), pasando de 631,2 millones de bolivianos en el año 2003 a Bs. 1.270,5 millones en el año 2010 (cuadro 15). Finalmente, dentro de los seguros sociales universitarios, el con mayor gasto para la gestión 2010 es el de Cochabamba (Bs. 36,5 millones), seguido por los seguros de La Paz (Bs. 33,9 millones) y de Santa Cruz (Bs. 31,2 millones). Los seguros universitarios de Potosí (+252,7% entre 2003 y 2010) y Santa Cruz (+176,5%) son los que mostraron mayor crecimiento nominal de su gasto en salud en el periodo estudiado, mientras que el seguro de Beni disminuyó su gasto (-53,7%). III.2.3.d. Importe y evolución del gasto en salud nominal por agente del subsector privado Dentro de los agentes de financiamiento privados, los hogares (a través del gasto de bolsillo) son el más importante, con un importe estimado para la gestión 2010 de Bs. 1.983,4 millones, representando el 77,7% del gasto privado en salud. La tasa de crecimiento nominal del gasto de bolsillo en salud fue de 82,1% entre 2003 y 2010, con un incremento anual promedio de 10,3%. Sin embargo, la información de gasto de bolsillo estimada a partir de las encuestas de hogares del INE muestra diferencias importantes cada año: entre otros, se puede ver un descenso del gasto de bolsillo de un 17,5% en el año 2006 y un aumento de 42,3% en el año 2008 (cuadro 16). Dentro del subsector privado, se destaca particularmente las instituciones privadas de seguridad social (y en particular la Caja de Salud de la Banca Privada), que tuvieron un incremento de nominal su gasto en salud de Bs. 141,5 millones (+ 214,9%) en el periodo 2003-2010. En relación con los seguros privados, estos tuvieron un gasto en salud reportado de 271 millones de bolivianos para la gestión 2010, representando un incremento del 66,3% en relación con la gestión 2003 (cuadro 16). Cuadro 16 – Evolución del gasto en salud en valor nominal, subsector privado, 2003-2010 Instituciones 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Seguros sociales privados Millones de Bs. 65,9 77,4 95,9 107,9 122,6 154,4 174,4 207,4 Δ Anual - 17,6% 23,9% 12,4% 13,6% 26,0% 12,9% 19,0% acumul - 17,6% 45,6% 63,8% 86,1% 134,4% 164,7% 214,9% Seguros privados Millones de Bs. 163,0 169,8 185,7 212,3 225,3 250,7 253,0 271,0 Δ anual - 4,2% 9,3% 14,3% 6,1% 11,3% 0,9% 7,1% acumul - 4,2% 14,0% 30,3% 38,2% 53,9% 55,3% 66,3% Hogares Millones de Bs. 1.089,3 1.089,3 1.131,2 932,8 1.122,4 1.597,7 1.882,3 1.983,4 Δ anual - 0,0% 3,9% -17,5% 20,3% 42,3% 17,8% 5,4% acumul - 0,0% 3,9% -14,4% 3,0% 46,7% 72,8% 82,1% ONGs Millones de Bs. 58,3 55,1 40,1 72,4 70,3 77,1 72,2 89,6 Δ anual - -5,5% -27,3% 80,7% -2,9% 9,6% -6,3% 24,0% acumul - -5,5% -31,3% 24,1% 20,5% 32,1% 23,8% 53,5% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b)
  • 41. 41 III.2.4. Importe y crecimiento del gasto en salud en valor real por subsector y agente III.2.4.a. Crecimiento real del gasto en salud por subsector La estimación del crecimiento real del gasto en salud (año base 2003) muestra que el subsector público tuvo un crecimiento real de 105,8% de su gasto en salud entre 2003 y 2010 (promedio anual de 11,3%), netamente superior a los demás subsectores: la seguridad social tuvo un crecimiento real de su gasto de 33,5% entre 2003 y 2010, y en el subsector privado, el gasto en valor real se habría incrementado en un 38,7% durante el periodo estudiado (cuadro 17 e ilustración 11). Cuadro 17 – Evolución del gasto en salud en valor real (base: 2003) según subsector, 2003-10 Subsector 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 SECTOR ESTATAL Bs. Millones (real base 2003) 2.071,6 2.259,7 2.678,3 2.765,1 2.788,7 3.039,7 3.410,1 3.521,8 Δ Crec. anual - 9,1% 18,5% 3,2% 0,9% 9,0% 12,2% 3,3% Acumulado - 9,1% 29,3% 33,5% 34,6% 46,7% 64,6% 70,0% Subsector público Bs. Millones (real base 2003) 1.045,7 1.130,2 1.496,1 1.541,4 1.666,3 1.884,5 2.150,8 2.151,9 Δ Crec. anual - 8,1% 32,4% 3,0% 8,1% 13,1% 14,1% 0,1% Acumulado - 8,1% 43,1% 47,4% 59,4% 80,2% 105,7% 105,8% Seguridad social Bs. Millones (real base 2003) 1.025,9 1.129,5 1.182,2 1.223,7 1.122,4 1.155,2 1.259,4 1.369,8 Δ Crec. anual - 10,1% 4,7% 3,5% -8,3% 2,9% 9,0% 8,8% Acumulado - 10,1% 15,2% 19,3% 9,4% 12,6% 22,8% 33,5% SECTOR PRIVADO Bs. Millones (real base 2003) 1.376,5 1.359,0 1.345,1 1.196,2 1.300,1 1.645,7 1.835,6 1.909,5 Δ Crec. anual - -1,3% -1,0% -11,1% 8,7% 26,6% 11,5% 4,0% Acumulado - -1,3% -2,3% -13,1% -5,5% 19,6% 33,4% 38,7% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011) Ilustración 11 – Tasa de crecimiento acumulada (desde el año 2003) del gasto en salud en precios constantes (año base: 2003) según subsector, Bolivia, 2003-10 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011) 105,8% 33,5% 38,7% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Subsector Público Seguridad Social de corto plazo Sector Privado
  • 42. 42 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 El crecimiento real del gasto en salud público fue particularmente marcado en el año 2005 (+32,4% en relación con el año 2004). Además, es el único subsector que nunca mostró decrecimiento de su gasto en salud en valor real de acuerdo con las estimaciones elaboradas para el presente documento. Así, el subsector de la seguridad social mostró un decrecimiento de su gasto en salud en precios constantes en el año 2007, mientras que en el subsector privado, el crecimiento del gasto en salud en valor real fue negativo durante tres años consecutivos, de 2004 a 2006 (cuadro 17 e ilustración 11). Finalmente, agregando los subsectores público y de la seguridad social, se observa que el sector estatal tuvo un crecimiento real estimado de su gasto en salud de 70% entre 2003 y 2010, con un promedio anual de crecimiento real de 8% (cuadro 17). III.2.4.b. Crecimiento real del gasto en salud por agente del subsector público El análisis de la evolución del gasto estimado en valor real de los diferentes agentes financiadores del subsector público muestra que aparte de las universidades y otras instituciones del Órgano ejecutivo (que tienen un gasto total poco significativo), el mayor crecimiento real del gasto en salud corresponde a los gobiernos municipales, con un crecimiento real acumulado de 162,3% entre el año 2003 y el año 2010, a pesar de que los municipios tuvieron un decrecimiento de su gasto en valor real en el año 2010 (-4,2% respecto al año 2009) (cuadro 18). Cuadro 18 – Evolución del gasto en salud en valor real (base: 2003), según categoría de agentes financiadores del subsector público, Bolivia, 2003-2010 Subsector 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Ministerio de Salud y Deportes Bs. Millones (real base 2003) 269,2 262,3 372,6 273,6 244,3 286,4 395,9 405,8 Δ Crec. anual - -2,5% 42,0% -26,6% -10,7% 17,2% 38,2% 2,5% Acumulado - -2,5% 38,4% 1,7% -9,2% 6,4% 47,1% 50,8% Universi- dades y O. ejecutivo Bs. Millones (real base 2003) 1,1 0,7 0,0 0,0 3,2 8,9 14,1 17,3 Δ Crec. anual - -37,4% -100% - - 176,0% 58,4% 22,5% Acumulado - -37,4% -100% -100% 206,8% 746,8% 1240% 1543% Entidades descentra- lizadas Bs. Millones (real base 2003) 26,5 48,1 44,2 34,7 46,4 48,0 35,9 47,9 Δ Crec. anual - 81,4% -8,2% -21,5% 33,9% 3,4% -25,2% 33,5% Acumulado - 81,4% 66,6% 30,7% 75,0% 81,0% 35,4% 80,8% Gobiernos departa- mentales Bs. Millones (real base 2003) 437,0 477,4 725,6 653,1 745,7 774,6 850,4 862,4 Δ Crec. anual - 9,3% 52,0% -10,0% 14,2% 3,9% 9,8% 1,4% Acumulado - 9,3% 66,0% 49,5% 70,6% 77,3% 94,6% 97,4% Gobiernos munici- pales Bs. Millones (real base 2003) 312,0 341,7 353,8 580,0 626,7 766,6 854,6 818,5 Δ Crec. anual - 9,5% 3,5% 63,9% 8,1% 22,3% 11,5% -4,2% Acumulado - 9,5% 13,4% 85,9% 100,9% 145,7% 173,9% 162,3% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011c) En cuanto a gobiernos departamentales, se estima que estos tuvieron un crecimiento de su gasto en salud en valor real de 97,4% entre 2003 y 2010, a pesar de haber tenido un decrecimiento real de su gasto en salud en la gestión 2003 (-10% respecto a la gestión 2005). Finalmente, en relación al gasto del Ministerio de Salud, este habría tenido un crecimiento real de 50,8% entre 2003 y 2010 con decrecimientos en los años 2004 (-2,5%), 2006 (-26,6%) y 2007 (-10,7%) (cuadro 18).
  • 43. 43 III.2.4.c. Crecimiento real del gasto en salud por institución de seguro social El incremento en valor real del gasto en salud estimado para el subsector de la seguridad social es inferior a los demás subsectores durante el periodo 2003-2010 (cuadro 17 e ilustración 11). Esta tendencia se refleja en la evolución del gasto en salud de la institución de seguridad social de corto plazo más importante, la Caja Nacional de Salud, que hubiera tenido un incremento real de su gasto en salud de solamente 34,7% entre 2003 y 2010 con un promedio anual de 4,5% (cuadro 19). Esta situación es bastante preocupante dado que en el mismo periodo la población afiliada en esta institución creció en un 42,4%, de 2.033.265 personas en el año 2003 a 2.895.904 personas en el 2010 de acuerdo con datos oficiales del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES 2009 y 2011). Además, se puede observar un una estimación de baja del gasto en salud institucional en valor real durante dos años consecutivos (2007 y 2008) (cuadro 19). La Caja Petrolera de Salud, segunda institución más importante desde el punto de vista de la población afiliada y del gasto en salud, tuvo un crecimiento real estimado de su gasto en salud del mismo orden, de 29,3% entre 2003 y 2010 (cuadro 19). Cuadro 19 – Evolución del gasto en salud en valor real (base: 2003), según institución de seguridad social de corto plazo, Bolivia, 2003-2010 Subsector 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Caja Nacional de Salud Bs. Millones (real base 2003) 631,2 700,8 728,8 764,1 706,3 705,2 758,3 850,0 Δ Crec. anual - 11,0% 4,0% 4,8% -7,6% -0,2% 7,5% 12,1% Acumulado - 11,0% 15,5% 21,1% 11,9% 11,7% 20,1% 34,7% Caja Petrolera de Salud Bs. Millones (real base 2003) 194,8 227,4 220,7 231,4 189,3 219,6 242,4 251,7 Δ Crec. anual - 16,8% -3,0% 4,9% -18,2% 16,0% 10,4% 3,9% Acumulado - 16,8% 13,3% 18,8% -2,8% 12,8% 24,5% 29,3% COSSMIL Bs. Millones (real base 2003) 53,6 59,9 76,7 51,4 51,3 51,1 48,2 47,0 Δ Crec. anual - 11,7% 28,1% -33,0% -0,2% -0,4% -5,6% -2,5% Acumulado - 11,7% 43,2% -4,1% -4,2% -4,6% -10,0% -12,2% Caja CORDES Bs. Millones (real base 2003) 27,4 27,8 30,2 34,6 41,4 47,5 58,1 68,0 Δ Crec. anual - 1,7% 8,5% 14,4% 19,8% 14,7% 22,4% 16,9% Acumulado - 1,7% 10,4% 26,3% 51,3% 73,6% 112,5% 148,4% Seguros Universi- tarios Bs. Millones (real base 2003) 86,3 84,9 96,1 111,1 100,8 97,6 111,3 108,8 Δ Crec. anual - -1,6% 13,1% 15,7% -9,3% -3,2% 14,1% -2,3% Acumulado - -1,6% 11,3% 28,8% 16,8% 13,1% 29,0% 26,1% Otros seguros sociales estatales Bs. Millones (real base 2003) 32,7 28,7 29,7 31,1 33,2 34,2 40,9 44,2 Δ Crec. anual - -12,5% 3,7% 4,7% 6,7% 3,0% 19,8% 8,1% Acumulado - -12,5% -9,3% -5,0% 1,3% 4,4% 25,0% 35,2% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011c) La institución de seguridad social con mayor incremento real estimado de su gasto en salud es la Caja CORDES, con una tasa de crecimiento real estimada de 148,4% entre 2003 y 2010, representando un promedio anual de 14,1%. Dentro de los Seguros Sociales Universitarios, existe bastante heterogeneidad y el seguro universitario de Potosí es el que muestra el mayor crecimiento
  • 44. 44 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 real estimado de su gasto en salud (+154,7% entre 2003 y 2010), seguido por el Seguro Social Universitario de Santa Cruz (+98,4% entre 2003 y 2010), el Seguro Social Universitario de Chuquisaca (+73,7% entre 2003 y 2010) y los seguros universitarios de Tarija y Cochabamba, con un crecimiento real acumulado entre los años 2003 y 2010 de 68,7% y 67,6% respectivamente. En cambio, se observa un decrecimiento en valor real de los Seguros Sociales Universitarios de La Paz (24,9% entre 2003 y 2010) y Beni (70% entre 2003 y 2010) (ilustración 12). Ilustración 12 – Estimación de la tasa de crecimiento acumulada (desde el año 2003) del gasto en salud en valor (año base: 2003) de los Seguros Sociales Universitarios, 2003-10 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011c) Por otra parte, se estima que la Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL) hubiera disminuido su gasto en salud en precios constantes de 2003, significando un riesgo de disminución de la calidad y del alcance de la atención en esta entidad, salvo la mejora de la eficiencia en la atención (es decir alcanzar los mismos resultados o mejores resultados con menos presupuesto) (cuadro 19). De la misma forma, la Caja Bancaria Estatal y los Seguros Sociales Universitarios de La Paz y Beni mostraron un descenso de su gasto en salud en valor real, de respectivamente 23,2%, 24,9% y 70% entre 2003 y 2010 (cuadro 19 e ilustración 12). III.2.4.d. Crecimiento real del gasto en salud por agente del subsector privado Los agentes financiadores del subsector privado privados muestran un crecimiento real estimado mediano, de 38,5% durante el periodo 2003-2010 (ilustración 11). Está tendencia se refleja esencialmente en la evolución real del gasto de bolsillo de hogares, ya que este representa el 78% del gasto privado en salud: la estimación del crecimiento real del gasto de bolsillo de los hogares es de 37,1% entre 2003 y 2010, con un promedio de crecimiento anual de 5,8% (cuadro 20). El mayor incremento real de gasto en salud en el subsector privado se observa en las instituciones privadas de seguridad social (Caja de Salud de la Banca Privada y seguros delegados), con una tasa de crecimiento real estimada de 130,5% entre 2003 y 2010 (cuadro 20). De hecho si se agrega 73,7% -24,9% 67,6% 36,4% 154,7% 68,7% 98,4% -70% -20% 30% 80% 130% Chuqui -saca La Paz Cocha- bamba Oruro Potosí Tarija Sta Cruz Beni -70,0%
  • 45. 45 los subsectores de la seguridad estatal y de la seguridad social privada (basada en un mismo sistema de cotización patronal), el crecimiento real de toda la seguridad social, estatal y privada, sería de 39,4% entre 2003 y 2010, contra solamente 33,5% para la sola seguridad social estatal. Sin embargo, la organización del sistema de salud boliviano hace cuestionable esta reagrupación, ya que la seguridad social privada es totalmente independiente del Estado; además, si bien la Caja de Salud de la Banca Privada tiene un modo de funcionamiento similar a las instituciones de seguridad social del Estado Plurinacional, no es el caso para los seguros delegados, que tienen un funcionamiento más asimilable a los seguros privados tradicionales. Finalmente, los seguros privados y las ONGs muestran un crecimiento real de su gasto en salud relativamente bajo, respectivamente de 22% y 12% entre 2003 y 2010 (cuadro 20). Sin embargo, cabe recordar que el gasto en salud de las organizaciones no gubernamentales es ampliamente sub-estimado debido a la falta de información. Cuadro 20 – Evolución del gasto en salud en valor real (base: 2003), según agente financiero del subsector privado, Bolivia, 2003-2010 Subsector 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Seguridad Social privada Bs. Millones (real base 2003) 65,9 75,3 90,4 97,8 105,3 124,3 132,3 151,8 Δ Crec. anual - 14,3% 20,0% 8,3% 7,6% 18,1% 6,4% 14,8% Acumulado - 14,3% 37,2% 48,5% 59,9% 88,7% 100,8% 130,5% Seguros privados Bs. Millones (real base 2003) 163,0 166,0 172,2 193,2 189,5 194,3 190,8 198,8 Δ Crec. anual - 1,9% 3,7% 12,2% -1,9% 2,5% -1,8% 4,2% Acumulado - 1,9% 5,7% 18,5% 16,3% 19,2% 17,1% 22,0% Hogares Bs. Millones (real base 2003) 1.089,3 1.064,0 1.045,8 839,8 946,4 1.267,3 1.458,4 1.493,6 Δ Crec. anual - -2,3% -1,7% -19,7% 12,7% 33,9% 15,1% 2,4% Acumulado - -2,3% -4,0% -22,9% -13,1% 16,3% 33,9% 37,1% ONGs Bs. Millones (real base 2003) 58,3 53,6 36,8 65,4 58,9 59,8 54,1 65,4 Δ Crec. anual - -8,1% -31,3% 77,8% -10,0% 1,6% -9,6% 20,8% Acumulado - -8,1% -36,9% 12,1% 0,9% 2,6% -7,3% 12,0% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011c) III.2.5. Gasto en salud per cápita según subsector y agente financiador III.2.5.a. Importe y evolución del gasto en salud nominal per cápita, según subsector El gasto en salud per cápita (en valor nominal) según sub-sector muestra diferencias importantes: así, para la gestión 2010, el gasto per cápita del sub-sector público (incluyendo el Ministerio de Salud y Deportes) fue de Bs. 422,4 por habitante no afiliado a la Seguridad Social de corto plazo (utilizando la población proyectada por el INE), mientras que en la Seguridad Social, el gasto era de 609 bolivianos por cada afiliado reportado por las diferentes cajas a través del INASES (cuadro 21). A nivel agregado, el segmento del sector salud dependiente del Estado (subsector público y seguridad social estatal) tiene para la gestión 2010 un gasto en salud de 478,6 bolivianos por habitante del Estado Plurinacional, utilizando como base de cálculo las proyecciones poblacionales oficiales del Instituto Nacional de Estadísticas (INE 2005b) (cuadro 21).
  • 46. 46 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Cuadro 21 – Gasto en salud per cápita en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-2010 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) Subsector 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 SECTOR ESTATAL (población total) Bs. Per cápita 234,1 254,3 301,8 319,6 335,4 386,1 453,2 478,6 Δ anual - 8,6% 18,7% 5,9% 5,0% 15,1% 17,4% 5,6% acumul - 8,6% 28,9% 36,5% 43,3% 64,9% 93,6% 104,5% Subsector público (población no afiliada) Bs. Per cápita 159,3 174,0 225,9 241,5 275,4 327,2 388,9 422,4 Δ Anual - 9,2% 29,9% 6,9% 14,0% 18,8% 18,9% 8,6% acumul - 9,2% 41,8% 51,7% 72,9% 105,4% 144,2% 165,2% Seguridad social (población afiliada) Bs. Per cápita 455,2 481,0 529,6 544,3 499,3 549,1 632,5 609,0 Δ anual - 5,7% 10,1% 2,8% -8,3% 10,0% 15,2% -3,7% acumul - 5,7% 16,4% 19,6% 9,7% 20,6% 39,0% 33,8% SECTOR PRIVADO (población total) Bs. Per cápita 155,5 152,3 154,1 137,7 156,8 207,4 232,9 244,7 Δ anual - -2,1% 1,2% -10,7% 13,9% 32,3% 12,3% 5,1% acumul - -2,1% -0,9% -11,5% 0,8% 33,4% 49,8% 57,3% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b); INE (2005b) e INASES (2009 y 2011) Sin embargo, se redujeron las diferencias de gasto en salud per cápita entre el subsector público y la seguridad social estatal durante el periodo 2003-2010, ya que el gasto por afiliado de la seguridad social estatal pasó de ser 2,9 veces más importante que el gasto por no afiliado del subsector público en la gestión 2003 a solamente 1,4 veces más importante en la gestión 2010, utilizando como base de cálculo las poblaciones proyectadas por el INE (ilustración 13). Ilustración 13 – Diferencia de gasto en salud per cápita en bolivianos entre el subsector público y la seguridad social estatal, 2003-10 (población estimada por el INE) Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b); INE (2005b) e INASES (2009 y 2011) 159,3 422,4 455,2 609,0 150 250 350 450 550 650 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Subsector Público Seguridad Social (estatal) x 2,9 x 1,4 x 1,8
  • 47. 47 Esta reducción de las inequidades entre ambos subsectores de salud del Estado se refleja en las tasas de crecimiento nominal del gasto per cápita: mientras que el gasto nominal per cápita del subsector público se incrementó en un 165,2% entre 2003 y 2010 (pasando de Bs. 159,3 a Bs. 422,4 en precios corrientes), el incremento del gasto nominal per cápita en la seguridad social estatal fue de solamente 33,8%, pasando de 455,2 bolivianos a Bs. 609 (cuadro 21 e ilustración 13). Sin embargo, la probable sobre-estimación de la población de Bolivia por parte del INE hace que el gasto per cápita sea sub-estimado para el sub-sector público y el sector privado. Así, realizando estimaciones de gasto per cápita utilizando como denominador la población proyectada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas (ONU 2011), el gasto per cápita del sub-sector público sería de Bs. 454,5 por cada persona no afiliada a la seguridad social para el año 2010 en lugar de los 422,4 bolivianos calculados con las proyecciones poblacionales oficiales del INE. En cuanto al subsector privado, este tuviera un gasto por habitante de 256,9 bolivianos en lugar de los 244,7 bolivianos calculados con las estimaciones oficiales del INE. Dentro de la seguridad social estatal, se constata que la Caja Nacional de Salud tuvo para la gestión 2010 un gasto por afiliado de Bs. 472,1, es decir un monto similar al gasto per cápita del subsector público. Si se exceptúa los seguros universitarios de Trinidad y Tarija, la Caja Petrolera es la entidad que presenta el mayor gasto nominal por afiliado, con un monto de 1.945,1 bolivianos para el año 2010, mientras que la Caja CORDES reportó un gasto por afiliado de Bs. 1.454,7 (cuadro 22). Cuadro 22 – Gasto en salud per cápita en valor nominal por institución de seguridad social de corto plazo, estatales y privadas, Bolivia, 2003-2010 Subsector 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Caja Nacional de Salud Bs. Per cápita 333,5 356,7 393,1 409,2 376,8 406,2 469,3 472,1 Δ Anual - 7,0% 10,2% 4,1% -7,9% 7,8% 15,5% 0,6% acumul - 7,0% 17,9% 22,7% 13,0% 21,8% 40,7% 41,6% Caja Petrolera de Salud Bs. Per cápita 1.526,7 1.762,2 1.678,8 1.729,1 1.429,8 1.708,7 1.906,1 1.945,1 Δ anual - 15,4% -4,7% 3,0% -17,3% 19,5% 11,6% 2,0% acumul - 15,4% 10,0% 13,3% -6,3% 11,9% 24,9% 27,4% COSSMIL Bs. Per cápita 743,8 843,4 1.223,7 901,6 966,0 1.034,8 1.049,2 1.040,3 Δ anual - 13,4% 45,1% -26,3% 7,1% 7,1% 1,4% -0,8% acumul - 13,4% 64,5% 21,2% 29,9% 39,1% 41,0% 39,9% Caja CORDES Bs. Per cápita 1.091,5 1.008,7 1.071,9 1.091,6 1.156,9 1.124,9 1.295,2 1.454,7 Δ anual - -7,6% 6,3% 1,8% 6,0% -2,8% 15,1% 12,3% acumul - -7,6% -1,8% 0,0% 6,0% 3,1% 18,7% 33,3% Seguros Universi- tarios Bs. Per cápita 832,9 700,9 787,4 931,6 868,7 878,9 1.011,7 606,9 Δ anual - -15,8% 12,3% 18,3% -6,8% 1,2% 15,1% -40,0% acumul - -15,8% -5,5% 11,9% 4,3% 5,5% 21,5% -27,1% Otros seguros sociales estatales Bs. Per cápita 987,5 819,5 869,2 821,6 944,2 1.136,2 1.258,6 1.251,9 Δ anual - -17,0% 6,1% -5,5% 14,9% 20,3% 10,8% -0,5% acumul - -17,0% -12,0% -16,8% -4,4% 15,0% 27,4% 26,8% Seguridad social privada Bs. Per cápita 2.120,7 1.996,5 2.275,0 2.275,9 2.100,6 2.245,7 2.382,4 2.657,9 Δ anual - -5,9% 13,9% 0,0% -7,7% 6,9% 6,1% 11,6% acumul - -5,9% 7,3% 7,3% -0,9% 5,9% 12,3% 25,3% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INASES (2009 y 2011)
  • 48. 48 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Dentro de los seguros sociales universitarios, también existen grandes inequidades en el gasto en salud por afiliado, ya que este varía de 318,3 bolivianos en el Seguro Social Universitario de Oruro a 2.918,2 bolivianos en el Seguro Social Universitario de Tarija. Por otra parte, se puede observar que los seguros universitarios no pudieron mantener su gasto en salud per cápita en la gestión 2010 debido a la inclusión masiva de los estudiantes como beneficiarios de estos seguros: así, la población afiliada en los seguros universitarios creció en un 70% en la gestión 2010 respecto a la gestión 2009, mientras que el gasto en salud por afiliado decrecía en un 40% (cuadro 22). El decrecimiento nominal del gasto en salud per cápita en la gestión 2010 fue particularmente marcado en los Seguros Sociales Universitarios de Sucre (-84,2%), Santa Cruz (-81,3%) y La Paz (-70,4%). En la seguridad social privada, el gasto en salud por afiliado reportado en la gestión 2010 fue de 2.657,9 bolivianos (cuadro 22). Más específicamente, se estima que el gasto en salud es, para la gestión 2010, de 3.037,3 bolivianos por afiliado en la Caja de Salud de la Banca Privada. En los seguros delegados, el gasto per cápita en la gestión 2008 (últimos datos de gasto disponibles) fue de 1.439,4 bolivianos por afiliado, después de haber alcanzado Bs. 3.748 / afiliado en el año 2005. Finalmente, se estima que para la gestión 2010, el gasto de bolsillo en salud fue en promedio de 190,2 bolivianos por cada habitante del Estado Plurinacional, utilizando como base de cálculo la población proyectada por el INE. Utilizando las estimaciones poblacionales de las Naciones Unidas (ONU 2011), el gasto de bolsillo en salud de los hogares sería de 199,7 bolivianos por habitante. Sin embargo, de acuerdo con los datos de la encuesta de hogares 2009 del INE, no toda la población realiza pagos de bolsillo en salud: en la gestión 2009, el 56,7% de los hogares de Bolivia (representando el 59% de la población) reporto haber realizado algún gasto de bolsillo en salud. III.2.5.b. Comparación internacional del gasto en salud per cápita nominal según subsector A nivel internacional, el gasto en salud per cápita en dólares americanos (US$) y en paridad de poder adquisitivo (PPA) en Bolivia es muy inferior a lo que se puede observar en el mundo, tanto para el gasto estatal como para el gasto privado (cuadro 23). De acuerdo con estas comparaciones, el gasto estatal en salud per cápita de Bolivia para el año 2010 (164,9 $PPA o US$ 67,75), es inferior al gasto per cápita promedio de todos los grupos de países analizados, inclusive los con un nivel similar de desarrollo humano y de ingreso estatal, demostrando que se podría tener un mayor gasto en salud público en Bolivia dadas las condiciones nacionales de desarrollo humano y de ingreso estatal. En países con cobertura universal en salud, el gasto estatal por habitante en US$ es en promedio 30,3 veces más elevado que en Bolivia y 11,6 veces si se considera el gasto en paridad de poder adquisitivo (cuadro 23), confirmando que un incremento muy importante del gasto en salud estatal (público y seguridad social) en Bolivia sería necesario para alcanzar una cobertura universal en salud efectiva. Cuadro 23 – Comparación internacional del gasto en salud per cápita, según subsector, 2010 Gasto en Salud per cápita (US$ y PPA) BOLIVIA Mundo Grupo 1 Sudamérica Grupo 2 Desarrollo humano Grupo 3 Ingreso estatal Grupo 4 Cobertura universal Sector estatal (2010) US$ 67,7 727,1 297,2 156,2 108,5 2.053,5 PPA 164,9 754,8 389,9 244,9 175,2 1.914,3 Sector privado (2010) US$ 34,6 285,5 268,7 125,6 82,5 652,2 PPA 84,3 324,8 349,1 199,8 139,3 626,4 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b) y OMS (2011)
  • 49. 49 En el anexo 5, se puede consultar el valor del gasto en salud per cápita en América latina y Caribe para el año 2010, constatando que de 33 países con información reportada por la OMS, 27 tienen un gasto en salud estatal por habitante superior a Bolivia, en paridad de poder adquisitivo (anexo 5). Además, el crecimiento del gasto en salud estatal por habitante en Bolivia durante el periodo 2003- 2010 fue muy insuficiente para disminuir la diferencia observada con el resto del mundo, y por lo contrario, se incrementaron las diferencias. Así, mientras que la tasa de crecimiento nominal del gasto estatal por habitante en Bolivia fue de 104,5% entre 2003 y 2010, el crecimiento promedio (calculado en moneda nacional) fue de 194% en los países de Sudamérica, de 207,6% en los países con el mismo nivel de índice de desarrollo humano e inclusive de 138,9% en países con cobertura universal en salud que ya gozan de un alto nivel de gasto en salud estatal por habitante. Por otra parte, el gasto en salud privado per cápita es mayor a lo observado en Bolivia en todos los grupos de países analizados, y si bien el sector estatal es el único que pueda alcanzar a toda la población, un desarrollo del sector privado es importante sobre todo si el Estado no cumple su rol de cobertura universal como es el caso en Bolivia: así, en países con cobertura universal, el gasto privado en salud por habitante (en US$) es 18,8 veces más importante que en Bolivia (cuadro 23). Sin embargo, el gasto de bolsillo en salud es significativamente menor en Bolivia que en el resto del mundo, lo que se podría considerar como una base importante para el desarrollo del subsector público y de la seguridad social sin intromisión nefasta del subsector privado: así, el gasto de bolsillo en Bolivia, de US$ 26,9 por habitante, es 6,4 veces inferior a lo observado en países de Sudamérica y 3,5 inferior si se considera el gasto en paridad de poder adquisitivo (cuadro 24 e ilustración 14). Cuadro 24 – Comparación internacional del gasto de bolsillo per cápita, 2010 Gasto en Salud per cápita (US$ y PPA) BOLIVIA Mundo Grupo 1 Sudamérica Grupo 2 Desarrollo humano Grupo 3 Ingreso estatal Grupo 4 Cobertura universal Gasto de bolsillo (2010) US$ 26,9 198,1 172,1 88,2 58,4 470,8 PPA 65,5 231,3 227,9 146,0 103,0 456,8 Fuente: elaboración propia en base a datos de: Álvarez y Cárdenas (2012a y 2012b) y OMS (2011) Ilustración 14 – Comparación internacional del gasto de bolsillo en salud per cápita en paridad de poder adquisitivo ($ PPA), 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de: Álvarez y Cárdenas (2012a y 2012b) y OMS (2011) 65,5 231,3 227,9 146,0 103,0 456,8 0 100 200 300 400 500 Bolivia Mundo Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Sudamérica Desarrollo humano Cobertura universal Ingreso estatal
  • 50. 50 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 III.2.5.c. Importe y evolución del gasto en salud per cápita en valor real, según subsector La evolución en valor real (año base = 2003) del gasto en salud per cápita según sub-sector muestra diferencias importantes: así, el subsector público es el único que mostró un incremento real significativo de su gasto en salud durante entre los años 2003 y 2010, ya que este fue casi doblado durante este periodo (+92,2%). En cambio, se estima que el gasto en salud por afiliado de la seguridad social estatal tuvo un descenso en valor real entre 2003 y 2010 (-9,3%), significando que la seguridad social en su conjunto estaría en 2010 gastando menos por cada afiliado que hace siete años, lo que se podría traducir en una disminución de la calidad y de los beneficios para la población, al menos que este dato refleje una mejora de la eficiencia de la seguridad social. Finalmente, el crecimiento real estimado del gasto en salud privado por habitante fue de 17,8% entre 2003 y 2010, es decir notablemente inferior al crecimiento real estimado para el sector estatal (subsector público y seguridad social estatal), de 44,3% (ilustración 15 y cuadro 25). Ilustración 15 – Tasa de crecimiento acumulada (desde el año 2003) del gasto en salud per cápita en precios constantes (año base: 2003) según subsector, Bolivia, 2003-10 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b y 2011c) e INASES (2009 y 2011) En la ilustración 15 y en el cuadro 25, se puede constatar que el crecimiento real del gasto en salud público por persona no afiliada a la seguridad social fue más importante en el año 2005 (+26,5% respecto al año 2004) y luego en las gestiones 2008 y 2009 (+11% y +12% respectivamente). En cambio, el crecimiento anual máximo alcanzado en la seguridad social estatal fue de 6,9% (año 2009) y se observa un decrecimiento real en los años 2006 (-1,9%), 2007 (-14,7%) y 2010 (-7,7%), pudiendo significar una disminución de la calidad de atención (ilustración 15 y cuadro 25). Debido a la posible sobre-estimación de la población boliviana por parte del INE, el crecimiento real del gasto per cápita presentado en ilustración 14 y en el cuadro 24 está ligeramente sub-estimado para el subsector público y el subsector privado. Así, utilizando como denominador la población proyectada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas (ONU 2011), el gasto per cápita del sub-sector público hubiera tenido un crecimiento real acumulado de 105,7% entre 2003 y 2010 y el subsector privado un crecimiento de 23,2%. 92,2% -9,3% 17,8% -30% -10% 10% 30% 50% 70% 90% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Subsector Público Seguridad Social (estatal) Subsector privado
  • 51. 51 Cuadro 25 – Evolución del gasto en salud per cápita en valor real (base: 2003) por subsector, Bolivia, 2003-2010 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) Subsector 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 SECTOR ESTATAL (población total) Bs. per cápita (real base 2003) 234,1 247,3 284,1 287,2 283,8 303,1 333,4 337,8 Δ Crec. anual - 5,6% 14,9% 1,1% -1,2% 6,8% 10,0% 1,3% Acumulado - 5,6% 21,4% 22,7% 21,2% 29,5% 42,5% 44,3% Subsector público (población no afiliada) Bs. per cápita (real base 2003) 159,3 169,0 213,8 218,3 235,9 261,9 293,2 306,1 Δ Crec. anual - 6,1% 26,5% 2,1% 8,1% 11,0% 12,0% 4,4% Acumulado - 6,1% 34,2% 37,1% 48,1% 64,4% 84,1% 92,2% Seguridad social (población afiliada) Bs. per cápita (real base 2003) 455,2 468,2 495,3 485,9 414,6 418,2 446,9 412,7 Δ Crec. anual - 2,9% 5,8% -1,9% -14,7% 0,9% 6,9% -7,7% Acumulado - 2,9% 8,8% 6,7% -8,9% -8,1% -1,8% -9,3% SECTOR PRIVADO (población total) Bs. per cápita (real base 2003) 155,5 148,7 142,7 124,3 132,3 164,1 179,5 183,1 Δ Crec. anual - -4,4% -4,0% -12,9% 6,5% 24,1% 9,4% 2,0% Acumulado - -4,4% -8,3% -20,1% -14,9% 5,5% 15,4% 17,8% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b y 2011c) e INASES (2009 y 2011) Dentro de la seguridad social estatal, se constata que el decrecimiento del gasto por afiliado en valor real está generalizado a casi todas las instituciones. Así, de las 15 entidades de seguridad social estatal, solamente cuatro instituciones tuvieron un crecimiento real de su gasto en salud por afiliado entre 2003 y 2010: la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas (+3,3% de crecimiento real en el periodo 2003-10) y los Seguros Sociales Universitarios de Cochabamba, Tarija y Oruro. En las demás instituciones, se estima que la Caja Nacional de Salud tuvo un decrecimiento real de su gasto en salud por afiliado entre en el periodo2003-2010 (- 5,3%), al igual que la Caja Petrolera de Salud (-12,8%), la Corporación del Seguro Social Militar (-8,6%), la Caja CORDES (-3,3%), el SINEC (-20,8%) y la Caja Bancaria Estatal (-24,5%) (cuadro 26). Para el conjunto de los seguros sociales universitarios, se estima que el gasto en salud per cápita en valor real habría disminuido en un 49% entre 2003 y 2010, debido principalmente a la inclusión masiva de los estudiantes como beneficiarios de estos seguros en la gestión 2010, para la cual se estimó un decrecimiento de 42,6% del gasto por afiliado en precios constantes de 2003 (cuadro 26). En todo el periodo 2003-2010, los seguros universitarios que muestran el mayor decrecimiento real de su gasto en salud por afiliado son los seguros de Sucre (-85,6%), La Paz (-81,5%), Trinidad (-77,1%) y Santa Cruz (-75,2%) mientras que los Seguros Sociales Universitarios de Cochabamba (+25,2%), Tarija (+19,6%) y Oruro (+11%) son los únicos seguros universitarios en mostrar un crecimiento real de su gasto en salud por afiliado entre los años 2003 y 2010. En la seguridad social privada, el gasto en salud por afiliado en valor real habría disminuido en un 8,3% entre la gestión 2003 y la gestión 2010 (cuadro 26). En la Caja de Salud de la Banca Privada, el gasto en salud por afiliado se habría incrementado en un 3,3% en valor real entre 2003 y 2010, mientras que en los seguros delegados, habría disminuido en un 44,8%. Finalmente, en relación al gasto de bolsillo en salud por habitante, este se habría incrementado en valor real de 16,4% entre el año 2003 y el año 2010 (promedio anual de 3,3%) significando que los hogares tienen un consumo real de servicios de salud no cubiertos por seguros de salud en el año 2010 mayor que en el año 2003.
  • 52. 52 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Cuadro 26 – Gasto en salud per cápita en valor real (base: 2003) por institución de seguridad social de corto plazo, estatales y privadas, Bolivia, 2003-2010 Subsector 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Caja Nacional de Salud Bs. per cápita (real base 2003) 333,5 347,4 367,8 365,0 312,6 307,6 327,0 315,9 Δ Crec. anual - 4,2% 5,9% -0,8% -14,4% -1,6% 6,3% -3,4% Acumulado - 4,2% 10,3% 9,4% -6,3% -7,8% -2,0% -5,3% Caja Petrolera de Salud Bs. per cápita (real base 2003) 1.526,7 1.718,4 1.570,2 1.545,5 1.182,3 1.309,2 1.362,0 1.331,7 Δ Crec. anual - 12,6% -8,6% -1,6% -23,5% 10,7% 4,0% -2,2% Acumulado - 12,6% 2,8% 1,2% -22,6% -14,2% -10,8% -12,8% COSSMIL Bs. per cápita (real base 2003) 743,8 820,7 1.145,8 787,6 787,8 770,3 719,6 680,0 Δ Crec. anual - 10,3% 39,6% -31,3% 0,0% -2,2% -6,6% -5,5% Acumulado - 10,3% 54,0% 5,9% 5,9% 3,6% -3,3% -8,6% Caja CORDES Bs. per cápita (real base 2003) 1.091,5 977,4 1.000,3 980,7 982,3 888,0 974,7 1.055,3 Δ Crec. anual - -10,5% 2,3% -2,0% 0,2% -9,6% 9,8% 8,3% Acumulado - -10,5% -8,4% -10,2% -10,0% -18,6% -10,7% -3,3% Seguros Universi- tarios Bs. per cápita (real base 2003) 832,9 680,0 734,3 841,2 730,5 679,7 741,3 425,2 Δ Crec. anual - -18,4% 8,0% 14,6% -13,2% -7,0% 9,1% -42,6% Acumulado - -18,4% -11,8% 1,0% -12,3% -18,4% -11,0% -49,0% Otros seguros sociales estatales Bs. per cápita (real base 2003) 987,5 790,5 808,6 733,1 794,4 885,1 934,1 893,9 Δ Crec. anual - -20,0% 2,3% -9,3% 8,4% 11,4% 5,5% -4,3% Acumulado - -20,0% -18,1% -25,8% -19,6% -10,4% -5,4% -9,5% Seguridad social privada Bs. per cápita (real base 2003) 2.120,7 1.941,3 2.142,4 2.063,7 1.804,4 1.807,8 1.807,7 1.945,4 Δ Crec. anual - -8,5% 10,4% -3,7% -12,6% 0,2% 0,0% 7,6% Acumulado - -8,5% 1,0% -2,7% -14,9% -14,8% -14,8% -8,3% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2011c) e INASES (2009 y 2011) III.2.5.d. Comparación internacional del crecimiento real del gasto en salud per cápita En el acápite III.2.5.b., se pudo comprobar que el gasto en salud per cápita en dólares americanos (US$) y en paridad de poder adquisitivo (PPA) en Bolivia es muy inferior a lo que se puede observar en el mundo, tanto para el gasto estatal como para el gasto privado (cuadro 23). Además, el estudio de las tasas de crecimiento real del gasto per cápita según subsector de salud muestra que Bolivia tuvo un crecimiento real muy inferior a lo que se observa en el resto del mundo, tanto para el sector estatal (público y seguridad social) como para el privado. De acuerdo con estas comparaciones, la tasa de crecimiento real estimada del gasto estatal per cápita de Bolivia para el periodo 2003-2010 (+44,3%), es inferior al crecimiento real estimado para los países de Sudamérica (+83,4%), de países con nivel similar de índice de desarrollo humano (+76,7%) y de países con nivel similar de ingreso estatal per cápita (+70%). Solamente en los países con cobertura universal en salud se observa un crecimiento real menor del gasto estatal por habitante (+36,7%) debido a que estos países ya cuentan con un importante gasto estatal per cápita (cuadro 27).
  • 53. 53 Cuadro 27 – Comparación internacional de la tasa de crecimiento real (acumulada 2003-2010) del gasto en salud per cápita, según subsector Crecimiento real gasto per cápita (2003-2010) BOLIVIA Mundo Grupo 1 Sudamérica Grupo 2 Desarrollo humano Grupo 3 Ingreso estatal Grupo 4 Cobertura universal Sector estatal 44,3% 57,4% 83,4% 76,7% 70,0% 36,7% Subsector privado 17,8% 46,7% 57,9% 63,2% 55,1% 36,4% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b) y OMS (2011) Por otra parte, el gasto en salud privado per cápita también tuvo un crecimiento inferior a lo que se observa en el resto del mundo durante el periodo 2003-2010: mientras que el gasto privado por habitante crecía en valor real de 17,8% en Bolivia, el incremento fue en promedio de 57,9% entre los países de Sudamérica y 63,2% entre los países con mismo nivel de IDH que Bolivia (cuadro 27). En cuanto al gasto de bolsillo por habitante, este tuvo un mayor crecimiento real en el periodo 2003- 2010 en los países con mismo nivel de índice de desarrollo humano que Bolivia (+62,6%), con mismo nivel de ingreso estatal (+51%) y en países de Sudamérica (+49%), es decir más importante que en Bolivia, para la cual se estima un crecimiento real de 16,4% del gasto de bolsillo per cápita. III.2.6. Ratios macroeconómicos del gasto en salud según subsector y agente III.2.6.a. Gasto en salud por subsector en % del producto interno bruto (PIB) El análisis por subsector del ratio macroeconómico de gasto en salud en % del producto interno bruto muestra que la disminución de este indicador en el periodo 2006-2008 se debe solamente al subsector de la seguridad social y al subsector privado, ya que el subsector público logró incrementar su gasto en salud en relación al PIB, de 1,7% en 2003 a 2,2% en 2010 (ilustración 16). Ilustración 16 – Gasto en salud en % del PIB, según subsector, Bolivia, 2003-10 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011) 1,7% 1,7% 2,1% 1,9% 1,9% 2,0% 2,3% 2,2% 1,7% 1,7% 1,6% 1,5% 1,3% 1,3% 1,5% 1,5% 2,2% 2,0% 1,9% 1,4% 1,5% 1,7% 2,0% 1,9% 0% 2% 4% 6% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Subsector Público Seguridad Social (estatal) Subsector privado
  • 54. 54 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 En su totalidad, el gasto en salud estatal (subsector público + seguridad social estatal) representa para el año 2010 el 3,6% del Producto Interno Bruto, mostrando un ligero incremento respeto al año 2003, en el cual representaba el 3,3% del PIB. En cuanto al gasto de los agentes privados en salud en relación al Producto Interno Bruto, este muestra un descenso desde el año 2003, en el cual el ratio era de 2,2%, para alcanzar en el año 2010 el 1,9% del PIB (ilustración 16 y cuadro 28). Cuadro 28 – Gasto en salud en % del PIB, según subsector, Bolivia, 2003-10 Subsector / agente 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Sector estatal (subsector público + seguridad social) 3,3% 3,3% 3,7% 3,4% 3,2% 3,2% 3,8% 3,6% Subsector privado 2,2% 2,0% 1,9% 1,4% 1,5% 1,7% 2,0% 1,9% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011) Comparando con datos internacionales, el gasto en salud privado en % del PIB en Bolivia es generalmente inferior al valor de los grupos de países comparados. Así, se constata que en los países de Sudamérica, el gasto privado representa en promedio el 3,3% del PIB, contra 1,9% en Bolivia (año 2010). Sin embargo, se puede observar que el nivel de gasto estatal en % del PIB en Bolivia es similar a lo que se observa en los países de Sudamérica y países con un nivel similar de IDH y de ingreso estatal (ilustración 17). En cambio, la priorización pública de la salud es mucho mayor en los países con cobertura universal, en los cuales el gasto estatal representa en promedio el 6% del producto interno bruto mientras que el ratio de gasto de agentes privados en % del PIB (2,2%) es apenas mayor a lo observado en el Estado Plurinacional de Bolivia (1,9%). Ilustración 17 – Comparación internacional del ratio gasto en salud / PIB por sector, 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011) y OMS (2011) Para alcanzar el ratio de gasto estatal de los países con cobertura universal en salud de 6% del PIB para la gestión 2010, Bolivia habría necesitado un gasto en salud estatal adicional de aproximadamente 3.226,1 millones de bolivianos, representando un 64,6% de gasto en salud estatal adicional, para alcanzar un gasto estatal total en salud de 8.216,3 millones de bolivianos. 3,6% 4,3% 3,7% 3,4% 3,4% 6,0% 1,9% 2,7% 3,3% 2,7% 2,6% 2,2% 0% 2% 4% 6% 8% Bolivia Mundo Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Sudamérica Desarrollo humano Cobertura universal Ingreso estatal
  • 55. 55 III.2.6.b. Gasto estatal en salud en % del gasto público total del Estado Además del producto interno bruto, se puede medir el gasto estatal en salud en % del gasto público total del Estado, es decir todo el gasto ejecutado inscrito en el Presupuesto General del Estado y reportado por el Ministerio de Economías y Finanzas y el Banco Central de Bolivia (MEFP y BCB 2012). El índice de gasto estatal en salud en % del gasto público total disminuyó significativamente a partir del año 2006, pasando de 10,9% en 2005 a 8,4% en 2010. Sin embargo, el valor de este indicador volvió a subir a partir del año 2009, ya que alcanzó un valor mínimo de 7,1% en la gestión 2008. La disminución de este ratio representa una baja de la priorización de la salud dentro del gasto público a partir del año 2006: si bien el gasto público total se incrementó como nunca en la historia del país a partir de este año, el sector salud no fue beneficiario de este incremento (cuadro 29) El subsector público de salud, a pesar de mostrar los mayores niveles de incremento de gasto en el periodo 2003-2010, también disminuyó su índice de gasto en relación al gasto público total, de 6,1% en el año 2005 a 5% en los años 2009 y 2010. Sin embargo, este indicador era menor todavía en el año 2003 (4,6%), significando una mejora global entre 2003 y 2010 (cuadro 29 e ilustración 18). Cuadro 29 – Gasto en salud estatal en % del gasto público total, Bolivia, 2003-10 Subsector / agente 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Gasto estatal en salud en % del gasto público total 9,1% 9,8% 10,9% 9,7% 7,6% 7,1% 8,2% 8,4% Subsector público 4,6% 4,9% 6,1% 5,4% 4,5% 4,3% 5,0% 5,0% Seguridad social estatal 4,5% 4,9% 4,8% 4,3% 3,1% 2,8% 3,1% 3,4% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y MEFP-BCB (2012) La disminución más impactante del indicador de gasto en salud en % del gasto público concierne la seguridad social de corto plazo, que llegó a representar casi 5% del gasto público (4,9% en 2004 y 4,8% en 2005) para luego disminuir a 2,8% en 2008 y 3,4% en 2010 (cuadro 29 e ilustración 18). Ilustración 18 – Gasto en salud estatal en % del gasto público total, Bolivia, 2003-10 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y MEFP-BCB (2012) 4,6% 4,9% 6,1% 5,4% 4,5% 4,3% 5,0% 5,0% 4,5% 4,9% 4,8% 4,3% 3,1% 2,8% 3,1% 3,4% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Seguridad Social de corto plazo Subsector Público
  • 56. 56 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 La disminución del ratio de gasto en salud dentro del gasto público total demuestra la baja priorización de la salud dentro del gasto público a partir del año 2006: así, el incremento del gasto público total que se observa a partir del año 2006, que se debe principalmente a la nacionalización de los hidrocarburos, no benefició en los tres primeros años (2006, 2007 y 2008) al sector salud, como se puede constatar en la ilustración 19, que muestra el diferencial entre el incremento del gasto estatal en salud y el incremento del gasto público en otros sectores total a partir del año 2005. Ilustración 19 – Tasa de crecimiento nominal acumulada (desde el año 2005) del gasto estatal en salud y del resto del gasto público, Bolivia, 2005-2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y MEFP-BCB (2012) El crecimiento nominal del gasto estatal en salud fue de 75,4% entre 2005 y 2010, mientras que en el mismo periodo, el resto del gasto público creció en un 133,5%, diferencia que explica la disminución del ratio de gasto en salud en % del gasto público total. La desaceleración del crecimiento del gasto público en otros sectores a partir del año 2009 hizo que la diferencia entre el sector salud y los demás sectores ya no es tan importante como en las gestiones 2007 y 2008. Sin embargo, sigue existiendo una diferencia importante entre salud y los demás sectores que demuestra la baja priorización de la salud en las políticas públicas (ilustración 19). Comparando con el resto del mundo, se puede constatar que el gasto en salud del Estado Plurinacional de Bolivia (gasto del subsector público y de la seguridad social estatal) en % del gasto público total es significativamente inferior al valor de los grupos de países comparados. Así, el promedio de gasto en salud en % del gasto público total entre los países del mundo es de 11,5% contra solamente 8,4% en Bolivia. En los países de Sudamérica, el gasto en salud representa en promedio el 13,3% del gasto público total, mientras que en los países que tienen cobertura universal en salud, este ratio alcanza el 14,1% del gasto público total para el año 2010. De igual manera, los países con niveles similares de índice de desarrollo humano y de ingreso estatal por habitante presentan una mayor priorización pública de la salud, con ratios de gasto en salud en % del gasto público total respectivos de 10,8% y 11,4% (ilustración 20). En el anexo 6, se muestra que en América latina y Caribe, 24 países de 33 con información reportada tienen una mayor priorización de la salud dentro de sus presupuestos públicos, destacándose en particular Costa Rica, en el cual el 29% del gasto público total corresponde a gasto en salud (anexo 6). 36,1% 75,4% 117,7% 133,5% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 140% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Gasto estatal en salud Gasto público otros sectores
  • 57. 57 Para alcanzar el ratio de gasto estatal de los países con cobertura universal en salud de 14,1% del gasto público total para la gestión 2010, Bolivia habría necesitado un gasto en salud estatal adicional de aproximadamente 3.352,8 millones de bolivianos, representando un 63,1% de gasto en salud estatal adicional, para alcanzar un gasto estatal total en salud de 8.343 millones de bolivianos. Este cálculo es similar a la estimación realizada con el nivel de producto interno bruto (Bs. 3.226,1 millones para alcanzar un ratio de gasto estatal de 6% del PIB), lo que permite concluir que un gasto adicional de aproximadamente 3.000 millones de bolivianos en salud es deseable y alcanzable en Bolivia. Sin embargo, cabe recordar que los sistemas de salud no son en todos puntos comparables uno con el otro, y por lo tanto, alcanzar una cobertura universal en salud eficiente en Bolivia podría tener un costo adicional diferente a 3.000 millones de bolivianos. Ilustración 20 – Comparación internacional del ratio gasto en salud / gasto público total, 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), MEFP-BCB (2012) y OMS (2011) III.3. Análisis del gasto en salud según fuentes de financiamiento III.3.1. Consideraciones metodológicas sobre la estructura por fuentes Para el estudio del gasto en salud en Bolivia según fuentes de financiamiento, se consideran en el presente documento los siguientes criterios técnicos de análisis: • Los documentos de cuentas de salud analizados (Ávila et al. 2011, Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b) consideran las donaciones y créditos externos otorgados al Estado Plurinacional de Bolivia como fuentes de financiamiento internas. Si bien estos recursos son fondos de uso público, su origen es externa y por lo tanto, serán considerados en el presente documento como fuentes de financiamiento externas. Sin embargo, se sigue diferenciando las fuentes externas públicas (donaciones y créditos para el Estado) de las privadas (ONGs). • De acuerdo con las clasificaciones presupuestarias del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas, la integralidad de los recursos de las entidades de seguridad social estatal son considerados como recursos específicos. Sin embargo, en la clasificación de las cuentas de 8,4% 11,5% 13,3% 10,8% 11,4% 14,1% 8% 9% 10% 11% 12% 13% 14% 15% Bolivia Mundo Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Sudamérica Desarrollo humano Cobertura universal Ingreso estatal
  • 58. 58 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Tesoro General de la Nación 29,2% 7,4% Empleadores públicos 13,7% Empleadores privados 18,1% Hogares 27,7% 2,7% salud, estos recursos son considerados como fuentes de financiamiento a parte. Por lo tanto, la fuente “recursos específicos” analizada en el presente documento concierne exclusivamente el subsector público, y se refiere al financiamiento que obtienen las instituciones de este subsector por concepto de ingresos de operación, venta de bienes y servicios, regalías y otros que resultan de la actividad propia de las administraciones públicas (Asamblea Legislativa Plurinacional 2011). • Debido a la ausencia de información en los documentos analizados sobre la proveniencia de los recursos de la seguridad social (aportes del sector público, del sector privado, aportes individuales voluntarios, venta de servicios, etc.), se utiliza para la repartición de las fuentes de financiamiento de la seguridad social estimaciones provenientes de Valdés y Peñaloza (2010) para el periodo 2003-2007 y proyecciones para el periodo 2008-2010 en base a datos de Valdés y Peñaloza (2010) y del Órgano Ejecutivo del Estado Plurinacional de Bolivia (2009). Debido a la ausencia de información, se considera en el presente documento que la totalidad de los recursos de las instituciones de seguridad social provienen de aportes patronales e individuales (voluntarios); por lo tanto, no se toman en cuenta venta de servicios y otros tipos de ingresos. • Los gastos en salud provenientes de fuentes externas privadas incluyen también desembolsos del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria al Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) que no es una organización no gubernamental sino un programa dependiendo de una Organización intergubernamental (Naciones Unidas). III.3.2. Estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento III.3.2.a. Evolución de la estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento De acuerdo con los datos del estudio preliminar de cuentas de salud para la gestión 2010 (Álvarez y Cárdenas 2012b) y siguiendo las consideraciones metodológicas presentadas anteriormente (III.3.1.), el Tesoro General de la Nación (TGN), que financia el 29,2% del gasto total en salud (2.203,1 millones de bolivianos) es la principal fuente de financiamiento en salud en Bolivia (ilustración 21). Ilustración 21 – Estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento, Bolivia, 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), Valdés y Peñaloza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011) Recursos específicos Donación externa Crédito Externo (0,1%) Recursos del resto del mundo ONGs (1,2%)
  • 59. 59 Los hogares constituyen la segunda fuente de financiamiento principal, representando el 27,7% del gasto total en salud con un gasto estimado de 2.086,2 millones de bolivianos, entre pagos de bolsillo, aportes individuales a la seguridad social y afiliación a seguros privados. Los empleadores privados constituyen la tercera fuente de financiamiento más importante (18,1% del gasto total en salud) seguidos por los empleadores públicos (13,7%). Sin embargo, si se agregan empleadores públicos y privados, los aportes patronales a la seguridad social y a seguros privados llegan a representar la primera fuente de gasto en salud, financiando el 31,8% del gasto total (ilustración 21). De manera consolidada, se constata que las fuentes internas públicas (en azul en la ilustración 21) financiaron el 50,4% del gasto total en salud en el año 2010 y las fuentes internas privadas el 45,7% (en verde). En cuanto a fuentes externas, estas tienen una participación baja, con solamente 3,9% del gasto en la gestión 2010 (ilustración 21 y cuadro 30). Sin embargo, no se debe olvidar que el gasto en salud de las ONGs es ampliamente sub-estimado y por lo tanto, la participación real de las fuentes externas debería ser mayor. Por otra parte, las fuentes externas que benefician al Estado (créditos y donaciones) son fluctuantes en el tiempo de acuerdo con los proyectos en ejecución. Cuadro 30 – Estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento, Bolivia, 2003-10 Fuentes de financiamiento 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 FUENTES INTERNAS 90,7% 88,3% 90,2% 90,1% 90,9% 93,4% 94,0% 96,1% Fuentes internas públicas 40,9% 38,2% 44,3% 46,8% 47,1% 47,2% 48,6% 50,4% Tesoro General de la Nación 19,5% 17,9% 23,8% 25,0% 27,1% 28,5% 30,6% 29,2% Recursos Específicos 3,2% 3,1% 4,1% 5,5% 5,5% 5,7% 5,1% 7,4% Empleadores Públicos 18,3% 17,1% 16,4% 16,3% 14,6% 13,0% 12,9% 13,7% Fuentes internas privadas 49,7% 50,1% 45,9% 43,3% 43,8% 46,1% 45,4% 45,7% Empleadores privados 16,1% 18,7% 17,5% 20,1% 18,6% 17,7% 16,9% 18,1% Hogares 33,6% 31,4% 28,4% 23,2% 25,2% 28,4% 28,5% 27,7% FUENTES EXTERNAS 9,3% 11,7% 9,8% 9,9% 9,1% 6,6% 6,0% 3,9% Fuentes externas públicas 7,6% 10,2% 8,8% 8,3% 7,6% 5,3% 4,9% 2,7% Créditos externos 3,6% 3,6% 4,4% 3,1% 1,8% 0,3% 0,0% 0,1% Donaciones externas 4,0% 6,7% 4,5% 5,2% 5,9% 5,1% 4,9% 2,7% Fuentes externas privadas 1,7% 1,5% 0,9% 1,6% 1,5% 1,3% 1,0% 1,2% Resto del mundo (ONGs) 1,7% 1,5% 0,9% 1,6% 1,5% 1,3% 1,0% 1,2% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), Valdés y Peñaloza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011) La evolución de la estructura de gasto en salud según fuentes de financiamiento durante el periodo 2003-2010 es particularmente favorable a las fuentes internas públicas: mientras que estas financiaban el 40,9% del gasto en salud en el año 2003 y 38,2% en el año 2004, su participación se incrementó progresivamente hasta representar más de la mitad del financiamiento de la salud en el año 2010 (50,4%) (cuadro 30 e ilustración 22). Este incremento del financiamiento público concierne sobre todo el Tesoro General de la Nación, con un incremento de su participación en el gasto total en salud de 17,9% en el año 2004 a 29,2% en el año 2010 (30,6% en el año 2009) (cuadro 30). Dentro del financiamiento interno público, se destaca también el incremento de la participación de los recursos específicos en el financiamiento total, de 3,2% en el año 2003 a 7,4% en 2010. En cambio, la participación en el financiamiento de los aportes a la seguridad social de empleadores públicos disminuyó de 18,3% del gasto total en salud en el año 2003 a 13,7% en el año 2010
  • 60. 60 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Fuentes internas públicas 40,9% Fuentes internas privadas 49,7% Fuentes externas 9,3% Fuentes internas públicas 50,4% Fuentes internas privadas 45,7% 3,9% (cuadro 30). Paralelamente a este incremento del financiamiento público interno, disminuyó la participación del financiamiento interno privado, de 49,7% en 2003 a 45,7% en 2010 y de las fuentes externas, de 9,3% en 2003 (11,7% en 2004) a solamente 3,9% del gasto total en salud en el año 2010 (cuadro 30 e ilustración 22). En particular, se observa la disminución del financiamiento de los hogares, a través de pagos de bolsillo y seguros, de 33,6% en 2003 a 27,7% del gasto total en salud en 2010 y de las donaciones y créditos externos, de 7,6% del gasto en salud en 2003 (10,2% en 2004) a 2,7% en el año 2010 (cuadro 30). Ilustración 22 – Evolución de la estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento, Bolivia, comparación 2003-2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), Valdés y Peñaloza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011) En cuanto a empleadores, estos pasaron de un financiamiento representando el 34,4% del gasto total en salud (36,4% en 2006) a un financiar el 31,8% del gasto total en salud en el año 2010 (cuadro 30). Sin embargo, se produjo una inversión de la participación entre empleadores públicos y privados en el 2004, año en el cual los empleadores privados iniciaron en representar la mayor parte del financiamiento total de los empleadores (ilustración 23). Ilustración 23 – Proporción del financiamiento de empleadores públicos en % del financiamiento total de empleadores (públicos y privados) Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), Valdés y Peñaloza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011) Así, mientras que los empleadores públicos representaban en el año 2003 el 53,1% de los aportes patronales para la salud (a la seguridad social y a seguros privados), su participación en el año 2010 fue de solamente 43,2% de los aportes totales contra 56,8% para empleadores privados (ilustración 23). Asimismo, la participación al financiamiento del gasto total en salud de los empleadores 53,1% 47,8% 48,4% 44,9% 43,9% 42,4% 43,4% 43,2% 40% 45% 50% 55% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2003 2010 Fuentes externas
  • 61. 61 públicos pasó de 18,3% en 2003 a 13,7% en 2010, mientras que en el mismo periodo, la participación de los empleadores privados en el financiamiento total agregado se incrementaba, de 16,1% a 18,1% del gasto total en salud (cuadro 30). III.3.2.b. Comparación internacional de la estructura de gasto en salud por fuente Comparando a nivel internacional la estructura de del financiamiento de la salud según fuentes internas y externas, se constata que Bolivia presenta en 2010 una proporción de financiamiento externo generalmente inferior a lo que se puede observar en el resto del mundo: así, en promedio entre los diferentes países del mundo, una proporción de 9,4% del gasto total en salud es financiada con fuentes externas, contra solamente 3,9% en Bolivia. En los países con mismo nivel de ingreso estatal por habitante que Bolivia, este ratio es de 7,5% (ilustración 23). Bolivia se ubica en los promedios de fuentes externas en salud en % del gasto total de Sudamérica (3,7%); asimismo, solo Guyana (27,2% del gasto en salud con financiamiento externo) y Guyana (8,9%) presentan altas proporciones de financiamiento externo de la salud en el subcontinente. Ilustración 24 – Comparación internacional del porcentaje de financiamiento externo dentro del gasto total en salud, 2003 y 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), Valdés y Peñaloza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011) y OMS (2011) Por otra parte, Bolivia mostró en el periodo una importante disminución de la dependencia del sistema de salud hacia fuentes de financiamiento externas, al contrario de los demás países del mundo, que vieron está dependencia aumentar: así, mientras que en Bolivia, entre 2003 y 2010, el financiamiento externo pasaba de 9,3% del gasto total en salud a 3,9%, este ratio se incrementaba en Sudamérica y en los demás grupos de países analizados, con la excepción de los países con cobertura universal en salud, en los cuales el financiamiento externo es casi nulo (ilustración 24). Así, en el año 2003, Bolivia era el segundo país de América Latina y Caribe con mayor proporción de financiamiento externo en salud después de Nicaragua y el quincuagésimo segundo en el mundo. En cambio, en el año 2010, Bolivia es el séptimo país de América Latina y Caribe con mayor proporción de financiamiento externo en salud, después de Haití y Guyana, entre otros, y el septuagésimo séptimo país con mayor proporción de financiamiento externo a nivel mundial. 9,3% 8,2% 1,6% 5,1% 6,6% 0,2% 3,9% 9,4% 3,7% 6,0% 7,5% 0,2% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% Bolivia Mundo Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 2003 20102003 2010 2003 2010 2003 2010 2003 2010 2003 2010 Sudamérica Desarrollo humano Cobertura universal Ingreso estatal
  • 62. 62 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 III.3.3. Destino del gasto en salud por fuente de financiamiento Analizando el destino por subsector de las diferentes fuentes de financiamiento para todo el periodo 2003-2010 (ilustración 25 y cuadro 31 para las fuentes y agentes en detalle), se constata que los fuentes públicas financian solamente el sector estatal, principalmente el subsector público (68% de las fuentes públicas durante el periodo 2003-2010 se destinaron a este subsector) mientras que el resto de las fuentes públicas nacionales (32%) financió la seguridad social estatal. En cambio, las fuentes internas privadas no contribuyen solamente al financiamiento del subsector privado, sino también del sector estatal a través del pago de cotizaciones sociales a Instituciones de la seguridad social estatal por parte de los empleadores privados y en menor proporción, de aportes voluntarios de los hogares. Así, el 28,4% de las fuentes de financiamientos internas privadas en el periodo 2003-2010 financiaron el subsector de la seguridad social de corto plazo estatal, mientras que el 71,6% financió el subsector privado, entre seguridad social privada, seguros privados y gastos de bolsillo directo de los hogares. En forma consolidada, el sector estatal (subsector público y seguridad social estatal) fue financiado durante el periodo 2003-2010 a 70,5% por fuentes públicas, a 19,9% por fuentes privadas y a 9,7% por fuentes externas (ilustración 25). Ilustración 25 – Destino de las diferentes fuentes de financiamiento, Bolivia, 2003-2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), Valdés y Peñaloza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011) En cuanto a las fuentes de financiamiento externas, estas financian principalmente el subsector público: 83,1% del financiamiento externo en el periodo 2003-2010 se dirigió al subsector público, mientras que el 16,9% financió el subsector privado (ONGs) (ilustración 25). Analizando más a detalle el destino por agente de las diferentes fuentes de financiamiento de la salud, se constata que las fuentes TGN y recursos específicos financian principalmente las administraciones territoriales (84% de estas fuentes se destinaron a gobiernos departamentales y municipales), mientras que los créditos externos financiaron principalmente al Ministerio de Salud y Deportes (76,6% del gasto financiado por créditos externos fue administrado por esta institución). En la seguridad social de corto plazo, se constata que las instituciones privilegiadas por los empleadores públicos durante el periodo 2003-2010 son la Caja Nacional de Salud (70,6% del total de la fuente empleadores públicos), los seguros sociales universitarios (13,6%), la Corporación del Seguro Social Militar (7,4%) y la Caja Petrolera de Salud (5,3%). En cambio, los empleadores privados presentan mayor diversificación de sus aportes en salud, que se dirigieron en primer lugar a la Caja Nacional de Salud (37,9%), seguida por la Caja Petrolera de Salud (24%), los seguros privados (15,6%), la seguridad social privada (13,3%) y la Caja CORDES (5,4%) (cuadro 31). Finalmente, el financiamiento de los hogares se dirige principalmente al gasto de bolsillo: 93,7% del financiamiento de los hogares en el periodo 2003-2010 correspondió a pagos directos, mientras que FUENTES PÚBLICAS (Tesoro General de la Nación, Recursos específicos, y aportes empleadores públicos) FUENTES PRIVADAS (Hogares y aportes de Empleadores privados) FUENTES EXTERNAS (Créditos externos, donaciones y fuentes externas de ONGs) SECTOR ESTATAL SECTOR PRIVADO 100% 28,4% 71,6% 83,1% 16,9%
  • 63. 63 el 6,3% de gasto de hogares restante financió seguros de salud. Para el aseguramiento, se puede constatar que los hogares privilegian los seguros privados, que recibieron el 5% del total de la fuente hogares, representando el 78,7% del gasto de los hogares en aseguramiento (cuadro 31). Cuadro 31 – Destino de las diferentes fuentes de financiamiento, Bolivia, 2003-2010 Fuente FUENTES PÚBLICAS FUENTES PRIVADAS FUENTES EXTERNAS Agente TGN y R. específ. Emplead. Públicos Emplead. Privados Hogares Crédito externo Donación externa Resto M. (ONGs) SECTOR ESTATAL 100% 100% 71,1% 1,1% 100% 100% - Subsector Público 100% - - - 100% 100% - Ministerio de Salud y D. 14,3% - - - 76,6% 30,0% - Otros Admin. Central 0,4% - - - - 0,1% - Instit. Descentralizadas 1,4% - - - 12,1% 5,9% - Gob. Departamentales 48,9% - - - 0% 25,7% - Gob. Municipales 35,1% - - - 11,2% 38,3% - Seguridad social - 100% 71,1% 1,1% - - - Caja Nacional de Salud - 70,6% 37,9% 0,1% - - - Caja Petrolera de Salud - 5,3% 24,0% 0,4% - - - Caja CORDES - - 5,4% 0,1% - - - COSSMIL - 7,4% 0,9% 0,1% - - - Seguros Universitarios - 13,6% 1,0% 0,4% - - - Otros seguros estatales - 3,0% 1,9% 0% - - - SECTOR PRIVADO - - 28,9% 98,9% - - 100% Seguridad Social privada - - 13,3% 0,2% - - - Seguros Privados - - 15,6% 5,0% - - - Hogares - - - 93,7% - - - ONG's - - - - - - 100% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), Valdés y Peñaloza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011) III.3.4. Importe y evolución del gasto en salud según fuente de financiamiento III.3.4.a. Importe y evolución del gasto en salud nominal según fuente de financiamiento En cuanto a montos gastados a partir de las diferentes fuentes de financiamiento, las fuentes internas (públicas y privadas) financiaron en 2010 un gasto total de 7.246,3 millones de bolivianos, mientras que las fuentes externas financiaron un gasto total de Bs. 295,2 millones (cuadro 32). Dentro de las fuentes de financiamiento internas, las fuentes públicas financiaron en el año 2010 un gasto en salud total de 3.798,7 millones de bolivianos, principalmente a través del Tesoro General de la Nación (2.203,1 millones de bolivianos) y de los aportes de los empleadores públicos (1.035,3 millones de bolivianos). Dentro de las fuentes de financiamiento privadas, los hogares tuvieron en 2010 un gasto en salud estimado en 2.086,2 millones de bolivianos, mientras que los empleadores privados financiaron un gasto de 1.361,4 millones de bolivianos (cuadro 32). En cuanto a fuentes de financiamiento externas, permitieron un gasto en salud público de 205,7 millones de bolivianos en el año 2010: Bs. 200,4 millones de donación y Bs. 5,3 millones de crédito externo, mientras que el financiamiento externo privado (ONGs) se elevó a 89,6 millones de bolivianos (cuadro 32).
  • 64. 64 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Cuadro 32 – Evolución del gasto en salud (valor nominal) por fuente, Bolivia, 2003-2010 Fuente 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 FUENTES INTERNAS Millones de Bs. 3.126,0 3.279,5 3.877,5 3.965,4 4.397,8 5.556,4 6.598,1 7.246,3 Δ anual - 4,9% 18,2% 2,3% 10,9% 26,3% 18,7% 9,8% acumul - 4,9% 24,0% 26,9% 40,7% 77,7% 111,1% 131,8% Fuentes internas públicas Millones de Bs. 1.411,2 1.418,0 1.906,1 2.059,8 2.279,8 2.811,8 3.413,8 3.798,7 Δ Anual - 0,5% 34,4% 8,1% 10,7% 23,3% 21,4% 11,3% acumul - 0,5% 35,1% 46,0% 61,5% 99,2% 141,9% 169,2% TGN Millones de Bs. 673,3 665,7 1.022,4 1.099,3 1.311,3 1.698,1 2.150,0 2.203,1 Δ anual - -1,1% 53,6% 7,5% 19,3% 29,5% 26,6% 2,5% acumul - -1,1% 51,9% 63,3% 94,8% 152,2% 219,3% 227,2% Recursos específicos Millones de Bs. 108,6 116,9 178,1 242,3 264,7 338,4 356,1 560,3 Δ Anual - 7,6% 52,4% 36,0% 9,3% 27,8% 5,2% 57,3% acumul - 7,6% 64,0% 123,1% 143,7% 211,5% 227,8% 415,7% Emplead. públicos Millones de Bs. 629,3 635,4 705,5 718,3 703,8 775,3 907,6 1.035,3 Δ Anual - 1,0% 11,0% 1,8% -2,0% 10,2% 17,1% 14,1% acumul - 1,0% 12,1% 14,1% 11,8% 23,2% 44,2% 64,5% Fuentes internas privadas Millones de Bs. 1.714,7 1.861,5 1.971,4 1.905,6 2.118,0 2.744,6 3.184,3 3.447,6 Δ anual - 8,6% 5,9% -3,3% 11,1% 29,6% 16,0% 8,3% acumul - 8,6% 15,0% 11,1% 23,5% 60,1% 85,7% 101,1% Emplead. privados Millones de Bs. 556,7 694,8 752,4 883,1 900,5 1.052,3 1.186,0 1.361,4 Δ Anual - 24,8% 8,3% 17,4% 2,0% 16,9% 12,7% 14,8% acumul - 24,8% 35,2% 58,6% 61,8% 89,0% 113,0% 144,6% Hogares Millones de Bs. 1.158,0 1.166,7 1.218,9 1.022,5 1.217,5 1.692,2 1.998,3 2.086,2 Δ anual - 0,8% 4,5% -16,1% 19,1% 39,0% 18,1% 4,4% acumul - 0,8% 5,3% -11,7% 5,1% 46,1% 72,6% 80,1% FUENTES EXTERNAS Millones de Bs. 322,1 435,9 420,4 436,4 439,1 394,8 419,2 295,2 Δ anual - 35,3% -3,6% 3,8% 0,6% -10,1% 6,2% -29,6% acumul - 35,3% 30,5% 35,5% 36,3% 22,6% 30,1% -8,3% Fuentes externas públicas Millones de Bs. 263,8 380,8 380,3 364,0 368,8 317,8 347,0 205,7 Δ Anual - 44,4% -0,1% -4,3% 1,3% -13,8% 9,2% -40,7% acumul - 44,4% 44,2% 38,0% 39,8% 20,5% 31,6% -22,0% Créditos externos Millones de Bs. 124,5 132,1 187,6 134,9 85,5 17,0 2,0 5,3 Δ Anual - 6,1% 42,0% -28,1% -36,6% -80,2% -88,3% 165,3% acumul - 6,1% 50,7% 8,4% -31,3% -86,4% -98,4% -95,8% Donación externa Millones de Bs. 139,3 248,7 192,8 229,1 283,3 300,8 345,0 200,4 Δ Anual - 78,5% -22,5% 18,8% 23,6% 6,2% 14,7% -41,9% acumul - 78,5% 38,4% 64,5% 103,4% 115,9% 147,7% 43,9% Resto del mundo (ONGs) Millones de Bs. 58,3 55,1 40,1 72,4 70,3 77,1 72,2 89,6 Δ Anual - -5,5% -27,3% 80,7% -2,9% 9,6% -6,3% 24,0% acumul - -5,5% -31,3% 24,1% 20,5% 32,1% 23,8% 53,5% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), Valdés y Peñaloza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011)
  • 65. 65 En cuanto a la evolución en precios corrientes de estos gastos en el periodo 2003-2010, se constata que todas las fuentes incrementaron su importe de gasto en salud, salvo los créditos externos, que disminuyeron entre 2003 y 2010. A nivel agregado, las fuentes de financiamiento categorizadas como públicas son las que presentaron el mayor incremento de su financiamiento en salud durante el periodo 2003-2010, con un incremento de Bs. 2.387,5 millones entre los años 2003 y 2010, representando una tasa de crecimiento nominal de 169,2%. Se destaca en particular el incremento del financiamiento con recursos específicos (de municipalidades y regalías principalmente), de 108,6 millones de bolivianos en 2003 a 560,3 millones de bolivianos en 2010, representando una tasa de crecimiento nominal de 415,7%. El financiamiento del TGN creció en un 227,2% entre 2003 (gasto en salud de Bs. 673,3 millones) y 2010 (Bs. 2.203,1 millones), con crecimientos nominales más importantes en los años 2005 (+53,6%), 2008 (+29,5%) y 2009 (+26,6%) (cuadro 32). Respecto a las fuentes externas, estas tuvieron un crecimiento importante en el año 2004, para luego mostrar una disminución: en el año 2010, el gasto en salud financiado por fuentes externas era de 295,2 millones de bolivianos, es decir 8,3% menos que el gasto reportado para la gestión 2003, de 322,1 millones de bolivianos (cuadro 32). Este descenso se debe al gasto en salud muy bajo financiado por créditos externos en la gestión 2010 (5,3 millones de bolivianos), representando un decrecimiento nominal de 95,8% respecto a la gestión 2003. Por otra parte, las fuentes internas privadas, constituidas principalmente por los pagos de bolsillo de los hogares y por aportes de los empleadores privados, tuvieron un incremento entre 2003 y 2010 de 1.732,9 millones de bolivianos, representando un crecimiento nominal de 101,1%, de 1.714,7 millones de bolivianos en 2003 a 3.447,6 millones de bolivianos en el año 2010. Los aportes de los empleadores privados crecieron en un 144,6% entre 2003 y 2010, de 556,7 millones de bolivianos en el año 2003 a 1.361,4 millones de bolivianos en el año 2010. Este crecimiento contrasta particularmente con el crecimiento de los aportes de empleadores públicos, que crecieron en un 64,5% entre 2003 y 2010 (cuadro 32). III.3.4.b. Evolución en valor real del gasto según fuente de financiamiento La estimación del incremento en valor real del gasto en salud según fuente de financiamiento muestra que las fuentes de financiamiento internas públicas son las que presentaron el mayor incremento real de su financiamiento en salud durante el periodo 2003-2010, con una tasa de crecimiento real estimada de 91,2% entre los años 2003 y 2010. Se destaca en particular el incremento del financiamiento de los recursos específicos, estimado en un 290,7% en valor real entre 2003 y 2010, mientras que el monto de gasto en salud financiado por el TGN creció de 134% en precios constantes durante el mismo periodo (cuadro 33). Cuadro 33 – Evolución en valor real del gasto en salud por fuente, Bolivia, 2003-2010 Fuente de financiamiento 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 FUENTES INTERNAS Δ Anual 2,2% 13,5% -1,7% 4,1% 17,8% 12,7% 5,8% acumul 2,2% 16,1% 14,1% 18,7% 39,9% 57,6% 66,8% Fuentes internas públicas Δ Anual -2,3% 30,3% 3,1% 4,3% 14,9% 13,7% 6,9% acumul -2,3% 27,4% 31,3% 36,9% 57,3% 78,8% 91,2% TGN Δ Anual -3,9% 49,8% 2,4% 12,9% 21,0% 18,6% -2,0% acumul -3,9% 44,0% 47,4% 66,4% 101,3% 138,7% 134,0% Recursos específicos Δ Anual 4,4% 48,2% 30,8% 3,4% 21,1% 0,9% 52,7% acumul 4,4% 54,8% 102,5% 109,4% 153,6% 155,9% 290,7% Empleadores públicos Δ Anual -1,7% 6,7% -2,9% -8,8% 0,8% 8,4% 9,3% acumul -1,7% 4,8% 1,9% -7,1% -6,4% 1,4% 10,9%
  • 66. 66 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Cuadro 33 - Evolución en valor real del gasto en salud por fuente, 2003-10 (continuación) Fuente de financiamiento 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Fuentes internas privadas Δ Anual 5,9% 0,8% -6,4% 3,8% 21,0% 11,6% 4,7% acumul 5,9% 6,8% -0,1% 3,8% 25,5% 40,1% 46,8% Empleadores privados Δ Anual 21,6% 3,9% 12,6% -5,0% 7,8% 5,6% 10,6% acumul 21,6% 26,4% 42,3% 35,3% 45,8% 54,0% 70,4% Hogares Δ Anual -1,6% -1,1% -18,3% 11,4% 30,6% 15,3% 1,5% acumul -1,6% -2,7% -20,5% -11,4% 15,8% 33,4% 35,4% FUENTES EXTERNAS Δ Anual 31,4% -6,6% -0,2% -4,4% -17,0% 2,0% -32,0% acumul 31,4% 22,8% 22,5% 17,2% -2,7% -0,8% -32,6% Fuentes externas públicas Δ Anual 40,2% -3,0% -8,2% -3,3% -20,4% 4,7% -42,8% acumul 40,2% 36,0% 24,8% 20,8% -3,9% 0,6% -42,5% Créditos externos Δ Anual 3,1% 37,5% -31,0% -39,9% -81,7% -87,9% 144,0% acumul 3,1% 41,7% -2,3% -41,3% -89,3% -98,7% -96,8% Donación externa Δ Anual 73,3% -24,5% 13,9% 18,2% -2,2% 9,9% -44,0% acumul 73,3% 30,9% 49,1% 76,2% 72,4% 89,3% 6,1% Resto del mundo (ONGs) Δ Anual -8,1% -31,3% 77,8% -10,0% 1,6% -9,6% 20,8% acumul -8,1% -36,9% 12,1% 0,9% 2,6% -7,3% 12,0% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), Valdés y Peñaloza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011) e INE (2011c) Por su parte, se estima que el financiamiento de los empleadores públicos creció de solamente 10,9% en valor real entre los años 2003 y 2010: En cuanto a las fuentes externas, estas tuvieron un decrecimiento de su gasto real de 32,6% entre 2003 y 2010, descenso que fue particularmente importante en los años 2010 (-32%) y 2008 (-17%). Las fuentes internas privadas han tenido un crecimiento real de su financiamiento de 46,8% entre 2003 y 2010. Este crecimiento es más importante para los empleadores privados (+70,4%) que para los hogares (+35,4%) (cuadro 33). III.3.5. Gasto en salud per cápita según fuente de financiamiento III.3.5.a. Importe del gasto en salud nominal per cápita según fuente de financiamiento El gasto total en salud per cápita (en valor nominal), que representa Bs. 723,3 por habitante en 2010 (cuadro 6) utilizando como denominador las poblaciones proyectadas por el Instituto Nacional de Estadísticas (INE 2005b), puede ser repartido entre las diferentes categorías de fuentes de financiamiento, resultando para la gestión 2010 en un gasto por habitante de 364,3 bolivianos financiados mediante fuentes internas públicas, de 330,7 bolivianos financiados por fuentes internas privadas y 28,3 bolivianos financiados por fuentes de financiamiento externas. En forma agregada, las fuentes de financiamiento internas (públicas y privadas) financiaron para la gestión 2010 un gasto en salud de 695 bolivianos por habitante (cuadro 34). Cabe señalar que se está utilizando para el cálculo del financiamiento per cápita el mismo denominador para todas las fuentes: la población total de Bolivia estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas ya que no se pueden separar los beneficiarios según fuente de financiamiento de la misma manera que para los agentes financieros.
  • 67. 67 Analizando el gasto por habitante de cada fuente reportada, el Tesoro General de la Nación es la primera fuente de financiamiento, ya que financió en la gestión 2010 un gasto en salud de 211,3 bolivianos por cada habitante del Estado Plurinacional de Bolivia. La segunda fuente son los hogares (Bs. 200,1 por habitante), seguidos por los empleadores privados (Bs. 130,6 por habitante), los empleadores públicos (Bs. 99,3 por habitante), los recursos específicos (Bs. 53,7 por habitante) y las donaciones externas para el Estado (Bs. 19,2 por habitante) (cuadro 34). Cuadro 34 – Gasto en salud per cápita según fuente de financiamiento, en bolivianos, 2003-10 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) Fuentes de financiamiento 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 FUENTES INTERNAS 353,2 358,8 411,3 411,9 447,5 554,1 645,1 695,0 Fuentes internas públicas 159,4 155,2 202,2 214,0 232,0 280,4 333,8 364,3 Tesoro General de la Nación 76,1 72,8 108,5 114,2 133,4 169,3 210,2 211,3 Recursos Específicos 12,3 12,8 18,9 25,2 26,9 33,7 34,8 53,7 Empleadores Públicos 71,1 69,5 74,8 74,6 71,6 77,3 88,7 99,3 Fuentes internas privadas 193,7 203,7 209,1 197,9 215,5 273,7 311,4 330,7 Empleadores privados 62,9 76,0 79,8 91,7 91,6 104,9 116,0 130,6 Hogares 130,8 127,7 129,3 106,2 123,9 168,8 195,4 200,1 FUENTES EXTERNAS 36,4 47,7 44,6 45,3 44,7 39,4 41,0 28,3 Fuentes externas públicas 29,8 41,7 40,3 37,8 37,5 31,7 33,9 19,7 Créditos externos 14,1 14,5 19,9 14,0 8,7 1,7 0,2 0,5 Donaciones externas 15,7 27,2 20,4 23,8 28,8 30,0 33,7 19,2 Resto del mundo (ONGs) 6,6 6,0 4,2 7,5 7,2 7,7 7,1 8,6 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), Valdés y Peñaloza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011) e INE (2005b) El financiamiento de los hogares para la gestión 2010, correspondiendo a 200,1 bolivianos por habitante, es relativamente bajo ya que representa solamente el 2,45% del salario mínimo vigente en el año 2010 (Bs. 679,5 mensual o Bs. 8.154 anual), es decir casi el mismo ratio que en el año 2003, que era de 2,48% del salario mínimo nacional, entonces fijado en Bs. 440 mensual (Bs. 5.280 por año). A nivel de hogar, el gasto en salud representaría en 2010 un monto promedio por hogar de 777,3 bolivianos por año, representando el 9,53% del salario mínimo nacional anualizado. En el año 2003, el gasto en salud de los hogares representaba el 10,54% de del salario mínimo anualizado. Por otra parte, la probable sobre-estimación de la población por parte del Instituto Nacional de Estadísticas hace que el gasto promedio per cápita por fuente sea posiblemente sub-estimado. Utilizando como base de cálculo la población proyectada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas (ONU 2010), el gasto real per cápita muestra un crecimiento total de 39,8 % en todo el periodo 2003-2010, con una tasa de crecimiento real anual de 5% como promedio (ilustración 4). III.3.5.b. Evolución del gasto per cápita en valor real, según fuentes de financiamiento La estimación del incremento en valor real del gasto per cápita según fuente de financiamiento (utilizando las proyecciones del INE como denominador) muestra que las fuentes de financiamiento internas tuvieron un incremento real de 62,3% de su financiamiento por habitante durante el periodo
  • 68. 68 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 2003-2010, crecimiento que fue particularmente marcado en los años 2005 (+26,4%), 2008 (+12,6%) y 2009 (+11,5%). El incremento del gasto real per cápita es particularmente importante para los recursos específicos, con una tasa de crecimiento acumulada de 231,7% entre 2003 y 2010, con incrementos más importantes en los años 2005 (+45,3%) y 2010 (+49,8%). El gasto per cápita financiado por el Tesoro General de la Nación tuvo un incremento real estimado de 98,7% entre 2003 y 2010 y los empleadores públicos mostraron en 2010 un decrecimiento de su financiamiento por habitante de 5,9% respecto al año 2003 (cuadro 35). Cuadro 35 – Evolución en valor real del gasto per cápita por fuente, Bolivia, 2003-2010 Fuente de financiamiento 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 FUENTES INTERNAS Δ Anual -1,0% 10,1% -3,7% 1,9% 15,5% 10,5% 3,8% acumul -1,0% 9,0% 4,9% 6,9% 23,4% 36,4% 41,6% Fuentes internas públicas Δ Anual -5,4% 26,4% 1,0% 2,1% 12,6% 11,5% 4,9% acumul -5,4% 19,6% 20,7% 23,3% 38,8% 54,8% 62,3% TGN Δ Anual -6,9% 45,2% 0,2% 10,6% 18,6% 16,3% -3,8% acumul -6,9% 35,2% 35,5% 49,9% 77,7% 106,6% 98,7% Recursos específicos Δ Anual 1,1% 43,7% 28,1% 1,3% 18,7% -1,0% 49,8% acumul 1,1% 45,3% 86,1% 88,6% 123,8% 121,5% 231,7% Empleadores públicos Δ Anual -4,8% 3,5% -4,9% -10,7% -1,2% 6,3% 7,2% acumul -4,8% -1,6% -6,4% -16,4% -17,4% -12,2% -5,9% Fuentes internas privadas Δ Anual 2,6% -2,3% -8,3% 1,7% 18,6% 9,5% 2,7% acumul 2,6% 0,2% -8,1% -6,6% 10,8% 21,3% 24,6% Empleadores privados Δ Anual 17,8% 0,7% 10,3% -6,9% 5,7% 3,6% 8,5% acumul 17,8% 18,6% 30,8% 21,8% 28,7% 33,3% 44,6% Hogares Δ Anual -4,7% -4,1% -20,0% 9,1% 28,0% 13,0% -0,5% acumul -4,7% -8,6% -26,9% -20,2% 2,2% 15,5% 14,9% FUENTES EXTERNAS Δ Anual 27,3% -9,4% -2,3% -6,3% -18,6% 0,0% -33,3% acumul 27,3% 15,3% 12,7% 5,5% -14,1% -14,2% -42,8% Fuentes externas públicas Δ Anual 35,8% -5,9% -10,1% -5,2% -22,0% 2,7% -43,9% acumul 35,8% 27,7% 14,8% 8,8% -15,2% -12,9% -51,2% Créditos externos Δ Anual -0,2% 33,3% -32,4% -41,1% -82,1% -88,1% 139,4% acumul -0,2% 33,0% -10,1% -47,1% -90,5% -98,9% -97,3% Donación externa Δ Anual 67,9% -26,8% 11,5% 15,8% -4,1% 7,7% -45,0% acumul 67,9% 22,9% 37,0% 58,7% 52,1% 63,9% -9,9% Resto del mundo (ONGs) Δ Anual -11,0% -33,4% 74,1% -11,8% -0,4% -11,4% 18,5% acumul -11,0% -40,8% 3,1% -9,1% -9,5% -19,8% -4,9% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), Valdés y Peñaloza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011) e INE (2011c) En relación a las fuentes internas privadas, todas mostraron un crecimiento real de su financiamiento por habitante: el crecimiento fue más importante para el financiamiento de los empleadores privados (+44,6% entre 2003 y 2010). Finalmente, las fuentes externas mostraron un decrecimiento de 42,8% entre 2003 y 2010, y cada categoría de fuente externa tuvo un decrecimiento en valor real de su gasto real por habitante (cuadro 35).
  • 69. 69 III.3.5.c. Comparación internacional del gasto en salud per cápita según fuente A nivel internacional, el gasto en salud per cápita en dólares americanos (US$) y en paridad de poder adquisitivo (PPA) en Bolivia con financiamiento interno es muy inferior a lo que se puede observar en el mundo: así, entre todos los países con información disponible, un promedio de gasto en salud de US$ 995,6 ($ 1.055,3 en PPA) está financiado con fuentes internas, contra solamente US$ 98,3 ($ 239,4 en PPA) en Bolivia. En países con cobertura universal en salud, este financiamiento interno representa en promedio US$ 2.705,1 por habitante (cuadro 36). Cuadro 36 – Comparación internacional del gasto en salud per cápita, según fuente, 2010 Gasto en Salud per cápita (US$ y PPA) BOLIVIA Mundo Grupo 1 Sudamérica Grupo 2 Desarrollo humano Grupo 3 Ingreso estatal Grupo 4 Cobertura universal Fuentes internas (2010) US$ 98,3 995,6 556,9 265,0 177,6 2.705,1 PPA 239,4 1.055,3 728,9 420,9 294,3 2.539,7 Fuentes externas (2010) US$ 4,0 17,1 8,9 16,8 13,4 0,6 PPA 9,8 24,3 10,2 23,8 20,2 1,0 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), Valdés y Peñaloza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011), INE (2005b) y OMS (2011) En relación al financiamiento externo este superior a Bolivia en los diferentes grupos de países analizados, con la excepción de los países con cobertura universal en salud (cuadro 36). Así, entre los países de Latinoamérica y Caribe, ocho países tienen un mayor gasto per cápita financiado con recursos externos que en Bolivia, como Surinam ($ 46,5 por habitante en PPA), Guyana ($ 45,3 por habitante en PPA) y Granada ($ 33,5 / hab. en PPA) (anexo 7). III.3.6. Ratios macroeconómicos del gasto en salud según fuente III.3.6.a. Gasto en salud por fuente en % del producto interno bruto (PIB) El análisis por categoría de fuente de financiamiento del ratio macroeconómico de gasto en salud en % del producto interno bruto muestra una modificación de la estructura de financiamiento entre 2003 y 2010, con un incremento de la participación del financiamiento interno público en el PIB de 2,3% en 2003 (2% en 2004) a 2,8% en 2009 y 2010, mientras que el financiamiento interno privado disminuyó su participación en el producto interno bruto, de 2,8% en 2003 a 2,5% en 2010. En totalidad, las fuentes de financiamiento internas incrementaron su participación porcentual en el PIB, de 5% en 2003 a 5,3% en 2010 (cuadro 37 e ilustración 26). Cuadro 37 – Gasto en salud en % del PIB, según fuente, Bolivia, 2003-10 Tipo de financiamiento 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Fuentes internas 5,0% 4,7% 5,0% 4,3% 4,3% 4,6% 5,4% 5,3% Fuentes externas 0,5% 0,6% 0,5% 0,5% 0,4% 0,3% 0,3% 0,2% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011)
  • 70. 70 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Ilustración 26 – Gasto en salud en % del PIB, según fuente, Bolivia, 2003-10 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011) En su totalidad, el gasto en salud financiado por fuentes internes (públicas y privadas) representó para el año 2010 el 5,3% del Producto Interno Bruto, mostrando un ligero incremento respeto al año 2003, en el cual representaba el 5% del PIB. En cuanto al gasto en salud financiado por los hogares en relación al Producto Interno Bruto, este muestra un descenso desde el año 2003, en el cual el ratio era de 1,9%, para alcanzar en el año 2010 el 1,5% del PIB. III.3.6.b. Gasto estatal en salud por fuente en % del gasto público total Desagregando por fuentes de financiamiento el ratio de gasto estatal en salud en % del gasto público total, se constata que la disminución de este indicador, de 9,1% en 2003 hasta 8,4% en 2010 (cuadro 29), se debe principalmente a la disminución del financiamiento externo: en efecto, el gasto público en salud financiado por fuentes externas pasó a representar en el año 2003 el 1,2% del gasto público total (hasta 1,6% en 2004) a solamente 0,3% del gasto público total en el año 2010, mientras que en el mismo periodo, el gasto estatal en salud financiado por fuentes internas mantuvo un nivel similar en relación al gasto público total (cuadro 38 e ilustración 27). Cuadro 38 – Gasto estatal en salud en % del gasto público total, según fuente, Bolivia, 2003-10 Tipo de financiamiento 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Fuentes internas 8,0% 8,2% 9,4% 8,5% 6,8% 6,5% 7,6% 8,1% Fuentes externas 1,2% 1,6% 1,5% 1,1% 0,9% 0,6% 0,6% 0,3% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y MEFP-BCB (2012) Esta disminución del financiamiento externo en salud es entonces perjudicable al sistema de salud boliviano, ya que el incremento del financiamiento interno en el periodo 2003-2010 no fue suficiente para mantener o incrementar el ratio de gasto estatal en salud (subsector público y seguridad social estatal) en relación al gasto público total. Esta disminución se debe en parte a la disminución 2,3% 2,0% 2,5% 2,2% 2,2% 2,3% 2,8% 2,8% 2,8% 2,7% 2,6% 2,1% 2,1% 2,3% 2,6% 2,5% 0,5% 0,6% 0,5% 0,5% 0,4% 0,3% 0,3% 0,2% 0% 2% 4% 6% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Fuentes nacionales públicas Fuentes nacionales privadas Fuentes externas
  • 71. 71 Ilustración 27 – Gasto en salud estatal en % del gasto público total, según fuente, 2003-10 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y MEFP-BCB (2012) generalizada del financiamiento externo en el presupuesto total del Estado Plurinacional: así, en el presupuesto general de la Nación 2003, el 14,7% de los recursos inscritos provenían de fuentes externas, mientras que en el presupuesto general del Estado 2010, la proporción de financiamiento externo era de solamente 6,6% (5,8% en 2008 y 6% en 2009). Sin embargo, también se puede identificar una menor priorización de la salud dentro del financiamiento externo del Estado Plurinacional de Bolivia: en efecto, comparando el gasto público en salud financiado por recursos externos (créditos y donaciones) con el presupuesto total del Estado financiado por créditos y donaciones externas, se observa una disminución de la importancia del gasto en salud desde 11% de los recursos externos disponibles en 2004 a solamente 2,9% en el año 2010 (ilustración 28). Ilustración 28 – Gasto en salud público financiado por recursos externos en % de los recursos externos inscritos en el Presupuesto General del Estado anual 2003-10 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y Presupuestos Generales de la Nación 2003 a 2010 6,2% 6,0% 7,3% 6,5% 5,3% 5,2% 6,0% 6,4% 1,7% 2,2% 2,1% 2,1% 1,5% 1,4% 1,5% 1,7% 1,2% 1,6% 1,5% 1,1% 0,9% 0,6% 0,6% 0,3% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Fuentes nacionales públicas Fuentes nacionales privadas Fuentes externas 5,8% 11,0% 7,5% 8,0% 8,1% 6,8% 5,6% 2,9% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
  • 72. 72 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 En cuanto a las fuentes internas, el gasto en salud estatal financiado por estas representa en el 2010 el 6,4% del gasto público total, es decir aproximadamente la misma proporción que en el año 2003 (6,2%) y una disminución en relación con el valor de este ratio reportado para el año 2005 (7,3%), demostrando una falta de asignación de las fuentes internas al gasto en salud, lo que combinado con la disminución del financiamiento externo de la salud, provoca una disminución general de la priorización de la salud dentro del gasto público (cuadro 38 e ilustración 27). III.4. Análisis del gasto en salud según grupo de gasto III.4.1. Consideraciones metodológicas sobre la estructura por grupo de gasto Para el estudio del gasto en salud en Bolivia según grupo de gasto, se consideran en el presente documento los siguientes criterios técnicos de análisis: • La desagregación por grupos de gasto analizada sigue la clasificación contable oficial del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas dentro de la cual registran sus operaciones todas las instituciones del sector público, ya que esta clasificación fue utilizada en los diferentes documentos de cuentas de salud analizados (Ávila et al. 2011, Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b). Por lo tanto, no se contemplan desagregaciones por objeto del gasto (solo grandes grupos de gasto y que no corresponden siempre a consumo final de servicios de salud). • Los documentos de cuentas de salud analizados (Ávila et al. 2011, Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b) no contemplan desagregación por grupo del gasto en salud de los agentes de financiamiento seguros privados, hogares y ONGs (registrado como gasto no asignable). Por lo tanto, se tomaron supuestos de estimación para estos tres agentes de financiamiento, que se presentan en los diferentes puntos a continuación. • La desagregación por grupos del gasto de bolsillo de los hogares fue estimado a partir de la información de gasto de las encuestas de hogares del INE, que no es necesariamente representativa desde el punto de vista estadístico. Se consideró que el gasto de bolsillo reportado en consultas y exámenes médicos y en internación hospitalaria corresponden al grupo “servicios personales” (grupo 20000) mientras que el gasto en medicamentos y productos farmacéuticos y en aparatos corresponde al grupo “materiales y suministros (grupo 30000). Para la gestión 2010, se aplicó la misma estructura que para el año 2009. En la ilustración 29 a continuación, se muestran la estructura porcentual de cada grupo para el periodo 2003-2010. Ilustración 29 – Estructura de gasto de bolsillo de los hogares por grupo, Bolivia, 2003-2010 Fuente: elaboración propia en base a estimaciones de Álvarez y Cárdenas (2012a y 2012b) 37,0% 37,0% 37,1% 36,7% 42,0% 41,3% 33,9% 33,9% 63,0% 63,0% 62,9% 63,3% 58,0% 58,7% 66,1% 66,1% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Servicios de salud (consultas, hospitalizaciones) Medicamentos e insumos médicos
  • 73. 73 Servicios personales 33,2% Servicios no personales 24,2% Materiales y suministros 31,1% Activos reales 7,6% Otros 3,9% • Debido a la ausencia de información en los documentos analizados sobre el gasto por grupo de las ONGs, se aplicaron las estimaciones por grupo que pudieron ser desagregadas en el documento preliminar de cuentas de salud 2003-2007 (Valdés y Peñaloza 2010) para el periodo 2003-2007 y se aplicó la estructura media de este periodo a los años 2008 a 2010. En relación a los seguros privados, no existe ninguna información disponible sobre el gasto por grupo, por lo cual se tomó una hipótesis discutible de que la estructura de demanda de gasto de los seguros privados sigue una estructura similar al gasto de bolsillo de los hogares (ilustración 29) de 40% de gasto en servicios y 60% en materiales y suministros, para todo el periodo estudiado. • Debido a la mala calidad de los registros contables del Estado Plurinacional, algunos gastos en salud no son registrados dónde corresponde. Por ejemplo, algunos municipios reportan gasto del Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM) en el grupo de gasto 70000 transferencias, mientras que la partida de gasto correspondiente al SSPAM se ubica en el grupo de gasto 20000 servicios personales. III.4.2. Estructura de gasto en salud por grupo de gasto III.4.2.a. Evolución de la estructura de gasto en salud por grupo de gasto De acuerdo con los datos del estudio preliminar de cuentas de salud para la gestión 2010 (Álvarez y Cárdenas 2012b) y siguiendo las consideraciones metodológicas presentadas anteriormente (III.4.1.), el gasto en el grupo 10000 (servicios personales), que incluye el gasto en empleados permanentes y eventuales, representa el mayor gasto en salud (33,2% del gasto total en salud). Este grupo de gasto, no incluye consultores (grupo 20000 y en algunos casos 40000), por lo cual la proporción de gasto en recursos humanos es en realidad mayor. El segundo grupo de gasto más importante es el 30000 materiales y suministros, que representa el 31,1% del gasto total en salud para la gestión 2010, sin que sea posible desagregar entre medicamentos y otros (ilustración 30). Ilustración 30 – Estructura del gasto total en salud por grupo de gasto, Bolivia, 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valdés y Peñaloza (2010)
  • 74. 74 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Servicios personales 30,4% Servicios no personales 28,1% Materiales y suministros 34,6% Activos reales 5,3% Otros 1,6% Servicios personales 33,2% Servicios no personales 24,2% Materiales y suministros 31,1% Activos reales 7,6% Otros 3,9% El gasto en servicios no personales (grupo 20000) constituye el tercer grupo de gasto más importante (24,2% del gasto total) mientras que el gasto de capital en infraestructura y equipamiento (grupo 40000 “activos reales”) representa el 7,6% del gasto total para la gestión 2010. Finalmente, los otros gastos (impuestos, transferencias, servicio de la deuda y otros) representan en conjunto solamente el 3,9% del gasto total en salud para la gestión 2010 (ilustración 30 y cuadro 39). Cuadro 39 – Estructura de gasto en salud por grupo de gasto, Bolivia, 2003-10 Grupo de gasto 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Servicios personales (10000) 30,4% 30,2% 31,6% 34,1% 34,8% 32,4% 32,7% 33,2% Servicios no personales (20000) 28,1% 24,7% 23,9% 24,2% 26,6% 27,9% 24,2% 24,2% Materiales y suministros (30000) 34,6% 32,2% 32,2% 28,2% 27,1% 28,8% 30,8% 31,1% Activos reales (40000) 5,3% 11,3% 9,9% 12,1% 9,6% 8,6% 9,9% 7,6% Otros (60000 a 90000) 1,6% 1,6% 2,4% 1,5% 1,9% 2,3% 2,5% 3,9% Servicios de la Deuda (60000) 0,0% 0,0% 0,1% 0,1% 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% Transferencias (70000) 0,8% 0,9% 0,8% 0,8% 0,8% 1,5% 1,9% 3,2% Impuestos (80000) 0,3% 0,3% 0,7% 0,3% 0,3% 0,3% 0,2% 0,3% Otros gastos (90000) 0,5% 0,4% 0,8% 0,3% 0,6% 0,5% 0,3% 0,4% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valdés y Peñaloza (2010) La estructura de gasto en salud según grupo de gasto ha poco cambiado durante el periodo 2003- 2010, aunque en el año 2003, la proporción de gasto en materiales y suministros era superior a la proporción de gasto en servicios personales: la proporción del gasto total en salud destinado a servicios personales se incremento de 30,4% en 2003 a 33,2% en 2010 y la proporción de otros gastos de 1,6% en 2003 a 3,9% en 2010, mientras que paralelamente, disminuyó la proporción del gasto total en salud destinado a servicios no personales, de 28,1% del gasto total en salud en 2003 a 24,2% en 2010 y de materiales y suministros, de 34,6% en 2003 a 31,1% en 2010. En relación al gesto de capital (activos reales), este representó un proporción del gasto en salud variable en el tiempo, entre 5,3% del gasto total (2003) y 12,1% (2006) para finalmente representar el 7,6% del gasto en salud en la gestión 2010 (ilustraciones 30, 31 y cuadro 39). Ilustración 31 – Evolución de la estructura de gasto en salud por grupo de gasto, Bolivia, comparación 2003-2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valdés y Peñaloza (2010) 2003 2010
  • 75. 75 III.4.2.b. Estructura de gasto en salud por grupo según subsector y agente de financiamiento Analizando el gasto desagregado por grupo de gasto en cada subsector de salud, se constata que el subsector público en su conjunto destinó durante todo el periodo 2003-2010 el 47,8% de su gasto en salud a servicios personales (grupo 10000), el 19,1% a servicios no personales (grupo 20000), el 16,3% a materiales y suministros (grupo 30000), el 13,6% a activos reales (grupo 40000) y el 3,3% a otros gastos (grupos de gasto 60000, 70000, 80000 y 90000). En comparación, el subsector de la seguridad social estatal tuvo entre 2003 y 2010 una mayor proporción de su gasto destinado a servicios personales (53%) y a materiales y suministros (22%). En cambio, la proporción del gasto de la seguridad social estatal destinada a servicios no personales (13%) es menor que en el subsector público, al igual que la proporción de gasto destinada a formación de capital (9,3%), demostrando una baja priorización del gasto en infraestructuras en la seguridad social, en cambio de un gasto proporcionalmente más importante en recursos humanos (cuadro 40). Cuadro 40 – Estructura de gasto en salud por agente y grupo de gasto, Bolivia, 2003-2010 Grupo Agente Servicios personales (10000) Servicios no personales (20000) Materiales y suministros (30000) Activos reales (40000) Otros (grupos 60000 a 90000) SECTOR ESTATAL 47,8% 19,1% 16,3% 13,6% 3,3% Subsector Público 43,9% 23,5% 12,1% 16,8% 3,7% Ministerio de Salud y D. 11,2% 36,1% 25,6% 17,3% 9,7% Otros Admin. Central 33,9% 11,6% 18,3% 24,9% 11,2% Instit. Descentralizadas 3,8% 1,4% 10,9% 61,7% 22,1% Gob. Departamentales 89,5% 3,8% 2,7% 3,9% 0,1% Gob. Municipales 6,6% 43,2% 16,8% 29,6% 3,7% Seguridad social 53,0% 13,0% 22,0% 9,3% 2,7% Caja Nacional de Salud 58,4% 8,9% 21,2% 9,2% 2,3% Caja Petrolera de Salud 52,1% 13,3% 23,8% 6,0% 4,9% Caja CORDES 34,2% 29,6% 20,4% 15,6% 0,2% COSSMIL 45,9% 17,3% 28,8% 7,5% 0,5% Seguros Universitarios 33,7% 26,1% 21,1% 15,1% 4,1% Otros seguros estatales 35,5% 33,9% 20,7% 8,8% 1,1% SECTOR PRIVADO 3,5% 37,4% 57,6% 0,9% 0,6% Seguridad Social privada 34,6% 37,0% 16,3% 7,2% 5,0% Seguros Privados 0% 40,0% 60,0% 0% 0% Hogares 0% 37,0% 63,0% 0% 0% ONG's 26,7% 37,6% 19,8% 9,9% 6,0% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valdés y Peñaloza (2010) Sin embargo, cabe recordar que por metodología, no se contabilizan los aportes a la seguridad social de los empleados del subsector público, para no realizar una doble contabilidad con el gasto en salud de la seguridad social de corto plazo. Por otra parte, esta estructura de gasto global de la seguridad social en conjunto no es válida para todos los seguros sociales: mientras que el 58,4% del gasto en salud de la Caja Nacional entre 2003 y 2010 fue destinado a servicios personales y 9,2% a activos reales, el gasto en servicios personales en la Caja CORDES representó solamente el 34,2% de su gasto total y la formación de capital (grupo 40000) el 15,6%. En la Caja Petrolera de Salud, solamente el 6% del gasto entre 2003 y 2010 fue destinado a gasto de capital (cuadro 40).
  • 76. 76 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Paralelamente, se constata que varias instituciones de seguridad social estatal tienen un importante gasto en el grupo 20000 servicios no personales, correspondiendo probablemente a una importante proporción de compra de servicios de salud y no así de provisión directa (cuadro 40): es el caso de la Caja CORDES (29,6% de su gasto entre 2003 y 2010 corresponde al grupo 20000), de la Caja de Caminos y Ramas Anexas (31,1%), de la Caja Bancaria Estatal (24,6%), del SINEC (47%), de los seguros sociales universitarios en general (26,1%) y del seguro universitario de Santa Cruz en particular (52%). Un esquema de gasto similar se observa en la seguridad social privada, con 37% de su gasto total en salud realizado dentro del grupo 20000 servicios no personales (cuadro 40). Dentro del subsector público, se puede identificar claramente los esquemas de competencias a partir de los reportes de gasto en salud por grupo de gasto: los gobiernos departamentales, responsables de la administración financiera de los recursos humanos con fuente TGN e HIPC (con transferencias del nivel central), destinaron el 89,5% de su gasto en salud al grupo de gasto 10000 servicios personales durante el periodo 2003-2010. La competencia de los gobiernos municipales de administración de los seguros públicos nacionales (SUMI y SSPAM) también es clara, ya que el 43,2% de su gasto en salud entre 2003 y 2010 correspondió al grupo 20000 servicios no personales y 16,8% al grupo 30000 materiales y suministros, que son los grupos de gasto en los cuales se registran los gastos del SUMI y del SSPAM. Se puede también identificar que los gobiernos municipales tienen una importante proporción de su gasto en salud que se destina a la construcción y equipamiento de establecimientos de salud (29,6% del gasto total entre 2003 y 2010), de acuerdo con las competencias asignadas a estas administraciones territoriales (cuadro 40). Las administraciones descentralizadas presentan también una importante proporción de gasto en formación de capital fijo (61,7% de su gasto total), debido al gasto en infraestructuras de salud del Fondo Nacional de Inversión Productiva y Social (FPS), encargado de administrar fondos transferidos por entidades competentes en materia de salud y agencias de cooperación para la construcción de establecimientos de salud (cuadro 40). Finalmente, el Ministerio de Salud y Deportes tiene una estructura de gasto muy variada, que no está siempre en adecuación con las competencias de esta institución: así, la baja proporción de gasto en servicios personales, que representó solamente el 11,2% del gasto total del Ministerio de Salud y Deportes entre 2003 y 2010, no permite cumplir adecuadamente sus roles de rectoría, regulación y coordinación del sector previstos por la Ley Marco de Autonomías y el Decreto Supremo de Organización del Órgano Ejecutivo. En efecto, el Ministerio de Salud y Deportes prioriza claramente la contratación de consultorías (grupo de gasto 20000), es decir de personal no permanente que no permite cumplir adecuadamente con un rol rector. Por otra parte, el Ministerio de Salud y Deportes tiene una importante proporción de su gasto que corresponde a materiales y suministros, principalmente a través de las compra de medicamentos y vacunas de los programas nacionales, que benefician a toda la población boliviana. Finalmente, a través de los proyectos de inversión pública con recursos externos administrados por el Ministerio de Salud y Deportes, la institución reporta una importante proporción de gasto en formación de capital fijo (17,3% del gasto del MSyD entre 2003 y 2010) a pesar de que esta no es competencia institucional (cuadro 40). III.4.3. Importe y evolución del gasto en salud según grupo de gasto III.4.3.a. Importe y evolución del gasto en salud nominal total según grupo de gasto Para la gestión 2010, el gasto total en salud, de 7.541,6 millones de bolivianos, se destino principalmente a servicios personales (empleados permanentes y eventuales, sin consultorías), con un gasto total en salud de 2.501,3 millones de bolivianos, representando un crecimiento nominal de 138,3% respecto a la gestión 2003, en la cual el gasto en el grupo 10000 servicios personales fue de 1.049,5 millones de bolivianos. El gasto en materiales y suministros fue en totalidad de 2.346,6 millones de bolivianos para la gestión 2010, representando un crecimiento nominal de 96,8% respecto al año 2003 (gasto 2003 de 1.192,3 millones de bolivianos) (cuadro 41 e ilustración 32).
  • 77. 77 Cuadro 41 – Evolución del gasto en salud (valor nominal) por grupo, Bolivia, 2003-2010 Grupo de gasto 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Servicios personales (10000) Millones de Bs. 1.049,5 1.123,0 1.358,6 1.500,2 1.682,4 1.928,1 2.293,9 2.501,3 Δ anual - 7,0% 21,0% 10,4% 12,1% 14,6% 19,0% 9,0% acumul - 7,0% 29,4% 42,9% 60,3% 83,7% 118,6% 138,3% Servicios no personales (20000) Millones de Bs. 967,2 917,9 1.027,3 1.063,1 1.284,3 1.657,5 1.698,3 1.825,5 Δ Anual - -5,1% 11,9% 3,5% 20,8% 29,1% 2,5% 7,5% acumul - -5,1% 6,2% 9,9% 32,8% 71,4% 75,6% 88,7% Materiales y suministros (30000) Millones de Bs. 1.192,3 1.196,0 1.385,4 1.239,3 1.313,1 1.716,9 2.159,0 2.346,6 Δ Anual - 0,3% 15,8% -10,5% 6,0% 30,7% 25,7% 8,7% acumul - 0,3% 16,2% 3,9% 10,1% 44,0% 81,1% 96,8% Activos reales (40000) Millones de Bs. 183,5 420,2 423,6 531,3 466,7 510,6 693,9 574,7 Δ Anual - 129,1% 0,8% 25,4% -12,2% 9,4% 35,9% -17,2% acumul - 129,1% 130,9% 189,6% 154,4% 178,3% 278,2% 213,2% Otros gastos (gr. 60000 a 90000) Millones de Bs. 55,6 58,3 103,0 67,9 90,2 138,1 172,3 293,5 Δ Anual - 4,7% 76,9% -34,1% 32,9% 53,1% 24,8% 70,4% acumul - 4,7% 85,1% 22,0% 62,1% 148,1% 209,6% 427,4% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valdés y Peñaloza (2010) En relación al gasto en servicios no personales (grupo 20000), este tuvo un importe total en la gestión 2010 de 1.825,5 millones de bolivianos, representando un crecimiento nominal de 88,7% respecto a la gestión 2003 (gasto 2003 de Bs. 967,2 millones). El gasto en formación de capital (grupo 40000 activos reales) fue de 574,7 millones de bolivianos en el año 2010, representando una tasa de crecimiento nominal de 213,2% respecto al año 2003 (cuadro 41 e ilustración 32). Ilustración 32 – Gasto en salud por grupo en Bs. millones (corriente), Bolivia, 2003-2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valdés y Peñaloza (2010) 1.049,5 1.123,0 1.358,6 1.500,2 1.682,4 1.928,1 2.293,9 2.501,3 967,2 917,9 1.027,3 1.063,1 1.284,3 1.657,5 1.698,3 1.825,5 1.192,3 1.196,0 1.385,4 1.239,3 1.313,1 1.716,9 2.159,0 2.346,6 183,5 420,2 423,6 531,3 466,7 510,6 693,9 574,7 55,6 58,3 103,0 67,9 90,2 138,1 172,3 293,5 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 MillonesdeBolivianos Servicios personales (10000) Servicios no personales (20000) Materiales y suministros (30000) Activos reales (40000) Otros gastos (60000 a 90000)
  • 78. 78 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 III.4.3.b. Importe del gasto en salud nominal según grupo de gasto y subsector El importe de gasto en salud en el primer grupo de gasto en Bolivia (10000 servicios personales), fue de 1.349,9 millones de bolivianos en el subsector público en la gestión 2010, gasto que fue principalmente administrado por los Gobiernos departamentales (a partir de las transferencias del nivel central), para los cuales se reportó un gasto en el grupo 10000 de Bs. 1.176,6 millones, representando el 87,2% del gasto total en servicios personales de todo el subsector público. En el subsector de la seguridad social estatal, el gasto en servicios personales fue de 1.050 millones de bolivianos para la gestión 2010: las entidades estatales con mayor gasto en este grupo son la Caja Nacional de Salud (Bs. 710,6 millones) y la Caja Petrolera de Salud (Bs. 193,5 millones). En forma agregada, el gasto en salud en el grupo 10000 servicios personales fue en 2010 de 2.399,9 millones de bolivianos en todo el sector estatal (subsector público y seguridad social estatal) (cuadro 42). Cuadro 42 – Gasto en salud por subsector y grupo de gasto, Bs. millones, Bolivia, 2010 Grupo Agente Servicios personales (10000) Servicios no personales (20000) Materiales y suministros (30000) Activos reales (40000) Otros (grupos 60000 a 90000) SECTOR ESTATAL 2.399,9 947,2 824,0 541,4 277,7 Subsector Público 1.349,9 687,2 396,1 316,4 219,5 Ministerio de Salud y D. 67,0 164,2 133,2 35,7 145,9 Otros Admin. Central 4,3 1,6 3,7 9,1 1,9 Instit. Descentralizadas 5,1 1,9 15,7 - 37,0 Gob. Departamentales 1.176,6 70,2 27,3 31,7 0,2 Gob. Municipales 96,9 449,3 216,2 239,8 34,4 Seguridad social 1.050,0 260,0 427,9 225,1 58,2 Caja Nacional de Salud 710,6 109,2 262,5 154,5 33,7 Caja Petrolera de Salud 193,5 49,5 80,6 25,1 19,0 Caja CORDES 27,3 22,9 17,6 25,6 0,2 COSSMIL 36,9 13,6 20,5 0,8 0,2 Seguros Universitarios 62,4 42,6 36,5 9,5 4,4 Otros seguros estatales 19,3 22,2 10,2 9,5 0,8 SECTOR PRIVADO 101,4 878,3 1.522,6 33,2 15,8 Seguridad Social privada 76,2 62,5 33,0 24,9 10,7 Seguros Privados - 108,4 162,6 - - Hogares - 672,7 1.310,7 - - ONG's 25,1 34,6 16,4 8,3 5,1 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valdés y Peñaloza (2010) En relación con los servicios no personales (grupo 20000), el mayor gasto del Estado está concentrado en los Gobiernos municipales (Bs. 449,3 millones de bolivianos en 2010), gasto que corresponde en parte a la administración de los seguros públicos nacionales (SUMI y SSPAM) y subnacionales. Sin embargo, el gasto más importante en servicios corresponde a los hogares (gasto de bolsillo) de acuerdo con los supuestos de estimación expuestos en el acápite III.4.1. En relación al gasto en materiales y suministros, que incluyen medicamentos, se constata un gasto relativamente bajo en el subsector público (396,1 millones de bolivianos), mostrando que este tipo de gasto no está suficientemente cubierto en las estructuras públicas, con la excepción de los programas nacionales, reflejados en el gasto del Ministerio de Salud y Deportes, y del gasto
  • 79. 79 atribuible a los seguros públicos nacionales (SUMI y SSPAM), administrado por los Gobiernos municipales. Como consecuencia de este insuficiente gasto público en materiales y suministros, se estima que para el año 2010, el gasto de bolsillo de los hogares en este grupo superó los 1.310 millones de bolivianos. Finalmente, en relación a la formación de capital fijo, el mayor gasto reportado para el año 2010 corresponde a los Gobiernos municipales (Bs. 239,8 millones), seguidos por la Caja Nacional de Salud, con un gasto de 154,5 millones de bolivianos (cuadro 42). Respecto a la evolución entre 2003 y 2010 del gasto en salud en valor nominal desagregado por grupo de gasto y por subsector, se constata que el gasto en servicios personales (grupo 10000) del subsector público fue multiplicado por 2,8 entre 2003 y 2010, pasando de 476,9 millones de bolivianos a 1.349,9 millones de bolivianos (cuadro 43), con un crecimiento nominal anual más importante en el año 2005 (45,1%). En la seguridad social de corto plazo, el incremento nominal del gasto en salud en servicios personales fue menos importante, de 542,9 millones de bolivianos en 2003 a 1.050 millones en 2010, representando una tasa de crecimiento nominal de 93,4%. En totalidad, el gasto en salud del Estado Plurinacional (subsector público + seguridad social estatal) creció de 1.019,8 millones de bolivianos en 2003 a Bs. 2.399,9 millones en 2010 (cuadro 43). Cuadro 43 – Evolución del gasto en salud por subsector y grupo de gasto, Bolivia, 2003-2010 Sector Grupo de gasto 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 SECTOR ESTATAL Grupo 10000 1.019,8 1.090,6 1.320,9 1.444,3 1.615,6 1.850,4 2.205,0 2.399,9 Grupo 20000 445,2 391,5 474,0 565,8 652,1 817,4 872,4 947,2 Grupo 30000 381,9 379,8 540,8 489,6 492,8 590,6 722,2 824,0 Grupo 40000 175,9 411,0 413,0 517,4 455,6 487,6 677,6 541,4 Otros gastos 48,8 50,8 96,1 59,4 80,2 125,3 158,3 277,7 Subsector público Grupo 10000 476,9 509,1 692,2 736,4 852,3 1.000,1 1.232,8 1.349,9 Grupo 20000 310,1 249,7 310,4 393,4 472,4 610,0 638,8 687,2 Grupo 30000 115,9 110,5 229,3 178,5 211,3 284,9 370,6 396,1 Grupo 40000 119,5 266,3 282,0 370,4 361,2 384,9 515,3 316,4 Otros gastos 23,2 27,9 67,0 26,8 47,6 74,3 95,7 219,5 Seguridad Social (estatal) Grupo 10000 542,9 581,5 628,8 707,9 763,3 850,3 972,2 1.050,0 Grupo 20000 135,0 141,9 163,7 172,4 179,8 207,3 233,6 260,0 Grupo 30000 266,0 269,4 311,5 311,0 281,5 305,7 351,6 427,9 Grupo 40000 56,3 144,8 131,0 146,9 94,4 102,7 162,3 225,1 Otros gastos 25,6 22,9 29,1 32,6 32,5 51,0 62,5 58,2 SECTOR PRIVADO Grupo 10000 29,7 32,4 37,6 56,0 66,8 77,7 88,9 101,4 Grupo 20000 522,0 526,4 553,2 497,3 632,2 840,2 825,9 878,3 Grupo 30000 810,3 816,2 844,6 749,7 820,4 1.126,4 1.436,8 1.522,6 Grupo 40000 7,6 9,2 10,6 14,0 11,1 23,0 16,3 33,2 Otros gastos 6,8 7,5 6,9 8,5 10,0 12,8 14,0 15,8 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valdés y Peñaloza (2010) La formación de capital fijo (grupo 40000 activos reales) es variable en el tiempo de acuerdo con los proyectos de construcción y equipamiento en ejecución. En el subsector público, el mayor gasto reportado en este grupo de gasto fue en el año 2009 (515,3 millones de bolivianos), seguido por los años 2008 (Bs. 384,9 millones) y 2006 (Bs. 370,4 millones), mientras que en la seguridad social, el año con mayor inversión de capital fue 2010 (Bs. 225,1 millones) (cuadro 43).
  • 80. 80 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
  • 81. 81 Conclusiones y recomendaciones El análisis de la información de gasto y financiamiento en salud proporcionada por los últimos cuatro documentos de cuentas de salud disponibles (Ávila et al. 2011, Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b), se pudo establecer que el gasto total en salud en valor nominal se habría incrementado de 4.093,5 millones de bolivianos entre 2003 (gasto total de Bs. 3.448,1 millones) y 2010 (Bs. 7.541,6 millones), para alcanzar en 2010 un gasto por habitante de Bs. 723,3. Sin embargo, también se demostró que el incremento real fue de solamente 57,5% entre 2003 y 2010, significando que aproximadamente la mitad del incremento del gasto total en salud en el periodo 2003-10 se debe a la inflación (incremento de los precios) y la otra mitad al incremento en volumen de la actividad sectorial. En el subsector público, el crecimiento real del gasto en salud fue de 105,8% entre los años 2003 y 2010, para alcanzar en la gestión 2010 un gasto de 422,4 bolivianos por habitante no afiliado a la seguridad social de corto plazo. Sin embargo, a pesar de este fuerte incremento, mucho más importante que en la seguridad social y el sector privado, se demostró que el gasto estatal en salud en Bolivia es notablemente insuficiente para mirar hacia la cobertura universal, a pesar de que este está prevista en la Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia: si bien la experiencia internacional muestra que es posible tener un mayor gasto en salud a partir de una mayor priorización de la salud dentro de los presupuestos públicos, lo contrario ocurrió en Bolivia, con una disminución del gasto estatal en salud (subsector público y seguridad social) en relación con el gasto estatal total, debido al bajo incremento del gasto en salud en comparación con los demás sectores: así, desde el inicio en 2006 de la actual gestión de Gobierno hasta el año 2010, el gasto estatal en salud (subsectores público y de la seguridad social) se incrementó en 75,4%, mientras que el resto del gasto público se incrementó en 133,5%. Como resultado, solamente el 8,4% del gasto público total en 2010 correspondió a gasto en salud, mientras que en países con cobertura universal en salud, este ratio llega como promedio a 14,1%. Esta falta de financiamiento para el sector salud debe plantearse en paralelo con la disminución de la importancia del financiamiento externo dentro del gasto total en salud, demostrando la necesidad de encontrar mecanismos de financiamiento nacionales para asegurar la cobertura universal en Bolivia y en particular fuentes públicas ya que en la actualidad, el 45,7% de las fuentes de financiamiento internas para salud son privadas y solamente la mitad son públicas: en particular, el gasto en materiales y suministros (de los cuales la mayor parte corresponde a medicamentos) del sector estatal es notablemente insuficiente, y provoca que el 65% del gasto en este grupo debe ser asumido por el subsector privado y en particular por los hogares, creando así una importante barrera económica al acceso adecuado a servicios de salud. Finalmente, se recomienda que este tipo de análisis, si bien podría ser mucho más detallado, deba repetirse a cada estudio de cuentas de salud, para que estos no se vuelvan en un simple reporte de gasto sin utilidad inmediata, sino en un ejercicio analítico que pueda ser utilizado para mejorar las políticas de salud y la asignación de recursos dentro del sector, tanto a corto plazo como a largo plazo. Sin embargo, en el contexto actual, el presente análisis debe principalmente servir de argumentación a favor de la implementación del Sistema Único de Salud y más particularmente de su componente de cobertura universal: mostrando la insuficiencia del gasto en salud, se debe crear una consciencia colectiva de qué el incremento sostenido del gasto en salud no es algo imposible, ya que el Estado Boliviano tiene una capacidad económica evidente para incrementar el gasto público en proporciones mucho mayores a lo que ha hecho desde el año 2003, pero se necesita para ello una verdadero compromiso político del Estado Plurinacional de Bolivia en su conjunto, a nivel central y subnacional, a favor de la salud, para así asegurar efectivamente el derecho a la salud de todos los bolivianos y bolivianas.
  • 82. 82 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
  • 83. 83 Anexos Anexo 1. Gasto en salud per cápita en América latina y Caribe Ilustración 33 – Gasto en salud total per cápita en países de América Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de: Álvarez y Cárdenas (2012b) y OMS (2011) 76,2 166,7 249,2 252,7 262,8 302,4 324,9 371,6 377,6 431,2 450,3 465,8 481,0 523,4 577,6 588,8 594,1 653,2 712,6 730,7 803,9 867,5 959,3 990,6 1.028,3 1.123,4 1.188,1 1.198,7 1.241,5 1.286,7 1.449,4 1.523,4 1.988,5 0 500 1.000 1.500 2.000 Haití Guyana BOLIVIA Nicaragua Honduras Paraguay Guatemala Jamaica Belice Cuba El Salvador San Vic. y… Perú Surinam Rep. Dominicana Venezuela Granada Ecuador Colombia Dominica Santa Lucía San Cristóbal y N. México Antigua y Barbuda Brasil Panamá Uruguay Chile Costa Rica Argentina Trinidad y Tobago Barbados Bahamas BOLIVIA
  • 84. 84 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Anexo 2. Gasto en salud total en % del PIB en América latina y Caribe Ilustración 34 – Ratio de gasto en salud total sobre el producto interno bruto en países de América Latina y Caribe, 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de: Álvarez y Cárdenas (2012b) y OMS (2011) 4,5% 4,8% 4,9% 5,1% 5,2% 5,4% 5,5% 5,7% 5,9% 5,9% 6,0% 6,2% 6,3% 6,7% 6,8% 6,9% 6,9% 6,9% 7,0% 7,4% 7,6% 7,9% 8,0% 8,0% 8,1% 8,1% 8,1% 8,4% 8,7% 9,0% 9,1% 10,6% 10,9% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% 11% 12% San Vic. y Granadinas Jamaica Venezuela Perú Belice Guyana BOLIVIA Trinidad y Tobago Granada Paraguay Antigua y Barbuda Rep. Dominicana México San Cristóbal y N. Honduras Guatemala Haití El Salvador Surinam Dominica Colombia Bahamas Chile Barbados Ecuador Panamá Argentina Uruguay Santa Lucía Brasil Nicaragua Cuba Costa Rica BOLIVIA
  • 85. 85 Anexo 3. Gasto en salud estatal (subsector público y seguridad social) en % del gasto total en salud en América latina y Caribe Ilustración 35 – Ratio de gasto en salud estatal sobre el gasto en salud total en países de América Latina y Caribe, 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de: Álvarez y Cárdenas (2012b) y OMS (2011) 21,4% 34,9% 35,8% 36,4% 37,2% 43,4% 45,0% 45,6% 47,0% 47,8% 48,2% 48,3% 53,5% 54,0% 54,6% 54,8% 59,9% 60,5% 60,6% 61,7% 62,7% 65,0% 66,3% 67,1% 67,5% 68,1% 69,6% 71,0% 72,7% 75,1% 85,4% 86,5% 91,5% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Haití Venezuela Guatemala Paraguay Ecuador Rep. Dominicana Granada Bahamas Brasil Surinam Chile México Jamaica Perú Argentina Nicaragua Trinidad y Tobago Santa Lucía San Cristóbal y N. El Salvador Belice Barbados Honduras Uruguay BOLIVIA Costa Rica Dominica Antigua y Barbuda Colombia Panamá Guyana San Vic. y Granadinas Cuba BOLIVIA
  • 86. 86 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Anexo 4. Gasto en de bolsillo en salud de los hogares en % del gasto total en salud en América latina y Caribe Ilustración 36 – Ratio de gasto de bolsillo en salud de los hogares sobre el gasto en salud total en países de América Latina y Caribe, 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de: Álvarez y Cárdenas (2012b) y OMS (2011) 59,0% 57,1% 53,9% 53,7% 49,0% 47,7% 41,8% 40,2% 39,5% 38,9% 37,3% 37,2% 33,9% 33,3% 33,0% 32,8% 30,6% 30,1% 29,9% 29,4% 28,2% 27,8% 26,3% 25,9% 25,9% 25,8% 19,9% 19,5% 14,6% 13,5% 13,0% 11,4% 8,5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Venezuela Paraguay Guatemala Granada Ecuador México Nicaragua Haití Perú Santa Lucía San Cristóbal y N. Rep. Dominicana El Salvador Chile Jamaica Trinidad y Tobago Brasil Honduras Argentina Bahamas Barbados Costa Rica BOLIVIA Belice Dominica Antigua y Barbuda Panamá Colombia Guyana San Vic. y… Uruguay Surinam Cuba BOLIVIA
  • 87. 87 Anexo 5. Gasto en salud estatal (subsector público y seguridad social) per cápita en América latina y Caribe Ilustración 37 – Gasto en salud estatal per cápita en países de América Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de: Álvarez y Cárdenas (2012b) y OMS (2011) 16,3 110,1 116,4 138,5 142,3 164,9 174,3 198,9 205,5 236,7 243,1 250,2 250,4 259,9 267,2 277,8 394,5 402,7 463,8 483,5 486,4 508,9 518,0 525,5 577,6 702,6 703,0 796,7 843,7 845,5 868,1 906,7 990,4 0 200 400 600 800 1.000 Haití Paraguay Guatemala Nicaragua Guyana BOLIVIA Honduras Jamaica Venezuela Belice Ecuador Surinam Rep. Dominicana Perú Granada El Salvador Cuba San Vic. y… México Brasil Santa Lucía Dominica Colombia San Cristóbal y N. Chile Argentina Antigua y Barbuda Uruguay Panamá Costa Rica Trinidad y Tobago Bahamas Barbados BOLIVIA
  • 88. 88 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Anexo 6. Gasto en salud estatal (subsector público y seguridad social) en % del gasto público total (todos sectores) en América latina y Caribe Ilustración 38 – Ratio de gasto en salud estatal sobre el gasto público total (todos sectores) en países de América Latina y Caribe, 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de: Álvarez y Cárdenas (2012b) y OMS (2011) 4,5% 6,3% 7,1% 7,3% 7,5% 7,8% 8,2% 8,2% 8,4% 9,3% 9,3% 10,5% 11,4% 11,5% 11,9% 11,9% 12,8% 13,3% 13,9% 14,0% 14,2% 14,3% 14,7% 14,9% 15,1% 16,2% 16,3% 16,7% 17,7% 18,1% 20,1% 20,4% 29,0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Haití Jamaica Brasil Ecuador Venezuela San Vic. y Granadinas San Cristóbal y N. Granada BOLIVIA Barbados Trinidad y Tobago Dominica Belice Paraguay Surinam México Santa Lucía El Salvador Cuba Rep. Dominicana Bahamas Perú Argentina Guyana Panamá Guatemala Chile Antigua y Barbuda Honduras Nicaragua Colombia Uruguay Costa Rica BOLIVIA
  • 89. 89 Anexo 7. Gasto en salud financiado por fuentes externas per cápita en América latina y Caribe Ilustración 39 – Gasto en salud per cápita financiado por fuentes externas en países de América Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de: Álvarez y Cárdenas (2012b) y OMS (2011) 46,5 45,3 33,5 29,2 26,0 24,3 20,8 16,8 9,8 8,6 8,1 7,8 7,7 7,1 5,6 5,6 3,8 2,7 2,6 1,6 1,3 1,3 0,9 0,5 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Surinam Guyana Granada Haití San Vic. y Granadinas Santa Lucía Belice Dominica BOLIVIA El Salvador Perú Jamaica Costa Rica Paraguay Guatemala Barbados Rep. Dominicana Ecuador San Cristóbal y N. Trinidad y Tobago Antigua y Barbuda Panamá Argentina Uruguay Colombia Brasil Cuba Chile Venezuela Bahamas Honduras México Nicaragua BOLIVIA
  • 90. 90 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
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  • 94. 94 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Bolivia Digna, Soberana, Democrática y Productiva PARA VIVIR BIEN