INNSZ Colonoscopia y Preparacion

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Colonoscopia. Esquemas de preparacion, eficacia y complicaciones

INNSZ Colonoscopia y Preparacion

  1. 1. COLONOSCOPIA:Esquemas de preparación<br />Dr. Alejandro Chávez Ayala<br />Departamento de Endoscopia. INCMNSZ<br />
  2. 2. Importancia de una buena preparación<br />Mayor confiabilidad como escrutinio<br />Pobre preparación  mayor tiempo y mayor requerimiento de sedación<br />Impacto en tasa de complicaciones:<br />Perforación  mayor riesgo de complicaciones subsecuentes<br />Reduce la concentración de gases explosivos<br />Froelich F y cols. GastrointestEndosc 2005; 61:378-84.<br />
  3. 3. Escrutinio de Ca Colorectal<br />Alrededor del 43%de sujetos mayores de 50 años en EU cuentan con escrutinio para Ca Colorectal<br />Preparación colónica<br />Ppal aspecto desagradable o indeseable del procedimiento<br />Froelich F y cols. GastrointestEndosc 2005; 61:378-84.<br />
  4. 4. La preparación ideal…<br />
  5. 5. Evolución de preparación<br />Derivado de preparaciones para estudios de Radiologia<br />Empleo de soluciones sin balance osmótico y en grandes cantidades (7-12 litros) Tx electrolíticos<br />Manitol Fermentación bacteriana y mayor producción de hidrógeno/metano<br />Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.<br />
  6. 6. Uso de Manitol y riesgo de explosión<br />Pichon N y cols.. Endoscopy 2004; 36:573.<br />
  7. 7. Agentes disponibles<br />Isosmóticos<br />Hiperosmóticos<br />Estimulantes.<br />ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9<br />
  8. 8. Agentes disponibles<br />Isosmóticos: Polietilenglicol (PEG)<br />Hiperosmóticos:NaP (solucion y tabletas), Citrato de Magnesio.<br />Estimulantes:Senna, Bisacodilo, Metoclopramida<br />ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9<br />
  9. 9. Dieta como adyuvante<br />Medidas iniciales. <br />Aún vigente en combinación con otros txs.<br />Bajo residuo y liquidos claros de 1-4 dias antes del procedimiento.<br />Liquidos claros: Caldos y consomes, café y te. Frutas sin pulpa, gelatinas.<br />Evitar productos lácteos y alimentos con tinción roja<br />Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.<br />
  10. 10. Isosmóticos<br />Desarrollado en 1980´s<br />“Lavado” intestinal<br />Mejor perfil de seguridad<br />Uso en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o hepática. <br />Polietilenglicol (PEG)<br />Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.<br />
  11. 11. Isosmóticos<br />Volumen requerido MENOR<br />Absorción y secreción de agua y electrolitos MINIMAS<br />Propiedades osmóticas del PEG + gradiente electroquímico del sulfato de sodio.<br />CONTRA: Sabor salado y olor a “huevo podrido”<br />Polietilenglicol (PEG)<br />PEG-ELS (Solución electrolítica de lavado osmóticamente balanceada)<br />Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.<br />
  12. 12. Isosmóticos<br />Disminución de [K+] e incremento de [Cl+] mas la eliminación del sulfato de sodio.<br />Unico mecanismo: propiedades osmóticas del PEG<br />Mayor tolerancia<br />Polietilenglicol (PEG)<br />PEG-ELS<br />PEG-SF: Libre de sulfatos<br />Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.<br />
  13. 13. Isosmóticos<br />Disminución de [K+] e incremento de [Cl+] mas la eliminación del sulfato de sodio.<br />Unico mecanismo: propiedades osmóticas del PEG<br />Mayor tolerancia<br />Polietilenglicol (PEG)<br />PEG-ELS<br />PEG-SF: Libre de sulfatos<br />Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.<br />
  14. 14. Isosmóticos<br />Mejora en el sabor, inductor de diarrea,<br /> inhibe crecimiento bacteriano y producción<br /> de gas<br />Polietilenglicol (PEG)<br />PEG-ELS<br />PEG-SF:<br />PEG-EA:Adición de acido ascórbico<br />
  15. 15. Isosmóticos<br />No es osmoticamente balanceada<br />No aprobado para su uso como preparación. Solo como laxante OTC.<br />Polietilenglicol (PEG)<br />PEG-ELS<br />PEG-SF:<br />PEG-EA<br />PEG-3350: <br />Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.<br />
  16. 16. PEG esquema<br />Suspender alimentos sólidos por lo menos 2 horas antes de iniciar la preparación<br />Dia previo al estudio:<br />Recomposición con agua embotellada y mantener fría<br />Dosis recomendada: 240 ml cada 10 minutos hasta que heces sean claras o 4 litros.<br />SNG: 20-30 ml/min (1.2-1.8 litros/hr)<br />ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9<br />
  17. 17. PEG esquema<br />Entre 3 y 32% de los pacientes no completan el esquema<br />EFICACIA: Preparación adecuada (Excelente/Buena) en  70% de los sujetos<br />Contraindicado: Ileo u obstruccion mecánica, vaciamiento gastrico afectado, trastornos neurológicos.<br />EA: Nausea/vómito y distensión. <br />Ocasionalmente: Síndrome de Mallory-Weiss, aspiración, colitis isquémica.<br />Hsu CW,Imperiale TF. GastrointestEndosc 1998 Sep;48(3):276-82.<br />
  18. 18. Intervalo de tiempo preparación/colonoscopia<br />Siddiqui AA y cols. GastrointestEndosc 2009; 69(3):700-6.<br />
  19. 19. Factores predictores de mala preparación<br />Incapacidad para seguir las instrucciones<br />Paciente intrahospitalario<br />Uso de antidepresivos triciclicos y antagonistas de canales de calcio<br />Genero masculino<br />Historia de cirrosis, EVC o demencia<br />Diabetes y Obesidad<br />Ness RM y cos. Am J Gastroenterol 2001 Jun;96(6):1797-802.<br />Borg BB y cols. ClinGastroenterolHepatol. 2009 Jun;7(6):670-5<br />
  20. 20. Fosfato de sodio (NaP)<br />Combinación de NaP monobásico y dibásico<br />Preparación de bajo volumen y MAYOR TOLERANCIA (0-12% no completan esquema)<br />Esquema: <br />1 . Solución 1:1 con agua (45ml/45ml) tarde previa al procedimiento y 12 hrs despues (o 4 hrs preprocedimiento)<br />2. Tabletas (32 a 40): 20 tab tarde previa al estudio y 12/20 el dia del procedimiento (4 tabs cada 15 min con 240 ml de agua)<br />ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9<br />
  21. 21. Fosfato de sodio (NaP)<br />Igual o mas eficaz que PEG en lograr una preparación adecuada<br />Principal inquietud: SEGURIDAD<br />Efectos Adversos: Hiperfosfatemia e hipocalcemia<br />ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9<br />
  22. 22. Fosfato de sodio (NaP)<br />Igual o mas eficaz que PEG en lograr una preparación adecuada<br />Principal inquietud: SEGURIDAD<br />Efectos Adversos: Hiperfosfatemia e hipocalcemia<br />Markowitz G y cols. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3389–3396.<br />
  23. 23. Fosfato de sodio (NaP)<br />Contraindicado:<br />Mayores de 60 años<br />Uso de IECAs, ATII, diuréticos y AINEs<br />Insuficiencia renal, cardiaca o hepática<br />Ileo u Obstrucción intestinal<br />Consensusdocument. GastrointestEndosc 2006; 63:894-908.<br />
  24. 24. El NaP produce cambios en la mucosa colónica…<br />Rejchrt S y cols. GastrointestEndosc 2004;59:651-4<br />
  25. 25. El NaP produce cambios en la mucosa colónica…<br />Rejchrt S y cols. GastrointestEndosc 2004;59:651-4<br />
  26. 26. NaP y cambios histológicos<br />
  27. 27. Citrato de Magnesio<br />Método mas utilizado en UK<br />Solo o como adyuvante en preparación con PEG<br />Buena preparación y excelente tolerancia<br />Dosis: 300 ml tarde previa y el día del estudio.<br />Contraindicado en insuficiencia renal y cardiaca<br />Necesaria mayor evidencia.<br />ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9<br />
  28. 28. Bisacodilo (Dulcolax)<br />Disminuye requerimientos de PEG, mejora tolerancia y eficacia de la preparación similar a dosis total de PEG.<br />Adyuvante en preparación con PEG-SF (2 litros)<br />Dosis: 10-20 mg pretratamiento<br />HalfLytely<br />EA: Casos aislados de colitis isquémica.<br />ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9<br />
  29. 29. Senna (X-prep)<br />Derivados de antraquinonas<br />Sin diferencia cuando se usa como adyuvante a PEG vs bisacodilo/PEG.<br />Uso principalmente en niños.<br />Dosis: 100 ml 14-16 hrs antes del<br /> procedimiento<br />
  30. 30. Enemas<br />Tratamiento estándar anteriormente<br />No mejoran la calidad de la limpieza colónica aun al emplearse con PEG<br />Gran incomodidad al paciente<br />Uso: Mala preparación distal o colon desfuncionalizado.<br />ASGE Technology Status EvaluationReport. GastrointestEndosc 2009; 69: 1201-9<br />
  31. 31. Sulfato de sodio<br />Sustitución de fosfatos por sulfatos<br />Introducidos en 2009<br />Dosis de 480 ml x 2.<br />Preparación buena/excelente en 82% con dosis simple y de 97% con dosis dividida, con 63% con preparación excelente.<br />Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.<br />
  32. 32. PEG vs NaP- eficacia<br />
  33. 33. PEG vs PEG/2<br />Dosis total de PEG dividida en dos dosis.- Tarde previa y mañana del dia del procedimiento<br />n= 33 estudios comparativos<br />En general, existe una eficacia superior de las dosis divididas vs dosis simple, independientemente del producto.<br />Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.<br />
  34. 34. Comparación entre esquemas<br />Occhipinti K, Di Palma JA. NatRevGastroenterolHepatol 2009; 6:279-86.<br />
  35. 35. Eficacia y Estandarización <br />Escala de Ottawa<br />0-4 en cada segmento<br />0-2 cantidad liquido globalmente.<br />0: Excelente<br />14: Colon no preparado.<br />Rostom A, Jolicoeur E. GastrointestEndosc 2004;59:482-6<br />
  36. 36. Escala de Boston<br />Escala de 10 puntos (0-9)<br />0: Colon no preparado.<br />1: Residuos solidos/liquidos<br />2: Residuos minimos<br />3: Sin residuos<br />Colon derecho: Ciego y ascendente<br />Colon izquierdo: Descendente y recto/sigmoides<br />Colon Transverso<br />Lai E y cols. GastrointestEndosc 2009;69:620-5<br />
  37. 37. Colonoscopia en Urgencias<br />Recomendación actual: Llevar a cabo preparación colónica<br />Facilita visualización, aumenta el rendimiento diagnóstico y disminuye la tasa de complicaciones.<br />PEG-ELS/SF<br />Buena tolerancia (1-2 l/hr), efectivo y sin complicaciones. <br />Volumenes utilizados menores de 500 ml. <br />Barnert J y cols. Nat Rev GastroenterolHepatol 2009; 6: 637–646.<br />
  38. 38. Colonoscopia tras preparación fallida<br />n= 6990<br />Falla inicial en 307 (4.4%)<br />Falla subsecuente: 54/235<br />23% <br />Ben-Horin S y cols. GastrointestEndosc 2009;69:626-30<br />
  39. 39. Colonoscopia tras preparación fallida<br />Que hacer ??<br />Ingesta inadecuada: Repetir el esquema (excepto en NaP)<br />Ingesta adecuada<br /> Repetir el esquema con mayor duración de los dias de dieta<br /> Esquema alternativo pero igualmente eficaz<br /> Agregar otro agente al esquema usado<br /> Administración doble en un periodo de 2 dias.<br />Ben-Horin S y cols. GastrointestEndosc 2009;69:626-30<br />
  40. 40. Conclusiones<br />No existe una preparación ideal<br />NaP y PEG igualmente efectivos, sobre todo en dosis divididas.<br />Valorar los factores de riesgo de cada paciente en particular<br />Seguridad ?  PEG<br />Tolerancia ?  NaP siempre y cuando no haya Factores de Riesgo.<br />

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