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Auditoria Ejemplo
 

Auditoria Ejemplo

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Pongo a su disposición un ejemplo de Auditoria Médica de Consultorio Externo.

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    Auditoria Ejemplo Auditoria Ejemplo Presentation Transcript

    • UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS Facultad de Medicina Humana DIPLOMATURA EN AUDITORÍA MÉDICA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA
    • AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN CONSULTA EXTERNA
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica: Ejemplo
      • 1.- Anamnesis: Semicerrada - Directa
      • a) Filiación:
      • Paciente mujer, 42 años, nacida en Tacna, procedente del Callao
      • Grado de Instrucción Secundaria Incompleta, trabaja como vendedora ambulante de comida.
      • b) Enfermedad Actual:
      • Tiempo de enfermedad: 8 semanas
      • Insidioso - Progresivo
      • Caracterizado por: Tos, fiebre y pérdida de peso
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica
      • 2.-. Antecedentes:
      • a) Generales:
      • Niega hábitos nocivos
      • Vivienda de material noble, 5/4
      • Contacto Positivo : primo y sobrino “recibieron tratamiento esquema uno”
      • b) Fisiológicos:
      • FUR 20/03/08
      • G2P2
      • MAC: Hormonal (Inyectable)
    • HISTORIA CLÍNICA
      • c) Patológicos:
      • No refiere hospitalización.
      • Además: Flujo Vaginal – Dismenorrea.
      • d) Familiares:
      • Hijo y primo con diagnóstico de TBC “recibieron tratamiento Esquema Uno” (no especifica año ni tiempo de tratamiento)
      • e) RAM Niega
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica
      • T E: 3 semanas
      • Insidioso- Progresivo
      • Tos, fiebre
      • pérdida de peso
      16/04/08 02/04/08 03/04/08 PA: 90/60mmHg T. 38.5°C P: 43.5Kg. Paciente febril, orofaringe congestiva Ap. Resp:Roncantes y sibilantes ACP SS: BK esputo PA: 90/60mmHg T. 37°C P: 43.5Kg Tos Ap. Resp: Roncantes y sibilantes 2/3 sup. HTD. BK Positivo 3 +++ Diagnóstico TBC Pulmonar 04/04/08 Tos con expectoración y dolor toráxico . Pálida. Ap. Resp: Roncantes y sibilantes 1/3 sup. HTD. PCT: Esquema Uno (1 ra Fase) PA: 100/60mmHg T. 36.6° P: 44.5Kg Dolor tipo “ardor” en epigastrio. Dx. Gastritis 17/06/08 P:48.200Kg Paciente refiere sentirse mejor. Ap. Resp. Mv pasa bien ACP Esquema Uno (2 da Fase) Rx. Tórax ??
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Secuencia de Procesos 17/01/08 PA:90/50mmHg T.36.6°C P: 46Kg Dx. ??? 1 ra 06/02/08 Control Planificación Familiar 02/04/08 03/04/08 Dx. Bronquitis Aguda D/C TBC …… . Solicitud Para investigación Bacteriológica en TBC:28/02 29/02, 01/03 BK Positivo +++ 2 da 3 ra 4 ta 04/04/08 PCT Entrevista Enfermería Estudio Social Visita Domiciliaria 5 ta Solicitud Para investigación Bacteriológica en TBC:19/05, 06/06, 05/08 BK Negativo Inicio Tto. Esquema Uno ( 1 ra Fase) DX. TBC PULMONAR 17/06/08 Esquema Uno(2 da Fase) 10 ma ………… .. Psicología Control Dental Planif. Familiar PA:90/60mmHg T.36°C P: 48.200Kg Paciente mejoría clínica Ap. Resp: Mv pasa bien ACP …………
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica
      • I.-DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA:
      • ÁMBITO DE LA AUDITORÍA: Consulta Externa Establecimiento Salud Público Nivel I
      • NÚMERO DE AUDITORÍA: 001
      • MIEMBROS DEL COMITÉ AUDITOR: Grupo Nº03
      • ASUNTO: Calidad de Atención en la Etapa de vida adulto
      • FECHA:11/08/08
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica
      • II.-DATOS DE LA AUDITORÍA:
      • ÚLTIMA FECHA DE CONSULTA: 17/06/08
      • CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: 01075
      • CÓDIGO DEL MÉDICO TRATANTE: NN
      • DIAGNÓSTICO: TUBERCULOSIS PULMONAR A15.0
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica 32 Puntos SUB TOTAL A 2 j) Examen Clínico 4 i) Enfermedad Actual 2 h) Sexualidad 4 g) Identificación de Problemas Odontológicos 4 f) Reacción Alérgica a Medicamentos 4 e) Antecedentes Familiares 4 d) Antecedentes Personales Patológicos 2 c) Antecedentes Personales Fisiológicos 2 b) Antecedentes Personales generales 4 a)     Filiación   A.- ESTUDIO CLINICO (40 pts)
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica 4   Puntos SUB TOTAL C 2 b) Exámenes Auxiliares de ayuda diagnostica. 2 a) Notas de Controles C.- NOTAS DE EVOLUCION EXAMENES COMPLEMENTARIOS (8pts) 1Punto SUB TOTAL B 0 b) Uso de CIE 10 1 a) Diagnóstico (s)   B.- DIAGNOSTICOS (6 pts)
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica 15 Puntos SUB TOTAL E 5 b) Actividades de Atención Integral 10 a) Evaluaciones Preventivas E.- PLAN DE ATENCION INTEGRAL (20pts) 3 Puntos SUB TOTAL D 2 b) Tratamiento 1 a) Medidas higiénico dietéticas D.- TRATAMIENTO (4pts)  
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica 4 Puntos SUB TOTAL G N/A d) Especifica Indicaciones de Alta N/A c) Alta 2 b) Complicaciones 2 a) Evolución G.- EVOLUCION Y COMPLICACIONES (8pts) (Considerar ítems c y d sólo si aplica) (4pts) SUB TOTAL F N/A b) Hoja de Contrarreferencia N/A a) Hoja de Referencia   F.- REFERENCIA (Considerar sólo si aplica) (6pts)4
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica 72% ( 90 pts) POR MEJORAR MENOR AL 80% ACEPTABLE MAYOR O IGUAL AL 80% CALIFICACION 65 TOTAL 6 Puntos SUB TOTAL H 3 c) Sello y firma del Médico 2 b) Legibilidad 1 a) Pulcritud   H.- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA (8pts)
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica
      • CALIFICACIÓN : 72 %
      • HISTORIA CLÍNICA POR MEJORAR (Menor a 80%)
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica
      • IV.- NO CONFORMIDADES MAYORES
      • 1.- No registra diagnósticos CIE 10.
      • 2.- No registra diagnóstico, tratamiento y dosificación en la Ficha Clínica para el paciente con Tuberculosis.
      • 3.- No describe sintomatología previa, existiendo solicitud de estudio baciloscópico.
      • 4.- No registra Fecha de inicio de tratamiento (Esquema Uno Fase 1)
      • 5.- No registra evaluación ni seguimiento a entorno familiar, sobre todo pediátrico (hija 7 años) aun sin ser sintomático respiratorio.
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica
      • IV.- NO CONFORMIDADES MAYORES
      • 6.- Evaluación para Planificación Familiar 12/05/08 a un mes de tratamiento antituberculoso recibiendo Rifampicina, sin embargo Obstetríz administra método hormonal (folio 11) (NT 041-MINSA/DGSP-V.01, recomienda PF concomitante NO HORMONAL )
      • 7.- No consigna en HCl. Prueba de despistaje para VIH (NT 041-MINSA/DGSP-V.01 pág. 10 ).
      • 8.- Consentimiento Informado para tratamiento no registra fecha y hora.
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica
      • V.- NO CONFORMIDADES MENORES
      • 1.- No registra en el Formato de atención Integral del adulto datos completos de filiación y antecedentes personales fisiológicos.
      • 2.- No registra plan de trabajo, comentario de resultados de baciloscopía +, Radiografía de Tórax.
      • 3.- No registra diagnóstico ni evaluación nutricional.
      • 4.- Se encuentran dentro de la historia clínica 2 (dos) Solicitudes para Investigación bacteriológica en TBC no correspondientes a la paciente.
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica
      • VI.- CONCLUSIONES
      • 1.- Primera evaluación con sintomatología respiratoria 02/ 04/08 solicitando BK en esputo (folio 16), sin embargo figura solicitud para investigación bacteriológica en TBC con fecha 28/02/08 con resultado Positivo +++ (folio 1).
      • 2.- No registra hora en las evoluciones médicas (folios 15-16-17).
      • 3.- En la Ficha Clínica para el Paciente con TBC (folio 23), no registra diagnóstico, medicamentos ni dosificación para paciente (Peso Menos 50 kg.) que incluyen en el esquema Uno.
      • 4.- En notas de evaluación mensual no describen la existencia o no de RAFA (folio 11- 22).
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica
      • VII .- FECHA LÍMITE PARA LA RECEPCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITOR :
      • 10 (Diez) días hábiles.
      • VIII.- FECHA LÍMITE DE APROBACIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA:
      • 20 (veinte) días hábiles
    • Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica
      • IX.- SUGERENCIAS DE ACCIONES CORRECTIVAS
      • Promover y monitorizar el uso del CIE 10.
      • Incentivar el registro legible de las atenciones.
      • Implementar el uso de los formatos establecidos de acuerdo con NTS N° 046-MINSA.
      • Promover acciones Preventivo- Promocionales dentro de la comunidad ( plan de trabajo ).
      • Coordinación entre diferentes áreas del establecimiento para la atención integral.
    • GRACIAS