Gastro i ntestinal is  Stromal is  Tumor ok Dr.Dubecz Attila SE Sebészeti Tanszék – Fővárosi Önkormányzat Szent István Kór...
<ul><li>A  GI   traktus leggyakoribb non-epithelialis ( mesench y mal is/ s tromal is )   tumor ai </li></ul><ul><li>GIST ...
GIST:  Terminológia GIST – korábban:  Egy retrospektív svéd vizsgálat a a most GIST-nek nevezett tumorok  72%- át  korábba...
GIST :  Epidemiológia <ul><li>Incidencia:  1,5-2 / 100.000  lakos </li></ul><ul><li>Median koreloszlás:  55-65  év  </li><...
<ul><li>Előfordulás </li></ul><ul><ul><li>Bárhol a hasüregben </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gyomor  50-60% </li></ul></ul...
GIST:  Patológia <ul><li>GIST: más daganatos betegségekhez is társulhat </li></ul><ul><ul><li>A betegek  10-18%-ánál másod...
GIST:  Patológia <ul><li>1986 -ban   egy  retrov í rus t   ( HZ4-FeSV)  izolálták macska  fibrosarcom ából </li></ul><ul><...
GIST:  Patológia Hirota et al. Science 279:577,1998
GIST :  Patológia Extracellular Intracellular Ligand  (Növekedési Faktor) Ina k t ív   r eceptor A  TK  RECEPTOR-AKTIVÁCIÓ...
GIST :  Patológia Ligand Extracellular is Intracellular is Receptor  d imeriz áció
GIST :  Patológia P P P P P P Extracellular is Intracellular is Receptor  a uto- f os zf or i l áció és aktiváció
GIST :  Patológia P P P P P P Extracellular is Intracellular is Ligand Aktivált receptor
GIST :  Patológia P P P P P P Extracellular Intracellular Ligand Y Intracellular is   szignál-molekula
GIST :  Patológia P P P P P P Extracellular Intracellular Ligand ATP ADP Y Y A szignál-molekula f os zforilációja
GIST :  Patológia P P P P P P Extracellular is Intracellular is P Ligand ATP ADP Y Y Y A szignál-molekula aktivációja és a...
GIST:  Patológia <ul><li>GIST ÉS KIT ÖSSZEFÜGGÉSE </li></ul><ul><li>A n orm á l is  c-kit t irozin-kináz   aktiváció csak ...
GIST:  Patológia <ul><li>GIST ÉS KIT ÖSSZEFÜGGÉSE </li></ul><ul><li>CD117  antig é n t   majdnem az összes  GIST  expressz...
GIST:  Patológia <ul><li>GIST ÉS KIT ÖSSZEFÜGGÉSE </li></ul><ul><li>A KIT szerepet játszik: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hema...
<ul><li>BENIGNUS  VS.   MALIGNUS </li></ul><ul><ul><li>Benignus – malignus átalakulás  fokozatos </li></ul></ul><ul><ul><l...
GIST :  Patológia BENIGNUS VS.  MALIGNUS <ul><li>>5/50 HPF </li></ul><ul><li>Bármennyi </li></ul><ul><li>>10/50 HPF </li><...
<ul><li>TÚLÉLÉS </li></ul>GIST :  Patológia
<ul><li>TÚLÉLÉS   </li></ul><ul><li>Tumorméret függvényében </li></ul><ul><ul><li>5 éves túlélés teljes rezekció után:  48...
<ul><li>TÚLÉLÉS   </li></ul><ul><li>Tumorméret függvényében </li></ul><ul><ul><li>5 éves túlélés teljes rezekció után:  48...
GIST :  Patológia <ul><li>DAGANATMENTES-TÚLÉLÉS </li></ul><ul><li>Mitózis-szám </li></ul><ul><li>Daganat méret </li></ul>K...
GIST:  Tünettan Tünetek Véletlen lelet boncoláskor Incidentaloma Nilsson  B ,  Kindblom  LG . Cancer. 2005 Feb 15;103(4):8...
GIST:  Tünettan <ul><li>Függ a lokalizációtól és a mérettől </li></ul><ul><ul><li>GI  vérzés  – 40  % </li></ul></ul><ul><...
GIST:  Diagn osztika <ul><li>CT </li></ul><ul><li>Endoscopia </li></ul><ul><li>MRI </li></ul><ul><li>PET </li></ul><ul><li...
GIST:  Diagn osztika <ul><li>Endoscop ia: </li></ul><ul><ul><ul><li>Sima  submucosal is   terime </li></ul></ul></ul><ul><...
GIST:  Diagn osztika
GIST:  Diagn osztika <ul><li>EUS : </li></ul><ul><ul><ul><li>m uscularis propri ából </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>e...
GIST:  Diagn osztika <ul><li>EUS : </li></ul><ul><ul><ul><li>m uscularis propri ából </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>e...
GIST:  Diagn osztika <ul><li>CT : </li></ul><ul><ul><li>Leiomyoma </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>hypodens  solidum </li></...
GIST:  Diagn osztika <ul><li>PET : </li></ul>
GIST:  Diagn osztika <ul><li>BIOPSZIA? </li></ul><ul><ul><ul><li>puha, törékeny </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>bevérz...
GIST:  Diagn osztika <ul><li>BIOPSZIA? </li></ul><ul><li>TILOS </li></ul><ul><ul><ul><li>Rezekábilis tumoroknál </li></ul>...
GIST:  Diagnosztika <ul><li>BIOPSZIA - SZÖVETTAN </li></ul><ul><li>Differen ciáld iagn ózis </li></ul><ul><ul><li>H - E  f...
Hematoxillin-eozin festés C-kit (CD117)  festés GIST:  Diagnosztika
GIST:  Sebészeti kezelés
GIST:  Sebészeti kezelés <ul><li>Elsődleges a műtéti kezelés </li></ul><ul><li>Kíméletes preparálás: szóródás! </li></ul><...
GIST:  Sebészeti kezelés <ul><li>Cél: a  teljes rezekció </li></ul><ul><li>1-2 cm ép szél elég </li></ul><ul><ul><ul><li>R...
GIST:  Sebészeti kezelés
GIST:  Sebészeti kezelés <ul><li>Laparoscopia:  lassan teret nyer: pl. gyomor-ék resectio DE! szóródás </li></ul><ul><li>N...
<ul><li>Európai K ons z en z us  K onferenc ia   Ajánlások  (Lugano ,   2 004)  </li></ul><ul><li>Ann Oncol.   2005 Apr;16...
GIST:  Sebészeti kezelés <ul><li>Laparoscopia: </li></ul>
GIST:  Sebészeti kezelés <ul><li>Laparoscopia: </li></ul>
GIST:  Sebészeti kezelés <ul><li>Metastasisok: a hasüreg gondos átvizsgálása </li></ul><ul><li>Debulking! (adjuváns kezelé...
GIST:  Gyógyszeres kezelés <ul><li>GLEEVEC/ </li></ul><ul><li>GLIVEC </li></ul><ul><li>(Imatinib-mesylate) </li></ul>
GIST:  Gyógyszeres kezelés <ul><li>PRE-GLEEVEC KORSZAK </li></ul><ul><li>Intraperitonealis Kemoterápia </li></ul><ul><ul><...
Gleevec:  Hatásmechanizmus KIT Növekedési szignál Az imatinib kötődik az ATP receptorhoz KIT
<ul><li>I MATINIB-MESYLAT </li></ul><ul><ul><li>Tirozin-kináz  inhibitor </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>in vitro  gátolja ...
GIST:  Gyógyszeres kezelés Demetri  et al,  NEJM 347:472, 2002
GIST:  Gyógyszeres kezelés Összehasonlítás a pre-imatinib korszakkal Átlagos túlélés   36 - 48   hét ! ( Progresszió mente...
<ul><li>PROGNÓZIS </li></ul><ul><li>Az  5- éves túlélés  malign us  GIST  esetén  28 - 80%  között   változik </li></ul><u...
GIST:  1. ESET 69-éves nőbeteg Panaszok : 3 hónapos anorexia, felhasi fájdalom, -7kg Gastroscopia : törékeny, exophyticus ...
GIST:  1. ESET
GIST:  1. ESET Laparoscopia : 2cm-es májelváltozás, CSAK biopszia! Szövettan : CD117  GIST  PET : alapállapot regisztrálás...
GIST:  1. ESET
GIST:  1. ESET Műtét : tumor-invázió a retroperitoneumban és metastasisok a kis+nagycsepleszen:  gyomor-resectio+excisio R...
GIST:  2. ESET 44-éves férfi  Vékonybél-GIST resectio után  7 hónappal CT: nagy mesenterialis terime, máj- és peritonealis...
GIST:  2. ESET
GIST:  2. ESET
GIST:  2. ESET Gleevec kezelés tovább 24.héten kontroll CT: májelváltozás cystosus degeneratioja Műtét: máj bal-lebeny res...
GIST:  2. ESET Gleevec kezelés tovább 24.héten kontroll CT: májelváltozás cystosus degeneratioja Műtét: máj bal-lebeny res...
GIST:  3. ESET 57-éves férfi Hasat teljesen kitöltő tumor Biopszia: CD117: GIST P.o. imatinib + gastric outlet obstr.miatt...
GIST:  3. ESET
GIST:  3. ESET
GIST:  3. ESET Műtét: 39 hét után tumorméret növekedés miatt 7 liter intratumoralis folyadék („ruptura”) + 30x30x15cm-es t...
GIST:  4. ESET 57-éves férfi 1996 május: hasi fájdalmak, tapintható terime CT: 17cm perigastricus tumor Műtét: resectio, h...
GIST:  4. ESET Genetikai analízis: PDGRFa exon 18 deléció 2000 január májmetastasisok recidivája Génterápia, kísérleti kez...
<ul><li>CD117 NEGATÍV GIST  </li></ul><ul><li>GLEEVEC KEZELÉSE? </li></ul>GIST:  CD 117 negatív
<ul><li>A CD117 negatív  GIST ek egy csoportjában  (max.2-3%) a  P D GFRa  (platelet derived growth factor receptor alpha ...
GIST :  CD 117 negatív Extracellular Intracellular Membr án  Receptor T i ro zin  Kin ázok Platelet-Derived Growth Factor ...
<ul><li>Az  Imatinib  hatékony lehet CD117 negatív, de  PDGF R   mutációt mutató tumorok esetén is </li></ul><ul><li>Előre...
<ul><li>Az OEP  csak  CD117 pozitivitás esetén támogatja a Gleevec kezelést! </li></ul>GIST:  CD 117 negatív
GIST:  5. ESET <ul><li>58-éves férfi </li></ul><ul><li>1978-ban ileum hamartoma miatt resectio </li></ul><ul><li>Rendszere...
GIST:  5. ESET <ul><li>Szövettan: GIST </li></ul><ul><li>AAA szignifikánsan növekedett, de onkol. inop.-nak ítélték </li><...
GIST:  5. ESET <ul><li>3 hónap múlva Roux-Y-revízió: multiplex perit.és máj elváltozás, biopszia:hegszövet, CD117 negatív ...
GIST:  Kérdések <ul><ul><li>Mi az adjuváns Gleevec szerepe R 0 -resectio után? </li></ul></ul><ul><ul><li>Rezekábilisnak t...
GIST:  Összefoglalás I. <ul><li>Leggyakoribb GI sarcoma </li></ul><ul><li>Gyakran tünetmentes </li></ul><ul><li>Diagnózis:...
GIST:  Összefoglalás II. <ul><li>Diagnosztika/Response:  CT & PET-CT </li></ul><ul><li>Műtéti kezelés:  ELSŐDLEGES </li></...
GIST:  Internet Az előadás összefoglalója letölthető a  http://sebeszet.blogspot.com -ról!
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

GIST sebészete

2,434 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,434
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
61
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Tisztelt hallgatóság, tisztelt kollégák! Előadásomban a gastrointestinális stromális tumorokról beszélek. Felmerül a kérdés, hogy miért kell ennek a tumortípusnak külön előadást szentelni. Ennek több oka van.Előszöris
  • GIST sebészete

    1. 1. Gastro i ntestinal is Stromal is Tumor ok Dr.Dubecz Attila SE Sebészeti Tanszék – Fővárosi Önkormányzat Szent István Kórház Sebészeti Osztály Sebészeti Továbbképző Előadás 200 6 május 24.
    2. 2. <ul><li>A GI traktus leggyakoribb non-epithelialis ( mesench y mal is/ s tromal is ) tumor ai </li></ul><ul><li>GIST fogalma: Mazur és C lark (1983) </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Mazur MT , Clark HB Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol. 1983 Sep;7(6):507-19. </li></ul></ul></ul></ul></ul>GIST: Terminológia
    3. 3. GIST: Terminológia GIST – korábban: Egy retrospektív svéd vizsgálat a a most GIST-nek nevezett tumorok 72%- át korábban másnak diagnosztizálták.
    4. 4. GIST : Epidemiológia <ul><li>Incidencia: 1,5-2 / 100.000 lakos </li></ul><ul><li>Median koreloszlás: 55-65 év </li></ul><ul><li>Leggyakoribb benignus GI daganat </li></ul><ul><li>Leggyakoribb mesenchymalis GI daganat </li></ul><ul><li>A prim er GI rákok 0, 1 -3,5 % -át teszik ki </li></ul><ul><ul><ul><li>1.adeocc, 2. lymphoma 3.GIST </li></ul></ul></ul><ul><li>Ffi>nő 1,5x </li></ul>
    5. 5. <ul><li>Előfordulás </li></ul><ul><ul><li>Bárhol a hasüregben </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gyomor 50-60% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vékonybél 20-30% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vastagbél 10% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nyelőcső 5% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ritkán: cseplesz , mesenter ium és peritoneum , retroperitoneum </li></ul></ul></ul>GIST: Patológia
    6. 6. GIST: Patológia <ul><li>GIST: más daganatos betegségekhez is társulhat </li></ul><ul><ul><li>A betegek 10-18%-ánál második, harmadik daganat </li></ul></ul><ul><ul><li>Carney-triász : GIST & extra-adrenal paraganglionoma, tüdő-chondroma </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Carney JA (1999) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Neurofibromatosis (Recklinghausen) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Genotípus: NF1 </li></ul></ul></ul>
    7. 7. GIST: Patológia <ul><li>1986 -ban egy retrov í rus t ( HZ4-FeSV) izolálták macska fibrosarcom ából </li></ul><ul><li>A HZ4-FeSV v iral is genom ja egy új on k o gé n t tartalmazott: ez a v-kit </li></ul><ul><li>A v-kit c ellular is megfelelője: c -kit </li></ul><ul><li>A c-kit egy 145 kD transmembrán </li></ul><ul><li>t i ro zin- kin ázt / receptor t kódol: ez a KIT </li></ul><ul><li>Nature 1988 Sep 1;335(6185):88-9 </li></ul>
    8. 8. GIST: Patológia Hirota et al. Science 279:577,1998
    9. 9. GIST : Patológia Extracellular Intracellular Ligand (Növekedési Faktor) Ina k t ív r eceptor A TK RECEPTOR-AKTIVÁCIÓ ÉS SZIGNÁLTRANSZDUKCIÓ LÉPÉSEI
    10. 10. GIST : Patológia Ligand Extracellular is Intracellular is Receptor d imeriz áció
    11. 11. GIST : Patológia P P P P P P Extracellular is Intracellular is Receptor a uto- f os zf or i l áció és aktiváció
    12. 12. GIST : Patológia P P P P P P Extracellular is Intracellular is Ligand Aktivált receptor
    13. 13. GIST : Patológia P P P P P P Extracellular Intracellular Ligand Y Intracellular is szignál-molekula
    14. 14. GIST : Patológia P P P P P P Extracellular Intracellular Ligand ATP ADP Y Y A szignál-molekula f os zforilációja
    15. 15. GIST : Patológia P P P P P P Extracellular is Intracellular is P Ligand ATP ADP Y Y Y A szignál-molekula aktivációja és a jel-kaszkád beindulása
    16. 16. GIST: Patológia <ul><li>GIST ÉS KIT ÖSSZEFÜGGÉSE </li></ul><ul><li>A n orm á l is c-kit t irozin-kináz aktiváció csak egy endog én ligand (KIT ligand, c-kit ligand) hatására alakul ki </li></ul><ul><li>A GIST tumorokban a KIT mutációja ligand nélkül is bekövetkező c-kit receptor aktivációhoz vezet </li></ul><ul><li>A tirozin kináz aktivációja elősegíti sejtnövekedést és túlélést a RAS/Raf/MAPK jel-kaszkád útján </li></ul>
    17. 17. GIST: Patológia <ul><li>GIST ÉS KIT ÖSSZEFÜGGÉSE </li></ul><ul><li>CD117 antig é n t majdnem az összes GIST expresszálja szemben a GI traktus többi tumorával </li></ul><ul><li>A GIST -ekben a c -kit aktiváció kb.80%-ban egy aktiváló hatású (gain-of-function) KIT gén mut áció eredménye </li></ul><ul><li>A GIST diagnózisa a CD117 antigén immunhisztokémiai kimutatásán alapul </li></ul>
    18. 18. GIST: Patológia <ul><li>GIST ÉS KIT ÖSSZEFÜGGÉSE </li></ul><ul><li>A KIT szerepet játszik: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hematopoesis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Melanogenesis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cajal-f. interstitialis sejtek differentációjában </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>GI simaizomba beágyazva </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>KIT+ sejtek hálózata </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>„ Pacemaker ” funkció </li></ul></ul></ul></ul>
    19. 19. <ul><li>BENIGNUS VS. MALIGNUS </li></ul><ul><ul><li>Benignus – malignus átalakulás fokozatos </li></ul></ul><ul><ul><li>Még nagyon kis méretű(< 2 cm), alacsony mitózis számú GIST tumorok is adhatnak áttétet </li></ul></ul><ul><ul><li>Hosszú utánkövetés esetén bármely GIST malignizálódhat </li></ul></ul><ul><ul><li>A rezekált tumorok 50%-a kiújulhat 5 év alatt </li></ul></ul>GIST : Patológia
    20. 20. GIST : Patológia BENIGNUS VS. MALIGNUS <ul><li>>5/50 HPF </li></ul><ul><li>Bármennyi </li></ul><ul><li>>10/50 HPF </li></ul><ul><li>>5 cm </li></ul><ul><li>>10 cm </li></ul><ul><li>Bármekkora </li></ul>High risk 6-10/50 HPF <5/50 HPF <5 cm 5-10 cm Intermediate risk <5/50 HPF 2-5 cm Low risk <5/50 HPF <2 cm Very Low risk Mitózis-szám Méret
    21. 21. <ul><li>TÚLÉLÉS </li></ul>GIST : Patológia
    22. 22. <ul><li>TÚLÉLÉS </li></ul><ul><li>Tumorméret függvényében </li></ul><ul><ul><li>5 éves túlélés teljes rezekció után: 48-65% </li></ul></ul><ul><ul><li>>10cm: 5éves túlélés: 20% </li></ul></ul>GIST : Patológia Ann Surg 231:51-57, 2000
    23. 23. <ul><li>TÚLÉLÉS </li></ul><ul><li>Tumorméret függvényében </li></ul><ul><ul><li>5 éves túlélés teljes rezekció után: 48-65% </li></ul></ul><ul><ul><li>>10cm: 5éves túlélés: 20% </li></ul></ul>GIST : Patológia Ann Surg 231:51-57, 2000
    24. 24. GIST : Patológia <ul><li>DAGANATMENTES-TÚLÉLÉS </li></ul><ul><li>Mitózis-szám </li></ul><ul><li>Daganat méret </li></ul>Kindblom: http://www.asco.org függvényében
    25. 25. GIST: Tünettan Tünetek Véletlen lelet boncoláskor Incidentaloma Nilsson B , Kindblom LG . Cancer. 2005 Feb 15;103(4):821-9
    26. 26. GIST: Tünettan <ul><li>Függ a lokalizációtól és a mérettől </li></ul><ul><ul><li>GI vérzés – 40 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Hasi terime – 40 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Hasi fájdalom – 20 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Dysphagia, ileus </li></ul></ul>
    27. 27. GIST: Diagn osztika <ul><li>CT </li></ul><ul><li>Endoscopia </li></ul><ul><li>MRI </li></ul><ul><li>PET </li></ul><ul><li>Labor:? </li></ul><ul><ul><ul><li>Tumormarker </li></ul></ul></ul>
    28. 28. GIST: Diagn osztika <ul><li>Endoscop ia: </li></ul><ul><ul><ul><li>Sima submucosal is terime </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>central is köldökképzés lehetséges </li></ul></ul></ul>
    29. 29. GIST: Diagn osztika
    30. 30. GIST: Diagn osztika <ul><li>EUS : </li></ul><ul><ul><ul><li>m uscularis propri ából </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>echoszegény </li></ul></ul></ul>
    31. 31. GIST: Diagn osztika <ul><li>EUS : </li></ul><ul><ul><ul><li>m uscularis propri ából </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>echoszegény </li></ul></ul></ul>
    32. 32. GIST: Diagn osztika <ul><li>CT : </li></ul><ul><ul><li>Leiomyoma </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>hypodens solidum </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>GIST </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>halmozza az i.v. k ontras z t -anyagot </li></ul></ul></ul>
    33. 33. GIST: Diagn osztika <ul><li>PET : </li></ul>
    34. 34. GIST: Diagn osztika <ul><li>BIOPSZIA? </li></ul><ul><ul><ul><li>puha, törékeny </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>bevérzés </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>tumordisseminatio !! </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CD117 festés </li></ul></ul></ul>
    35. 35. GIST: Diagn osztika <ul><li>BIOPSZIA? </li></ul><ul><li>TILOS </li></ul><ul><ul><ul><li>Rezekábilis tumoroknál </li></ul></ul></ul><ul><li>KELL </li></ul><ul><ul><ul><li>Lymphoma gyanúja </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neoadjuvans terápia tervezése esetén </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Irrezekábilis eseteknél </li></ul></ul></ul>
    36. 36. GIST: Diagnosztika <ul><li>BIOPSZIA - SZÖVETTAN </li></ul><ul><li>Differen ciáld iagn ózis </li></ul><ul><ul><li>H - E festés : m elanoma, leiomyoma/sarcoma, desmoid </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bizonytalan diagnózis </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Immunofenotipizálás </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>9 8 % C-kit ( CD117 ) pozitív </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>60-70 % CD34 pozitív </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>smooth muscle actin (SMA) (leiomyoma) negatív </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S100 protein (Schwannoma) negatív </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desmin (desmoid -tumorok ) negatív </li></ul></ul></ul>
    37. 37. Hematoxillin-eozin festés C-kit (CD117) festés GIST: Diagnosztika
    38. 38. GIST: Sebészeti kezelés
    39. 39. GIST: Sebészeti kezelés <ul><li>Elsődleges a műtéti kezelés </li></ul><ul><li>Kíméletes preparálás: szóródás! </li></ul><ul><li>A teljes pseudocapsula eltávolítása </li></ul>
    40. 40. GIST: Sebészeti kezelés <ul><li>Cél: a teljes rezekció </li></ul><ul><li>1-2 cm ép szél elég </li></ul><ul><ul><ul><li>Radikális műtét nem ad semmiféle előnyt </li></ul></ul></ul><ul><li>Mikroszkópikus (R1) pozitív rezekciós szélek esetén: </li></ul><ul><ul><ul><li>Re-rezekciónak nincs előnye </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adjuváns imatinib kezelés </li></ul></ul></ul><ul><li>Lymphadenektomia ritkán indikált </li></ul>
    41. 41. GIST: Sebészeti kezelés
    42. 42. GIST: Sebészeti kezelés <ul><li>Laparoscopia: lassan teret nyer: pl. gyomor-ék resectio DE! szóródás </li></ul><ul><li>Nincs még prospektív randomizált tanulmány </li></ul><ul><li>NCCN ajánlásban nem ajánlott , max. csak <2m-nél kisebb elváltozásokban </li></ul><ul><li>Japánban gyakori, akár 5 cm <T<10 cm </li></ul><ul><li>Konverzió : kapszula-ruptúra megelőzése!! </li></ul>
    43. 43. <ul><li>Európai K ons z en z us K onferenc ia Ajánlások (Lugano , 2 004) </li></ul><ul><li>Ann Oncol. 2005 Apr;16(4):566-78. </li></ul><ul><li>NCCN Sarcoma Guideline (GIST) 2005 </li></ul>GIST: Terápiás protokoll
    44. 44. GIST: Sebészeti kezelés <ul><li>Laparoscopia: </li></ul>
    45. 45. GIST: Sebészeti kezelés <ul><li>Laparoscopia: </li></ul>
    46. 46. GIST: Sebészeti kezelés <ul><li>Metastasisok: a hasüreg gondos átvizsgálása </li></ul><ul><li>Debulking! (adjuváns kezelés) </li></ul><ul><li>Szinkron-elváltozás: 15% </li></ul><ul><li>Környező-szerv invázió: <40% </li></ul>
    47. 47. GIST: Gyógyszeres kezelés <ul><li>GLEEVEC/ </li></ul><ul><li>GLIVEC </li></ul><ul><li>(Imatinib-mesylate) </li></ul>
    48. 48. GIST: Gyógyszeres kezelés <ul><li>PRE-GLEEVEC KORSZAK </li></ul><ul><li>Intraperitonealis Kemoterápia </li></ul><ul><ul><li>aduváns terápia esetén peritonealis recidiva csökkent </li></ul></ul><ul><li>Irr adiatio </li></ul><ul><ul><li>Pozitív rezekciós szél esetén gyomor vagy rectal is GIST -nél </li></ul></ul><ul><ul><li>Káros a környező szövetekre </li></ul></ul><ul><ul><li>Előny nem igazolódott </li></ul></ul><ul><li>A.hepatica chemoembolistio </li></ul><ul><ul><li>Bizonytalan hatás </li></ul></ul><ul><li>MA MÁR MAXIMUM CSAK KLINIKAI VIZSGÁLATBAN JAVASOLT! </li></ul>
    49. 49. Gleevec: Hatásmechanizmus KIT Növekedési szignál Az imatinib kötődik az ATP receptorhoz KIT
    50. 50. <ul><li>I MATINIB-MESYLAT </li></ul><ul><ul><li>Tirozin-kináz inhibitor </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>in vitro gátolja a sejt- prolifer ációt </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>apoptosis t indukál az aktiváló c-kit mutációt expresszáló GIST sejtekben </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>adagolás: 400mg/nap </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exon 9 mutáció: 800mg/nap !! </li></ul></ul></ul>GIST: Gyógyszeres kezelés
    51. 51. GIST: Gyógyszeres kezelés Demetri et al, NEJM 347:472, 2002
    52. 52. GIST: Gyógyszeres kezelés Összehasonlítás a pre-imatinib korszakkal Átlagos túlélés 36 - 48 hét ! ( Progresszió mentes túlélés )
    53. 53. <ul><li>PROGNÓZIS </li></ul><ul><li>Az 5- éves túlélés malign us GIST esetén 28 - 80% között változik </li></ul><ul><li>Ha teljes sebészi rezekció nem volt lehetséges: a túlélés 10–23 hónap </li></ul><ul><li>A túlélés metastatic us vagy kiújuló betegség esetén: 12 - 19 hónap </li></ul><ul><li>Részleges remissio (a tumormassza 50%-ra csökken): 47-67% </li></ul><ul><li>Tumornövekedés gátlása 18-32% </li></ul>GIST: Gyógyszeres kezelés
    54. 54. GIST: 1. ESET 69-éves nőbeteg Panaszok : 3 hónapos anorexia, felhasi fájdalom, -7kg Gastroscopia : törékeny, exophyticus terime a nagygörbületen Biopszia : csak gyulladásos sejtek Hasi CT : 5x6cm-es terime
    55. 55. GIST: 1. ESET
    56. 56. GIST: 1. ESET Laparoscopia : 2cm-es májelváltozás, CSAK biopszia! Szövettan : CD117 GIST PET : alapállapot regisztrálása Neoadjuváns Gleevec 600mg/nap 8 hétig az RTOG study keretében PET : szignifikáns változás
    57. 57. GIST: 1. ESET
    58. 58. GIST: 1. ESET Műtét : tumor-invázió a retroperitoneumban és metastasisok a kis+nagycsepleszen: gyomor-resectio+excisio Resecátum : 3x3x2cm 80-90% necrosis Máj : i.op. UH: negatív Adjuváns Gleevec 2évig, tünetmentes Pre-Gleevec : túlélés <2 év, teljes resectio 31%
    59. 59. GIST: 2. ESET 44-éves férfi Vékonybél-GIST resectio után 7 hónappal CT: nagy mesenterialis terime, máj- és peritonealis metastasis Biopszia: GIST 8-hetes Gleevec kezelés, szignifikáns javulás Kontroll CT: máj: 6,5cm 2 2,3cm 2 , 70%-os denzitás
    60. 60. GIST: 2. ESET
    61. 61. GIST: 2. ESET
    62. 62. GIST: 2. ESET Gleevec kezelés tovább 24.héten kontroll CT: májelváltozás cystosus degeneratioja Műtét: máj bal-lebeny resectio+ debulking Jobb lebeny elváltozás: RFTA Resecatum: májban csak 8mm-es tumorszövet 4 hónapos adjuváns Gleevec
    63. 63. GIST: 2. ESET Gleevec kezelés tovább 24.héten kontroll CT: májelváltozás cystosus degeneratioja Műtét: máj bal-lebeny resectio+ debulking Jobb lebeny elváltozás: RFTA Resecatum: májban csak 8mm-es tumorszövet 4 hónapos adjuváns Gleevec
    64. 64. GIST: 3. ESET 57-éves férfi Hasat teljesen kitöltő tumor Biopszia: CD117: GIST P.o. imatinib + gastric outlet obstr.miatt antiemeticum 2 nap alatt (!) válasz, antiemeticum leállítható 6 hónap alatt igen gyors tumorméret csökkenés 6.Hónap után újra növekedett, de folyadéktartalmú
    65. 65. GIST: 3. ESET
    66. 66. GIST: 3. ESET
    67. 67. GIST: 3. ESET Műtét: 39 hét után tumorméret növekedés miatt 7 liter intratumoralis folyadék („ruptura”) + 30x30x15cm-es tumor, ebből 50% tumorsejt 2 hónapos imatinib szünet non-compliance miatt Kontroll: máj és peritonealis metastasisok: 800mg/nap 1 hónap múlva szignifikáns regressio
    68. 68. GIST: 4. ESET 57-éves férfi 1996 május: hasi fájdalmak, tapintható terime CT: 17cm perigastricus tumor Műtét: resectio, histologia: low-grade GIST Nem alkalmaztak adjuváns therápiát 1998 & 1999 mult.májmet. miatt resectio: CD117-
    69. 69. GIST: 4. ESET Genetikai analízis: PDGRFa exon 18 deléció 2000 január májmetastasisok recidivája Génterápia, kísérleti kezelések (pre-Gleevec korszak!!) 2000 október 400mg/nap imatinib Partialis remissio, fenntartó kezelés
    70. 70. <ul><li>CD117 NEGATÍV GIST </li></ul><ul><li>GLEEVEC KEZELÉSE? </li></ul>GIST: CD 117 negatív
    71. 71. <ul><li>A CD117 negatív GIST ek egy csoportjában (max.2-3%) a P D GFRa (platelet derived growth factor receptor alpha - egy másik tirozin-kináz ) génen aktiváló mutáció van </li></ul><ul><li>Egy vizsgálat 40 -ből 14 CD117 negatív GIST -ben találtak PDGFRa mutációt, ami intracellularisan ua. hatást fejtette ki, mint a c-kit </li></ul>GIST: CD 117 negatív
    72. 72. GIST : CD 117 negatív Extracellular Intracellular Membr án Receptor T i ro zin Kin ázok Platelet-Derived Growth Factor Receptor ok és a KIT
    73. 73. <ul><li>Az Imatinib hatékony lehet CD117 negatív, de PDGF R mutációt mutató tumorok esetén is </li></ul><ul><li>Előrehaladott, c-kit negat ív GIST -ben szenvedő betegek I matinib kezelését meg kell kezdeni </li></ul><ul><li>PDGF R mutációt mutató tumorok csak egy része I matinib-s z en zitív </li></ul>GIST: CD 117 negatív
    74. 74. <ul><li>Az OEP csak CD117 pozitivitás esetén támogatja a Gleevec kezelést! </li></ul>GIST: CD 117 negatív
    75. 75. GIST: 5. ESET <ul><li>58-éves férfi </li></ul><ul><li>1978-ban ileum hamartoma miatt resectio </li></ul><ul><li>Rendszeres CT kontroll AAA miatt: gyomor GIST </li></ul><ul><li>Histológia revíziója: GIST exon 11 KIT mutáció </li></ul><ul><li>PET: máj és intraabdomin. metastasisok </li></ul><ul><li>Műtét: gyomor resectio, de met. irresecabilis </li></ul>
    76. 76. GIST: 5. ESET <ul><li>Szövettan: GIST </li></ul><ul><li>AAA szignifikánsan növekedett, de onkol. inop.-nak ítélték </li></ul><ul><li>600mg/nap Gleevec, 3 hónap után partialis remissio </li></ul><ul><li>Urgens műtét AAA ruptura miatt, műtéti lelet: számos csepleszmet., de szövettan: necrosis </li></ul><ul><li>Gleevec tovább </li></ul>
    77. 77. GIST: 5. ESET <ul><li>3 hónap múlva Roux-Y-revízió: multiplex perit.és máj elváltozás, biopszia:hegszövet, CD117 negatív </li></ul><ul><li>Fontos a terápiás válasz monitorozása </li></ul><ul><li>Terápiás nihilizmus nem megengedhető </li></ul>
    78. 78. GIST: Kérdések <ul><ul><li>Mi az adjuváns Gleevec szerepe R 0 -resectio után? </li></ul></ul><ul><ul><li>Rezekábilisnak tűnő GIST neoadjuváns kezelése? </li></ul></ul><ul><ul><li>Milyen hosszú legyen az adjuváns Gleevec kezelés? </li></ul></ul><ul><ul><li>Több-szervi rezekció? </li></ul></ul><ul><ul><li>Mi a helyzet a Gleevec non-respodereknél? </li></ul></ul>
    79. 79. GIST: Összefoglalás I. <ul><li>Leggyakoribb GI sarcoma </li></ul><ul><li>Gyakran tünetmentes </li></ul><ul><li>Diagnózis: Immunhisztokémia </li></ul><ul><ul><li>98% CD117 + </li></ul></ul><ul><li>Minden GIST potenciálisan malignus </li></ul><ul><ul><li>Méret, mitózis-szám szerinti besorolás </li></ul></ul>
    80. 80. GIST: Összefoglalás II. <ul><li>Diagnosztika/Response: CT & PET-CT </li></ul><ul><li>Műtéti kezelés: ELSŐDLEGES </li></ul><ul><ul><li>CÉL: negatív rezekciós szélek </li></ul></ul><ul><ul><li>Metastasisok és recidivák sebészi kezelése szóbajön </li></ul></ul><ul><ul><li>Laparoscopia: válogatott esetekben </li></ul></ul><ul><li>Specifikus, célzott gyógyszeres kezelés </li></ul><ul><ul><li>Adjuváns / neoadjuváns GLEEVEC </li></ul></ul><ul><ul><li>CD117 negatív esetekben is! </li></ul></ul>
    81. 81. GIST: Internet Az előadás összefoglalója letölthető a http://sebeszet.blogspot.com -ról!

    ×