Endoc diabète ern omnipratique aout 2013

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  • 1. Le diabète en omnipratique Troisième édition Août 2013 Dr Gilles Côté, M. D. Collaborateurs : Dr Jean-François Yale, encocrinologue Mme Julie Desrosiers, Dt. P., M. Sc. Rédigé à partir du guide de pratique clinique 2013 de l’Association canadienne du diabète. 1
  • 2. I
  • 3. Le diabète en omnipratique Gilles Côté M.D. Août 2013 Collaborateurs : Dr Jean-François Yale, encocrinologue Mme Julie Desrosiers, Dt. P., M. Sc. II
  • 4. Août 2013 Centre de documentation Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent 288, rue Pierre-Saindon, bureau 115 Rimouski (Québec) G5L 9A8 Téléphone : 418 727-4525 Télécopieur : 418 723-1597 Ce document a été écrit avec le plus de rigueur scientifique possible. Toutefois, il demeure de la responsabilité du clinicien de s’assurer du traitement le plus approprié pour son patient. De plus, il doit s’assurer de respecter les plus récentes lignes directrices ou recommandations scientifiques dans son approche thérapeutique. Auteur : Dr Gilles Côté, omnipraticien au CSSS de Rimouski-Neigette et médecin-conseil à la Direction de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. Remerciements : aux secrétaires de la Direction de santé publique du Bas-Saint-Laurent pour la révision linguistique du document et à Mme Andréanne Tardif, nutritionniste à la fondation des maladies du coeur, pour avoir réviser la section sur la nutrition. Dépôt légal : 3e trimestre 2013 Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2013 ISBN : 978-2-923362-89-2 Tous droits de traduction, de reproduction et d’adaptation réservés. © 2013 Imprimé au Canada III
  • 5. Table des matières Dépistage, diagnostic et suivi glycémique Classification 1 Dépistage 3 Critères diagnostiques 4 Contrôle glycémique 8 Diabète et grossesse 10 Diabète et santé mentale 12 Traitement du diabète Traitement nutritionnel 15 Prise en charge de l'embonpoint et de l'obésité 18 Activité physique 21 Prise en charge pharmacologique du diabète de type 2 23 Hypoglycémie 33 Prise en charge cardiovasculaire Protection cardiovasculaire 37 Intervention pharmacologique 38 Prise en charge de la dyslipidémie 39 Diagnostic et traitement de l’hypertension artérielle 42 Investigation 43 Insuffisance cardiaque 43 Néphropathie Diagnostic 44 Néphropathie diabétique et néphropathie non diabétique 46 Prise en charge de la néphropathie 49 Autres complications du diabète Rétinopathie 54 Neuropathie 56 Pied diabétique 58 Dysfonction érectile 60 IV
  • 6. À noter que, pour les références au guide de pratique clinique 2013 de l'Association canadienne du diabète, les numéros de page s'appliquent à la version anglaise, la version française n'étant pas disponible au moment de la publication de ce document. V
  • 7. Dépistage, diagnostic et suivi glycémique Définition du diabète Désordre métabolique caractérisé par une hyperglycémie secondaire à un déficit de la sécrétion ou de l’action de l’insuline (insulinorésistance). Ces deux anomalies peuvent être présentes chez un même individu. Classification Diabète de type 1 Il y a destruction des cellules bêta amenant un déficit absolu en insuline et une tendance à l’acidocétose. Ce type de diabète peut être secondaire à une atteinte immunitaire ou d’étiologie inconnue. Il survient en général avant 40 ans, mais il peut arriver à tout âge.Ces patients ont le plus souvent un poids normal ou inférieur à la normale. Le risque est d’environ 3 à 5 % chez la fratrie. Conditions associées au diabète de type 1 Hypothyroïdie : Dépistage lors de tout diagnostic de diabète de type 1, puis aux deux ans par la suite. Le dépistage se fait par la mesure de la TSH et des anti-thyropéroxidases (anti-TPO). En présence d'anti-TPO positifs, de symptômes thyroïdiens ou de goitre, répéter les tests aux six à douze mois. Maladie d’Addison : Soupçonnée en présence d’épisodes d’hypoglycémie inexpliqués associés à une baisse des besoins en insuline. Bilan ionique et mesure du cortisol à jeun, si indiqué. Maladie coeliaque : À soupçonner en présence de : retard de croissance, anémie, hypoglycémies fréquentes ou symptômes gastro-intestinaux tels que la diarrhée et la stéatorrhée. Le dépistage se fait par la mesure des anticorps anti-transglutaminases et le taux d'immunoglobuline A (IgA), si indiqué. Diabète de type 2 Il y a toujours présence de résistance à l’insuline, soit un déficit relatif en insuline en présence d’une insulinorésistance importante, soit un déficit prédominant de la sécrétion de l’insuline. Il y a un risque de diabète ≥ 25 % chez les enfants et la fratrie. Il survient en général après 40 ans, mais il peut survenir à un plus jeune âge, en particulier chez les personnes faisant partie de groupes à risque. Il est bien sûr fortement associé à l’obésité, surtout abdominale. Diabète gestationnel Le diabète gestationnel représente tout type d’hyperglycémie dont l’apparition ou le diagnostic survient en cours de grossesse. 1
  • 8. Facteurs de risque de diabète de type 2 chez l’adulte Âge ≥ 40 ans Diabète de type 2 chez un parent du premier degré Membre d’une population à risque élevé : autochtone, africaine, asiatique, hispanique ou ancêtres d’Asie du Sud Histoire d’anomalie de la glycémie à jeun, intolérance au glucose ou HbA1c 6,0 - 6,4 % Histoire de diabète gestationnel Histoire d’accouchement de bébé macrosomique Atteinte des organes cibles, présence de complications associées au diabète : Microvasculaires : rétinopathie, neuropathie ou néphropathie Macrovasculaire : coronarienne, cérébrale ou périphérique Présence de facteur de risque cardiovasculaire : HTA Triglycérides ≥ 1,7 mmol/l HDL < 1 mmol/l chez l’homme et < 1,3 mmol/l chez la femme Excès de poids Obésité abdominale Maladies associées au diabète : Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) Acanthosis nigricans Apnée obstructive du sommeil Maladie psychiatrique : maladie bipolaire, dépression, schizophrénie* VIH Médicaments associés à un risque de diabète augmenté : Antipsychotiques atypiques Glucocorticoïdes, phénytoïne Thérapie antirétrovirale hautement active, etc. Voir liste page S197 du consensus Autres facteurs de risque : Fibrose kystique, hémochromatose, pancréatite Acromégalie, syndrome de Cushing Syndrome de Down, dystrophie myotonique, etc. Voir liste page S197 du consensus * Schizophrénie : incidence d'au moins le triple par rapport à la population générale. 2
  • 9. Dépistage Chez l’adulte : évaluer annuellement le risque de diabète en se référant aux facteurs de risque, y compris l’origine ethnique. Procéder à un dépistage si indiqué cliniquement, indépendamment de l’âge. Patient > 40 ans ou à risque élevé avec un calculateur de risque • Aux trois ans (plus fréquemment si présence de facteurs de risque) : procéder à un dépistage par une glycémie à jeun ou avec l’HbA1c. • En présence de facteurs de risque additionnels de diabète ou très haut risque (avec un calculateur de risque) : un dépistage plus fréquent (ou plus tôt) devrait être considéré, en utilisant la glycémie à jeun, l’HbA1c ou le test de tolérance au glucose. • Si glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/l ou HbA1c de 6,0 à 6,4 %, compléter par une glycémie 2 h post-glucose (75 g) pour identifier les individus avec une intolérance au glucose ou un diabète. • Chez les individus ayant une glycémie à jeun de 5,6 à 6 mmol/l ou une HbA1c de 5,5 à 5,9 % et présentant un ou plusieurs facteurs de risque, une glycémie 2 h postglucose (75 g) doit être considérée pour identifier les individus avec une intolérance au glucose ou un diabète. Calculateur CANRISK : www.phac-aspc.gc.ca/ cd-mc/diabetes-diabete/ canrisk/index-eng.php Dépistage du diabète de type 2 chez l'enfant Dépistage aux 2 ans en utilisant la glycémie à jeun en présence de 3 facteurs de risque ou plus (2 chez l’enfant pubère) : • Obésité : ≥ 95e percentile de la courbe d’IMC spécifique au sexe et à l’âge. • Membre d’une population à risque élevé : autochtone, africaine, asiatique, hispanique ou ancêtres d’Asie du Sud. • Histoire familiale de diabète de type 2 ou exposition in utero au diabète. • Signes ou symptômes d’insulino-résistance, y compris : acanthosis nigricans, hypertension, dyslipidémie, stéatose hépatique non alcoolique (ALT > 3 fois la limite supérieure de la normale ou stéatose hépatique à l’échographie) ou SOPK. • Anomalie de la glycémie à jeun ou intolérance au glucose. • Utilisation de neuroleptiques atypiques. Les enfants avec diabète de type 2 devraient dès le diagnostic être dépistés pour : néphropathie, neuropathie, rétinopathie, hypertension, hyperlipidémie et maladies associées au diabète (stéatose hépatique, SOPK, etc.). Il n'y a pas d'évidence que le dépistage du diabète de type 1 amène des bénéfices. 3
  • 10. Critères diagnostiques Diabète Les critères diagnostiques du diabète ont été définis à partir de leur capacité à prédire le développement de la rétinopathie. Sujet symptomatique : soif, polyurie, polydipsie, fatigue ou perte de poids malgré un appétit augmenté ou normal. Une glycémie supérieure à 11,1 mmol/l prélevée à n’importe quel moment est suffisante pour confirmer le diagnostic. Sujet asymptomatique : 1. Glycémie plasmatique à jeun (depuis au moins 8 h) ≥ 7,0 mmol/l. 2. HbA1c ≥ 6,5 % (adulte n’ayant pas de facteurs pouvant limiter la fiabilité de l’HbA1c). 3. Test de tolérance au glucose (75 g) : glycémie à 120 minutes ≥ 11,1 mmol/l. L’apport calorique et glucidique doit être suffisant (sans jeûne, ni restriction volontaire) pendant les jours précédant un test de tolérance au glucose. 4. Une glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/l. Si les résultats de deux tests différents sont disponibles et qu'ils sont tous les deux au-delà des valeurs diagnostiques, le diagnostic de diabète est confirmé. En présence d’un test atteignant les limites définissant le diabète (glycémie à jeun, HbA1c ou test de tolérance au glucose), un test de contrôle doit être fait un autre jour, sauf en présence d’une décompensation métabolique. Il est préférable d’utiliser le même test pour confirmer, sauf la glycémie aléatoire qui doit être confirmée avec un autre test. État prédiabétique 1. Anomalie de la glycémie à jeun : glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/l. 2. Intolérance au glucose : glycémie 2 h post-glucose (75 g) entre 7,8 et 11 mmol/l. 3. HbA1c : 6,0 à 6,4 % chez l’adulte n’ayant pas de facteur pouvant limiter la fiabilité de l’HbA1c. Ne doit pas être utilisée si un diabète de type 1 est soupçonné. Patients avec HbA1c entre 6,0 et 6,4 : risque de diabète à 5 ans de 25 à 50 %. L’anomalie de la glycémie à jeun et l’intolérance au glucose peuvent coexister chez un même individu. Elles sont associées à un risque élevé de diabète et de MCV. Le risque de MCV est particulièrement marqué dans l’intolérance au glucose. Une intervention nutritionnelle associée à l’activité physique peut diminuer de façon très importante le risque d’évolution vers le diabète. Intolérance au glucose : en plus de la modification des habitudes de vie, une médication (metformine ou acarbose) devrait être considérée. La metformine est surtout efficace chez les patients jeunes et obèses. Malgré les effets favorables des thiazolidinediones pour retarder le diabète dans les études, en raison des effets secondaires potentiels multiples, leur utilisation ne peut pas être recommandée pour cet usage. La glycémie capillaire n’a pas une validité suffisante pour porter un diagnostic de diabète. 4
  • 11. 5 Intolérance au glucose Anomalie de la glycémie à jeun GJ 6,1 - 6,9 mmol/l et résultat à 2 h < 7,8 mmol/l n.d. : non disponible Test de confirmation : voir page précédente Diabète GJ ≥ 7,0 mmol/l ou résultat à 2 h ≥ 11,1 mmol/l GJ ≥ 7,0 mmol/l et/ou HbA1c ≥ 6,5 % ** Prédiabète : intolérance au glucose, anomalie de la glycémie à jeun ou HbA1c > 6,0 %. Dépister plus souvent Dépister plus souvent Intolérance au glucose et anomalie de la glycémie à jeun GJ 6,1 - 6,9 mmol/l et résultat à 2 h 7,8 - 11,0 mmol/l 75 g post-glucose Prédiabète ** HbA1c 6,0 6,4 % GJ < 6,1 mmol/l et résultat à 2 h 7,8 - 11,0 mmol/l Si ≥ 1 facteur de risque GJ 6,1 - 6,9 mmol/l et/ou HbA1c 6,0 - 6,4 % À risque HbA1c <6% ou n.d.* GJ < 6,1 mmol/l et résultat à 2 h < 7,8 mmol/l Ø facteur de risque GJ 5,6 - 6,0 mmol/l et/ou HbA1c 5,5 - 5,9 % * Si la glycémie à jeun et l'HbA1c sont disponibles, mais discordantes, utiliser le test le plus à droite dans l'algorithme (indiquant le degré le plus sévère de perturbation). Dépister tel que recommandé Normal GJ < 5,6 mmol/l et/ou HbA1c < 5,5 % Glycémie à jeun (GJ) et/ou HbA1C * Algorithme de dépistage du diabète de type 2
  • 12. Limitations à l'utilisation de l'HbA1c L'HbA1c ne devrait pas être utilisée en présence de facteurs affectant sa fiabilité : hémoglobinopathies, erythropoièse perturbée, hémolyse, insuffisance rénale, etc. Non recommandée : enfants, adolescents, femmes enceintes et personnes chez qui un diabète de type 1 est soupçonné. Il est possible que des critères légèrement différents soient définis dans l'avenir pour les populations de groupes ethniques spécifiques. Chez la personne âgée, il y a une discordance significative dans le diagnostic du diabète selon qu'il soit basé sur l'HbA1c ou la glycémie à jeun. Le vieillissement normal est associé à une augmentation progressive de l'HbA1c. Le consensus ne définit pas l'âge à partir duquel l'HbA1c ne devrait pas être utilisée. Facteurs HbA1c augmentée • Déficience en fer Érythropoïèse • Déficience en B12 • ↓ de l'érythropoïèse HbA1c diminuée Effets variables • Prise d'érythropoïétine, de fer ou de B12 • Réticulocytose • Maladie hépatique chronique • Hémoglobine foetale • Hémoglobinopathies Hémoglobine modifiée • Méthémoglobine • Déterminant génétique • Alcoolisme Glycosylation altérée • Maladie rénale chronique • ↓ PH érythrocytaire Destruction érythrocytaire ↑ de la durée de vie des érythrocytes : splénectomie • Prise d'aspirine, de vitamine C ou E • Hémoglobinopathies • PH érythrocytaire augmenté ↓ de la durée de vie des érythrocytes : IRC*, hémoglobinopathies, splénomégalie, arthrite rhumatoïde, antirétroviraux, ribavirine, dapsone • Hyperbilirubinémie Facteurs affectant l'analyse • Hémoglobine carbamylée (IRC) • Alcoolisme • Dose élevée d'AAS Hypertriglycéridémie très sévère Hémoglobinopathies • Utilisation chronique d'opioïdes Adapté de la page S36 du consensus 6 * IRC : insuffisance rénale chronique
  • 13. Critères diagnostiques du syndrome métabolique Les patients avec un syndrome métabolique sont à risque élevé de diabète et de MCV. L'obésité abdominale est associée à plusieurs problèmes de santé, tels les ovaires polykystiques (cause fréquente d’infertilité), l’apnée du sommeil et à une baisse de sécrétion de la testostérone chez l’homme (andropause). Il y a syndrome métabolique lorsque trois ou plus des facteurs de risque suivants sont présents, la présence d’un tour de taille élevé n’étant plus indispensable : Tour de taille élevé : Europoïdes (Caucasiens) Africains subsahariens1 Méditerranéens de l'Est 1 Moyen-Orientaux (Arabes) 1 Membres des Premières Nations2 Asiatiques et Sud-Asiatiques3 Sud ou Centraux-Américains2 } } Hommes : ≥ 94 cm Femmes : ≥ 80 cm Hommes : ≥ 90 cm Femmes : ≥ 80 cm 1 L’utilisation des mêmes critères que pour les Europoïdes est recommandée jusqu’à ce que des données plus spécifiques soient disponibles. 2 L’utilisation des mêmes critères que pour les Sud-Asiatiques est recommandée jusqu’à ce que des données plus spécifiques soient disponibles. 3 Sud-Asiatiques : personnes originaires de l’Inde, du Pakistan, du Bangladesh ou du Sri Lanka. Glycémie à jeun : ≥ 5,6 mmol/l ou Diabète de type 2 déjà diagnostiqué Pression artérielle : Systolique ≥ 130 mmHg ou Diastolique ≥ 85 mmHg ou Traitement antihypertenseur Triglycérides : Cholestérol HDL : ≥ 1,7 mmol/l ou Traitement pour une hypertriglycéridémie Hommes : < 1,03 mmol/l Femmes : < 1,29 mmol/l ou Traitement pour une anomalie du C-HDL Publication conjointe : Fédération internationale du Diabète, Société internationale d’athérosclérose, World Heart Federation, National Heart, Lung, Blood Institute et American Heart Association. (Édition du 5 octobre 2009 de la revue Circulation; 120 : 1640-1645) 7
  • 14. Contrôle glycémique Objectifs Les cibles glycémiques doivent être individualisées en fonction de l’âge, de la durée du diabète, du risque d’hypoglycémie sévère, de la présence ou de l’absence de MCV et de l’espérance de vie. Pour la majorité des diabétiques adultes de type 1 et 2 • Hémoglobine glyquée (HbA1c) : ≤ 7,0 %. • Glycémie à jeun ou préprandiale : entre 4 et 7 mmol/l. • Glycémie post-prandiale (2 h) : entre 5 à 10 mmol/l. Un objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % peut être considéré chez certains diabétiques de type 2 pour diminuer le risque de néphropathie et de rétinopathie, mais on doit mettre en balance le risque augmenté d’hypoglycémie. Objectif d’HbA1c non atteint : songer à viser une valeur cible de glycémie post-prandiale entre 5 à 8 mmol/l. On doit considérer un objectif entre 7,1 et 8,5 % en cas de : • Espérance de vie limitée. • Haut niveau de dépendance fonctionnelle. • Maladie coronarienne extensive, à risque élevé d’élément ischémique. • Présence de multiples comorbidités. • Histoire d’hypoglycémie sévère et récurrente. • Incapacité du patient à ressentir ses hypoglycémies. • Diabète de longue date pour lequel il est difficile d’atteindre un HbA1c ≤ 7,0 % malgré l’utilisation de doses efficaces de multiples agents antihyperglycémiants, y compris une thérapie à l’insuline intensive. Les objectifs glycémiques devraient être établis, chez les personnes âgées en particulier, selon la fragilité des patients. La fragilité est un meilleur prédicteur des complications et des décès chez les personnes âgées diabétiques que l'âge chronologique ou la présence de comorbidité. Voir échelle de fragilité, page S185 du consensus Chez l'enfant atteint de diabète de type 1 • Avant l'âge de 6 ans : HbA1c < 8 % (glycémies à jeun entre 6 et 10 mmol/l). On doit être prudent afin de minimiser les risques d’hypoglycémie en raison de l’association potentielle entre les hypoglycémies sévères et une atteinte cognitive à long terme. • 6 à 12 ans : HbA1c ≤ 7,5 % (glycémies à jeun entre 4 et 10 mmol/l). • 13 à 18 ans : HbA1c ≤ 7,0 %. Les mêmes cibles que chez les adultes s’appliquent (glycémies à jeun entre 4 et 7 mmol/l et post-prandiale entre 5 et 10 mmol/l). Si l'HbA1c est > 10 % de façon persistante, l'enfant devrait être référé à une équipe spécialisée en diabète pédiatrique. 8
  • 15. Surveillance HbA1c : contrôle aux 3 mois environ chez la plupart des patients. Une mesure aux 6 mois peut être envisagée chez les adultes ayant un contrôle adéquat persistant, de saines habitudes de vie et un traitement stable. On doit tenir compte des facteurs affectant la fiabilité de l'HbA1c pour interpréter les résultats (anémie, insuffisance rénale, vieillesse, etc.). Automesure de la glycémie - Voir appendice 4, page S202 du consensus La fréquence de l'automesure doit être individualisée en fonction du risque d'hypoglycémie et du besoin d'intervention pour ajuster le traitement de l'hyperglycémie. Tous les diabétiques doivent avoir un enseignement permettant de bien réagir aux résultats de l'automesure. Une fois par an, comparer les résultats de l’automesure avec une mesure de la glycémie faite simultanément en laboratoire. Pour une glycémie > 4,2 mmol/l, on peut tolérer une erreur maximale de 20 % sur le glucomètre. • Diabète de type 1 et 2 avec plus d’une injection d’insuline par jour : l'automesure est un élément essentiel de l'auto prise en charge, elle doit être faite au moins 3 fois/jour, incluant des mesures pré et post-prandiales. • Diabète de type 2 combinant une dose unique d’insuline avec des agents antihyperglycémiants oraux : au moins 1 test/jour à des moments variables. • Dans le diabète de type 1, les systèmes de surveillance continue en temps réel peuvent être utilisés pour améliorer le contrôle glycémique et réduire les hypoglycémies. Diabète de type 2 ne recevant pas d’insuline : -- Fréquence des tests : en fonction des types d’antihyperglycémiants, du contrôle glycémique et du risque d’hypoglycémie. -- Contrôle glycémique non atteint : mesures pré et post-prandiales associées à un entraînement du patient (ou du proche assurant les soins) afin de modifier les habitudes de vie et la médication selon les résultats des mesures glycémiques. -- Cibles glycémiques atteintes ou patient recevant une médication non associée à des hypoglycémies : des automesures occasionnelles sont appropriées. • Prédiabète et diabète de type 2 traité uniquement avec des habitudes de vie adéquates : une automesure n'est habituellement pas nécessaire. Des tests plus fréquents peuvent être nécessaires dans plusieurs situations pour amener les ajustements requis, de façon à atteindre les cibles glycémiques visées et diminuer le risque d’hypoglycémie. Mesure des cétones : 9
  • 16. Diabète et grossesse Le diabète gestationnel représente tout type d'hyperglycémie dont l’apparition ou le diagnostic survient en cours de grossesse. Diabétique prévoyant une grossesse La prise en charge par une équipe interdisciplinaire (diététiste, obstétricien, diabétologue) avant et pendant la grossesse, a été démontrée efficace pour diminuer les risques maternels et foetaux. Ces femmes devraient : • Recevoir un counselling prégrossesse. • Prendre un supplément quotidien de 5 mg d’acide folique 3 mois avant la conception et 12 semaines après. • Viser une valeur d’hémoglobine glyquée ≤ 7 %. • Cesser les antihyperglycémiants oraux et utiliser de l’insuline au besoin. La metformine peut être continuée pour induire l’ovulation. • Cesser les médicaments potentiellement dangereux pour l’embryon, y compris les statines, les IECA et les ARA. Afin de contrôler la pression artérielle, il faut prioriser l'utilisation d'agents antihypertenseurs sécuritaires pendant la grossesse. • Avoir une évaluation ophtalmologique avant la grossesse. • Avoir un dépistage des maladies rénales avant la grossesse, car une atteinte rénale indique un risque augmenté d’HTA et de prééclampsie. Une patiente présentant des menstruations irrégulières (ou un syndrome des ovaires polykystiques) recevant de la metformine ou une thiazolidinedione devrait être avisée que sa fertilité peut augmenter à la suite du traitement et qu’une grossesse est possible. Facteurs de risque de diabète gestationnel • Épisode antérieur de diabète gestationnel. • État prédiabétique. • Membre d’une population à risque élevé : ancêtres autochtones, hispaniques, ou originaires d'Afrique, d'Asie ou d'Asie du Sud. • Âge ≥ 35 ans. • Obésité (IMC ≥ 30 kg/m2). • Syndrome des ovaires polykystiques. • Usage de corticostéroïdes. • Acanthosis nigricans (décoloration noirâtre des aisselles ou de l’aine). • Accouchement antérieur d’un enfant macrosomique. • Macrosomie ou polyhydramnios durant la grossesse actuelle. 10 Les patientes ayant fait un diabète gestationnel devraient être considérées comme étant à risque élevé de développer un diabète de type 2. Mesurer la glycémie post-glucose (75 g) entre 6 semaines et 6 mois suivant l’accouchement et dépistage périodique par la suite.
  • 17. Dépistage chez les femmes enceintes Approche privilégiée par le consensus : Le dépistage devrait être fait systématiquement entre la 24e et la 28e semaine de grossesse. La mesure de la glycémie sera effectuée 1 heure après l'ingestion de 50 g de glucose. Une valeur de glycémie ≥ 10,3 mmol/l indique un diagnostic de diabète gestationnel. Les critères diagnostiques du diabète gestationnel demeurent controversés. Si le résultat se situe entre 7,8 et 10,2 mmol/l, un test avec 75 g de glucose devrait être fait en mesurant la glycémie d'abord à jeun, puis 1 et 2 heures respectivement après l’ingestion du glucose. Un diagnostic de diabète gestationnel est établi si une valeur ou plus dépasse : } Glycémie à jeun : ≥ 5,3 mmol/l Glycémie à 1 heure (post 75 g) : ≥ 10,6 mmol/l Glycémie à 2 heures (post 75 g) : ≥ 9 mmol/l Les femmes présentant plusieurs facteurs de risque devraient subir un dépistage durant le 1er trimestre. Même si le résultat est négatif, elles devraient être testées à nouveau au cours des 2 autres trimestres. Approche alternative : test de tolérance unique avec 75 g de glucose. Un diagnostic de diabète gestationnel est établi si une valeur ou plus dépasse : } Glycémie à jeun : ≥ 5,1 mmol/l Glycémie à 1 heure (post 75 g) : ≥ 10 mmol/l Glycémie à 2 heures (post 75 g) : ≥ 8,5 mmol/l Traitement La première modalité de traitement consiste en l'adoption de bonnes habitudes alimentaires et la pratique d'activité physique régulière, à moins de contre-indication. Puis, si la patiente n’atteint pas les objectifs fixés dans un délai de 2 semaines, un traitement à l’insuline devrait être prescrit. Chez les patientes qui refusent l’insuline ou qui n’adhèrent pas au traitement, le glyburide ou la metformine peut être utilisé en alternative à l’insuline. Ce n’est pas une indication officielle de ces médicaments (off-label) et cela doit être discuté avec la patiente. Objectifs de contrôle glycémique : • Glycémie à jeun : ˂ 5,3 mmol/l • Glycémie 1 h post-prandiale : ˂ 7,8 mmol/l • Glycémie 2 h post-prandiale : ˂ 6,7 mmol/l Ces cibles peuvent être augmentées si risque d’hypoglycémie sévère durant la grossesse. On devrait mesurer les glycémies à jeun et post-prandiales pour atteindre ces objectifs. La cétose doit être évitée durant la grossesse. Les femmes diabétiques prévoyant une grossesse peuvent utiliser les insulines détémir et glargine (à la place de la NPH) et les insulines asparte ou lispro (en remplacement de l’insuline régulière). 11
  • 18. Diabète et santé mentale Les liens entre la santé mentale, le diabète ainsi que les MCV font l’objet de plus en plus d’études. Malheureusement, les problèmes de santé mentale diminuent l’observance aux traitements médicamenteux, à la diète et à l’exercice et nuisent à l’arrêt tabagique et aux liens sociaux. Dépression L’association avec le diabète est complexe et serait bidirectionnelle. Les diabétiques présentent une incidence de symptômes dépressifs d’environ 30 %, ce qui est très élevé, 10 % ont les critères d’une dépression majeure (double de la population générale). Problème d'anxiété généralisée Plus fréquents chez les diabétiques que dans la population générale (14 % par rapport à 4 %). Particulièrement fréquents dans le type 1. Troubles alimentaires (anorexie, boulimie) Fréquemment rapportés dans le type 1 et le type 2. Les jeunes femmes avec diabète de type 1 sont plus à risque de troubles alimentaires pouvant être associés à des omissions ou un sous-dosage volontaire de l'insuline. Les patients diabétiques doivent être évalués régulièrement pour des problèmes de détresse psychologique et de maladies psychiatriques. Des interventions psychosociales (tenant compte des aspects familiaux), comprenant des interventions motivationnelles et des stratégies de gestion du stress, doivent faire partie de nos plans d’action. Les patients avec problèmes de santé mentale sévères sont à risque plus élevé de diabète. Schizophrénie Prévalence de diabète de deux à trois fois plus élevée que la population générale Le risque, présent avant même un traitement antipsychotique, augmente avec la durée de la maladie. Les causes de cette association sont mal connues, plusieurs mécanismes distincts seraient impliqués. Le lien étroit entre l’obésité et le diabète de type 2 amène à penser que les antipsychotiques engendrant une prise de poids plus importante sont plus à risque d’amener du diabète. Bien que les effets des antipsychotiques atypiques semblent plus marqués, aucun antipsychotique ne devrait être considéré comme neutre au point de vue pondéral et métabolique. Il existe une variation interdividuelle marquée de la modification du poids pouvant aller d’une prise de poids spectaculaire à une perte de poids. Les patients déprimés ont 60 % plus de risque de développer un diabète que les patients non déprimés. La dépression amène des changements : neuro-hormonaux, de l’appétit, de l’énergie et de l’activité physique. Malheureusement, plusieurs questions restent sans réponses. Pour ce qui est de l'effet des antidépresseurs sur la prise de poids et le risque de diabète, il y a beaucoup moins d'études que pour les antipsychotiques. Les agents tricycliques, les IMAO, la mirtazapine et la paroxitine sont davantage associés à une prise de poids. Troubles bipolaires 12 Moins de données que pour la schizophrénie. Le risque serait jusqu’à 3 fois plus élevé que dans la population générale. Les stabilisateurs de l’humeur peuvent induire une prise de poids significative (lithium et acide valproique surtout).
  • 19. Évaluation du risque cardiométabolique de base chez les patients ayant un diagnostic de maladie psychiatrique grave Il est important de déterminer le risque cardiovasculaire et métabolique de base lors de la présentation initiale du patient de façon à ce qu’une éventuelle modification en cours de traitement puisse être surveillée. L’anamnèse et l’examen clinique devraient intégrer les éléments suivants : • Antécédents de MCV, de diabète ou autres maladies associées. • Antécédents familiaux : MCV précoces, diabète de type 2 ou autres maladies associées. • Habitude tabagique. • Calcul de l’IMC et tour de taille. Les facteurs de risque modifiables de MCV sont souvent sous-évalués et sous-traités dans la population psychiatrique. Ils sont moins bien pris en charge, non seulement en prévention, mais aussi lors de leur survenue. • Glycémie à jeun (test de tolérance au glucose au besoin si glycémie à jeun > 5,6). • HbA1c. • Bilan lipidique. • TSH, à au moins une reprise et surveillance si prise de lithium. • Pression artérielle (mesurée à deux reprises avec une moyenne). • Fréquence cardiaque. • Auscultation cardiovasculaire, pulmonaire et pouls périphérique. • La pertinence d’un électrocardiogramme devrait être évaluée en fonction de l’âge. Plusieurs organismes recommandent une surveillance mensuelle du poids durant les premiers mois de traitement et du bilan métabolique aux trois mois initialement. Les bilans biologiques pourront être espacés par la suite en l’absence de problème. L’évaluation du risque cardiovasculaire global, de l'histoire familiale et des habitudes de vie devrait être faite au moins annuellement. Paramètres Initial 1 mois 2 mois Poids (IMC) X X X Tour de taille X X X TA X X X Glycémie à jeun ou HbA1c X X X Bilan lipidique X X X Histoire personnelle* X X Histoire familliale X * Alcool, tabac, drogues 3 mois Aux 3 à 6 mois Annuel X X X X Adapté du tableau 1, page S88 du consensus 13
  • 20. Prévention des MCV chez les patients souffrant de maladie mentale Contrôle du poids Arrêt tabagique Le maintien d'un poids sain et d'une bonne forme physique grâce à de bonnes habitudes alimentaires et une activité physique régulière est l’élément-clé de la réduction du risque de MCV. Une intervention rapide est nécessaire chez les patients en surpoids lors de l’évaluation initiale et chez ceux prenant rapidement du poids sous médication psychiatrique. Près de 60 % des gens souffrant de maladies mentales fument (alors que dans la population générale on compte 23 % de fumeurs). De plus, l’arrêt tabagique est souvent difficile chez ces patients. Le tabagisme est responsable d’une grande partie de l’augmentation du risque de MCV. L'arrêt tabagique doit donc être une priorité. Exercice et alimentation Les recherches et l’expérience clinique ont démontré que les patients ayant des problèmes psychiatriques collaboraient très bien à des approches structurées d’intervention nutritionnelle et d’activité physique. Ces interventions sont efficaces pour réduire le poids et améliorer le profil cardiométabolique dans une population atteinte de maladie mentale sévère. L’activité physique, en plus de ses effets métaboliques, a des effets importants sur la santé mentale et le bien-être. On recommandera aux patients 30 minutes d’activités moyennement intenses la plupart des jours de la semaine. Le patient devrait être orienté vers des professionnels pouvant le guider dans son activité physique ainsi que ses changements nutritionnels. Idéalement, les équipes en santé mentale devraient avoir accès à des ressources pour l'évaluation et le suivi métabolique, l'enseignement nutritionnel, l'arrêt tabagique et l'activité physique. 14
  • 21. Traitement du diabète Tous les patients diabétiques doivent se voir offrir un programme d'éducation structuré visant à améliorer les autosoins et l'acquisition d'habitudes de vie souhaitables. Ce programme doit se faire à long terme (avec rappels) et être ajusté aux besoins ainsi qu'à l'habileté du patient. L'enseignement doit être interactif : il doit amener la participation et la collaboration du diabétique. Il est important de s'adapter aux besoins du patients ainsi qu'à ses capacités en terme d'autogestion de la maladie. Traitement nutritionnel Le Guide alimentaire canadien (GAC) constitue la base des recommandations nutritionnelles chez les personnes diabétiques. Ces recommandations doivent cependant être individualisées selon la situation de chaque patient de même qu’en fonction des objectifs de traitement. Les recommandations nutritionnelles générales du GAC sont les suivantes : • Il est important de prendre 3 repas équilibrés par jour, avec des portions appropriées à ses besoins nutritionnels, et d’éviter de sauter un repas. La prise de collations devrait être dictée par le traitement pharmacologique. • Il faut opter pour des heures régulières de repas et de collations, s’il y a lieu. Idéalement, espacer les repas de 4 à 6 heures et prendre les collations 2 à 3 heures après les repas. Cette recommandation est très importante chez les diabétique de type 2 ou de type 1 n’utilisant pas de ratio insuline/glucides. • Choisir des aliments riches en fibres alimentaires : pains de grains entiers, céréales riches en fibres, fruits et légumes en abondance, noix, graines et légumineuses. L’apport en fibres chez les personnes diabétiques est particulièrement important pour l’effet hypoglycémiant qu’elles procurent. • Limiter la consommation d’aliments riches en sucres concentrés et peu nutritifs : pâtisseries, boissons gazeuses et autres boissons sucrées, sucre, sirop, friandises et déserts, etc. Ces aliments ne doivent être consommés qu’occasionnellement, de préférence avec le repas, en très petite quantité. • Boire 1 à 2 litres d’eau par jour tout en réduisant sa consommation de jus et autres boissons sucrées. • Chez les personnes de plus de 50 ans, un supplément de 400 UI de vitamine D est recommandé. Les femmes en âge de procréer, enceintes ou qui allaitent devraient prendre, quant à elles, une multivitamine contenant de l’acide folique. À noter que dans les maisons pour personne âgées, une diète régulière peut être utilisée en remplacement des diètes pour diabétiques. 15
  • 22. Les diabétiques de type 1 et 2 devraient choisir de préférence des glucides à faible indice glycémique.* Ce type de modification peut être enseigné par un(e) nutritionniste, selon les aptitudes du patient. Il est aussi possible pour le patient diabétique, selon ses préférences alimentaires et culinaires, de mettre en pratique les conseils nutritionnels par le biais de différents types d’alimentation (végétarien, végétalien, méditerranéen, approche DASH (Dietary Approaches to stop Hypertension), etc.), avec le soutien d’un(e) nutritionniste. * Il s’agit d’une recommandation de l’Association canadienne du diabète. Diabète Québec ne fait pas la promotion de cette approche. La distribution de l’énergie totale quotidienne devrait suivre la répartition suivante : Glucides : 45 à 60 % de l’apport énergétique total Protéines : 15 à 20 % de l’apport énergétique total Lipides : 20 à 35 % de l’apport énergétique total L’apport en alcool devrait être limité à : • 1 ou 2 consommations par jour, pour une quantité totale égale ou inférieure à 14 consommations par semaine pour les hommes et 9 pour les femmes. • Les patients utilisant l’insuline ou des sécrétagogues devraient être avisés des risques d’hypoglycémie retardée pouvant survenir jusqu’à 24 heures après la consommation d’alcool, surtout s’il est consommé à jeun (ou sur un estomac vide); ils devraient connaître les mesures préventives à suivre telles que la consommation de glucides ou l'ajustement de la dose d’insuline et la surveillance étroite des glycémies. Les personnes diabétiques obèses ou présentant de l’embonpoint doivent adopter une alimentation équilibrée et restreinte en énergie. Une perte de 5 à 10 % du poids corporel initial, chez un patient obèse ou présentant de l’embonpoint, permet d’améliorer la sensibilité à l’insuline, le contrôle de la glycémie, du bilan lipidique et de la tension artérielle. Dans un repas mixte, l’ajout de sucre concentré (pure ou en aliments transformés) peut substituer d’autres sources de glucides jusqu’à concurrence de 10 % de l’énergie totale pour la journée, pourvu que le contrôle des glycémies et des lipides demeurent adéquat. Précisions supplémentaires pour le diabète de type 1 L’apport en glucides doit être régulier chez les diabétiques recevant des doses fixes d’insuline. Un plan de traitement nutritionnel préparé par un(e) nutritionniste permettra au diabétique de type 1 de maintenir cette régularité. Les personnes sous insulinothéraphie intensive ou avec une pompe à insuline peuvent apprendre à adapter leur dose d’insuline selon la quantité de glucides consommée, en fonction d’un ratio insuline/glucides. Cette méthode, appelée "calcul" ou "décompte des glucides", peut être enseignée chez les patients en démontrant les capacités. Le patient doit être référé à un(e) nutritionniste pour une évaluation ainsi que l’enseignement et le suivi approprié. 16
  • 23. Précisions supplémentaires pour le diabète gestationnel Répartir les glucides tout au long de la journée en 3 repas et 2 à 4 collations, dont une collation en soirée. Il peut être nécessaire de limiter la quantité de glucides consommée au déjeuner dans les cas d’intolérance matinale au glucose. Si des substituts de sucre sont utilisés, il est important de considérer que la saccharine et les cyclamates (ces 2 substituts ne se retrouvent pas dans les aliments, mais uniquement en sachet) ne sont pas recommandés durant la grossesse. L’acésulfame-K, l’aspartame et le sucralose sont acceptables durant la grossesse et l’allaitement. Prévention des MCV En raison des complications associées aux maladies cardiovasculaires, il est tout aussi important de maintenir un bilan lipidique normal chez le diabétique. Les recommandations nutritionnelles supplémentaires à cet effet sont les suivantes : Limiter la consommation de gras saturés à moins de 7 % de l’apport énergétique total, tout en évitant les gras trans Favoriser la consommation de gras insaturés Pour la santé du coeur, il est également important de limiter la consommation d’aliments riches en sodium • Diminuer la consommation de produits commerciaux comme les pâtisseries, les produits de boulangerie, plusieurs types de craquelins et de barres tendres, les produits frits, etc. • Augmenter la consommation de substituts de la viande tout en diminuant le nombre de repas où la viande rouge apparaît au menu. Les choix de viandes maigres sont à favoriser. • Choisir des produits laitiers faibles en matières grasses : lait et yogourts à 2 % de matières grasses et moins, fromages faits de lait partiellement écrémé, etc. • • • • Huile d’olive, de canola ou de noix. Margarine non hydrogénée faite d’huile de canola. Poisson, au moins 2 fois/sem., en favorisant les poissons gras. Substituts de la viande : légumineuses, noix et graines. • • • • Condiments Charcuteries Croustilles Marinades • Mets commerciaux • Soupes et bouillons en poudre ou en concentré • Vinaigrettes et sauces commerciales Encourager l’utilisations de fines herbes, d’assaisonnements sans sel et les produits à faible teneur en sodium ou sans sel ajouté. Produits de santé naturels En raison du manque de preuves scientifiques quant à l’efficacité et la sécurité des produits de santé naturels, ces derniers ne sont pas recommandés pour le contrôle glycémique chez les personnes diabétiques. Tous les professionnels et médecins devraient questionner le patient diabétique sur les produits consommés afin d’évaluer le risque d'interaction médicamenteuse ou nutritionnelle. 17
  • 24. Prise en charge de l’embonpoint et de l’obésité Classification et risque pour la santé Il n’existe pas de moyen parfait pour évaluer l’adiposité chez un individu. Le moyen traditionnellement le plus utilisé est l’indice de masse corporelle (IMC). IMC = POIDS (KG)/TAILLE (M)2 IMC Classification Risque pour la santé 25 à 29,9 Embonpoint Augmenté 30 à 34,9 Obésité - classe 1 Élevé 35 et 39,9 Obésité - classe 2 Très élevé ≥ 40,0 Obésité - classe 3 Extrêmement élevé Taille 1,60 m 1,65 m 1,70 m 1,75 m 1,80 m 1,85 m 1,90 m 5’, 1’’ Poids 1,55 m 5’, 3’’ 5’, 5’’ 5’, 7’’ 5’, 9’’ 5’, 11’’ 6’, 1’ 6’, 3’ 55 kg 121 lbs 23 21 20 19 18 17 16 15 60 kg 132 lbs 25 23 22 21 20 19 18 17 65 kg 143 lbs 27 25 24 23 21 20 19 18 70 kg 154 lbs 29 27 26 24 23 22 20 19 75 kg 165 lbs 31 29 28 26 24 23 22 21 80 kg 176 lbs 33 31 29 28 26 25 23 22 85 kg 187 lbs 35 33 31 29 28 26 25 24 90 kg 198 lbs 37 35 33 31 29 28 26 25 95 kg 209 lbs 40 37 35 33 31 29 28 26 100 kg 220 lbs 42 39 37 35 33 31 29 28 110 kg 232 lbs 46 43 40 38 36 34 32 30 120 kg 254 lbs 50 47 44 42 39 37 35 33 • L’IMC peut surévaluer l’obésité si la masse musculaire est élevée ou sous-évaluer l’obésité si la masse musculaire est faible. • Entre 25 et 35 kg/m2, la mesure du tour de taille est nécessaire pour prédire les risques pour la santé, comme le diabète et les MCV. • Si ≥ 35 kg/m2, le tour de taille n’est pas nécessaire pour la classification de l’obésité, mais peut aider à préciser le risque de MCV. • Moins fiable chez la personne âgée, car une perte de poids se fait souvent au dépend de la masse maigre, musculaire et osseuse. 18 L’IMC ne nous informe pas sur la distribution corporelle du tissu adipeux.
  • 25. Évaluation du risque en fonction du tour de taille Augmentation du risque de développer des problèmes de santé selon le NCEP ATPIII : Homme : tour de taille ≥ 102 cm Femme : tour de taille ≥ 88 cm Des valeurs plus basses sont recommandées dans les nouveaux critères diagnostiques sur le syndrome métabolique (2009) : Des valeurs plus basses seront proposées pour des personnes d’origine non caucasienne. Voir page 7 de ce livre. Homme : tour de taille ≥ 94 cm Femme : tour de taille ≥ 80 cm Intervention L'objectif est de prévenir une prise de poids, de promouvoir une perte et d'éviter la reprise du poids perdu. On doit proposer un programme interdisciplinaire d'amélioration des habitudes de vie comprenant une alimentation équilibrée selon les besoins, une activité physique régulière ainsi que des techniques de changement de comportement aux personnes présentant de l’embonpoint, de l'obésité avec ou à risque de diabète. Le rythme optimal pour une perte de poids est de l'ordre de 0,5 à 1 kg par semaine. Une balance énergétique négative de 500 calories par jour est habituellement nécessaire pour une perte de 0,45 kilo (1 livre) par semaine. On doit décourager les diètes à très bas contenu calorique (< 900 calories/jour). Un apport adéquat en protéines, un contenu en fibres et une diète basse en gras sont préférables. Une baisse modeste de 5 à 10 % du poids corporel initial a un impact important sur le bilan métabolique, c'est-à-dire sur la pression artérielle, le profil lipidique et la glycémie. Si une perte de poids s'avère difficile ou impossible, l’objectif devrait alors être une stabilisation du poids. Considérer l'effet sur le poids dans le choix de la médication Gain de poids Effet sur le poids * Insuline à longue action + 8,8 à + 11,0 lbs + 4,0 à + 5,0 kg Thiazolidinediones + 5,2 à + 10,6 lbs + 2,4 à + 4,8 kg + 3,5 à + 5,7 lbs + 1,6 à + 2,6 kg + 1,54 à + 3,97 lbs + 0,7 à + 1,77 kg Sulfonylurées Méglitinides Effet neutre ou perte de poids Metformine Effet sur le poids - 8,4 à + 0,88 lbs - 3,8 à + 0,4 kg Inhibiteurs de l'alpha-glucosidase 0,0 à + 0,44 lbs 0,0 à + 0,2 kg Inhibiteurs de la DPP-4 0,0 à + 0,46 lbs 0,0 à + 0,2 kg Agonistes des récepteurs GLP-1 * Dans l'étude, les chiffres sont en livres. - 6,6 à - 3,5 lbs - 3,0 à - 1,6 kg Hollander, P. Diabetes Spectrum 2007; 20(3): 159-165 19
  • 26. Traitements pharmacologiques de l'obésité Si l’intervention nutritionnelle et l’activité physique se révèlent inefficaces chez les diabétiques de type 2 ou chez ceux dont l’IMC est ≥ 27, le recours à un traitement pharmacologique peut être considéré. L’orlistat (XenicalMD) inhibe l’absorption intestinale des gras, c'est la seule option actuellement acceptable. Si un repas est sauté ou s'il ne contient pas de matières grasses, omettre la dose. L'orlistat peut donner de la diarrhée (petites selles huileuses). Posologie recommandée : 1 capsule de 120 mg, 3 fois par jour, lors des repas. Chirurgie bariatrique Elle devrait être envisagée en présence d’obésité sévère (IMC ≥ 40 kg/m2 ou ≥ 35 kg/m2 conjugué à une comorbidité telle que le diabète) lorsque l’intervention portant sur les habitudes de vie ne suffit pas pour atteindre un poids santé. Elle est réservée à des patients motivés comprenant l’intervention et l’importance du suivi à long terme. Chez les adolescents, elle est limitée à des cas exceptionnels et réservée à des équipes chevronnées. Deux types de chirurgie ont été développées : une limite la taille du réservoir gastrique, l’autre diminue l’absorption des éléments nutritifs. Actuellement, il n’y a pas consensus sur la procédure optimale selon la sévérité du problème du patient. • Agrafage gastrique vertical : réduit la taille du réservoir gastrique. Une réintervention peut être nécessaire chez un bon pourcentage de patient. Poche gastrique Anneau ajustable • L’anneau gastrique ajustable est posé par laparoscopie à l’entrée de l’estomac. Ce procédé entraîne en général moins de complications. • Les dérivations biliopancréatique et gastrique ont un effet restrictif et diminuent l’absorption. L’anatomie intestinale modifiée exclut une zone d’absorption de l’intestin grêle. La malabsorption et le syndrome de chasse aboutissent à une réduction pondérale souvent plus importante, mais exposent à des carences de vitamines et de minéraux (principalement : acide folique, fer, calcium et vitamines D et B12) nécessitant un suivi par une équipe spécialisée. C’est une chirurgie beaucoup plus importante avec des risques de complications chirurgicales et anesthésiques demandant un niveau d’expertise élevé (centres spécialisés). boîtier sous cutanée Anneau gastrique ajustable Poche gastrique Portion dérivée de l'estomac Jéjunum Dérivation gastrique : Roux-en-Y Il semble y avoir une amélioration de la survie, mais cela reste à confirmer par des études de plus grandes envergures. On note une amélioration du diabète, de l’HTA et de l’apnée du sommeil. L’impact sur la stéatose hépatique demeure à démontrer. L’amélioration spectaculaire du métabolisme des glucides avec les techniques diminuant l’absorption n’est pas complètement comprise. Les changements de sécrétion des hormones gastro-intestinales ont sûrement un rôle majeur. 20
  • 27. Activité physique Le patient diabétique doit se fixer des objectifs réalistes, anticiper des barrières à l'activité physique (température, manque de temps, motivation, etc.) et développer des stratégies pour les surmonter. Pour la majorité des gens, être sédentaire a beaucoup plus de conséquences négatives sur la santé et de risque que de faire de l'exercice. Toutefois, les patients diabétiques présentant une possibilité de MCV ou de complication vasculaire désirant entreprendre un programme d'exercices plus vigoureux que la marche devraient subir une évaluation comprenant : histoire, examen physique incluant le fond d'oeil, les pieds et la recherche de neuropathie. L’activité physique joue un rôle majeur dans le contrôle et la prévention du diabète. Un niveau d’activité modéré à élevé est associé à une réduction importante de la morbidité et de la mortalité chez les diabétiques de type 1 et 2. À la suite de cette évaluation, chez la personne à risque, un ECG au repos et, éventuellement, une épreuve d'effort devraient être prescrits. Un test d'effort maximal peut être utile pour la prescription d'exercices. Neuropathie sévère : En présence de neuropathie, les pieds sont exposés aux blessures, particulièrement lors de la pratique d'activités physiques. Il est important que le diabétique présentant une neuropathie reçoive un enseignement sur les soins de pieds afin de minimiser le risque de lésions. Bien sûr, le port de chaussures appropriées est très important. Évaluation en ophtalmologie (en présence d’une rétinopathie) : Avant d'entreprendre la pratique d'une activité physique intense, l'examen ophtalmologique permet d'évaluer la sévérité de la rétinopathie et peut aider à en prévenir les complications. Prévention des hypoglycémies durant l'exercice Le risque d'hypoglycémie durant l'exercice est une préocupation importante en particulier dans le diabète de type 1 et, à un degré moindre, chez les diabétiques de type 2 utilisant l'insuline ou des sécrétagogues (sulfonylurées et méglitinides). Chez ces personnes, si la glycémie préexercice est inférieure à 5,5 mmol/l, 15 à 30 g de glucides devraient être ingérés avant l'exercice. Le risque de développer des hypoglycémies est très faible chez les individus traités uniquement avec les changements des habitudes de vie ou avec les agents n'augmentant pas le niveau d'insuline. Ils n'auront habituellement pas à faire une observance particulière de la glycémie avant et pendant l'exercice. Chez les diabétiques de type 2, les programmes d'exercices supervisés ont été démontrés particulièrement efficaces pour réduire les besoins en agents antihyperglycémiques et produire une perte de poids modeste, mais maintenue. 21
  • 28. Conseils aux diabétiques de type 1 pour l'activité physique Planifier l’activité En termes de durée, d’intensité et de dépenses énergétiques. Est-ce que la condition physique du patient permet d'entreprendre cette activité? Ajuster la dose d’insuline Souvent, celle-ci doit être réduite avant la période d’activité. Un professionnel peut enseigner ces adaptations. Éviter d’injecter dans une région dont la musculature sera sollicitée par l’activité puisque cela augmente la vitesse d’absorption de l’insuline. Planifier les repas Le repas précèdera habituellement l’activité de 1 à 3 heures. Une collation avant l’activité et un apport glucidique aux 30 minutes sont recommandés si l’activité doit se prolonger. Il faut augmenter l’apport calorique au cours des 24 heures suivant l’activité si celleci a été intense ou de longue durée. Glycémie capillaire avant, pendant et après l’activité physique : • < 5,5 mmol/l : collation contenant 15 à 30 g de glucides. Mesurer la glycémie • Entre 5,5 et 13,8 mmol/l : poursuivre l’activité. • > 13,8 mmol/l : vérifier la cétonurie (ou la cétonémie disponible sur certains appareils de glycémie capillaire). Si le résultat est positif, faire une injection d’insuline et retarder la poursuite de l’activité. Il faut toujours se référer aux expériences individuelles antérieures de l’individu. Niveau d’activité physique Comme pour l'ensemble de la population, le diabétique devrait adopter un mode de vie actif. On recommande un minimum de 150 minutes par semaine d’exercices aérobiques d’intensité moyenne à élevée. Les séances d'exercice devraient être réparties sur au moins 3 jours en évitant d’être inactif pendant plus de 2 jours consécutifs. Les activités physiques de résistance (levées de poids) ont été démontrées comme étant utiles pour diminuer l’insulinorésistance et doivent être recommandées chez le diabétique, y compris chez la personne âgée. La fréquence suggérée est d'au moins 2 fois par semaine et, de préférence, 3 fois par semaine. Une formation de départ et une supervision de l'exercice par un spécialiste sont recommandées. 22
  • 29. Prise en charge pharmacologique du diabète de type 2 On doit viser l'atteinte des cibles thérapeutiques entre 3 et 6 mois après le diagnostic. Le traitement initial devrait être basé sur la glycémie : • Les agents diffèrent de façon importante dans leur capacité à diminuer la glycémie. • L'insuline est l'agent le plus puissant, n'ayant pas de limite, et est bien sûr indiqué en présence de décompensation. En absence de décompensation, la metformine seule ou en association est habituellement l'agent de départ de choix. Les choix thérapeutiques doivent être individualisés en fonction des : Caractéristiques du patient : Propriétés du médicament : • Degré d’hyperglycémie • Efficacité et durabilité de la baisse glycémique • Risque d'hypoglycémie • Risques d’hypoglycémie • Poids • • Présence de comorbidités (rénale, cardiaque, hépatique) Efficacité à réduire les complications du diabète • Effets sur le poids • Préférences du patient • Effets secondaires • Accès aux médicaments (assurance, etc.) • Contre-indications • Présence de complications du diabète Chez un patient symptomatique, avec décompensation métabolique L'insuline doit être commencée d'emblée, seule ou en association. L’insuline peut, de plus, être nécessaire temporairement lors de maladies sévères, grossesse ou chirurgie. Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique } • • • • Polyurie Polydipsie Perte de poids Déshydratation Possibilité d'une déficience en insuline. Traitement : insuline seule ou avec metformine 23
  • 30. Hyperglycémie MARQUÉE (HbA1c ≥ 8,5 %) sans décompensation métabolique Outre les changements aux habitudes de vie (alimentation et activité physique), on devrait introduire immédiatement un agent antihyperglycémiant. On doit envisager une association de médicaments. Un de ces médicaments peut être l’insuline. Dans la majorité des cas, la metformine devrait être le traitement initial. Un agent d’une autre classe (ou de l’insuline) doit être ajouté à la metformine ou utilisé en combinaison entre eux si le contrôle glycémique n’est pas atteint. Les ajustements ou l’addition d’agents antihyperglycémiants devraient être faits dans le but d’atteindre le niveau d’HbA1c cible en 3 à 6 mois. Débuter la metformine et considérer une thérapie combinée afin d'avoir une réduction de ≥ 1,5 % de l'HbA1c. pou Hyperglycémie LÉGÈRE ou MODÉRÉE (HbA1c < 8,5 %) Si les modifications aux habitudes de vie n’ont pas été suffisantes à elles seules pour amener un contrôle de la glycémie en 2 à 3 mois, on doit introduire une médication. La metformine peut être utilisée au moment du diagnostic en association avec les changements des habitudes de vie. Débuter la metformine immédiatement ou attendre la réévaluation dans 2 à 3 mois pour la débuter. La combinaison à doses sous-maximales de deux agents ayant des mécanismes d’action différents est plus efficace et amène généralement moins d’effets secondaires que l’utilisation d’un seul agent à dose maximale. Lorsque l’insuline est utilisée en combinaison avec des hypoglycémiants oraux, les analogues à longue action (détémir ou glargine) peuvent être utilisés à la place de la NPH pour réduire le risque d’hypoglycémies (nocturne et symptomatique). Si des insulines rapides sont utilisées, les analogues peuvent être utilisés à la place de l’insuline régulière pour améliorer le contrôle glycémique et réduire le risque d’hypoglycémies. Maladie hépatique sévère : Éviter le glyburide, les biguanides et les thiazolidinediones. Favoriser plutôt le gliclazide, le repaglinide et le glimépiride. Insuffisance cardiaque significative : Éviter les thiazolidinediones qui peuvent causer de l'oedème et aggraver l'insuffisance cardiaque. La metformine n'est pas contre-indiquée, mais elle devrait être cessée momentanément si la fonction rénale se détériore subitement. 24
  • 31. Prise en charge de l'hyperglycémie dans le diabète de type 2 Interventions sur les habitudes de vie Traitement nutritionnel et activité physique à poursuivre à toutes les étapes du traitement. La metformine peut être débutée en même temps que les changements d’habitudes de vie. Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique HbA1c < 8,5 % HbA1c ≥ 8,5 % Si cible non atteinte après 2 à 3 mois, débuter ou augmenter la metformine. Débuter la metformine sans attendre les effets des interventions sur les habitudes de vie. Considérer la combinaison avec un agent d'une autre classe (peut être l’insuline). Initier l'insuline avec ou sans la metformine Si cibles non atteintes Agent de la liste suivante selon les avantages et inconvénients, en fonction de l'individu. Classe Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase Hypoglycémies Poids Rares Neutre ou ↓ <1à2% Rares DPP-4 : neutre -- Meilleur contrôle post-prandial à↓ -- Nouvel agent : sécurité à long terme inconnue GLP-1 : ↓↓ >2% Oui ↓ HbA1c* <1% Agents incrétiniques Inhibiteur de la DPP-4 Agoniste récepteur GLP-1 Autres considérations thérapeutiques -- Meilleur contrôle post-prandial -- Pas de posologie maximale Insuline Sécrétagogues d’insuline Meglitinides 1à2% Oui ↑↑ ↑ Sulfonylurées $$ -- Effets gastro-intestinaux -- Plusieurs types posologiques et régimes DPP-4 $$$ GLP-1 $$$$ $à $$$$ -- Meglitinides : associées à moins d’hypoglycémie que le glyburide, mais 3 à 4 doses/jour Megli. $$ -- Le gliclazide et le glimépiride sont associés à moins d’hypoglycémie que le glyburide Sulfo. $ -- 6 à 12 sem. pour effet maximal Thiazolidinediones Agents antiobésité Orlistat * L'effet en % varie selon l'HbA1c de départ 1à2% Rares ↑↑ <1% Aucune ↓ $$ -- Oedème, insuffisance cardiaque, fracture, cancer de la vessie (pioglitazone), controverse de risque cardiovasculaire (rosiglitazone) -- Effets gastro-intestinaux $$$ Si cibles non atteintes Ajouter un autre agent d'une classe différente ou ajouter (intensifier) l'insulinothérapie Ajuster périodiquement en ajoutant ou substituant les agents antihyperglycémiants pour atteindre la cible de HbA1c en 3 à 6 mois 25
  • 32. Considérations thérapeutiques selon le degré d'insuffisance rénale IRC 1 & 2 IRC 3 IRC 4 DFGe ≥ 60 DFGe 30 - 59 DFGe 15 - 29 ml/min Metformine ∅ ajustement ml/min Réduire la dose IRC 5 DFGe < 15 ml/min ml/min Commentaires ou dialyse Utiliser un autre agent Risque d'accumulation lorsque ↓ du DFG, en particulier de façon aiguë. Voir page S209 du consensus Inhibiteurs de l'alpha-glucosidase Acarbose ∅ ajustement ∅ ajustement Utiliser un autre agent Inhibiteurs de la DPP4 Linagliptine Utiliser avec précaution si IRC terminale ou dialyse (peu d'expérience) ∅ ajustement Saxagliptine ∅ ajustement Sitagliptine Réduire la ∅ dose (50 mg id) ajustement (30-49 ml/min) Réduire la dose : 2,5 mg id (< 50 ml/min) Utiliser un autre agent Ne pas utiliser en dialyse Utiliser une dose plus basse (25 mg par jour) Risque d'accumulation Agonistes des récepteurs GLP-1 Exenatide ∅ ajustement Liraglutide ∅ ajustement Bas dosage (5 mcg bid) Utiliser un autre agent Utiliser un autre agent (< 50 ml/min) car peu d'études Sécrétagogues de l'insuline Gliclazide Glimepiride Glyburide Nateglinide et repaglinide Risque d'hypoglycémie, Risque d'hypoglycémie considérer un autre agent Considérer une dose plus Max. 1 mg id, basse considérer un autre agent Utiliser un autre agent Risque d'hypoglycémie augmenté Risque d'hypoglycémie augmenté ∅ ajustement Thiazolinediones : aucun ajustement requis. Risque de surcharge et d'oedèmes. 26 Adapté de la page S207 du consensus
  • 33. Personnes âgées Le diabète chez les personnes âgées présente des caractéristiques métaboliques distinctes de la personne plus jeune et l'approche thérapeutique peut être différente. La définition de "âgée" varie bien sûr. En général, il est accepté que ce concept réflète un continuum d'âge débutant quelque part après 65 ans et caractérisé par une diminution lente et progressive des fonctions qui continue jusqu'à la fin de la vie. Malheureusement, le vieillissement est un facteur de risque important d'hypoglycémie sévère lorsqu'on intensifie la thérapie. Bien sûr, une baisse de la fonction cognitive augmente de façon importante ce risque. Comme mentionné dans la section Objectifs de traitement, les cibles doivent être individualisées en fonction de la fragilité de l'individu. Metformine Sécrétagogues d'insuline (méglitinide, sulfonylurée) Constitue, bien sûr, l'agent de choix chez les patients obèses. Les thiazolidinediones améliorent eux aussi la résistance à l'insuline, mais les risques d'oedème, d'insuffisance cardiaque et les effets négatifs sur la masse osseuse (augmentation des fractures chez les femmes) réduisent leur utilisation. Chez les patients minces, le principal défaut étant un problème de sécrétion d'insuline, il apparaît logique d'utiliser des agents qui stimulent la sécrétion insulinique. Toutefois, les sulfonylurées devraient être utilisées avec précaution afin d’éviter les hypoglycémies. La dose initiale devrait être la moitié de celle utilisée chez les jeunes adultes et devrait être augmentée lentement. Le risque d'hypoglycémie apparaît plus élevé avec le glyburide et moindre avec le gliclazide et le glimépiride. Le nateglinide et le repaglinide ont une courte durée d'action, amènent moins d'hypoglycémie que le glyburide et devraient être préférés chez les patients ayant des habitudes de repas irrégulières. Agents incrétiniques Les inhibiteurs de la DPP-4 causent peu d'hypoglycémie et de gain de poids. Il sont donc sécuritaires. Le liraglutide est tout aussi efficace chez les personnes âgées et cause peu d'hypoglycémie. Insuline Les analogues à longue action (utilisés comme insuline basale) ont une incidence plus faible d'hypoglycémie que les insulines conventionnelles. Les insulines prémélangées peuvent constituer une alternative intéressante pour éviter les erreurs lors des mélanges d'insuline. Le test du dessin de l'horloge peut être utilisé pour dépister les personnes âgées qui auront des difficultés à s'injecter l'insuline. Inhibiteurs de l'alphaglucosidase L'acarbose est modérément efficace et souvent mal toléré (effets gastro-intestinaux). 27
  • 34. Insulinothérapie dans le diabète de type 2 • Peut réduire l'HbA1c de façon très importante, potentiellement plus que le traitement oral. • Grande flexibilité du régime thérapeutique et il n'existe pas de dose maximale. • On doit tenir compte du risque d’hypoglycémie. • Amène un risque accru de prise de poids par rapport aux sulfonylurées et à la metformine. • Il n'y a pas de preuves que l'insuline exogène augmente le risque de MCV. • L’association metformine-insuline amène moins de prise de poids que l’association sulfonylurée-insuline ou que la prise de deux doses quotidiennes de NPH. Le test du dessin de l'horloge peut être utilisé pour dépister les personnes âgées qui auront des difficultés avec l'injection de l'insuline. Action Types d’insuline Début Pic Durée (minutes) (minutes) (heures) 10 à 15 10 à 15 10 à 15 60 à 90 60 à 120 60 à 90 3à5 3,5 à 4,75 3à5 30 120 à 180 6,5 60 à 180 300 à 480 Jusqu’à 18 90 90 N/A N/A 24 16 à 24 Analogues à action rapide Insuline lispro (HumalogMD) Insuline asparte (NovoRapidMD) Insuline glulisine (ApidraMD) Insulines à action rapide HumulinMD R NovolinMD ge Toronto Insulines à action intermédiaire HumulinMD N NovolinMD ge NPH Analogues à longue action Insuline glargine (LantusMD) Insuline détémir (LevemirMD) Insulines prémélangées INSULINE RAPIDE AVEC INSULINE INTERMÉDIAIRE HumulinMD (30/70) NovolinMD ge (30/70, 40/60, 50/50) ANALOGUES PRÉMÉLANGÉS Insuline asparte biphasique (NovoMixMD 30) Insuline protamine lispro/lispro (HumalogMD Mix 25MC, Mix 50MC) • Une fiole, ou cartouche, contient un ratio fixe. Chiffres entre parenthèses : % d'insuline à action rapide par rapport au % d'insuline à action intermédiaire. • Chez les personnes âgées en particulier, les insulines prémélangées et préparées à l’avance peuvent diminuer les erreurs et améliorer le contrôle glycémique. L'enseignement de la prévention et du traitement des hypoglycémies constitue une part essentielle de l'insulinothérapie. 28
  • 35. Initiation de l’insuline dans le diabète de type 2 Option A Insuline basale + agents antihyperglycémiants oraux • Entièrement en insuline basale : HumulinMD N, NovolinMD ge NPH, LantusMD, ou LevemirMD. • Dose initiale suggérée : 10 unités, une fois/jour, au coucher. • Mesurer la glycémie capillaire à jeun au moins une fois/jour. • Ajuster la dose à raison d’une unité/jour, jusqu'à une glycémie à jeun de 4 à 7 mmol/l. • Ne pas augmenter la dose d'insuline s'il survient plus de deux épisodes d'hypoglycémie (< 4 mmol/l) en une semaine ou en cas d'un épisode d'hypoglycémie nocturne. • Afin d'éviter les hypoglycémies nocturnes, réduire la dose d'insuline de 1 à 2 unités si la glycémie est constamment < 5,5 mmol/l. Insuline basale associée à un bolus d’insuline prandiale Option B (Apidra, Humalog, Novo-Rapid) une fois/jour pour maximiser l’action de l’insuline basale lorsque l’insulinothérapie doit être intensifiée. • Débuter une injection d’insuline au repas principal ou au déjeuner avec 2 à 4 unités. • Le patient doit recevoir un enseignement pour ajuster sa dose ou l’ajustement peut être fait par un professionnel de la santé. • Mesurer la glycémie avant la prise d’insuline, augmenter le dosage d’une unité/jour en visant une glycémie 2 heures pc ≤ 10 mmol/l (ou ≤ 8 mmol dans certains cas) et glycémie ac avant le repas suivant entre 4 et 7 mmol/l. Option C Insulinothérapie intensive • Calculer la dose quotidienne d'insuline nécessaire à raison de 0,3 à 0,5 unité/kg de poids. • 40 % de la dose totale nécessaire sera administrée sous forme d'insuline basale au coucher : HumulinMD N, NovolinMD ge NPH, LantusMD, ou LevemirMD. • 20 % de la dose totale nécessaire sera administrée aux repas, 3 fois/jour, sous forme d'insuline à action rapide ou un analogue : NovolinMD 30/70, HumulinMD 30/70, NovoMixMD 30, HumalogMD Mix 25MD et Mix 50MD. Option D Insuline prémélangée* + agents antihyperglycémiants oraux * NovolinMD 30/70, HumulinMD 30/70, NovoMixMD 30, HumalogMD Mix 25MD et Mix 50MD. • 1 à 2 injections d'insuline prémélangée/jour, en plus des antihyperglycémiants oraux. • Dose initiale suggérée : 5 à 10 unités en 1 ou 2 doses, avant le déjeuner et/ou avant le souper. • Ajuster la dose à raison de 1 à 2 unités/jour jusqu'à cibles glycémiques de 4 à 7 mmol/l avant le déjeuner et le souper, soit atteintes. • Insulines prémélangées 30/70 : donner de 30 à 45 minutes avant les repas. • Insulines NovoMix 30 et Humalog Mix 25 et Mix 50 : donner immédiatement avant les repas. • La glycémie capillaire doit être mesurée au moins 2 fois/jour. • Ne pas augmenter la dose d'insuline si plus de 2 épisodes d'hypoglycémie (< 4 mmol/l) en une semaine ou en cas d'épisode d'hypoglycémie nocturne. Pour les options A, B et D : il est possible qu'une diminution de la posologie des agents antihyperglycémiants soit nécessaire, particulièrement avec les secrétagogues, si des épisodes d'hypoglycémies se produisent pendant le jour. 29
  • 36. Antihyperglycémiants autres que l'insuline Classe, nom générique et posologie HbA1c* Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase : inhibent l’alpha-amylase pancréatique et l’alpha-glucosidase intestinale ↓ 0,6 % Acarbose (GlucobayMD) 50 mg, 100 mg Posologie : 25 mg tid à 100 mg tid Biguanides : augmentent la sensibilité à l’insuline, du foie et des tissus périphériques Metformine (GlucophageMD) 500 mg, 850 mg Posologie : 500 mg die à 850 mg tid Metformine (Glumetza ) 500 mg Posologie : 500 mg die à 2000 mg die, avec le repas du soir MD ↓↓ 1 % - 1,5 % Agents incrétiniques : augmentent l’action de la voie des incrétines INHIBITEURS DE LA DPP-4 : Sitagliptine (JanuviaMD) 25, 50, 100 mg. Posologie : 100 mg id (DFGe ≥ 50 ml/min.) Saxagliptine (OnglyzaMD) Posologie : 2,5 à 5 mg id. Linagliptine (TrajentaMD) Posologie : 5 mg id AGONISTES DES RÉCEPTEURS DE LA GLP-1 : Exanatide (ByettaMD) stylo prérempli 5, 10 mcg. Posologie : 10 mcg bid Liraglutide (VictozaMD) stylo prérempli 6 mg/ml. Posologie : 1,2 à 1,8 mg id ↓↓ 0,7 % ↓↓ à ↓↓↓ 1% Sécrétagogues d’insuline : stimulent la sécrétion andogène d’insuline SULFONYLURÉES : Gliclazide (DiamicronMD) 80 mg. Posologie : 80 mg die à 160 mg bid Gliclazide (DiamicronMD MR) 30 mg. Posologie : 30 mg die à 120 mg die Glimepiride (AmarylMD) 1 mg, 2 mg, 4 mg. Posologie : 1 mg die à 8 mg die Glyburide (DiabetaMD, EugluconMD) 2,5 mg, 5 mg. Posologie : 2,5 mg die à 10 mg bid MÉGLITINIDES : Nateglinide (StarlixMD) 60 mg, 120 mg, 180 mg. Posologie : 60 mg tid à 180 mg tid Repaglinide (GlucoNormMD) 0,5 mg, 1 mg, 2 mg. Posologie : 0,5 mg tid à 4 mg qid ↓↓ 0,8 % ↓ nateglinide ↓↓ repaglinide 0,7 % Thiazolidinediones : augmentent la sensibilité à l’insuline des tissus périphériques et du foie Pioglitazone (ActosMD) 15 mg, 30 mg, 45 mg. Posologie : 15 mg die à 45 mg die Rosiglitazone (AvandiaMD) 2 mg, 4 mg, 8 mg. Posologie : 4 mg die à 4 mg bid ou 8 mg die 30 * L'effet en % varie selon l'HbA1c de départ. ↓↓ 0,8 %
  • 37. Considérations thérapeutiques • • • • • • Risque d'hypoglycémie négligeable en monothérapie. Non recommandés comme thérapie initiale dans l’hyperglycémie sévère (HbA1c ≥ 8,5 %). Surtout utilisés en combinaison avec d’autres agents antihyperglycémiants. Effet neutre sur le poids en monothérapie. Effets secondaires gastro-intestinaux fréquents. Traiter les hypoglycémies avec des tablettes de dextrose, du lait ou du miel. • Risque d'hypoglycémie négligeable en monothérapie. • Diminuent le risque de MCV chez les patients obèses. • Contre-indiqués si DFGe ˂ 30 ml/min ou insuffisance hépatique. Prudence si DFGe < 60 ml/min. • • • • Effet neutre sur le poids si utilisé seul, mais ↓ lorsqu’utilisé avec d’autres agents, y compris l’insuline. Peuvent favoriser une déficience en B12. Effets secondaires gastro-intestinaux fréquents. Une augmentation progressive du dosage facilite l’introduction de la médication. • Risque d’hypoglycémie négligeable en monothérapie. • Effet neutre sur le poids pour les inhibiteurs de la DPP-4. Perte de poids avec les agonistes des récepteurs de la GLP-1. • Les agonistes des récepteurs de la GLP-1 sont en injection sous-cutanée. • Améliorent le contrôle post-prandial. • Rares cas de pancréatites. • • • • • Hypoglycémie et prise de poids particulièrement fréquentes avec le glyburide. Amènent une baisse relativement rapide de la glycémie. L’efficacité est semblable sauf pour le nateglinide qui est moins puissant. Réduction de la glycémie post-prandiale plus marquée avec le nateglinide et le repaglinide. Considérer d’autres classes à titre de 1er choix chez les patients à risque d’hypoglycémie, en particulier chez les personnes âgées, insuffisants rénaux ou hépatiques. • Sulfonylurées : le gliclazide amène le moins d’hypoglycémie et le glimepiride amène moins d’hypoglycémie que le glyburide. • Nateglinide et repaglinide : associés à moins d’hypoglycémie lors de repas oubliés. • Nécessitent 6 à 12 semaines avant d’atteindre un effet hypoglycémiant maximal. • Prise de poids. • Peuvent amener de l’oedème ou de l’insuffisance cardiaque (IC). Contre-indiqués si IC ou dysfonction ventriculaire gauche (à l’écho ou à l’imagerie). IC plus fréquente si associée à l’insuline. • Rares cas d’oedème maculaire. • Possibilité que la rosiglitazone augmente le risque de MCV. • Augmente l’incidence de fracture (effet plus marqué chez les femmes). • Rares cas de cancer de la vessie avec pioglitazone. • Risque d’hypoglycémie négligeable en monothérapie. • Contrôle glycémique plus prolongé à long terme qu'avec la metformine ou le glyburide. • Légère baisse de la pression artérielle. Adapté des pages S62-S63 du consensus 31
  • 38. Agents antiobésité HbA1c Orlistat (Xenical ) 120 mg. Posologie : 120 mg tid, lors des repas • Favorisent une perte de poids. • Effets secondaires gastro-intestinaux pour l’orlistat. • Ne provoquent pas d’hypoglycémie. ↓ 0,5 % MD Associations disponibles Rosiglitazone et metformine (AvandametMD) 2 mg/500 mg, 4 mg/500 mg, 2 mg/1000 mg, 4 mg/1000 mg. MAX : 8 mg/2000 mg/jour ↓↓ 0,8 % Rosiglitazone et glimepiride (AvandarylMD) 4 mg/1 mg, 4 mg/2 mg, 4 mg/4 mg. MAX : 4 mg/4 mg die ↓↓↓ 1,6 % Metformine et sitagliptine (JanumetMD) 50 mg/500 mg, 50 mg/850 mg et 50 mg/1 000 mg. MAX : 50 mg/1 000 mg bid ↓↓ 0,7 % Metformine et linagliptine (JentaduetoMD) 2,5 mg/500 mg, 2,5 mg/850 mg, 2,5 mg/1000 mg. MAX : 2,5 mg/1000 mg bid ↓↓ 0,7 % Metformine et saxagliptine (KomboglyzeMD) 2,5 mg/500 mg, 2,5 mg/850 mg, 2,5 mg/1000 mg. MAX : 2,5 mg/1000 mg bid ↓↓ 0,7 % • • • • Le risque d’hypoglycémie est négligeable pour l’AvandametMD en monothérapie. Le risque d’hypoglycémie est modéré pour l’AvandarylMD. Voir la metformine et les thiazolidinediones pour les autres considérations. Le risque d’hypoglycémie est négligeable pour le JanumetMD, le JentaduetoMD et le KomboglyzeMD. Code RAMQ Saxagliptine (OnglyzaMD) EN 148 Avec metformine si sulfonylurée contre-indiquée, non tolérée ou inefficace EN 149 Avec sulfonylurée si metformine contre-indiquée, non tolérée ou inefficace Gliclazide (DiamicronMD MR) EN 23 Autre sulfonylurée inefficace ou non tolérée En 24 Présence d'insuffisance rénale Glimépiride (AmarylMD) EN 23 Autre sulfonylurée inefficace ou non tolérée Repaglinide (GlucoNormMD) En 24 Présence d'insuffisance rénale EN 25 Sulfonylurée contre-indiquée, non tolérée ou inefficace Pioglitazone (ActosMD) et rosiglitazone (AvandiaMD) EN 117 Présence d'insuffisance rénale EN 118 Avec metformine si sulfonylurée contre-indiquée, non tolérée ou inefficace EN 119 Avec sulfonylurée si metformine contre-indiquée, non tolérée ou inefficace EN 120 Avec metformine et sulfonylurée si insuline indiquée, mais que le patient ne peut ou ne veut pas recevoir d'insuline EN 121 Metformine et sulfonylurée contre-indiquées, non tolérées ou inefficaces Rosiglitazone et metformine (AvandametMD) EN 81 Metformine + TZD à dose stable depuis 3 mois Metformine et sitagliptine (JanumetMD) EN 150 32 Sulfo. contre-indiquée, non tolérée ou inefficace et dose de metformine stable x 3 mois
  • 39. Hypoglycémie Définition 1. Développement de symptômes adrénergiques ou neuroglucopéniques. 2. Glycémie plasmatique basse (< 4 mmol/l) chez un patient traité avec l'insuline ou un sécrétagogue de l'insuline. 3. Symptômes répondant à l’administration de glucides. La sévérité de l’hypoglycémie se définie par les symptômes cliniques. Objectifs 1. Reconnaître et confirmer les hypoglycémies. Les hypoglycémies significatives sont très rares en l'absence d'un traitement avec l'insuline ou un sécrétagogue de l'insuline. 2. Distinguer hypoglycémie légère à modérée et hypoglycémie sévère. 3. Traiter l'hypoglycémie, mais éviter de surtraiter. 4. Éviter les hypoglycémies dans le futur. Classification Légère Présence de symptômes autonomiques : tremblements, palpitations, transpiration, anxiété, sensation de faim, nausées, fourmillements. L'individu est en mesure de se traiter lui-même. Modérée En plus des symptômes autonomiques énumérés ci-dessus, il y a présence de symptômes neuroglucopéniques : étourdissements, faiblesse, confusion, troubles visuels, maux de tête, difficulté à se concentrer, difficulté à parler et fatigue. L’individu demeure toutefois capable de se traiter lui-même. Sévère Besoin de l’assistance d’une autre personne puisqu'il peut y avoir perte de conscience. À ce stade, les valeurs glycémiques sont typiquement < 2,8 mmol/l. Facteurs de risque d'hypoglycémie sévère Diabète de type 1 Diabète de type 2 • Adolescence • Personnes âgées • Enfant incapable de détecter et de traiter ses hypoglycémies légères • Faible niveau socioéconomique, insécurité alimentaire • HbA1c < 6,0 % • HbA1c augmentée • Longue durée du diabète • Durée de l'insulinothérapie • Hypoglycémie sévère antérieure • Atteinte cognitive sévère • Diminution de la capacité à ressentir ses hypoglycémies • Fonction rénale diminuée • Neuropathie autonomique • Neuropathie 33
  • 40. Prévention Le patient traité avec l’insuline ou à risque d’hypoglycémie doit recevoir un enseignement approprié afin d'être en mesure de reconnaître les signes de l’hypoglycémie et de savoir comment réagir. De plus, il doit toujours avoir sur lui des glucides à absorption rapide. Des niveaux glycémiques < 4 mmol/l à répétition exigent un réajustement à la baisse des antihyperglycémiants oraux sécrétagogues ou de l’insuline. Les sulfonylurées à longue durée d'action doivent être évitées chez les personnes plus âgées. Il serait judicieux que les proches des individus à risque élevé d'hypoglycémie reçoivent un enseignement afin d'être en mesure d'administrer le glucagon en cas de besoin. Si un jeûne prolongé est prévu chez un diabétique : La médication devrait être diminuée en conséquence. Si une diète liquide est permise, un substitut de repas spécialement conçu pour les personnes diabétiques devrait être consommé aux heures de repas, par exemple GlucernaMD ou RessourceMD DB. En cas de nausées, offrir du jus de fruits ou des boissons sucrées aux 2 heures, en remplacement des repas solides. Chez les patients sous insulinothérapie ou à risque d’hypoglycémie, en particulier ceux traités au moyen de sulfonylurées à longue durée d'action, si des vomissements empêchent l’hydratation pendant plus de 3 heures, on devrait installer un soluté de dextrose à 5 % avec un débit d’environ 100 cc/heure. Stratégie de prévention de l'hypoglycémie dans le diabète de type 1 : En plus de l'évaluation du risque d'hypoglycémie et de l'enseignement approprié, les stratégies suivantes peuvent être utilisées pour réduire le risque d'hypoglycémie et pour tenter de regagner une meilleure perception des hypoglycémies : 1. Augmenter la fréquence des contrôles glycémiques, y compris durant les heures de sommeil. 2. Avoir des cibles glycémies moins sévères de façon à éviter les hypoglycémies pour une période allant jusqu'à 3 mois. 3. Établir un programme d'entraînement visant l'augmentation de la conscience des hypoglycémies (interventions psycho-béhaviorales). Les hypoglycémies, pouvant amener une morbidité et une mortalité significative, constituent souvent un obstacle important dans l'atteinte des objectifs de traitement. 34
  • 41. Traitement des hypoglycémies Hypoglycémie légère ou modérée Une hypoglycémie légère ou modérée devrait être traitée par 15 g de glucides par voie orale ou par 10 g de glucides pour un enfant de moins de 5 ans : • 15 g de glucides, sous forme de tablettes de glucose • ¾ tasse de jus de fruits ou de boisson gazeuse • 15 ml (3 c. à thé) ou 3 sachets de sucre dissous dans l’eau • 6 bonbons Life SaversMC (2,5 g de glucides par Life Savers) • 15 ml de miel (1 c. à table) Attendre 15 minutes après l'ingestion des glucides. Si la glycémie demeure < 4 mmol/l, consommer un autre 15 g de glucides. Dans tous les cas, il faut éviter de surtraiter les cas d'hypoglycémie. Hypoglycémie sévère Si la personne est consciente, prendre 20 g de glucides, de préférence sous forme de tablettes de glucose. Attendre 15 minutes et si la glycémie demeure < 4 mmol/L, prendre à nouveau 15 g de glucides. Pour l’individu inconscient non hospitalisé, le traitement de choix consiste en 1 mg de glucagon en injection sous-cutanée ou intramusculaire (0,5 mg chez l’enfant de moins de 5 ans). En milieu hospitalier, donner 20 à 50 cc de glucose intraveineux (50 %) dans un intervalle de 1 à 3 minutes. Pour l’enfant, le volume de la solution de dextrose à 50 % devrait être ajusté en fonction du poids, à raison de 0,5 à 1 g de glucose par kilogramme de poids (1 à 2 cc par kg). Une fois que l’hypoglycémie a été corrigée, la personne devrait avoir un repas normal ou une collation contenant 15 g de glucides associés à des protéines pour prévenir un nouvel épisode. Effet rebond (effet Somogyi) Même en ne surtraitant pas l’hypoglycémie, des glycémies très élevées peuvent être observées dans les heures suivant l’épisode en raison de l’effet hyperglycémiant de la décharge d’adrénaline et de cortisol. Cet effet sera plus important si l’épisode d’hypoglycémie a été intense ou prolongé. Lorsqu’un patient présente une hyperglycémie matinale marquée, on doit rechercher au questionnaire et par la mesure de glycémies capillaires des épisodes d’hypoglycémies nocturnes, symptomatiques ou non. 35
  • 42. Hypoglycémie et conduite automobile Le risque d’accident automobile lié aux hypoglycémies est variable. Il dépend de l’âge, du niveau d’HbA1c, de la capacité à ressentir ses hypoglycémies, du kilométrage annuel, de la présence de complications et de plusieurs autres facteurs. L’évaluation de l’habileté des patients à conduire malgré les hypoglycémies doit être individuelle. L’enseignement est primordial et l’évaluation du conducteur doit être globale (vision, neuropathie, atteinte rénale et cardiovasculaire). Un individu est en général considéré apte à conduire si sa condition médicale le permet, s’il a suffisament de connaissance sur le contrôle de sa glycémie et s’il est capable d’éviter des épisodes d’hypoglycémie sévère. Au Québec, le conducteur a l'obligation d'informer la Société de l'assurance automobile du Québec d'une condition pouvant modifier sa capacité à conduire. La déclaration du professionnel est volontaire. Il peut faire rapport de la condition limitant la conduite automobile s'il le juge nécessaire et ne peut pas être poursuivi pour avoir fait un tel rapport. Niveau sécuritaire de glycémie pour la conduite automobile chez le patient recevant de l'insuline ou un sécrétagogue de l'insuline : > 5 mmol/l. Si glycémie < 5 mmol/l avant la conduite : • Prendre 15 g de glucides avant le départ. • Recontrôler 15 minutes plus tard. • Si glycémie > 5 mmol/l durant au moins 45 minutes : conduite sécuritaire. Recontrôler la glycémie aux 4 heures si conduite continue et avoir une collation de glucides disponible sur soi. Résumé des normes médicales pour la conduite d'un véhicule routier Diabète de type 2 contrôlé sans insuline Diabète de type 2 avec insuline Pour la conduite de : Autobus Minibus Véhicule d'urgence Diabète de type 1 Pour la conduite de : Autobus Minibus Véhicule d'urgence Véhicule lourd La personne peut conduire tout type de véhicule si la maladie est bien contrôlée. La personne peut conduire l'un de ces véhicules si : 1. Avis favorable d'un professionnel de la santé 2. Démonstration du respect des conditions reliées à l'état de santé et aptitude à conduire sans danger pour la sécurité du public. Les exigences de la SAAQ sont : • Évaluation annuelle d'un endocrinologue. • Absence depuis 1 an d'hypoglycémie sévère.* • Dosage de l'HbA1c aux 3 mois. • Glycémies au moins 3 fois/jour inscrites dans un carnet. • Examen visuel. Toutefois, cette autorisation ne s'applique pas aux États-Unis et dans les autres provinces du Canada. * Si épisode d'hypoglycémie sévère, des règles strictes s'appliquent avant de pouvoir continuer à conduire ces types de véhicules. Voir : Le diabète et la conduite automobile, Drs François Gilbert, Sylvie Bertrand et Claude Garceau, http://asmiq.org/wp-content/uploads/2012/07/Guide-pour-patients.pdf 36
  • 43. Prise en charge cardiovasculaire Protection cardiovasculaire La majorité des diabétiques décèderont d’un événement cardiovasculaire. Dans la prévention des complications liées au diabète, la réduction du risque à l'aide d'une approche de protection vasculaire à plusieurs volets est une priorité. Pour la vaste majorité des diabétiques de plus de 40 ans, le risque à 10 ans et à vie de MCV est suffisamment haut (plus grand que 20 %) pour justifier des interventions sur les habitudes de vie et pharmacologiques. Pour les patients plus jeunes, une intervention, y compris pharmacologique, peut être justifiée malgré un risque à 10 ans inférieur à 20 %, en raison des bénéfices à long terme, car leur âge vasculaire excède de beaucoup leur âge chronologique. Interventions sur les habitudes de vie Chez tous les patients diabétiques de type 1 et 2, il faut viser l'amélioration des habitudes de vie par le biais de l'activité physique, d'une saine alimentation et de l'arrêt tabagique, s'il y a lieu. La référence à un(e) nutritionniste et à un(e) kinésiologue, lorsque possible, devrait constituer une priorité de traitement pour tous les diabétiques. Il faut se rappeler qu'une perte de poids de 5 à 10 % mène souvent à une amélioration importante du bilan métabolique. Arrêt tabagique Cesser de fumer réduit le risque d’infarctus de 3 fois, d’AVC de 30 %, ralentit la progression de maladie rénale et contribue à améliorer le contrôle glycémique. Exercice et activité physique On a démontré qu’une activité physique régulière réduit la morbidité et la mortalité chez les diabétiques. Saine alimentation L’intervention nutritionnelle est centrale dans la prise en charge du patient diabétique. Contrôle du poids Le diabète de type 2 est fortement associé à l’obésité, en particulier de type abdominal. On doit viser ou maintenir un poids santé. Voir le chapitre sur l’obésité page 18 de ce livre 37
  • 44. Intervention pharmacologique Chez tous les patients, optimiser le contrôle glycémique : HbA1c ≤ 7 % et viser une tension artérielle cible systolique ˂ 130 mm Hg et diastolique ˂ 80 mm Hg. Atteinte macrovasculaire : Atteinte microvasculaire sans MCV : statine + IECA ou ARA + antiplaquettaires statine + IECA ou ARA En absence de complications micro ou macrovasculaires : • ≥ 55 ans statine + IECA ou ARA • 40 à 54 ans • > 30 ans avec un diabète depuis > 15 ans • Patient non considéré à risque élevé mais statine indiquée selon le consensus canadien sur les lipides (ex. : C-LDL > 5,0 mmol/l) statine seule Chez les femmes en âge de procréer, les IECA, les ARA et les statines ne doivent être utilisés qu’en présence d’une méthode contraceptive fiable. Traitement avec un IECA ou un ARA : Chez les adultes avec un diabète de type 1 ou de type 2 ayant les caractéristiques suivantes : • Présence d’une maladie macrovasculaire clinique. • Âge ≥ 55 ans. • Âge < 55 ans et une atteinte microvasculaire. Thérapie avec une statine : Un traitement avec une statine devrait être utilisé pour réduire le risque de MCV chez l’adulte (diabétique de type 1 ou 2) présentant une des caractéristiques suivantes : • Présence d’une maladie macrovasculaire clinique. • Diabétique de type 2 ≥ 40 ans. • Avant l’âge de 40 ans, en présence d’une des caractéristiques suivantes : -- Durée du diabète > 15 ans et âge > 30 ans. -- Complications microvasculaires. -- Une thérapie est indiquée en raison de la présence d’autres facteurs de risque, selon les recommandations canadiennes sur les dyslipidémie. Antiplaquettaires : • L’AAS n’a pas été démontré utile en prévention primaire. • Il peut être indiqué en présence de facteurs de risque de MCV additionnels. • L’AAS (81 à 325 mg) peut être utilisé en prévention secondaire (MCV démontrée). • Le clopidogrel (75 mg) peut être utilisé chez les patients ne tolérant pas l’AAS. 38
  • 45. Prise en charge de la dyslipidémie Dépistage Adulte À la suite d'un diagnostic de diabète, un bilan lipidique à jeun devrait être effectué et répété annuellement ou si cliniquement indiqué. Si instauration d'un traitement hypolipidémiant, faire les tests aux 3 à 6 mois initialement. Enfant avec diabète de type 1 Dépister avant l'âge de 12 ans uniquement en présence d'obésité ou d'une histoire familiale de MCV précoce ou de dyslipidémie. Sinon, dépister entre l'âge de 12 et 17 ans. Enfant avec diabète de type 2 Dépister au diagnostic et répéter aux 1 à 3 ans par la suite. Chez les patients recevant une insuline basale pour lesquels une prise de sang à jeun est difficile, l'utilisation de la mesure de l'Apo-B ou du calcul du cholestérol-non-HDL permet des tests non à jeun fiables. Cholestérol non HDL : cholestérol total - cholestérol HDL Cibles de traitement Lorsqu'un traitement est indiqué selon les recommandations de protection vasculaire ou en raison d'un risque élevé ou modéré selon le consensus canadien sur les lipides : Cible principale : C-LDL ≤ 2,0 mmol/l Les recommandations canadiennes sur les dyslipidémies mentionnent qu'une baisse du C-LDL ≥ 50 % constitue un résultat adéquat (même si le C-LDL n'est pas ≤ 2,0). Un niveau d’Apo B ≤ 0,80 g/l ou un C-non-HDL ≤ 2,6 mmol/l peut constituer une cible alternative. Traitement Le traitement se fait en association avec les modifications des habitudes de vie (cessation tabagique, activité physique et recommandations nutritionnelles). Une statine en monothérapie est en général suffisante pour atteindre les cibles prescrites. Chez les adultes dont le taux sérique de triglycérides est > 10 mmol/l, malgré les meilleurs efforts pour contrôler adéquatement la glycémie et améliorer les habitudes de vie, il faut prescrire un fibrate pour réduire le risque d'une pancréatite. Ajouter des fibrates aux statines en prévention cardiovasculaire, ou de la niacine, n’a pas été démontré comme ayant des avantages au point de vue cardiovasculaire chez les patients atteignant les cibles de C-LDL. Chez certains patients présentant des triglycérides élevés, des particules de C-LDL petites et un C-HDL bas, les fibrates pourraient avoir un bénéfice. Les fibrates pourraient réduire certaines complications microvasculaires (néphropathie et rétinopathie). Le consensus mentionne qu’en présence de rétinopathie, l’ajout de fibrates aux statines peut être considéré. L'association statine + ezetimibe est efficace, sécuritaire, mais n'a pas clairement démontré ces avantages en prévention du risque cardiovasculaire. 39
  • 46. Niacine (acide nicotinique) Effets sur les fractions lipoprotéiques C-LDL C-HDL Triglycérides ↓ 5 à 25 % ↑ 15 à 30 % ↓ 20 à 50 % Noms et posologie quotidienne Générique 1à3g NiaspanMD 0,5 à 2 g La niacine augmente le C-HDL et abaisse les TG, le C-LDL et les Apo B. Toutefois, elle peut augmenter l’insulinorésistance et la glycémie. Cet effet est peut-être moindre que ce que l’on estimait dans le passé. Les bouffées de chaleur et les démangeaisons peuvent limiter la tolérance. La prise d’aspirine diminue les bouffées de chaleur. À noter que les formes d'acide nicotinique à longue action ne sont pas recommandées en raison d'un risque augmenté d'hépatotoxicité. Cette recommandation ne s'applique pas au Niaspan qui est à relâchement continu. Fibrates Effets sur les fractions lipoprotéiques C-LDL C-HDL Triglycérides Variable ↑ 5 à 10 % ↓ 20 à 50 % Noms et posologie quotidienne Bézafibrate (BezalipMD) 400 mg Fénofibrate (Lipidil EZMD) 48 à 145 mg (Lipidil Supra ) 100 à 160 mg MD (Lipidil MicroMD) 200 mg Gemfibrozil (Lopid ) MD 600 à 1200 mg Les fibrates diminuent les TG de façon importante et augmentent le taux de C-HDL ainsi que la taille des molécules de C-LDL. Toutefois, cela peut s'accompagner d'une légère hausse (10 à 15 %) du C-LDL. Ils peuvent parfois augmenter la créatinine. En insuffisance rénale, les fibrates doivent être évités ou alors la dose doit être réduite. Les fibrates sont non dialysables, donc ne jamais utiliser en cas de suppléance rénale. Le gemfibrozil ne devrait pas être utilisé avec une statine, car cette combinaison présente un risque accru de myopathie. Résines Effets sur les fractions lipoprotéiques C-LDL C-HDL ↓ 15 à 30 % ↑3à5% Triglycérides* Variable * L’effet des résines sur la triglycéridémie est variable et dépend de la triglycéridémie basale. Noms et posologie quotidienne Cholestyramine (QuestranMD) Colestipol (Colestid ) MD Colésévalam (LodalisMD) 4 à 24 g 5 à 30 mg 625 mg Combinaison : 4 à 6 comprimés/jour. MAX. : 3 comprimés 2X/jour ou 6 en 1 dose. Monothérapie : MAX. : 6 comprimés/jour. 40 Les résines diminuent le C-LDL, mais peuvent cependant augmenter les TG. Elles sont souvent mal tolérées (troubles digestifs) et présentent plusieurs interactions médicamenteuses potentielles. Elles sont donc à éviter chez les patients polymédicamentés, y compris la warfarine, les remplacements thyroïdiens et les contraceptifs oraux. Le colésévalam est mieux toléré. Il améliorerait légèrement l’hémoglobine glyquée dans les études (effet préventif sur le diabète?). Les résines autres que le colésévalam ont été prouvées sécuritaires en grossesse, lors de l’allaitement et chez les enfants (pas d’étude avec le colésévalam).
  • 47. Inhibiteurs de l’absorption du cholestérol Effets sur les fractions lipoprotéiques C-LDL C-HDL Triglycérides* ↓ 15 à 20 % ↑3à5% ↓ 5 à 15 % * L’effet de l’ézétimibe sur la triglycéridémie est variable et dépend de la triglycéridémie basale. Nom et posologie quotidienne Ézétimibe (EzetrolMD) 10 mg Il diminue l’absorption du cholestérol et abaisse le C-LDL, mais a peu d’effets sur les TG. Bien toléré. Il est surtout utile chez les patients ne tolérant pas les statines ou en association avec une statine, dans les cas d'hypercholestérolémie très sévère, lorsque les cibles ne sont pas atteintes avec une statine seule. L’association ézétimibe et statine diminue le C-LDL de 15 à 20 % supplémentaire par rapport à la statine seule. Statines (inhibiteurs de l’HMG CoA réductase) Effets sur les fractions lipoprotéiques C-LDL ↓ 15 à 60 % C-HDL Triglycérides* ↑ 5 à 10 % ↓ 5 à 30 % * L’effet des statines sur les triglycérides est variable et dépend de la triglycéridémie basale. Noms et posologie quotidienne Atorvastatine (LipitorMD) 10 à 80 mg Fluvastatine (LescolMD) 20 à 80 mg Lovastatine (MevacorMD) 20 à 80 mg Pravastatine (PravacholMD) 10 à 40 mg Rosuvastatine (Crestor ) MD Simvastatine (ZocorMD) 5 à 40 mg 10 à 40 mg** Bien tolérées en général, elles abaissent le C-LDL ainsi que les Apo B et améliorent le rapport C-total/HDL. À dose élevée, leur effet sur le C-HDL est variable et elles réduisent légèrement le taux de TG. Plusieurs études cliniques ont démontré leur efficacité à diminuer la mortalité et les événements cardiovasculaires. ** L'incidence de myopathie étant augmentée avec la dose de 80 mg de simvastatine, cette dose doit être réservée aux patients la prenant depuis un certain temps sans avoir présenté de problèmes musculaires ou à ceux qui présentent un risque élevé de maladie cardiaque et qui ne tolèrent pas les autres médicaments abaissant le cholestérol. ** Ne pas dépasser une dose de 20 mg de simvastatine en association avec l’amlodipine; 10 mg avec l’amiodarone, le vérapamil ou le diltiazem. La simvastatine est contre-indiquée avec des antifongiques. Le risque de myopathie est augmenté chez les personnes âgées, les personnes avec de multiples comorbidités et les personnes d’origine asiatique. Les patients souffrant de myopathie, d’hypothyroïdie ou d’insuffisance rénale sont à risque plus élevé. Les complications musculaires sont plus fréquentes avec l'association de certains médicaments avec les statines (cyclosporine, gemfibrozil, certains antifongiques, macrolides et antiprotéases). Avant d'amorcer le traitement avec une statine, la mesure du taux de CK est recommandée pour avoir une valeur de base. 41
  • 48. Diagnostic et traitement de l’hypertension artérielle La maîtrise de l’hypertension amène une diminution très importante des complications micro et macrovasculaires. La pression artérielle (PA) devrait être mesurée lors de chaque visite médicale. Les patients diabétiques atteints d’hypertension devraient être traités de façon à atteindre les cibles recommandées. Le seuil tensionnel pour lequel un traitement est recommandé est le même que les valeurs cibles. PA systolique < 130 mm Hg et PA diastolique < 80 mm Hg La tension artérielle élevée doit être confirmée lors d'une deuxième occasion : visite médicale, à la maison ou mesure ambulatoire. Des modifications aux habitudes de vie comme l’atteinte et le maintien d’un poids santé, la restriction de l’apport sodique et la diminution de la consommation d’alcool devraient être instaurées parallèlement au traitement pharmacologique. Une combinaison utilisant 2 agents de 1re ligne peut être considérée comme traitement initial de l’HTA si la pression systolique est 20 mm Hg supérieure à la cible ou si la pression diastolique est 10 mm Hg supérieure à la cible. On doit être prudent chez les patients chez qui une chute tensionnelle est plus probable ou peut être mal tolérée (personnes âgées, patients avec neuropathie autonome). Chez les patients avec maladie vasculaire ou maladie rénale (y compris la microalbuminurie) ainsi que chez ceux ayant des facteurs de risque de MCV en plus de l’hypertension et du diabète, le traitement recommandé est : IECA Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou ARA Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine Lors de la prescription d'un IECA ou d'un ARA, on doit surveiller la créatinine et la kaliémie. • ARA Chez les patients diabétiques n’ayant pas ces caractéristiques, les médications suivantes sont recommandées pour le traitement pharmacologique de l’hypertension (par ordre alphabétique) : Si les cibles tensionnelles ne sont pas atteintes avec une dose standard en monothérapie : • Bloquant des canaux calciques dihydropyridinique • Diurétique thiazidique • IECA Non recommandés : bloquants alpha-adrénergiques, comme agents de 1re ligne ainsi que la combinaison de 2 agents agissant sur le système rénineangiotensine-aldostérone (IECA, ARA, inhibiteurs directs de la rénine), en absence de protéinurie. Traitement antihypertensif additionnel. On doit fréquemment utiliser une association de 2 ou 3 médicaments pour atteindre les cibles recommandées. En association avec un IECA, un bloquant des canaux calciques de type dihydropyridinique est préférable à l’hydrochlorothiazide. 42
  • 49. Investigation ECG au repos • Chez tous les diabétiques > 40 ans. • Chez tout diabétique de plus de 30 ans, avec plus de 15 ans d'évolution de la maladie. • Atteinte des organes cibles micro ou macrovasculaires. • Présence d’autres facteurs de risque de MCV. L'ECG devrait être répété aux deux ans. Épreuve d'effort • En présence d'angine typique ou atypique (dyspnée inexpliquée ou inconfort thoracique). • Anomalie décelée à l'ECG au repos telle que la présence d'une onde Q. • Signes ou symptômes d’une maladie associée : -- Présence d'une maladie vasculaire périphérique : index tibio-bracchial anormal. -- Diagnostic de souffle carotidien, d'ischémie cérébrale transitoire ou d'AVC. Échographie de stress ou examen en médecine nucléaire • Chez les patients présentant des anomalies à l'ECG nuisant à l'interprétation de l'épreuve d'effort : bloc de branche gauche, anomalie du segment ST. Si le patient est incapable de faire un effort, l'échographie ou l'examen en médecine nucléaire sera fait avec un stress pharmacologique. Le patient présentant de l'ischémie à moins de 5 METS devrait être référé à un cardiologue. Insuffisance cardiaque L’insuffisance cardiaque demeure peu reconnue et sous-diagnostiquée. Le diabète peut amener une insuffisance cardiaque en absence de la maladie coronarienne, par une cardiomyopathie avec une fraction d’éjection normale ou réduite. L’incidence d’insuffisance cardiaque est de deux à quatre fois plus importante chez les diabétiques. La présence de diabète ne doit pas modifier le traitement de l’insuffisance cardiaque. Chez les diabétiques, les bêtabloqueurs ont les mêmes bénéfices dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique et lors d’un événement coronarien aigu. Si le risque d’hypoglycémie est important, favoriser les bêtabloqueurs sélectifs comme le bisoprolol ou le métoprolol. Les cibles thérapeutiques sont les mêmes, bien que la fréquence de l’atteinte rénale et la tendance à l’hyperkaliémie nécessitent l’emploi judicieux de certains médicaments (et leur ajustement) ainsi qu'une surveillance accrue du bilan biochimique. 43
  • 50. Néphropathie Diagnostic Microalbuminurie (RAC ≥ 2,0 mg/mmol) et/ou DFGe < 60 ml/min. L’atteinte rénale secondaire au diabète constitue la première cause d’insuffisance rénale terminale et de dialyse. Bien que l'incidence de l’atteinte rénale soit plus grande chez les diabétiques de type 1, les diabétiques de type 2, de par leur plus grand nombre, représentent la majorité des cas de néphropathie diabétique. Suivi de la créatinine On doit mesurer le niveau de créatinine et évaluer la clairance rénale régulièrement chez tous les diabétiques : } En particulier dans le diabète de type 2, l'atteinte rénale a souvent plusieurs composantes, en plus du diabète (hypertensive ou ischémique en particulier). • En présence d'albuminurie : tous les 6 mois, sinon plus régulièrement. • En absence d'albuminurie : 1 fois par année. Mesure de la créatinémie et évaluation du débit de filtration glomérulaire Le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) n’est pas fiable en présence de conditions où la composition corporelle est très anormale, par exemple : obésité extrême, cachexie, paralysie, amputation. Il n’existe pas de méthode parfaite pour estimer le DFG dans la pratique quotidienne. Formule de Cockcroft-Gault • Nécessite le poids et la taille. • Moins précise si filtration < 60 ml/min (tendance à la surestimation). • Devrait idéalement être corrigée si l’IMC est élevé, en raison d’un surplus de poids et non en raison d’une masse musculaire élevée. • Poids idéal : calculateurs en ligne et applications (ex. : www.poidsideal.net et MedCalc). Hommes : Femmes : Embonpoint : surévaluation de la fonction. Minceur excessive : sous-évaluation de la fonction. Poids maigre (kg) : taille2 (en mètre) X 25. En présence d’une masse musculaire élevée, le DFGe est sous-évalué. 44 Chez les Afro-Américains, multiplier le DFGe par 1,159. Personnes âgées avec faible masse musculaire : plusieurs références proposent d’utiliser 88 μmol/l lorsque le taux sérique mesuré y est inférieur.
  • 51. Équation MDRD et CKP-EPI • Ne nécessitent pas le poids et la taille. • MDRD : utilisée par plusieurs de nos laboratoires pour nous donner une estimation de la filtration sur nos rapports. • CKD-EPI : plus récente et plus complexe. Elle est plus précise que la formule MDRD pour les clairances au-dessus de 60 ml/min. Calculateur Web de la clairance : www.tfge.ca Collecte des urines de 24 heures • Demande une bonne collaboration du patient. • La technique est non fiable si la collecte n’est pas faite adéquatement. • Elle ne reflète pas la fonction rénale en présence d’insuffisance rénale aiguë. • Particulièrement utile chez les patients très obèses ou ayant une masse musculaire très élevée ou très faible. Pour connaître précisément la fonction rénale d’un individu même s’il est obèse ou cachectique, le médecin spécialiste peut parfois demander une scintigraphie rénale à l’iothalamate ou au DTPA, qui sont les examens les plus précis. En cas d’insuffisance rénale aiguë, ces équations sont peu fiables, car la créatinine prend du temps à s’accumuler. La valeur mesurée ne représente donc pas l’équilibre. Classification de l’insuffisance rénale chronique (IRC) Stade Description 1 Dommage rénal avec filtration normale DFGe (ml/min/1,73 m2) ≥ 90 2 IRC légère 60-89 3 IRC modérée 30-59 4 IRC sévère 15-29 5 IRC terminale < 15 National Kidney Foundation - K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease La créatinémie augmente de façon importante seulement si la filtration glomérulaire baisse de plus de 50 %, car le rein s’adapte à la perte des néphrons en augmentant la filtration glomérulaire individuelle des néphrons restants. Une perte de 75 % des néphrons n’amènera qu’une baisse de 50 % du débit de filtration glomérulaire. Les patients atteints d'une maladie rénale chronique doivent être considérés comme étant à risque cardiovasculaire élevé et doivent être traités avec une approche multifactorielle pour diminuer ce risque. 45
  • 52. Néphropathie diabétique et néphropathie non diabétique Néphropathie diabétique Classiquement, elle amène une augmentation progressive de la protéinurie, chez les patients ayant un diabète de longue date, suivie par une diminution progressive de la fonction rénale amenant éventuellement une maladie rénale terminale. • Le 1er stade de la maladie est une hyperfiltration. • Le 2e stade est une microalbuminurie qui peut s’aggraver jusqu’à une albuminurie dépistable sur le bâtonnet. • La vitesse de progression de la normoalbuminurie à la microalbuminurie, puis à la néphropathie franche est habituellement lente, typiquement de plus de 5 ans pour chaque étape. • • Facteurs de risque principaux : • Durée du diabète • Mauvais contrôle glycémique Au début de l’atteinte, la baisse de la fonction rénale est lente (1 à 2 ml/min/1,73 m2) par année. • Sexe masculin • Obésité Avec l’avancée de la néphropathie ouverte, le déclin s’accélère de 5 à 10 ml/min/1,73 m2. La dysfonction rénale significative survient tardivement. • Tabagisme La progression de la maladie peut être ralentie par un contrôle glycémique intensif (en particulier durant les premières années du diagnostic), une maîtrise optimale de la TA et un traitement pharmacologique agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone. Facteurs favorisant une néphropathie diabétique classique par rapport à une néphropathie d'une autre origine En faveur d'une néphropathie diabétique : En faveur d'une atteinte rénale d'une autre origine : • Albuminurie persistante. • Protéinurie extrême (> 6 g par jour). • Sédiment urinaire normal. • Hématurie persistante (microscopique ou macroscopique). • Progression lente de la maladie. • DFGe bas avec une protéinurie importante (> 300 mg/jour). • Augmentation rapide de la créatinine (diminution rapide du DFGe). • Autres complications du diabète. • Créatinine élevée avec peu ou pas de protéinurie. • Durée connue du diabète > 5 ans. En présence d’atteinte rénale chez un diabétique, un examen microscopique des urines doit être fait. Dans l’atteinte diabétique, il ne devrait pas y avoir d’autres anomalies que l’albuminurie. 46 • ∅ autres complications, ou peu sévères. • Maladie rénale survenant lors d’un diabète d’apparition récente (≤ 5 ans). • Histoire familiale de maladie rénale (ex. : reins polykystiques ou syndrome d’Alport). • Signes ou symptômes d’une maladie systémique (ex. : lupus).
  • 53. Facteurs de risque de maladie rénovasculaire • Hypertension sévère ou réfractaire. • Faible taux de filtration glomérulaire estimé (DFGe) avec un ratio albumine/créatinine (RAC) normal ou près de la normale. • Taux de potassium sérique faible ou tout juste normal (spécialement chez les patients traités avec un IECA ou un ARA). • Souffle abdominal ou au flanc. • Créatinine sérique augmentée de > 30 % après l'introduction d’un IECA ou d'un ARA. • Maladie artérielle périphérique ou aortique. • Oedème pulmonaire de type « flash ». • Taille asymétrique des reins à l’échographie. • Rétinopathie hypertensive avancée. Dépistage de la néphropathie diabétique La mesure de la microalbuminurie devrait être faite annuellement par la mesure du rapport albumine/créatinine à partir d'un échantillon aléatoire d’urine. Le dépistage devrait être fait chez tous les diabétiques de type 1 qui ont reçu un diagnostic de diabète depuis plus de 5 ans, passé l'âge de la puberté. Chez les diabétiques de type 2, les dépistages devraient débuter dès le diagnostic de la maladie. La mesure de la microalbuminurie peut être faussée en présence de fièvre, de diabète décompensé, d’infection urinaire, d’activité physique intense, des menstruations, d’insuffisance cardiaque et de toutes autres maladies entraînant une chute du volume intravasculaire. Interprétation du dépistage Rapport albumine/créatinine (RAC) sur une miction aléatoire Normale < 2,0 mg/mmol Microalbuminurie 2,0 à 20 mg/mmol Macroalbuminurie Répéter la mesure 3 fois sur 3 mois et mesurer la créatinine sérique. Si 2 échantillons montrent une microalbuminurie, il y a néphropathie diabétique à un stade de microalbuminurie. > 20 mg/mmol Stades de néphropathie Microalbuminurie Bâtonnet Macroalbuminurie Négatif Positif Normal 0 24 heures RAC Niveau d'albuminurie 30 mg/jour 2,0 mg/mmol 300 mg/jour 20,0 mg/mmol 1000 mg/jour 66,7 mg/mmol 47
  • 54. Dépistage de l'IRC chez les patients diabétiques : microalbuminurie et estimation du débit de filtration glomérulaire (DFGe) RAC aléatoire et créatinémie (pour le DFGe) DFGe ≤ 60 ml/min OU RAC ≥ 2,0 mg/mmol? non oui RAC aléatoire ˃ 20,0 mg/mmol? Pas d'évidence d'IRC Dépister à nouveau dans un an non oui Contrôle de la créatinine (DFGe) dans 3 mois et répéter le RAC à deux reprises dans les 3 mois suivants À 3 mois : DFGe ≤ 60 ml/min OU ≥ 2 RAC sur 3 ≥ 2,0 mg/mmol? non oui Maladie rénale chronique diagnostiquée (IRC) Examen sommaire et microscopique des urines + test au bâtonnet Soupçon clinique ou au laboratoire d'une maladie rénale non diabétique? (voir page 46 de ce livre) non IRC secondaire au diabète diagnostiquée Suivre les traitements recommandés 48 oui Maladie non diabétique soupçonnée Investigation ou référence Adapté de la page S133 du consensus
  • 55. Prise en charge de la néphropathie Traitement non pharmacologique Arrêt tabagique : Depuis une quinzaine d’années, plusieurs études ont démontré que le tabagisme était associé à une détérioration de la fonction rénale. Viser un poids santé : L’obésité augmente la pression artérielle et la protéinurie. On doit donc viser un IMC normal. Chez les patients avec une néphropathie confirmée, la baisse du débit de filtration glomérulaire est nettement plus lente chez les ex-fumeurs, comparée aux fumeurs. Saine alimentation et réduction de l’apport en sodium : En l’absence d’insuffisance cardiaque ou d’un DFG < 60 ml/min, la Société canadienne d’hypertension recommande le régime DASH chez tous les hypertendus. Accent sur la consommation de fruits, légumes, fibres, protéines de source non animale (ex. : soya) et produits laitiers faibles en gras ainsi qu’une alimentation faible en gras saturés et en cholestérol. Recommandations sur l’apport en sodium : • Adulte < 50 ans : 1500 mg/jour • Entre 51 et 70 ans : 1300 mg/jour • > 70 ans : 1200 mg/jour 1 c. à thé de sel de table : 2300 mg. Le patient doit non seulement ne pas utiliser la salière, mais choisir des aliments pauvres en sel et peu transformés. Lorsque la fonction rénale se détériore, habituellement à partir d’un DFG inférieur à 50 ml/min avec l’apparition des premières anomalies métaboliques, il deviendra nécessaire de consulter un(e) nutritionniste ayant une expertise dans ce domaine pour faire des recommandations telles que : • Viser à limiter l’apport en phosphore. • On devra souvent limiter l’apport en potassium, si le patient développe une hyperkaliémie. • L’apport hydrique et sodique peut devoir être restreint en présence d’insuffisance cardiaque sévère ou d’insuffisance rénale avancée. On doit toutefois éviter une hypovolémime entraînant une hypoperfusion rénale. On doit éviter les changements trop drastiques. • Assurer un apport calorique et protéique suffisant pour le maintien de la masse maigre, bien que parfois des restrictions protéiques seront recommandées par l’interniste ou le néphrologue dans l’insuffisance rénale avancée. 49
  • 56. Traitement pharmacologique Albuminurie Un IECA ou un ARA devrait être donné aux patients présentant une albuminurie. Un diurétique doit être considéré pour contrôler la rétention de sodium et d'eau, l'hypertension ou l'hyperkaliémie. On augmentera la dose du médicament choisi par étapes, à intervalles de 2 à 8 semaines, jusqu’au dosage maximal. Les patients traités au moyen d'un IECA ou d'un ARA devraient avoir une mesure de la créatinine sérique et du potassium dans les 2 semaines suivant l’initiation de la thérapie ou l’augmentation du dosage. Une augmentation de 30 % de la créatinine peut indiquer la présence d'une maladie rénovasculaire. En un tel cas, on devrait confier le patient à un néphrologue ou à un interniste. On doit considérer l’arrêt de l’IECA ou de l’ARA et/ou des diurétiques lors de tout épisode de maladie aiguë, par exemple une fièvre ou une diarrhée, si l’on soupçonne une baisse de volume intravasculaire. Pression artérielle La pression artérielle (PA) doit être contrôlée de façon rigoureuse chez les patients atteints d'une néphropathie. Les cibles sont une PA systolique < 130 mm Hg et une PA diastolique < 80 mm Hg. L’arrêt tabagique et le contrôle des dyslipidémies contribuent à ralentir l’évolution de l’atteinte rénale. Si un diurétique doit être utilisé lorsque la créatinine dépasse 150 µmol/l, choisir un diurétique de l’anse tel que le furosémide. Surveillance de l’hyperkaliémie K+ < 5 mmol/l : idéal. K+ entre 5 et 6 mmol/l : -- Éviter les médicaments hyperkaliémiants tels les AINS et les diurétiques épargneurs de potassium, y compris l’aldactone. -- Vérifier l’apport de potassium par l’alimentation. -- Ajuster les diurétiques. -- Corriger l’acidose métabolique. -- Diminuer la dose d’IECA ou de l’ARA. -- Si K+ demeure élevé, le kayexalate est indiqué. K+ ˃ 6 mmol/l malgré les éléments précédents : IECA, ARA et IDR doivent être cessés. Réévaluation immédiate ou transfert à l’urgence. ‐‐ K+ ˃ 6,5 mmol/l : le traitement sera ajusté selon l’état clinique et l’ECG. ‐‐ K+ ˃ 7,5 mmol/l : la dialyse doit être priorisée. L’association d’agents bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone ne devrait pas être utilisée de façon courante dans le traitement de la néphropathie diabétique. 50
  • 57. Contrôle du diabète Chez la grande majorité des diabétiques de type 1 et 2, on visera une HbA1c ≤ 7,0 %. Un objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % peut être considéré chez certains diabétiques de type 2 pour diminuer le risque de néphropathie et de rétinopathie, mais on doit mettre en balance le risque augmenté d’hypoglycémie. Pour l'ajustement des antihyperglycémiants chez les patients ayant une fonction rénale perturbée, voir la page 26 de ce livre. Facteurs à surveiller pour éviter une détérioration de la fonction rénale • Les médicaments potentiellement néphrotoxiques doivent être évités chez les diabétiques. Si un anti-inflammatoire doit être prescrit, surveiller la kaliémie et la créatinine en plus de la pression artérielle. • Les diabétiques devraient être hydratés de façon adéquate avant toute technique invasive ou chirurgie importante. • Les examens vasculaires avec iode devraient être faits uniquement s'ils sont indispensables et après une hydratation adéquate. Les patients diabétiques devraient avoir une liste de médication à suspendre pour les jours de maladie aiguë lorsqu'ils sont incapables d'avoir un apport liquidien suffisant ou amenant une baisse aiguë de la fonction rénale, par exemple : gastroentérite, déshydratation. • Sulfonylurées • IECA • ARA • Diurétiques et inhibiteurs directs de la rénine • Metformine • AINS Voir page S209 du consensus Référence à un spécialiste Une demande de consultation à un néphrologue ou à un interniste ayant une expertise en néphropathie diabétique devrait être considérée en présence de : • Détérioration de la fonction rénale chronique et progressive. • Clairance de la créatinine < 30 ml/min. • Rapport albumine/créatinine continuellement > 60 mg/mmol. • Hyperkaliémie persistante. • Incapacité à contrôler la pression artérielle. • Incapacité à conserver une médication rénoprotectrice (IECA ou ARA). • Augmentation de > 30 % de la créatinine dans les 3 mois suivants l’instauration d’un traitement avec un IECA ou un ARA. 51
  • 58. Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) - Équation MDRD Homme Chez les Afro-Américains, multiplier le DFGe par 1,159. Âge Créatinine sérique µmol/l 20 30 40 50 60 65 70 75 80 85 90 70 125 115 108 104 100 98 97 95 94 93 92 80 107 98 93 89 86 84 83 82 81 80 79 90 93 86 81 77 75 73 72 71 70 70 69 100 83 76 72 69 66 65 64 63 62 62 61 110 74 68 64 61 59 58 57 57 56 55 55 120 67 62 58 56 54 53 52 51 51 50 49 130 61 56 53 51 49 48 47 47 46 46 45 140 56 52 49 47 45 44 43 43 42 42 41 150 52 48 45 43 41 41 40 40 39 39 38 160 48 44 42 40 38 38 37 37 36 36 35 170 45 41 39 37 36 35 35 34 34 33 33 180 42 39 36 35 34 33 33 32 32 31 31 200 37 34 32 31 30 29 29 28 28 28 27 220 33 31 29 28 27 26 26 25 25 25 25 240 30 28 26 25 24 24 23 23 23 22 22 260 27 25 24 23 22 22 21 21 21 20 20 280 25 23 22 21 20 20 20 19 19 19 19 300 23 21 20 19 19 18 18 18 18 17 17 350 19 18 17 16 16 15 15 15 15 15 14 400 17 15 14 14 13 13 13 13 13 12 12 450 15 13 13 12 12 11 11 11 11 11 11 IRC légère : DFGe 60 - 89 • L’équation MDRD ne nécessite pas le poids et la taille. Cette équation est moins fiable chez les patients ayant une masse maigre très élevée ou très faible. • En cas d’insuffisance rénale aiguë, la créatinine prend du temps pour s’accumuler et la valeur mesurée ne représente donc pas l’équilibre. IRC modérée : DFGe 30 - 59 IRC sévère : DFGe 15 - 29 IRC terminale : DFGe < 15 En ml/min/1,73 m2 52
  • 59. Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) - Équation MDRD Femme Chez les Afro-Américains, multiplier le DFGe par 1,159. Âge Créatinine sérique µmol/l 20 30 40 50 60 65 70 75 80 85 90 50 136 126 119 113 109 107 106 104 103 102 101 60 111 102 96 92 88 87 86 85 83 82 81 70 93 85 80 77 74 73 72 71 70 69 68 80 79 73 69 66 63 62 62 61 60 59 58 90 69 64 60 57 55 55 54 53 52 52 51 100 61 56 53 51 49 48 48 47 46 46 45 110 55 51 48 46 44 43 43 42 41 41 40 120 50 46 43 41 40 39 39 38 37 37 37 130 45 42 39 38 36 36 35 35 34 34 33 140 42 38 36 35 33 33 32 32 31 31 31 150 38 35 33 32 31 30 30 29 29 29 28 160 36 33 31 30 29 28 28 27 27 27 26 170 33 31 29 28 27 26 26 25 25 25 24 180 31 29 27 26 25 24 24 24 23 23 23 200 28 25 24 23 22 22 21 21 21 21 20 220 25 23 21 20 20 19 19 19 19 18 18 240 22 21 19 19 18 18 17 17 17 17 16 260 20 19 18 17 16 16 16 16 15 15 15 280 19 17 16 16 15 15 14 14 14 14 14 300 17 16 15 14 14 14 13 13 13 13 3 350 14 13 13 12 12 11 11 11 11 11 11 IRC légère : DFGe 60 - 89 • La créatinémie augmente de façon importante seulement si la filtration glomérulaire baisse de plus de 50 %. • L’équation CKD-EPI est parfois utilisée, elle est plus complexe. La différence entre les résultats n’affecte habituellement pas la conduite clinique pour l’omnipraticien. IRC modérée : DFGe 30 - 59 IRC sévère : DFGe 15 - 29 IRC terminale : DFGe < 15 En ml/min/1,73 m2 53
  • 60. Autres complications du diabète Rétinopathie La rétinopathie diabétique est définie, diagnostiquée et traitée uniquement en fonction de l’importance de l’étendue de l’atteinte vasculaire rétinienne. Il y a trois formes : 1. L’oedème maculaire. 2. Les changements vasculaires incluant : les microanévrismes, les hémorragies intrarétiniennes et la rétinopathie diabétique non proliférative. 3. L’atteinte des capillaires rétiniens détectée à l’angiographie à la fluorescéine. Prévalence Particulièrement élevée dans le diabète de type 1 (23 %), élevée chez les diabétiques de type 2 nécessitant une insulinothérapie (14 %) et plus faible (3 %) chez les patients sous antihyperglycémiants oraux. Les membres des Premières Nations ont une prévalence particulièrement élevée. Facteurs de risque de développement et de progression • Durée du diabète • Taux d’hémoglobine bas • Hémoglobine glyquée élevée • Grossesse dans le diabète de type 1 • Pression artérielle augmentée • Protéinurie • Dyslipidémie • Présence de rétinopathie sévère en tant que telle Dépistage et suivi L’évaluation doit être faite par un professionnel expérimenté, soit en personne, soit par l’interprétation de photographies rétiniennes. Diabète de type 1 Diabète de type 2 54 Chez les individus âgés de 15 ans et plus, une évaluation annuelle devrait être faite à compter de la 5e année suivant le diagnostic du diabète. L’examen peut être espacé aux 2 ans, en présence d'un bon contrôle glycémique et en l’absence de rétinopathie. Une évaluation est indiquée dès le diagnostic. En l’absence d'une rétinopathie, l’intervalle recommandé entre les évaluations varie de 1 à 2 ans. En présence d'une rétinopathie, la sévérité dictera la fréquence de suivi.
  • 61. Traitement En présence de rétinopathie pouvant affecter la vision, le patient doit être pris en charge par un ophtalmologiste généraliste ou un spécialiste de la rétine. En présence de rétinopathie, on devrait viser un contrôle optimal de la glycémie ainsi qu'une prise en charge adéquate de la pression artérielle et de la dyslipidémie. Bien que non recommandé en prévention cardiovasculaire, le fenofibrate en association avec une statine, peut être utilisé pour ralentir la progression d’une rétinopathie établie. Pour l’instant, l’effet des statines seules sur la rétinopathie n’a pas été établi. La photocoagulation panrétinienne réduit la perte de vision sévère de 90 % chez les patients avec une rétinopathie proliférative ou non proliférative sévère. La photocoagulation focale à la macula réduit la perte de vision de 50 % en présence d’oedème maculaire. Dans le traitement de l’oedème maculaire affectant la région centrale de la rétine, certains traitements pharmacologiques intra-oculaires sont maintenant disponibles. La vitrectomie peut être nécessaire pour des hémorragies sévères du vitré ou des rétinopathies prolifératives très sévères. On doit viser : HbA1c ≤ 7 % TA : < 130/80 L’ASA n’augmente pas et ne diminue pas l’incidence ou la progression de la rétinopathie et ne semble pas associé à un risque augmenté d’hémorragie ou d’oedème maculaire. La rétinopathie ne constitue pas une contre-indication à la fibrinolyse lors d'un syndrome coronarien aigu. Autres problèmes oculaires • Le glaucome et les cataractes sont plus fréquents chez les diabétiques que dans la population normale. • Des troubles de la réfraction temporaire peuvent être présents au diagnostic ou lors d’un mauvais contrôle. • Les diabétiques peuvent présenter des troubles de la motilité oculaire secondaires à une atteinte des 3e, 4e ou 6e nerfs crâniens sans atteinte du système parasympathique (réflexe pupillaire préservé). En général, cette paralysie régresse spontanément en quelques semaines ou quelques mois. Le patient ayant une rétinopathie présente un risque beaucoup plus important de complication du diabète, en particulier au niveau rénal, neurologique et cardiovasculaire. 55
  • 62. Neuropathie Le sous-diagnostic de la neuropathie est un problème fondamental dans la prise en charge primaire des patients diabétiques. Il empêche son identification précoce et sa prise en charge. Facteurs de risque Les facteurs suivants augmentent le risque de développer une neuropathie : • Exposition à des glycémies élevées • Hypertriglycéridémie • IMC élevé • Tabagisme • Hypertension Un bon contrôle glycémique est associé à une diminution de la fréquence des neuropathies. Prévalence Elle peut être détectable chez 40 à 50 % des diabètes de type 1 et 2 après 10 ans d’évolution. Elle peut être présente dès le diagnostic dans le type 2. Bien que tous les patients avec neuropathie ne soient pas tous symptomatiques, la douleur associée à la neuropathie périphérique est souvent incommodante et limite l’activité physique, la qualité de vie et la productivité au travail. Dépistage de la neuropathie périphérique Le dépistage doit être fait annuellement dès le diagnostic d'un diabète de type 2 ou après 5 années d'évolution pour un diabète de type 1 en post-puberté. Le dépistage se fait en vérifiant la sensibilité à l'aide d'un monofilament de 10 g ou de la vibration d'un diapason de 128 hz au dos du gros orteil. Pour une illustration de l'examen de dépistage, voir page S210 du consensus, appendice 8. Traitement Un contrôle glycémique intensif est efficace dans la prévention primaire et secondaire de la neuropathie dans le diabète de type 1. Dans le diabète de type 2, les glycémies bien contrôlées sont associées à une diminution de la fréquence des neuropathies. Plusieurs médicaments sont disponibles pour soulager la douleur neuropathique. Les études ne permettent pas d'établir une hiérarchie des différents traitements et d'en identifier un en particulier comme premier choix thérapeutique. Les antidépresseurs tricycliques, les anticonvulsivants, les opioïdes, la gabapentine, la pregabaline ainsi que l’isosorbide dinitrate topique peuvent être utilisés. 56
  • 63. Traitement médicamenteux de la neuropathie périphérique douloureuse Dose de départ suggérée Posologie suggérée si toléré Dose tolérée maximale suggérée 300 mg bid 75 mg bid 250 mg bid ↑ lentement jusqu'à 600 mg po qid ↑ lentement jusqu'à 300 mg po bid ↑ lentement jusqu'à 500 mg po bid 3,600 mg/jour 600 mg/jour 1500 mg/jour 10 mg qhs 30 mg id 37,5 mg bid ↑ lentement jusqu'à 100 mg po qhs ↑ lentement jusqu'à 60 mg po id ↑ lentement jusqu'à 150 mg po bid 150 mg/jour 120 mg/jour 300 mg/jour 100 mg qid 15 mg bid 10 mg bid 100 mg bid 50 mg qid ↑ lentement jusqu'à 200 mg po qid ↑ lentement jusqu'à 60 mg po bid ↑ lentement jusqu'à 40 mg po bid ↑ lentement jusqu'à 250 mg po bid ↑ lentement jusqu'à 50 mg po qid 960 mg/jour 180 mg/jour 160 mg/jour 500 mg/jour 400 mg/jour 30 mg ↑ lentement jusqu'à 30 mg par jour en vaporisation aux jambes 60 mg/jour ↑ lentement jusqu'à 5-6 fois par jour 5-6 fois/jour Anticonvulsants Gabapentine Prégabaline Valproate Antidépresseurs Amitriptyline Duloxétine Venlafaxine Opioïdes Déxtromethorphane MS Contin ou M-Eslon Oxycodone CR ou Oxynéo Tapentadol (Nucynta CR) Tramadol Autres Nitrate topique en vaporisation Crème de capsacaïne 0,075 %, 3-4 fois/jour La stimulation nerveuse électrique transcutanée peut être une option de traitement. Adapté de la page S143 du consensus Atteinte autonomique : coïncide habituellement avec une polyneuropathie périphérique. Les manifestations possibles de cette atteinte sont : • Dysfonction érectile • Vomissements et diarrhées nocturnes • Ballonnement • Hypotension posturale • Nausées • Tachycardie au repos La dysfonction érectile constitue la présentation la plus fréquente d'une atteinte autonomique. Quant à elle, la présence de tachycardie au repos indique un risque cardiovasculaire très élevé sur une période de 5 ans. Avant de poser le diagnostic, on doit toujours exclure les autres causes pouvant expliquer ces symptômes. En présence d'une atteinte autonomique, on devrait adresser le patient à un spécialiste expérimenté du système affecté. Mononeuropathie Elle peut être limitée à la distribution d’un seul ou de plusieurs nerfs et être associée ou non aux autres formes de neuropathie. Une amélioration spontanée survient en général après 3 à 6 mois. Le syndrome du tunnel carpien est particulièrement fréquent chez les diabétiques. 57
  • 64. Pied diabétique Dépistage Dès la puberté, l’examen des pieds devrait être fait annuellement chez tout diabétique. L'examen devrait être fait plus fréquemment si l'individu présente un risque élevé de plaies dû à une atteinte vasculaire, une neuropathie ou des antécédents de plaies. Facteurs de risque d’ulcérations du pied chez le diabétique • Neuropathie périphérique • Ulcérations dans le passé ou amputation • Déformation structurelle • Amplitude articulaire limitée • Maladie artérielle périphérique • Complications microvasculaires • Hémoglobine glyquée élevée • Onychomycose • Perte de sensation plantaire distale au filament de 10 g Évaluation de la neuropathie - Se référer à la page 56 de ce livre. Évaluation artérielle Les patients diabétiques sont beaucoup plus sujets à l’athérosclérose des membres inférieurs. Le tabagisme accélère ce phénomène de façon importante. Les signes et symptômes recherchés sont les suivants : • Claudication • Douleurs au repos • Froideur des pieds • Pâleur à l’élévation • Cyanose des orteils • Dégénérescence des phanères • Diminution ou absence des pouls L’index tibiobracchial : Il s'agit du rapport entre la pression artérielle du membre inférieur et celle du membre supérieur. Un rapport < 0,9 oriente vers une atteinte artérielle du membre inférieur. Ce test peut toutefois s’avérer faussement normal lorsque les artères sont calcifiées, ce qui est fréquent chez les patients diabétiques. On ne doit pas négliger le risque d'insuffisance rénale associé à l'utilisation de l'iode pour une artériographie périphérique. L'angiographie par résonance magnétique utilisant le gadolinium a été associée à des complications (fibrose systémique néphrogénique) chez les patients avec une mauvaise fonction rénale. 58
  • 65. Enseignement au patient diabétique Tous les diabétiques, plus particulièrement ceux à risque d’ulcérations, devraient être référés à un professionnel expérimenté afin de recevoir un enseignement sur les soins des pieds. Conseils aux patients diabétiques • Inspecter ses pieds tous les jours. Au besoin, demander l’aide d'une personne de son entourage. • Signaler immédiatement toute lésion ou coloration suspecte. • Ne jamais marcher pieds nus, en particulier sur une plage. • Laver les pieds tous les jours à l’eau tiède et au savon. Tester la température de l’eau avec le coude, jamais avec le pied. Éviter les bains de pieds prolongés. Bien essuyer les pieds, surtout les espaces entre les orteils. • Si la peau est très sèche, appliquer une crème hydratante non parfumée. Comme enseigné, poncer les zones de callosité où se forme la corne. • Garder les ongles assez longs et les limer plutôt que de les couper. • Ne pas traiter soi-même les durillons, les cors ou les ampoules. Lors de tout soin de pied, il faut informer le thérapeute que l’on est diabétique. • Changer de bas tous les jours. • Prendre garde aux risques de brûlures ou d'engelures. N’utiliser ni coricides, ni produits abrasifs. • Porter des chaussures suffisamment grandes, souples et à bouts arrondis. Acheter les chaussures en fin de journée, là où l’oedème des pieds est le plus important. Plaies du pied Toute plaie du pied chez un diabétique doit être considérée comme un problème potentiellement grave. La lésion est souvent beaucoup plus importante qu’elle ne le paraît. Soupçonnez une ostéomyélite lors de toute lésion pénétrante. Ne jamais hésiter à référer à un médecin expérimenté en soins des plaies. Le patient devrait être pris en charge par une équipe multidisciplinaire ayant une expertise dans les ulcères du pied pour éviter les ulcères récurrents et finalement l'amputation. Classification des plaies du pied chez le diabétique (University of Texas) Stade Grade 0 1 Avant une ulcération ou après une lésion complètement épithélialisée Plaie superficielle sans atteinte du tendon, de la capsule ou de l’os Atteinte du tendon ou de la capsule Atteinte de l’os ou de l’articulation B Infection Infection Infection Infection C Ischémie Ischémie Ischémie Ischémie D Infection et ischémie Infection et ischémie Infection et ischémie Infection et ischémie A (sans infection ou ischémie) 2 3 Antibiothérapie empirique pour le traitement de l’infection du pied diabétique : page S147 du consensus 59
  • 66. Dysfonction érectile La dysfonction érectile doit être dépistée périodiquement. Cette problématique affecte grandement la qualité de vie des personnes atteintes. En présence d’une dysfonction érectile, le patient devrait être dépisté pour un hypogonadisme. Une dysfonction érectile survient chez 35 à 45 % des hommes diabétiques. Elle est liée à la fois à une atteinte micro et macrovasculaire et à la neuropathie. Des aspects psychologiques et situationnels peuvent jouer un rôle dans la maladie. De plus, plusieurs médicaments comme les antidépresseurs et les antihypertenseurs (bêtabloquants et diurétiques thiazidiques) peuvent également affecter l’érection. Facteurs de risque • Âge • Mauvais contrôle glycémique • Tabagisme • Hypertension • Dyslipidémie • Déficit en androgènes • Maladie cardiovasculaire • Rétinopathie • Neuropathie La présence de dysfonction érectile est associée de façon significative aux événements cardiovasculaires et à un risque de mortalité augmenté. Traitement Un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 comme le tadalafil, le sildenafil ou le vardenafil constitue le traitement de premier choix pour la dysfonction érectile, en l'absence de contre-indication à son usage. Une référence à un spécialiste doit être considérée si cette médication est contre-indiquée ou si elle se révèle inefficace, chez un patient pour lequel un déficit androgénique a été exclu. Les contre-indications aux inhibiteurs de la PDE-5 comprennent l’angine instable, une maladie cardiaque ischémique non traitée et l’utilisation concommitante de nitrates. Des troubles de l’éjaculation secondaires à une neuropathie tels que l'anéjaculation ou l'éjaculation rétrograde surviennent fréquemment chez les diabétiques. Malheureusement, le traitement de ces problèmes est généralement infructueux. Les patients ayant des troubles éjaculatoires devraient être confiés à un spécialiste s'ils désirent procréer. 60
  • 67. Ressources pour les patients Alliance québécoise pour la santé du coeur www.santeducoeur.org Canadian Diabetes Association www.diabetes.ca Diabète Québec www.diabete.qc.ca Fondation des maladies du coeur du Québec www.fmcoeur.qc.ca mdPASSPORT www.mdpassport.com Société canadienne d'hypertenstion artérielle www.hypertension.ca/fr Société canadienne de cardiologie www.ccs.ca Chaire de transfert de connaissances, éducation et prévention en santé respiratoire et cardiovasculaire www.coeurpoumons.ca International Chair on Cardiometabolic Risk www.myhealthywaist.org Diabète Québec 8550 boul. Pie-IX, bureau 300 Montréal (Québec) H1Z 4G2 (514) 259-3422 1-800- 361-3504 (514) 259-9286 (fax) courriel : info@diabete.qc.ca Ordre professionnel des diététistes du Québec 2155, rue Guy, bureau 1220 Montréal (Québec) H3H 2R9 Tél. : 514 393-3733 Téléc. : 514 393-3582 Sans frais : 1 888 393-8528 61
  • 68. Ressources pour les patients Tous ces livres peuvent être commandés sur le site internet de Diabète Québec : www.diabete.qc.ca, section Livres et matériel. Le diabète : agissez avant lui! Dr ChristianFortin Les Éditions PubliStar, 2003, 124 pages. Le diabète de type 1 et ses défis alimentaires quotidiens Isabelle Galibois Les Presses de l’Université Laval, 2005, 248 pages. Le diabète chez l’enfant et l’adolescent, 2e édition Geoffroy L. et Gonthier M., Éditions du CHU Ste-Justine, 2012, 640 pages. Le Guide de voyage pour la personne diabétique Josiane Paiement et Stéphane Chouinard Diabète Québec, 2006, 35 pages. Connaître son diabète… pour mieux vivre ! Unité de jour de diabète de l’Hôtel-Dieu du CHUM Éditions Rogers Medias, 2009, 310 pages. 101 trucs et conseils de nutrition pour les diabétiques Patti B. Geil et Lea Ann Holzmeister Éditions Caractère, 2008, 137 pages. Coup d’œil sur l’alimentation de la personne diabétique Diabète Québec et Santé et services sociaux Québec, 2009, 8 pages. Pour télécharger le document : www.diabete.qc.ca/pdf/materiel_publications/coup_doeil_ alim_2009.pdf Pour commander gratuitement : www.msss.gouv.qc.ca et suivre le chemin suivant : • • • • • 62 Documentation Publication Recherche par la première lettre du document Sélectionner le document Remplir le bon de commande au bas de la page
  • 69. Références principales -- Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian journal of diabetes, April 2013 - Volume 37 - Supplement 1 Texte complet : http://guidelines.diabetes.ca/App_Themes/CDACPG/resources/cpg_2013_full_en.pdf Guide référenciel rapide : http://guidelines.diabetes.ca/CDACPG_resources/CPG_Quick_Reference_Guide_WEB.pdf -- Todd J. Andersen, MD, Jean Grégoire, MD, Robert A. Hegele, MD et al. « 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult ». Canadian Journal of Cardiology, Volume 29, Issue 2, Pages 151-167, February 2013. -- Serge Quérin, Luc Valiquette et collaborateurs. La néphrologie et l’urologie - 3e édition. Edisem, 2012, 461 pages. ‐‐ Lignes directrices 2013 du Programme éducatif canadien sur l'hypertension (PECH). http://www.hypertension.ca/fr/chep-dp3 63
  • 70. Les documents publiés par le Dr Gilles Côté sont disponibles auprès de : Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent Guides pratiques en maladies chroniques (complet) et L'appareil locomoteur ainsi que l'achat d'outils ou livres spécifiques inclus dans le Guides pratiques en maladies chroniques. www.agencesssbsl.gouv.qc.ca 418 727-4525 (centre de documentation) Somabec : Guides pratiques en maladies chroniques (complet) et L'appareil locomoteur 1-800-361-8118 (sans frais) Télécopieur : (450) 774-3017 infolivre@somabec.com http://www.somabec.com Guides pratiques en maladies chroniques CARDIOLOGIE PNEUMOLOGIE ENDOCRINOLOGIE NÉPHROLOGIE RHUMATOLOGIE M.D. 2012-2013 64 M.D.F.R.C.P.C.
  • 71. Guide pratique de l'appareil locomoteur Ce livre, aboutissement de plusieurs années de travail, se veut un outil clinique pour l’omnipraticien dans sa pratique quotidienne. Soigner et soulager les patients souffrant d’arthrose, d’arthrite, et de tendinopathie est extrêmement valorisant car les résultats sont souvent très tangibles et améliorent de façon évidente la vie quotidienne du patient, ce qui doit être un des objectifs premiers de la pratique médicale. Ce document vise de plus à guider l’étudiant en médecine dans son apprentissage des soins de l’appareil locomoteur. Guide pratique de Éditions du corps humain © Les . Extrait du Dictionnaire 2009. Tous droits réservés Québec Amérique inc., Lʼappareil locomoteur Nouvelle édition Gilles Côté, Md en collaboration avec iothérapeute Sylvain Trudel, phys TABLEAUX RÉSUMÉS TRAITEMENTS RHUMATOLOGIE ANATOMIE PRATIQUE INFILTRATIONS HISTOIRE ET EXAMEN PHYSIOTHÉRAPIE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR 65
  • 72. Après sa formation en médecine familiale à l’Université Laval, le Dr Gilles Côté s’est installé à Rimouski où il pratique la médecine générale depuis 1987. Il a toujours été très actif en formation médicale, en particulier, dans l’enseignement des maladies pulmonaires, cardiovasculaires, du diabète et de l’ensemble des maladies chroniques. J'aimerais dédier ce document à mon ami, le Dr Jean-François Dorval, médecin exemplaire et extrêmement impliqué, tant au point de vue social que médical. En plus de sa pratique, il a été, entre autres, chef du département de médecine générale et coroner pendant de nombreuses année à Rimouski. Grand sportif, le Dr Dorval est tragiquement décédé lors d'un accident de vélo au printemps 2013. Le Dr Dorval a toujours été un modèle pour moi et il continue à m'inspirer quotidiennement dans mon travail.