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    La relacion medico paciente La relacion medico paciente Document Transcript

    • LA RELACION MEDICO PACIENTE: ENTRE LA SUPREMACÍA DEL SIGNO Y LA EXCLUSIÓN DEL SÍNTOMA Julio E. Hoyos Profesor Departamento de Psicoanálisis Universidad de AntioquiaVersión publicada en http://medicina.udea.edu.co/ojs/index.php/iatreia/issue/ view/471. Palabras preliminaresA nombre de mis colegas del Departamento de Psicoanálisis, con los cualesrealizamos la rotación en Psicosemiología, permítanme agradecer esta invitación acompartir con Uds. algunas ideas que hemos venido trabajando desde hace yaalgunos años. Las mismas nos han surgido del encuentro constante con losestudiantes de la Facultad de Medicina, así como de nuestras relacionesenriquecedoras con los representantes del discurso médico.Quisiéramos que el exponernos con nuestros planteamientos, produzca algúnefecto entre Uds. que esperamos recoger para seguir avanzando en nuestraintelección del asunto que hoy nos ocupa: La relación médico paciente.El nombre de la ponencia anuncia que nos centraremos en un suceso esencial delacto médico, como lo es el momento donde un ser sufriente se encamina a dondeotro al cual le supone un saber sobre eso que le pasa, y del cual espera unarespuesta. Respuesta que por lo general comporta una serie de procesos
    • La relación médico paciente: entre la supremacía del signo y la exclusión del síntoma 2hipotético deductivos del lado del médico, que lo llevan a construir una teoríasobre lo que al sufriente le pasa, o para decirlo en términos más actuales, elmédico habrá de determinar cuál es el evento que acontece en este usuario,siguiendo las evidencias que el discurrir del mismo le presenta.Uno de los elementos esenciales para el logro de este paso es sin duda elconocimiento de la semiología, la cual ha sido definida clásicamente como elestudio de los signos y los síntomas. La diferencia de unos y otros y susconsecuencias en ese particular vínculo social que denominamos relación médicopaciente, serán el problema central del recorrido de los próximos minutos.2. La supremacía del signo1Roman Jakobson, conocido lingüista francés, anota que todo signo exige uninterprete2. Los signos que reconoce un médico al examinar a un paciente soninterpretados con base en un código, el del discurso de la medicina, hoycomplementado por los protocolos de las Empresas Promotoras de Salud, que noobstante su aspecto burocrático, mantiene la misma lógica de aquél. Así porejemplo en la técnica de obtención de signos denominada propedéutica osemiotécnica se puede formular la siguiente pregunta ¿Cuál es la probabilidad deobservar algún signo dado cuando se cumple el requisito de que haya undiagnóstico específico?3 . Lo cual se puede expresar en la fórmula P(signo/Dk) = ?1 La mayor parte de este apartado fue publicado por Julio E. Hoyos bajo el título de La supremacíadel signo en el discurso de la medicina en Affectio Societatis. Revista electrónica del Departamentode Psicoanálisis de la Universidad de Antioquia. N° 3. Enero de 1999.2 JAKOBSON Roman. El lenguaje en relación con otros sistemas de comunicación. En Nuevosensayos de lingüística general. Siglo XXI. México 1976 p.1033 DELP Mahlon. y MANNING Robert. Propedéutica médica. Octava edición. Interamericana.México 1977 p.28
    • La relación médico paciente: entre la supremacía del signo y la exclusión del síntoma 3 Si la fórmula fuera P(signo/D) = 1Nos encontraríamos con el ideal del discurso médico de hallar un signopatognomónico, es decir, de aquel que inequívocamente y por si sólo da cuentade una enfermedad. Es claro que no todas las enfermedades lo poseen pero seevidencia en el discurso médico un deseo de que así fuese, de que no hubiesenecesidad de escuchar síntomas, de que un signo por si sólo pudiera identificar atodos los pacientes con manifestaciones similares y poderlos circunscribir en unacategoría nosológica, es decir hacer de la medicina una ciencia exacta, afán quese ha vuelto cada vez más evidente en los últimos años, y que tiene su másreciente versión en los protocolos de atención a seguir en las E.P.S.. Peroveamos como se fue instalando esta necesidad en el discurso de la medicina. 2.1. Un poco de historiaEn la medicina hipocrática aparece el signo como indicio. Ya un antecesor delmaestro de Cos, Alcmeón decía: “de las cosas invisibles y de las cosas mortaleslos dioses tienen certeza inmediata, pero a los hombres les toca proceder porindicios”4. Para Hipócrates, el síntoma es equivoco si no se tiene en cuenta otrosindicios, otros signos como los aires, las aguas y los lugares. El síntoma entoncesal ser interpretado por el médico bajo estos indicios, adquiere el valor de signo.La idea griega de que todas las enfermedades son explicables a partir de lasmezclas de los distintos humores (sangre, flema, bilis y bilis negra) conocida comopatología humoral, planteaba, además que todas las enfermedades tenían unorigen común, lo cual a pesar de ser un avance con respecto a la medicina4 Diógenes Laercio. Vidas. Citado por Umberto Eco en el texto Semiótica y filosofía del lenguaje.Editorial Lumen. Madrid. 1990 p.40
    • La relación médico paciente: entre la supremacía del signo y la exclusión del síntoma 4teúrgica, retrasó considerablemente el desarrollo de la anatomía y la patología,pues si el origen de la enfermedad era tan general no había necesidad dedeterminar “ la relación entre riñón, ureteres y vejiga”5 . No obstante la descripciónde las enfermedades a partir de los indicios que hiciera la medicina hipocráticasigue siendo reconocida aun hoy.La teoría humoral fue seguida por Galeno y continuo hasta la edad media donde elpulso y la uroscopia eran signos que se interpretaban a la luz de la astrología.Sólo fue hasta 1543 cuando con Vesalio y luego dos siglos más tarde en 1761 conMorgagni, que la anatomía retoma su importancia y el estudio e interpretación delsigno con ella. Morgagni revoluciona la concepción de la enfermedad aldemostrar, como ya lo había hecho Vesalio, que la estructura determina la funcióny por ende las enfermedades no tenían ya ese origen generalizado6.En el mismo año que Morgagni, Leopold Auenbrugger, hijo de un hospedero quemedia el nivel de los toneles de vino al percutirlos, aplica la técnica de su padrepara verificar el estado bien de los órganos huecos y llenos de aire o el de losórganos sólidos, según el sonido que ellos emitieran. Surge allí el método dereconocimiento de signos, llamado percusión7.Lo anterior abrió el camino para el desarrollo posterior de lo que se dio en llamarcorrelación clinicopatológica donde se recolectaban los signos y luego secomprobaba su legitimidad en las necropsias. Así lo hizo Corvisart quien mejoróostensiblemente la técnica de la percusión. También es el caso del inventor delinstrumento que por antonomasia identifica el semblante del médico, nos referimosa Laennec y su estetoscopio y por ende a la auscultación tal como se conoce hoy.Aquel, tomando como ejemplo una observación casual de unos niños queescuchaban el ruido producido por un alfiler a través de unos largos pedazos de5 DELP Mahlon. y MANNING Robert. Op cit. p. 36 Ibid. p. 47 Ibid. p. 5
    • La relación médico paciente: entre la supremacía del signo y la exclusión del síntoma 5madera, concibió la idea de aplicarlo al estudio de las enfermedades del corazón8,corroborando sus predicciones con las necropsias posteriores. 2.2. Semiología y semióticaVimos pues como a través de la inspección por medio de la vista, del sentir pormedio del tacto, de dar golpecitos, o de escuchar, surgen las cuatro técnicasbásicas de la propedéutica médica, a saber: observación, palpación, percusión yauscultación, medios de obtención de los signos requeridos para llegar alreconocimiento de las enfermedades.Seguramente es por Uds. sabido que la semiología no es únicamente médica, lalingüística también se ocupa del estudio de los signos en otro terreno quizá, perocomo veremos no tan distante de la medicina. Así por ejemplo en lo que respectaal discurso médico, podríamos decir con Emil Benveniste, al corregir a Ferdinandde Saussure, dos eminentes lingüistas europeos, que el signo más que arbitrarioes necesario.9Benveniste al sustentar esta idea, plantea que “el concepto (significado) es porfuerza idéntico en mi conciencia al conjunto fónico (significante)”10 yseguidamente se pregunta “¿Cómo iba a ser de otra manera? Los dos juntos hansido impresos en mi espíritu; juntos se evocan en toda circunstancia”11.Estertores, roncos, sibilancias, roces, soplos, típicos ejemplos de signos médicos¿no son acaso construcciones de este orden?.8 Ibid. p. 69 BENVENISTE Émile. La naturaleza del signo lingüístico. En: Problemas de lingüística general. 4ªedición. Siglo XXI editores. México.1974. p. 5110 Idem.11 Idem
    • La relación médico paciente: entre la supremacía del signo y la exclusión del síntoma 6Al auscultar al paciente con el fonendo-scopio, debe el médico hacerse unaimagen a partir del sonido, al parecer, una excelente versión de lo que sedenomina imagen acústica, la cual va pegada, soldada al concepto, formando asíel signo en sus dos componentes, de igual manera se constituye para teóricos dellenguaje como Saussure el signo lingüístico.En gran medida, la práctica médica se encuentra basada en la construcción deimágenes sobre el interior del cuerpo a partir de los signos que en el pacientesean positivos. Lo anterior no sólo fue válido en el pasado cuando la disección decadáveres estuvo proscrita, sino que también lo es ahora, y de lo cual nos danprueba los constantes avances en imaginología diagnóstica.Como nota al margen quisiéramos llamar la atención sobre el hecho de comosiendo tan evidentes sus cercanías, la semiótica no haya tenido más en cuenta ala semiología médica para sus estudios.3. La exclusión del síntomaEs algo sabido, pero olvidado con demasiada frecuencia, que la enfermedad esuna construcción y no una entidad. Es una ficción, que no obstante sirve parapoder estudiarla. Esta se construye a partir de colegir signos y síntomas, loscuales irán agrupándose para conformar las categorías nosológicas.En la semiología médica se marca la diferencia entre los signos y los síntomas.Los primeros son aquellos mensurables, cuantificables y sobretodo observablespor parte del médico. Los segundos en cambio son aquellos que expresa elpaciente y sobretodo que se escapan a la observación del médico.
    • La relación médico paciente: entre la supremacía del signo y la exclusión del síntoma 7A pesar de encontrarse explícitamente al comienzo de cualquier tratado desemiología médica, esta distinción se pierde en la práctica. Vemos este fenómenoIncluso desde Galeno, quien aceptaba la sinonimia entre sýmptôn y sêmeion 12 yconsideraba que lo habitual es que el síntoma se convierta en signo. Así sedenominan síntomas las manifestaciones del proceso morboso como por ejemploel vómito, la disnea, y el vértigo.Este desconocimiento del síntoma es expresado aun mejor por Laennec, cuandodefine al signo físico como la vía regia por medio de la cual la medicina alcanzaráestatuto científico. Cuando hablamos de signo físico, que es aquel que el clínicopuede constatar al igual que otros como los signos químicos, eléctricos y losreflejos, por citar algunos, quizás no advertimos que en ese momento, el síntoma,en tanto que dicho por el paciente desaparece de la escena. Surge en cambio,con inusitado ímpetu, la búsqueda incansable de ese signo que de cuenta de lapatología.Esta idea mostrará su clímax en la sentencia de von Leube a finales del siglo XIXque a favor del signo dice: “El tiempo empleado para hacer un buen interrogatorio,es tiempo perdido para hacer un buen diagnóstico”13Uno de los pocos momentos en que el síntoma puede ser escuchado y con él, elsujeto que allí se representa, es el de la anamnesis y si esta es relegada, reducidaen el tiempo, para privilegiar la obtención de signos que confirmen un diagnóstico,es claro que en el discurso médico este sujeto no tiene cabida.La sentencia de von Leube surge como un retorno de lo reprimido en la excusaque con respecto al poco tiempo esbozan muchos galenos para no vérselas con elsíntoma en tanto que porta algo de la subjetividad del paciente. El dispositivo quehan instalado las Empresas Promotoras de Salud al disponer sólo de 15 minutos12 LAIN ENTRALGO Pedro. El diagnóstico médico. Salvat editores. Barcelona. 1982. p. 2713 Ibid. p.69
    • La relación médico paciente: entre la supremacía del signo y la exclusión del síntoma 8para la atención de sus afiliados, también nos surge como heredera de las ideasde von Leube.El sujeto que se representa en los síntomas queda excluido entonces del discursode la medicina, en el momento en que los síntomas son convertidos en signos,con lo que, además, se produce el efecto de convertir al enfermo en enfermedad.4. El desencuentro médico pacienteVeíamos hace un momento como desde Laennec, se propende por hacer de lamedicina una ciencia, y la senda para ello es la de la supremacía del signo encontraste con la exclusión del síntoma. ¿Qué consecuencias tiene esto para ladenominada relación médico paciente? 4.1. La cadaverización del pacienteCuando los estudiantes de medicina incursionan en el anfiteatro, un sinnúmero detemores se actualizan. De un lado todos aquellos que entran en la lógica de lasconcepciones populares con respecto a los muertos, y que se evidencian en ellosen fantasías del orden del ¿Quién será?, ¿Por qué está aquí?, ¿Por qué no loreclamaron?, ¿Qué cara tendría?, ¿Sentirá? etc. Temores estos que habrán de“superar” para que otros no emerjan, es decir aquellos del orden de: ¿Servirépara esto?, ¿Si seré capaz?,Un buen médico no estaría pasando por las que yoetc.Esta superación viene dada por lo que podríamos denominar “la confirmación dela muerte del cadáver”, es decir el proceso por el cual ese cadáver pierde toda suesencia de humano, para que pueda ser visto como objeto de estudio, como unsistema nervioso central, como un hígado y sus lóbulos, vesícula y conductos asícomo las demás atomizaciones. Pero este proceso lleva tiempo, el cual con
    • La relación médico paciente: entre la supremacía del signo y la exclusión del síntoma 9frecuencia se disimula con los consabidos chistes y bromas, incluso con lareacción al olor del formol.Una vez “superado” este hecho es confirmado por los estudiantes cuando puedenllevar partes del organismo del cadáver a su casa, o en la buseta, a pesar de quesus familias y vecinos del trasporte público se echen la bendición o lo miren conojos inquisidores.La relación que el futuro médico establece con el cadáver, es por una vía similar ala del signo: el corazón es el corazón y ha de aprender que nervios, y que arterias,lo inervan e irrigan, que funciones cumple, conque otras vísceras se relaciona,como es su consistencia etc. De allí en adelante ese será el corazón que seguiráencontrando, o por lo menos esperará encontrar en los organismos subsiguientesque revise, no importa si son inertes o si son cadáveres fisiológicamente activos.Pero el corazón que el paciente le lleva al médico, no es ese, por lo menos no esese el que aparece en sus síntomas, aunque si lo sea en los signos. El corazóndel paciente, es el que él ubica centrado como el del sagrado cuadro que adornala sala de su casa, es el que el hijo le destroza cuando no responde a sus ideales,es ese que le quiere saltar del pecho cuando se emociona demasiado. En fin, uncorazón así descrito en los dichos de los pacientes dista bastante del corazón quese vio en el anfiteatro.Mas allá de las intrincadas estructuras que comprenden, válvulas mitrales,ventrículos y aurículas, arterias coronarias y demás, la representación que unpaciente se hace de un corazón, de su corazón, es con la que habrá de contar elmédico si aspira a que ese paciente se haga cargo de su dolencia.A propósito de esto, permítannos ilustrar lo anterior con una viñeta clínica. Setrata de un señor de 57 años, recién jubilado que se encuentra hospitalizado porun trauma en accidente de tránsito, el cual implicó una grave fractura en uno de
    • La relación médico paciente: entre la supremacía del signo y la exclusión del síntoma 10sus miembros inferiores, así como traumas más leves en otras partes de sucuerpo. El paciente había estado hospitalizado por un trauma anterior en otroaccidente ocurrido hace poco. Ambos eventos suceden aparentemente porimprudencia, o más bien para usar las palabras del paciente “por acelere”, ambosacaecen en horas nocturnas al bajarse del bus que utilizaba para trasportarsehasta su casa.En principio el caso no llamó la atención de nuestras estudiantes, más allá de laposibilidad de amputación que se vislumbraba. No obstante logramos que ellaspudieran historizar mejor la lesión con el paciente. De allí resultó una observaciónsencilla pero tremendamente importante a nuestro juicio, en la que el señor pudodecir que no usaba las gafas recetadas y que quizá esto pudo tener que ver conque él no calculará bien las distancias o no viera el otro vehículo venir cuando sebajaba del bus. Esto pudo ser articulado a una historia de jubilación y de duelopor la vitalidad y juventud perdidas.Este responsabilizarse de su nueva condición de viejo con limitaciones visuales,puede tener mejores consecuencias para el devenir del señor que el simplementehecho de refaccionar la extremidad averiada. Ahora si hablamos en términoseconómicos, los cuales importan tanto en estos tiempos de calidad total al mínimocoste, este cambio de posición subjetiva con relación a su cuerpo muyposiblemente impida que este señor vuelva rápidamente al hospital con un nuevotrauma, con los costos hospitalarios que ello acarrearía para la entidad que tengaque cubrirlos.Este caso además nos sirve de puente con otra de las consecuencias quequeremos exponer. 4.2. La deshumanización del paciente.
    • La relación médico paciente: entre la supremacía del signo y la exclusión del síntoma 11Quizá crean que fue un lapsus de mi parte, lo que acaban de escuchar, pues esdel médico quien se dice que se ha deshumanizado, pero en esta ocasión vamosa explorar la vía que el subtitulo propone.“Todo sujeto es responsable de sus actos”, es una expresión a la cual lospsicoanalistas le damos todo su valor. Ella significa que todo sujeto a pesar de lasdeterminantes que existan es responsable de su elección, de su acto, lo queequivale a decir que lo es también de las consecuencias del mismo.Reducir el sufrimiento del paciente, proponiéndole una categoría nosológica consu correspondiente código en la E.P.S., en la cual él como sujeto desaparece paraser presentado como un número más en las estadísticas o lo que es lo mismo, unevento más que habrá que pagar, tras la consabida auditoria, es en últimainstancia quitarle la responsabilidad al paciente de su afección, es impedirlehacerse cargo de su cuerpo atravesado por la incompletud que señala laenfermedad, es despojarlo de lo más humano que tiene.Los animales no tienen dilemas éticos pues, los guía el instinto y no puedenescoger ante lo que les es dictado por él como patrón de conducta. Los bípedoshablantes, humanizados por ese rasgo singular que es el lenguaje no contamoscon tanta suerte, y por él padecemos. Padecemos porque en virtud a que noexiste correspondencia uno a uno entre lo que decimos y lo que eso quiere decir,tal como lo quisiera hacer evidente el signo lingüístico y como vimos el signosemiológico, nos encontramos con la polisemia del significante, con el equívoco delos síntomas.Cuando el acto médico se ve reducido a diagnosticar y servir de intermediarioentre el laboratorio y el órgano receptor del fármaco, el paciente queda eximido detoda responsabilidad, no tendrá de que preocuparse, frase que con frecuenciaacompaña el acto de la prescripción, pues el medicamento lo solucionará por él.
    • La relación médico paciente: entre la supremacía del signo y la exclusión del síntoma 12Los pacientes con frecuencia al depositar toda su confianza en el médico,sustentada en el saber que le suponen, adosan a esta consignación laresponsabilidad. Situación que en principio puede resultar tan cómoda para elpaciente como para el médico además de la dosis de narcisismo que ambosreciben. Cómoda en razón a que un paciente “tan colaborador” y dócil, es decirsugestionable, permite al médico maniobrar con mayor libertad. Pero comosiempre esto no tardará en cobrar su precio, pues ahora este se convierte en elresponsable de todo lo que de allí en más suceda. Y bien sabemos que eseprecio lo fijan hoy entre otros, los abogados, las compañías aseguradoras, y elauditor de la E.P.S.5. CierrePara terminar permítanme comentarles una frase de Jacques Lacan psicoanalista,pero también médico como muchos de Uds., en una conferencia en 1966 dirigidaprecisamente a sus colegas pronunciada en el Colegio de medicina. Lesinterroga, con una anticipación casi profética, por su posición frente a lacomercialización de la salud, sobre la productividad que van a exigir los entesrectores de la misma. Justamente en este punto introduce una propuesta quereza de la siguiente manera: “Si el médico debe seguir siendo algo, que ya no podría ser la herencia de su antigua función que era una función sagrada, es para mí, continuar y mantener en su vida propia el descubrimiento de Freud.”14Lo cual puede entenderse aquí como un alto ante la cientifización, que mástemprano que tarde, convertirá al médico en un técnico, prescindible en muchos14 Ibid. p. 99
    • La relación médico paciente: entre la supremacía del signo y la exclusión del síntoma 13casos, pues la lógica binaria que rige las nuevas formas de hacer medicina, conárboles de decisión, donde sólo hay que seguirle la pista a un indicio, a unaevidencia, bien puede hacerla un ordenador al que previamente se le hayanintroducido las distintas variables y los distintos códigos en una buena base dedatos.Ese cuidadoso uso de la tecnología que el médico habrá de tener, podrá serfortalecido en la medida en que el médico se disponga a reconocer en el uno poruno de la clínica, la evidencia de la forma particular en que cada paciente serepresentará en sus síntomas. Lo más singular que cada uno tiene.Mil graciasBIBLIOGRAFÍABENVENISTE, Émile. La naturaleza del signo lingüístico. En: Problemas de lingüística general. 4ª edición. Siglo XXI editores. México.1974DELP, Mahlon. y MANNING, Robert. Propedéutica médica. Octava edición. Interamericana. México. 1977ECO, Umberto. Semiótica y semiología de lenguaje. Editorial Lumen. Madrid. 1990HOYOS, Julio. La supremacía del signo en el discurso de la medicina. En: Affectio Societatis N° 3 Enero de
    • La relación médico paciente: entre la supremacía del signo y la exclusión del síntoma 14 1999. Revista electrónica del Departamento de Psicoanálisis de la Universidad de AntioquiaHOYOS, Julio y ZAPATA, Jorge “Subjetividad y prácticas asistenciales” En: Affectio Societatis N° 2. Septiembre de 1998. Revista electrónica del Departamento de Psicoanálisis de la Universidad de AntioquiaJAKOBSON, Roman. Nuevos ensayos de lingüística general. Siglo XXI. México 1976LAIN ENTRALGO, Pedro. El diagnóstico médico. Salvat editores. Barcelona. 1982