Introducere in medicina fetala
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Introducere in medicina fetala

on

  • 1,236 views

O trecere rapida in revista a tematicii medicinii fetale.

O trecere rapida in revista a tematicii medicinii fetale.
De la screening la diagnostic si apoi tratament fetal.

Statistics

Views

Total Views
1,236
Views on SlideShare
1,233
Embed Views
3

Actions

Likes
0
Downloads
9
Comments
0

1 Embed 3

http://www.linkedin.com 3

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Introducere in medicina fetala Introducere in medicina fetala Presentation Transcript

  • Curs de medicinaCurs de medicina fetalafetala -generalitati--generalitati- Algoritm modern deAlgoritm modern de monitorizare a sarciniimonitorizare a sarcinii
  • IntroducereIntroducere Evolutia naturala a unei sarcini poate fiEvolutia naturala a unei sarcini poate fi impartita (in functie de rezultatul obtinut –impartita (in functie de rezultatul obtinut – starea mamei si a viitorului copil) in doua maristarea mamei si a viitorului copil) in doua mari categorii:categorii: ► Sarcina cu evolutie normala ~ 80-85%Sarcina cu evolutie normala ~ 80-85% ► Sarcina patologica – cu risc crescut (SROC) ~ 15-20%Sarcina patologica – cu risc crescut (SROC) ~ 15-20% Ex: nastere prematura (2-10%), malformatii congenitaleEx: nastere prematura (2-10%), malformatii congenitale (3-4%), anomalii cromozomiale / genetice, macrosomie,(3-4%), anomalii cromozomiale / genetice, macrosomie, o serie de afectiuni materne (preeclampsie, diabeto serie de afectiuni materne (preeclampsie, diabet gestational, infectii fetale, etc)gestational, infectii fetale, etc)
  • ANTENATAL CARE The care of a pregnant woman during the time in the maternity cycle that begins with conception and ends with the onset of labor Consultatia antenatalaConsultatia antenatala Reprezinta monitorizarea femeii gravide pe totReprezinta monitorizarea femeii gravide pe tot parcursul sarcinii, incepand de la conceptieparcursul sarcinii, incepand de la conceptie si sfarsind cu debutul travaliuluisi sfarsind cu debutul travaliului
  • AIMS of ANTENATAL CARE To provide evidence- based information and support to woman and theirTo provide evidence- based information and support to woman and their partner.partner. To advise on minor problems & symptoms of pregnancy.To advise on minor problems & symptoms of pregnancy. To assess maternal & fetal risk factors at the onset of pregnancy.To assess maternal & fetal risk factors at the onset of pregnancy. To facilitate of prenatal screening & subsequent management of anyTo facilitate of prenatal screening & subsequent management of any abnormalities detectedabnormalities detected To monitor fetal and maternal well- being throughout pregnancy &To monitor fetal and maternal well- being throughout pregnancy & screen commonly occurring complicationscreen commonly occurring complication To determine time & mode of deliverngTo determine time & mode of deliverng
  • MEDICINA FETALA (MF)MEDICINA FETALA (MF) ►MF parte a obstetricii – Fatul ca si pacient: diagnostic, tratament, prognostic pre si postnatal ►Patologia fetala in interdependenta cu patologia materna ►Diagnosticul precoce al patologiei fetale si/sau materne = depistarea SROC (termenul „risc crescut” » estimarea unui risc pentru o anumita patologie printr-un algoritm dovedit stiintific) ►Sunt posibile astfel o serie de interventii diagnostice si terapeutice, ceea ce permite o conduita / supraveghere speciala a acestor sarcinii
  • ScreeningScreening -toate femeile gravide (ideal)-toate femeile gravide (ideal) -efectuat in centre pregatite pentru acest tip de consultatie-efectuat in centre pregatite pentru acest tip de consultatie DiagnosticDiagnostic -Grupul gravidelor cu risc pentru o anumita patologie fetala/materna-Grupul gravidelor cu risc pentru o anumita patologie fetala/materna -efectuat in centre capabile de diagnostic prenatal invaziv, personal cu-efectuat in centre capabile de diagnostic prenatal invaziv, personal cu experienta in depistarea anomaliilor fetale, patologia materna indusa deexperienta in depistarea anomaliilor fetale, patologia materna indusa de sarcinasarcina Conduita/TratamentConduita/Tratament -in centre specializate cu experienta in tratamentul fetal-in centre specializate cu experienta in tratamentul fetal
  • Screening – Diagnostic – Conduita/TratamentScreening – Diagnostic – Conduita/Tratament ►Acest scop se poate realiza prin respectarea unui program de monitorizare al sarcinii, care include in principal oferirea unor consultatii de screening tuturor gravidelor. ►Screening ecografic fetal deoarece ecografia este cea mai importanta modalitate de a “consulta” fatul, CONSULTATIE FETALA PRENATALA. ►Ecografia fetala trebuie sa respecte niste criterii de calitate.
  • CE ESTE SCREENING-UL?CE ESTE SCREENING-UL? ► Reprezinta o strategie / conduita utilizata pentru a depista persoanele cu o anumita afectiune rara (de exemplu fetii cu sindromul Down; etc) intr-o populatie aleasa (de exemplu femeile gravide la o virsta de sarcina cuprinsa intre 11-13 saptamini) care nu prezinta nici un simptom sau semn de boala. ► Spre deosebire de conduita medicala obisnuita – care trateaza persoane bolnave (cu semne si simptome de boala), screeningul este adresat populatiei fara nici o afectare clinica (persoane cvasi sanatoase). ► Astfel in medicina exista difrerite tipuri de screening-uri: pentru sindrom Down, pentru preeclampsie, pentru diabet gestational, pentru cancerul de col uterin, pentru cancerul de prostata, etc.
  • Care este scopul?Care este scopul? ► Scopul screeningului este de a face posibila identificareaScopul screeningului este de a face posibila identificarea precoce a unei afectiuni.precoce a unei afectiuni. In cazul MF, de a identifica cit mai precoce oIn cazul MF, de a identifica cit mai precoce o afectiuneafectiune fetala sau materna care poate influentafetala sau materna care poate influenta viitorul sarcinii/copilului.viitorul sarcinii/copilului. ► Practic se delimiteaza un grup cu risc crescut (din totalPractic se delimiteaza un grup cu risc crescut (din total populatie examinata) care cuprinde cele mai multe cazuripopulatie examinata) care cuprinde cele mai multe cazuri cu afectiunea tinta .cu afectiunea tinta . ► Identificate persoanele cu risc crescut, urmeaza testeleIdentificate persoanele cu risc crescut, urmeaza testele diagnostice:diagnostice:  11)) fie efectuarea unor teste diagnostice specifice (de exemplufie efectuarea unor teste diagnostice specifice (de exemplu CVS/amniocenteza pentruCVS/amniocenteza pentru diagnosticul anomaliilor cromozomialediagnosticul anomaliilor cromozomiale,, sindromul Dowsindromul Downn))  22)) fie o monitorizare specifica si atenta (la intervale scurte de timp)fie o monitorizare specifica si atenta (la intervale scurte de timp) in scopul identificarii semnelor si simptomelor de boalain scopul identificarii semnelor si simptomelor de boala
  • Evaluarea calitatii SCREENING-ULUIEvaluarea calitatii SCREENING-ULUI ► Nu toate testele de screening au demonstrat un beneficiuNu toate testele de screening au demonstrat un beneficiu (prezente deficiente):(prezente deficiente):  supradiagnosticareasupradiagnosticarea  subdiagnosticareasubdiagnosticarea ► Aprecierea unui test de screeningAprecierea unui test de screening -- aplicarea unor criteriiaplicarea unor criterii de diferentierede diferentiere  o specificitate mare (adica o rata de detectie crescuta)o specificitate mare (adica o rata de detectie crescuta) concomitent cuconcomitent cu  o senzitivitate mare (adica o rata cit mai mica deo senzitivitate mare (adica o rata cit mai mica de rezultate fals pozitive)rezultate fals pozitive)
  • DiagnosticDiagnostic patologie fetala / maternapatologie fetala / materna ► Sarcina cu risc crescut este aceea situatie in care cursulSarcina cu risc crescut este aceea situatie in care cursul sarcinii se poate abate de la normalitate, de aceea insarcinii se poate abate de la normalitate, de aceea in acest grup se gasesc majoritatea femeilor a caroracest grup se gasesc majoritatea femeilor a caror sarcina va fi insotita de un posibil insucces.sarcina va fi insotita de un posibil insucces. ► Depistarea acestora si ulterior urmarirea adecvata faceDepistarea acestora si ulterior urmarirea adecvata face obiectul tuturor consultatiilor de screening efectuateobiectul tuturor consultatiilor de screening efectuate prenatal.prenatal.
  • ► Situatii speciale ->Situatii speciale -> abordare speciala.abordare speciala. ► Astfel, prezenta diabetului matern, a hipertensiunii arterialeAstfel, prezenta diabetului matern, a hipertensiunii arteriale materne, a izoimunizarii Rh, a unor infectii materne inmaterne, a izoimunizarii Rh, a unor infectii materne in sarcina, a altor probleme de sanatate materna care potsarcina, a altor probleme de sanatate materna care pot influenta evolutia sarcinii prezente necesita o abordareinfluenta evolutia sarcinii prezente necesita o abordare individualizata si corecta. Descoperirea unorindividualizata si corecta. Descoperirea unor anomalii/malformatii fetale impune o consiliere corecta sianomalii/malformatii fetale impune o consiliere corecta si punctuala in fiecare caz.punctuala in fiecare caz. ► Sarcina cu risc crescutSarcina cu risc crescut necesita o serie de investigatiinecesita o serie de investigatii specifice care influenteaza conduita si tratamentul in scopulspecifice care influenteaza conduita si tratamentul in scopul de a obtine ca rezultat un copil sanatos.de a obtine ca rezultat un copil sanatos.  NeinvaziveNeinvazive (ecografica Doppler)(ecografica Doppler)  IInvazivenvazive
  • Algoritm pentru monitorizarea sarcinii in contextul medicinii ca stiinta in secolul XXI - se incearca depistarea majoritatii sarcinilor cu risc obstetrical crescut. Preluare dupa ideea originala a Prof. K. Nicolaides „Turning the pyramid of antenatal care” - www.fetalmedicine.com Consultatii de screeningConsultatii de screening in centre de medicina fetalain centre de medicina fetala 12w – Screening de prim trimestru (11-14 saptamani) Ingrijire speciala (risc crescut) 20w – Screening de trimestru doi 32-34w – Wellbeing Fetal 40-41 w
  • Centru de Medicina FetalaCentru de Medicina Fetala Elemente necesare:Elemente necesare: - personal pregatit (cursuri si practica in institutii- personal pregatit (cursuri si practica in institutii specializate – licentiere / audit)specializate – licentiere / audit) - ecograf performant- ecograf performant - echipament PC cu soft baza de date, soft algoritm- echipament PC cu soft baza de date, soft algoritm calcul riscuri patologie materno-fetala, baza de datecalcul riscuri patologie materno-fetala, baza de date imagini/clipuri/volume cu investigatiile efectuateimagini/clipuri/volume cu investigatiile efectuate - baza de date cu cazuistica (rata de detectie patologie- baza de date cu cazuistica (rata de detectie patologie fetala), auditare periodica pentru certificarea calitatiifetala), auditare periodica pentru certificarea calitatii investigatiilor, rapoarte activitate specifica.investigatiilor, rapoarte activitate specifica.
  • 12 w = Screeningul de prim trimestru12 w = Screeningul de prim trimestru (la 11-13 saptamini)(la 11-13 saptamini) ► Algoritm pentru identificarea grupului de paciente cu risc crescut pentru:Algoritm pentru identificarea grupului de paciente cu risc crescut pentru: anomalii cromozomiale, preeclampsie/hipertensiune indusa de sarcina,anomalii cromozomiale, preeclampsie/hipertensiune indusa de sarcina, diabet gestational, risc crescut de mortalitate fetala intrauterina, IUGRdiabet gestational, risc crescut de mortalitate fetala intrauterina, IUGR (intirziere de crestere intrauterina a fatului), macrosomie, nastere(intirziere de crestere intrauterina a fatului), macrosomie, nastere prematura; prematura;  ► Permite depistarea precoce a unor anomalii fetale (malformatii) –Permite depistarea precoce a unor anomalii fetale (malformatii) – nunu excludeexclude screeningul de anomalii de la 20 saptaminiscreeningul de anomalii de la 20 saptamini ;;    ► Pacientele identificate astfel cu un risc anume, pot beneficia de o atentiePacientele identificate astfel cu un risc anume, pot beneficia de o atentie sporita/dirijata/specifica din partea specialistului (Specialist care 12-34w );sporita/dirijata/specifica din partea specialistului (Specialist care 12-34w ); ► IMPORTANT: predictia negativa, adica identificarea celor peste 80% dintreIMPORTANT: predictia negativa, adica identificarea celor peste 80% dintre gravide care nu vor avea, cel mai probabil, complicatii asociate sarcinii,gravide care nu vor avea, cel mai probabil, complicatii asociate sarcinii, necesitind o urmarire/monitorizare obisnuita – (necesitind o urmarire/monitorizare obisnuita – (20w20w).).
  • Screening de prim trimestru • Ecografia de prim trimestru: nuchal scan • Determinarile biologice de prim trimestru (pe linga bilant obisnuit): • FreeBetaHCG • PAPP-A • PlGF • AlfaFetoProteina • etc
  • xxxxxxx
  • Examinarea ecografica de prim trimestruExaminarea ecografica de prim trimestru ► Scopul ecografiei la 11-13 saptamini:Scopul ecografiei la 11-13 saptamini:  Stabilirea cit mai exacta a virstei sarciniStabilirea cit mai exacta a virstei sarcini  Estimarea riscului pentru sindromul Down si alteEstimarea riscului pentru sindromul Down si alte anomalii cromnozomiale precum si de EPH, NP, DG, etcanomalii cromnozomiale precum si de EPH, NP, DG, etc  Diagnosticul sarcinii multipleDiagnosticul sarcinii multiple  Diagnosticul unor anomalii fetale majoreDiagnosticul unor anomalii fetale majore  Diagnosticul unei sarcini oprite in evolutieDiagnosticul unei sarcini oprite in evolutie
  • Stabilirea cat mai exacta a varsteiStabilirea cat mai exacta a varstei sarcinii – biometria fetala de primsarcinii – biometria fetala de prim trimestrutrimestru Prin masurarea cat mai exacta/corecta a CRLPrin masurarea cat mai exacta/corecta a CRL (se pot masura in plus pentru cresterea(se pot masura in plus pentru cresterea acuratetii: DBP, CC, CA, FL) se poate stabiliacuratetii: DBP, CC, CA, FL) se poate stabili varsta sarcinii cu o eroare (asumata) de 2-3varsta sarcinii cu o eroare (asumata) de 2-3 zile.zile. Poate indica suspiciune pentru anomaliiPoate indica suspiciune pentru anomalii scheletale severe, triploidie, etcscheletale severe, triploidie, etc
  • Determinarea riscului de sindrom DownDeterminarea riscului de sindrom Down ► Cea mai buna metoda este screeningul de prim trimestruCea mai buna metoda este screeningul de prim trimestru – nuchal scan ( respectand anumite criterii de calitate– nuchal scan ( respectand anumite criterii de calitate atat pentruatat pentru ecografieecografie cat si pentrucat si pentru determinariledeterminarile biologicebiologice)) ► ELEMENTE:ELEMENTE:  Varsta mameiVarsta mamei  Grosimea translucentei nuchale fetale (nuchal translucency)Grosimea translucentei nuchale fetale (nuchal translucency)  Prezenta sau absenta osului nazal fetalPrezenta sau absenta osului nazal fetal  Frecventa cardiaca fetalaFrecventa cardiaca fetala  Aspectul fluxului sanguin prin valva cardiaca tricuspida fetalaAspectul fluxului sanguin prin valva cardiaca tricuspida fetala  Aspectul fluxului sanguin prin ductul venos in ficatul fetalAspectul fluxului sanguin prin ductul venos in ficatul fetal  Prezenta sau absenta unor anomalii fetale majorePrezenta sau absenta unor anomalii fetale majore  Nivelul in singele matern a doi hormoni ( ß-hCG liber si PAPP-A)Nivelul in singele matern a doi hormoni ( ß-hCG liber si PAPP-A)
  • Astfel se creste RATA DE DETECTIE pentru Sindromul DOWN la 95% (de la 80%) si se scade RATA REZULTATETOLR FALS POZITIVE (numarul de teste invazive- CVS sau Amniocenteza – inutile ) la 3% (de la 5%).
  • Estimarea riscului pentru:Estimarea riscului pentru: EPH – Preeclampsie, in special formaEPH – Preeclampsie, in special forma precoce (early PE): istoric/anamnezaprecoce (early PE): istoric/anamneza (inclusiv masurarea TA actuale), PAPP-A,(inclusiv masurarea TA actuale), PAPP-A, Plgf si PI in arterele uterine materne.Plgf si PI in arterele uterine materne. Nastere Prematura: istoric/anamneza,Nastere Prematura: istoric/anamneza, lungime col uterin (+/-AFP).lungime col uterin (+/-AFP). Limitare de crestere fetala intrauterina (modelLimitare de crestere fetala intrauterina (model EPH), moarte fetala intrauterina, diabetEPH), moarte fetala intrauterina, diabet gestational, macrosomie, etcgestational, macrosomie, etc
  • Evaluarea anatomiei fetaleEvaluarea anatomiei fetale in primul trimestruin primul trimestru Depistarea unor anomalii fetale severe:Depistarea unor anomalii fetale severe: Cap - anencefalie, iniencefalie, encefalocel, holoprozencefalie,Cap - anencefalie, iniencefalie, encefalocel, holoprozencefalie, micro/anoftalmie, vetriculomegalie?, craniosinostozis, anomaliimicro/anoftalmie, vetriculomegalie?, craniosinostozis, anomalii faciale etcfaciale etc Trunchi – malformatii cardiace, pulmonare, digestive, renourinare,Trunchi – malformatii cardiace, pulmonare, digestive, renourinare, hernie diafragmatica, exomphalos, gastroschizis etchernie diafragmatica, exomphalos, gastroschizis etc Extremitati – absenta unor segmente ale membrelor, arthrogriposisExtremitati – absenta unor segmente ale membrelor, arthrogriposis seqvence, poli/oligo dactilie etcseqvence, poli/oligo dactilie etc Semne de alerta pentru examinarea specialaSemne de alerta pentru examinarea speciala in trimestrul doi al unor elemente anatomicein trimestrul doi al unor elemente anatomice fetale – suspiciunea unor malformatiifetale – suspiciunea unor malformatii
  • Cap, membre, trunchi, perete abdominalCap, membre, trunchi, perete abdominal anterior, facies fetal.anterior, facies fetal. xxx xxxx
  • Diagnosticul sarcinii multipleDiagnosticul sarcinii multiple Cel mai important element care poate fi stabiltCel mai important element care poate fi stabilt cu maxima acuratete este corionicitatea, cucu maxima acuratete este corionicitatea, cu implicatii in conduita si prognosticul sarciniiimplicatii in conduita si prognosticul sarcinii gemelare.gemelare. Este posibila reductia la un rang inferior (maiEste posibila reductia la un rang inferior (mai ales in cazul sarcinilor triple, cvadruple, etc).ales in cazul sarcinilor triple, cvadruple, etc).
  • Sarcina multipla: 6 embrioni in evolutie la 9 saptamaniSarcina multipla: 6 embrioni in evolutie la 9 saptamani xxxxxxxx
  • Diagnosticul prenatal invazivDiagnosticul prenatal invaziv - CVS -- CVS - In acest interval (11-14 saptamani) se ofera siIn acest interval (11-14 saptamani) se ofera si se efectueaza si biopsia de vilozitati corialese efectueaza si biopsia de vilozitati coriale pentru diagnosticul anomaliilorpentru diagnosticul anomaliilor cromozomiale, identificarea bolilor geneticecromozomiale, identificarea bolilor genetice posibil mostenite, etcposibil mostenite, etc
  • Punctie de vilozitati chorialePunctie de vilozitati choriale
  • Screeningul de trimestru doiScreeningul de trimestru doi (18-24 saptamini) - Anomaly scan(18-24 saptamini) - Anomaly scan Scopul principal este evaluarea anatomiei fetale si depistarea catScopul principal este evaluarea anatomiei fetale si depistarea cat mai multor anomalii congentiale.mai multor anomalii congentiale. Calitatea examinarii (rata de detectie) este determinata in principalCalitatea examinarii (rata de detectie) este determinata in principal de experienta operatorului.de experienta operatorului. O parte a anomaliilor fetale pot sa nu fie depistate datorita faptuluiO parte a anomaliilor fetale pot sa nu fie depistate datorita faptului ca se manifesta mai tarziu in sarcina (sunt in evolutie) sau saca se manifesta mai tarziu in sarcina (sunt in evolutie) sau sa apara mai tarziu (ex. ICH) – necesara o reexaminare in trimestrulapara mai tarziu (ex. ICH) – necesara o reexaminare in trimestrul trei (in special SNC).trei (in special SNC). Reaprecierea riscului de nastere prematura – masurarea lugimiiReaprecierea riscului de nastere prematura – masurarea lugimii colului uterin.colului uterin.
  • Ecografia de trimestru 2Ecografia de trimestru 2 (morfologie fetala / depistarea anomaliilor fetale)(morfologie fetala / depistarea anomaliilor fetale) ► Cand?Cand? -- 18-24 saptamini18-24 saptamini (obisnuit la 20-22 saptamini de sarcina)(obisnuit la 20-22 saptamini de sarcina) ► Este o ecografie de detaliu: sectiuni standard obligatorii (recomandateEste o ecografie de detaliu: sectiuni standard obligatorii (recomandate de ISUOG) si in plus dupa experienta fiecarui operator: evaluarede ISUOG) si in plus dupa experienta fiecarui operator: evaluare directa a leziunii sau semne indirecte (a caror prezenta obliga ladirecta a leziunii sau semne indirecte (a caror prezenta obliga la evaluare directa)evaluare directa) ► Elemente de biometrie fetala, examinarea detaliata a segmentelor siElemente de biometrie fetala, examinarea detaliata a segmentelor si organelor fetale.organelor fetale.
  • Sectiune medio-sagitala la nivelul extremitatii cefalice fetale: Corp calos, os nazal, spatiu prenazal, maxila, menton, etc
  • Ecocardiografia fetalaEcocardiografia fetala (parte a anomaly scan)(parte a anomaly scan) Orice sarcina trebuie considerata, pina la proba contrarie, ca fiind cu oOrice sarcina trebuie considerata, pina la proba contrarie, ca fiind cu o posibila malformatie cardiaca fetala si, de aceea,posibila malformatie cardiaca fetala si, de aceea, se indica de rutinase indica de rutina efectuarea ecocardiografiei fetale.efectuarea ecocardiografiei fetale. ► O examinare detaliata a inimii fetale si a conexiunilor sale vasculareO examinare detaliata a inimii fetale si a conexiunilor sale vasculare este optim de efectuat la aproximativ 20-22 saptamini – este oeste optim de efectuat la aproximativ 20-22 saptamini – este o examinare ce trebuie facuta de persoane pregatiteexaminare ce trebuie facuta de persoane pregatite Efectuarea celor 4 sectiuni (4Chv, 3Vessel, 3VTv, LVOT si RVOT)Efectuarea celor 4 sectiuni (4Chv, 3Vessel, 3VTv, LVOT si RVOT) permite depistarea majoritatii anomaliilor cardiace.permite depistarea majoritatii anomaliilor cardiace. ► Se recomanda efectuare la 14-16 saptamaniSe recomanda efectuare la 14-16 saptamani in cazul:in cazul: gravidelor cu istoric familial de anomalii cardiace; recomandare lagravidelor cu istoric familial de anomalii cardiace; recomandare la 12w (NT crescut, flux anormal pe DV sau TR); daca este prezent12w (NT crescut, flux anormal pe DV sau TR); daca este prezent diabetul matern preexistent sarcinii sau alte anomalii metabolice –diabetul matern preexistent sarcinii sau alte anomalii metabolice – fenilcetonurie; viitoarea mama utilizeaza un tratamernt cronic cufenilcetonurie; viitoarea mama utilizeaza un tratamernt cronic cu antiepileptice, litiu, etc; consumul drogurilor.antiepileptice, litiu, etc; consumul drogurilor.
  • SE RECOMANDA EFECTUAREA DE RUTINA A MASURARIISE RECOMANDA EFECTUAREA DE RUTINA A MASURARII LUNGIMIILUNGIMII COLULUI UTERINCOLULUI UTERIN (aprecierea individuala a riscului de(aprecierea individuala a riscului de nastere prematura la toate gravidele intre 18-26 saptamani denastere prematura la toate gravidele intre 18-26 saptamani de sarcina.sarcina.
  • Triplu TestTriplu Test Apreciere risc de T21 in trimestrul 2Apreciere risc de T21 in trimestrul 2 ► INDICATII –INDICATII – de efectuatde efectuat DOARDOAR la gravidele care nu au ajuns in intervalulla gravidele care nu au ajuns in intervalul 9-14 saptamini sa efectueze9-14 saptamini sa efectueze Testul CombinaTestul Combina tt.. ► Triplu TestTriplu Test –– testul Barttestul Bart. Perioada de efectuare este 15-22 saptamini de. Perioada de efectuare este 15-22 saptamini de sarcina.sarcina. ► Biochimie: AFT + estriolul liber + beta HCGBiochimie: AFT + estriolul liber + beta HCG ► Rata de detectie pentru sindromul Down este de 60-65% pentru 5% rezultateRata de detectie pentru sindromul Down este de 60-65% pentru 5% rezultate fals pozitivefals pozitive ► Se poate combina cu ecografia genetica (algoritm ce creste rata de detectieSe poate combina cu ecografia genetica (algoritm ce creste rata de detectie la 80% - 90%): soft markeri – NF, FL, HL, pielectazie, FHE intracardiac,la 80% - 90%): soft markeri – NF, FL, HL, pielectazie, FHE intracardiac, ventriculomegalie borderline, ARSA, intestine hiperecogene - si anomaliiventriculomegalie borderline, ARSA, intestine hiperecogene - si anomalii fetale majore (AVSD, atrezie duoden, etc)fetale majore (AVSD, atrezie duoden, etc) ► Aspecte pozitive:Aspecte pozitive:  predictie defecte tub neural (care insa tot ecografic se confirma) sipredictie defecte tub neural (care insa tot ecografic se confirma) si sindrom Smith-Lemli-Opitz (o afectiune rara).sindrom Smith-Lemli-Opitz (o afectiune rara).  Posibilitatea combinarii cu screeningul de prim trimestru (testulPosibilitatea combinarii cu screeningul de prim trimestru (testul combinat) –combinat) – Testul IntegratTestul Integrat ) rezultate limitate.) rezultate limitate.
  • Ecografia fetala 3D/4DEcografia fetala 3D/4D ► Aceast tip de investigatie ecografica este un evident avans tehnic,Aceast tip de investigatie ecografica este un evident avans tehnic, realizat printr-o putere de calcul mult mai mare a noilor echipamenterealizat printr-o putere de calcul mult mai mare a noilor echipamente ecografice.ecografice. ► Diferenta fata de ecografia clasica (2D) este ca se realizeaza oDiferenta fata de ecografia clasica (2D) este ca se realizeaza o achizitie a unui volum (nu a unui plan ca si in 2D)achizitie a unui volum (nu a unui plan ca si in 2D) ► Modalitati de prelucrare a datelor (volumelor):Modalitati de prelucrare a datelor (volumelor):  Rendering Surface Mode”– redarea suprafetelorRendering Surface Mode”– redarea suprafetelor  STIC (Spatio Temporal Imaging Correlation)STIC (Spatio Temporal Imaging Correlation)  TUI (Tomographic Ultrasound Imaging)TUI (Tomographic Ultrasound Imaging)  VCI (Volume Contrast Imaging)VCI (Volume Contrast Imaging)
  • Ecografia fetala 3D/4DEcografia fetala 3D/4D ► Ecografia 3D/4D este doar un mod de investigareEcografia 3D/4D este doar un mod de investigare ecografica (ca si 2D/B mode , M mode, Doppler pulsatil,ecografica (ca si 2D/B mode , M mode, Doppler pulsatil, Doppler color, Power Doppler, Tissue Doppler)Doppler color, Power Doppler, Tissue Doppler) NU ESTE O CONSULTATIE ECOGRAFICANU ESTE O CONSULTATIE ECOGRAFICA SPECIFICA!SPECIFICA!
  • Screeningul de trimestru treiScreeningul de trimestru trei Welbeing-ul fetal (Evaluarea starii de bine a fatului)Welbeing-ul fetal (Evaluarea starii de bine a fatului) ► Cand?Cand? -- la 32-34 saptamini de sarcinala 32-34 saptamini de sarcina ScopulScopul - este de a evalua cresterea fetala (dimensiunile fatului) si- este de a evalua cresterea fetala (dimensiunile fatului) si “starea sa de bine” = aprecierea prin examinare Doppler a circulatiei“starea sa de bine” = aprecierea prin examinare Doppler a circulatiei fetale si placentare (atat parte fetala cat si materna).fetale si placentare (atat parte fetala cat si materna). Nu sunt dovezi ca ar fi utila aceasta examinare tuturorNu sunt dovezi ca ar fi utila aceasta examinare tuturor femeilor gravide,femeilor gravide, dar sunt date care sugereaza ca va fi momentul depistarii EPH formadar sunt date care sugereaza ca va fi momentul depistarii EPH forma tardiva.tardiva. Indicatia majora este in cazul femeilor care au avut in istoric/antecedenteIndicatia majora este in cazul femeilor care au avut in istoric/antecedente sarcini complicate cu hipertensiune-preeclampsie, diabet, limitareasarcini complicate cu hipertensiune-preeclampsie, diabet, limitarea cresterii fetale intrauterine (LCIU – hipotrofie fetala), fat mortcresterii fetale intrauterine (LCIU – hipotrofie fetala), fat mort antepartum, sau in cazul in care sarcina actuala prezinta o serie deantepartum, sau in cazul in care sarcina actuala prezinta o serie de complicatii/boli asociate.complicatii/boli asociate.
  • Ecografia de trimestrul treiEcografia de trimestrul trei 32w = Evaluarea cresterii fetale si wellbeing fetal32w = Evaluarea cresterii fetale si wellbeing fetal Scopul principal: evaluarea cresterii fetale, stareaScopul principal: evaluarea cresterii fetale, starea de bine fetal.de bine fetal. Reevaluare a anatomie fetale: anomalii fetale ceReevaluare a anatomie fetale: anomalii fetale ce se manifesta sau apar in trimestrul trei.se manifesta sau apar in trimestrul trei. Aprecierea riscului de EPH forma tardivaAprecierea riscului de EPH forma tardiva (determinarea PI pe arterele uterine).(determinarea PI pe arterele uterine).
  • Evaluarea starii de bine a fatuluiEvaluarea starii de bine a fatului - aspecte de practica -- aspecte de practica - ► Masurarea dimensiunilor fetale (capul, abdomenul, oasele lungi) ceMasurarea dimensiunilor fetale (capul, abdomenul, oasele lungi) ce permit calcularea greutatii fetale estimate (toate acestea se comparapermit calcularea greutatii fetale estimate (toate acestea se compara cu valorile expectate si se realizeaza curba de crestere a fatului)cu valorile expectate si se realizeaza curba de crestere a fatului) ► Examinarea miscarilor fetaleExaminarea miscarilor fetale ► Evaluarea gradului si pozitia placentaraEvaluarea gradului si pozitia placentara ► Aprecierea lichidului amnioticAprecierea lichidului amniotic ► Evaluarea fluxului sanguin la nivelul placentei si fatului prin ecografieEvaluarea fluxului sanguin la nivelul placentei si fatului prin ecografie DopplerDoppler
  • Aprecierea ecografica a functieiAprecierea ecografica a functiei placentare si a starii de bine fetalplacentare si a starii de bine fetal Se mai efectueaza:Se mai efectueaza:  In cazul unor sarcini cu IUGR,In cazul unor sarcini cu IUGR, situatie in care fatulsituatie in care fatul poate fipoate fi afectat, aceasta investigatie se efectueaza de la diagnosticulafectat, aceasta investigatie se efectueaza de la diagnosticul problemei ce afecteaza sarcina (de la 22 de saptamini sau chiarproblemei ce afecteaza sarcina (de la 22 de saptamini sau chiar mai devreme – in anumite cazuri) pina la nastere.mai devreme – in anumite cazuri) pina la nastere.  Prelungirea sarcinii peste 40 dePrelungirea sarcinii peste 40 de saptaminisaptamini este altaeste alta indicatieindicatie
  • 40 - 41 w40 - 41 w Pentru pacientele care nu au nascut incaPentru pacientele care nu au nascut inca Prelungirea sarcinii peste 40 dePrelungirea sarcinii peste 40 de saptaminisaptamini este o indicatie deeste o indicatie de reevaluare a starii de bine fetalreevaluare a starii de bine fetal.. AceastaAceasta situatie (depasirea virsteisituatie (depasirea virstei sarcinii de 40-41 saptamini de sarcina) este frecvent asociata cu unsarcinii de 40-41 saptamini de sarcina) este frecvent asociata cu un dezechilibru intre oferta de nutrienti si oxigen (prin placenta) sidezechilibru intre oferta de nutrienti si oxigen (prin placenta) si necesarul metabolic fetal. Este prezenta o cresterea a riscului denecesarul metabolic fetal. Este prezenta o cresterea a riscului de moarte fetala intrauterina.moarte fetala intrauterina. Prin masurarea lungimii colului uterine se poate estima sansa aparatieiPrin masurarea lungimii colului uterine se poate estima sansa aparatiei spontane sau a inducerii medicamentoase a travaliului (mod despontane sau a inducerii medicamentoase a travaliului (mod de nastere) pentru urmatoarele 7 zile.nastere) pentru urmatoarele 7 zile. Toate acestea pe langa monitorizarea CTG si clinica aToate acestea pe langa monitorizarea CTG si clinica a pacientei (la intervale saptamanale de la 35w la 40w,pacientei (la intervale saptamanale de la 35w la 40w, apoi mai des).apoi mai des). Valoarea CTG-ului dupa 35w este mai mareValoarea CTG-ului dupa 35w este mai mare decat examinarea Doppler fetal/placentar in aprecierea starii dedecat examinarea Doppler fetal/placentar in aprecierea starii de bine fetal.bine fetal.
  • Elemente de practica clinicaElemente de practica clinica Consultatiile de screening prenatal efectuateConsultatiile de screening prenatal efectuate in Centre de Medicina Fetala trebuie sa aibain Centre de Medicina Fetala trebuie sa aiba niste rezultate in practica clinica:niste rezultate in practica clinica: Etapa de diagnostic urmata de conduitaEtapa de diagnostic urmata de conduita specifica medicala: monitorizare speciala inspecifica medicala: monitorizare speciala in continuare a sarcinii, medicatie materna cucontinuare a sarcinii, medicatie materna cu interes fetal sau matern, tratament invazivinteres fetal sau matern, tratament invaziv fetal (in utero sau ex utero – acestea fiind ofetal (in utero sau ex utero – acestea fiind o parte dintre ele inca experimentale),parte dintre ele inca experimentale), nastere, TOP.nastere, TOP.
  • Conduita bazata pe balantaConduita bazata pe balanta dintre risc / beneficiudintre risc / beneficiu Fiecare manevra diagnostica invaziva are un risc vis a vis deFiecare manevra diagnostica invaziva are un risc vis a vis de evolutia sarcinii: indicatia trebuie facuta cand riscul estimatevolutia sarcinii: indicatia trebuie facuta cand riscul estimat pentru o anomalie cromozomiala, la consultatia de screening,pentru o anomalie cromozomiala, la consultatia de screening, depaseste riscul manevrei (calitate valorizata prin ratadepaseste riscul manevrei (calitate valorizata prin rata rezultatelor fals pozitive cat mai mica – sub 5%)rezultatelor fals pozitive cat mai mica – sub 5%) Fiecare manevra terapeutica fetala are un risc si un beneficiu:Fiecare manevra terapeutica fetala are un risc si un beneficiu: alegerea corecta a grupului dintr-o anumita patologie fetala laalegerea corecta a grupului dintr-o anumita patologie fetala la care este dovedit ca procedura imbunatateste prognosticulcare este dovedit ca procedura imbunatateste prognosticul cazului. De ex. Indicatia de FETO in cazul herniei diafragmaticecazului. De ex. Indicatia de FETO in cazul herniei diafragmatice izolate in functie de LHR (Lung Head Ratio)izolate in functie de LHR (Lung Head Ratio)
  • Screening de 12 saptamaniScreening de 12 saptamani - risc crescut de anomalii cromozomiale: se indica diagnosticul- risc crescut de anomalii cromozomiale: se indica diagnosticul invazivinvaziv (CVS) pentru efectuare cariotip fetal, analiza QfPCR;(CVS) pentru efectuare cariotip fetal, analiza QfPCR; - NT peste 3,5mm, cariotip normal: CGh, ecocardiografie fetala la- NT peste 3,5mm, cariotip normal: CGh, ecocardiografie fetala la 14-1614-16 saptamani, examinare ecografica detaliata pentru alte anomalii fetale –saptamani, examinare ecografica detaliata pentru alte anomalii fetale – peste 40 sidroame genetice posibile = boli rare;peste 40 sidroame genetice posibile = boli rare; - risc crescut de preecalmpsie (forma precoce): administrare- risc crescut de preecalmpsie (forma precoce): administrare profilacticaprofilactica de la 12 saptamani de aspirina microdozata – 100-150mg pe zide la 12 saptamani de aspirina microdozata – 100-150mg pe zi (reduce cu peste 40% incidenta EPH);(reduce cu peste 40% incidenta EPH); - risc crescut de natere prematura: administrare profilactica de- risc crescut de natere prematura: administrare profilactica de Progesteron natural micronizat (reduce cu 40% incidenta NP),Progesteron natural micronizat (reduce cu 40% incidenta NP), monitorizare lungime col uterin – la nevoie cerclaj.monitorizare lungime col uterin – la nevoie cerclaj. - rezultat discordant in cazul sarcinilor multiple (feti cu cariotip normal- rezultat discordant in cazul sarcinilor multiple (feti cu cariotip normal concomitent cu feti cu anomalii cromozomiale/anomalii fetale severeconcomitent cu feti cu anomalii cromozomiale/anomalii fetale severe diagnosticate la 12 saptamani): interventie – feticid selectiv.diagnosticate la 12 saptamani): interventie – feticid selectiv.
  • Screening de anomalii fetaleScreening de anomalii fetale (trimestrul 2)(trimestrul 2) -- Depistarea unor anomalii majore fetale: consiliere, diagnostic invazivDepistarea unor anomalii majore fetale: consiliere, diagnostic invaziv (amniocenteza/cordocenteza) pentru cariotipare/CGh fetala,(amniocenteza/cordocenteza) pentru cariotipare/CGh fetala, reconsiliere (ideal impreuna cu pediatru/cardiolog/chirurg) si in cazurilereconsiliere (ideal impreuna cu pediatru/cardiolog/chirurg) si in cazurile cu prognostic prost chiar TOP.cu prognostic prost chiar TOP. - Unele cazuri de anomalii fetale pot beneficia de ameliorarea- Unele cazuri de anomalii fetale pot beneficia de ameliorarea prognosticului prin terapie fetala: hernia diafragmatica izolata, revarsatprognosticului prin terapie fetala: hernia diafragmatica izolata, revarsat pleural primar masiv, stenoza aortica critica, atreziepleural primar masiv, stenoza aortica critica, atrezie pulmonara/stenoza critica de pulmonara cu sept interventricular intact,pulmonara/stenoza critica de pulmonara cu sept interventricular intact, spina bifida??, tahicardie supraventriculara fetala sustinuta, etcspina bifida??, tahicardie supraventriculara fetala sustinuta, etc - Depistare unor anomalii fetale cu prognostic foarte prost daca nu se- Depistare unor anomalii fetale cu prognostic foarte prost daca nu se intervine imediat postpartum: astfel nasterea poate fi dirijata in centreintervine imediat postpartum: astfel nasterea poate fi dirijata in centre medicale pregatite pentru patologia respevtiva = anomalii cardiacemedicale pregatite pentru patologia respevtiva = anomalii cardiace fetale duct dependente.fetale duct dependente.
  • Diagnosticul unei situatii patologiceDiagnosticul unei situatii patologice materno/fetalematerno/fetale - O situatie la limita este sarcina gemelara monocorionica: 40% din cazuri- O situatie la limita este sarcina gemelara monocorionica: 40% din cazuri se pot compilca cu o situatie severa specifica (TTTS, TRAP, TAPS,se pot compilca cu o situatie severa specifica (TTTS, TRAP, TAPS, selective IUGR) care beneficiaza de interventia de separare LASER aselective IUGR) care beneficiaza de interventia de separare LASER a anastomozelor vasculare intre cei doi feti;anastomozelor vasculare intre cei doi feti; - Izoimunizarea Rh, anemia fetala severa: identificarea unei astfel de- Izoimunizarea Rh, anemia fetala severa: identificarea unei astfel de situatii inainte de 34-36 saptamani beneficiaza de transfuzie fetalasituatii inainte de 34-36 saptamani beneficiaza de transfuzie fetala intrauterina = TIU (prin cordocenteza cela mai frecvent);intrauterina = TIU (prin cordocenteza cela mai frecvent); - Anemia fetala (cu hidrops fetal cel mai frecvent diagnosticat) de cauza- Anemia fetala (cu hidrops fetal cel mai frecvent diagnosticat) de cauza infectioasa (parvovirus): are ca rezolvare TIU;infectioasa (parvovirus): are ca rezolvare TIU; Concluzie: importanta unui diagnostic corect si precoceConcluzie: importanta unui diagnostic corect si precoce
  • VA MULTUMESC!VA MULTUMESC!