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  • 1. UNIVERSIDAD DEL ZULIA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL Dr. Rafael Ángel Delgado Morales Residente de Primer Año Equipo 4
  • 2. Embriología
  • 3. Embriología
  • 4. Embriología
  • 5. Embriología
  • 6. Apéndice Vermiforme
  • 7. Apéndice Vermiforme
  • 8. Posición del Apéndice Vermiforme
  • 9. Posiciones del Apéndice Vermiforme
  • 10. Posiciones del Apéndice Vermiforme Fuente:O’Connor CE, Reed WP: In vivo location of the human vermiform Appendix:Clin Anat: 1994
  • 11. Posiciones del Apéndice Vermiforme O’Connor CE, Reed WP: In vivo location of the human vermiform Appendix: Clin Anat: 1994
  • 12. Irrigación de Apéndice Vermiforme Fuente:Skandalakis' Surgical Anatomy 2006
  • 13. Irrigación de Apéndice Vermiforme Fuente: Ajmani ML, Ajmani K. The position, length and arterial supply of vermiform appendix. Anat Anz (Jena) 1983; 153:369-74.
  • 14. Drenaje Linfático del Apéndice Vermiforme Fuente:Skandalakis' Surgical Anatomy 2006
  • 15. Apendicitis Aguda Perspectiva Histórica:   Leonardo Da Vinci (1500)  Descripción Formal  Capri (1524)  Vesalius (1543)  Primer Caso de Apendicitis reportado  Fernel (1554)  Primeras Apendicetomías:  Amaind (1776)  Lawson Tait (1880)  Descripción de la Fisiopatología de la Apendicitis Aguda:  Reinald Fitz 1886  Primera descripción del Tratamiento Quirúrgico:  Charles McBurney 1889
  • 16. Apendicitis Aguda Epidemiología:  ○ Incidencia Global del 7 % y dentro de los países occidentales del 8 %. ○ Enfermedad de los tiempos modernos ○ Más frecuente en el segundo y tercer decenio de la vida. ○ 70% ocurren antes de los 30 años. ○ Mayor prevalencia en hombres ( 1.4:1) ○ Tasa de perforación del 19% ○ Personas mayores de 65 años la tasa de perforación es del 50 % ○ La emergencia quirúrgica general más frecuente
  • 17. Apendicitis Aguda Fisiopatología: (Apendicitis Catarral con Dolor Visceral)  ○ Obstrucción de la luz apendicular ○ Acumulación de secreción mucoide con aumento de la presión intraluminal por carencia de elasticidad de la serosa apendicular ○ Medio ideal para el inicio del crecimiento bacteriano ○ Obstrucción del drenaje linfático con edema apendicular y ulceraciones de la mucosa
  • 18. Apendicitis Aguda Fase Catarral:
  • 19. Apendicitis Aguda Fisiopatología: (Apendicitis Flemonosa con dolor Somático)  o Continua la secreción mucoide, crecimiento bacteriano y edema apendicular o Mayor aumento de la presión intraluminal y tisular o Obstrucción del Flujo venoso y arterial o Invasión bacteriana invade la pared apendicular hasta la serosa con formación del liquido inflamatorio que irrita el peritoneo parietal
  • 20. Apendicitis Aguda Fase Flegmonosa:
  • 21. Apendicitis Aguda Fisiopatología: (Apendicitis Gangrenosa)  o Trombosis venosa y arterial o Producción de pequeños infartos en la pared apendicular o Desarrollo de microperforaciones con escape de bacteria con invasión de la cavidad peritoneal
  • 22. Apendicitis Aguda Fase Gangrenosa: 
  • 23. Apendicitis Aguda Fisiopatología:  o Infarto gangrenoso de la pared apendicular o Perforaciones macroscópicas del borde antimesentérico o Salida de Material Purulento Franco a la cavidad peritoneal (Apendicitis Perforada)
  • 24. Apendicitis Aguda Fase Perforada:
  • 25. Apendicitis Aguda Plastrón Apendicular/ Absceso  Apendicular  Peritonitis Generalizada
  • 26. Apendicitis Aguda Bacteriología:
  • 27. Apendicitis Aguda Diagnóstico:   Historia Médica: ○ Enfermedad Actual:  Características del Dolor : - Cronología Apendicular de Murphy  Nauseas y Vomito  Anorexia  Fiebre  Trastorno del hábito evacuatorio
  • 28. Apendicitis Aguda Diagnóstico:   Examen Físico: ○ Signos Vitales ○ Dolor a la Palpación y descompresión ○ Defensa Voluntaria ○ Masa Abdominal Palpable ○ Tacto Rectal ○ Tacto Vaginal ○ Signos Apendicitis Aguda ○ Puntos Apendiculares
  • 29. Apendicitis Aguda  Signos: Signo del Psoas   Signo de Meltzer-Zepinsky  Signo del Obturador  Signo de Meltzer Lyon:  Signo de Held  Signo de Jacob  Signo de Dumphy  Signo de Blumberg  Signo de Rove  Signo de Rovsing  Signo de Markle o de Infante Diaz.  Signo de Gueneau de Mussy  Signo del talón  Signo de Chutro  Signo de Klein  Signo de Kuster  Signo de Dielafoy  Signo de Motzzger  Signo de Aaron
  • 30. Puntos Apendiculares A: Punto de McBurney B: Punto Lanz C: Punto de Morris D: Punto de Lecene ■D ■C ■A ■B
  • 31. Apendicitis Aguda Pruebas de Laboratorio:   Cuenta Blanca con recuento diferencial  Examen de Orina  Otros
  • 32. Apendicitis Aguda Radiodiagnóstico:   Rx Simple de Abdomen de Pie: ○ Sensibilidad:55% ○ Especificidad:66% ○ Utilidad Clínica Discutida  SIGNOS DIRECTOS - Apendicolito - Neumoapéndice  SIGNOS INDIRECTOS: - Ileo Regional - Escoliosis Antialgica - Ensanchamiento de la Línea Preperitoneal - Borramiento Línea del Psoas  Enema Baritado
  • 33. Apendicitis Aguda
  • 34. Apendicitis Aguda
  • 35. Apendicitis Aguda Ultrasonido:   Sensibilidad 85% Especificidad 90%  Signos Ecográficos: ○ Diámetro Transverso > 6mm ○ Diámetro Anteroposterior >7mm ○ Apendicolito ○ Liquido Libre Periapendicular ○ Apéndice no compresible en corte trasversal(Signo de la diana) ○ Masa Compleja ○ Engrosamiento de la Pared
  • 36. Apendicitis Aguda
  • 37. Apendicitis Aguda Tomografia Axial Computarizada   Sensibilidad: 93% Especificidad 90% ○ Signos Topográficos:  Diámetro Transverso > 6mm  Apendicolito  Liquido Libre Periapendicular  Cambios Inflamatorio de Grasa Periapendicular  Apéndice no es llenada por el contraste oral
  • 38. Apendicitis Aguda
  • 39. Apendicitis Aguda
  • 40. Apendicitis Aguda
  • 41. Apendicitis Aguda
  • 42. Apendicitis Aguda Criterios de Alvarado:  Hallazgos Score Migración del dolor a cuadrante inferior derecho 1 Anorexia o cetonas en orina positivo 1 Total Acción Nauseas y vómitos 1 7 Candidatos para cirugía Dolor en cuadrante inferior derecho 2 4-6 Exámenes seriados o nuevas pruebas son necesarias (ej. CT o US) Dolor a la descompresión 1 <4 Muy baja probabilidad de apendicitis, raros casos se observan con un score < 4 Temperatura elevada > 38°C 1 Leucocitosis; WBC > 10.500 2 Desviación hacia la izq. del WBC; > 75% neutrofilia 1 Res Staff Phys 1995; 11-18
  • 43. Tratamiento de la Apendicitis Aguda Simple Fuente:Townsend,B eauchamp,Ever;Matton:Sabiston Textbook of Surgery; 2007, Chapter 49 fig 49-3
  • 44. Absceso/Plastrón Apendicular
  • 45. Tratamiento del Absceso/Plastrón Apendicular Fuente:Townsend,B eauchamp,Ever;Matton:Sabiston Textbook of Surgery; 2007, Chapter 49 fig 49-3
  • 46. Fuente:Townsend,Beauchamp,Ever;Matton:Sabiston Textbook of Surgery; 2007, Chapter 49 fig 49-3
  • 47. Diagnóstico Diferencial Causas Gastrointestinales: Causas Urológicas:   ○ ○ Diverticulitis Cecal Pielonefritis ○ ○ Diverticulitis Sigmoidea Nefrolitiasis ○ ○ Diverticulitis de Meckel´s Hidronefrosis ○ ○ Adenitis Mesentéricas Infecciones del tracto urinario ○ Neoplasias del Cecales Causas Ginecológicas:  ○ Neoplasias Apendiculares ○ Quiste de Ovario Roto ○ Linfomas ○ Quiste del Cuerpo Lúteo ○ Tiflitis ○ Endometriosis ○ Ulcera Péptica Perforada ○ Dolor intermestrual ○ Hepatitis ○ EPI ○ Pancreatitis ○ Embarazo Ectópico ○ Enfermedad Inflamatoria ○ Embarazo Amenazado Intestinal ○ Aborto incompleto ○ Obstrucciones de intestino Causas No Abdominales  delgado ○ Amigdalitis Estreptocócicas Causas Infecciosas:  ○ Neumonía Basal ○ Gastroenteritis ○ Hematoma del musculo Recto ○ Ileitis Terminal Infecciosa ○ Colitis por citomegalovirus
  • 48. Apendicitis Aguda Situaciones Especiales:   Pacientes Ancianos  Apendicitis Aguda en Mujeres Jóvenes  Apendicitis Crónica o recurrente  Neoplasias Mucinosas  Neoplasias de la Apéndice Vermiforme  Apéndice Normal  Apendicitis Aguda en Embarazadas
  • 49. Apendicitis Aguda en Embarazadas
  • 50. Tratamiento de la Apendicitis Aguda • Quirúrgico: Fuente: Sauerland S; Leferling N. Laparoscopic versus open appendectomy for suspected appendicitis. Cochrane DatabaseSyst Rev 2004; 4
  • 51. Tratamiento de la Apendicitis Aguda Preparación Preoperatoria:  ○ Corrección de los Desequilibrios Hidroelectroliticos ○ AntibioticoTerapia Apendicitis Aguda Primera Elección Segunda Elección Enf.Leve a Moderada PIP-TAZ 4.5 gr EV c/8 o CIP 400 mg EV C 12 o LEVO Examen Bajo Anestesia  AMP/SB 3 gr EV C/6 o 750 mg EV OD + METRO 1 gr ERTA 1 gr EV OD O MOXI EV c 12 o TIGECYCLINE 100 mg 400 mg EV OD EV 1er dosis luego 50 mg EV c/12 Severa-UCI MER 1 gr EV C/8 O IMP GENTA 7 mg x kg EV OD o AMIK 500 mg EV c6 15 mg X kg EV OD +METRO 500 mg EV c/6 + AMP 2 gr EV c 6 Examen Bajo Anestesia 
  • 52. Apendicitis Aguda Apendicetomía Abierta: 
  • 53. Apendicectomía Abierta
  • 54. Apendicectomía Abierta
  • 55. Apendicectomía Abierta
  • 56. Apendicectomía Abierta
  • 57. Apendicectomía Abierta
  • 58. Apendicectomía Abierta
  • 59. Apendicectomía Abierta
  • 60. Apendicectomía Abierta
  • 61. Apendicetomía Abierta
  • 62. Apendicetomía Abierta
  • 63. Apendicetomía Abierta
  • 64. Apendicectomía Abierta
  • 65. Apendicetomía Abierta
  • 66. Apendicetomía Abierta
  • 67. Apendicetomía Abierta
  • 68. Apendicetomía Abierta
  • 69. Apendicectomía Abierta
  • 70. Apendicectomía Abierta
  • 71. Apendicectomía Abierta
  • 72. Apendicectomía Abierta
  • 73. Apendicectomía Abierta
  • 74. Apendicectomía Abierta
  • 75. Apendicectomía Abierta
  • 76. Apendicectomía Abierta
  • 77. Apendicectomía Abierta
  • 78. Apendicectomía Abierta
  • 79. Apendicectomía Abierta
  • 80. Apendicectomía Laparoscópica
  • 81. Apendicectomía Laparoscópica
  • 82. Apendicetomía Laparoscópica
  • 83. Apendicetomía Laparoscópica
  • 84. Apendicetomía Laparoscópica
  • 85. Apendicetomía Laparoscópica
  • 86. Apendicectomía Laparoscópica
  • 87. Apendicitis Aguda Cuidado Postoperatorio:  ○ Estancia Hospitalaria ○ Inicio de Dieta ○ Antibioticoterapia
  • 88. Complicaciones Post- apendicectomia Infecciones de la Herida   Absceso Intraabdominal  Dehiscencia del Muñón Apendicular  Fistulas Cecales  Pileflebitis Portal
  • 89. Cecostomia Definición  Indicaciones:   Vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección.  Síndrome de Ogilvie.  Perforaciones y traumatismos de la zona cecal (actualmente la menos aceptada).  Proteger Anastomosis primarias de colon en paciente con alto riesgo de complicaciones(disminuye la distensión).  Medida descompresiva temporal en paciente con abdomen agudo obstructivo de hemicolon derecho
  • 90. Cecostomia Técnica: 
  • 91. Cecostomia Técnica: Sonda de Pezter Sonda de Foley
  • 92. Medifam v.12 n.9 Madrid out.-nov. 2002  NOTA CLÍNICA Síndrome de Ogilvie: a propósito de un caso Mª. T. Campillos Páez, G. Pardo Moreno, Mª. A. Campillos Páez* Médico de Familia. Centro de Salud Potes. Área 11 de Madrid. *Auxiliar de Clínica. Residencia Geriátrica Asistida IMBEA. Madrid [A case of hepatic encephalopathy successfully treated by antegrade glycerin enema through cecostomy] Autores: Koichi Tomikashi, Yuh Nomura, Kiichiro Miyawaki, Ayumi Shimada, Daisuke Kanemitsu, Hidetaka Takashima, Mitsumasa Abe Idioma: Jpn.Fecha: 07-01-2008 Revista: Nippon Shokakibyo Gakkai zasshi The Japanese journal of gastro- enterology (0446-6586) Entrega: Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2008 Jan;105(1):60-7
  • 93. Nonsurgical Treatment of Appendiceal Abscess or Phlegmon: A Systematic Review and Meta-analysis Author(s): Andersson, Roland E. PhD, MD*†; Petzold, Max G. PhD‡ Issue: Volume 246(5), November 2007, pp 741-748 Publication Type: [Meta-Analysis] Publisher: © 2007 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Institution(s): Correspondence: Roland Andersson, PhD, MD, Department of Surgery, County Hospital Ryhov, SE 551 85 Jönköping, Sweden. E-mail: roland.andersson@lj.se. Reprints will not be available from the author.
  • 94. Nonsurgical Treatment of Appendiceal Abscess or Phlegmon: A Systematic Review and Meta-analysis Objetivos: Realizar una revisión sistematizada del tratamiento no quirúrgico del absceso apendicular, haciendo énfasis en la tasa de éxito, necesidad de drenaje percutáneo, riesgo de enfermedad maligna y necesidad de realizar apendicetomía de intervalo para prevenir recurrencia.
  • 95. Nonsurgical Treatment of Appendiceal Abscess or Phlegmon: A Systematic Review and Meta-analysis Materiales y Métodos: Realizo un análisis retrospectivo de 61 estudios entre Enero de 1964 y Diciembre de 2005 realizados en Inglaterra, España, Francia, Suecia, Italia y Dinamarca que estudiaban el tratamiento no quirúrgico del absceso Apendicular
  • 96. Resultados
  • 97. Conclusiones El Tratamiento Quirúrgico inmediato del Absceso/Plastron  apendicular tiene una morbilidad 3 veces mayor en comparación al no quirúrgico, pudiendo terminar además en resecciones ileocecales o hemicolectomias innecesarias. El tratamiento no quirúrgico tiene una tasa de éxito del  93%, pudiendo necesitar drenaje en un 20% de los casos. El Tratamiento no quirúrgico esta asociado a una menor  morbilidad y menor estancia intrahospitalaria. La tasa de recurrencia posterior al tratamiento no quirúrgico  en menor al 10%, presentándose la mayoría en los primeros 6 meses y siendo de curso benigno La morbilidad de la apendectomía de intervalo fue del  11%, por lo que los autores no la recomiendan. En casi el 2 % de pacientes con tratamiento no quirúrgicos se  demostró un diagnostico alternativo en su seguimiento. Por lo que se recomienda estudios complementarios en los mayores de 40 años.
  • 98. GRACIAS