POLIARTRITIS - MONOARTRITIS

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Las monoartritis son un desafío diagnóstico ya que cualquier artritis puede presentarse inicialmente como tal y frecuentemente el paciente queda sin un diagnóstico específico despues de la primera …

Las monoartritis son un desafío diagnóstico ya que cualquier artritis puede presentarse inicialmente como tal y frecuentemente el paciente queda sin un diagnóstico específico despues de la primera evaluación

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  • Reto diagnóstico importante: ya que incluye la mayoría de las enfermedades reumáticas relevantes y algunas de las que potencialmente pueden amenazar la vida del paciente o producir una elevada morbilidad. Sin embargo, una artritis aguda puede deberse también a causas benignas remitentes, como son las viriasis. Para hablar de artritis crónica se suele considerar un lapso de al menos 6 semanas , siendo por lo general de instauración más pulatina.
  • La presencia de fiebre orienta a la presencia de un proceso infeccioso, aunque hay procesos inflamatorios agudos no infecciosos que pueden acompañarse de aumento de temperatura.
  • Radiografías. Los hallazgos radiológicos generalmente no muestran datos de importancia en la mayoría de los pacientes con artritis inflamatoria aguda, además del aumento de volumen de partes blandas. Sin embargo, los estudios radiográficos pueden ayudar a excluir algunas causas y proporcionar un estudio basal útil para comparaciones futuras. Las Rxs de la articulación afectada pueden mostar fracturas, tumores o signos de enfermedad previa como osteoartritis. La condrocalcinosis en la articulación afectada sugiere, pero no prueba, que la artritis es causada por cristales.
  • La resonancia magnética, a menudo sobreutilizada, puede localizar un proceso infeccioso o inflamatorio en la articulación, en el tejido circundante o en el hueso. También puede identificar desgarros de meniscos y lesiones de ligamentos. Biopsia sinovial. En pacientes con monoartritis que siguen sin diagnóstico está indicado realizar biopsia sinovial con aguja por punción o por artroscopía, un cultivo de tejido sinovial puede proporcionar mayor información que el cultivo de líquido sinovial especialmente cuando se sospecha tuberculosis o gonococos, o cuando no hay líquido disponible para cultivo.
  • Las biopsias pueden identificar enfermedades infiltrativas como amiloidosis, sarcoidosis, sinovitis villonodular pigmentada o tumores.
  • Sin embargo, un paciente tratado parcialmente con antibióticos orales o un paciente inmunocomprometido pueden ser engañosos por la apariencia leve de la articulación. Un abordaje prudente incluye examen cuidadoso de focos infecciosos asociados y otros datos (por ej., pústulas cutáneas en la infeción por neisserias), aspiración articular precoz, cultivo del líquido sinovial y tinción con Gram, y antibióticos empíricos (dependiendo de la edad y epidemiología). Un proceso vírico típicamente es poliarticular (excepto la sinovitis transitoria de la cadera en la infancia que se cree es de origen viral o postviral. La artitis de Lyme que es causad por la espiroqueta Borrelia, puede presentarse en forma aguda como monoartritis recurrente de la rodilla, pero se presenta más frecuentemente de forma temprana en el curso de la enfermedad como poliartralgias migratorias.
  • Podagra: comienzo brusco en la primera articulación metatarsofalángica, con frecuencia afecta al mediopie y tobillo pero puede afectar cualquier articulación o bursa. Típicamente se presenta en los varones hacia los treinta años de edad y en las mujeres postmenopaúsicas (con frecuencia usando diuréticos tiazídicos, que causan hiperuricemia) con monoartritis de la extremidad inferior. Sin embargo, un 30% se presenta con sinovitis poliarticular. Entre los episodios las articulaciones regresan a la normalidad al menos que se desarrolle enfermedad crónica. La gota puede coexistir con pseudogota y ambas pueden coexistir con infección.
  • La monoartritis crónica puede definirse en forma arbitraria como aquella en la que persisten los síntomas en una sola articulación durante más de 6 semanas. A menudo el médico evalúa al paciente después de haber transcurrido varias semanas desde el inicio de la afección. En este caso el curso lento o intermitente no suele representar una emergencia médica, permitiendo mayor tiempo para un plan de estudio adecuado y el diagnóstico. El diagnóstico diferencial en estas condiciones puede ser muy difícil, y de hecho, hasta un 30% de las sinovitis de curso crónico permanecen con diagnóstico incierto.
  • Una cuidadosa historia clínica permite precisar si los síntomas son de larga data, si hay exacerbaciones o cambios en el patrón de una enfermedad pre-existente, o si existe un proceso secundario sobreimpuesto. Por ej., el empeoramiento de los síntomas de una osteoartritis por uso excesivo de una articulación, por depósito de cristales o por una infección. En general, se puede asumir que las causas más frecuentes de monoartritis crónica son las mismas enfermedades reumáticas más comunes, que se inician de forma atípica, como puede ocurrir en la osteoartritis o en la AR.
  • Se dice que un paciente tiene poliartritis cuando presenta inflamación de 5 o más articulaciones. En caso de que el número de articulaciones afectadas sea 2, 3 o 4, se denomina oligoartritis. Según sea su evolución la poliartritis, puede clasificarse en: -Aguda: menos de 1 mes de evolución. -Subaguda, entre 1 mes y 5 meses de evolución. -Crónica: 6 meses de evolución o más.
  • Al igual que en las monoartritis debemos replantearnos si nos encontramos ante una oligo o poliartritis verdadera o si el cuadro clínico corresponde a una enfermedad no articular con dolores generalizados como la fibromialgia, también debemos hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades poliarticulares no inflamatorias. Una historia clínica y una exploración física cuidadosa y completa es el instrumento diagnóstico más importante en la evaluación de los síntomas. Las pruebas de laboratorio, los estudios radiográficos u otros de tipo imagenológico solo en contados casos proporcionan respuestas definitivas.
  • La información potencialmente útil incluye: Antecedentes de enfermedades o traumatismos Episodios previos y antecedentes familiares de artritis o dolor de espalda. El patrón y la evolución de la afección articular: Articulaciones grandes o pequeñas. N° de articulaciones afectadas. Simetría. Simultaneidad. Aditiva o migratoria.
  • Patrón del dolor: en la osteoartitis el dolor se agrava con el uso y el soporte del peso y se alivia con el reposo. En las artritis inflamatorias como la AR los síntomas se agravan con la inmovilidad. Evidencias de enfremedad sistémica o afección de otro órgano.
  • Examen físico: Presencia de aumento de volumen de tejidos blandos Derrame articular. Estos signos generalmente señalan hacia una sinovitis inflamatoria – aún cuando no se encuentre enrojecimiento, calor y dolor marcados. Sin embargo el aumento de volumen y el derrame pueden existir en artritis no inflamatorias. Si las articulaciones son normales en pacientes con dolor generalizado, se deben considerar causas no articulares (fibromialgia, polimialgia reumática, enfermedad ósea, neuropatía).

Transcript

  • 1. MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS. COLABORACION: DR. H. GUTIERREZ P. 2009
  • 2. CLASIFICACIÓN DE ARTRITIS.
    • Según tiempo de evolución y modo de presentación:
    • AGUDA
    • CRONICA
  • 3. ARTRITIS.
    • ARTRITIS AGUDA:
    • Presencia de dolor e inflamación articular, de instauración rápida y a veces de gran intensidad.
    • Reto diagnóstico.
    • Menos de 6 semanas.
    • ARTRITIS CRONICA:
    • Lapso de 6 semanas o más.
    • Instauración más paulatina.
  • 4. Clasificación.
    • Según número de articulaciones:
    • Monoartritis.
    • Oligoartritis.
    • Poliartritis.
    • Según la presencia o ausencia de fiebre.
  • 5. MONOARTRITIS. Las monoartritis son un desafío diagnóstico ya que cualquier artritis puede presentarse inicialmente como tal y frecuentemente el paciente queda sin un diagnóstico específico despues de la primera evaluación.
  • 6.
    • Las monoartritis agudas se caracterizan por un comienzo súbito de dolor articular o periarticular asociados a signos locales de inflamación como:
    • Eritema.
    • Aumento de la temperatura local.
    • Aumento de volumen articular con o sin signos de derrame articular.
    • Marcada impotencia funcional.
    • En articulaciones profundas como la cadera, hombro o sacroilíacas, el dolor de comienzo agudo puede serla única manifestación clínica.
  • 7.  
  • 8.
    • De las urgencias del aparato locomotor la monoartritis aguda constituye una emergencia ya que no es infrecuente el origen séptico.
    • El enfoque clínico en el diagnóstico de una monoartritis aguda debe ir encaminado a responder dos preguntas:
    • ¿realmente se trata de una monoartritis?
    • ¿cuál es la causa de esta?
    • La primera de las preguntas se refiere al diagnóstico diferencial de una monoartritis con el de otros cuadros yuxtaarticulares, mientras que la segunda pregunta se refiere al dign´stico diferencial etiológico de la monoartritis.
  • 9. Diagnóstico diferencial de la monoartritis aguda con procesos yuxtaarticulares. Con respecto a la primera pregunta la monoartritis aguda ha de diferenciarse de procesos inflamatorios yuxtaarticulares como celulitis y paniculitis, fascitis, bursitis, tendinitis, miositis, osteomielitis y lesiones ligamentosas peri o intraarticulares. La anamnesis por sí sola pocas veces permite establecer si se trata de una monoartritis o de otro proceso inflamatorio yuxtaarticular.
  • 10. Es la exploración del aparato locomotor la que en la mayoría de los casos nos va permitir responder a esta cuestión. Los principales signos clínicos que nos permiten reconocer que se trata de una artritis y no inflamación yuxtaarticular son: 1.Presencia de dolor a la palpación y movilización . El dolor que se produce a la palpación en las artritis es difuso mientras que en los procesos yuxtaarticulares está localizado sobre la estructura afectada. Con la movilización se produce dolor con todos los movimientos a diferencia del dolor que proviene de una estructura yuxtaarticular que solo produce dolor cuando esta se pone en movimiento.
  • 11. 2. Presencia de tumefacción. En los procesos articulares la tumefacción afecta a toda la articulación, mientras que en procesos yuxtaarticulares como bursitis o tendinitis se trata de una tumefacción localizada y en otros como en celulitis o paniculitis la tumefacción va más allá de la articulación. 3. Limitación del movimiento . Tiene especial interés en la exploración de las articulaciones profundas como en la cadera y hombro, en las que el resto de los signos pueden pasar desparcibidos. La afectación puramente articular produce un patrón típico en cada articulación que es denominado patrón capsular.
  • 12. Así la artritis de la cadera produce un patrón capsular con limitación de los movimientos de flexión y rotación interna que no están presentes en procesos inflamatorios periartculares donde la movilización pasiva está conservada.
  • 13. Diagnóstico diferencial etiológico de la monoartritis aguda. El número de enfermedades que son capaces de producir una monoartritis es muy extenso. Dentro de la larga lista de cuadros que pueden manifestarse como monoartritis aguda tiene especial interés por su consecuncia de morbilidad y mortalidad, el descartar el origen infeccioso de la misma. La artritis séptica es un proceso infeccioso con graves secuelas, índices de mortalidad tan altos como el 12% y entorno al 75% de los pacientes que sobreviven presentan alguna discapacidad de la articulación afectada.
  • 14.
    • Lo primero que interesa ante un cuadro de dolor o el aumento de volumen de una sóla articulación es identificar precozmente, idealmente en la primera consulta, a los pacientes que necesitan atención urgente y agresiva.
    • Los tres diagnósticos más frecuentes a considerar son:
    • artritis infecciosa,
    • artritis por cristales (gota o pseudogota)
    • y traumatismos.
  • 15. Diagnóstico de Monoartritis.
    • Historia clínica.
    • Preguntas orientan para obtener una historia adecuada.
    • Aparición del dolor: comienzo súbito, en minutos o segundos (fractura y desorden interno).
    • Aparición del dolor a lo largo de varias horas o en 1 a 2 días (infección, enfermedades por depósito de cristales, síndromes artríticos inflamatorios o reumatismo palindrómico).
    • Aparición del dolor lentamente a lo largo de días a semanas (infecciones silentes: como micobacterias y hongos, osteoartritis, tumores o enfermedades infiltrativas.
    • Daño o uso excesivo de la articulación, ya sea recientemente o en el pasado (causas traumaticas.)
  • 16. 5. Antecedentes de uso de drogas endovenosas o de infección de cualquier tipo (posible infección). 6. Antecedentes de ataques agudos de hinchazón articular en cualquier articulación que se resolvieran espontáneamente (enfermedades por depósito de cristales y otros síndromes articulares inflamatorios). 7. Antecedentes de tratamiento prolongado con corticoides por cualquier razón (infección u osteonecrosis ósea). 8. Antecedentes de síntomas tales como exantema cutáneo, dorsalgia baja, diarrea, exuadado uretral, conjuntivitis o úlceras en la boca (Síndrome de Reiter, artritis psoriásica o artritis enteropática). 9. Antecedentes de hemorragias o tratamiento anticoagulante (hemartrosis).
  • 17.
    • EDAD.
    • Algunas artropatías pueden manifestarse como monoartritis en ciertas edades:
    • En niños: displasia congénita de la cadera, deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral o manifestación monoarticular de ARJ. La artritis por cristales es improbable en niños.
    • En adultos jóvenes, espondiloartropatía seronegativa, artritis reumatoide o desorden articular interno.
    • En ancianos son más probables las artritis por cristales, osteoartritis,osteonecrosis o desorden articular interno.
  • 18.
    • FIEBRE.
    • Artritis infecciosa, puede no estar presente.
    • Ataques agudos de gota y enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico.
    • Artritis reumatoide juvenil.
    • Sarcoidosis.
    • Síndrome de Reiter.
  • 19. EXAMEN FÍSICO . Se debe distinguir la artritis que involucra el espacio articular, de problemas de áres periarticulares como tendonitis, bursitis o celulitis. En la artritis el aumento de volumen y el dolor tienden a localizarse alrededor de la articulación, si se conserva el movimiento normal es poco probable se trate de artritis verdadera. La afección indolora del movimiento en todos los planos indica generalmente afección articular. El dolor limitado a un movimiento o a un solo lado de la articulación sugieren un problema periarticular.
  • 20.
    • En todos los pacientes con monoartritis aguda es importante buscar signos extra-articulares que puedan proporcionar pistas de causas específicas. Por ej.,:
    • Las úlceras orales pueden ocurrir en el síndrome de Behcet, en el síndrome de Reiter y en el lupus eritematoso sistémico (LES).
    • Las placas pequeñas de psoriasis pueden encontrarse en la cresta anal o detrás de las orejas.
    • La queratoderma blenorrágica del síndrome de Reiter puede ser sutil y a menudo afecta únicamente los pies.
    • El eritema nodoso puede ocurrir en la sarcoidosis y en la enfermedad inflamatoria intestinal.
    • Las ulceraciones de la piel pueden ser una fuente de infección.
  • 21.  
  • 22.  
  • 23. Análisis del líquido sinovial. El estudio diagnóstico más útil en la valoración inicial de una monoartritis es el estudio del líquido sinovial. Se debe practicar en casi todos los pacientes con monoartritis y es obligado si se sospecha infección. Virtualmente toda la información importante del análisis del líquido sinovial se obtiene con el examen macroscópico, el recuento total de leucocitos y diferencial, los cultivos, la tinción de Gram y el examen de una preparación húmeda en busca de cristales y otras anormalidades microscópicas. Todos estos estudios pueden practicarse en 1 o 2 ml de líquido. Incluso unas cuantas gotas puedes ser adecuadas para cultivo, tinción de Gram y preparaciones húmedas.
  • 24.
    • Normalmente el líquido sinovial contiene menos de 180 glóbulos blancos, la mayoría de los cuales son células mononucleares.
    • El líquido se considera “no inflamatorio” si contiene menos de 2.000 células/mm3 , aunque la mayoría de líquidos sinoviales de pacientes con osteoartritis contienen menos de 500 células/mm3. Los líquidos sinoviales con una cuenta > de 2.000 leucocitos/mm3 indican un proceso inflamatorio. En general, la cuenta de leucocitos y la sospecha de infección deben aumentar a la misma velocidad – mientras mayor es la cuenta, mayor es la sospecha.
    • Derrames con más de 100.000 leucocitos se consideran infecciosos hasta no probar lo contrario. Sin embargo, las cuentas de leucocitos varían ampliamente en artritis inflamatorias estériles y sépticas. El líquido sinovial debe cultivarse si hay cualquier sugerencia de infección. Algunas veces son adecuadas tinciones especiales y cultivos para micobacterias y hongos.
  • 25. El examen cuidadoso en busca de cristales puede establecer un diagnóstico temprano y evitar hospitalizaciones innecesarias para tratamiento por sospecha de artritis infecciosa. Se puede establecer un diagnóstico tentativo con microscopía de luz convencional. Los cristales de ácido úrico tienen forma de agujas, y los cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (CPPD) generalmente son cilíndricos, cuadrados o romboidales . El examen con luz polarizada puede confirmar la naturaleza de estos cristales. Los cristales de apatita que causan monoartritis aguda o periartritis, son visibles únicamente con microscopía electrónica.
  • 26. Sin embargo, la presencia de cristales no excluye la infección, sobretodo porque el antecedente de una enfermedad articular como la gota puede aumentar las probabilidades de artritis séptica. Las gotas grandes de grasa en el líquido sinovial sugieren una fractura del hueso que involucra la médula ósea. Las gotitas pequeñas de lípidos pueden indicar también fractura o necrosis grasa pancreática. Las cuentas con el coulter algunas veces confunden estas gotitas pequeñas con leucocitos, y proporcionan una información engañosa.
  • 27. Pruebas de laboratorio. El líquido sinovial puede ser estéril en las artritis infecciosa, especialmente en las artritis gonocócica, ya que sólo un 25% de los pacientes tienen cultivos positivos de líquido sinovial. Por este motivo se tienen que solicitar cultivos y tinción de Gram de sangre, lesiones en piel o úlceras, muestras cervicales o uretrales, orina y cualquier otro foco posible de microorganismos si se sospecha artritis séptica. Pruebas para anticuerpos de VIH.
  • 28. El ácido úrico elevado no significa que el paciente tenga gota, y por el contrario, pueden encontrarse niveles normales durante la fase aguda de la artritis gotosa . Sin embargo, ninguna prueba serológica sola puede establecer la causa de cualquier artritis. Por ej., el factor reumatoide puede ser positivo en muchas enfermedades además de la AR, incluyendo la sarcoidosis y la EBSA.
  • 29. LIQUIDO SINOVIAL
  • 30. Radiografías. Los hallazgos radiológicos generalmente no muestran datos de importancia en la mayoría de los pacientes con artritis inflamatoria aguda, además del aumento de volumen de partes blandas. Sin embargo, los estudios radiográficos pueden ayudar a excluir algunas causas y proporcionar un estudio basal útil para comparaciones futuras. Las Rxs de la articulación afectada pueden mostar fracturas, tumores o signos de enfermedad previa como osteoartritis. La condrocalcinosis en la articulación afectada sugiere, pero no prueba, que la artritis es causada por cristales.
  • 31. La resonancia magnética, a menudo sobreutilizada, puede localizar un proceso infeccioso o inflamatorio en la articulación, en el tejido circundante o en el hueso. También puede identificar desgarros de meniscos y lesiones de ligamentos. Biopsia sinovial. En pacientes con monoartritis que siguen sin diagnóstico está indicado realizar biopsia sinovial con aguja por punción o por artroscopía, un cultivo de tejido sinovial puede proporcionar mayor información que el cultivo de líquido sinovial especialmente cuando se sospecha tuberculosis o gonococos, o cuando no hay líquido disponible para cultivo.
  • 32. Las biopsias pueden identificar enfermedades infiltrativas como amiloidosis, sarcoidosis, sinovitis villonodular pigmentada o tumores.
  • 33. Diagnóstico diferencial de monoartritis según su presentación. Monoartritis Frecuentes Menos frecuentes Aguda Artritis bacteriana Gota (CPPD) Espodiloartropatías Enfermedad de Reiter Artritis psoriásica Enfermedad intestinal inflamatoria Ar juvenil Hemartros Traumatismo Tratamiento anticoagulante Leucemia Artritis reumatoide Artritis sarcoide Hemartros Coagulopatía Diálisis Osteocondromatosis PVNS Crónica Osteoartritis Espondiloartropatías Enfermedad de Lyme (recurrente) Artritis fúngica Artritis tuberculosa Artritis bacteriana AR monoarticular EDDPC Artritis sarcoide PVNS Osteocondromatosis
  • 34. MONOARTRITIS AGUDA AFEBRIL
  • 35. Monoartritis aguda.
    • A. La artritis infecciosa:
    • Comienzo brusco
    • Respuesta inflamatoria marcada.
    • Importante diagnóstico precoz de afección bacteriana.
    • Prevenir el daño articular o la sepsis sistémica.
  • 36.
    • B. Enfermedad inducida por cristales.
    • 1. La gota se presenta clásicamente como “podagra”,
    • en los varones de hacia los 30 años de edad y en las mujeres postmenopaúsicas.
    • Busqueda cuidadosa de tofos en las orejas, codos y pies.
    • En edades de comienzo más jóvenes se debe pensar en linfomas o procesos asociados a recambio celular rápido.
    • La aspiración articular es diagnóstica para cristales con birrefringencia negativa, en forma de aguja dentro de las células blancas de la sangre.
  • 37.  
  • 38. 2.Enfermedad por depósito de dihidrato de pirofosfato cálcico (EDDPC). Es un proceso agudo o subagudo de la vejez que afecta a las articulaciones grandes y pequeñas (incluyendo la segunda y tercera MCFs). La condrocalcinosis puede definirse radiográficamente en la rodilla, sínfisis del pubis o el cartílago triangular de la muñeca. Los cristales encontrados en las células blancas de la sangre son de forma romboidal y con birrefringencia positiva.
  • 39.
    • En aquellos pacientes que se presenta en edad más temprana deben considerarse otras afecciones médicas tratables:
    • Hemocromatosis
    • Hiperparatiroidismo o
    • Enfermedad de Wilson.
  • 40.
    • C. Hemartros se define como aspiración de líquido sinovial hemático.
    • Traumatismo .Generalmente se asocia con historia relevante de daño.Si se encuentra una capa de grasa (de la médula ósea) por encima del líquido hemático implica una fractura intraarticular, incluso con Rx (-).
    • Desgarro interno. Los desgarros de menisco que implican porciones avasculares del fibrocartílago de la rodilla pueden no ser hemáticos pero pueden causar un bloqueo intermitente, y una maniobra de Macmurray positiva (chasquido doloroso producido al extender la rodilla cuando el pie está rotado interna o externamente). La inestabilidad de los ligamentos cruzados también es indicativa de esta alteración.
  • 41.  
  • 42.  
  • 43.
    • 3. Hemartros no traumatico que puede aparecer con anticoagulación, tras diálisis o neoplasias benignas tales como sinovitis villonodular pigmentada, osteocondromatosis sinovial, o el hemangioma de la sinovial.El diagnóstico se confirma con:
    • Biopsia sinovial
    • Artroscopía
    • Resonancia magnética.
    • D. Síndromes periarticulares. Cualquiera de los tejidos que rodea una articulación puede verse afectado de un proceso inflamatorio o traumático. Un examen cuidadoso musculoesquelético puede distinguir entre tendinitis, bursitis, síndromes de exceso de uso y celulitis circundante.
  • 44. El eritema nodoso se ve con frecuencia en las reacciones a fármacos, enfermedad intestinal inflamatoria o sarcoidosis aguda. Con frecuencia causa una periartritis alrededor de los tobillos y puede dar lugar a un derrame articular asociado. La osteomielitis o la neoplasia debería ser considerado con dolor óseo local. El dolor periarticular severo en un niño , de predominio nocturno, es infrecuente en la artritis juvenil y debería siempre sugerir leucemia.
  • 45.
    • E. Alteraciones inflamatorias no infecciosas.
    • Espondiloartropatías seronegativas. Por la naturaleza monoarticular, intensamente inflamatoria, de algunos episodios de inflamación articular asociada con síndrome de Reiter o artritis psoriásica, la presentación clínica puede ser indistinguible de la infección.
    • El diagnóstico puede apoyarse en la presencia de aspectos extraarticulares característicos, tales como exantema de aspecto psoriásico, inflamación ocular o uretritis.
    • Una historia de síntomas de lumbago o inflamación sobre las articulaciones sacroilíacas sugiere el diagnóstico de espondiloartritis y es una indicación de estudio radiográfico de las sacroilíacas.
  • 46. 2. Artritis reumatoide juvenil (ARJ). El niño que se presenta con monoartritis y sin datos de infección bien puede tener ARJ pauciarticular. La sinovitis transitoria de la cadera se presenta característicamente como una monoartritis de la cadera en un niño tras una enfermedad viral. El niño no parece afectado y tiene un cultivo de líquido articular negativo.Se cree que esta alteración autolimitada está mediada por un virus o complejos inmunes y responde al reposo en cama y medicación antiinflamatoria.
  • 47. F. Presentación monoarticular de una enfermedad poliarticular. Aunque la Artritis Reumatoide (AR) se presenta característicamente como una poliartritis simétrica, algunos pacientes presentan, en el comienzo de la enfermedad, una sinovitis monoarticular. Los ataques de “reumatismo palindrómico” semejan gota. Estos son episodios inflamatorios intensos que implican a una única articulación y tejidos periarticulares. Se producen durante días, con retorno a la normalidad entre los episodios. Más adelante emerge un patrón poliarticular, más típico de AR.
  • 48. Criterios de hospitalización
    • MONOARTRITIS AGUDA:
    • 1. La tinción de Gram demuestra microorganismos en el líquido sinovial.
    • 2. El líquido sinovial contiene más de 50.000 células por mililitro y no se han objetivado microcristales o no es posible examinarlos adecuadamente por carencia de microscopio de luz polarizada o personal adecuadamente estrenado.
    • 3. El líquido sinovial es de características inflamatorias (contiene más de 2.000 células por mililitro) además presenta fiebre y calofríos de causa no precisada.
    • 4. El líquido sinovial es de características inflamatorias y existen antecedentes de contacto sexual sospechoso o datos clínicos de enfermedad gonocócica diseminada.
    • 5. Evidencia radiológica de lesión ósea adyacente sugestiva de tumor u osteomielitis.
  • 49. TRATAMIENTO DE LA MONOARTRITIS SEPTICA. La artritis séptica es una urgencia reumatológica, su estudio y tratamiento debe hacerse con el paciente hospitalizado. El éxito del tratamiento dependerá del tiempo transcurrido entre el inicio de la infección y la instalación de la terapia, del tipo de agente infeccioso y de los factores de defensa del huésped.
  • 50. Debe inmovilizarse la articulación afectada en posición funcional, evitando posturas viciosas; debe efectuarse precozmente tratamiento kinésico con movilización pasiva y con tracciones isométricas. La inmovilización se mantiene hasta que desaparezca los signos inflamatorios locales y se normalicen los parámetros biológicos. La punción y el drenaje de la cavidad articular debe ser realizada en forma sistemática y como parte del tratamiemto; si no es accesible requirirá de drenaje quirúrgico.
  • 51. Tratamiento antibiótico empírico inicial. Se debe seleccionar antibióticos activos contra el gérmen conocido o sospechado, que penetren y alcancen concentraciones terapéuticas en el foco. La difusión de los antibióticos en el líquido sinovial suele ser buena, siendo las concentraciones sinoviales próximas a las tasas séricas. El tratamiento antibiótico inicial consiste en asociar un betalactámico con un aminoglicósido usados por vía parenteral . La biterapia puede reemplazarse por una monoterapia luego de conocer que el gérmen es sensible a algún antibiótico en particular.
  • 52. Inicialmente se prefiere la vía intravenosa, después de unos 15 días de tratamiento puede cambiarse a vía oral, según el gérmen, el antibiótico empleado y la evolución. Los tratamientos orales desde el comienzo pueden indicarse en caso de gémenes particularmente sensibles y con antibióticos con una buena biodisponibilidad oral o cuando hay imposibilidad de usar la vía intravenosa.
  • 53. Duración del tratamiento . En la artritis gonocócica el tratamiento antibiótico es de 7 a 10 días, pero en la mayoría de las artritis infecciosas deben ser tratadas durante 4 a 8 semanas.Se han propuesto tratamientos de 3a 4 semanas para las artritis por estreptococo o Haemophilus. Cuando el diagnóstico es precoz y se inicia en las primeras 48 horas no parece necesario prolongarlo por más de 6 semanas. Si a pesar del tratamiento antibiótico bien conducido y las punciones evacuadoras repetidas, persiste el dolor y los signos inflamatorios, debe valorarse la necesidad de un drenaje quirúrgico.
  • 54. Monoartritis crónica . La monoartritis crónica puede definirse en forma arbitraria como aquella en la que persisten los síntomas en una sola articulación durante más de 6 semanas. A menudo el médico evalúa al paciente después de haber transcurrido varias semanas desde el inicio de la afección. En este caso el curso lento o intermitente no suele representar una emergencia médica, permitiendo mayor tiempo para un plan de estudio adecuado y el diagnóstico. El diagnóstico diferencial en estas condiciones puede ser muy difícil, y de hecho, hasta un 30% de las sinovitis de curso crónico permanecen con diagnóstico incierto.
  • 55. Una cuidadosa historia clínica permite precisar si los síntomas son de larga data, si hay exacerbaciones o cambios en el patrón de una enfermedad pre-existente, o si existe un proceso secundario sobreimpuesto. Por ej., el empeoramiento de los síntomas de una osteoartritis por uso excesivo de una articulación, por depósito de cristales o por una infección. En general, se puede asumir que las causas más frecuentes de monoartritis crónica son las mismas enfermedades reumáticas más comunes, que se inician de forma atípica, como puede ocurrir en la osteoartritis o en la AR.
  • 56. Criterios de hospitalización. MONOARTRITIS CRONICA . La única indicación de ingreso es la sospecha fundada de que por motivos sociales o de otra índole el paciente no completará el estudio adecuado en forma ambulatoria.
  • 57. POLIARTRITIS. Se dice que un paciente tiene poliartritis cuando presenta inflamación de 5 o más articulaciones. En caso de que el número de articulaciones afectadas sea 2, 3 o 4, se denomina oligoartritis. Según sea su evolución la poliartritis, puede clasificarse en: -Aguda: menos de 1 mes de evolución. -Subaguda: entre 1 mes y 5 meses de evolución. -Crónica: 6 meses de evolución o más.
  • 58. Al igual que en las monoartritis debemos replantearnos si nos encontramos ante una oligo o poliartritis verdadera o si el cuadro clínico corresponde a una enfermedad no articular con dolores generalizados como la fibromialgia, también debemos hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades poliarticulares no inflamatorias. Una historia clínica y una exploración física cuidadosa y completa es el instrumento diagnóstico más importante en la evaluación de los síntomas. Las pruebas de laboratorio, los estudios radiográficos u otros de tipo imagenológico solo en contados casos proporcionan respuestas definitivas.
  • 59.
    • La información potencialmente útil incluye:
    • Antecedentes de enfermedades o traumatismos
    • Episodios previos y antecedentes familiares de artritis o dolor de espalda.
    • El patrón y la evolución de la afección articular:
    • Articulaciones grandes o pequeñas.
    • N° de articulaciones afectadas.
    • Simetría.
    • Simultaneidad.
    • Aditiva o migratoria.
  • 60.
    • Patrón del dolor: en la osteoartitis el dolor se agrava con el uso y el soporte del peso y se alivia con el reposo. En las artritis inflamatorias como la AR los síntomas se agravan con la inmovilidad.
    • Evidencias de enfermedad sistémica o afección de otro órgano.
  • 61.
    • Examen físico:
    • Presencia de aumento de volumen de tejidos blandos
    • Derrame articular.
    • Estos signos generalmente señalan hacia una sinovitis inflamatoria – aún cuando no se encuentre enrojecimiento, calor y dolor marcados. Sin embargo el aumento de volumen y el derrame pueden existir en artritis no inflamatorias.
    • Si las articulaciones son normales en pacientes con dolor generalizado, se deben considerar causas no articulares (fibromialgia, polimialgia reumática, enfermedad ósea, neuropatía).
  • 62.
    • Examen físico completo : debido a que el dolor articular es algunas veces la manifestación inicial de enfemedades sistémicas.
    • Examen cuidadoso de la piel : rash, nódulos subcutáneos y otras lesiones asociadas a enfermedades reumáticas.
    • El examen musculoesquelético debe incluir la columna vertebral y los músculos, así como las articulaciones.
  • 63.  
  • 64.
    • Estudios de laboratorio.
    • Pruebas hematológicas.
    • Pruebas bioquímicas.
    • Indicadores inespecíficos de inflamación o disproteinemias.
    • Autoanticuerpos.
    • Estudio del líquido sinovial.
    • Cuando no se ha llegado al diagnóstico después de la historia clínica, de la exploración física y de los resultados de los estudios de laboratorio debe examinarse el líquido sinovial.
  • 65. Debe pracicarse inmediatamente en pacientes con fiebre o agudamente enfermos. El análisis pude ser diagnóstico en pacientes con infecciones bacterianas o sinovitis inducida por cristales. En otros trastornos permite clasificar la artritis en inflamatorias y no inflamatorias. Imagenología. Pueden proporcionar información valiosa en pacientes con condrocalcinosis causada por cristales de pirofosfato de calcio dihitratado, que presentan dolor de espalda típico de afección de articulaciones sacroilíacas, o erosiones típicas de AR.
  • 66. Biopsia Sinovial. Biopsia sinovial o de otros tejidos para confirmar o establescer el diagnóstico de enfermedades raras como vasculitis, artritis por micobacterias o infecciones micóticas.
  • 67. CLASIFICACIÓN DE POLIARTRITIS
  • 68. CLASIFICACION DE POLIARTRITIS
  • 69. POLIARTRITIS INFLAMATORIA AGUDA.
    • Se presenta frecuentemente con fiebre alta o febrículas.
    • Fiebre reumática .
    • Artritis séptica.
    • Enfermedad de Lyme.
    • Endocarditis Bacteriana.
    • Artritis micobacterias o micótica.
    • Artritis viral.
    • Artritis inducida por cristales.
  • 70. 8. Leucemia aguda en niños. 9. Sarcoidosis.
  • 71.
    • Fiebre reumática aguda.
    • Prototipo de artritis inflamatorias agudas.
    • Artritis migratoria típica en niños.
    • En adultos a menudo aditiva y de mayor duración.
    • La carditis puede no ser evidente inicialmente.
    • La faringitis estreptocócica que habitualmente precede a los síntomas generalmente es asintomática.
    • Debe buscarse evidencia serológica en todo paciente con poliartritis y fiebre.
    • La fiebre generalmente fluctua sin regresar a lo normal durante una semana o más.
  • 72.
    • Tanto la fiebre como la artritis responden dramáticamente a aspirina en dosis altas.
    • 2. Artritis Séptica.
    • Generalmente monoarticular.
    • 20% de los adultos tiene 2 o más articulaciones grandes afectadas.
    • Factores de riesgo.
    • Inmunodepresión.
    • Uso endovenoso de drogas.
    • Enfermedad articular preexistente (AR)
  • 73.
    • La artritis gonocócica y meningócica son frecuentemente poliarticulares e incluso presentar un patrón migratorio.
    • Las típicas lesiones vesiculopustulosas de la piel son altamente sugerentes de gonococcemia.
    • Tenosinitis de muñeca y en las vainas tendinosas extensoras del tobillo son frecuentes.
    • Líquido sinovial habitualmente es estéril, pero los hemocultivos pueden ser diagnósticos.
  • 74.
    • 3. Endocarditis Bacteriana.
    • Fiebre, dolor de espalda y artralgias.
    • La minoría tiene artritis oligoarticular de grandes articulaciones.
    • Líquido sinovial generalmente estéril.
    • Sospecha clínica: paciente con soplo cardíaco y fiebre.
    • 4. Artritis micobacterian y micótica.
    • Generalmente monoarticular.
    • Ocasionalmente se presenta como oligoarritis indolente.
  • 75.
    • 5. Poliartritis por Virus.
    • Secuelas de infecciones por parvovirus B19 y rubéola.
    • Mujeres jóvenes.
    • Autolimitadas, pero semejan una AR aguda.
    • Exantema viral puede estar ausente.
    • Sospechar en individuos expuestos, confirmación serológica.
    • Infección por virus de Hepatitis B: caudro clínico similar, se acompaña a menudo de rash urticarial.
    • Infección por VIH: oligoartritis aguda episódica o poliartritis persistente.
  • 76.
    • Se relacionan directamente con infección viral o ser de tipo reactivas o artritis sépticas.
    • 6. Artritis inducida por cristales.
    • Generalmente monoarticular.
    • Puede presentarse como artritis oligoarticular aguda, a menudo con fiebre.
    • La artritis gotosa afecta generalmente los pies, especialmente la primera articulación MTF, pudiendo encontrarse tofos.
    • Em mujeres mayores con osteoartritis, se puede presentar con inflamación aguda en un nódulo de Heberden.
  • 77.
    • La gota puede presentarse como una enfermedad poliarticular con tofos de larga duración.
    • En los hombres existirá generalmente una historia de ataques típicos, agudos oligoarticulares.
    • En las mujeres postmenopaúsicas con tiazidas, existe una presentación descrita de enfermedad tofácea difusa poliarticular, sin episodios previos de la enfermedad.
    • Puede afectarse cualquier articulación.
    • Puede existir fiebre y leucocitosis significativa.
  • 78.
    • Las claves diagnósticas incluyen tofos palpables en la bursa del olécranon o a lo largo del pabellón auricular, y erosiones características en las Rx de manos o pies.Los cristales característicos con birrefringencia negativa en los glóbulos blancos del líquido sinovial.
    • La enfermedad tofácea y poliarticular hace que un proceso séptico sea mucho menos probable, pero la gota y la sepsis articular pueden coexistir. De la misma forma los cristales de gota y pseudogota pueden encontrarse en la misma articulación inflamada.
  • 79.  
  • 80.
    • Enfermedad por depósito de dihidrato de pirofosfato cálcico:
    • Pseudogota monoarticular aguda
    • Osteoartritis atípica.
    • Enfermedad de la rodilla similar a la de Charcot.
    • Enfermedad poliarticular de manos y muñecas que puede simular AR.
    • Evidencias radiológicas de condrocalcinosis en el cartílago triangular de la muñeca, la sínfisis del pubis o las rodillas.
  • 81.
    • Identificación de cristales romboidales con birrefringencia débilmente positiva en L.S.
    • Importante excluir patologías asociadas tales como hiperpartiroidismo y hemocromatosis.
  • 82. POLIARTRITIS INFLAMATORIA SUBAGUDA Y CRONICA
    • Artritis Reumatoide.
    • Espondiloartropatías seronegativas.
    • Artritis Reactiva.
    • Poliartritis crónica juvenil y la enfermedad de Still.
    • Enfermedad de Whipple.
    • Lupus Eritematoso Sistémico.
  • 83. 7. Esclerosis Sistémica Progresiva. 8. Enfermedad Mixta del tejido Conectivo. 9. Polimiositis y Dermatomiositis. 10. Síndrome de Behcet.
  • 84.
    • Artritis Reumatoide.
    • La artritis es generalmente una poliartritis simétrica aditiva ( las articulaciones no vuelven a la normalidad entre los episodios), de las pequeñas articulaciones de manos y pies.
    • Las articulaciones grandes de extermidades superiores, inferiores y cuello se ven implicadas menos frecuentemente.
    • El factor reumatoide puede no estar presente en el suero al comienzo de la enfermedad. Sin embargo, generalmente el 80% de los pacientes son positivos para el FR.
  • 85.
    • Las manifestaciones extra-articulares incluyen aspectos constitucionales como pérdida de peso y fatiga, nódulos subcutáneos y anemia.
    • 2. Espondiloartropatías seronegativas.
    • En pacientes con artritis psoriásica, síndrome de Reiter, o espondilitis anquilosante, puede desarrollarse una fase crónica.
    • Los aspectos característicos incluyen sacrolieítis, oligoartritis asimétrica o poliartritis de las extremidades inferiores y espondilitis.
    • La enfermedad de Reiter con sus típicos brotes de actividad se vuelve crónica en el 75% de los pacientes.
  • 86.
    • 3. Artritis Reactiva.
    • Puede desarrollarse sobre todo en individuos HLA-B27 positivos como una poliartritis postinfecciosa estéril después de ciertas infecciones entéricas o genitourinarias.
  • 87.
    • 4. Poliartritis crónica juvenil y la enfermedad de Still (la forma de inicio en el adulto):
    • Semejan también a la AR seronegativa.
    • La poliartritis se acompaña de síntomas sistémicos que simulan una enfermedad infecciosa, con fiebre alta, leucocitosis neutrofílica y rash macular evanescente.
    • Muchos pacientes tienen también linfoadenopatías, , esplenomegalia y pericarditis.
    • La sinovitis puede estar ausente o ser intermitente al principio, pero en la mayoría de los pacientes se desarrolla una poliartritis persistente que semeja a la AR.
  • 88.  
  • 89.
    • 5.La enfermedad de Whipple:
    • Es una infección crónica que puede causar enteritis y artritis oligoarticular y migratoria.
    • La afección de múltiples órganos puede sugerir el diagnóstico.
    • Se confirma con biopsia de la mucosa intestinal o de los ganglios linfáticos.
    • Se ha descrito una poliartritis en pacientes con obesidad mórbida después de la cirugía de derivación intestinal. Los síntomas articulares se acompañan de diversas lesiones cutáneas.
  • 90.
    • 6. Lupus Eritematoso Sistémico.
    • Cerca del 70% de los pacientes se presentará con molestias articulares.
    • La artropatía generalmente es una poliartritis similar a la AR que no es erosiva.
    • El diagnóstico de LES está basado en la presentación clínica multisistémica y se apoya en el hallazgo de anticuerpos antinucleares séricos.
    • El lupus inducido por fármacos se presenta como una poliartritis simétrica y frecuentemente con manifestaciones sistémicas, incluyendo febrícula y serositis (procainamida, etc.).
  • 91.  
  • 92.
    • 7. Esclerodermia (Esclerosis Sistémica Progresiva).
    • Con frecuencia produce artralgias y rigidez mtutina, pero son infrecuentes los signos de inflamación articular.
    • El diagnóstico se basa en la historia de fenómeno de Raynaud, enfermedad multisistémica afectando pulmones, riñones y tracto gastrointestinal, y característicamente hallazgos cutáneos.
    • 8. EMTC:
    • Presencia de manifestaciones extra-articulares puede ayudar a distinguir este trastorno de la AR: fenómeno de Raynaud, edema de las manos.
  • 93.
    • 9. Polimiositis.
    • Las artralgias se pueden presentar en alrededor de un tercio de los pacientes con PM, pero los problemas articulares no son el aspecto principal de esta enfermedad.
    • 10. Síndrome de Behcet.
    • Las ulceraciones orales y genitales recurrentes se acompañan a menudo de manifestaciones cutáneas, oculares y neurológicas.
    • Aproximadamente la mitad de estos pacientes tiene artritis en algún momento de su evolución.
  • 94. Criterios de hospitalización. POLIARTRITIS AGUDA. 1. Presencia de fiebre. 2. Soplos cardíacos. 3. Estigmas periféricos de probable endocarditis bacteriana subaguda. 4. Presenta en la anamnesis, examen físico o análisis de laboratorio de urgencia (hemograma, sedimento de orina, creatinina, electrolitos) datos de afectación visceral. 5. Antecedentes de enfermedad de transmisión sexual. 6. Compromiso del estado general. 7. Paciente inmunosuprimido, sea cual sea la razón de inmunosupresión.
  • 95. 8. Tinción de Gram de líquido sinovial positiva. Ocasionalmente la artritis séptica cursa con un patrón poliarticular, esto es más probable en pacientes que cursan con poliartritis crónica como la AR.
  • 96. POLIARTROPATÍA NO INFLAMATORIA.
    • Osteoartritis.
    • OA inflamatoria Erosiva.
    • 3. Hemocromatosis.
    • 4. Amiloidosis.
    • 5. Osteoatropatía hipertrófica.
    • 6. Hemofilia.
  • 97.
    • Osteoartritis.
    • Se denomina generalmente osteoartrosis para enfatizar la naturaleza no inflamatoria de la enfermedad.
    • Generalmente es de comienzo no insidioso en las mnos y articulaciones que soportan peso.Es menos común en la muñeca, tobillo, codo y hombro en ausencia de traumatismo.
    • Dolor y rigidez matutina leve en una o más articulaciones de la mano o en una articulación que soporta peso.
    • Los síntomas pueden ocurrir al final del día o tras actividad.
  • 98.
    • Los estudios revelan datos de laboratorio normales.
    • El líquido articular no es inflamatorio.
    • Las Rx pueden mostrar estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral u osteofitos (cicatríz).
    • La presencia de condrocalcinosis en las Rx puede explicar síntomas en articulaciones infrecuentemente afectadas en la artrosis, tales como la muñeca o las articulaciones segunda o tercera MCF.
  • 99.  
  • 100.
    • 2. OA erosiva inflamatoria.
    • De las articulaciones distales y proximales de los dedos.
    • Produce más dolor e inflamación de los tejidos blandos que la OA ordinaria.
    • Los pacientes con esta variante presentan pérdida de movimiento y erosiones óseas más rápidamente, que culminan en anquilosis óseas.
    • Los signos intermitentes de inflamación pueden semejar una AR, pero la OA erosiva inflamatoria está limitada a los dedos.
  • 101.
    • 3. Hemocromatosis.
    • Poliartropatía característica temprana, afecta típicamente a las manos, especialmente las articulaciones MCF (este patrón semeja más AR que OA).
    • Presencia de aumento de volumen de los tejidos blandos puede sugerir una artritis inflamatoria.
    • El examen de la membrana sinovial muestra depósitos de hierro más que células inflamatorias.
    • Los niveles elevados de fierro o ferritina apoyan el diagnóstico.
  • 102.
    • 6. Hemofilia.
    • Es causa de episodios recurrentes de dolor y aumento de volumen debida a hemorragia intrarticular y periarticular.
    • Los ataques se inician en la infancia y generalmente afectan sólo una o dos articulaciones al mismo tiempo.
    • En ausencia de terapia de remplazo con factor VIII se puede desarrollar una poliartritis deformante.