Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo

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Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo

  1. 1. HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVOBAJODr. Alejandro Chávez AyalaDepartamento de Endoscopia. INCMNSZ
  2. 2. Definición• Clasicamente, hemorragia cuya fuente es distal al ligamento de Treitz• Intestino Delgado: entidad distintaHemorragia evidente (hematoquecia o melena)originadas en ileón terminal, colón/recto y bajo elalcance potencial de un colonoscopio Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
  3. 3. Epidemiologia de la HTDB• 1/3 - 1/5 parte del STDA• Edad e incidencia: 21/100 mil 200/100 mil• Pronostico más “favorable”: mortalidad intrahospitalaria menor de 5% (otras comorbilidades) Wong Kee Song W, Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
  4. 4. Comparado con STDA…• Menor probabilidad de choque: 19% vs 35%• Menor requerimiento transfusional: 36% vs 64%• Mayor frecuencia de Hb normal: 84% vs 61%• Cese espontáneo del sangrado en 80-85% de los casos Bartner J y cols. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:637-46.
  5. 5. HTDB y presentación• HTDB AGUDO: Aquel con duración reciente (menos de 3 dias). Sangrado evidente, inestabilidad hemodinámica y necesidad de tranfusión• HTDB CRÓNICO: Pérdidas intermitentes o escasas Sangre oculta en heces, anemia por déficit de hierro, hematoquecia intermitente. Wong Kee Song W, Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
  6. 6. Etiologia de la HTDB Strate L y Naumann C. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:333-43..
  7. 7. Etiologia de la HTDB Strate L y Naumann C. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:333-43..
  8. 8. En pacientes con VIH• Colitis por citomegalovirus 25%• Linfoma 12%• Colitis Idiopática 12%• Mortalidad relacionada al STDB en VIH: 14% Bini EJ y cols. Gastrointest Endosc 1999; 49:749-53.
  9. 9. Evaluación inicial. Historia Clinica• Ingesta de AINEs• Radioterapia previa• Colonoscopia con Polipectomia dentro de las 2 semanas previas• Infección por VIH• Otras comorbilidades: Cirrosis Hepática, EII, Coagulopatia.• Datos de alarma para Ca de colón. Froelich F y cols. Gastrointest Endosc 2005; 61:378-84.
  10. 10. Evaluación inicial. Historia Clinica• Entre el 11-15% de pacientes con hematoquecia tienen STDA• Generalmente los sujetos con sangre color rojo brillante de origen superior tienen inestabilidad hemodinámica.• La presencia de sangre en el aspirado nasogástrico tiene un alto VPP para STDA Bartner J y cols. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:637-46.
  11. 11. Evaluación inicial. Resuscitación• No diferencia entre coloides y cristaloides• Coagulopatia: INR > 1.5 y plaquetas < 50 mil tratadas con PFC y concentrados plaquetarios• Hemoglobina: 7-8 mg/dl (20-25% Hct) en sujetos sin riesgo 10 mg/dL (30 % Hct) en sujetos con alto riesgo Bartner J y cols. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:637-46.
  12. 12. Abordaje de la HTDB agudo Bartner J y cols. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:637-46.
  13. 13. Colonoscopia• Piedra angular de la evaluación de la HTDB aguda• Diagnóstico de la causa de la HTDB en el 75-100% de los casos.• Tratamiento endoscópico en el 10-40% de los casos de HTDB con hemostasia inmediata en el 50-100%. Strate L y Naumann C. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:333-43..
  14. 14. La colonoscopia es un procedimiento seguro en pacientes con HTDB…• Tasa de complicaciones entre 0.3 y 1.3% (perforación)• Preparación y riesgo de aspiración Strate L y Naumann C. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:333-43..
  15. 15. Colonoscopia• Objetivo: Identificar y tratar estigmas de sangrado reciente o sangrado activo• Estigmas de sangrado reciente como predictores de resangrado: – Sangrado activo: 67% – Vaso visible sin sangrado: 50% – Coagulo adherido: 43% Jensen DM y cols. NEJM 2000; 342: 78-82.
  16. 16. Colonoscopia• 2005, primer RCT en colonoscopia y HTDB• Preparación y Colonoscopia dentro de primeras 8 hrs vs Colonoscopia electiva.• Fuente de sangrado identificada mas frecuente (42% vs 22%, OR 2.6, p=0.03)• Resangrado, necesidad de cirugia, estancia IH, mortalidad y transfusión sanguinea solo con tendencia a favor de colonoscopia. Green BT y cols. Am j Gastroenterol 2005; 100:2395-2402.
  17. 17. Tiempo de la colonoscopia• Colonoscopia urgente : < 12 hrs• En general, relación inversa entre tiempo de colonoscopia y frecuencia de diagnóstico/tratamiento• Tratamiento endoscópico exitoso Menos de 12 hrs: 29% 12-24 hrs: 13% 24-48 hrs: 4% > 48 hrs: 0% Stratte LL. Am j Gastroenterol 2003; 98;317-322.
  18. 18. Tiempo de la colonoscopia• Tiempo pb menos importante que la cantidad y persistencia de la hemorragia• Colonoscopia temprana: Reduce tiempo de estancia hospitalaria y costo de atención medica• Identificación de pacientes de bajo riesgo de resangrado• Colonoscopia urgente: Ahorro de $10,065/pte Jensen DM y cols. Gastrointest Endosc Clin N Am 2007; 7:477-98
  19. 19. Tiempo de la colonoscopia• Recomendación: Realizar la colonoscopia dentro de las primeras 12-24 hrs de presentación.• Preparación: 5-6 litros de PEG dentro de 3-4 hrs (SNG) con realización dentro de las primeras 2 hrs una vez que se observan heces claras. Strate L y Naumann C. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:333-43..
  20. 20. Estigmas de sangrado reciente• Identificación dificil: Superficie colónica, sangrado intermitente, restos sanguíneos y multiples lesiones potenciales• Solo entre 8-35% de HTDB se encuentra estigmas de sangrado reciente.• Solo la mitad de los sujetos con HTDB tienen origen que puede ser tratado endoscopicamente Strate L y Naumann C. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:333-43..
  21. 21. Estratificación del riesgo• Varias escalas: predecir pb de hemorragia grave y necesidad de tx• Strate y cols. Taquicardia Hipotensión Sincope Abdomen no doloroso Uso de aspirina Sangrado rectal dentro de las ultimas 4 hrs 2 o mas comorbilidades• 4 o mas FR: 80% de pb de hemorragia grave• 1-3: 43% Strate L y Naumann C. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:333-43..
  22. 22. Tecnicas de Hemostasia Endoscopica• No hay una técnica óptima bien establecida• Recomendaciones basadas en series de casos. Pocos estudios comparativos o RCT.• Inyección: adrenalina• Coagulación termica (contacto y no contacto)• Mecanicas: ligadura y clips. Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
  23. 23. Terapia de inyección• Adrenalina: Efecto de compresión física y vasoconstricción transitoria• Diluida 1:10000 o 1:20000 en aplicaciones de 1-3 ml alrededor del vaso o coagulo.• Adición de agentes esclerosantes (etanol) sin mayor ventaja clínica y si con mayor riesgo de complicaciones• Cianoacrilato: pacientes con varices rectales. Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
  24. 24. Coagulación térmica por contacto• Sonda caliente y electrocoagulación bipolar• Ambas modalidades igualmente efectivas• Parametros recomendados: Sonda Caliente: 15J Bipolar: 12-14 W Pulsos de 1-3 segundos Presión de contacto: leve-moderada.• En general seguras, precaución en colón derecho (2.5% de perforación) y domo de diverticulos. Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
  25. 25. Argon Plasma• En pacientes con angiodisplasias multiples y difusas• Parametros recomendados: 30-45 W Flujo de 1-2 l/min Pulsos de 1-2 seg 1-3 mm de la lesión Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
  26. 26. Clips metálicos• Varios tipos• Reusables, capacidad de rotación.• Eficacia comparable• Abordaje tangencial mas que perpendicular y aspiración previa. Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
  27. 27. Ligadura• Control de sangrado en hemorroides y varices rectales• Lesiones colónicas no fibroticas menores de 2 cm diametros• Diverticulos: precaución en cantidad de tejido atrapado Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
  28. 28. STDB en enfermedad diverticular• Ppal causa de HTDB• 65% son mayores de 85 años• Solo el 3-15% de sujetos con Enf Diverticular Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
  29. 29. STDB en enfermedad diverticular Sangrado Diverticular• La mayoría cede sangrado espontaneamente, sin em- bargo 25% requiere cirugía de urgencia• El grado de recurrencia a largo plazo incrementa del 9% a 1 año a 49%- 10 años• Después del 2 episodio el 60% presenta recurrencia Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
  30. 30. STDB en enfermedad diverticular Sangrado Diverticular Tratamiento:• Sangrado activo o Vaso visible1. Adrenalina 1 ml ( 1:10,000 o 1: 20,000) en 4 cuadrantes al- rededor de boca2. Electrocoagulación multi- polar a 10-15 watts con moderada presión o clip• Coágulo adherido aun en discusión Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
  31. 31. STDB en enfermedad diverticular Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
  32. 32. STDB en enfermedad diverticular Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87
  33. 33. STDB en enfermedad diverticular Bartner J y cols. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:637-46.
  34. 34. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Angiodisplasia• Se consideran ectasias vasculares• 2- 40% de todas las causas de HTDB• Infrecuente condicionar ST DB y más común como causa de anemia ferropé- nica y sangrado oculto• Se observa en ancianos, IRC asi como cardiópatas Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288 Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
  35. 35. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Angiodisplasia• Afectan principalmente colon derecho• Endoscopia: lesiones este- lares, rojas radiadas que originan de un vaso de alimentación 2-10mm de diámetro, rodeadas de mu- cosa pálida• 80% de recidiva de sangrado sin tratamiento Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288 Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
  36. 36. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Angiodisplasia• El mejor tratamiento es mediante endoscopia• Técnicas: sonda caliente, electrocoagulación, inyección, y argón plasma• Partícular cuidado para lesiones de colon derecho• A causa de este gran riesgo actualmente toma popularidad el uso del argón plasma Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288 Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
  37. 37. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Colitis Isquémica• La forma más común de isquemia intestinal• Colon pobre irrigación colateral, bajo flujo sanguineo y alto contenido bacteriano• Dolor abdominal y diarrea sanguinolenta• Mayoría es transitorio y reversible Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288 Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
  38. 38. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Colitis Isquémica• Factores precipitantes:o Insultos cardiovasculares: Cirugía de aorta y rup- tura de aneurismaso Vasculitiso Estados hipercoagulables congénitos y adquiridos (embarazo y anticonceptivos orales)o Fármacos que reducen motilidad colónica (alosetron) o flujo sanguineo (catecolaminas) Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288 Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
  39. 39. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Colitis Isquémica• Endoscopia: edema, sangrado y ulceración con una línea que demarca zona normal y anormal de mucosa• Histología: hemorragia de submucosa, trombosis intravascular, hialinización de la lámina propia además de infiltrado inflamatorio Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288 Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
  40. 40. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288 Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
  41. 41. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Colitis Isquémica Tratamiento• Soporte con antibióticos, líquidos intravenosos, optimización de estado hemodinámico, ayuno y corrección del estado precipitante• 15-20% desarrollan gangrena y requieren tratamiento quirúrgico Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288 Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
  42. 42. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Post-Polipectomia• Polipectomía endoscópica es el principal tratamiento para los pólipos colónicos actualmente• Complicaciones ocurren en menos del 5%• El sangrado post-polipectomia es la más frecuente complicación• Ocupa el 2-8% de todas las causas de HTDB• Durante procedimiento y posterior al mismo (Tardio) Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288 Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
  43. 43. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Post-polipectomía• Al momento de colonoscopia es de naturaleza arterial• Sangrado tardío es leve y 70% tiene resolución espontánea• Caso de persistencia las técnicas endoscópicas son seguras y efectivas Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288 Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
  44. 44. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Post-polipectomía• Técnicas: Ligadura del remanente del tallo pólipo (ASA o Liga), hemoclips, o aplicación de epinefrina seguida por terapia térmica Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288 Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664
  45. 45. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Relacionado a AINEs• El ciego e ileon terminal son particularmente suceptibles a complicaciones por AINEs• Activación de EII, producen colitis que simulan EII e incrementan complicaciones de enfermedad diverticular (Perforación o sangrado)• Daño a mucosa localizada (úlceras en ciego e ileon terminal) Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288
  46. 46. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Enfermedad Hemorroidal• La frecuencia de hemorroides en HTDB es del 75% sin embargo, la relación causa efecto es baja• 2-9% de las causas de HTDB es comprendida por hemorroides• Nunca se debe atribuir un HTDB a hemorroides sin antes tener colonoscopia completa• Mayoria responde a baños de asiento, cambios en dieta y evitar estreñimiento Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288 Indian Journal Of Gastroenterology 2006 Vol 25-1
  47. 47. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Enfermedad Hemorroidal• Sangrado es más frecuente en hemorroides grado 2, 3 y 4• Ligadura endoscópico es el tratamiento más utilizado actualmente• Cirugía: petición de trata- miento definitivo o falta de respuesta a tratamiento mé- dico o endoscópico Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288 Indian Journal Of Gastroenterology 2006 Vol 25-1
  48. 48. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Etiologías menos frecuentes• Colitis infecciosa:* Salmonella y E.Coli: Dolor abdominal y fiebre seguido de evacuaciones líquidas sanguinolentas. Rara vez se necesi- ta endoscopia* Amebiasis, CMV y Micobaterium avium en personas inmu- nocomprometidos Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288
  49. 49. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Etiologías menos frecuentes• Proctitis post-radiación:* Hemorragia rectal resultado de proctitis pos-radiación ocu- pa el 1-5% de todas las causas de STDB* Se presenta en pacientes expuestos a radiación por neopla sias prostaticas o pélvicas* Mas frecuente que se presente dentro de los primeros 9 meses despues de exposicion sin embargo, hasta posterior a 4 años Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288
  50. 50. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Etiologías menos frecuentes• Proctitis post-radiación:• Tratamiento: * Enemas de sucralfato, esteroides e instilación de formalina * Endoscópico: argón plasma Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288
  51. 51. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Etiologías menos frecuentes• Neoplasias:* Más frecuente acompañado de síntomas colónicos y puede manifestarse tanto con sangrado microscópico como ma- croscópico* Se refiere que ocupa el 2-29% de todas las causas de HTDB• Úlcera estercoral * úlcera solitaria en pacientes geriatricos con antecedente de impactación o estreñimiento Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288
  52. 52. Cirugia• Indicado para pacientes con HTD continua o recurrente• Intento de remover origen de sangrado y es tipica mente recomendada para pacientes con altos re- querimientos de trasfusión (6PG en 24Hrs o 10 en total)• Asegurar localización del sangrado• Colectomia “a ciegas”: morbilidad hasta 75% y mortalidad hasta del 50%• Complicaciones posqx hasta en 60% y mortalidad del 10% Bartner J y cols. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:637-46.

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