Rektum Kanserinde Ayirici Tani

REKTUM KANSERİNDE AYIRICI TANI

Belirti ve bulgular
Rektal kanama ve gaitanın kanla bulaşık olması,
Dışkılama alışkanlığında değişiklik
Gaitanın eskiye oranla incelmesi,
Kabızlık – İshal durumlarının ortaya çıkması,
Sık sık tuvalete çıkma isteği, buna rağmen tam boşalamama hissi,
Karında gaz ağrıları,
Anemi
İzah edilemeyen zayıflama

Şıkışarak tuvalete koşma sık sık dışkılama isteği ileri evre rektum tümörlerinin belirtilerindendir.
Anal sifikterin önemli sinir yapılarının yada kemiğin tümörle infiltre olduğu durumlarda ağrı ortaya çıkar.
Rektum geniş bir lümene sahip olduğu için tam tıkanıklık sık rastlanan bir bulgu değildir.

Ayırıcı tanıya giren hastalıklar
Hemoroidler
Anjiyodisplazi
Divertikülosis
İnflamatuar barsak hastalıkları(Ülseratif kolitte daha belirgindir)
Amebiazis
İskemik kolit
Radyosyon koliti
İrritable barsak sendromu
Hematolojik Hastalıklar
Kolon polip ve kanserleri
Anal fissür ve fistüller

Hemoroid
Rektum kanserinin en tipik belirtisi rektal kanamadır ve Kanamanın rengi değişkenlik gösterebilir.
Hemoroidde de genellikle dışkılama sırasında görülen taze kanama görülebilir. Kan dışkı üzerine sıvanmış yada içine karışmış olarak izlenir.
Ayrıca rektum kanserindeki gibi makat bölgesinde dolgunluk, dışkılamayla başlayan ve sonrasında devam eden ağrı, kaşıntı, yanma, akıntı ve ıslaklık hissi diğer belirtileridir

Bu yüzden de özellikle genç hastalarda hemoroid kanaması olarak değerlendirilebilir.
Rektum kanserinde hemoroiddenten farklı olarak Kanla birlikte sümüksü bir akıntıdanda yakınırlar.
Kanla beraber müküsümsü akıntı ciddi araştırmayı gerektirir.
Rektal tuşenin yapılması rektoskop ve kolonoskopla ayırıcı tanıda yardımcıdır.

Anjiyodisplazi
Anjiodisplaziler barsak mukozasında bulunan yüzeyel küçük (3-10 mm) damar yumakları dır. İnce ve kalın barsakta bulunabilir. 60 yaş üzeri kişilerde daha sıktır. Yaşlı hastalarda şiddetli rektal kanamanın en sık görülen nedenidir. Kanama venöz kaynaklı olduğundan kanama genellikle kendiliğinden durur. Kanama tekrarlayıcı karakterdedir ve kansızlığa yolaçabilir.
Ayırıcı tanı kolonoskopi ile yapılabilir

Divertikülosis
Akkiz ve konjenital olmak üzere iki çeşittir.
Akkiz olanlar sol kolonda olup multiple ve yalancı divertiküllerdir. Kolon mukoza ve serozanın zayıf alanlardan dışarı çıkmasıdır. En sık sigmoid kolonda görülür.
Divertiküllere bağlı kanama özellikle yaşlılarda görülür.
50 yaşın üzerindeki kişilerin yarısında kalın barsaklarda divertiküller bulunur.
Divertikül kanaması genellikle 70 yaş ve üzerinde görülür. Kanama ani başlar, şiddetlidir ve tipik olarak parlak kırmızı renktedir. Genellikle karın ağrısı yoktur. Kanama genellikle 24-48 saat içinde kendiliğinden durur. Bazı vakalarda kanama bir kaç gün sonra tekrarlayabilir.
Ayırıcı tanı kolonoskopiy ve kolon grafisiyle yapılır

İnflamatuar Barsak Hastalıkları
Sindirim kanalında görülen kronik seyirli iltihaptır. Barsak duvarında ülser, ödem, zedelenme ve kanamaya neden olur.
Crohn ve ülseratif kolit olmak üzere iki tipi bulunur
Ülseratif kolit kalın barsağın kronik iltihabi hastalığıdır. Ülseratif kolitin en önemli bulgusu kanlı ishaldir ancak bazan ishal olmadan da sadece kanama görülebilir. Acil dışkılama ihtiyacı, kronik ishal, çoğunlukla kramplar tarzında karın ağrısı ve kilo kaybı hastalığın diğer bulgularıdır.
Crohn hastalığı ağızdan anüse kadar sindirim kanalının herhangi bir yerini tutabilir. Kalın barsak tutulumu olduğunda bağırsak duvarındaki yaralar ve ülserler nedeniyle bazen çok şiddetli olabilen rektal kanamaya neden olabilmektedir.
Ayırıcı tanıda kolonoskopiden faydanılır.

Amebiazis
E. hystolytica’nın neden olduğu kanlı,
mukuslu diyare ile seyreden hastalıktır.
Prokoskopide yaygın ülserasyon görülür.
Ülserasyondan alınan sürüntüde amebik
trafozoitler tespit edilir.
Ayırıcı tanıda serelojik testler ve Gaita
incelemesi önemlidir

İskemik Kolit
Genellikle 50 yaş ve üzerinde rastlanır. DM ve Kroner arter hastalığı olanlarda daha sık görülür. Kanama genellikle aniden oluşan şidedetli karın ağrısından 24-48 saat sonra ortaya çıkar. Birlikte ishal bulunabilir. Endoskopi ile teşhis koyulur. Kendiliğinden düzelebileceği gibi cerrahi tedavi gerekebilir.

Radyosyon koliti
Rektal kanamaların %5 ini oluşturur. Erkeklerde prostat, kadınlarda da iç genital organlara uygulanan radyoterapiden sonra 9-15 ay sonra görülürse de ortaya çıkışı 40 aya kadar uzayabilir.
Radyoterapi sonrasında barsak mukozasında oluşan damarların kanaması sonucunda ortaya çıkar. İshal ve karın ağrısı kanamaya eşlik edebilir. Endoskopi ile teşhis koyulur ve oluşan yeni damarlar yakılarak tedavi edilir.

Kolon polipleri
kolo-rektal kanser en sık görülen 2. kanser türüdür. Kolondaki mukozadan çıkmış kabarık lezyonlardır.
Kolorektal kanserler sinsi seyreder. Rektal kanama, gaitanın kanla bulaşık olması, tuvalete çıkma alışkanlığında değişiklik, gaitanın eskiye oranla incelmesi, kabızlık-ishal durumlarının ortaya çıkması, sık sık tuvalete çıkma isteği ve buna rağmen tam boşalamama hissi, karında gaz ağrıları, kansızlık, izah edilemeyen zayıflama ve ateş gibi yakınmalar olabilir. Ancak bu bulgular oluştuğunda hastalık genellikle ileri bir evrededir.
Ayırıcı tanı kolonoskopiyle konulur.

Anal fissür
Anal mukozasında çatlak, yırtık oluşmasıdır. En önemli belirtisi dışkılama sırasında yırtılır gibi ağrı ve kanamadır. Anal fissür genelde kabızlık sorunu olan kişilerde görülür.
Peri Anal Fistül ise: Anal kanal ile deri arasında anormal bir bağlantı oluşmasına ise perianal fistül denir.
Ayırıcı tanı fizik muayane ve rektal tuşe ile yapılır.

Anemi
Kolon kanseri
Gaytada gizli kan
Hemoroid
Anjiyodisplazi….
Divertikülozis
Hemolotojik hastalık

İrritable Barsak Sendromu
IBS yapısal (organik) değil fonksiyonel bir bozukluk olarak değerlendirilir. Ağrı, şişkinlik ve dışkılama alışkanlığında bozukluk olan kişilerde yapılan tetkikler sonucunda herhangi bir organik bozukluk veya patalojik bulgu olmaması genellikle IBS’yi düşündürür. Bu nedenle hekime ayrıntılı bilgi vererek şikayetleri dile getirmek teşhisi oldukça kolaylaştıran bir yoldur.

Tam boşalmama hissi
Sol kolon tümörleri

AYIRICI TANI Hemoroidler Divertikülozis İnflamatuar barsak hastalıkları İskemik kolit Redyasyon koliti Enfeksiyöz kolitler Soliter rektal ülser İrritabl barsak sendromu

Barsak alışkanlığında değişiklik Konsitipasyon-Diyare-Sık Dışkılama Tenezm -Dışkı Çapında incelme
Divertikülozis
İnflamatuar barsak hastalıkları
İskemik kolit
Redyasyon koliti
Enfeksiyöz kolitler
Soliter rektal ülser
İrritabl barsak sendromu

Karın ağrısı

Kilo kaybı-Halsizlik-Yorgunluk

Rektum kanserinin en tipik belirtisi rektal kanamadır ve özellikle genç hastalarda hemoroid kanaması olarak değerlendirilir. Kanamanın rengi değişkenlik göstermekle birlikte çoğunlukla dışkı üzerine sıvanmış yada içine karışmış olarak izlenir. Hastalar kanla birlikte sümüksü bir akıntıdanda yakınırlar. Kanla beraber müküsümsü akıntı ciddi araştırmayı gerektirir.

SEMPTOM VE BULGULAR
Tümörün lokalizasyonu, mikroskopik ve makroskopik yapısı, kanama, perforasyon ve tıkanma gibi komplikasyonların varlığına göre değişir.

SAĞ KOLON
* KARIN AĞRISI
* HAZIMSIZLIK
* DİSPEPTİK ŞİKAYETLER * SAĞ KARIN BÖLGESİNDE
* İNATÇI RAHATSIZLIK * HALSİZLİK
* ANEMİ * KARINDA PALPABL KİTLE * GAİTADA GİZLİ KAN

SOL KOLON
* BARSAK ALIŞKANLIĞINDA DEĞİŞİKLİK
* DIŞKI ŞEKLİNDE DEĞİŞİKLİK
* K ONSTİPASYON VEYA DİYARE
* DIŞKILAMA SAYISINDA ARTMA
* DIŞKI ÇAPINDA İNCELME
* TIKANMA BELİRTİLERİ
* GAİTADA GROS KAN

REKTUM
* BARSAK ALIŞKANLIĞINDA DEĞİŞİKLİK
* TAM BOŞALAMAMA HİSSİ
* REKTAL KANAMA
* REKTUMDA PALPABL KİTLE

Rektal tu ş e fizik muayenenin bir parçası olarak özellikle 40 ya ş üzerindeki hastalarda mutlaka yap ı lmal ı d ı r. Kolon kanseri şüphesi= KOLONOSKOPİ Yapılamıyor ise önce rektosigmoidoskopi , sonra baryumlu çift kontras t kolon grafisi K anser tespit edildi= KOLONOSKOPİ (Senkron Tm.) P remalign ve erken neoplastik lezyonlar ı n semptomatik ve asemptomatik ki ş ilerde tespiti ne sekonder koruma denir. Çeşitli t arama yöntemleri uygulanarak kanserin erken tanı ve tedavileri yapılmakta ve prognoz belirgin ş ekilde iyile ş mektedir. Kolon kanser taramas ı n da tarama kime yap ı lmal ı , hangi ya ş ta yap ı lmal ı , ne zaman yap ı lmal ı ve hangi test uygulanmalı.

KOLOREKTAL KANSER R İ SK GRUPLARI
Orta Derecede risk grubu
50 ya ş üzerindeki asemptomatik populasyon
Yüksek Risk Grubu
İBH
Adenomatöz polipozis
Turcot sendromu
Juvenil polipozis
Özgeçmişinde: Sporadik adenoma, kolorektal kanser, İBH, meme, over veya endometrial kanser olması
Soy geçmişinde: FAP, HNPKK, Birinci derecede akrabada 60 yaş öncesinde Kolorektal Ca

Kolorektal kanser tarama teknikleri: 1. Gaitada gizli k an tayini 2. Fleksibl sigmoidoskopi 3. Kolonoskopi 4. Çift kontrastl ı Baryumlu kolon grafisi 5. CEA tayini 6. Gaitada DNA tayini 7. Virtual (sanal )kolonoskopi

GGK: Hemoglobinin psödoperoksidaz aktivitesini ölçmeye yarayan guiac tabanlı testler kullanılır. Benzidin reaksiyonu, Ortodolidin testi, Hemaccult II testi ve iminohistokimyasal test G aitada 2ml kan bulunması testi pozitifle ş tirir. Kolorektal kanserler de yalancı negatiflik oranı %50 Üç gün süresince en az iki örnekte GG K bak ı lmal ı . GGK (+) ise %25-41 kolon patolojisi tespit edilir. GGK testinden en iyi sonucu alabilmek için; En az üç gün evvelden peroksidaz aktivitesi içeren k ı rm ı z ı et ile, karnabahar, turp, ş algam gibi çi ğ ve ye ş il sebzeler, demir preperatlar ı , Vitamin C, aspirin ve NSA İİ al ı m ı durdurulmal ı d ı r.

REKTOS İ GMO İ DOSKOP İ KRK taramalarında rijit rektosigmoidoskoplardan ziyade fleksibl sigmoidoskoplar kullanılmalıdır. Fleksibl sigmoidoskopi ile bütün kolorektal kanserlerin %50 si saptanabilmektedir. FRS de adenom saptand ığı nda tüm kolon incelenmelidir. V akaların 1/3 ünde proksimal kolonda neoplastik lezyonlar bulunabilir. Üç yılda bir yap ı ld ığı nda mortaliteyi %60 oranında azalt ı r.

KOLONOSKOP İ : Kolonik mukozayı incelemede gold standarttır. Her 5-10 yılda bir yapıldı ğ ında mortaliteyi %70 oranında azaltır . KRK’de kolonoskopinin sensitivitesi %95 olarak bulunmu ş tur. ÇİFT KONTRAST KOLON GRAF İ S İ : Kolon grafisinin sensitivitesi klonoskopiden daha dü ş üktür. Bir cm ’ den küçük poliplerin %50-60, Bir cm ’ den büyük poliplerin %70-80, Stage I - II adenokanserlerin %70-90 ’ nında tanı koydurucu.

SANAL KOLONOSKOP İ Helikal tomografi ile yüksek rezolusyonda kolona hava verilerek kolonun üç boyutlu görüntülerinin al ı nmas ı na yarayan bir yöntemdir. Prosedür noninvazivdir ve major komplikasyonlara neden olmaz. P olip tespitinde sensitivitesi % 38, spesi f itesi % 86 bulunmuştur. SEROLOJ İ K MARK I RL A R CEA preoperativ evrelemede ve postoperatif takipte kullan ı l ır A semptomatik bireylerin taramasında etkin bir yöntem de ğ ildir. D ış k ı da DNA anlizleri yeni yapılmaya ba ş lanan testler. FAP ’ li ailelerde APC gen mutasyonlarının gösterilmesi H NPKK ailelerinde hMSH2 ve hMLH1 gen tayinleri yüksek riskli grupların belirlenmesinde yardımcı olabilir

Familial risk Hayat boyunca kolon kanser riski Genel populasyonda %6 Birinci derecede akrabada kolon kanseri 2-3 kez artm ış İ ki birinci derecede akrabada kolon kanseri 3-4 kez artm ış 50 ya şı ndan önce kolon kanseri tespit edilmi ş 3-4 kez artm ış birinci derecede akraba İ ki ikinci derecede akrabada kolon kanseri 2-3 kez artm ış Bir birinci derecede akrabada adenomatöz polip 2 kez artm ış

Orta derecede risk gruplarında tarama GGK testi: Her yıl Fleksibl rektosigmoidoskopi: 5 yılda bir Kolon grafisi: 5-10 yılda bir Kolonoskopi: 10 yılda bir

AYIRICI TANI
SAFRA TAŞLARI
PEPTİK ÜLSE R
AKUT APANDİSİT
PLASTRONE APANDİSİT
ÇEKUM AKTINO MİKOZU
İLEOÇEKAL TBC
AMEBİAZİS
HEMATOLOJİK HASTALIK

SOL KOLON
 DİVERTİKÜLER HASTALIK
 ÜLSERATİF KOLİTİS
 İSKEMİK KOLİTİS
 CROHN KOLİTİSİ
 AMEBİASİS
 İRRİTABL KOLON

REKTUM

* HEMOROİD
* ANAL FİSSÜR

Hikaye, fizik muayene ve tan›sal testlerle tan›ya gidilir. Özellikle aile hika-
yesi, kanama, d›flk›lama al›flkanl›¤›ndaki de¤ifliklikler ve kilo kayb› sorgulan-
mal›d›r.
Kolorektal kanserlerde semptom ve bulgular tümörün lokalizasyonu,
makroskopik yap›s›, tümörün yay›l›m derecesi ve kanama,perforasyon ve t›-
kanma gibi komplikasyonlar›n oluflumuna göre de¤iflir.16
Sa¤ kolon kanserlerinde kar›n a¤r›s›, dispeptik yak›nmalar, halsizlik ve kar›n
sa¤ alt k›sm›nda palpabl kitle en s›k görülen yak›nmalard›r. Nedeni aç›klana-
mayan anemi ve h›zl› kilo kayb› varl›¤›nda sa¤ kolon tümörü mutlaka akla
gelmelidir. Gözle görülür kanama nadiren görülür. Dispeptik yak›nmalar ve
sa¤ alt kadran a¤r›s› s›kl›kla duodenum ve safra kesesi hastal›klar›yla kar›flt›-
r›labilir. Sa¤ kolonun çap›n›n sol kolonun yaklafl›k iki kat›ndan fazla olmas›,
bu bölümdeki d›flk›n›n daha s›v› olmas› ve bu bölgenin tümörlerinin daha çok
ülseröz ve vejetan tipte olmas› nedeniyle sa¤ kolon kanserlerinde t›kanma na-
diren görülür. Bu nedenle tümör belli bir çapa ulaflmadan tan› genelllikle ko-
nulamaz. Kolorektal kanserlerde hastan›n yak›nmalar›n›n bafllang›c› ile defini-
tif tedavi aras›ndaki süre ortalama 7-9 ay olup ,bu gecikmeden doktorlar en az
hastalar kadar sorumludur.17,18
Sol kolon kanserlerinde bu bölgede kolon çap›n›n daha dar olmas›, d›flk›n›n
daha k›vaml› olmas› ve bu bölümde yerleflen tümörlerin daha çok daralt›c› tip-
te olmas› nedeniyle temel yak›nmalar d›flk›lama ile ilgili de¤iflikliklerdir. D›fl-
k›lama güçlü¤ü, d›flk› çap›nda incelme, kab›zl›k veya veya kab›zl›k sürecini ta-
kip eden ishal (Koenig sendromu), distansiyon, kolik tarzda a¤r›lar ve d›flk›ya
bulaflm›fl rektal kanama en s›k görülen yak›nmalard›r. Kanama s›k olmakla
birlikte nadiren masiftir. Sadece kanaman›n rengine bakarak yer tahmininde
bulunmak do¤ru de¤ildir. K›smi ya da tam obstrüksiyon geliflebilir.

Rektum kanserlerinde ana semptom rektal kanamad›r. Kanama d›flk›yla ka-
r›fl›k d›flk›n›n üzerine sürülmüfl veya d›flk› öncesinde olabilir. S›k görülen di-
¤er bulgular kab›zl›k, kar›n a¤r›s› ve boflalamama hissidir. Rektum kanserli
hastalarda en s›k yap›lan hata bu hastalarda rastlant›sal olarak bulunan hemo-
roidlerin hastadaki yak›nmalar› oluflturdu¤unu düflünerek rektum kanserinin
araflt›r›lmamas›d›r. Birçok hasta için anorektal bölgeyle ilgili yak›nmalar›n ne-
deni hemoroidleridir. En fazla tan› hatalar›n›n rektal kanamas› olup muayene-
de hemoroid veya di¤er selim anal bölge hastal›klar› saptanan kolorektal kan-
ser hastalar›nda yap›ld›¤› unutulmamal›d›r.
Bazen de komplikasyonlar hastal›¤›n ilk bulgular›n› oluflturur:
1. Perforasyon: Bazen geliflen nekroz nedeniyle tümörün oldu¤u yerden ve
bazen de t›kan›kl›¤a ba¤l› olarak çekum veya sa¤ kolondan perforasyon olu-
fl abilir.19
2. ‹leus: En s›k görülen komplikasyon olup tümörün lümeni t›kamas›na
ba¤l› olarak oluflur.
3. Fistül oluflumu: Mesane, mide ve vajenle tümörlü barsak k›sm› aras›nda
fistül oluflursa buna ait yak›nmalar oluflabilir.

Sa¤ kolon tümörlerinde apandisit, ileoçekal tüberküloz, çekum aktinomi-
kozu, hematolojik hastal›klar, lenfoma, crohn hastal›¤›, safra kesesi ve duode-
num hastal›klar›; sol kolon tümörlerinde divertikül, ülseratif kolit ve iskemik
kolit ve rektum tümörlerinde anorektal bölgenin tüm hastal›klar› düﬂünülme-
lidir.

Herkesin üzerinde anlaflt›¤› bir tarama program› yoktur. Son zamanlarda
daha a¤›rl›k kazanan düflünce hastalar›n risk faktörlerine göre s›n›fland›r›lma-
s›d›r:14
Düflük riskli hastalar: Tarama 50 yafl›ndan bafllanarak afla¤›daki befl flekilde
yap›labilir;
1. Y›ll›k d›flk› gizli kan tahlili: Hasta arka arkaya yapt›¤› üç d›flk›laman›n
her birinden ikifler örnek verir. E¤er herhangi biri pozitif bulunursa kolonos-
kopi ya da kolon grafisi ile birlikte sigmoidoskopi yap›l›r
2.Her 5 y›lda bir sigmoidoskopi
3.Her 5 y›lda bir sigmoidoskopi ve y›ll›k gizli kan
4. 10 y›lda bir kolon grafisi (tercihen sigmoidoskopi ile birlikte)
5.Her 10 y›lda bir kolonoskopi

Yüksek riskli hastalar:
a. Birinci derece akrabalar›nda kolorektal kanser bulunanlar, risksiz hasta-
lar gibi takip edilir, ancak takip 50 yafl yerine 40 yafl›nda bafllar.
b.Daha önce adenomatöz polip nedeniyle polipektomi yap›lan hastalara 3
y›l sonra kolonoskopi yap›l›r. Normalse hasta 5 y›l sonra kontrole ça¤›r›l›r.
c. FAP ailesindeki bireylerde FAP geni varl›¤› genetik testlerle araflt›r›l›r.
18 yafl›ndan bafllanarak her y›l fleksible sigmoidoskopi yap›l›r.

d.HNPCC’de kesinleflmifl bir takip protokolü yoktur.Ya 18 yafl›ndan bafl-
lanarak 1-2 y›l arayla kolonoskopiler yap›l›r. 40 yafl›ndan sonra ise y›lda bir
kolonoskopi yap›l›r. Ya da en genç aile kolorektal kanserden 5 y›l önce takibe
bafllan›r.
e. ‹nflamatuar barsak hastal›klar›nda pankolit varsa hastal›¤›n bafllang›c›n-
dan 8 y›l sonra kolonoskopi yap›l›r. Hastal›k sadece sol kolonu tutuyorsa bafl-
lang›çtan 15 y›l sonra kolonoskopi yap›l›r.

Rektum Kanserinde Ayirici Tani

by drzirzop on May 05, 2008

Accessibility

Categories

Upload Details

Usage Rights

1 Embed 33

Statistics

Rektum Kanserinde Ayirici Tani — Presentation Transcript