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  • 1. Secretaría de Salud Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Dirección General de Epidemiología Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de la Influenza
  • 2. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de la Influenza
  • 3. Septiembre, 2012 Secretaría de Salud Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Dirección General de Epidemiología ISBN Francisco de P. Miranda 177, 4° Piso Unidad Lomas de Plateros, Delegación Álvaro Obregón México, Distrito Federal, CP 01480 Tel. 52 (55) 5337 16 00 www.salud.gob.mx · www.dgepi.salud.gob.mx Impreso en México
  • 4. SECRETARÍA DE SALUD Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud Dr. Pablo Antonio Kuri Morales Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud Lic. Igor Rosette Valencia Subsecretario de Administración y Finanzas Dr. Jesús Felipe González Roldán Director General de Epidemiología
  • 5. DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA Dr. Jesús Felipe González Roldán Director General de Epidemiología DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGÍA DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DEL InDRE Dr. Cuitláhuac Ruíz Matus Dr. José Alberto Díaz Quiñonez Director General Adjunto de Epidemiología Director General Adjunto del InDRE Dr. Martín Arturo Revuelta Herrera Dra. Carmen Guzmán Bracho Director de Información Epidemiológica Directora de Diagnóstico y Referencia Biól. José Cruz Rodríguez Martínez QFB. Lucía Hernández Rivas Director de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles Directora de Servicios y Apoyo Técnico Dr. Ricardo Cortés Alcalá Director de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles Dr. Fernando Meneses González Director de Investigación Operativa Epidemiológica
  • 6. ÍNDICE Introducción ................................................................................................ 9 Marco Legal ................................................................................................ 12 Justificación ................................................................................................ 12 Objetivo general ......................................................................................... 13 Objetivos específicos .................................................................................. 13 Mecanismos de Vigilancia .......................................................................... 13 Metodologías y procedimientos para la vigilancia epidemiológica de Influenza ................................................................................................. 14 Vigilancia epidemiológica .......................................................................... 14 Situación epidemiológica .................................................................. 15 Determinantes de salud .................................................................... 15 Definiciones operacionales ............................................................... 15 Acciones y funciones Dentro y Fuera de USMI´ ..................................... 16 Unidades de salud monitoras de influenza (USMI) ....................... 16 Criterios de selección de USMI ........................................................ 17 Criterios de continuidad de USMI .................................................... 17 Actividades de las USMI ................................................................... 18 Actividades de Vigilancia de Influenza dentro y fuera de las USMI ....... 21 Vigilancia de influenza en unidades médicas que no son USMI ............. 22 Indicadores de evaluación .......................................................................... 23 Procedimientos de Laboratorio ................................................................. 26 Análisis de información .............................................................................. 31 Difusión de la información ......................................................................... 33 Capacitación ............................................................................................... 34 Colaboración interinstituciona .................................................................. 35 Supervisión ................................................................................................. 37 Bibliografía .................................................................................................. 41 Anexos ......................................................................................................... 43 1. Red de Unidades Monitoras de Influenza en México 2. Informe Semanal de Casos Nuevos. SUIVE-1 3. Formato de Estudio Epidemiológico de Influenza 4. Formato de Red Negativa Semanal 5. Formato de Notificación de Brote. SUIVE-3 6. Algoritmos de Laboratorio de influenza 7. Certificado de Defunción 8. Formato de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiológica
  • 7. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica INTRODUCCIÓN La influenzaes una infección causada por el virus de la influenza; existen tres tipos de virus de influenza: A, B y C. Los virus tipo A se clasifican en subtipos en función de las diferentes combinaciones de dos proteínas de la superficie del virus que son la Hemaglutinina y Neuraminidasa(H y N respectivamente). Los virus de la influenza circulan por todo el mundo. Los casos de influenza C son mucho menos frecuentes que los tipos A o B, y es por ello que en las vacunas contra la influenza estacional sólo se incluyen virus de los tipos A y B. Las epidemias de influenza se repiten anualmente, durante el otoño y el invierno en las regiones templadas. La enfermedad es causa de hospitalización y muerte, sobre todo en los grupos de alto riesgo (niños pequeños, ancianos, mujeres embarazadas y enfermos de padecimientos crónicos). Estas epidemias anuales causan de 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y de 250,000 a 500,000 muertes cada año. En los países industrializados la mayoría de las muertes asociadas a la influenza corresponden a mayores de 65 años. Extrapolando estas cifras a las poblaciones de América Latina y el Caribe, cabría esperar un total de 4.7 millones a 15 millones de casos de enfermedad tipo influenza en un solo año.En algunos países tropicales los virus de la influenza circulan durante todo el año, presentando uno o dos periodos de máxima actividad durante las estaciones lluviosas. En padecimientos como la influenza cuyo espectro clínico es sumamente amplio y que puede ser confundido con una gran cantidad de padecimientos respiratorios que resultan en notificaciones parciales o incompletas y en la gran mayoría sin un diagnóstico de laboratorio, hacen que la información resultante sea poco fiable e incompleta, por lo que la simple cuenta de casos no es la mejor estrategia para la vigilancia de este padecimiento, ya que de centrarse en la detección y confirmación de laboratorio de todos los casos para caracterizar su situación epidemiológica, exigiría infinitos recursos materiales y humanos ante el gran número de casos a investigar, lo cual ningún sistema de salud sería capaz de sostener yno se cumpliría con los objetivos generales del sistema de vigilancia planteados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que incluyen: a) Detectar oportunamente la aparición de nuevos subtipos de virus de influenza, en cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional2005 (RSI); b) Detectar brotes de enfermedades respiratorias virales inusitados o imprevistos; c) Determinar las características epidemiológicas de la influenza y otras enfermedades respiratorias virales (causadas, por ejemplo, por adenovirus, parainfluenza y por el virus sincitial respiratorio); d) Vigilar los virus de la influenza estacional y formular recomendaciones para la composición anual de las vacunas, ye) Contribuir a calcular la carga de la Enfermedad Tipo Influenza(ETI) y de la Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) en los seres humanos y orientar la formulación de las políticas y las directrices para la prevención y el control de la influenza. La vigilancia de la influenza a nivel mundial es llevada a cabo por la OMS a través de la Vigilancia de Influenza Global y Sistema de Respuesta (GISRS por sus siglas en inglés), Organización que para cumplir efectivamente estos objetivos,propuso en 2005 utilizar la estrategia de vigilancia centinela, la cual fue adoptada por México a partir de 2006. Dicha estrategia consiste en la recolección, integración, verificación y análisis de información epidemiológica detallada en un 9
  • 8. Dirección General de Epidemiología reducido conjunto de unidades monitoras. Este modelo es más eficiente que la vigilancia general, porque obtiene información más exhaustiva y detallada con una inversión menor. La mayor riqueza de esta información consiste en hacer análisis más completos y, por lo tanto, orientar mejor las intervenciones de prevención y control. La información generada por el sistema de vigilancia epidemiológica centinela debe responder a las preguntas de dónde, cuándo y qué tipo de virus de influenza está circulando y ser empleada para determinar si su actividad está aumentando o decreciendo, pero no puede ser empleada para averiguar cuanta gente se ha enfermado con influenza durante la temporada. Para tales objetivos más que la cuenta de casos, de la cual se han señalado ya sus limitaciones en los párrafos anteriores, es necesario establecer un sistema de evaluación mediante indicadores específicos que permitan identificar oportunamente los umbrales de riesgo de casos y brotes de ETI, IRAG o influenza, entre los cuales puede señalarse el porcentaje de consultas de casos sospechosos que demandan atención en las unidades centinelas. Por lo anterior, la OMS recomienda realizar la vigilancia epidemiológica de influenzamediante el establecimiento de un sistema de vigilancia en unidades o sitios centinela, orientados a detectar casos de ETI y de IRAG. En estas unidades se debe garantizar la detección de los casos, obtención de muestras y diagnóstico de laboratorio para la tipificación y subtipificación viral; lo anterior permite monitorear los virus circulantes para la recomendación de la composición de las vacunas, medir la sensibilidad a los antiviralesyla evaluación de riesgos epidemiológicos, que permitan detectar laaparición de virus de influenzacon potencial pandémico. Por estas razones, la vigilancia de influenza en México se apoya en la detección de diagnósticos clínicos, conocidos como ETI e IRAG. A pesar de que existen varios virus que pueden causar este tipo de padecimientos, el diagnóstico clínico resulta ser un buen indicador cuando se observa un incremento por fuera del valor esperado para la temporada. ESTRATEGIA DE VIGILANCIA EN MÉXICO La influenza es un padecimiento sujeto a vigilancia epidemiológica en México, por lo que su notificación es obligatoria desde 1994. Desde 1955 se realiza aislamientos de virus de influenza en el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE); a partir del año 2000, México forma parte de la red mundial de vigilancia de virus de influenza de la OMS (FluNet). La vigilancia epidemiológica incluye dos componentes principales: la vigilancia rutinaria a través Sistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos (SUAVE), y las Unidades de Salud Monitoras de Influenza (USMI) que funcionan desde 2006 basadas en el modelo centinela de vigilancia epidemiológica recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Si bien la temporada de influenza empieza en la semana 40 de un año y termina en la semana 20 del siguiente año la vigilancia se debe mantener todo el año. 10
  • 9. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica Las USMI están conformadas por unidades médicas de primer nivel de atención, y hospitales de segundo y tercer nivel. A partir del 19 de Octubre de 2009 empezó a funcionar la plataforma informática única para la vigilancia epidemiológica de influenza en el país, en la que todas las instituciones del Sector Salud registran casos confirmadosde influenza, de enfermedad tipo de influenza (ETI) e infección respiratoria aguda grave (IRAG). 11
  • 10. Dirección General de Epidemiología MARCO LEGAL El presente manual se fundamenta en lo que en materia de salud refiere la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en su artículo 4°, así mismo la Influenza es un padecimiento sujeto a vigilancia epidemiológica, según lo establecido en la Ley General de Salud Titulo primero, Artículo 3º fracción XV; Titulo segundo Capítulo 2 art. 13, apartado A fracción I; Título Octavo capítulo I art. 133 fracción I y II; Capítulo 2 art. 134 fracción II, art. 135, art. 136 fracción I-IV; art. 137, art. 138, art. 139 fracciones II y III; art. 140, art. 141, art. 142, art. 143,art. 147, art. 148; en el Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, capítulo VI bis art. 32 bis 2, y lo establecido en el Proyecto de Norma Oficial Mexicana PRO-NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica, las unidades de vigilancia de todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud (SNS) deben notificar la ocurrencia de casos nuevos de este padecimiento.Así como en la Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano, para lo relacionado con la vacunación. El incumplimiento de las acciones de vigilancia epidemiológica descritas en el presente manual será motivo de emisión de reporte de las omisiones a las áreas administrativas correspondientes de las Secretaría de Salud y en caso de persistencia a la instancia jurídica de su competencia. El presente manual substituye la versión de enero de 2012 y tiene como objetivo unificar los procedimientos para la vigilancia epidemiológica de la influenza en México, de acuerdo a las recomendaciones de la OMS, con el fin de poder detectar oportunamente brotes o virus con potencial pandémico que permita el establecimiento de medidas de prevención y control y sirvan de guía para el establecimiento de Políticas en Salud. JUSTIFICACIÓN Las Infecciones respiratorias agudas (IRA’s) son un conjunto de padecimientos infecciosos de las vías respiratorias con evolución menor a 15 días, con una amplia gama de signos y síntomas que pueden incluir: tos, escurrimiento nasal, obstrucción nasal, dolor al deglutir, dolor de oído, respiración ruidosa, dificultad respiratoria, las cuales pueden estar o no acompañados de fiebre y en ocasiones se complican con neumonía, responsable de un número significativo de muertes. Dentro de las áreas de oportunidad derivadas de la epidemia 2009, para evitargraves problemas económicos,ausentismo laboral y pérdidas de productividad, puede resaltarse la necesidad de encauzarla estrategia de la vigilancia, a través de una vigilancia centinela, tal como se hace en otros países, que nos permita conocer los virus circulantes y caracterizar la enfermedad para la toma de decisiones oportunas y mitigar el daño en la población. El nuevo abordaje de vigilancia centinela de influenza requiere contar con lineamientos que precisen las acciones específicas de vigilancia de este padecimiento y conlleven a la generación de información epidemiológica para la toma de decisiones que oriente las acciones de control y mitiguen los potenciales daños a la salud de la población, los cuales se describen en el presente documento que de acuerdo al Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012, Para la Vigilancia Epidemiológica son de observancia obligatoria en todo el país. 12
  • 11. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica OBJETIVO GENERAL Realizar la detección oportuna de casos, riesgos y nuevos subtipos del virus asociados a la ocurrencia de casos, brotes o defunciones. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Monitorizar el comportamiento epidemiológico de la influenza en el país para orientar las medidas de prevención y control. • Identificar con oportunidad los tipos y subtipos de virus de influenza circulantes. • Identificar grupos y áreas de riesgo. • Garantizar el análisis de la información epidemiológica que permita la identificación de riesgos y emita las recomendaciones correspondientes para el establecimiento de las medidas de prevención y control. • Promover la difusión y uso de la información epidemiológica para la toma de decisiones. • Conformar grupos multidisciplinarios y multisectoriales que permitan evaluar en forma permanente las medidas de control de la influenza. MECANISMOS DE VIGILANCIA La vigilancia epidemiológica comúnmente se define como la recolección sistemática, continua, oportuna y confiable de información relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud de la población. De manera que el análisis e interpretación de los datos recolectados, debe proporcionar bases para la toma de decisiones y al mismo tiempo ser utilizada para su difusión. En la experiencia obtenida de la vigilancia universal, pasiva y rutinaria; se han planteado estrategias que consumen menos recursos y que permiten la identificación oportuna de casos para la alerta temprana. Esto ha llevado a que existan diversas formas de establecer un sistema de vigilancia epidemiológica (SVE), formas que varían en cobertura, en los objetivos, posibilidades presupuestales, humanas y de organización de la localidad y en el interés de organismos gubernamentales o no gubernamentales. La periodicidad de notificaciónde la información de Influenza, se especifica en la siguiente tabla:   Periodicidad de la Notificación Padecimiento Influenza Clave CIE J10-J11 Periodicidad de Notificación Inmediata Diaria Semanal X X 13
  • 12. Dirección General de Epidemiología Metodologías y Procedimientos para la Vigilancia Epidemiológica de la Influenza Padecimiento Clave CIE Influenza J10-J11 Metodologías Vigilancia Vigilancia por Vigilancia Vigilancia basada en por sistema búsqueda activa de convencional laboratorio especial casos X X X X Vigilancia centinela X Vigilancia activa de la mortalidad X Procedimientos Estudio Estudio de epidemiológico brote de caso X X Registros nominales X VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA El sistema de vigilancia epidemiológica de influenza tiene como estrategia central la vigilancia centinela. El modelo instrumentadosigue en términos generales lo recomendado por el protocolo genérico de la OMS, y es análogo al utilizado por los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y por la Agencia de Salud Pública de Canadá (PHAC). Con base en el funcionamiento a partir de una actividad intensiva para obtener información de mayor calidad, se selecciona una unidad de atención de la salud. La información obtenida de estas unidades permitirá caracterizar mejor el evento en estudio, aun cuando no se podrá conocer con precisión su incidencia, (información sin base poblacional). Tampoco se orienta a identificar todos y cada uno de los casos de influenza que se atienden en unidades del SNS. A diferencia de los sistemas de vigilancia de base universal, los sistemas centinela privilegian la calidad de la información y la eficiencia de la notificación al asegurar que un número limitado de unidades monitoras practican procedimientos consistentes. Si bien la estrategia centinela tiene como limitaciones que no permite comparar la magnitud de la prevalencia o incidencia con otras subpoblaciones o áreas donde la información no se recolecta mediante esta estrategia; son altamente específicas y se orientan a: • Monitorear tendencias de la Incidencia o Prevalencia cuando se dispone de información comparativa en el tiempo de una misma unidad, para la identificación de umbrales de riesgo y generación de alertas epidemiológicas. • Monitorear las características biológicas de los agentes infecciosos. • Monitoreo de los patrones de distribución geográfica y social de la enfermedad. • El monitoreo de la utilización de servicios de salud. • La vigilancia de la mortalidad asociada con el evento. • Emplear de forma más efectiva y eficiente los recursos humanos y materiales existentes. • Orientar y monitorizar el impacto de las intervenciones de prevención y control. • Fortalecer la investigación epidemiológica, clínica y de laboratorio y el trabajo multidisciplinario. Dentro de la estrategiacentinela se hará énfasis en: • Vigilancia de los casos que presenten enfermedad tipo influenza e infección respiratoria aguda grave, de acuerdo a las definiciones operacionales establecidas. • Vigilancia etiológica o de laboratorio para la identificación del agente. 14
  • 13. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA En México, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA’s), de acuerdo a la CIE J00-J06, J20, J21 excepto J02.0 y J03.0, constituyen un importante problema de salud pública ya que representan la morbilidad más alta del país, al igual que la primera causa de consulta en los centros de salud. Anualmente se presenta un promedio 26 millones de este tipo de padecimientos, incluidas 152 mil bronconeumonías y neumonías y 13 mil defunciones. Entre las IRA’s destaca la influenza, padecimiento que sin considerar el año pandémico del 2009 y el remanente del 2010, representó en el periodo 2006 a 2008 un promedio de solamente 217 casos anuales, en comparación con los 24 millones de IRA’s, lo que sin duda refleja el gran subregistro e inoperatividad de un sistema general basado en la cuenta de casos y dependiente de la situación sociocultural, política y financiera del momento. En contraste durante el 2009 y derivado de la introducción de un nuevo virus de influenza el número ascendió a 98,953 casos confirmados de influenza, lo que corroboró la explosiva transmisión de este tipo de padecimientos. Derivado de lo anterior, y en base a las recomendaciones de la OMS/OPS, se tomó la determinación de modificar el modelo de vigilancia epidemiológica convencional, al de sistema centinela para lo cual se establecieron las siguientes definiciones operacionales de caso. DETERMINANTES DE SALUD • Malos hábitos higiénicos: las personas que no se lavan las manos tienen un riesgo más alto de propagar y contraer el virus de la influenza. • Personas inmunocomprometidas y/o con patologías previas como pueden ser: pacientes con enfisema, bronquitis crónica o asma ya que pueden presentar episodios de disnea durante la fase aguda. • Niños menores de cinco años y personas mayores de 65 años, tienen mayor riesgo de complicaciones. • Personal de salud que está en contacto con enfermos de influenza. • Fumar: debido a que se asocia con cuadros más graves y por consiguiente un incremento de la mortalidad, no por su acción directa en la patogenia sino por las lesiones enfisematosas y bronquíticas, previas y subyacentes causadas por el tabaco. • Hacinamientos. DEFINICIONES OPERACIONALES Caso sospechoso de influenza Se considera caso sospechoso de influenza a todo caso o defunción que cumpla los criterios de ETI o IRAG. 15
  • 14. Dirección General de Epidemiología Enfermedad Tipo Influenza (ETI) Persona de cualquier edad que presente o refiera haber tenido fiebre mayor o igual a 38°C, tos, y cefalea, acompañadas de uno o más de los siguientes signos o síntomas: rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postración, odinofagia, dolor torácico, dolor abdominal, congestión nasal o diarrea. En menores de cinco años de edad, se considera como un signo cardinal la irritabilidad, en sustitución de la cefalea. En mayores de 65 años, no se requerirá la fiebre como síntoma cardinal. Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG*) Persona de cualquier edad que presente dificultad al respirar, con antecedente de fiebre mayor o igual a 38°C y tos, con uno o más de los siguientes síntomas: ataque al estado general, dolor torácico o polipnea. *Tiene como objetivo incluir las neumonías relacionadas a infección por influenza y las influenzas exacerbadas por enfermedades crónicas. Caso confirmado de influenza Se considera caso confirmado de influenza a todo sujeto de quien se tenga una muestra con resultado de laboratorio positivo para ese virus. Caso de influenza confirmado por asociación epidemiológica Aquel que cumpla con la definición operacional de caso sospechoso de influenza, y que haya estado en contacto con un caso confirmado en un periodo de hasta por 7 días, posterior al inicio de los síntomas del caso confirmado. Caso descartado de influenza Se considera caso descartado de influenza al que tenga resultado de laboratorio negativo a ese virus. ACCIONES Y FUNCIONES DENTRO Y FUERA DE UNIDADES DE SALUD MONITORAS DE INFLUENZA (USMI) La vigilancia centinela de influenza se hará a través del sistema de unidades de salud monitoras de influenza (USMI). Las USMI incluirán unidades médicas del primer, segundo otercer nivel de atención. Podrán participar como USMI las unidades de tercer nivel que por sus características puedan contribuir a ampliar el panorama de información epidemiológica, entre ellas las que cuenten con especialidad de neumología, infectología o pediatría. 16
  • 15. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica Las USMIS deben funcionar durante todo el año, tiempo en que notificarán de acuerdo a los lineamientos establecidos, fortaleciéndose su funcionamiento durante la temporada de influenza, en la que deberá establecerse una red negativa semanal por cada unidad. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE USMI • Para la implementación de una USMI deberá cumplirse con los siguientes requerimientos: • Personal: al menos un epidemiólogo o personal de salud que haya recibido capacitación en vigilancia epidemiológica, que pueda realizar el estudio de caso, gestionar y/o supervisar la toma de muestra y análisis de la información epidemiológica de influenza. • Espacio físico: espacio de trabajo para el epidemiólogo o responsable del seguimiento de casos de influenza, incluyendo mobiliario de oficina. • Comunicación: acceso a teléfono y conexión a Internet. • Equipamiento informático: al menos una computadora de escritorio, para uso de la persona responsable de la vigilancia epidemiológica de influenza, con capacidad para la conexión al sistema enlínea del SINAVE y manejo de bases de datos, con sistema de energía ininterrumpida. Al menos una impresora para uso de la persona responsable de la vigilancia epidemiológica de influenza. • Material de oficina: papelería y consumibles. • Material para toma y manejo de muestras: hisopos de dacrón o rayón y medio de transporte viral para la toma de muestras, refrigerador que permita mantener las muestras a 4°C en caso de que no puedan entregarse de manera inmediata a un laboratorio, cajas térmicas y refrigerantes congelados para el transporte de muestras. • Acceso a laboratorio: acceso a un laboratorio en el que pueda realizarse diagnóstico de influenza, o posibilidad de enviar muestras para diagnóstico en un laboratorio de otra localidad, en las condiciones adecuadas de temperatura. CRITERIOS PARA CONTINUIDAD DE USMI: La interpretación de la situación epidemiológica de la influenza en los diferentes niveles técnico administrativos dependerá del adecuado funcionamiento de las USMI y por ello es necesario, además de contar con el equipamiento para su instrumentación, establecer los estándares mínimos que garanticen la calidad de la información proporcionada por éstas, para lo cual su continuidad estará supeditada a los siguientes criterios: • Deberá contarse con al menos una supervisión al año realizada por el nivel estatal al jurisdiccional y de éste a las unidades monitoras, preferentemente en la temporada de influenza, para verificar el cumplimiento de los procedimientos específicos. • Cumplir con más del 90% de la notificación de la red negativa semanal durante la temporada de influenza.Para lo cual cada USMI deberá enviar semanalmente a la jurisdicción correspondiente el formato de la red negativaestá conjuntará la información epidemiológica para su envío al nivel estatal quien a su vez concentrará las del estado y remitirá el informe 17
  • 16. Dirección General de Epidemiología correspondiente a la Dirección General Adjunta de Epidemiología (ANEXO 4). • Evaluación mensual de los indicadores de influenza de cada USMI en el seno de los comités de vigilancia epidemiológica durante la temporada de influenza. ACTIVIDADES DE LAS USMI Desde su enfoque epidemiológico, las USMI no son unidades de referencia de casos para su tratamiento, ya que al incluir casos procedentes de otras unidades o áreas queda automáticamente eliminado el propósito de esta estrategia al no conocer la base poblacional de la unidad y alterarse los indicadores de monitoreo de la situación de la influenza, los que sin duda se verían significativamente incrementados con los casos de otras áreas. En caso de que se tenga referencia de casos a las USMI, estos deberán ser eliminados para el análisis de la situación epidemiológica y considerar sólo los que acudieron a ella por demanda directa del paciente. Acciones ante un caso de ETI/IRAG: • Identificar todo caso que cumpla con definición operacional • Notificación de todos los casos de IRA/neumonía al Sistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos a través de la herramienta SUAVE (Anexo 2) • Notificación inmediata de brotes • Toma de muestras para diagnóstico de laboratorio: al 10% de casos ambulatorios, 100% de los casos hospitalizados y 100% de las defunciones (siempre y cuando cumplan con criterios para toma de muestra) • Llenadodel formato de estudio epidemiológico de caso de influenza en todos los casos de ETI/IRAG. • Capturar el caso en plataforma de Influenza en no más de 24 horas de conocido el caso por la USMI. • Envío de muestra al laboratorio (el laboratorio requiere que el caso esté previamente capturado en plataforma) • Seguimiento del caso hasta su clasificación final. • Captura del seguimiento en plataforma. Acciones ante un caso de confirmado a influenza: • Los casos de influenza confirmados por laboratorio se clasificarán de acuerdo a la CIE-10 en: J09 para la influenza pandémica A (H1N1) 2009 y J10 para la influenza por virus estacional. • Los casos no confirmados por laboratorio se clasificarán como J11, influenza por virus no identificado. • Estudio de contactos en USMI: Dada la limitación de recursos humanos y materiales y a efecto de conocer el perfil epidemiológico de los contactos, sólo se realizará esta estrategia a los contactos de casos hospitalizados en que se confirme el diagnóstico de influenza. 18
  • 17. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica • Los contactos de casos no hospitalizados o sin diagnóstico confirmatorio, solo entrarán a protocolo de estudio cuando lleguen a presentar síntomas y automáticamente pasen a la categoría de casos sospechosos, para lo cual se realizarán las acciones descritas en los párrafos anteriores. • Debe monitorearse en los contactos cercanos la aparición de síntomas hasta por siete días después de la última ocasión en que estuvo en contacto con el caso sospechoso o confirmado. Las acciones descritas se resumen en tres procedimientos básicos a realizar dentro de USMI: 1) Detección y registro de casos. 1.1. El médico detecta casos o defunciones por enfermedad respiratoria. 1.2. El médico verifica si el caso corresponde a la definición de ETI, IRAG, o defunción con sospecha de influenza. 1.3. El médico se comunica con el área de epidemiología o salud pública de la USMI, responsable del estudio de caso. 1.4. El responsable del área de epidemiología o salud pública de la USMI llena el formato de reporte en línea en la plataforma del SINAVE. En caso de que la USMI cuente con algún problema para la captura del caso en línea en la Plataforma, ésta debe llenar el formato en papel (Anexo 3), y hacerlo llegar a la jurisdicción sanitaria para que ahí se realice la captura. En caso de que la jurisdicción sanitaria realice la captura, esta deberá hacerse en las primeras 24 horas después de conocido el caso, para cumplir con el criterio de notificación inmediata. 1.5. Si el caso es de ETI o IRAG y de acuerdo al esquema de muestreo descrito en estos lineamientos, el responsable del área de epidemiología o salud pública de la unidad de salud, toma o se asegura de que el área de laboratorio de la unidad de salud obtenga la muestra de exudado nasofaríngeo o faríngeo al paciente. Asegura que la muestra esté correctamente rotulada, incluyendo la fecha, el nombre y número de folio del paciente. Este folio se autogenera al registrar el caso en la plataforma del SINAVE. En caso de que la jurisdicción sanitaria realice la captura, esta deberá asegurarse de que el folio de plataforma del SINAVE quede registrado en los formatos y muestra del paciente. 1.6. Si se trata de una defunción, el responsable del área de epidemiología o salud pública de la USMI gestiona la toma de biopsia. Se asegura de que la muestra está correctamente rotulada, incluyendo la fecha, el nombre y número de folio del paciente. Este folio se autogenera al registrar el caso en la plataforma del SINAVE. 1.7. El responsable del área de epidemiología o salud pública de la USMI se asegura de que las muestras de pacientes con sospecha de influenza lleguen al laboratorio de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública (RNLSP) para el diagnóstico de influenza en las condiciones adecuadas de conservación. 1.8. El área de recepción de muestras de los laboratorios de la Red Nacional de Laboratorios 19
  • 18. Dirección General de Epidemiología de Salud Pública reciben las muestras de pacientes con sospecha de influenza, verifica la calidad de la muestra, y verifica que el número de folio esté registrado en la etiqueta de la muestra. En seguida, el área de recepción entrega las muestras al área de diagnóstico. El laboratorio rechazará aquellas muestras que sean inadecuadas. 1.9. El área de diagnóstico del LESP recibe las muestras, verifica que cuenten con un registro en la plataforma en línea del SINAVE. Si no es así, solicita al área de epidemiología correspondiente la captura en la plataforma y remita al laboratorio la muestra rotulada, incluyendo el número de folio. 1.10. Cuando se emite el resultado de la prueba correspondiente, si el laboratorio que realizó el diagnóstico pertenece a la Red Nacional de Diagnóstico, registra el resultado en la plataforma del SINAVE utilizando su clave de usuario de laboratorio. Si el laboratorio no pertenece a dicha Red, envía la muestra al laboratorio de referencia. En este caso, el laboratorio de referencia registrará el resultado en la plataforma en línea utilizando su clave de usuario de laboratorio. 2) Esquema de muestreo: Para la selección de los pacientes ambulatorios a los que se les tomará muestra, se utilizará un esquema de selección sistemático, tanto para pacientes ambulatorios como hospitalizados y defunciones. 2.1 Casos ambulatorios Como ya fue mencionado debe muestrearse al 10% de los casos que cumplan la definición operacional de caso sospechoso de influenza bajo el siguiente esquema: • En cada USMI se debe tomar muestra al primer paciente que acuda a la unidad de salud. • Los siguientes nueve casos sospechosos de influenza que acudan a la misma unidad sólo serán registrados en la Plataforma de Influenza y no se deberá tomar muestra alguna para diagnóstico de laboratorio. • El demandante que acuda a la misma USMI que corresponda al onceavo caso debe ser también muestreado para diagnóstico de laboratorio. • Nuevamente los siguientes nueve casos, es decir el del doceavo al vigésimo, no debe tomarse muestra. • Continuar el siguiente esquema de muestreo de uno de cada diez casos según la demanda de atención de casos sospechosos de influenza.   20
  • 19. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica 2.2 Casos hospitalizados y defunciones • Los casos hospitalizados y defunciones en USMI que cumplan con definición operacional de caso sospechoso de influenza deberán ser muestreados en el 100%. 3) Seguimiento de casos 3.1. El responsable del área de epidemiología o salud pública de la USMI actualiza la situación del caso (alta, egreso, defunción, etc.) en la plataforma en línea. Si no cuenta con capacidad para hacerlo, esta responsabilidad corresponde a la jurisdicción sanitaria. 3.2. El responsable del área de epidemiología o salud pública de la USMI da seguimiento a los resultados de laboratorio de la Red de Laboratorios de Influenza, verificando que estén registrados en la Plataforma. 3.3. El responsable del área de epidemiología jurisdiccional debe dar seguimiento a la evolución del caso y asegurar la actualización la situación del caso (alta, egreso, defunción, etc.). 3.4. El responsable del área de epidemiología jurisdiccional se asegura de que la información de todos los pacientes en las USMI de su área de responsabilidad haya sido capturada y actualizada en línea. El esquema de muestreo del 10% de los casos de influenza (uno de cada diez) se debe aplicar por cada USMI ACTIVIDADES DE VIGILANCIA DE INFLUENZA DENTRO Y FUERA DE USMI. Estudio de brotes Se considerará como brote por influenza la ocurrencia de dos o más casos asociados en un contexto temporal o geográfico determinados, o la presentación de casos en frecuencia mayor a la habitual para un tiempo, lugar o personas determinadas. Ante la presencia de brotes, deberá realizar: • Levantamiento de estudio de brote y llenado de formato SUIVE-3 (ANEXO 5). • Envío del formato SIUVE-3 debidamente requisitado mediante el sistema NOTINMED • Toma de muestra solo para identificación del agente circulante • Seguimiento del brote hasta su alta sanitaria con actualización permanente del mismo y reporte semanal del estatus a través de NOTINMED. Acciones ante defunciones por neumonía grave con sospecha de influenza • Aplicación de definición operacional y considerar el 100% de las defunciones desde que cumplen con definición de sospechoso 21
  • 20. Dirección General de Epidemiología • Notificación inmediata mediante NOTINMED con anexo de resumen clínico que describa signos y síntomas que confirmen la definición operacional • Captura y/o actualización inmediata de la evolución en plataforma aun cuando no se trate de caso confirmado (en caso de defunciones fuera de USMI solicitar clave temporal para captura de defunción a la DGAE) • Recabar el certificado de defunción y envío al área de estadística para su captura en el SEED(ANEXO 7). • Toma de muestra al 100% de las defunciones (en caso de ser necesario toma de biopsia) • Envío de muestra a laboratorio • Dictaminación del caso en el CEVE en no más de 10 días después de ocurrida la defunción. • Toda defunción en la cual no haya sido tomada muestra para diagnóstico de laboratorio deberá ser dictaminada mediante criterios clínico–epidemiológicos por el CEVE y el CONAVE. • Clasificación final de la defunción con actualización en plataforma • Elaboración y envío a la DGE del formato de ratificación/rectificación (ANEXO-8). • Toma de muestra al 100% de las defunciones (en caso de ser necesario toma de biopsia) • Envío de muestra a laboratorio. Nota: en caso de que no exista acuerdo con el dictamen, el CONAVE sesionará, para lo cual deberá enviar toda la información clínica epidemiológica necesaria para la dictaminación que incluye: copia del expediente clínico, certificado de defunción y resultado de laboratorio y gabinete. VIGILANCIA DE INFLUENZA EN UNIDADES MÉDICAS QUE NO SON USMI Ante casos sospechosos de influenza las unidades que no han sido consideradas como USMI, deberán: • Aplicar definiciones operacionales. • Identificar y atender casos sospechosos de influenza • Notificar los casos identificados en Sistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos a través de la herramienta SUAVE. Los brotes identificados, dentro o fuera de las unidades de salud, deberán notificarse a través del sistema NOTINMED y realizarse el estudio de brote de acuerdo a lo señalado en el Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiológica, (ANEXO 5). Al igual que la información de los brotes, toda defunción que ocurra en cualquier unidad del SNS deberá notificarse a través de NOTINMED y registrarse en la Plataforma de Influenza. A los casos detectados fuera de USMI’s, ambulatorios u hospitalizados, no se les tomará muestra para diagnóstico de laboratorio. Sólo se tomará muestra al 100% de las defunciones que cumplan con la definición operacional de caso sospechoso de influenza y en caso de brotes se deberá tomar muestra al 10% de los casos sospechosos; solo para identificación de agentes circulantes. 22
  • 21. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica INDICADORES DE EVALUACIÓN Los indicadores de evaluación permiten identificar áreas de oportunidad para mejorar el desempeño del sistema de vigilancia epidemiológica, es decir, permiten detectar puntos críticos, mostrando distintos aspectos de operación del sistema, como son: notificación oportuna, clasificación oportuna, porcentaje de consultas debidas a casos sospechosos de influenza, porcentaje de ingresos hospitalarios debidos a casos sospechosos de influenza, porcentaje de defunciones sospechosas de influenza, porcentaje de USMI con reporte, porcentaje de muestreo en casos ambulatorios, porcentaje de muestreo en hospitalizados y porcentaje de positividad. La evaluación de los indicadores se realizará en todos los niveles técnico-administrativos, así como en todas las instituciones integrantes del Sector, de forma mensual y cuando así se requiera por la situación epidemiológica. Los indicadores a vigilar son:     23
  • 22. Dirección General de Epidemiología INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS:       24  
  • 23. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica INDICADORES DE DESEMPEÑO DE USMIs:       Estos indicadores se evaluarán a nivel de unidad de salud (USMI) y agregados a nivel de localidad, jurisdicción, estado y nacional. Su análisis permitirá generar una línea basal del comportamiento de influenza que posteriormente sirva como umbral para definir el incremento significativo. Las estrategias de alerta temprana son esenciales para detectar oportunamente brotes o modificaciones en el espectro clínico de la enfermedad por influenza. Como señales de alerta temprana se utilizarán: • Incremento en los indicadores de porcentajes de casos sospechosos, hospitalizados y defunciones arriba descritos (por encima de dos veces el valor en la semana previa). • Frecuencia de infecciones respiratorias agudas y neumonías por sobre el percentil 75 del canal endémico, registradas en la notificación semanal de casos. 25
  • 24. Dirección General de Epidemiología • Incremento en ingresos a servicios de urgencias por causas respiratorias (por encima de dos veces el valor en la semana previa). • Severidad clínica: razón de casos sospechosos hospitalizados: casos sospechosos ambulatorios. • Letalidad: defunciones confirmadas como proporción de los casos confirmados en USMI. • Incremento de egresos hospitalarios por causas respiratorias descritas (por encima de dos veces el valor en la semana previa). • Incremento del porcentaje de positividad en muestras de laboratorio (incremento secuencial en las últimas tres semanas). • Monitoreo de rumores, recopilación de información en medios, reportes de la población, reportes de clínicos. PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO Tipos de muestras • En los casos de ETI e IRAG, se tomará muestra de exudado faríngeo, nasofaríngeo o lavado bronquioalveolar dentro de las primeras 72 horas de iniciados los síntomas en pacientes ambulatorios y hasta 7 días para pacientes graves. • Si el paciente está intubado, en los primeros siete días después de iniciados los síntomas se tomará lavado bronquioalveolar, no menos de 2 ml. • En caso de defunción en la que se haya dictaminado como causa la neumonía aguda, recuperar especímenes de pulmón, aproximadamente 2 cm del parénquima pulmonar visiblemente afectado, aún después 7 días. Estos especímenes pueden ser biopsia de tejido fresco (pulmón), el cual se pone en el medio de transporte viral. Tabla 1. Tabla 1. Tipo de muestra, modo de obtención, forma de envío y tiempo de toma 26  
  • 25. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica Manejo de muestras Todas las muestras de exudado faríngeo, nasofaríngeo, lavado bronquioalveolar y biopsia deben colocarse en medio de transporte viral, las muestras deben conservarse de 4 a 8 °C. Las muestras deberán estar etiquetadas con el número de folio de Plataforma SINAVE e ir acompañadas del comprobante que arroja la plataforma en el momento de la captura de dicha muestra. Procedimiento para toma y manejo de muestras clínicas Material: • Tubos de ensayo de 13 x 100 mm de poliestireno o vidrio, con tapa de rosca (estériles), conteniendo 2.5 ml de medio de transporte viral. • Gradilla (para exudados faríngeos y nasofaríngeos). • Hisopos con mango de plástico estériles (con punta de rayón o dacrón) y abatelenguas estériles (para exudados faríngeos). • Hisopos con mango de alambre flexible estériles (con punta de rayón o dacrón) (para exudados nasofaríngeos). • Hielera conteniendo hielo o una bolsa refrigerante para mantener las muestras entre 4 a 8°C. • Guantes, cubrebocas, batas, tela adhesiva y bolígrafo. Procedimientos: El éxito del diagnóstico virológico depende principalmente de la calidad de la muestra, de las condiciones de su transporte y del almacenamiento de la muestra antes de procesarla en el laboratorio. Antes de tomar las muestras es indispensable registrar la muestra en la Plataforma SINAVE. Exudado faríngeo El exudado faríngeo se recomienda para niños y adultos y la forma adecuada para tomarlo y obtener una buena muestra para la detección de virus respiratorios es la siguiente: • Se abate la lengua del paciente con el abatelenguas y se frota con firmeza la pared posterior de la garganta (orofaringe) con el hisopo con mango de plástico estéril (con punta de rayón o dacrón)al frotar obtenemos células infectadas por el virus; se debe tener cuidado de no tocar la úvula para no provocar el vómito en el paciente. • El hisopo se introduce en el tubo de ensayo (que contiene medio de transporte viral 2.5 ml), la parte del hisopo que contiene la muestra se mantiene dentro del tubo, el resto se corta y se desecha, el tubo se cierra perfectamente y se mantiene de 4 a 8 ºC. Figura 1. 27
  • 26. Dirección General de Epidemiología • Cada tubo se marca colocando una tela adhesiva (evitar papel engomado, masking-tape o “diúrex”), en la cual se escribe el número de folio que arroja la Plataforma una vez registrada la muestra. • Los tubos con las muestras deben mantenerse en refrigeración o en la hielera con la bolsa refrigerante si van a ser transportadas, hasta su procesamiento en el laboratorio. Figura 1. Toma de exudado faríngeo   El exudado nasofaríngeo se recomienda para bebés y niños muy pequeños; la forma adecuada para tomarlo y obtener una buena muestra para la detección de virus respiratorios es la siguiente: • Recostar al paciente y elevar un poco su cabeza, introducir suavemente el hisopo con mango de alambre flexible estériles (con punta de rayón o dacrón), paralelo al paladar, casi en su totalidad hasta llegar a la nasofaringe (aproximadamente 2.5 cm en adulto y un poco menos en niños); una vez ahí, rotar suavemente el hisopo para frotar la pared de la nasofaringe (al frotar obtenemos células infectadas por el virus) y retirarlo cuidadosamente sin dejar de rotar. Esto se hace para ambas narinas con diferente hisopo. • Introducir la punta del hisopo en el tubo de ensayo (que contiene medio de transporte viral estéril), el resto se corta y se desecha, el tubo se cierra perfectamente y se mantiene a de 4 a8 ºC. Figura 2. • Cada tubo se marca colocando una tela adhesiva (evitar papel engomado, masking-tape o “diúrex”), en la cual se escribe el número de folio que arroja la Plataforma una vez registrada la muestra. • Los tubos con las muestras deben mantenerse en refrigeración (o en la hielera con la bolsa refrigerante si van a ser transportadas, hasta su procesamiento en el laboratorio). Nota: Las muestras para aislamiento viral deberán refrigerarse inmediatamente después detomarlas y se deberán inocular lo antes posible, ya sea en embrión de pollo o en cultivo celular.Evitar mantener las muestras por más de 5 días en refrigeración (muestra en medio detransporte viral). 28
  • 27. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica Figura 2. Toma de exudado nasofaríngeo   Transporte de muestras El tubo que contiene la muestra, debe estar perfectamente etiquetado con el número de folio dela plataforma, el tubo se introduce en un contenedor etiquetado con la etiqueta de BiológicoInfeccioso, el contenedor se introduce en una hielera que contenga refrigerantes para mantenerla temperatura de refrigeración (4 a 8°C). La hielera deberá cerrar perfectamente. Figura 3. Figura 3. Triple embalaje   Medio de transporte viral Para preparar 100 ml Albúmina bovina al 5 %....................................10 ml Gentamicina (4 mg/ml) ..................................2.5 ml Penicilina / estreptomicina (50,000 U/50,000 μg)....1 ml Fungizona (l mg/ml) ........................................0.25 ml NaHCO3 al 7.5 % ..............................................0.4 – 0.7 ml Solución balanceada de Hank’s.........................85.5 ml Ajustar el pH de 7.0 a 7.2 y esterilizar por filtración. Envasar 2.5 ml en tubos estériles. Solución salina balanceada de Hank´s: Componentes g/L NaCl..........................................................................8.0 KCl.............................................................................0.4 29
  • 28. Dirección General de Epidemiología MgSO47H2O..........................................................0.2 CaCl2H2O.................................................................0.185 Na2HPO4.................................................................0.046 KH2PO4....................................................................0.06 Glucosa.......................................................................1.0 NaHCO3.....................................................................0.35 Rojo de fenol...............................................................0.02 Albúmina bovina al 5% 5 g de albúmina bovina fracción V en 100 ml de agua.Esterilizar por filtración. Criterios de aceptación y rechazo de muestras Criterios de aceptación • Se aceptarán las muestras que cumplan con la definición operacional de ETI, IRAG y casos de defunción por neumonía grave con sospecha de influenza. • Muestras registradas en Plataforma Única. • Muestras en medio de transporte viral con volumen suficiente 2.5 ml y perfectamente etiquetadas. • Muestras que hayan sido tomadas con hisopo de dacrón o rayón y mango de plástico. • Muestras que hayan sido tomadas dentro de las primeras 72 horas de iniciados los síntomas en pacientes ambulatorios y hasta 7 días para pacientes graves. • En caso de defunción se aceptará biopsia de parénquima pulmonar 2 cm, aún después de 7 días. • Muestras que se encuentren a una temperatura entre 4-8ºC. Criterios de rechazo Se rechazarán las muestras que: • No cumplan con la definición operacional de ETI e IRAG. • Muestras sin registro en la Plataforma Única. • Muestras de referencia y control de calidad que no tengan resultado en plataforma. • Muestras en medio de transporte viral con volumen insuficiente menor a 2.0 ml. • Muestras que vengan en solución salina y que tengan más de 24 horas de tomada la muestra. • Muestras que excedan las 48 horas de fecha de toma en USMI y hasta 72 horas en No USMI para brotes y defunciones. • Muestras derramadas. • Muestras no etiquetadas. • Muestras tomadas con hisopo de algodón y mango de madera o hisopos de alginato. • Muestras que no estén a una temperatura entre 4-8 ºC. 30
  • 29. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN El análisis epidemiológico debe iniciarse según las variables de tiempo, lugar y persona, y debe incluir comparaciones con periodos anteriores, con otras áreas y tendencias. Si se observan cambios en el patrón de la enfermedad será necesario realizar una investigación más detallada para definir si el cambio es real y tomar las medidas adecuadas. Se deberá de realizar análisis periódico por nivel técnico operativo y por institución, a través del Comité de Vigilancia Epidemiológica, para apoyar la toma de decisiones. Los responsables de epidemiología en todos los niveles analizarán permanentemente la información de la plataforma en línea, verificando el completo llenado de la misma y la situación de los indicadores de vigilancia epidemiológica y alerta temprana especificados en este documento. Si a partir de ese análisis se obtiene evidencia que sugiera un incremento en la morbilidad o mortalidad, o la presencia de nuevos tipos de virus se deberá evaluar la situación epidemiológica en el seno de los Comités Jurisdiccional y Estatal con participación de todas las áreas involucradas en la vigilancia, prevención, control y atención médica de influenza, así como todas aquellas que consideren los comités. La información a incluir en el análisis, según nivel técnico-administrativo deberá incluir: Nivel local: • Caracterización de los casos de acuerdo a las definiciones operacionales de Influenza, en tiempo (días, semanas o año en que se presentan los casos), lugar (zonas o localidades donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo, institución) de las poblaciones que serán monitoreadas por las unidades seleccionadas. • Características clínicas de los casos de Influenza. • Red negativa semanal de Influenza. • Calidad del llenado de los estudios de caso. • Tipos y subtipos de virus identificados. • Brotes identificados. Nivel jurisdiccional o equivalente: • Casos y defunciones por localidad y municipio de residencia. • Caracterización de los casos de acuerdo a las definiciones operacionales correspondientes de Influenza, en tiempo (días, semanas o año en que se presentan los casos), lugar (zonas, localidades o municipios donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo, institución) de las poblaciones que serán monitoreadas por las unidades seleccionadas. • Red negativa semanal de Influenza. • Calidad del llenado de los estudios de caso. 31
  • 30. Dirección General de Epidemiología • Canal endémico de IRAs y neumonías. • Indicadores de evaluación con periodicidad mensual • Características clínicas de los casos de Influenza (expresadas en porcentajes). • Oportunidad de notificación. • Oportunidad de resultados del algoritmo diagnóstico. • Calidad de las muestras enviadas al laboratorio. • Tipos y subtipos de virus identificados. • Estudio de brotes hasta su conclusión final. • Consistencia de información entre SUAVE y Sistema de Información de Influenza, considerando que siempre debe haber igual o más casos reportados en el primero. • Evaluación de indicadores de vigilancia epidemiológica y laboratorio. • Porcentaje de ratificación y rectificación de las defunciones por influenza. • Realizar tablas, cuadros, gráficas y utilizar proporciones, tasas, etc. • Elaborar informes mensuales que reflejen la situación epidemiológica de la Influenzaen la Jurisdicción. Nivel estatal y/o delegacional: • Caracterización de los casos de acuerdo a las definiciones operacionales correspondientes de Influenza, en tiempo (días, semanas o año en que se presentan los casos), lugar (zonas donde se detecta la actividad: localidad, municipio, jurisdicción) y persona (edad, sexo). • Canal endémico de IRAs y neumonías. • Gráficos de tendencia de Influenza (ETI e IRAG) semanal y mensual. • Porcentaje de ratificación y rectificación de las defunciones por influenza. • Características clínicas de los casos de Influenza (expresadas en porcentajes). • Oportunidad de notificación. • Oportunidad de resultados de laboratorio. • Calidad de las muestras enviadas al laboratorio. • Tipos y subtipos de virus identificados. • Estudio de brotes hasta su conclusión final. • Consistencia de información entre SUAVE y Sistema de Información de Influenza, considerando que siempre debe haber igual o más casos reportados en el primero. • Evaluación de indicadores de vigilancia epidemiológica y laboratorio con periodicidad mensual • Realizar tablas, cuadros, gráficas y utilizar proporciones, tasas, etc. • Elaborar informes mensuales que reflejen la situación epidemiológica de la Influenza a nivel estatal. Nivel federal: • Casos y defunciones por estado de residencia. 32
  • 31. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica • Análisis de la información contenida en la Base de datos de la Plataforma del SiNaVE. • Gráficos de tendencia de Influenza mensual, semestral y/o anual. • Canal endémico de IRAs y neumonías. • Indicadores de evaluación con periodicidad mensual. • Dictaminación de la causa básica de las defunciones. • Caracterización de los casos de acuerdo a las definiciones operacionales de influenza (ETI e IRAG) en tiempo (días, semanas o año en que se presentan los casos), lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo) de las poblaciones que serán monitoreadas por las unidades médicas. • Características clínicas de los casos de Influenza (expresadas en porcentajes). • Oportunidad de notificación. • Calidad de las muestras enviadas al laboratorio. • Oportunidad de resultados de laboratorio. • Tipos y subtipos de virus identificados. • Estudios de brote hasta su conclusión final. • Consistencia de información entre SUAVE y Sistema de Información de influenza, considerando que siempre debe haber igual o más casos reportados en el primero. • Extrapolar inferencias estadísticas de tipos y subtipos de virus identificados. • Evaluación y supervisión de indicadores de vigilancia epidemiológica y laboratorio. • Elaborar el panorama epidemiológico semanal, mensual, semestral y anual. DIFUSIÓN DE LA INFORMACIÓN La información producto del proceso de recolección y análisis de los datosdel país, debe ser difundida a través de reportes impresos o electrónicos que favorezcan la accesibilidad a los datos, de acuerdo con lo establecido en el Proyecto de NormaOficial Mexicana PROY-NOM-017SSA-2012, Para la vigilancia epidemiológica, como se observa en el siguiente cuadro:   33
  • 32. Dirección General de Epidemiología CAPACITACIÓN La capacitación, al igual que la supervisión, son procesos primordiales para el adecuado funcionamiento de los sistemas de vigilancia epidemiológica. Mediante el seguimiento y análisis de la información generada por los diferentes niveles técnico-administrativos, así como los indicadores de evaluación se identificarán las áreas sujetas de capacitación y/o supervisión. Por lo anterior, la capacitación continua del capital humano en epidemiología es fundamental para el logro de los objetivos de la vigilancia epidemiológica de la Influenza, los responsables de las unidades de epidemiología en todos los niveles operativos deberán contar con un Programa de Capacitación anual que contemple los siguientes aspectos en su carta descriptiva: • Generalidades de vigilancia epidemiológica • Normatividad vigente de la vigilancia epidemiológica • Panorama epidemiológico de la influenza. • Metodología y procedimientos de vigilancia epidemiológica. • Procedimientos de laboratorio. • Análisis descriptivo dela información. • Sistema de información (base de datos, plataforma). • Indicadores de evaluación. Los temas deberán sujetarse a los lineamientos descritos en este Manual. El Programa de Capacitación deberá estar dirigido al personal de salud encargado de llevar a cabo la vigilancia epidemiológica de la Influenza en el nivel local, jurisdiccional y estatal; incluyendo al médico, enfermera, técnico en estadística, y laboratorio de las instituciones del Sector Salud, previo y posterior al desarrollo del curso los participantes realizarán una evaluación escrita. Su periodicidad será definida acorde a la problemática de la enfermedad en la región pero mínimamente se realizará una vez por año. El Programa de Capacitación (incluyendo la Carta Descriptiva y la Evaluación al participante) deberá contar con el aval del área de Enseñanza y Capacitación del nivel correspondiente y el curso constará en las actas de dicha área. Vinculación con otros sectores Como parte de las actividades de vigilancia epidemiológica de influenza, deberán establecerse interacciones estrechas entre la Secretaría de Salud y SAGARPA / SEMARNAT en la vigilancia de influenza aviar y/o porcina. Es importante alentar la realización de estudios e implementación de acciones en las interfaces humano/animal y aves domésticas/aves silvestres. 34
  • 33. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica COLABORACIÓN INTERINSTITUCIONAL La colaboración interinstitucional se realizará a través de los comités de vigilancia epidemiológica cuyas funciones por nivel técnico-administrativo son: Grupo Técnico del CONAVE: • Elaborar, avalar y difundir procedimientos homogéneos para la vigilancia epidemiológica de influenza. • Ante situaciones especiales el grupo técnico modicará los lineamientos de Vigilancia Epidemiológica. • Verificar el cumplimiento de los procedimientosde vigilancia epidemiológica de influenza. • Establecer mecanismos para asegurar la obtención de información epidemiológica veraz y oportuna. • Analizar la información epidemiológica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. • Establecer las bases y mecanismos de concertación de acciones entre las dependencias y entidades del Sector Salud para consolidar el SINAVE. • Coordinar las actividades de supervisión y evaluación en los diferentes niveles técnicos administrativosante la ocurrencia de brotes o urgencias epidemiológicas. • Apoyar la capacitación en materia en vigilancia epidemiológica del personal que conforma el SINAVE. • Coordinar las acciones y actividades de las instituciones del Sector Salud en aspectos de vigilancia epidemiológica, la ocurrencia de brotes o urgencias epidemiológicas. • Proporcionar la asesoría requerida para la adecuada aplicación de los lineamientos de vigilancia epidemiológica deinfluenza. • Apoyar las acciones de vigilancia epidemiológica en los diferentes niveles administrativos ante la ocurrencia de brotes o urgencias epidemiológicas. • Mantener actualizado el panorama epidemiológico de influenza a nivel nacional. • Emitir recomendaciones a los comités estatales ante la omisión o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos en este documento. • Elaborar y aplicar los indicadores de evaluación deinfluenza. • Gestionar y participar en la capacitación del personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los sistemas de información, toma y envío de muestras. Grupo Técnico del CEVE: • Difundir los lineamientos de vigilancia epidemiológica de influenza. • Verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiológica de influenza establecidos en este documento. 35
  • 34. • Implementar los mecanismos para asegurar la obtención de información epidemiológica veraz y oportuna. • Analizar la información epidemiológica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. • Coordinar las actividades de supervisión y evaluación del nivel jurisdiccional y local. • Apoyar la capacitación del personal involucrado en la vigilancia epidemiológica. • Coordinar las acciones y actividades de las instituciones del Sector Salud en aspectos de vigilancia epidemiológica. • Proporcionar la asesoría requerida para la adecuada aplicación de los lineamientos de vigilancia epidemiológica de influenza. • Apoyar las acciones de vigilancia epidemiológica ante la ocurrencia de brotes o urgencias epidemiológicas. • Elaborar el panorama epidemiológico de influenza. • Emitir recomendaciones a los comités jurisdiccionales ante la omisión o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos para influenza. • Realizar revisiones permanentes de la situación de influenza sujetos a vigilancia mediante reuniones mensuales o extraordinarias. • Garantizar la actualización de la situación epidemiológica de influenza sujetos a vigilancia epidemiológica. • Vigilar la adecuada aplicación los indicadores de evaluación de influenza. • Gestionar y participar en la capacitación del personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los sistemas de información, toma y envío de muestras. Grupo Técnico del COJUVE: • Difundir los lineamientos de vigilancia epidemiológica de los padecimientos y eventos sujetos a vigilancia epidemiológica. • Verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiológica de influenza establecidos en este documento. • Implementar los mecanismos para asegurar la obtención de información epidemiológica veraz y oportuna. • Analizar la información epidemiológica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. • Coordinar las actividades de supervisión y evaluación a nivel local. • Coordinar la capacitación del personal involucrado en la vigilancia epidemiológica. • Coordinar las acciones y actividades de las instituciones del Sector Salud en aspectos de vigilancia epidemiológica. • Proporcionar la asesoría requerida para la adecuada aplicación de los lineamientos de vigilancia epidemiológica de influenza.
  • 35. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica • Apoyar las acciones de vigilancia epidemiológica ante la ocurrencia de brotes o urgencias epidemiológicas. • Elaborar el panorama epidemiológico actualizado de influenza. • Evaluar el impacto de las acciones de prevención y control de problemas epidemiológicos. • Emitir recomendaciones a los responsables de las unidades de vigilancia epidemiológica ante la omisión o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos en el presente documento. • Realizar revisiones permanentes de la situación de influenza sujetos a vigilancia mediante reuniones mensuales o extraordinarias. • Garantizar la actualización de la situación epidemiológica de influenza. • Vigilar la adecuada aplicación de los indicadores de evaluación de influenza. • Gestionar y participar en la capacitación del personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los sistemas de información, toma y envío de muestras. SUPERVISIÓN La supervisión constituye un proceso fundamental en el desarrollo de la vigilancia epidemiológica en las unidades de salud seleccionadas, ésta debe realizarse por el nivel nacional en forma semestral. Se aprovechará cada visita para realizar la capacitación en servicio, de ser necesario. Se deberá contar con la guía de supervisión, de tal manera que pueda hacerse la observación y el registro del avance en el cumplimiento de los procedimientos. El objetivo de la supervisión es verificar la aplicación del Proyecto de Norma NOM-017SSA2-2012, para la vigilancia epidemiológica, así como los procedimientos descritos en ella y en el presente manual, en todos los niveles técnico-administrativos. La supervisión se ejecuta en dos etapas, en la primera se realiza el análisis de la problemática por los responsables de las unidades de vigilancia epidemiológica en cada uno de los niveles técnico-administrativos para definir las necesidades de supervisión y como resultado se elaborará un Programa de Supervisión. En la segunda etapa, se realizarán las visitas a las áreas previamente definidas. La supervisión comprende lo siguiente: Estructura: • Verificar la disponibilidad de insumos materiales, financieros y humanos para la vigilancia epidemiológica. Proceso: • Confirmar la aplicación de las normas y procedimientos para la detección, notificación y análisis de la información. 37
  • 36. Dirección General de Epidemiología • Validar la identificación de áreas y grupos de riesgo. • Comprobar la aplicación de las medidas de prevención y control correspondientes. Resultado: • Evaluar el grado de cumplimiento de las metas, el desempeño de los indicadores, el impacto de las actividades de prevención y control de la morbilidad y mortalidad. Para el logro de lo antes mencionado se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos operativos: • Aplicación de instrumentos. • Ponderación de resultados. • Emisión de recomendaciones. • Seguimiento de recomendaciones. Las supervisiones efectuadas deberán constar en el Informe de Actividades correspondiente a la fecha de su realización; dicho informe debe incluir: • La situación encontrada. • Los acuerdos establecidos. • El plazo de cumplimiento, y • Los responsables de su cumplimiento. El informe debe ser elaborado en dos copias para asegurar el cumplimiento de los acuerdos: una para la unidad de vigilancia epidemiológica supervisora y otra para la unidad supervisada. Su periodicidad será definida acorde a los resultados del análisis de la información en cada nivel (ver: Análisis de Información por Nivel) pero mínimamente se realizará una vez por año en las unidades ubicadas en áreas de baja endemia y con la frecuencia que se requiera en aquellas unidades cuyos indicadores de evaluación y/o canales endémicos evidencien silencios epidemiológicos y/o situación de alerta o epidemia. El responsable de la unidad de vigilancia epidemiológica en cada uno de los niveles normativos, (jurisdicción o equivalente, estatal o delegacional y federal de las instituciones del sistema nacional de salud) será el encargado de verificar el cumplimiento del Programa de Supervisión. Al momento de la supervisión, se deberá verificar como mínimo: • El cumplimiento de la normatividad vigente, que incluye los procedimientos establecidos para la vigilancia epidemiológica y el laboratorio de la unidad. • La existencia de insumos necesarios para realizar de manera adecuada la vigilancia epidemiológica, por ejemplo, contar con los formatos de estudio epidemiológico de caso, insumos de laboratorio para la toma de muestras, entre otros. 38
  • 37. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica • La funcionalidad del sistema de información. • Elaboración y seguimiento de los indicadores de evaluación, mismos que serán de utilidad para identificar las unidades que requieren de capacitación y/o supervisión. • Que se realice análisis de la información y se utilice para la toma de decisiones. • Difusión de la información. 39
  • 38. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica BIBLIOGRAFÍA 1. Secretaría de Salud, Ley General de Salud, SSA, México, 1993. 2. Secretaría de Salud. Reglamento interior de la SSA. México 2010 3. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiológica. 4. Secretaría de Salud. Lineamientos de vigilancia epidemiológica y de laboratorio para influenza. México 2009. 5. Influenza estacional en: a. http://www.who.int/topics/influenza/en/ 6. WHO global technical consultation: global standards and tools for influenza surveillance, Geneva, Switzerland, 8–10 MARCH 2011 en: 7. http://www.who.int/influenza/resources/documents/technical_consultation/en/index.html 8. Catálogo de herramientas y recursos de información sobre sistemas de alerta temprana. Primera Edición. San José, C.R. 2009. 9. De la Torre A, Macías E. Centinelas de la influenza pandémica en México: perspectivas de la vigilancia epidemiológica y el control. Revista digital universitaria. México 2010; 11(4):3-13. 10. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Centro de coordinación para la prevención de los desastres naturales en américa central. Sistemas de alerta temprana. 11. Gala A. Capacidad de respuesta a emergencias epidémicas: recomendaciones para la autoevaluación nacional. RevPanam Salud Pública/Pan Am J PublicHealth 2006; 18(2): 138-148 12. Guía para la organización de la red de vigilancia centinela del virus de la influenza en Bolivia, Serie: Documentos de Trabajo, subserie. No. 6. Sistema de Vigilancia, Bolivia 2005, en: www.sns. gov.bo/snis/docuemntos/tecnicos/guiaspdf/vigilancia/6.pdf 13. Guía operativa para la Vigilancia Nacional Intensificada de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG), 2011. 14. http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid =17126&Itemid=2470 41
  • 39. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica Anexos 43
  • 40. Anexo 1. Unidades de Salud Monitoras de Influenza en México, 2012 Fuente: Cuadros de Ratificación de USMIS, temporada 2011-2012.  
  • 41. Anexo 2. Informe Semanal de Casos Nuevos SUIVE-1  
  • 42.  
  • 43.  
  • 44.  
  • 45. Anexo 3. Formato de Estudio Epidemiológico de caso de influenza  
  • 46. Anexo 4. Red negativa semanal de influenza  
  • 47. Anexo 5. Formato de Estudio de Notificación de Brote SUIVE-3  
  • 48.  
  • 49. Anexo 6. Algoritmos de Diagnóstico para Influenza  
  • 50.  
  • 51. Algoritmos propuestos para realizar secuenciación de influenza  
  • 52. Anexo 7.- Certificado de Defunción
  • 53. Anexo 8.- Formato de Reporte de Muertes Sujetas a Vigilancia Epidemiológica  
  • 54. Esta edición terminó de imprimirse en el mes de septiembre de 2012 en IEPSA, Impresora y encuadernadora Progreso, S.A. de C.V; San Lorenzo #244, Col, Paraje San Juan, Delegación Iztapalapa, C.P. 09830, México, D.F. El tiraje consta de 500 ejemplares.

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