Trombo embolia pulmonar

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Trombo embolia pulmonar

  1. 2. <ul><li>El Tromboembolismo se define como “Cualquier evento tromboembólico que ocurre en el sistema venoso, incluida la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y el Embolismo Pulmonar (EP). </li></ul><ul><li>El Embolismo Pulmonar (EP) se define como “Una obstrucción total o parcial de las arterias pulmonares, confirmada radiológicamente y que es suficiente para causar síntomas </li></ul>
  2. 3. Etiologia <ul><li>Factores predisponentes </li></ul><ul><li>Antecedentes de Inmovilización </li></ul><ul><li>Accidentes Cerebro Vasculares </li></ul><ul><li>Enfermedad tromboembolica previa </li></ul><ul><li>Cáncer </li></ul><ul><li>Edad avanzada </li></ul><ul><li>Sx antifosfolipido </li></ul><ul><li>Embarazo, puerperio </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Viajes prolongados </li></ul><ul><li>Anticonceptivos orales </li></ul>
  3. 4. Trombo. <ul><li>Venoso y arterial </li></ul><ul><li>Trombosis por precipitación (Trombos Blancos): principalmente en arterias o el corazón, se deben principalmente a agregación de plaquetas (integrinas-glicoproteinas), ateroma. Pequeños. </li></ul><ul><li>Trombosis por coagulación (Trombos Rojos): en las venas suelen ser de naturaleza oclusiva y deberse a una mezcla de plaquetas y gran cantidad de fibrina. Es mas grande que trombo arterial y su extensión depende de la fibrina, condiciones de la oclusion (total o parcial), cercania de vasos colaterales. </li></ul>
  4. 5. Diagnóstico Se sospecha a partir del cuadro clínico, factores de riesgo y pruebas complementarias. Dx se orienta en: La demostración de oclusión de la red arterial pulmonar y detección de TVP.
  5. 6. Clínica <ul><li>Disnea súbita </li></ul><ul><li>Dolor pleurítico </li></ul><ul><li>Sincope </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul><ul><li>Hipotensión brusca </li></ul><ul><li>Taquipnea, Taquicardia </li></ul><ul><li>Hemoptisis, broncoespasmos, opresión torácica (menos frecuente). </li></ul><ul><li>TVP (calor, rubor y edema) 50% casos </li></ul>
  6. 7. Probabilidad clínica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes. Probabilidad clínica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50% Probabilidad clínica alta >6 puntos. Probalidad de TEP del 65%, ocurre en el 6% al 7%
  7. 8. Clinica <ul><li>Radiografía simple de Tórax </li></ul><ul><li>La elevación del hemidiafragma, atelectasias, anomalías parenquimatosas pulmonares y derrame pleural escaso y serohemático. </li></ul><ul><li>Menos frecuentes son, atelectasias laminares. </li></ul><ul><li>signos de: </li></ul><ul><li>Westermak (oligohemia focal que produce una hipertransparencia pulmonar). </li></ul><ul><li>Fleischer : (dilatación de un segmento de la arteria pulmonar en el lugar donde se enclava el émbolo con terminación brusca del vaso “signo de la salchicha” por vasoconstricción distal). </li></ul><ul><li>La joroba de Hampton (condensación parenquimatosa </li></ul><ul><li>triangular de base pleural). </li></ul>
  8. 10. <ul><li>Tiene una sensibilidad mayor del 80% y una especificidad mayor del 90%. </li></ul><ul><li>Está indicado sobre todo para identificar émbolos en el árbol vascular proximal. </li></ul><ul><li>TEP arteria lobar inferior derecha. </li></ul>
  9. 11. Clinica <ul><li>Electrocardiograma. </li></ul><ul><li>Alteraciones más comunes son la taquicardia sinusal y las anomalías inespecíficas del ST-T en derivaciones anteriores. </li></ul><ul><li>Signos de sobrecarga derecha, como el patrón “SI,QIII,TIII” (S en la derivación I, Q y T invertida en la III), “p pulmonale”, desviación del eje a la derecha, o bloqueo de rama derecha. </li></ul>
  10. 12. Clinica <ul><li>Estudios de Laboratorio </li></ul><ul><li>Si hay infarto, aparece leucocitosis con desviación izquierda. </li></ul><ul><li>En la gasometría existe hipoxemia, y aumento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno. </li></ul><ul><li>La PaCO2 suele estar baja, pero puede ser normal e incluso elevarse en el TEP masivo. </li></ul>
  11. 13. <ul><li>Dímero D </li></ul><ul><li>Fragmento de fibrina que tiene enlaces molecualares con fibrina mas no con fibrinogeno. </li></ul><ul><li>Su elevación revela la presencia de fibrinólisis endógena, pero no es específico de TEP, pues puede verse aumentado en el infarto de miocardio, neumonía, carcinomas, </li></ul><ul><li>cirugía, imovilizaciones. </li></ul><ul><li>>500 ug/L </li></ul>
  12. 14. <ul><li>Angiorresonancia Magnética. </li></ul><ul><li>Utiliza gadolinino como contraste, que no es nefrotóxico. Aun no muy extendido, tiene unos resultados parecidos al TC helicolidal para detectar TEP, y además permite evaluar la función ventricular. </li></ul><ul><li>Angiografía pulmonar . Es el “gold standard”, y puede precisarse para el diagnóstico cuando hay una alta sospecha clínica. </li></ul>
  13. 15. <ul><li>Ecografía Venosa </li></ul><ul><li>No invasiva. Actualmente de las mas utilizada para valorar TVP. </li></ul><ul><li>Pletismografía de independencia 95% TVP v. poplitea o superiores. </li></ul><ul><li>Flebografía isotópica con fibrinógeno marcado. Detecta trombosis recientes. </li></ul><ul><li>Flebografía con contraste. Mas eficaz para detectar TVP. Invasiva </li></ul>
  14. 16. <ul><li>Infarto agudo de miocardio </li></ul><ul><li>Edema agudo de pulmón </li></ul><ul><li>Neumotórax </li></ul><ul><li>Pericarditis aguda </li></ul><ul><li>Aneurisma disecante de aorta </li></ul><ul><li>Neumonía </li></ul><ul><li>Obstrucción bronquial aguda/crónica agudizada </li></ul><ul><li>Pleuritis aguda </li></ul><ul><li>Taponamiento pericárdico </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Carcinoma bronquial </li></ul><ul><li>TBC (por la hemoptisis) </li></ul>
  15. 17. <ul><li>URGENCIA MEDICA </li></ul><ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><li>Toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura ) </li></ul><ul><li>Canalizar una vía. </li></ul><ul><li>EKG y RX. </li></ul><ul><li>Oxigeno con Ventimask al 50%. </li></ul><ul><li>Analgesia: bolo de cloruro mórfico 10 mg i.v. que se puede repetir cada 4-6 horas (Se prepara diluyendo 1 ampolla en 9ml de suero fisiológico, razón de 2 ml/ minuto). </li></ul><ul><li>Tratamiento del shock obstructivo. </li></ul>
  16. 18. <ul><li>Heparina sódica I.V.: La heparina sódica no fraccionada intravenosa es la utilizada clásicamente en el tratamiento del TEP. </li></ul><ul><li>Se recomienda en perfusión continua. </li></ul><ul><li>Se da un bolo i.v de (5.000-10.000 U.I) seguido de perfusión continua a 15-25 U/KG de peso y hora, sin sobrepasar la dosis de 1,600 UI/H. </li></ul><ul><li>Debemos hacer controles de coagulación midiendo el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), considerando el rango terapéutico cuando se encuentra 1,5-2,5 veces el valor basal de control. </li></ul><ul><li>La duración del tratamiento con heparina sódica es de 5-10 días pasando luego a anticoagulantes orales durante 3-6 meses, ambos tratamientos se deben superponer durante 4-5-días. </li></ul>
  17. 19. <ul><li>puede ser antes del 3º día de iniciado el tratamiento con heparina. </li></ul><ul><li>En la primera semana debemos hacer controles todos los días, ajustando la dosis según el INR, debe estar entre 2-3. </li></ul><ul><li>La anticoagulación se prolongará en función de la aparición de recurrencias, la identificación de factores de riesgo y la etiología: </li></ul><ul><li>Primer episodio se anticoagula durante 3 meses. </li></ul><ul><li>Si factores de riesgo tratables se anticoagula 1mes. </li></ul><ul><li>TEP idiopático o déficit de proteína C, anticoagulación 6 meses o más. </li></ul><ul><li>Primera recurrencia, 1 año de tratamiento. </li></ul><ul><li>Recurrencias sucesivas, anticoagulación de por vida. </li></ul>
  18. 20. <ul><li>Fibrinolisis. Se ha visto que disuelve el coágulo con más rapidez que la heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia es mayor y el coste económico más elevado. </li></ul><ul><li>Filtro en vena cava inferior. Se coloca  por debajo de las venas renales para interrumpir el flujo sanguíneo. Utiliza un mecanismo que funciona como filtro que impide el paso a la circulación de émbolos mayores de 3 mm. La mortalidad asociada a la implantación de un filtro de cava es del 0,2%. </li></ul><ul><li>Embolectomía. Se hace con cirugía o con catéteres de succión. Es muy agresiva y se utiliza poco. Mortalidad peri operatoria 25%. </li></ul>

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