1. 02.11.2014
1
Anormal Uterin Kanamalarda
Histeroskopinin Yeri
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Dogum A.D.
tevfik@yoldemir.com
SSuunnuumm AAkkııssıı
1. AUK Tanım
2. HS tanımda yeri
3. Operatif HS uygulamaları
1. TCRE / HEA
2. Myomektomi
AUK FIGO sınıflaması
Fertil Steril 2011;95:2204–8
Polip
Servikal polip
servikal stenosis
Korpus polip
Servikal polip Fokal endometrial hiperplazi
End Hyperplasia
2. 02.11.2014
2
Korpus Kanseri
Korpus Kanseri
Fertil Steril 2011;95:2204–8
TVUS vs SIS vs HS
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
TVUS vs SIS vs HS
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
3. 02.11.2014
3
Büyük +LR* Küçük -LR
1.0 test faydasız
1.0-2.0 pretest olasılıktan
posttest olasılıga
nadir etki
2.0-5.0 Küçük degisiklik
5.0-10 Orta degisiklik
>10 Büyük degisiklik
0-0.1 Pretest
olasılıktan post
test olasılıga
önemli degisiklik
0.1-0.2 Orta degisiklik
0.2-0.5 küçük, ama
bazen önemli
degisiklik
0.5-1.0 Nadiren önemli
degisiklik
* Kestirim degeri
TVUS vs HS+Bx or H
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
SIS vs Hist.path @HS veya H
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
HS vs Hist.path @ H veya op.HS
Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 493--504
Dx HS AUK
BJOG 2007;114:664–675
Bayes nomogram
4. 02.11.2014
4
BJOG 2007;114:664–675
Dx HS AUK
BJOG 2007;114:664–675
Dx HS AUK
Dx HS vs Bx
Br J Obstet Gynaecol 2002;109: 805–811
AUK -HS ve Histolojik Tanı
Fertil Steril 2008;89:1803–7
AUK + End polip
PMK AUK (EL< 4mm) HS+Bx
Menopause 15;4:737-742
5. 02.11.2014
5
PC vs HS Bx
J. Obstet. Gynaecol. Res. 2011; 37(10): 1423–1426
PM AUK (EL>5mm)
Arch Gynecol Obstet (2012) 285:839–843
ESHRE Rehber kılavuz 1997
Düzey 1
Diagnostik HS
Düzey 2
Polipektomi, pedinküle myom çıkartma,
parsiyel septum eksizyonu, hafif orta derece
sinesi kesme, HEA/TCRE, tubal kanülasyon
Düzey 3
Ciddi sinesi açma, komplet septum kesme,
intramural uzantısı olan myom çıkartma
Intrauterin adezyon (ESGE)
Grade 1 IU Adezyon Grade 2 IU Adezyon
Grade 1
Grade 2
6. 02.11.2014
6
Hasta pozisyonu
Kalça 90º
Kalçalar masanın
kenarından tasacak
EkipmanEnstrumanlar
Uterin distansiyon
1.5 glisin, %3 sorbitol,
%5 mannitol
Basınç
80-120 mmHg
EC jeneratör
100-120 W cutting
Pasif
Aktif
Bipolar
Rezektoskop çesitleri
Histeroskopik Endometrial
Ablazyon - Pre-HEA
End.örn. Son 6 ay
Onam (amenore, patent tüp(%13)tekrar HEA,
H)
MPA (200 mg IM), NETA (5 mg/g), danazol
(600–800 mg/g), LA (7.5 mg IM) en az 6 hf
önce
400 μg misoprostol oral veya vaginal, 12 sa
öncesinde
Servikal sertlik
Intraservikal 10–15 ml vasopressin veya Xylocaine
(lidokain) 1:200 000 epinefrin ile.
HEA - Teknik
100 W ± 20 W
termal myometrial hasar vs watt
0.36 (15–80 W) coag vs 0.38 (40–160 W) cut
cut (düsük-voltaj) 90W vs 55W coag (yüksek-voltaj)
3 veya 5 mm rollerball, 12-30º teleskop
1–1.5 mm/saniye
Mid-fundustan L ostium, sonra L ve posterior
duvar internal osa dogru, saat yönünde
7. 02.11.2014
7
HEA- Sonuçlar 1
Amenore %25, memnuniyet ilk 2 yıl (%95),
3 yıldan sonra (%75)
Tekrar HEA ve H ilk 3 yıl (%8.5)
2 yıl sonunda HEA vs TCRE
Tekrar HEA %14.8 vs %16.9
H %9.8 vs %6.8
Her iki grupta 5 yıl sonunda tekrar HEA ve H,
%16.4 ve %13.6
HEA- Sonuçlar 2
1 yıl takipte vaporize electrode vs cutting loop
amenore %36 %48
hypomenore %43 %32
eumenore %21 %16
menorrhagia %0 %5
1 yıl sonunda dismenore %25 aynı veya artmıs
5 yıl sonunda %26 az, %13 orta, %8 siddetli dismenore
Tekrar HEA %3-16
H %16
Transservikal Endometrial
Rezeksiyon (TCRE)
End.
Tedavi gerektiren
menoraji
Medikal tedaviye
yanıt alınmaması
Tleride gebelik
isteginin olmaması
Benign endometrial
histoloji
Kontra-end.
Birlikte baska
patolojiler
Submükoz myom
5cm
Uterus 12 GH
Anovulayon,
Endometrial hiperplazi
Endometrial atipi,
kanser
TCRE - Sedasyon Analjezisi
1 saat öncesinde
Diklofenac 100mg
Ameliyathanede
Dormicum 2-10 mg IV
Rapifen 50μg IV
Lokal
%1 Lidokain
Intraservikal 10 ml
Paraservikal 10 ml
Intrauterin 20 ml
TCRE - Rezeksiyon asamaları
TCRE sırasında olabilecek Sorunlar
Düsük uterin distansiyon
Düsük distansiyon basıncı
Servikal yetmezlik
Uterin perforasyon
Debrisin yavas çıkısı
Düsük emis basıncı
Dıs kılıfta tıkalı emme delikleri
Etkisiz kesme
Cutting gücü düsük
Elektrod kırık
Loop öne kıvrık
Cerrahi sırasında
kanama
Düsük distansiyon
basıncı
Yetersiz kooagulasyon
Derin rezeksiyon
Myomektomi
Hızlı sıvı absorpsiyonu
Yüksek distansiyon
basıncı
Uterin perforasyon
8. 02.11.2014
8
TCRE- Sonuçlar
Tslem basarısı
%70-78
% 83 (%16 H)
Hasta memnuniyeti
%70-94
Cochrane Sys Rev 2006
TCRE medikal
LNG-IUS vs TCRE vs H
Tercih %67 vs %16 vs %17
Memnuniyet %85 vs %94
TCRE vs thermal balon sistem
ThermaChoice (Gynaecare) ve Cavaterm
(Wallsten Medical) BENZER
ESHRE Rehber kılavuz 1997
Düzey 1
Diagnostik HS
Düzey 2
Polipektomi, pedinküle myom çıkartma,
parsiyel septum eksizyonu, hafif orta derece
sinesi kesme, HEA/TCRE, tubal kanülasyon
Düzey 3
Ciddi sinesi açma, komplet septum kesme,
intramural uzantısı olan myom çıkartma
Grade 3
IU Adezyon
Cerrahi öncesi submükoz
myom sınıflaması (Lasmar,2005)
Submuköz myom (ESGE)
9. 02.11.2014
9
Kavite içi (G0) Intramural (G1,G2)
Dilimleyerek eksizyon
Pedikülü kesip
çıkartmak
Fibroid vaporizasyonu
Ofis
Intrakaviter kısmı çıkartmak
Tki asamalı komple
çıkartmak (Loffer 1990)
Tek asamada çıkartmak
Tek asamada myomu çıkartmak
Tntramural bölümü
dilimleyerek çıkartmak
Soguk loop
myomektomi
Enükleasyon in toto
Litta teknigi
Lasmar teknigi
Hidromasaj
Elle masaj
Çift Histeroskop
Ofis
HS morselasyon
Menstruel sonuçlar
Fertilite sonuçları
Sabrınız için tesekkür ederim...
tevfik@yoldemir.com
10. 02.11.2014
10
Vaka sunumu -1
34 yasında hasta
Klinik tanı : rekürren hipermenore ve dismenore
Anamnez : 2 yıl rekürren hipermenore ,dismenore ,1 yıl
önce histeroskopi ve küretaj ,corpus polip
Sonografi : endometrium kalınlıgı :10 mm
(menstrüasyon sonrası ) ,adenomyozis süphesi
Histeroskopi : endometrial hiperplazi
Terapi : dilatasyon/küretaj
Histoloji : polipoid endometrium
Tavsiye : levonorgestrelli RTA
Vaka sunumu -2
44 yasında hasta
Klinik tanı : kanama bozukluklarıyla birlikte uterin
myomatozis
Anamnez : uterin myomatozis
Sonografi : multipl intramural myomlar , endometrium
kalınlıgı :8mm (menstrüasyon sonrası)
Histeroskopi : polipoid endometrium arka duvar
Histoloji : multipl leimyomlar , proliferatif endometrium
Tedavi : LAVH
Vaka sunumu -3
38 yasında hasta
Klinik tanı : hiper- ve dismenore
Anamnez : 2 yıl boyunca artan hiper- ve dismenore
(menstrüasyon sırasında yüksek miktarda analjezik
tüketimi)
Sonografi : hiperplastik uterus (adenomyozis süphesi ) ,
endometrium kalınlıgı 10 mm (siklusun 9. günü)
Histeroskopi : posterior duvarda fokal endometrial
hiperplazi
Tedavi : dilatasyon/ küretaj
Histoloji : glanduler -kistik hiperplazi
Vaka sunumu -4
52 yasında hasta
Klinik tanı : sürekli kanamalar
Anamnez : 1 yıldır , en az 13 gün süren persistan
kanama ,bilinen uterus myomatozis
Sonografi : endometrium kalınlıgı 13mm ,multipl
intramural myomlar (3 cm çapa kadar)
Histeroskopi : küçük myomlarla beraber ,hiperplastik
endometrium
Tedavi : dilatasyon/küretaj , sonra VAH
Histoloji : hiperplastik endometrium
Vaka sunumu -5
67 yasında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : 2 ve 6 yıl önce 2 kez postmenapozal
kanaması olması nedeniyle 2 kez dilatasyon/küretaj
Sonografi : endometrium kalınlıgı 8mm
Histeroskopi : düzenli kaviteden ayrı izlenen küçük fokal
hiperplazi
Tedavi : dilatasyon/küretaj ,vajinal histerektomi
Histoloji : fokal polipoid endometrium ,polip formasyonu
Vaka sunumu -6
45 yasında hasta
Klinik tanı : uterus myomu ile birlikte kanama bozuklukları
anamnez : 1 yıl önce dilatasyon /küretaj ve histeroskopi
, histoloji :basit adenomatöz hiperplazi .
Sonografi : endometrium kalınlıgı 12 mm (CD 8.), 3
intramural myom
Histeroskopi : patolojik bulgusu olmayan büyük corpus
polipi
Tedavi : küretaj ve intraoperatif histoloji sonrası grasping
forsepsle polipin çıkarılması -LAVH
Histoloji : malign olmayan fibroglandüler polip
11. 02.11.2014
11
Vaka sunumu -7
85 yasında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : postmenapozal kanama (32 yıl önce
menapoz)
sonografi : endometrium kalınlıgı :18 mm
Histeroskopi : posterior duvarda büyük fibröz corpus
polipi
Tedavi : dilatasyon/küretaj ve grasping forsepsle polipin
çıkarılması , kontrol histeroskopi :bos kavite
Histoloji : fibröz glandüler -kistik corpus polipi
Vaka sunumu -8
65 yasında hasta
Klinik tanı : rekürren postmenapozal kanama
Anamnez : 1 yıl önce histeroskopi ve küretaj (patolojik
bulgu yok )
Sonografi : endometrium kalınlıgı 8mm
Histeroskopi : arcuat uterus sag lateral duvarda küçük
polip
Tedavi : Polipin çıkarılması
Histoloji : atrofik endometriumdan ayrı olarak izlenen
corpus polipi
Vaka sunumu -9
45 yasında hasta
Klinik tanı : rekürren kanamalar
Anamnez : 2-3 yıldır metroraji ,progestagen tedavisi
sadece geçici basarı sagladı
Sonografi : Endometrium kalınlıgı 12 mm
Histeroskopi : sag yan duvarda büyük polip
Tedavi : dilatasyon /küretaj ve polipin grasping
forsepsle çıkarılması .
Histoloji : fibroglanduler corpus polip
Vaka sunumu -10
61 yasında hasta
Klinik tanı : tekrarlayan postmenapozal kanama
Anamnez : 1 yıl önce histeroskopi ve küretajla polipin
çıkarılması ,devam eden postmenapozal kanama
Sonografi : 15x13 mm intrauterin yapı (polip süphesi)
Histeroskopi : fundal alandan uzanan polip
Tedavi : LAVH
Histoloji : multipl leiomyomlar
Vaka sunumu -11
81 yasında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : 10 gündür süren postmenapozal kanama
Sonografi : endometrium kalınlıgı : 23 mm
Histeroskopi : kavite içerisinde birçok polipoid süpheli
endometrial alan (serbest damarlar içeren)
Tedavi : dilatasyon/küretaj
Histoloji : G2-G3 korpus karsinomu (mikst müllerian
tümör) , abdominal histerektomi ve bilateral
adneksektomi ,pelvik-paraaortik lenfadenektomi
sonucu gelen histoloji : Ib G3 N0 (0/42)
Vaka sunumu -12
65 yasında hasta
Klinik tanı : postmenapozal kanama
Anamnez : obezite ,5 yıl boyunca kontrolsüz ,hormon
replasman tedavisi almamıs
Sonografi : endometrium kalınlıgı :21 mm
Histeroskopi : Korpus karsinomu süpheli ,hiperplastik -
parsiyel nekrotik alanlar ve serbest damarlar içeren
kavite
Tedavi : dilatasyon/küretaj; TAH BSO, pelvik-paraaortik
lenf nodu diseksiyonu
Histoloji : korpus karsinomu IbG2 , sonuç : T1b N0
(0/48) M0 G2
12. 02.11.2014
12
Vaka sunumu -13
62 yasında hasta
Klinik tanı : HRT altında sürekli kanamalar
Anamnez : Activelle tedavisi altında 2 yıldır kanama
bozuklugu ,simdi sürekli kanama
Sonografi : endometrium kalınlıgı :14 mm
Histeroskopi : sag yan duvardan uzanım gösteren büyük
polip
Tedavi : dilatasyon/küretaj ,polip forsepsiyle polipin
çıkarılması ,kontrol histeroskopi : bulgu yok
Histoloji : glanduler -kistik polip
Vaka sunumu -14
60 yasında hasta
Klinik tanı : HRT altında tekrarlayan kanama
bozuklukları
Anamnez : Climodien ile 3 yıl HRT ,3 aydır siklus dısı
kırılma kanaması
Sonografi : endometrium kalınlıgı :4mm
Histeroskopi : ön duvarda proliferatif endometrium
Tedavi : dilatasyon/küretaj
Histoloji : polipoid endometrium
Vaka sunumu -15
66 yasında hasta
Klinik tanı : HRT altında kanama bozuklugu
Anamnez : Climara patch ve Progestan tedavisi altında
3 yıldır kanama bozuklugu ,sagda süpheli ovaryen
fibroma ,bilinen uterus myomu
Sonografi : endometrium kalınlıgı : 10 mm
Histeroskopi : polipoid yapılar ,arka duvarda 2 küçük
polip
Tedavi : dilatasyon/küretaj; laparoskopi : uterus myomu
,her iki adneksiyal alanda bulgu yok
Histoloji : atipisiz basit adenomatöz hiperplazi LAVH
bilateral adneksektomi