Medicina basada en la evidencia

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explica que es la MBE, los distintos tipos de estudio, fuentes de error mas frecuentes y escala de clasificación GRADE de evidencia
It explains what is EBM, different design of clinical studies, most common sources of error and GRADE classification system

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Medicina basada en la evidencia

  1. 1. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Dr. David Torres, MSc. Clin Epi Clínica Santa María
  2. 2. ¿DE QUE VAMOS A HABLAR? ¿Qué es MBE? (¿qué no es?) Tipos de investigación Fuentes de error Niveles de evidencia
  3. 3. ¿QUE ES MBE?
  4. 4. MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACION
  5. 5. EXPERIENCIA CLINICA (Y RECURSOS) MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACION
  6. 6. CARACTERISTICAS DEL PACIENTE, VALORES Y PREFERENCIAS EXPERIENCIA CLINICA (Y RECURSOS) MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACION
  7. 7. CARACTERISTICAS DEL PACIENTE, VALORES Y PREFERENCIAS EXPERIENCIA CLINICA (Y RECURSOS) MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACION DECISION OPTIMA
  8. 8. ¿QUE NO ES MBE? Recetario Reducción $ No son sólo RCT y metaanálisis
  9. 9. TIPOS DE EVIDENCIA (O DE INVESTIGACIÓN)
  10. 10. Primarios • Observacionales • Serie de casos • Casos y controles • Cohorte • Experimentales • Ensayos clínicos aleatorizados • Ensayos controlados ! ! Secundarios (revisiones de estudios primarios) • Metaanálisis • Revisiones sistemáticas • Guías de Práctica Clínica • Revisiones • Editoriales
  11. 11. CASOS Y CONTROLES CASOS CONTROLES tiempo
  12. 12. CASOS Y CONTROLES E
 X
 P
 O S I C I O N CASOS CONTROLES tiempo
  13. 13. ESTUDIOS DE COHORTE EXPUESTOS NO EXPUESTOS tiempo
  14. 14. ESTUDIOS DE COHORTE E N F E R M E D A D EXPUESTOS NO EXPUESTOS tiempo
  15. 15. ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS (RCT) tiempo
  16. 16. Población general ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS (RCT) tiempo
  17. 17. Población general ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS (RCT) muestra tiempo
  18. 18. Población general ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS (RCT) EXPUESTOS muestra Intervención tiempo
  19. 19. Población general ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS (RCT) EXPUESTOS NO EXPUESTOS muestra Intervención Control tiempo
  20. 20. Población general ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS (RCT) E N F E R M E D A D EXPUESTOS NO EXPUESTOS muestra Intervención Control tiempo
  21. 21. REVISION SISTEMATICA Y METAANALISIS “Super análisis” de estudios similares Muchas limitaciones serias Sesgo de selección y búsqueda Sesgo de publicación (autores, editores, sponsors) Resultados heterogéneos Buena generalización de resultados
  22. 22. PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA
  23. 23. PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA Revisiones Sistemáticas ECA Estudios Cohorte Casos y Controles Series de casos, reportes de casos Editoriales, opinion expertos
  24. 24. FUENTES DE ERROR
  25. 25. No existe el estudio perfecto Aspectos prácticos y éticos Confundentes potenciales Multiples estudios para probar una hipótesis
  26. 26. Diseño apropiado limita riesgo de resultados falsos Estadística compensa parcialmente estos errores
  27. 27. PRINCIPALES TIPOS DE ERROR Sesgo de selección Sesgo de medición Confundentes Causalidad inversa ! ! ! Imprecisión Inconsistencia Evidencia indirecta Sesgo de publicación
  28. 28. SESGO DE SELECCIÓN
  29. 29. SESGO DE SELECCIÓN Selección no aleatoria para inclusión/ tratamiento
  30. 30. SESGO DE SELECCIÓN Selección no aleatoria para inclusión/ tratamiento Pacientes no tiene las mismas posibilidades de ser incluidos
  31. 31. SESGO DE SELECCIÓN Selección no aleatoria para inclusión/ tratamiento Pacientes no tiene las mismas posibilidades de ser incluidos Muestra sesgada
  32. 32. SESGO DE SELECCIÓN Selección no aleatoria para inclusión/ tratamiento Pacientes no tiene las mismas posibilidades de ser incluidos Muestra sesgada Se evita con la aleatorización
  33. 33. SESGO DE MEDICION La calidad de la medición varia en forma no aleatoria
  34. 34. SESGO DE MEDICION La calidad de la medición varia en forma no aleatoria Pacientes con nuevos tratamientos se controlan más de cerca
  35. 35. SESGO DE MEDICION La calidad de la medición varia en forma no aleatoria Pacientes con nuevos tratamientos se controlan más de cerca Pacientes con enfermedad recuerdan mejor exposiciones
  36. 36. SESGO DE MEDICION La calidad de la medición varia en forma no aleatoria Pacientes con nuevos tratamientos se controlan más de cerca Pacientes con enfermedad recuerdan mejor exposiciones Se sobreestiman beneficios y se subestiman efectos adversos
  37. 37. SESGO DE MEDICION La calidad de la medición varia en forma no aleatoria Pacientes con nuevos tratamientos se controlan más de cerca Pacientes con enfermedad recuerdan mejor exposiciones Se sobreestiman beneficios y se subestiman efectos adversos Se evita con el ciego
  38. 38. CASOS CONTROLES EXPUESTOS NO EXPUESTOS Sesgo de selección (grupos no compatibles)
  39. 39. CASOS CONTROLES EXPUESTOS NO EXPUESTOS Sesgo de selección (grupos no compatibles) E
 X
 P
 O S I C I O N E N F E R M E D A D Sesgo de medición (resultados calificados erroneamente)
  40. 40. CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor
  41. 41. CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado
  42. 42. CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado Confundente
  43. 43. Por ejemplo,“autismo aumentó con vacunas” CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado Confundente
  44. 44. Por ejemplo,“autismo aumentó con vacunas” Pero cambió definición de autismo CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado Confundente
  45. 45. Por ejemplo,“autismo aumentó con vacunas” Pero cambió definición de autismo Aumento autismo depende de la definición, no de la vacuna CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado Confundente
  46. 46. CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado Confundente Por ejemplo,“las transfusiones se asocian con mayor mortalidad”
  47. 47. CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado Confundente Por ejemplo,“las transfusiones se asocian con mayor mortalidad” Pero, pacientes graves se transfunden más
  48. 48. CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Exposición Resultado Confundente Por ejemplo,“las transfusiones se asocian con mayor mortalidad” Pero, pacientes graves se transfunden más Mortalidad asociada con gravedad, no transfusión
  49. 49. CONFUNDENTES Asociación entre 2 factores causado por un 3er factor Se evita con la aleatorización Exposición Resultado Confundente Por ejemplo,“las transfusiones se asocian con mayor mortalidad” Pero, pacientes graves se transfunden más Mortalidad asociada con gravedad, no transfusión
  50. 50. CAUSALIDAD INVERSA
  51. 51. CAUSALIDAD INVERSA Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad
  52. 52. CAUSALIDAD INVERSA Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad Resultado
  53. 53. CAUSALIDAD INVERSA Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad Exposición Resultado
  54. 54. CAUSALIDAD INVERSA Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad Por ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianas Exposición Resultado
  55. 55. CAUSALIDAD INVERSA Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad Por ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianas Pero el cáncer es inmunosupresor Exposición Resultado
  56. 56. CAUSALIDAD INVERSA Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad Por ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianas Pero el cáncer es inmunosupresor La conclusión que las bacterias causan cáncer es incorrecta Exposición Resultado
  57. 57. CAUSALIDAD INVERSA Variable de interés causa o desenmascara la enfermedad Por ejemplo, niños con cáncer tienen más infecciones bacterianas Pero el cáncer es inmunosupresor La conclusión que las bacterias causan cáncer es incorrecta Exposición Resultado Se evita con la aleatorización
  58. 58. IMPRECISION Intervalo de confianza 95%
  59. 59. INCONSISTENCIA Heterogeneidad
  60. 60. INCONSISTENCIA Heterogeneidad
  61. 61. INCONSISTENCIA Heterogeneidad
  62. 62. INCONSISTENCIA Heterogeneidad
  63. 63. EVIDENCIA INDIRECTA
  64. 64. EVIDENCIA INDIRECTA 1. Pacientes distintos (aplicabilidad) Población General muestra 1 muestra 2
  65. 65. Exposición Resultado Exposición 2 EVIDENCIA INDIRECTA 1. Pacientes distintos (aplicabilidad) 2. Intervención distinta
  66. 66. Resultado 2 Exposición Resultado EVIDENCIA INDIRECTA 1. Pacientes distintos (aplicabilidad) 2. Intervención distinta 3. Outcome indirectos
  67. 67. EVIDENCIA INDIRECTA 1. Pacientes distintos (aplicabilidad) 2. Intervención distinta 3. Outcome indirectos 4. Comparaciones indirectas Resultado 2 Exposición Resultado Exposición 2
  68. 68. SESGO DE PUBLICACIÓN Menor probabilidad de publicación
  69. 69. SESGO DE PUBLICACIÓN Menor probabilidad de publicación Estudios “negativos”
  70. 70. SESGO DE PUBLICACIÓN Menor probabilidad de publicación Estudios “negativos” Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsor
  71. 71. SESGO DE PUBLICACIÓN Menor probabilidad de publicación Estudios “negativos” Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsor Estudios observacionales
  72. 72. SESGO DE PUBLICACIÓN Menor probabilidad de publicación Estudios “negativos” Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsor Estudios observacionales Estudios pequeños
  73. 73. SESGO DE PUBLICACIÓN Menor probabilidad de publicación Estudios “negativos” Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsor Estudios observacionales Estudios pequeños
  74. 74. SESGO DE PUBLICACIÓN Menor probabilidad de publicación Estudios “negativos” Estudios financiados son publicados si favorecen al sponsor Estudios observacionales Estudios pequeños
  75. 75. PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA
  76. 76. PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA Revisiones Sistemáticas ECA Estudios Cohorte Casos y Controles Series de casos, reportes de casos Editoriales, opinion expertos
  77. 77. PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA Revisiones Sistemáticas ECA Estudios Cohorte Casos y Controles Series de casos, reportes de casos Editoriales, opinion expertos
  78. 78. SISTEMA GRADE GRADO DE RECOMENDACION CALIDAD DE LA EVIDENCIA
  79. 79. CALIDAD DE LA EVIDENCIA ALTA ++++ MODERADA +++- BAJA ++- - MUY BAJA +- - -
  80. 80. DISEÑO CALIDAD DE LA EVIDENCIA RCT ALTA MODERADA ESTUDIO OBSERVACIONAL BAJA MUY BAJA
  81. 81. DISEÑO CALIDAD DE LA EVIDENCIA BAJA SI RCT ALTA Riesgo de sesgo -1 alto -2 muy alto Inconsistencia -1 alto -2 muy alto Evidencia indirecta -1 alto -2 muy alto Imprecisión -1 alto -2 muy alto Sesgo publicación -1 alto -2 muy alto ! MODERADA ESTUDIO OBSERVACIONAL BAJA MUY BAJA
  82. 82. DISEÑO CALIDAD DE LA EVIDENCIA BAJA SI SUBE SI RCT ALTA Riesgo de sesgo -1 alto -2 muy alto Inconsistencia -1 alto -2 muy alto Evidencia indirecta -1 alto -2 muy alto Imprecisión -1 alto -2 muy alto Sesgo publicación -1 alto -2 muy alto ! Magnitud del efecto +1 Grande +2 Muy grande Dosis/respuesta +1 Evidencia de gradiente Confundentes +1 reduciría un efecto demostrado +1 sugeriría un efecto falso cuando los resultados no muestran ningún efecto MODERADA ESTUDIO OBSERVACIONAL BAJA MUY BAJA
  83. 83. FUERZA DE RECOMENDACIÓN a favor o en contra recomendación fuerte o débil fuerte en contra debil en contra debil a favor fuerte a favor continuo
  84. 84. MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACION
  85. 85. CARACTERISTICAS DEL PACIENTE, VALORES Y PREFERENCIAS EXPERIENCIA CLINICA (Y RECURSOS) MEJOR EVIDENCIA DE INVESTIGACION DECISION OPTIMA
  86. 86. APRENDIMOS HOY… ¿Qué es MBE? (¿qué no es?) Tipos de investigación Fuentes de error Niveles de evidencia
  87. 87. ¿preguntas?

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