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Transcript

  • 1. Traumatismo Craneoencefálico
  • 2. T raumatismo Craneoencefálico Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
  • 3. Traumatismo Craneoencefálico Dr. Víctor Manuel Salcido Trigo Neurocirugía
  • 4. “ Y los hombres debieran saber que del cerebro y de ninguna parte más, tienen la dicha, el deleite, la risa y las bromas, así como las penas, aflicciones, abatimiento y ver, escuchar y saber lo que es sucio y lo que agradable, lo que es dulce y lo que no tiene sabor ” ……………………… Escritos Hipocráticos
  • 5. T raumatismo Craneoencefálico Epidemiología
    • 1a. c ausa de muerte en población menor de 45 años.
    • En U.S.A. cada año se diagnostican 2 millones de TCE.
    • Incidencia va de 150 a 315 por 100,000 Habitantes.
    TCE Grave Springer-Verlag Ibérica A. Net. 1996.
  • 6. T raumatismo Craneoencefálico Epidemiología
    • Se calcula que U.S.A se produce una TCE cad a 7 segundos
    • Una defunción ( por esta causa ) cada 5 minutos.
    • México 35 567 defunciones tasa mortalidad 38.8 por 100,000 hab.
    TCE Grave Springer-Verlag Ibérica A. Net. 1996.
  • 7. Traumatismo Craneoencefálico Definición Lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de ener- gía mecánica.
  • 8. Traumatismo Craneoencefálico Clasificación Organización Munidal de la Salud Leve 15 - 14 Moderado 13 - 9 Severo 8 ó < Glasgow
  • 9. Traumatismo Craneoencefálico Escala de Coma de Glasgow Respuesta Motora Respuesta Verbal Respuesta Ocular 6 Obedece órdenes 5 Localiza Dolor 4 Retira al Dolor 3 Flexión anormal 2 Extensión anormal 1 No movimiento 5 Apropiada y orientada 4 Desorientado (conversación confusa) 3 Inapropiada 2 Sonidos Incomprensibles 1 Ningún Sonido 4 Espontánea 3 Al estímulo verbal 2 Al estímulo doloroso 1 No apertura
  • 10. T raumatismo Craneoencefálico Clasificación de Masters de riesgo Bajo: asintomático, o síntomas leves (cefalea, vértigo), lesión piel cabelluda. Moderado: alteración del alerta, cefalea progresiva, convulsiones o amnesia postrauma, vómito, efecto de alcohol o droga, trauma múltiple, < 2 ó > 60 años, abuso infantil, - fractura cráneo o cara, historia no confiable. Alto: signos neurológicos focales, disminución del alerta, fractura hundida o penetrante de cráneo. TCE Grave Springer-Verlag Ibérica A. Net. 1996.
  • 11. Traumatismo Craneoencefálico Potencialmente Grave DEFINICIÓN: Todo impacto craneal aparentemente leve con probalidad de deteriorarse en las primeras 48 horas postraumatismo. FACTORES DE RIESGO:
    • Mecanismo de lesión.
    • Edad.
    • Pérdida transitoria de consciencia.
    • Amnesia.
    • Agitación.
    • Cefalea y vómitos.
    • Signos focales. (fractura - convulsiones).
    • Bajo efecto de alcohol o droga.
    TCE Grave Springer-Verlag Ibérica A. Net. 1996.
  • 12. Traumatismo Craneoencefálico Clasificación de las lesiones Lesión Primaria * Intra-axiales. * Extra- axiales. * Difusas Lesión secundaria * Intracraneal * Sistémica TCE Grave Springer-Verlag Ibérica A. Net. 1996.
  • 13. Traumatismo Craneoencefálico Clasificación TAC Grado de Lesión TAC Mortalidad I II III IV Normal Cisternas presentes desviación < 5 mm Cisternas obliteradas desviación < 5 mm Desviación > 5 mm 9.6 % 13.5 % 34 % 56.2 % J. Neurosurg 1991,; 75: S14-27 Marshall.
  • 14. Traumatismo Craneoencefálico Clasificación TAC Traumatic Coma Data Bank Grado de Lesión TAC Mortalidad I II III IV V VI Normal Cisternas presentes desviación < 5 mm Cisternas obliteradas desviación < 5 mm Desviación > 5 mm 9.6 % 13.5 % 34 % 56.2 % Cualquier lesión evacuada Lesión > 25cc no evacuada TCE Grave Springer-Verlag Ibérica A. Net. 1996.
  • 15. Traumatismo Craneoencefálico Pronóstico Traumatic coma data Bank Grado Discapaciada d moderada Estado Vegetativo I II III IV 62 % 33 % 17 % 6 % 20 % 25 % 56 % 75 % Neurological Surgery: Youmans Marshall.
  • 16. Alta Velocidad
  • 17. Doctrina de Monro-Kellie-Burrows
  • 18. Traumatismo Craneoencefálico
    • Disrupción de BHE
    • Liberación de aminoácidos exitotóxicos y radicales libres.
    • Alteración de procesos metabólicos.
    • Mecanismos neuroendógenos.
    Fisiopatología
  • 19. Traumatismo Craneoencefálico Fisiopatología Lesión Cerebral Glutamato Despolarización de membrana Receptor metabotrópico Canal Ca2 operado por receptor (NMDA) Canal de Ca2+ dependiente de Voltaje Salida de Ca2 de almacenamiento Ca2+ Activación de enzimas dependiente de Ca2+ Muerte Celular Peroxidación lipídica Proteólisis Formación de radicales libres daño DNA (receptor AMPA)
  • 20. Traumatismo Craneoencefálico
    • Presión de Perfusión Cerebral
    • PPC = PAM – PIC
    • (mantener por arriba de 85)
    Fisiopatología
  • 21. Traumatismo Craneoencefálico Fisiopatología
    • PIC
    • PPC
    • FSC Inicial Posterior
    • Pérdida de la autorregulación vascular cerebral
    • Desacoplamiento de la TMCO2
  • 22. FLUJO CEREBRAL ACTIVIDAD NEURONAL METABOLISMO FLUJO SANGUINEO VMST
  • 23. FLUJO CEREBRAL NORMAL
    • 50 ml/100gr/minuto. ( 20 a 80%)
    • CMRO2 3.5 ml/100gr/minuto.
    • - 2 % del peso corporal.
    • - 18 % del gasto cardiaco.
    • - 20 % del aporte de oxígeno.
    • Volumen sanguíneo 10% del peso intracraneal.
  • 24. FLUJO CEREBRAL UMBRAL DE ISQUEMIA FLUJO CEREBRAL ml/100gr/min CONCECUENCIA 50-55 Normal 20-25 Alteraciones de conciencia y EEG. 18-20 Severo daño neurológico y EEG isoeléctrico 12-17 Pérdida de potencial evocado Falla temprana de la bomba Na/K. Muerte celular si el flujo permanece a este nivel por horas. < 10-12 Falla completa de bomba iónica, edema citotóxico, canales de calcio abiertos. Muerte celular en minutos.
  • 25. FLUJO CEREBRAL Autorregulación
    • FSC constane 60 a 160 mmHg (PAM)
    • PPC 50 a 150 mmHg.
    • Respuesta vascular rápida (30-120 segundos).
  • 26. FLUJO CEREBRAL Reactividad al CO2
    • FSC varía del 3 – 4% por cada mmHg.
    • Respuesta entre 20 – 30 segundos.
    • Es más resistente que la autorregulación.
  • 27. FLUJO CEREBRAL REGULACIÓN - Control Metabólico - Control Neurogénico - Bioxido de Carbono (CO2) - Autoregulación
  • 28. Traumatismo Craneoencefálico Capilares
  • 29. Traumatismo Craneoencefálico Edema Cerebral
  • 30. Traumatismo Craneoencefálico Herniación Cerebral
  • 31. Traumatismo Craneoencefálico Herniación Cerebral
  • 32. Traumatismo Craneoencefálico Manejo Pre-Hospitalario Glasgow < 8 Inmovilización espinal Ventilar manteniendo PaCO2 35-38mmHg. ABCs(ATLS) Estabilizar T/A (Sedación) Signos de PIC Si No Hiperventilar PCO2 30-35mmHg Manitol Trasladar Centro de Trauma
  • 33. Traumatismo Craneoencefálico Manejo Inicial Lugar del Accidente Hospital de Trauma Urgencias TAC Rx. Laboratorio Quirófano UCI Piso
  • 34. T raumatismo Craneoencefálico Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
  • 35. T raumatismo Craneoencefálico Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
  • 36. T raumatismo Craneoencefálico Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
  • 37. Traumatismo Craneoencefálico Casos
  • 38. Traumatismo Craneoencefálico Diagnóstico
    • Rx. de cráneo y columna cervical
    • Angiografía
    • Tomografía
    • Resonancia
    * Descartar lesión ocupativa, que requiera manejo quirúrgico.
  • 39. Traumatismo Craneoencefálico
    • ABC
    • TA estable
    • Oxemia
    • Posición
    • Vaso-reactividad al CO2
    Tratamiento
  • 40. Traumatismo Craneoencefálico Tratamiento a. Medidas generales: Intubación orotraqueal Semifowler a 20 - 30 Grados PVC entre + 5 y + 10 cm H2O Control hidroelectrolítico (Na 135-145 mEq/lt) Osmolaridad plasmática entre 280 - 320 mOsmles Mantener TA sistólica entre 120 - 160 mmHg. Antiácidos Mantener CO2 25-30 mmHg. Estrategias Farmacológicas en el Paciente Grave. Springer - Verlag Ibérica 1996.
  • 41. Traumatismo Craneoencefálico Tratamiento - controversias
    • Soluciones ( restricción ? )
    • Corticoesteroides ?
    • Manitol ?
    • Anticonvulsivo ?
    • Cirugía ?
    • Hiperventilación
    • Sedación
    • Barbitúricos.
  • 42. Traumatismo Craneoencefálico Tratamiento - Recomendaciones Head Injury : Recent Past, Present and Future Lawrence F. Marshall, M.D. Neurological Services, University of California, San Diego, California Neurosurgery, Vol. 47, No. 3, September 2000
  • 43. Traumatismo Craneoencefálico Monitoreo de PIC
  • 44. Traumatismo Craneoencefálico Casos Hematoma Epidural Pre-Quirúrgico
  • 45. Traumatismo Craneoencefálico Casos Hematoma Epidural Post-Quirúrgico
  • 46. Traumatismo Craneoencefálico Casos TCE Severo 18:11 hrs
  • 47. Traumatismo Craneoencefálico Casos TCE Severo 18:03 hrs
  • 48. Traumatismo Craneoencefálico Casos TCE Severo 18:03 hrs
  • 49. Traumatismo Craneoencefálico Casos TCE Severo 18:03 hrs
  • 50. Traumatismo Craneoencefálico Hematoma Epidural
  • 51. Traumatismo Craneoencefálico Hematoma Subdural
  • 52. Traumatismo Craneoencefálico PO Craniectomía Bifrontal
  • 53. Traumatismo Craneoencefálico Daño axonal difuso DEFINICIÓN: Lesiones focales pequeñas, difusas, de la sustancia blanca con degeneración secundaria a ruptura axonal irreversible, postraumática, con diámetro de 5 a 15 mm, de tipo hemorrágico o no, causada por desaceleración brusca con rotación, que produce - tensión y cizallamiento axonal. Neurological Surgery: Youmans
  • 54. T raumatismo Craneoencefálico Daño Axonal Difuso Clasificación de Adams Grado I: Lesiones lobares en sustancia blanca en 60% (frontal parasagital y temporal periventricular) córtico-subcortical. Grado II: Lo anterior más lesión cuerpo calloso en 25% (70% en mitad posterior del cuerpo y esplenio. Grado III: Lo anterior más lesiones en dorsolateral de mesencéfalo y puente alto en 15%. Neurological Surgery: Youmans
  • 55. T raumatismo Craneoencefálico Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
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  • 69. T raumatismo Craneoencefálico Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
  • 70. T raumatismo Craneoencefálico Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
  • 71. Traumatismo Craneoencefálico Casos Cuerpo Extraño Archivo Neurocirugía CMNO-IMSS 2003
  • 72. Traumatismo Craneoencefálico Casos Cuerpo Extraño
  • 73. Traumatismo Craneoencefálico Casos Cuerpo Extraño
  • 74. Traumatismo Craneoencefálico Casos Cuerpo Extraño
  • 75. Traumatismo Craneoencefálico Casos Cuerpo Extraño Archivo Neurocirugía CMNO-IMSS 2003
  • 76. Traumatismo Craneoencefálico Casos Cuerpo Extraño Archivo Neurocirugía CMNO-IMSS 2003
  • 77. Traumatismo Craneoencefálico Casos Archivo Neurocirugía CMNO-IMSS 2003
  • 78. T raumatismo Craneoencefálico Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
  • 79. T raumatismo Craneoencefálico Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
  • 80. T raumatismo Craneoencefálico Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
  • 81. T raumatismo Craneoencefálico Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
  • 82. T raumatismo Craneoencefálico Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
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  • 84. T raumatismo Craneoencefálico Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002
  • 85. T raumatismo Craneoencefálico Archivo Neurocirugía IMSSS, CMNO 2002

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