INNSZ. Cromoendoscopia

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Cromoendoscopia convencional y digital

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INNSZ. Cromoendoscopia

  1. 1. CROMOENDOSCOPIA CONVENCIONAL Y DIGITAL: Técnica y aplicaciones clínicas.<br />Dr. Alejandro Chávez Ayala<br />Departamento de Endoscopia. INCMNSZ<br />
  2. 2. Definición<br />Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales.<br />CROMOENDOSCOPIA CONVENCIONAL<br /><ul><li>Tecnica mas antigua – 60`s-70`s
  3. 3. Azul de metileno e IndigoCarmin</li></ul>WongKeeSong W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87<br />
  4. 4. Ikeda K y cols. GastrointestEndosc1980; 21: 1-4.<br />
  5. 5. Definición<br />Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales.<br />Equipo<br />WongKeeSong W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87<br />
  6. 6. Definición<br />Empleo de tinciones con el fin de mejorar el diagnóstico de cambios epiteliales.<br />CROMOENDOSCOPIA DIGITAL <br /><ul><li>NBI (Narrow Band Imaging)
  7. 7. FICE (FujiIntelligentChromoEndoscopy)</li></ul>Equipo<br />WongKeeSong W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87<br />
  8. 8. Principios: El espectro electromagnetico<br />Luz visible<br />Longitud de onda especifica por color<br />Tinción de un tejido<br />Absorción de luz especifica<br />Percepción del color<br />Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105<br />
  9. 9. Principios: Las tinciones vitales<br />Habilidad de adhesión<br />Realzar detalles finos<br />Confirma sospecha clínica<br />Nueva información<br />Características ya detectadas las contrasta con mucosa normal<br />Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105<br />
  10. 10. Clasificación de las tinciones x MA<br /> 1. ABSORBENTES<br /><ul><li>Lugol
  11. 11. Azul de metileno
  12. 12. Azul de toluidina
  13. 13. Cristal violeta</li></ul> 2. CONTRASTE<br /><ul><li>Indigocarmín</li></ul> 3. REACTIVOS<br /><ul><li>Rojo congo
  14. 14. Rojo fenol</li></ul> 4. TATUAJE<br /><ul><li>Tinta china</li></ul>Barreto R. Endoscopia 2003; 15(3): 97-105<br />
  15. 15. Técnica<br />Remover exceso de moco y mucolítico<br />- N-acetilcisteína<br />Disminuir contracciones<br />Catéter 2-3 cm distal a la caña<br />Aplicar Spray en forma uniforme sobre la mucosa<br /><ul><li>Fácil, seguro, barato
  16. 16. Requiere entrenamiento
  17. 17. Sujeto dependiente</li></ul>Hurlstone D. Gastrointestinal EndoscopyClin N Am 2005; 15:687-702<br />
  18. 18. LUGOL<br />Absorción: Afinidad por glucogeno (epitelio escamoso no queratinizado)<br />Concentración del 1-2%.<br />Color café oscuro<br />NO se tiñen:<br /><ul><li>Esófago de Barrett
  19. 19. Cancer y displasia severa</li></ul> Lesiones tempranas<br /> Ulceras y erosiones<br /><ul><li>Utilidad:</li></ul>Ca epidermoide Esofago<br />Displasia y Barrett<br />Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646<br />
  20. 20. AZUL DE METILENO<br />Absorción. Tiñe epitelio altamente absortivo: Intestino Delgado y Colon<br />Agente mucolitico previo<br />Via oral o spray<br />Concentración al 0.5-1%<br />Remover el exceso<br /><ul><li>Coloración azul oscuro tras irrigación:</li></ul>METAPLASIA INTESTINAL<br /><ul><li>Disminución de intensidad de coloración:</li></ul>DISPLASIA/NEOPLASIA<br />Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646<br />
  21. 21. AZUL DE METILENO<br />Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646<br />
  22. 22. AZUL DE TOLUIDINA<br />Tiñe el nucleo celular: Afinidad por tejido neoplasico (mitosis)<br />10-20 ml de Azul toluidina al 1%<br />Acido acetico al 1% para remoción de exceso<br /><ul><li>UTILIDAD:
  23. 23. Ca epidermoide de boca y esófago</li></ul>Tinción Ca: Azul oscuro<br />Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646<br />
  24. 24. AZUL DE TOLUIDINA<br />Tiñe el nucleo celular: Afinidad por tejido neoplasico (mitosis)<br />10-20 ml de Azul toluidina al 1%<br />Acido acetico al 1% para remoción de exceso<br /><ul><li>UTILIDAD:
  25. 25. Ca epidermoide de boca y esófago</li></ul>Tinción Ca: Azul oscuro<br />Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(4): 639-646<br />
  26. 26. Cristal Violeta<br />Agente antimicrobiano tópico<br />Afinidad por DNA<br />Solución al 0,05 – 1%.<br />UTILIDAD:<br />Neoplasias de Colon/Barrett<br />Hurlstone D. Gastrointestinal EndoscopyClin N Am 2005; 15:687-702<br />
  27. 27. INDIGO CARMIN<br />Historia: Indigo Tinción  Oro azul. <br />Sulfonado: IndigoCarmin<br />No entra a la célula: CONTRASTE<br />Delimita, Resalta elevaciones y depresiones.<br />Solución 0.1-0.8%.<br />Hurlstone D. Gastrointestinal EndoscopyClin N Am 2005; 15:687-702<br />
  28. 28. Rojo Congo<br />Reactivo<br />En presencia de pH<3: Rojo  Azul oscuro/negro<br />Solución 0.3-0.5%<br />UTILIDAD:<br /> - Vagotomia adecuada<br /> - Cancer gástrico<br /> - Mucosa gástrica ectópica.<br />Hurlstone D. Gastrointestinal EndoscopyClin N Am 2005; 15:687-702<br />
  29. 29. Rojo Fenol<br />Reactivo<br />En pH alcalino, cambia de amarillo  rojo<br />Urea (rojo fenol) --> amonio + CO2<br />S: 92-100%, E: 85-95%.<br />UTILIDAD: <br />Infección por Helicobacterpylori<br />Hurlstone D. Gastrointestinal EndoscopyClin N Am 2005; 15:687-702<br />
  30. 30. Acido Acético<br />No Cromoendoscopia. Mucolitico y Contraste?<br />Hidroliza uniones disulfuro de glicoproteinas<br /> - Desnaturalización reversible<br /> - Blanqueo de mucosa<br />Solución del 1-3%<br />Efecto por 2-3 minutos<br />Esofago normal: Blanco<br />Metaplasia: Rojizo.<br />Hurlstone D. Gastrointestinal EndoscopyClin N Am 2005; 15:687-702<br />
  31. 31. Cromoendoscopia digital<br />NBI y FICE<br />
  32. 32. Narrow Band Imaging<br />Tecnologia óptica que permite visualizar la estructura vascular de la capa mucosa.<br />Ilumina la superficie “estrechando” la longitud de onda a 415 nm (azul) y 540 nm (verde)<br />
  33. 33. Narrow Band Imaging<br />
  34. 34. FICE<br />Flexible SpectralImagingColor Enhancement<br />FujinonIntelligentColor Enhancement<br />Cromoendoscopia basada en software<br />
  35. 35. Descomposición<br />Imagen Original<br />
  36. 36.
  37. 37. FICE (procesamiento de imagen)<br />
  38. 38. FICE (Multi Band Imaging)<br />
  39. 39. Mejoria en calidad de imagen<br />
  40. 40. Mejoria en calidad de imagen<br />
  41. 41. Valoración de la vasculatura<br />
  42. 42. Valoración de la vasculatura<br />
  43. 43. Relieve de la superficie<br />
  44. 44. Endoscopia De Magnificación<br />Equipos que aumentan el tamaño de las imágenes<br />Aumento >100 veces (3-170 x)<br />Diferente a alta resolución (pixeles) <br />Mejoran visualización de los tejidos y Dx endoscópico<br />Predice histología <br />DxDif entre lesiones benignas y malignas<br />Pólipos hiperplásicos vs adenomatosos (< 10 mm)<br />S 96% y E 81% <br />Combinación = Cromoscopía de magnificación<br />Beck, SurgClin N Am, 2006; 86: 849–865<br />Fleischer, GastrointestEndosc 1999;49:S45-9<br />
  45. 45. Aplicacionesclinicas<br />
  46. 46. Aplicaciones clínicas<br /><ul><li>Esófago de Barrett
  47. 47. Enfermedad inflamatoria intestinal
  48. 48. Pólipos y lesiones planas en colon y recto
  49. 49. Lesiones premalignas en general</li></ul>Hurlstone D. Gastrointestinal EndoscopyClin N Am 2005; 15:687-702<br />
  50. 50. Patron de criptas (clasificación de Kudo)<br />Diferentes patrones<br />
  51. 51. Esófago<br />Lugol <br />Areas de pobre tinción (tinción “pálida”) <br />Áreas de no reepitelización y cicatrización/fibrosis<br />Displasia residual, Barrett residual<br />Utilidad<br />Identificación de neoplasia escamosa<br />Define su extensión<br />S del 91-100%<br />E del 40-95%<br />Seguimiento de Barrett con displasia tratado con REM o terapia fotodinámica<br />Lesiones recurrentes o residuales<br />Dawsey. Cancer, 1998; 83(2): 220-31<br />
  52. 52. Esófago de Barrett<br /><ul><li>Aumenta rendimiento Dx
  53. 53. Sobretodo en segmento corto
  54. 54. 1.4% vs 88%
  55. 55. S y E >90%
  56. 56. Disminuye el requerimiento de biopsias ??
  57. 57. Pb utilidad en Barrett largo
  58. 58. Falsos negativos en esofagitis aguda</li></ul>Descrito desde el 96 <br />Requiere NAC previo<br />2-3 min de tinción y lavado<br />Epitelio columnar especializado vs gástrico<br />Metaplasia intestinal<br />pit 4 y 5 Endo<br />Jerez, Barreto, Montaño. Endoscopia 2004; 16 (1): 3-10<br />Endo, Gastrointest Endosc 2002;55: 641-7 <br />
  59. 59. Esófago<br />Ácido acético<br />Mucolítico, previo a azul de toluidina<br />Agente directo: 10-15 ml, 1.5-3%<br />No mejor que el lugol para lesiones premalignas<br />Combinación con magnificación<br /><ul><li>Sensibilidad Endoscopía (vs histología)
  60. 60. Endoscopia estándar 1.5%
  61. 61. Acido acético sólo 8%
  62. 62. Magnificación sóla 38%
  63. 63. Ac acético + Magni: ~100</li></ul>Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445<br />
  64. 64. CROMOENDOSCOPIAEsófago<br />Ácido<br />Acético<br />Patrón metaplasia intestinal<br />Displasia de alto grado<br />Canto, Gastrointest Endosc, 2006; 64 (1): 13-16<br />Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445<br />
  65. 65. Esófago<br />Ácido<br />Acético<br />
  66. 66. Estómago<br />Detección temprana de Cancercon Ac acético e indigocarmin.<br />Permite delimitar con mayor exactitud bordes en Adenoca diferenciados vs endoscopia convencional (p <0.001) aunque no en Adenoca indiferenciados (p=NS)<br />Lee BE yt cols. BMC Gastroenterology 2010; 10:97<br />
  67. 67. Estómago<br />
  68. 68. Estómago<br />Azul de metileno (0.5-1%, 20 ml)<br />Colorante tomado por las células de absorción (ID y colon) y por tanto por metaplasia<br />Metaplasia intestinal<br />Areas negativas<br />Mucosa normal vs displasia<br />Mertz, Gastrointest Endosc, 1998; 48(1): 32-8 <br />
  69. 69. Colon<br />Diferenciar tejido normal o benigno de neoplásico<br />Mejorar el escrutinio de poblaciones de alto riesgo<br /><ul><li>Detección temprana de lesiones colorrectalesneoplásicas</li></ul>Delimitar área de resección<br />Identificar tejido neoplásico residual post-resección endoscópica<br />Hurlstone, Gastrointest Endosc Clin N Am, 2005; 15(4): 687-702 <br />Kiesslich, Endoscopy 2006; 38 (1): 5-10<br />
  70. 70. Colon<br />Indigo carmín<br />Mejor visualización de <br />Mucosa “lisa”<br />Pólipos de pequeño tamaño<br />Hiperplásicos vs adenoma<br />S >95% y E 80%<br />Pancromoendoscopia vs Cromo dirigida<br />Neoplásico vs no neoplásico<br />¿Disminuir # biopsias?<br />Y Sano, Endoscopy 2004; 36(12): 1089-93<br />Fleischer, Gastrointest Endosc 1999;49:S45-9<br />
  71. 71. Colon / CUCI<br />Ca en CUCI<br />Patrón de crecimiento neoplásico multifocal y plano<br />Lesiones desapercibidas <br />CROMO<br />Azul de metileno e índigo carmín<br />Mayor detección de NIE con cromo vs estándar<br />Correlación histológica 89% vs 52%<br />Varios estudios prospectivos<br />Azul metileno<br />S 93-97% y E 93-98% para neoplásico vs no neo (pits en áreas anormales)<br />Kiesslich, Gastroenterology 2003; 124: 880-888<br />Hurlstone, Gastroenterology 2004; 126: 376-378<br />Rutter, Gut 2004; 53: 256-260<br />
  72. 72. Colon / CUCI<br />4 Bxs c/10 cm + adicionales sospechosas<br />Reducir #Bx aleatorias?<br />Pancromo con Bxs dirigidas<br />Mucosa anormal<br />Tiempo <br />Similar a colonoscopia + Bx aleatorias<br />Cromo aceptada en guías de EII<br />Hurlstone, Gastroenterology 2004; 126: 376-378<br />Rutter, Gut 2004; 53: 256-260<br />Itzkowitz SH, Inflamm Bowel Dis 2005; 11: 314-321<br />
  73. 73. Colon / CUCI<br /><ul><li>1000 pacientes
  74. 74. Cromoendoscopía 78%
  75. 75. Cromo + magnificación 89%
  76. 76. 165 pacientes CUCI
  77. 77. Aleatorizado
  78. 78. Colonoscopia
  79. 79. Colonoscopia + Cromo y magnificación:
  80. 80. Mejor correlación pato
  81. 81. Mas Neo intraepileal detectada
  82. 82. S: 97% E: 93%
  83. 83. Diferenciar entre neo y noneoplasia:
  84. 84. S y E: 93%</li></ul>Kieslich et al. Gastrointestinal Endoscopy 2002;55: 90<br />Kieslich et al. Gastroenterology 2003; 124(4): 880-8<br />
  85. 85. Colon / CUCI<br />
  86. 86. Colon / CUCI<br />CUCI: Pit I (AM)<br />CUCI: Pit II (AM)<br />Kiesslich, Gastroenterology 2003; 124: 880±888<br />
  87. 87. Colon<br />Acido acético<br />Colon normal<br />Pólipo adenomatoso con displasia bajo grado<br />Lambert R, Endoscopy 2004; 35:437–445<br />
  88. 88. Polipohiperplásico (Patrón II)<br />IIIL Adenoma<br />
  89. 89. Detección de displasia en CUCI<br />Subramanian V y cols. AlimentPharmacolTher 2011; 33:304.<br />
  90. 90. Conclusión<br />Cromoendoscopía debe de ser una herramienta para el endoscópista<br />Biopsia dirigida<br />Mejor correlación patológica<br />Mayor neoplasia detectada<br />Pacientes de alto riesgo<br />CUCI<br />Historia familiar<br />Seguimiento <br />
  91. 91. Conclusión<br />Sustitución de la cromoendoscopia convencional por la cromoendoscopia virtual o digital ?<br />
  92. 92. Conclusión<br />Sustitución de la cromoendoscopia convencional por la cromoendoscopia virtual o digital ?<br /> Aún muy temprano…<br />

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