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Terapia con inmunosupresores y A. Biologicos para Uveitis en la Infancia
 

Terapia con inmunosupresores y A. Biologicos para Uveitis en la Infancia

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Terapia con inmunosupresores y A. Biologicos para Uveitis en la Infancia. ...

Terapia con inmunosupresores y A. Biologicos para Uveitis en la Infancia.

Dr. Miguel Pedroza Seres
www.uvea.mx
Depto. Uveitis e Inmunologia Ocular
Instituto de Oftalmología, Conde de Valenciana

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Terapia con inmunosupresores y A. Biologicos para Uveitis en la Infancia Terapia con inmunosupresores y A. Biologicos para Uveitis en la Infancia Presentation Transcript

  • Terapia con inmunosupresores y A. Biologicos para Uveitis en la Infancia Dr. Miguel Pedroza Seres Depto. Uveitis e Inmunologia Ocular Instituto de Oftalmología, Conde de Valenciana
  • Pars planitis Definicion • Inflamación en vítreo anterior y base del vítreo sobre cuerpo ciliar y complejo retina periférica-pars plana • Copos de nieve o bancos de nieve • Acompañada de flebitis retiniana • Reaccion en CA leve • Sin enf. Sistemica asociada • UVEITIS MAS FRECUENTE EN NIÑOS A J Ophthalmol 140,509-16.2005
  • Pars planitis en nuestro Departamento
  • Pars planitis en nuestro Departamento • Análisis en pacientes < 16 años del Servicio de Uveítis: – Distribución demográfica – Diagnóstico anatómico y patológico – Asociaciones sistémicas más frecuentes
  • Material y Método
  • Material y Método • Revisión retrospectiva expedientes clínicos
  • Material y Método • Revisión retrospectiva expedientes clínicos • Mayo 2001- 2005
  • Material y Método • Revisión retrospectiva expedientes clínicos • Mayo 2001- 2005 • Pacientes de 16 años y menores
  • Material y Método • Revisión retrospectiva expedientes clínicos • Mayo 2001- 2005 • Pacientes de 16 años y menores • Diagnóstico de uveítis
  • Material y Método • Revisión retrospectiva expedientes clínicos • Mayo 2001- 2005 • Pacientes de 16 años y menores • Diagnóstico de uveítis • Base de datos Computarizada, analizada SPSS V10 T
  • Material y Método • Revisión retrospectiva expedientes clínicos • Mayo 2001- 2005 • Pacientes de 16 años y menores • Diagnóstico de uveítis • Base de datos Computarizada, analizada SPSS V10 T
  • Material y Método • Revisión retrospectiva expedientes clínicos • Mayo 2001- 2005 • Pacientes de 16 años y menores • Diagnóstico de uveítis • Base de datos Computarizada, analizada SPSS V10 T • 1252 expedientes
  • Material y Método • Revisión retrospectiva expedientes clínicos • Mayo 2001- 2005 • Pacientes de 16 años y menores • Diagnóstico de uveítis • Base de datos Computarizada, analizada SPSS V10 T • 1252 expedientes • 267 identificados
  • Material y Método • Revisión retrospectiva expedientes clínicos • Mayo 2001- 2005 • Pacientes de 16 años y menores • Diagnóstico de uveítis • Base de datos Computarizada, analizada SPSS V10 T • 1252 expedientes • 267 identificados • 241 incluidos
  • Resultados: Dx anatómico •241 pacientes •58.1% masculino •Edad promedio de 10.37 (SD 3.88 Rango de 4-16) •78% bilateral •69.7% No infecciosos •Tiempo de seguimiento: 18.5 meses
  • Resultados: Dx anatómico •241 pacientes •58.1% masculino •Edad promedio de 10.37 (SD 3.88 Rango de 4-16) •78% bilateral •69.7% No infecciosos •Tiempo de seguimiento: 18.5 meses
  • Resultados: Diagnóstico Asociación Sistémica 5.8% •ARJ 2.1% •VKH 2.9% •HLA B27 0.4%
  • Resultados: Diagnóstico Asociación Sistémica 5.8% •ARJ 2.1% •VKH 2.9% •HLA B27 0.4%
  • Consulta del Servicio de Uveitis en Niños Mayo 2001 – Mayo 2005
  • Consulta del Servicio de Uveitis en Niños Mayo 2001 – Mayo 2005
  • Consulta del Servicio de Uveitis en Niños Mayo 2001 – Mayo 2005 Distribición por Edad en Pars Planitis
  • Consulta del Servicio de Uveitis en Niños Mayo 2001 – Mayo 2005 Distribición por Edad en Pars Planitis
  • Consulta del Servicio de Uveitis en Niños Mayo 2001 – Mayo 2005 Distribición por Sexo en Pars Planitis
  • Consulta del Servicio de Uveitis en Niños Mayo 2001 – Mayo 2005 Distribición por Sexo en Pars Planitis
  • Resultados Pars Planitis • 122 pacientes (122/241) • Edad promedio 9.59 SD 3.58 • 70.4% complicaciones • Edema Macular Cistoideo: 30.4% • Glaucoma 15.2% • Catarata 12.8% • Queratopatía En Banda 12% • GRUPO DE ALTO RIESGO • Mayor índice de complicaciones
  • Resultados Pars Planitis • 122 pacientes (122/241) • Edad promedio 9.59 SD 3.58 • 70.4% complicaciones • Edema Macular Cistoideo: 30.4% • Glaucoma 15.2% • Catarata 12.8% • Queratopatía En Banda 12% • GRUPO DE ALTO RIESGO • Mayor índice de complicaciones
  • Resultados: Complicaciones 68% complicación 63% pérdida visual 16% cirugía
  • Resultados: Complicaciones 68% complicación 63% pérdida visual 16% cirugía
  • Gurria, Graue, Kumpl. Cervantes, Pedroza Estudio Foster, 2005 2006 CONVAL Duración 1985-2003 2001-2005 Pacientes 269 241 Sexo femenino 53.5% 41.9% Edad promedio 8 10 U. Anterior 56.9% 13.7% U. Intermedia 20.8% 51.5% U. Posterior 6.3% 27.4% Panuveitis 16% 5% No Infecciosa 85.7% 69.7% Bilateral 73.% 78% Asociación Sistémica 42% 5.8% Complicaciones 33% 78%
  • Discusión
  • Discusión • Recibimos pacientes con ciertas caracteristicas por ser un Hospital de Referencia:
  • Discusión • Presentación clínica • Recibimos pacientes más severa con ciertas caracteristicas por ser un Hospital de Referencia:
  • Discusión • Presentación clínica • Recibimos pacientes más severa con ciertas • Crónica caracteristicas por ser un Hospital de Referencia:
  • Discusión • Presentación clínica • Recibimos pacientes más severa con ciertas • Crónica caracteristicas por ser • Multitratados un Hospital de Referencia:
  • Discusión • Presentación clínica • Recibimos pacientes más severa con ciertas • Crónica caracteristicas por ser • Multitratados un Hospital de • Etapas tardías Referencia:
  • Discusión • Presentación clínica • Recibimos pacientes más severa con ciertas • Crónica caracteristicas por ser • Multitratados un Hospital de • Etapas tardías Referencia: • Complicaciones irreversibles
  • Complicaciones pars planitis • A.V. < a 20/40: 20% • Hipertension ocular a glaucoma: 8% • Catarata: 50% • Edema macular: 12 a 50% • Vasculitis de retina, neovasos: 5 – 15% • H. V.: 3 – 5% • Traccion vitrea, desgarros y DR: 3 – 22%
  • Algoritmo para el Tratamiento de la Pars Planitis ESTEROIDES PARAOCULARES (Máximo 6, no a hiperreactores) RECURRENCIA + RECURRENCIA PERSISTENCIA Esteroides tópicos (>3ª inyección) (>6ª inyección) (Para la reacción en CA) AINES ORALES ESTEROIDES FOTOCOAGULA SISTÉMICOS R O CRIOPEXIA UVEÍTIS REFRACTARIA INMUNOSUPRESORES/VITRECTOMÍA AGENTES BIOLOGICOS Vitale A, Zielhut M, Foster S. Diagnosis and Treatment of Uveitis: Intermediate Uveitis. Saunders, 2002. pp 844-57. Ayliffe W. Diagnosis and Treatment of Uveitis: Retinal Vasculitis. Saunders, 2002. pp 822-43
  • AGENTES BIOLOGICOS INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL • ETANERCEPT • ADALIMUMAB • INFLIXIMAB
  • ETANERCEPT • Proteína dimérica • Porción de reconocimiento de ligandos del rFNT. • Porción Fc de la IgG₁ humana
  • • Se une al TNF-α y TNF-β bloqueando su interacción con los receptores de superficie celular. • No afecta la producción de TNF
  • ADALIMUMAB • Anticuerpo monoclonal humano recombinante IgG₁ • Se une específicamente al TNF-α bloqueando su interacción con los receptores de superficie
  • INFLIXIMAB • Es un anticuerpo monoclonal quimérico IgG₁ dirigido contra el TNF-α • Se fija a la áreas de alta afinidad y transmembrana del TNF-α e inhibe su interacción con los receptores • Disminuye la producción de IL-1 e IL-6
  • Fig 1 mecanismo de acción
  • Table 1 Biologics used in adult and pediatric arthritis. Adapted from Gartlehner and colleagues (2008) Generic name US trade name Mechanism of action Usual dosing FDA-approved uses Common JIA usage Nombre Nombre Mecanismo de acción Dosis usual Uso aprovado por la FDA generico comercial Adalimumab Humira™ Inhibidor de TNF 24 mg/m² SC sem AR, APs, AS, Enf. Crohn, AIJ Anakinra Kineret™ Antagonista de Rc IL-1 1-2 mg SC d AR Etanercept Enbrel™ Inhibidor de TNF 0.4 mg/m² SC AR, AIJ, APs, EA Infliximab Remicade™ Inhibidor de TNF 3-10 mg IV mensual AR, Enf. Crohn, EA, APs, CUCI Rituximab Rituxan™ Depleción de cel B 1000 mg IV 2 dosis Linfoma no Hodgkin, AR separadas por 2 sem refractaria
  • Infecciones Infecciones (incluyendo infecciones de las vías respiratorias superiores, bronquitis, cistitis, infecciones en la piel)* Infecciones graves (incluyendo neumonía, celulitis, artritis séptica, sepsis)* Tuberculosis Sangre y sistema linfático Trombocitopenia Anemia, leucopenia, neutropenia, pancitopenia Anemia aplásica Sistema inmunológico Reacciones alérgicas (véase trastornos del tejido subcutáneo y de la piel), formación de autoanticuerpos Reacciones anafilácticas/alérgicas graves (incluyendo angioedema, broncoespasmo) Sistema nervioso Convulsiones Cuadros desmielinizantes del SNC sugestivos de esclerosis múltiple o afectación Desmiel. localizada como neuritis óptica y mielitis transversal Piel y tejido subcutáneo Prurito Angioedema, urticaria, erupción Vasculitis cutánea (incluyendo vasculitis leucocitoclástica) Músculo-esqueléticos y tejido conjuntivo Lupus eritematoso cutáneo subagudo, lupus eritematoso discoide, síndrome de tipo lupus. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de Reacciones en el lugar de inyección (incluyendo hemorragia, administración hematoma superficial, eritema, picor, dolor, hinchazón) Fiebre
  • AGENTES BIOLOGICOS INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL • ETANERCEPT • ADALIMUMAB • INFLIXIMAB
  • ETANERCEPT • Proteína dimérica • Porción de reconocimiento de ligandos del rFNT. • Porción Fc de la IgG₁ humana
  • • Se une al TNF-α y TNF-β bloqueando su interacción con los receptores de superficie celular. • No afecta la producción de TNF
  • ADALIMUMAB • Anticuerpo monoclonal humano recombinante IgG₁ • Se une específicamente al TNF-α bloqueando su interacción con los receptores de superficie
  • INFLIXIMAB • Es un anticuerpo monoclonal quimérico IgG₁ dirigido contra el TNF-α • Se fija a la áreas de alta afinidad y transmembrana del TNF-α e inhibe su interacción con los receptores • Disminuye la producción de IL-1 e IL-6
  • Inmunosupresores en niños • 17 niños (14 fem, 3 mas) uv. Cronica • Infliximab (10-20mg/kg/dosis) • 13/17: control de uveitis: 2 dosis • 4/17: control con 3 a 7 infusiones • Conclusion: rapidamente efectivo, bien tolerado • (artritis idiopatica juvenil, VKH, Sarcoidosis, anteriores) Kahn Philip. Enero 2006
  • Fig 1 mecanismo de acción
  • Table 1 Biologics used in adult and pediatric arthritis. Adapted from Gartlehner and colleagues (2008) Generic name US trade name Mechanism of action Usual dosing FDA-approved uses Common JIA usage Nombre Nombre Mecanismo de acción Dosis usual Uso aprovado por la FDA generico comercial Adalimumab Humira™ Inhibidor de TNF 24 mg/m² SC sem AR, APs, AS, Enf. Crohn, AIJ Anakinra Kineret™ Antagonista de Rc IL-1 1-2 mg SC d AR Etanercept Enbrel™ Inhibidor de TNF 0.4 mg/m² SC AR, AIJ, APs, EA Infliximab Remicade™ Inhibidor de TNF 3-10 mg IV mensual AR, Enf. Crohn, EA, APs, CUCI Rituximab Rituxan™ Depleción de cel B 1000 mg IV 2 dosis Linfoma no Hodgkin, AR separadas por 2 sem refractaria
  • Infecciones Infecciones (incluyendo Infecciones graves (incluyendo Tuberculosis infecciones de las vías neumonía, celulitis, artritis respiratorias superiores, séptica, sepsis)* bronquitis, cistitis, infecciones en la piel)* Sangre ysistema linfático Trombocitopenia Anemia, leucopenia, neutropenia, Anemia aplásica * pancitopenia Sistema inmunológico Reacciones alérgicas (véase Reacciones anafilácticas/alérgicas trastornos del tejido subcutáneo y graves (incluyendo angioedema, de la piel), formación broncoespasmo) de autoanticuerpos* Sistema nervioso Convulsiones Cuadros desmielinizantes del SNC sugestivos de esclerosis múltiple o afectación Desmiel. localizada como neuritis óptica y mielitis transversal Piel y tejido subcutáneo prurito Angioedema, urticaria, Vasculitis cutánea erupción (incluyendo vasculitis leucocitoclástica) Músculo-esqueléticos y Lupus eritematoso cutáneo tejido conjuntivo subagudo, lupus eritematoso discoide, síndrome de tipo lupus. Trastornos generales y Reacciones en el lugar de alteraciones en el lugar de inyección (incluyendo administración hemorragia, hematoma
  • Catarata 50%
  • Catarata 50%
  • Glaucoma: 8%
  • Edema Macular: 12-50%
  • H.V.: 3 – 5%
  • Tratamiento CASO: Masc. 7 años. Inicio en Nov/2001 20/20 20/25 20/30 20/40 20/50 (20/70) 20/60 20/100 20/200 Mar Abr May Jul Ago Sep Oct a Feb Mar Abr May Sep…… (2006) E+TS E+TS E+TS AZA/I E+TS Vitrecto AZA/fin TS TS x 4 Triamci Leu,3000 (2004) (2003) Leu,9000
  • Algoritmo Para El Tratamiento De Pacientes Con Pars Planitis
  • Paciente 1 OD Inicio 20/50 1er semana 20/25 1er mes 20/25 3er mes 20/20 6to mes 20/20
  • Implante de Acetonido de Fluocinolona • Multicentrico: 278 pacientes (0.59mg o 2.1mg): (1 año) • Recurrencias: 4.3% implantado vs 56.3% • AV mejoro 3 lineas en 26.2% implante vs 6.2% • Esteroides sistemicos y/o inmunosupresores: 58.8% pre vs 11.9% a las 52 semanas del implante • Subtenon de esteroides (12 mo pre): 70.9% vs 4.3% post- implante • Catarata: 25.9%; Filtrante: 11.9%
  • Conclusiones • Algunos pacientes evolucionan a una remision en 12 a 15 años (tiempo suficiente para que lleguen a la ceguera) • Actuar paso-paso en el manejo medico (inicialmente) y quirurgico (posteriormente) de un paciente con pars planitis • El tratamiento medico debe ser agresivo y atento de los efectos adversos, y debe ser guiado por nosotros para mejorar el pronostico