Peptic Ulcer Perforate
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Peptic Ulcer Perforate

on

  • 25,833 views

 

Statistics

Views

Total Views
25,833
Views on SlideShare
25,790
Embed Views
43

Actions

Likes
5
Downloads
397
Comments
2

1 Embed 43

http://www.slideshare.net 43

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • ขออนุญาตนำไปใช้ประโยชน์ในการเรียนการสอน
    และ case study นะคะ ขอบคุณมากค่ะ
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • ขออนุญาตนำไปใช้ประโยชน์ใน case study นะคะ ขอบคุณมากค่ะ
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Peptic Ulcer Perforate Peptic Ulcer Perforate Presentation Transcript

  • PEPTIC ULCER PERFORATION
    • INCIDENCE
    • อุบัติการณ์การเกิด PERFORATION ในผู้ป่วย PEPTIC ULCER พบประมาณ 10%
    • PREDISPOSING FACTOR
      • ผู้ป่วยที่ได้รับยา STEROID หรือ NON- STEROID ANTI-INFLAMMATION DRUS (NSAID)
      • หรือมี PSYCHOSOCIAL STRESS
    • 30% ของ DUODENAL ULCER PERFORATION เป็น ACUTE ULCER ไม่มีอาการของ DYSPEPSIA มาก่อน
    • ส่วน GASTRICULCER เกือบทั้งหมดเป็น CHRONIC ULCER
    • PATHOLOGY
    • ตำแหน่งของ PERFARATION ทีพบบ่อยของ DUODENAL ULCER อยู่ที่ ANTERIOR SURFACE ของ FIRST PART DUODENUM
    • ส่วนของ GASTGRIC ULCER อยู่ที่ ANTERIOR SURFACE ของ LESSER CURVATURE
    • บางครั้ง PERFARATION ของ DUODENAL ULCER จะมี HEMORRHAGE ร่วมด้วย โดยพบว่ามี ULCER อยู่ทาง POSTERIOR ERODE VESSEL เรียกว่า KISSING ULCER PERFARATION ของ GASTGRIC ULCER ในตำแหน่งที่ไม่ COMMON อาจเป็น MALINANCY ได้
    • CLINICAL
    • ผู้ป่วยประมาณ 70-80% จะมีประวัติ PEPTIC ULCER มาก่อน
    • และอาการของ PEPTIC ULCER PERFORATION มักเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและกระจายทั่วท้อง
    • อาการและอาการแสดงเป็น 3 ระยะ
    • 1. EARLY STAGE (FIRST 2 HOURS)
    • เมื่อเกิด PEPTIC ULCER PERFORATION และ DUODENALCONTENT จะไหลออกมาเกิด PERITONEAL IRRITATION
    • ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องอย่างทันทีทันใด (SUDDEN ONSET) ที่บริเวณ EPIASTRIUM
    • และอาจปวดบริวณ RIGHT LOWER QUADANT ได้จาก GASTRIC CONTENT ไหลมาตาม RIGHT PARACOLIC GUTTE
    • อาการจะเป็นแบบ NEUROGENIC SHOCK ผู้ป่วยจะนอนนิ่งๆ หน้าซีด เหงื่อออก มือเท้าเย็น หายใจเร็วและตื้น
    • 2.INTERMEDIADTE STAGE (2-12HOURS)
    • หลังจากเกิด PERITONEAL IRRITATION จะมีการตอบสนองโดยจะหลั่ง FLUID เข้าไปในช่องท้องเป็นการเจือจาง GASTRIC CONTENT ทำให้อาการปวดท้องน้อยลงเกิด DELUSION PHASE
    • แต่ผู้ป่วยจะมีอาการของ HYPOVOLUMIC SHOCK จากการเสีย FLUID เข้าไปในช่องท้องอัตราการหายใจและการเต้นหัวใจจะเร็วขึ้น กระหายน้ำและจะเจ็บเวลาขยับตัว ต้องนอนนิ่งๆ
    • ตรวจร่างกายจะพบมี GENERALIZED TENDERNESS AND GURADING และ BOARDLIKE RIGIDITY บริเวณ UPPER ABDOMEN และจะพบ LOSS OF LIVER DULLNESS ในบางรายอาจจะมี PAIN ที่บริเวณ SHOULDER ได้จากการมี IRRITATE MEDIAN PART ของ DIAPHRAGM ทำให้มี REFER PAIN มาที่ SHOULDER และตรวจทวารพบ PELVIC PERITONEAL TENDERNESS
    • 3.LATE STAGE (AFTER 12HOURS)
    • หลังจาก 12 ชั่วโมงจะเริ่มมี BACTERIAL GROWTH กลายเป็น BACTERIAL PERITONITITIS
    • ตรวจร่างกายจะเริ่มมีไข้ มี SING ของ SEPTIC SHOCK และจะตรวจพบ DISTEND ABDOMEN ได้
    • DIFFERENTIAL DIANOSIS OF EPIASTRIC PAIN
    • PEPTIC ULCER
    • GASTRITIS
    • GASTROESOPHAEAL REFLUX DISEASE
    • PANCREATITIS
    • HEPATIC CONGESTION
    • CHOLECYSTITIS
    • BILIARY COLIC
    • INFERIOR MYOCARDIAL INFARCTION
    • REFER PAIN (PLEURITIS,PERICARDITIS)
    • SUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME
    • 95% ของผู้ป่วยมักไม่มัปัญหาในการวินิจฉัยโดยอาศัยจากประวัติและการตรวจร่างกาย
    • อาการ (SYMPTOMS)
    • PAIN : อาการปวดจะเกิดขึ้นทันทีทันใด (SUDDEN ONSET) บริเวณ EPIGASTIUM และบางรายอาจปวดบริเวณ
    • RIGHT LOWER QUADRANT และอาจมี REFER PAIN มาที่ SHOULDER จากการมี GASTRIC AND DUODENAL
    • CONTENT มา IRRITATE DIAPHRAM และอาการปวดจะมากขึ้นเวลาขยับตัว
    • VOMITTING : จะมีอาการไม่มากในระยะแรก แต่จะมากขึ้นเมื่ออยู่ในภาวะ ADVANCE PERITONITIS AND PARALYTIC ILEUS และอาจมี BLEEDING ร่วมด้วยในรายที่มี KISSING ULCER
    • อาการแสดง <SIGNS>
    • SHOCK : ในระยะแรกจะเป็น NEUROENIC SHOCK ต่อมาจะเป็น HYPOVOLEMIC SHOCK และระยะสุดท้าย
    • จะเป็น SEPTIC SHOCK
    • PERITONITIS : จะตรวจพบมี GENERLIZED TENDERNESS และ GUARDING บริเวณ PIASTRIUM และตรวจพบ BOARDLIKE RIGIDITY และ DECREASE BOWEL SOUND, LOSS OF LIVER DULLNESS
    • RECTAL EXAMINATION: จะตรวจพบ TENDERNESS ON DIGITAL EXAMINATION
    • นอกจากประวัติการตรวจร่างกายแล้ว FILM X-RAY CHEST AND ABDOMEN ในท่า UPRIGHT จะช่วย CONFIRM DIANOSIS โดยจะพบ PNEUMOPERITONEUM ได้
    • ในรายที่มองไม่ชัดอาจจะให้ X-RAY ในท่า LEFT LATERAL DECUBITUS หรืออาจทำ UPPERASTROINTESTINAL SERIES โดยใช้ WATER SOLUBLE CONTRAST STUDY หรือฉีดลมเข้าทาง NG TUBE แล้ว X-RAY ใหม่อาจจะพบ FREE AIR ได้
    • แต่ใน PEPTIC ULCER PERFORATION อาจจะไม่พบ FREE AIR ได้ประมาณ 20-30%
    • SERUM AMYLASE อาจจะสูง 2-3 เท่าของปรกติใน PEPTIC ULCER PERFORATION แต่สูงมากต้องนึกถึง ACUTE PANCREATITIS
    • ในบางครั้ง GASTRIC CONTENT จะไหลลงมาตาม RIGHT PARACOLIC GUTTER ทำให้ปวดบริเวณ RIGHT LOWER QUADRANT ซึ่งต้องแยกออกจาก ACUTE APPENDICITIS
    • และผู้ป่วยที่มีอาการปวดเฉพาะบริเวณ RIGHT UPPER QUADRANT ต้องแยกจาก ACUTE CHOLECYSTITIS
    • MANAGEMENT
    • โดยทั่วไปการรักษาภาวะ PERFORATION PEPTIC ULCER จะรักษาโดยการผ่าตัดแต่อาจรักษาโดยวิธี
    • NON-OPERATION ได้ใ นผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดช่องท้องหรือผู้ป่วยที่มี CONCEALPERFORATION
    • และดีขึ้นหลังได้รับ MEDICAL MANAGEMENT
    • PRE OPERATION PREPARATION เป็นสิ่งสำคัญมากพราะจะช่วย ลดและป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ซึ่งจำเป็นต้องแก้ไขก่อนผ่าตัดเสมอ
    • NPO
    • INTRAVENOUS FLUID RESUSCITATION แก้ไขภาวะ ELECTROLYTEIMBALANCE
    • RETAINED NASOASTRIC TUBE AND ASPIRATION GASTRIC CONTEN ออกให้มากที่สุด
    • RETAINED FOLEY CATH:RECORD URINE OUTPUT/HOUR
    • RECORD VITAL SIGNS ทุก 15-30 นาที จนกว่าจะ STABLE
    • ให้ยาแก้ปวดหลังจากวินิจฉัยได้แล้ว
    • เจาะ LAB ก่อนผ่าตัด : CBC ELECTROLYTE BS BUN Cr
    • ให้ PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC
    • OPERATION
    • 1.SIMPLE SUTURE WITH OMENTUM GRAFT การเย็บปิดรู PERFORATION ทำได้ง่ายและหลายวิธีแต่ที่ง่ายที่สุดคือ
    • ใช้ ABSORBABLE SUTURE METERIAL เย็บเหนือขอบบน ขอบล่าง และกลางรู PEFORATION เสร็จแล้วใช้
    • OMENTUM ส่วนที่อยู่ใกล้ แต่ถ้าเป็น GASTRIC ULCER ต้องทำ FULLTHICKNESS BIOPSY ตรงขอบ ULCER
    • ก่อนทำ SIMPLE SUTURE ทุกครั้งเพราะ ULCER อาจจะเป็น MALINANCY ไ ด้
    • หลังเย็บปิดรู PERFORATION แล้วต้อง EXPLOR SPACE ต่างๆในช่องท้องโดยเฉพาะ SUBPHRENIC ,SUBHEPATIC,PARACOLIC UTTER,SMALL BOWEL ,PELVIC CAVITY เพื่อเอา FLUID COLLECTION ออกแล้วทำ PERITONEAL TOILET โดยใช้ NORMAL SALINE ล้างจนสะอาดแล้วดูดออกให้หมด
    • 2.EMERGENCY DEFINITIVE SURGERY
    • การพิจารณารักษาต้องมีปัจจัยดังนี้
    • - ต้องมี SURICAL & ANESTHETIC FACILITIES ที่ดีพร้อม
    • - แพทย์ผู้ผ่าตัดต้องมีประสบการณ์ในการผ่าตัดชนิดนั้นอย่างดี
    • - ผู้ป่วยต้องอยู่ในสภาพที่ทนต่อการผ่าตัดชนิดนั้นได้
    • การพิจารณารักษาด้วยวิธี EMERENCY DEFINITITIVE SURGERY ควรเลือกใช้ในกรณีดังต่อไปนี้
    • 1. เป็น PERFORATED ULCER และเคยรักษาด้วยวิธี SIMPLE SUTURE
    • 2. เป็น PERFORATED DUODENAL ULCER ร่วมกับ PYLORIC STENOSIS
    • 3. มี PERFOTED ร่วมกับ HEMORRHAE
    • 4. มี DUODENAL และ GASTRIC ULCER และมีอันใดอันหนึ่ง PERFORATED
    • การรักษาด้วย DEFINITIVE PEPTIC ULCER SURGERY สามารถทำได้หลายวิธี เช่น HIGHLY SELECTIVE VAGOTOMY, SELECTIVE VAGOTOMY,TRUNCALVAGOTOMY WITH DRAINAE PROCEDURE
    • ( PYLOROPLASTY,ANTRECTOMY,GASTRECTOMY,SUBTOTAL GASTRECTOMY)
    • NON –OPERATIVE TREATMENT
    • โดยปกติ การรักษา NON –OPERATIVE TREATMENT ไม่แนะนำ แต่อาจจะรักษาในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดและผู้ป่วยที่เป็น LOCALIZED PERITONITIS และดีขึ้นหลังจากได้รับ MEDICAL MANAGEMENT และการรักษาโดยใส่ NASOGASTRIC TUBE แล้ว INTERMITTENT ASPIRATION GASTRIC CONTENT ออกมาให้มากที่สุด
    • ควรวัด VITAL SIGN เป็นระยะทุก 15-30 นาที
    • แก้ไขเรื่อง FLUID และ ELECTROLYTE
    • และ REPEAT FILM เพื่อดูปริมาณของ SUBDIAPHRAGMATIC GAS และดู PULMONARY COMPLICATION
    • ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดและควรแนะนำผู้ป่วยผ่าตัด ถ้าไม่ดีขึ้นใน 12 ชั่วโมง
  •  
  •