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Caso Clinico: Politraumatismo

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    Caso Clinico: Politraumatismo Caso Clinico: Politraumatismo Presentation Transcript

    • UNIVERSIDAD DEL ZULIA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL CASO CLINICO EQUIPO 4 Integrantes: Dr. Rafael Uzcátegui Dr. Adic Pérez Dra. Carla Valbuena Dr. Luis Galue Dra. Luz Guerrero Dr. Rafael Delgado Dra. Mary Angele Romero Dr. Gabriel Gutiérrez
    • Datos de Identificación Nombre: G.M.R.L  Edad: 36 a  # Historia: 963209  Sexo: Masculino  Dirección: Municipio Jesús Enrique Lossada 
    • Enfermedad Actual Paciente masculino quien es traído a este centro hospitalario por presentar el día 10/01/08 a las 6 p.m. múltiples traumas en cráneo, tórax y abdomen por impacto fronto lateral izquierdo entre dos vehículos livianos mientras conducía uno de los mismos, llegando a esta emergencia 1 hora después del accidente .
    • Revisión Primaria A: Vía Aérea Permeable sin secreciones ni estridor  B: Respiración espontanea con utilización de músculos  accesorios, tórax simétrico murmullo vesicular audible en ambos campos sin agregados  C: Palidez cutáneo mucosa, llenado capilar normal, Pulso 86 x min , simétrico, buena amplitud y rítmico, T.A: 110 - 70 mmHg  D: Escala de Glasgow 7pts O: 2 V: 1 M: 4 E: Paciente con Escoriaciones en región Frontal Izquierda  e hipocondrio y flanco Izquierdo, igualmente se observa deformidad en tercio proximal de muslo derecho
    • Reanimación Primaria Colocación de Cánula de Mayo  Intubación Endotraqueal  Oxigeno Húmedo 4 Ltsxmin  Colocación de 2 Vías Periféricas 18 Gauge  Toma de Muestras: Hg, Hcto, CPK MB, Tipeaje  Sln 0.9 % NaCl 500 cc EV stat en cada vía  Epamin: 10 ampollas (1000 mg) mas 250 cc de Sln  0.9 % mezclar y pasar EV en 1 hora.
    • Complemento de la Evaluación y Reanimación Primaria Colocación de SNG  Colocación de sonda Vesical  Monitoreo Cardiaco Continuo  Oximetría de Pulso  EKG  Rx AP de Tórax, Rx AP de Pelvis y Rx  Lateral de Columna cervical  Lavado Peritoneal Diagnostico  Ultrasonido  TAC
    • Revisión Secundaria Historia AMPLIA   Niega Alergias  Familiares desconocen ingestión actual de medicamentos  Niega Patología conocidas  Niega Ingestión de alcohol
    • Revisión Secundaria Examen Físico:  T.A: 110/70 mmHg F.C: 86xmin F.R: 23xmin Temp: 37 C  Paciente en regulares condiciones clínicas, afebril, hidratado, taquipneico con laceraciones múltiples  CRANEO: Normocéfalo, escoriaciones en la región frontal izquierda  OJOS: Pupilas isocoricas normoreactivas.  CUELLO: Móvil, sin deformidad, tráquea central.  TORAX: Simétrico normoexpansible, con utilización de músculos accesorios sin crepitación a la palpación ni enfisema subcutáneo.
    • Revisión Secundaria  Examen Físico:  ABDOMEN: Plano blando ligeramente distendido, con estigma de trauma tipo escoriones en hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo con hematoma de 3x3 cm, no valorable al dolor con ruidos hidroaereos presentes y disminuidos.  EXTREMIDADES Asimétricas con deformidad de tercio proximal de muslo derecho sin exposición de tejido osteomuscular.  NEUROLOGICO Glasgow 7 puntos (O2, V1, M4 )
    • Diagnostico de Ingreso Politraumatismo:   Traumatismo Toracoabdominal Cerrado  Traumatismo Craneoencefálico Severo
    • Hb: 10.2 gr/dl Hcto: 35.2 % CPK MB: 4 U/dl Grupo Sanguíneo : O Rh+ PH: 7.35 PCO2 : 42 mmHg PO2 : 80 mmHg HCO3 : 20 meq/Lts SatO 92 % 2: BE: - 3.4
    • Radiología
    • Lavado Peritoneal Lavado Peritoneal   Macroscópico: Negativo  Microscópico: ○ C. Hematíes: 131.200 x mm 3 ○ C. Leucocitos: 150 x mm 3 ○ Amilasa: 55 U/Lts
    • Conducta Quirúrgica Laparotomía Exploradora:  Esplenectomía + rafia Hepática + colocación de dren abdominal en espacio su frénico izquierdo.  Hallazgos Operatorios: Hemoperitoneo de 1200 cc aproximadamente; Trauma Esplénico Grado IV, Trauma Hepático Grado II
    • Trauma Abdominal Cerrado Incidencia alta  Examen físico no confiable (65%), incluso  en el paciente alerta Aprox. 6% requerirán laparotomía  Manejo operatorio o conservador  Modalidad diagnóstica sensible y  específica ○ Lavado peritoneal diagnóstico ○ Ultrasonido ○ Tomografía Axial
    • Trauma Abdominal Cerrado EXAMENES DE LABORATORIO   Hemoglobina y hematocrito son importantes debido a los cambios subsecuentes que estos pueden tener tanto en el ingreso como control del paciente  La amilasa sérica aumentada sugiere lesión pancreática esta se eleva 3 horas después del trauma y en aproximadamente 70% a 85% de los pacientes con trauma de páncreas mayor  Un aumento de las transaminasas no son un indicativo fehaciente de lesión hepática sin embargo son una buena prueba para el monitoreo de los pacientes con trauma hepático determinado  La necesidad de detectar hematuria microscópica es cada vez más controversial European Journal of Trauma.Num 2, 2004
    • Trauma Abdominal Cerrado Precisión del Lavado Peritoneal Diagnóstico:   Thal ER Serie de casos 267 ptes 3.5% Falsos (+) (1973) 3.1% Falsos (-) 4.5% Complic.  Parvin S Serie de casos 500 ptes 6% Falsos (+) (1975) 2% Falsos (-)  Mendez C Serie de casos 497 ptes Sensibilidad 94% (1994) (con Fx pélvica) Especificidad 99% VPP 98%  Moore GP Serie retrospectiva 372 ptes 2% Falsos (-) y (+)(1997) 0.9-2.4% Complic.
    • Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico   A pesar de los estudios alternos en trauma abdominal en recientes estudios autores recomiendan el LPD cuando se sospecha lesión de víscera hueca y los hallazgos del US, la T.C. y el examen físico no son concluyentes.  En el paciente inestable con US y T.C indeterminados el LPD permanece como la modalidad diagnóstica de elección European Journal of Trauma.Num 2, 2004
    • Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada   Inicialmente vista con gran entusiasmo  Requiere un paciente hemodinámicamente estable  Ningún rol en el paciente inestable  Costo alto  El TAC helicoidal ha disminuido mucho el tiempo requerido para el estudio, lo cual aumenta su utilidad Trauma European Journal of Trauma.Num 2, 2004
    • Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada
    • Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada   Una de las mayores ventajas de la T.C es que esta puede dar una buena evaluación de las lesiones de los órganos retroperitoneales y una completa visualización de los órganos sólidos abdominales.  Ha logrado brindar el apoyo necesario en las lesiones de órganos sólidos para el manejo no operatorio. European Journal of Trauma.Num 2, 2004
    • Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada   La T.C tiene sus limitaciones en detectar lesiones en víscera hueca, mesenterio, vejiga, incluso en páncreas.  La T.C esta absolutamente contraindicada en pacientes con inestabilidad Hemodinámica European Journal of Trauma.Num 2, 2004
    • Trauma Abdominal Cerrado Indicaciones de Tomografía Computarizada:   Ultrasonido inicial anormal  Hematuria macroscópica  Fractura de pelvis  Seguimiento no operatorio de una lesión de órgano sólido European Journal of Trauma.Num 2, 2004
    • Trauma Abdominal Cerrado Ultrasonido   Su uso en trauma se inició en los 80´s  Es rápido, no invasivo, no requiere preparación y no requiere movilizar al paciente de la sala de reanimación  Puede realizarse repetidamente si la condición del paciente cambia  Actuamente el ACS y el ACEP promueven el entrenamiento durante la residencia de las destrezas en US en situaciones de emergencia Trauma
    • Trauma Abdominal Cerrado Sonografía Focalizada para Trauma(F.A.S.T.) Focused Assesment with Sonography for Trauma
    • Trauma Abdominal Cerrado Sonografía Focalizada para Trauma(F.A.S.T.) Focused Assesment with Sonography for Trauma
    • Trauma Abdominal Cerrado F.A.S.T.   Forster R Clase 3 140 ptes Sensibilidad 92% 1992 Especificidad 94% Experiencia mejoraba VPP  Glaser K Clase 3 1151 ptes Sensibilidad 99% 1994 Especificidad 97% VPN 99%  McKenney M Clase 2 200 ptes Sensibilidad 83% 1994 Especificidad 100%
    • Trauma Abdominal Cerrado VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD   Se realiza en el lugar del paciente  No requiere medios de contraste  No requiere radiación ionizante  No tiene contraindicaciones excepto la necesidad de  laparotomía urgente  No es invasivo  Revela información de tórax, pelvis, pericardio y retroperitoneo  Evaluación rápida del status del abdomen  Es repetible
    • Trauma Abdominal Cerrado European Journal of Trauma.Num 2, 2004
    • Trauma Esplénico
    • Trauma Hepático
    • ACS 2005
    • Emergency Radiology US of Blunt Abdominal Trauma: Importance of Free Pelvic Fluid in Women of Reproductive Age Claude B. Sirlin, MD Giovanna Casola, MD Miche`le A. Brown, MD Nirav Patel, MD Eli J. Bendavid, MD Reena Deutsch, PhD David B. Hoyt, MD Radiology 2005;219:229–235 Dr. Rafael Delgado R 1 Cirugía General
    • US of Blunt Abdominal Trauma: Propósito del Trabajo   Materiales y Métodos: - Muestra: 1048 mujeres entre 10 y 60 años - Criterios de inclusión y exclusión - Descripción del Estudio - Características del servicio de imágenes: • Ecografista entre 1-20 años de experiencia • Equipo ATL HDI 3000 - Clasificación de la muestra
    • US of Blunt Abdominal Trauma: Resultados:  ○ 939 no se observo liquido: 8 presentaron lesion interna con 3 pacientes quirúrgicos. ○ 56 se observo Liquido en fondo de saco: 2 presentaron lesión interna y uno fue quirúrgicos ○ 4 se observo fluido en el espacio supravesical ○ 26 se observo liquido en hemiabdomen superior: 15 presentaron lesión interna con 5 pacientes quirúrgicos ○ 22 se observo liquido en hemiabdomen superior e inferior: 19 presentaron lesión interna y 14 fueron quirúrgicos.
    • US of Blunt Abdominal Trauma: Conclusiones:   Las pacientes con liquido libre en fondo de saco tiene la misma probabilidad de tener daño a organos internos que aquellas con ecograma sin liquido libre  Las pacientes en edad reproductiva con liquido en fondo de saco se debe a una variante fisiologica  Las paciente en edad fértil con liquido libre en cavidad abdominal por arriba del fondo de saco se considera patológico amerita nuevas valoraciones  Ultrasonido tiene una sensibilidad de 89% y especificidad de 98%
    • Thomas Helling, MD Jennifer Wilson, MD Kim Augustosky, BSN Department of surgery, Conemaugh Memorial Medical Center
    • Materiales y Métodos: Todos los pacientes con trauma abdominal directo admitidos en el Memorial Medical Center en Johnstown, PA, con ECO FAST Periodo: 2000-2005 Registro claramente documentado Sonosite 180 plus transductor 4.2 MHZ + monitor Mediflat 15- color LCD
    • ECOFAST: Región subxifoidea, Hipocondrio derecho e izquierdo, y región suprapubica ( áreas criticas de sangrado espacio Hepato renal, espleno renal y fondo de saco de douglas) Positivo Negativo Ambiguo
    • Resultados:  5294 pacientes, 324 pacientes con ECOFAST (emergencia) 299 en total, 21 ( 7%) positivo ECOFAST 40 fueron a cirugía , 10 sin imágenes, 4 Tomografía Helicoidal 10 presentaron más de una lesión intra abdominal o retroperitoneal, 6 murieron en cirugía, incluyendo 1 realizándose fuera del centro Tomografía
    • Los 7 restantes con FAST (+) se les realizo  Tomografía, 5 ingresaron a UCI, con resultado anormal ( trauma esplénico) todos sobrevivieron 31 pacientes (10%) con resultado ambiguo, 3 murieron en cirugía, 27 se les realizo tomografía, 5 con trauma esplénico, todos sobrevivieron 247 FAST Negativo
    • TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS Objetivo:  Describir las características quirúrgicas de las lesiones hepáticas, tratamiento realizado, lesiones asociadas y morbi- mortalidad.
    • TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS Diseño:  Estudio retrospectivo y observacional. Sede:  Hospital de tercer nivel de atención, Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana.
    • TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS Pacientes y métodos: Fueron revisados los expedientes clínicos de 52 pacientes con antecedente de trauma abdominal contuso y lesión hepática registrados de marzo 2000 a marzo 2002.
    • TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS Se analizaron las siguientes variables:  Mecanismo de lesión  Género y edad  Grado de lesión  Segmento hepático afectado  Tipo de tratamiento quirúrgico  Lesiones asociadas  Estancia hospitalaria y mortalidad.
    • TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS RESULTADOS: Realizaron 152 cirugías por trauma contuso  abdominal  52 pacientes presentaron lesión hepática  Con un promedio del 34.2% del total de las cirugías realizadas por esta indicación en la institución.  Accidente en vehículo automotor en 26 (50%)  Accidente automovilístico tipo atropellamiento en 19 (36.5%).
    • TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS RESULTADOS: Caída de más de tres metros en cinco (9.6%)  Contusión directa en dos (3.8%)  La hora de ingreso de 35 pacientes fue entre las  20:01 y las 7:59 hs 8 ingresos entre las 14:00 y las 20:00 hs  9 ingresos entre las 8:00 y las 14:00 hrs. 
    • TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS RESULTADOS: El género más afectado fue el masculino con 39  (75%) pacientes. La edad de presentación de 17 pacientes fue de  21 a 30 años. Nueve con edades de 10 a 20 años.  Observando un aumento en el índice de  lesiones en adolescentes.
    • TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS CONSIDERACIONES: En todos los pacientes se empleó el lavado  peritoneal. Fue de utilidad para el diagnóstico de  hemoperitoneo, pero no para el de lesión hepática, es el más utilizado en la institución. Todos los pacientes diagnosticados  previamente fueron operados mediante laparotomía exploradora.
    • TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS Los hallazgos quirúrgicos se clasificaron de  acuerdo al índice de lesión hepática. GRADO I 6 casos (11.5%).  GRADO II 18 casos (  34.8%). GRADO III 19 casos(36.5%).  GRADO IV 7 casos (13.4%)  GRADO V 2 casos (3.8%) 
    • TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS El segmento mas afectado según la clasificación De Couinaud:  Segmento VI en 29 pacientes  El VII en 22  El VIII en 10
    • TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS Escala de Graduación de las heridas  Hepáticas Fuente: Revista El Cirujano General año 2004 Abril Junio. 
    • TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS En 36 pacientes se realizó maniobra de Pringle con la  que se intentó reducir el flujo sanguíneo al hígado. Como tratamiento definitivo  23 pacientes se les realizó rafia de la lesión  23 se efectuó empaquetamiento peri-hepático  4 electrocoagulación con argón  2 con método hemostático
    • TRAUMA HEPATICO CONTUSO Y LESIONES ASOCIADAS Conclusión: Una correcta evaluación clínica, empleo de lavado peritoneal diagnóstico oportuno y una decisión temprana de empaquetamiento peri- hepático han disminuido la mortalidad en pacientes que presentan lesiones grado III en más de dos segmentos y en lesiones grado IV.
    • Objetivos  Investigar la relación entre la supervivencia y las características de los pacientes: signos vitales, factores relacionados a la lesión y al tratamiento. Determinar si un nivel crítico del pH, temperatura y la  máxima cantidad estimada de pérdida sanguínea pueden predecir la supervivencia. Identificar factores predictivos tanto para la supervivencia  como para iniciar cirugía de “control del daño”.
    • Materiales y Métodos Estudio retrospectivo de 6 años, de 1993 a 1998. 548 pacientes, con uno o más de los siguientes criterios: 1) Pérdida estimada de sangre en el intraoperatorio> 2,000 ml 2) Requerimiento de concentrado globular > 1,500 ml durante la resucitación. 3) Diagnóstico de exsanguinación. Realizamos el análisis en 2 fases: I) supervivencia versus fallecimientos en la sala de emergencia (SE) II) supervivencia versus fallecimientos en el quirófano. Análisis estadístico usamos: Prueba t de Student y Chi Cuadrado.
    • Resultados Universo 548 pacientes, 484 hombres (88%) y 64 mujeres (12%) Edad media (30+/-13) rango de edad (9-94 años) La media para la Escala Revisada de Trauma (RTS) fue de 4.38 y la media para la Escala de Severidad de la Lesión (ISS) fue de 32. El porcentaje de heridas penetrantes fue 82% versus trauma cerrado fue 18%. Los signos vitales SE fue de presión arterial media 63 mmHg, FC 78 latidos X min, la media para el PH intraoperatorio fue de 7.15 y temp de 34,3°C . Se registró una mortalidad en 379 de los 548 (69%) pacientes. Los factores predictivos de mortalidad (media) fueron: pH < 7.2 temperatura <34°C Reemplazo de sangre en quirófano >4,000 ml, Reemplazo total de fluidos en quirófano > 10,000 ml, Pérdida sanguínea estimada > 15 ml/minuto (p 00.1).
    • Resultados  Para el análisis I (Supervivencia versus fallecimientos en la SE), identificamos los siguientes factores de riesgo independientes para sobrevida: -Trauma penetrante, - Respiración espontánea - No realización de toracotomía de urgencia en la SE (p 00.1; probabilidad de supervivencia 0.99613).  Para el análisis II (supervivencia versus fallecimientos en quirófano), encontramos los siguientes factores de riesgo independientes para supervivencia: - ISS < 20, - Respiración espontánea en la SE, - Reemplazo de paquete globular en quirófano < 4000 ml, - No realización de toracotomía de urgencia en la SE como tampoco en quirófano - Ausencia de Lesiones vasculares abdominales (p 0.001 max R2 0.55, concordancia 89%).
    • Conclusión Podemos concluir que la exsanguinación es una entidad clínica mal definida pero de dramática importancia. Que requiere un pensamiento rápido y una actitud quirúrgica agresiva, enmarcados dentro de un plan de actuación preestablecido, para obtener buenos resultados. Este plan de actuación debe ir dirigido hacia el control de la hemorragia exsanguinante, que es el origen de todo el cuadro, y que debe ir seguido de una cuidadosa monitorización y resucitación en la UCI. La supervivencia de estos enfermos puede estimarse por algunos signos clínicos y parámetros fisiológicos que son los que deben gobernar la toma de decisiones.
    • Pierre A. Poletti, MD Stuart E. Mirvis, MDKathirka manathan Shanmuganathan, MD Karen L. Killeen, MDDouglas Coldwell, MDrom the Departments of Diagnostic Radiology (P.A.P., S.E.M., K.S., K.L.K.) and Interventional Radiology (D.C.), University of Maryland Medical Centerand Shock Trauma Center, 22 S Greene St, Baltimore, MD 21201; January 2004
    • Hipertensión abdominal y cirugía descompresiva. Experiencia clínica Salvador Navarroa, Pere Rebasaa, Antonia Vázquezb, Raquel Hernándezc, José Manuel Hidalgoa y Gabriel Canovasa aServicio de Cirugía General y Digestiva. Consorci Sanitari Parc Taulí. Institut Universitari Parc Taulí. Universitat Autònoma de Barcelona. Sabadell (Barcelona). España. bServicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario del Mar. Barcelona. España. cServicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Municipal de Badalona. Badalona (Barcelona). España.
    • Hipótesis Los pacientes quirúrgicos críticos con PIA altas presentan un mayor índice de complicaciones y mortalidad. La cirugía descompresiva abdominal disminuye la mortalidad esperada en los pacientes quirúrgicos críticos, sépticos y traumáticos afectos de hipertensión abdominal. Objetivos Establecer la relación entre PIA, complicaciones y mortalidad. Evaluar la morbilidad y la mortalidad tras cirugía descompresiva.
    • Pacientes y método Prospectivo, longitudinal y analítico, diseñado en dos fases. En la primera (1997-1999) se estudió a 17 pacientes ingresados en la UCI e intervenidos de cirugía abdominal Por Inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria edad fue 66 (39-78) años. estudio a 10 varones y 7 mujeres. PIA, diuresis,índice APACHE-II, complicaciones En la segunda fase (1999-2005), se ha analizado a 47 pacientes de 65 (48-78) años de edad, 6 por traumatismo abdominal (cirugía del control de daños) y 41 por peritonitis postoperatorias. En los pacientes traumáticos sometidos a descompresión, se empleó la técnica de vacuum pack, tal como fue descrita por Brock et al5 en 1995. En los pacientes sépticos se utilizó una malla de politetrafluoroetileno (PTFE) fijada a los bordes aponeuróticos mediante una sutura continua irreabsorbible (monofilamento).
    • Análisis estadístico Los resultados se presentan como media e intervalo de confianza (IC) del 95% para las variables continuas y como proporción e IC del95% en las discretas. Para la comparación de las medias de variables cuantitativas entre grupos, test de la t de Student y el test no paramétrico de la U de Mann-Whitney. Para estudiar la relación entre variables cuantitativas entre sí, se la regresión lineal para calcular el coeficiente de correlación de Pearson. Para el estudio de las variables cualitativas las tablas de contingencia utilizando la prueba de la 2. Para valorar la discriminación del modelo, se ha utilizado la curva ROC (receiver operating characteristics). Estadísticamente significativos los valores de p < 0,05 para un contraste dedos colas.
    • Resultados Primera fase Registramos las siguientes complicaciones: 2 casos de síndrome de distrés respiratorio del adulto, 3 casos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, 3 bacteriemias,2 reintervenciones y 6 fallos multiorgánicos Se produjeron 7 muertes. La PIA media de los pacientes complicados fue de 12,3 ± 1,7 mmHg (IC del 95%, 10,7-13,9), los pacientes no complicados fue de 7,9 ± 3,2 mmHg (IC del 95%, 4,7-11,1; p = 0,004). Las PIA media de los 7 pacientes que murieron fue de12,4 ± 2 mmHg (IC del 95%, 10,2-14,7), frente a 8,7 ±3,3 mmHg (IC del 95%, 5,9-11,5) de los pacientes que sobrevivieron (p 0,03). El APACHE-II medio de la serie fue de 16,9 ± 6,27 (IC del 95%, 13,1-20,7), a lo que corresponde una mortalidad esperada del 25%; la mortalidad real fue del41%
    • Segunda fase El cierre definitivo del abdomen se realizó a los 3 (2-4) días en los pacientes traumáticos y a los 22 (10-40) días en los pacientes sépticos. se precisaron 3,4 (2-4) recortes de la malla antes de poder retirarla y proceder al cierre; 12 pacientes precisaron 2 mallas de PTFE antes del cierre definitivo. Entre las complicaciones destacamos una fístula intestinal
    • Segunda fase
    • Discusión Pacientes peritoníticos con edema peritoneal y visceral y dificultad de cierre de la pared abdominal deben ser considerados tributarios de “relaparotomías programadas”y técnicas de abdomen abierto, antes de que, con el Intento de cierre, perpetuemos una hipertensión abdominalelevada y la posibilidad de un SCA establecido. La técnica con un cierre definitivo diferido, mediante una malla protésica evita las adherencias y disminuye la aparición de fistulas,. controlar la presión intraabdominal, la profilaxis, reconocer la hipertensión abdominal y la cirugía descompresiva constituyen nuevos parámetros y nuevos conceptos que tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes quirúrgicos críticos.
    • Kathirkamanathan Shanmuganathan, MD Stuart E. Mirvis, MD Robin Boyd-Kranis, MD Tatsuyoshi Takada, MD, PhD Thomas M. Scalea, MD Radiology 2004; 217:75–82
    • Laparoscopia diagnóstica en trauma abdominal Dr. Manuel García del Castillo,* Dr. Víctor Flores Huerta TRAUMA, Vol. 6, Núm. 1, pp 15-20 • Enero-Abril, 2003 MG Dr.Rafael Uzcategui R 4 Cirugía General
    • Laparoscopia diagnóstica en trauma abdominal
    • Laparoscopia diagnóstica en trauma abdominal
    • HISTORIA CLINICA DE TRAUMA