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  • ARTIGO ORIGINAL FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA: TÉCNICA DE ESCOLHA----------------------------------------------------------------------------------------------------------* Saionara Rebelo Serafim** George Jung da Rosa*Acadêmica do oitavo semestre do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul deSanta CatarinaRESUMOA fisioterapia respiratória é muito vasta na prática profissional e atua no tratamento depacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos. Pode serrealizada em ambientes hospitalares, no pré e pós operatório de diversas cirurgias, emUnidade de Terapia Intensiva, clínicas, ambulatórios, centro de assistência e reabilitaçãoe até mesmo na casa do paciente quando se fizer necessário. Para que as técnicas sejamaplicadas de maneira correta e eficaz, faz-se necessário uma boa avaliação do paciente,pois cada técnica têm seus objetivos, suas indicações e contra indicações, e acima detudo as técnicas devem ser executadas da maneira correta para que haja resultadossignificativos. Objetivo: verificar o domínio dos acadêmicos do oitavo semestre docurso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL sobre astécnicas fisioterapêuticas manuais de desobstrução brônquica. Metodologia: Acomposição da amostra incluiu 25 acadêmicos, sendo que na primeira etapa da pesquisaos acadêmicos enumeraram cinco técnicas manuais de desobstrução brônquica, as quaismais utilizavam durante seus atendimentos a pacientes pneumopatas e na segunda etapadescreveram a técnica quanto o modo de execução, objetivos, indicações e contraindicações. Resultados: quanto ao modo de execução das técnicas, 72% das respostasforam adequadas e 28% inadequadas; sobre os objetivos 96 e 4% respectivamente; dasindicações 52% e 48% e, das contra-indicações 64% adequadas contra 36%inadequadas. Conclusão: A inabilidade na descrição das técnicas foi notório, o quepoderia ser atribuída primariamente a um embasamento teórico insuficiente, ousimplesmente à dificuldade em traduzir em palavras atividades que estariam fortementevinculadas a ação fisioterapêutica.Palavras chaves: fisioterapia respiratória, manobras de higiene brônquica.ABSTRACTThe respiratory physiotherapy is so vast in professional practice and acts in treatment ofpacients of all ages with chronic or acute pulmonary disturbes. It can be realized inhospitalar environments, in pre or post-operative of many surgeries, in IntensiveTherapy Unit, clinics, ambulatories, centers of assistence and rehabilitation and even soat pacient’s house when it will be necessary. To these techniques be applicated in acorrect and effective way, it’s necessary a good pacient’s evaluation, because each
  • technique has its objective, indications and contraindications, and above everythingthese techniques may be executed in a correct way to produce significative results.Objective: to verify the dominion of academics of eight semester of Physiotherapycourse of Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL about the physiotherapicmanual techniques of bronchial desobstruction. Methodology: The composition ofsample included 25 academics, where in first stage they enumerated five manualtechniques of bronchial desobstruction, witch they used more frequently in attendancesof pneumopathies pacients, and in second stage they described the technique referingthe execution way, objectives, indications and contraindications. Results: Refering toexecution way of techniques, 72% of answers were adequate and 28% were inadequate;about the objectives 96 and 4% respectivally; about indications 52% and 48% and,about contraindications 64% adequate against 36% inadequate. Conclusion: Inability intechnique’s description was notable, what could be primarily attributed to aninsufficient theoric base, or simply to the difficulty in translate to words, the activitiesthat would strongly be linked to physiotherapy action.Key words: respiratory physiotherapy, manual techniques of bronchial desobstruction.INTRODUÇÃO O aparelho respiratório esta freqüentemente exposto à diversos fatoreslesivos que podem ocasionar importantes alterações, desde o mecanismo de controle darespiração, sua mecânica, funções das trocas gasosas e de suas funções metabólicas,levando o paciente a um quadro de sofrimento e de dor. Para que haja uma depuraçãonormal das vias aéreas se faz necessário uma escala mucociliar funcional e uma tosseeficaz. A fisioterapia esta inserida na área da saúde como uma ciência que dispõe demétodos e técnicas direcionadas a aprimorar, conservar e restaurar as capacidadesfísicas de um indivíduo. Nas diversas áreas de atuação, a fisioterapia respiratória obteveuma ampla expressão, principalmente em pacientes submetidos a grandes intervençõescirúrgicas. A fisioterapia não atua diretamente sobre o processo patológico, e sim nonível das limitações e incapacidades aumentando a independência e conseqüentemente acapacidade respiratória (CHAVES, 2003). A fisioterapia respiratória é muito vasta na prática profissional e atua notratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos oucrônicos. Pode ser realizada em ambientes hospitalares, no pré e pós operatório dediversas cirurgias, em Unidade de Terapia Intensiva, clínicas, ambulatórios, centro deassistência e reabilitação e até mesmo na casa do paciente quando se fizer necessário. Otratamento fisioterápico a estes pacientes se faz através de técnicas manuais einstrumentais, e tem como objetivo a remoção de secreções das vias aéreas, reduzindo aobstrução brônquica e a resistência das vias aéreas, facilitando as trocas gasosas ereduzindo o trabalho respiratório. A terapia de higiene brônquica envolve o uso detécnicas não invasiva de depuração das vias aéreas destinadas a auxiliar na mobilizaçãoe de depuração de secreções. Uma tosse ineficaz, uma produção excessiva de muco,diminuição da ventilação ou o surgimento de roncos ou crepitações, taquipnéia, febre oupadrão respiratório exaustivo podem indicar um quadro de retenção de secreção enecessidade do emprego das técnicas de higiene brônquica. Nas afecções agudas, tem
  • como objetivo diminuir o período da doença ou de sua repercussão funcional. Emprocessos crônicos, o objetivo é retardar sua progressão ou mantê-los estacionados. É importante ressaltar que para se atingir resultados positivos faz-seprimordial um amplo estudo do quadro patológico apresentado pelo paciente, além deuma criteriosa avaliação das condições clínicas desse indivíduo e do traçado de umplano de tratamento condizente com suas necessidades atuais. O fisioterapeuta praticamente faz de suas mãos seu instrumento de trabalho,pensando nisso, observa-se que as técnicas manuais devem acompanhá-lo, sendo quemuitas vezes, seu local de trabalho não irá disponibilizar de recursos mecânicos e/ ouinstrumentais. Para que as técnicas sejam aplicadas de maneira correta e eficaz, faz-senecessário uma boa avaliação do paciente, pois cada técnica têm seus objetivos, suasindicações e contra indicações, e acima de tudo as técnicas devem ser executadas damaneira correta para que haja resultados significativos. O presente trabalho tem como objetivos identificar as técnicas manuais dedesobstrução brônquica mais utilizadas pelos acadêmicos; descrever as técnicas dedesobstrução brônquica; identificar o modo pelo qual as técnicas são executadas pelosacadêmicos; verificar se há clareza por parte dos acadêmicos, quanto os objetivos,indicações e contra indicações das técnicas.MATERIAIS E MÉTODOS A amostra foi composta por 25 acadêmicos do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL. Os mesmos cursavam o oitavo semestre e já haviam cursado a disciplina de estágio supervisionado em Pediatria e Cardio-Pneumo no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) e na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL. A amostra se deu através de dois questionários, onde no primeiro (apêndice A) os acadêmicos deveriam citar as cinco técnicas mais utilizadas durante seus atendimentos a pacientes pneumopatas. Foi utilizado também um outro questionário (apêndice B) o qual foi validado por dez fisioterapeutas, onde seria descrita uma técnica sorteada das três citadas pelos acadêmicos no questionário 1. Para o sorteio utilizou-se um envelope no qual havia as três técnicas, cada qual impressa em tiras de papel do mesmo tamanho. A coleta de dados foi realizada em duas etapas: na primeira etapa foi aplicado um questionário conforme apêndice A , no qual os acadêmicos eram solicitados à enumerar cinco técnicas manuais de desobstrução brônquica mais utilizadas durante seus atendimentos à pacientes pneumopatas. Para a segunda etapa foram identificadas as três técnicas mais utilizadas pelos acadêmicos, em seguida foi realizado um sorteio dentre as três, onde cada acadêmico sorteava uma e a descrevia de acordo com questionário em apêndice B. Por fim as respostas foram classificadas como adequadas e inadequadas. Os critério para a classificação foram: A) Modo de execução da técnica: o posicionamento das mãos do terapeuta, fase do ciclo respiratório; B) Quanto aos objetivos se as respostas estavam certas ou erradas; C) Para as indicações foi levado em conta no mínimo 2 respostas corretas; D) Contra indicações: também foi considerada no mínimo 2 respostas corretas
  • RESULTADOS E CONCLUSÃO O presente estudo analisou o domínio dos acadêmicos do oitavo semestre docurso de fisioterapia, sobre as técnicas manuais de desobstrução brônquica: quanto adescrição da técnica (modo de execução), dos objetivos, indicações e contra indicações.A composição da amostra incluiu 25 acadêmicos, sendo que na primeira etapa dapesquisa os acadêmicos enumeraram cinco técnicas manuais de desobstrução brônquica,as quais mais utilizavam durante seus atendimentos a pacientes pneumopatas, comodemonstrado na tabela 1:Técnica selecionada Respostas encontradasVibrocompressão 25TEMP 25AFE 25ELPr 11Percussão 7Drenagem postural 7Ciclo ativo da respiração 3Tosse 3TEF 3 Tabela 1- técnicas manuais de desobstrução brônquica, mais utilizadas pelos acadêmicos. Legenda: TEMP: terapia expiratória manual passiva; AFE: aceleração do fluxo expiratório; ELPr: expiração lenta e prolongada; CAR: ciclo ativo da respiração; TEF: técnica de expiração forçada. Os acadêmicos enumeraram 09 técnicas manuais de desobstrução, sendo quetodos os entrevistados citaram as técnicas vibrocompressão, terapia expiratória manualpassiva (TEMP) e aceleração do fluxo aéreo (AFE), 11 a técnica de expiração lenta eprolongada (ELPr), 7 a percussão torácica, 7 a drenagem postural, 3 o ciclo ativo darespiração (CAR), 3 a tosse e 3 a técnica de expiração forçada (TEF). Houve ainda, 6acadêmicos que na primeira etapa selecionaram apenas três técnica em vez das cincosolicitadas, alegando apenas usar três, e 8 que enumeraram técnicas de reexpansãopulmonar, e 2 que citaram técnicas instrumentais. As técnicas de vibrocompressão,aceleração do fluxo aéreo (AFE) e a técnica expiratória manual passiva (TEMP), foramsempre as três primeiras opções. A obstrução está freqüentemente associada a anormalidades como:inflamação da mucosa, alteração do epitélio, broncoespasmo, que contribuem de formaindependente para agravar a desigualdade entre a produção e a eliminação de secreçõesreduzindo o calibre brônquico (GOMES; VALENTE, 2002). O principal objetivo da terapia de higiene brônquica é auxiliar namobilização e remoção de secreções retidas com o propósito final de melhorar ointercâmbio gasoso e reduzir o trabalho respiratório. Para que a terapia de higienebrônquica seja eficaz exige-se uma avaliação inicial e contínua adequados ao paciente(DELISA; GANS, 2002). Na segunda etapa da pesquisa foram selecionadas as três técnicas maisutilizadas pelos acadêmicos e realizado o sorteio para que os mesmos respondessem aoquestionário, sendo que 9 acadêmicos responderam sobre a técnica devibrocompressão, 10 acadêmicos responderam sobre a técnica de aceleração do fluxo
  • aéreo (AFE) e 6 responderam sobre a técnica de terapia expiratória manual passiva(TEMP). Após os questionários preenchidos, as respostas foram avaliadas eclassificadas como sendo adequadas e/ ou inadequadas. O gráfico 1 relaciona-se àsquestões da manobra de vibrocompressão, o gráfico 2 esta relacionado com a manobrade aceleração do fluxo aéreo (AFE). e o gráfico 3 com a manobra de terapia expiratóriamanual passiva (TEMP). 8 7 6 5 4 Adequada 3 Inadequada 2 1 0 ME Ob In CIGráfico 1- referente as questões da manobra de VibrocompressãoLegenda: ME: modo de execução da técnica; Ob: objetivos; In: Indicações; CI:Contra-indicações. Os resultados mostram que dos 9 acadêmicos que descreveram a técnica devibrocompressão, 7 responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto adescrição do modo de execução da técnica, 8 responderam adequadamente e apenas 1respondeu inadequadamente os objetivos da técnica, sobre as indicações 3 responderamadequadamente enquanto que 6 responderam inadequadamente e sobre as contraindicações 7 responderam adequadamente e 2 responderam inadequadamente. De acordo com Garcia e Nicolau (2000), a vibrocompressão consiste emposicionar as mãos sobre a parede torácica, realizando oscilações intermitentesassociado a compressão vigorosa durante a fase expiratória, por sua vez Ferreira et al(2005), diz que a vibrocompressão consiste em colocar uma mão sobre a área envolvidado tórax do paciente e a outra mão sobre a primeira. Podendo também colocá-las nasparedes laterais do tórax do paciente, a técnica é realizada após o paciente inspirarprofundamente, ou seja, é realizada uma pressão discreta e moderada sobre a parede dotórax, iniciando um movimento vibratório rápido da mão durante a expiração, aplicandoao mesmo tempo uma compressão torácica, que deve ser realizada no sentido e direçãooposta ao movimento de expansão torácica. São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre aparede do tórax, durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz, podendoser associado a compressão (CARVALHO, 2001). Os objetivos da técnica de vibrocompressão, é promover o descolamento edeslocamento das secreções das vias aéreas periféricas para as vias aéreas centrais por
  • meio do tixotropismo e pelo aumento do transporte mucociliar que a técnica pode gerar(PRESTO; PRESTO, 2005, p.199). Segundo Taniguchi e Pinheiro (2000, p. 132), a vibrocompressão é indicadaa paciente com hipersecreção, como os com fibrose cística, pneumonias, pacientes comatelectasias, DPOC, asmáticos entre outros. Segundo Pryor e Webber ( 2002 ), a vibrocompressão está contra indicadaem casos de enfisema subcutâneo, contusões pulmonares, osteoporose e osteomelitescondrais, marca passo subcutâneo e hemorragia pulmonar. Kopelmam (1998, p. 533),diz ainda que apesar de ser considerada uma técnica segura, ela esta contra indicada embebês que apresentam aumento do desconforto respiratório e irritabilidade durante oprocedimento, em presença de enfisema intersticial pulmonar extenso, pneumotórax nãodrenado e hemorragia pulmonar e fratura de costela. 10 8 6 Adequada 4 Inadequada 2 0 ME Ob In CIGráfico 2- referente as respostas das questões da manobra de Aceleração do FluxoAéreo (AFE)Legenda: ME: modo de execução da técnica; Ob: objetivos; In: Indicações; CI:Contra-indicações. A técnica de aceleração do fluxo expiatório (AFE), foi descrita por 10acadêmicos, sendo que 6 responderam adequadamente e 4 inadequadamente quanto adescrição do modo de execução da técnica, todos responderam adequadamente quantoaos objetivos da técnica, 4 responderam adequadamente e 6 inadequadamente sobre asindicações e sobre as contra indicações 5 responderam adequadamente e 5inadequadamente. A aceleração do fluxo aéreo (AFE), é considerada como sendo uma energiaaplicada, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente, assumindo a função datosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade, particularidadesanatomofisiologicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situações particularescomo em casos de intubação orotraqueal ou traqueostomia. De forma geral a AFE édefinida como sendo um movimento tóraco – abdominais sincrônicos, provocados pelasmãos do fisioterapeuta durante a expiração (PRYOR; WEBBER, 2002). Os principais objetivos da técnica de aceleração do fluxo aéreo (AFE),segundo Freitas (2005, p.382), são de deslocar, mobilizar e eliminar secreçõestraqueobrônquicas. É indicada em seqüelas pulmonares pós-cirúrgica e problemas respiratóriosde origem neurológica ou traumática, sempre que a secreção for um fator agravante e
  • mostrou gerar grandes benefícios para a higiene brônquica de crianças sob ventilaçãomecânica (ANTUNES, 2006). A manobra de aceleração do fluxo expiratório (AFE), é contra indicada emcasos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri eintraventricular grave, osteopenia da prematuridade e distúrbios hemorrágicos(FREITAS, 2005, p. 383). 7 6 5 4 Adequada 3 Inadequada 2 1 0 ME Ob In CIGráfico 3 - referente as questões da manobra de Terapia Expiratória ManualPassiva (TEMP)Legenda: ME: modo de execução da técnica; Ob: objetivos; In: Indicações; CI:Contra-indicações. A técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP), foi descrita por 6acadêmicos, sendo que 4 descreveram adequadamente e 2 inadequadamente sobre omodo de execução da técnica, todos responderam adequadamente os objetivos datécnica, 4 responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto as indicações e 4responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto as contra indicações. A técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP), consiste em umacompressão manual torácica, onde as mãos do terapeuta ficarão posicionadas sobre asultimas costelas do paciente, o terapeuta realiza a compressão durante a fase expiratória.A compressão pode ser realizada de forma rápida ou lenta. (ABREU, et al, 2003). Chehim e Abreu (2000), dizem que a técnica de terapia expiratória manualpassiva (TEMP), tem como objetivo deslocar as secreções traqueobrônquicas,facilitando a limpeza das vias aéreas e o aumento da ventilação pulmonar. Dizem aindaque a técnica é indicada em pacientes pós operatório, para redução da freqüênciarespiratória, pacientes portadores de fibrose cística, bronquiectasia e DPOC. Segundo Costa (1999, p. 55), a terapia expiratória manual passiva (TEMP) écontra indicada em pacientes com fratura de costelas, pneumotórax espontâneo nãocontrolado, edema agudo de pulmão, cardiopatias valvulares, extravasamento delíquidos nos espaços pleurais e em estado de dispnéia. Agrupando as respostas, quanto ao modo de execução das técnicas, 72% dasrespostas foram adequadas e 28% inadequadas; sobre os objetivos 96 e 4%respectivamente; das indicações 52% e 48% e, das contra-indicações 64% adequadascontra 36% inadequadas.
  • CONSIDERAÇÕES FINAIS A fisioterapia é considerada um recurso de grande auxílio no tratamentopreventivo e curativo de diversas patologias pulmonares, e têm côo objetivo otimizar adepuração mucociliar, prevenir a obstrução e o acúmulo de secreção brônquica,melhorar a ventilação, reduzir os gastos energéticos durante a respiração, manter oumelhorar a mobilidade da caixa torácica e favorecer uma maior efetividade da tosse. A inabilidade na descrição das técnicas foi notória, o que poderia seratribuída primariamente a um embasamento teórico insuficiente, ou simplesmente àdificuldade em traduzir em palavras atividades que estariam fortemente vinculadas aação fisioterapêutica. Dentre estas, destacaram-se a imprecisão quanto aoposicionamento das mãos sobre o paciente e a fase do ciclo respiratório em que serealizaria a manobra. A clareza quanto aos objetivos verificados é importante na escolha datécnica adequada. Por outro lado, a incongruência entre objetivos e indicações datécnica foi uma constante, o que poderia novamente, revelar domínio parcial sobre atécnica, mecanismos de doenças ou implicações ao paciente. Saber as contra indicações, é necessário, pois o profissional saberá eleger atécnica no momento certo, evitando uma piora no quadro patológico do paciente.REFERÊNCIASCHAVES, L.J. Tratamento fisioterapêutico e monitoramento da evolução depacientes com esclerose múltipla: relato de experiência. Disponível em:<http://www.fisionet.com.br/monografias/interna.asp?cod=19>. Acesso em: 10 set.2006GOMES, F. M.; VALENTE, M. Distúrbios do Aparelho Respiratório. In: ISSLER,Hugo; LEONE, Cláudio; MARCONDES, Eduardo. Pediatria na Atenção Primária.São Paulo: Sarvier, 2002.DELISA, J. A.; GANS. B. M. Tratado de Medicina de Reabilitação: princípios deprática. São Paulo: Manole, ed. 3, 2002.GARCIA, J. M; NICOLAU, C. M. Assistência fisioterápica aos recém-nascidos doberçário anexo à maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.Revista deFisioterapia da Universidade de São Paulo, v. 3, n. 1/2, p. 38-46, jan./dez.2000.FERREIRA, A. C. et al. Fisioterapia convencional no tratamento da pneumoniacomunitária: estudo de caso. Minas Gerais, 2005.CARVALHO, M. Fisioterapia Respiratória. Rio de Janeiro: Revinter. 2001PRESTO, B.; PRESTO, L. D. de N. Fisioterapia respiratória: uma nova visão. 2 ed.Rio de Janeiro: BP, 2005.TANIGUCHI, L N. T.; PINHEIRO, A. P. A. Particularidades do atendimento ao
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