Douleur douleur et evaluation des pratiques professionnelles

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Douleur douleur et evaluation des pratiques professionnelles

  1. 1. 2791110101 DOULEUR ET ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DOULEUR ET ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
  2. 2. DOULEUR ET ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Édition 2011
  3. 3. DOULEUR ET ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Françoise Béroud Coordinateur INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR 3, rue Joseph Monier - BP325 92506 Rueil-Malmaison Cedex Tél : 01 58 83 89 94 Fax : 01 58 83 89 01 E-mail : institut.upsa@bms.com Site : www.institut-upsa-douleur.org Les notions exposées dans ce livre sont destinées à compléter et non à remplacer les connaissances médicales des professionnels formés en la matière. Les auteurs et les coordinateurs déclinent toute responsabilité directe ou indirecte dans l’usage pouvant être fait de cet ouvrage. ISBN : 978-2-910844-20-2 Conception : A Éditorial Paris Couverture : crédit photo Fotolia Dépôt légal 4e trimestre 2011
  4. 4. DOULEUR ET ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Éditeur Institut UPSA de la Douleur Coordination médicale Dr Florentin Clère
  5. 5. LES AUTEURS Évelyne Blondet Directrice des soins, centre hospitalier de Châteauroux. Dr François Christiann Chef du service d’oncologie médicale et président du comité de lutte contre la douleur (CLUD), centre hospitalier de Châteauroux. Dr Florentin Clère Consultation pluridisciplinaire de la douleur, médecin risques et qualité, centre hospitalier de Châteauroux. Président du groupe de travail SFETD - HAS pour l’élaboration de critères de qualité sur le thème « évaluation du syndrome douloureux chronique en structure spécialisée ». Sébastien Desfosses Cadre de santé, pôle médecine d'urgence, centre hospitalier de Châteauroux. Dr Marielle Grignon Pharmacien, centre hospitalier de Châteauroux. Franck Henry Psychologue, consultation pluridisciplinaire de la douleur, centre hospitalier de Châteauroux. LES AUTEURS Dr Michel Lanteri-Minet Département d’évaluation et de traitement de la douleur médecine palliative, centre hospitalier universitaire de Nice. Président de la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur (SFETD). 4 Marie-Christine Kipper Infirmière clinicienne, équipe mobile de soins palliatifs et vice-présidente du CLUD, centre hospitalier de Châteauroux.
  6. 6. Muriel Perriot Infirmière clinicienne, consultation pluridisciplinaire de la douleur, centre hospitalier de Châteauroux. Dr Virginie Piano Département d’évaluation et de traitement de la douleur médecine palliative, centre hospitalier universitaire de Nice. Présidente de l'Association Française des Jeunes chercheurs en Douleur et Soins Palliatifs. Dr Martine Roy Pharmacien, centre hospitalier de Châteauroux. Josette Simon Cadre supérieur de santé, service de soins de suite polyvalents, centre hospitalier de Châteauroux. Dr Sandrine Soriot-Thomas Centre d'évaluation et de traitement de la douleur et service de chirurgie orthopédique et traumatologique, centre hospitalier universitaire d’Amiens. Dr Vincent Soriot Consultation de la douleur et service de médecine physique et de réadaptation fonctionnelle, centre hospitalier d'Abbeville. LES AUTEURS Dr Louis Soulat Chef du pôle médecine d'urgence, centre hospitalier de Châteauroux, membre du conseil d'administration de la Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU). 5
  7. 7. SOMMAIRE Introduction - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9 Dr Michel Lanteri-Minet 1• Évaluation des pratiques professionnelles - - - - 13 et Comité de lutte contre la douleur Le suivi d’indicateurs - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 14 • Les indicateurs IPAQSS • Exemple d’EPP basée sur le suivi de l’IPAQSS « traçabilité de l’évaluation de la douleur » • Autres indicateurs Les revues de pertinence des soins - - - - - - - - - - - - - - 26 • Exemple d’EPP basée sur la pertinence de la voie injectable du paracétamol 2• Évaluation des pratiques professionnelles - - - - 35 et douleur en service de soins (établissement de santé ou médicosocial) L’audit clinique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 35 • Exemple d’audit clinique mené dans un service de soins de suite et de réadaptation (SSR) • Exemple d’audit clinique réalisé en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) grâce à l’outil MOBIQUAL SOMMAIRE Le staff EPP - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 49 • Exemple de règles de fonctionnement d’un staff EPP • Exemple de séance de staff EPP sur la douleur • Exemple de référentiel mis en place après une séance de staff EPP 6
  8. 8. La revue de mortalité et de morbidité (RMM) - - - - - 55 • Exemple de règles de fonctionnement d’une RMM • Exemple de séance de RMM sur le thème de la douleur • Exemple de référentiel mis en place après une séance de RMM Le suivi d’indicateurs - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64 • Exemple de suivi d’indicateurs en service d’urgence 3• Évaluation des pratiques professionnelles - - - - 69 en structure d’étude et de traitement de la douleur chronique La réunion de concertation - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70 pluridisciplinaire (RCP) • Exemple de charte de fonctionnement d’une RCP en structure d’étude et de traitement de la douleur chronique • Exemple de fiche de RCP « douleur chronique » • Évaluation du fonctionnement de la RCP : exemple de tableau de bord annuel Audit clinique sur le thème « évaluation - - - - - - - - 74 du syndrome douloureux chronique » • Exemple de démarche d’EPP à partir des critères de qualité de la SFETD • Exemple de chemin clinique élaboré à partir des critères de qualité de la SFETD Conclusion - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 99 Dr Florentin Clère SOMMAIRE La mesure de l’efficience des démarches d’EPP - - - 92 • Exemple de mesure de la satisfaction des médecins généralistes • Exemple de questionnaire de satisfaction des patients 7
  9. 9. 8
  10. 10. INTRODUCTION Dr Michel Lanteri-Minet La prise en charge de la douleur est une priorité de santé publique : depuis 1998, plusieurs plans gouvernementaux successifs sont venus soutenir l’amélioration de la qualité de cette prise en charge sur le territoire français. Au-delà du déploiement de moyens humains et d’une meilleure information du grand public, des recommandations de bonne pratique et/ou des référentiels ont pu être rédigés et diffusés. Ces référentiels émanent soit de sociétés savantes, soit de la Haute Autorité de Santé (HAS), soit encore d’une collaboration entre les deux. La rédaction de recommandations de bonne pratique est un travail important qui prend du temps et qui doit bénéficier directement au patient. Qu’en est-il réellement ? Les référentiels sont-ils vraiment connus et, si oui, sont-ils appliqués ? En effet, la publication de recommandations n’est que le premier pas de l’amélioration des pratiques : l’étape suivante est de les appliquer en pratique quotidienne, pour que le travail réalisé ne reste pas caché au fin fond d’une armoire ou d’un site internet… L’EPP consiste en « l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé (HAS) et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques » (décret du 14 avril 2005). Elle a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et, plus généralement, la santé publique, dans le respect des règles déontologiques. INTRODUCTION Comment savoir si notre pratique quotidienne est en adéquation avec les référentiels ? En l’évaluant bien sûr ! D’où le développement du concept d’« évaluation des pratiques professionnelles » (ou EPP)… 9
  11. 11. Le développement de l’EPP est plus que souhaité par les autorités de santé. En premier lieu, l’EPP revêt un caractère obligatoire pour les médecins [1] depuis la loi du 13 août 2004. INTRODUCTION C’est également une des exigences des démarches de certification des établissements de santé. Après une période d’incitation (la certification dite « v2 » imposait la mise en œuvre d’un nombre défini de démarches d’EPP) est venue l’ère du développement durable de l’EPP… En effet, les exigences de la certification dite « v2010 » [2] sont bien plus importantes : • L’établissement doit mettre en œuvre en son sein une politique et une organisation de l’EPP (critère 1f), il s’agit là d’une des 13 pratiques exigibles prioritaires de la certification. Autrement dit, la non-atteinte d’un niveau de conformité important sur l’EPP aura un impact péjoratif sur la certification. Il en est d’ailleurs de même pour la prise en charge de la douleur (critère 12a). Douleur et EPP sont donc destinées à s’entendre… • Le déploiement de démarches d’EPP doit être effectif dans l’ensemble des secteurs d’activité d’un établissement de santé (critère 28a). Autrement dit, tous les professionnels (pas seulement les médecins) doivent s’engager dans l’EPP, et ce dans la durée. 10 D’un point de vue conceptuel, la HAS [1] entend proposer aux professionnels une évaluation : • Formative (et non sanctionnante), visant à favoriser la mise en œuvre des recommandations de bonne pratique. En aucune manière, il ne s'agit d'une procédure de vérification à échéances régulières des pratiques. • Intégrée à l’exercice clinique (et non surajoutée à celui-ci) ; il doit devenir habituel, voire routinier, pour les équipes médico-soignantes
  12. 12. de mettre en œuvre une analyse régulière de leurs pratiques. La finalité n'est pas l'évaluation des pratiques qui n'est qu'un moyen, mais bien l'amélioration des pratiques. La prise en charge de la douleur, pour laquelle les recommandations de bonne pratique se multiplient, est une thématique propice à la mise en place de démarches d’EPP. Extrait du manuel de certification v2010 Politique et organisation de l’EPP INTRODUCTION Prise en charge de la douleur 11
  13. 13. Objectifs Approches Méthodes utilisables • Réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art Par comparaison à un référentiel - • Optimiser ou améliorer une prise en charge • Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité Par processus - Audit clinique (ciblé) Revue de pertinence des soins Enquête de pratique Staff EPP Analyse de processus Chemin clinique Staff EPP Réunion de concertation pluridisciplinaire - Programme d’amélioration continue de la qualité • Traiter un dysPar problème fonctionnement • Analyser et traiter des évènements indésirables - Méthode d’analyse des causes - Revue de mortalité morbidité • Surveiller un phéPar indicateur nomène important et agir en fonction du résultat - Suivi d’indicateurs INTRODUCTION Le décor est planté, il n’y a plus qu’à entrer en scène… Et c’est là que le pas peut être difficile à franchir. Comment débuter une évaluation des pratiques professionnelles sur la douleur ? Au-delà du concept, comment s’y prendre de façon pratique ? Comment s’y retrouver au milieu des multiples méthodes possibles ? C’est à ces questions que se propose de répondre cet ouvrage, en guidant le lecteur dans ses choix grâce à des illustrations concrètes. 12 Références 1. Haute Autorité de Santé. EPP des médecins : mode d’emploi. Mars 2007. Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr 2. Haute Autorité de Santé. Manuel de certification des établissements de santé v2010. Juin 2009. Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr
  14. 14. 1. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET COMITÉ DE LUTTE CONTRE LA DOULEUR * DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET ÉVALUATION Quel est le rôle d’un CLUD [1,2] ? Principalement de développer une « culture douleur » au sein de l’établissement avec plusieurs moyens : • La création, la diffusion et la mise à jour d’une base documentaire (procédures, protocoles…) ; • La formation du personnel de l’établissement ; • L’identification de personnels ressources (infirmiers ressource douleur ou IRD, référent douleur, équipe mobile…) et/ou la création de structures d’étude et de traitement de la douleur chronique. Former les professionnels et leur fournir des procédures : telle est donc la première étape d’une politique douleur institutionnelle. Mais comment savoir si cette politique est efficace et si elle bénéficie directement aux patients ? Pour répondre à cette question, le CLUD a intérêt à développer des outils d’évaluation des pratiques professionnelles qui soient simples et parlants. Il peut ainsi jouer pleinement son rôle de « cellule qualité douleur » de l'établissement. CLUD La nécessité d’établir une politique en termes de prise en charge de la douleur s’est progressivement imposée aux établissements de santé. D’abord souhaitable, la création d’un Comité de lutte contre la douleur (CLUD) est devenue incontournable à partir de 2005. En effet, le code de la santé publique a imposé aux établissements de se doter d’un nombre minimal de commissions, dont l’une doit se charger de la prise en charge de la douleur. * Les principes exposés seront assortis d’exemples tirés de l’expérience du CLUD de Châteauroux 13
  15. 15. LE SUIVI D’INDICATEURS Évelyne Blondet, Dr François Christiann, Dr Florentin Clère, Marie-Christine Kipper, Muriel Perriot La prise en charge de la douleur constitue un des processus transversaux commun à tous les services d’un établissement de santé. La surveillance du bon fonctionnement d’un tel processus peut s’appuyer sur la mesure et le suivi d’indicateurs. Toute la difficulté est de choisir un bon indicateur : celui-ci doit être pertinent, simple, fiable, facile à recueillir et reproductible dans le temps. Par ailleurs, un bon indicateur doit être un outil de comparaison fiable entre différents établissements (publics ou privés), ce qui n’est pas possible si chaque établissement fait des choix différents. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET CLUD ◗ Les indicateurs IPAQSS 14 Depuis l’année 2008, la Haute Autorité de Santé a généralisé le recueil d’indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS). Il s’agit de recueillir des données dans un nombre prédéfini de dossiers de patients, tirés au sort parmi les séjours de l’établissement [3]. Ces indicateurs, recueillis dans tous les établissements de santé de l’hexagone, s’intéressent à plusieurs thématiques, dont la traçabilité de l’évaluation de la douleur. Cette traçabilité est considérée comme conforme si le dossier du patient comprend : • au moins la trace d’une échelle de l’intensité douloureuse égale à zéro si le patient ne présente aucune douleur (la seule mention « pas de douleur » n’est pas suffisante) ; • ou au moins la trace de deux mesures chiffrées de l’intensité douloureuse (une évaluation initiale et une réévaluation). Les données relevées par les établissements de santé sont saisies chaque année sur une plateforme (par internet), ce qui permet à la Haute Autorité de Santé de rendre des résultats sous forme de pourcentage. Chaque établissement de santé dispose alors : • de ses propres résultats ; • d’une moyenne régionale ; • d’une moyenne nationale ;
  16. 16. DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET ÉVALUATION Le CLUD a donc tout intérêt à créer une démarche spécifique, alimentée au fur et à mesure des années et des cycles de recueil. CLUD • d’une moyenne des établissements de même catégorie. Les obligations des établissements sont les suivantes : réaliser le recueil annuel et informer ses usagers des résultats, qui sont par ailleurs rendus publics sur internet [4]. Mais faut-il vraiment s’arrêter là ? Oui, si les résultats sont conformes aux objectifs de l’établissement. Dans le cas inverse, le CLUD dispose d'une mine d’information pour adapter sa politique. Pour cela, il peut utiliser le suivi des IPAQSS comme méthode d’EPP à caractère continu, en respectant des cycles d’un an. Chaque cycle est composé des étapes suivantes : • recueil des données ; • étude des résultats et benchmarking (comparaison aux autres établissements) ; • définition du niveau cible (niveau à atteindre) et du niveau seuil (niveau en dessous duquel des actions d’amélioration sont mises en place) ; • définition (s’il y a lieu) d’un plan d’action, dont l’efficacité sera réévaluée par le recueil de données de l'année suivante. 15
  17. 17. SUIVI D’INDICATEURS DE TYPE IPAQSS CONTEXTE/ La HAS s’est engagée depuis 2008 dans la généralisation d’indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS), avec comme objectifs de : • Proposer aux établissements de santé de nouveaux outils et méthodes de pilotage de la qualité • Améliorer la pertinence de la procédure de certification • Répondre à l’exigence de transparence et au besoin d’information de la part des usagers • Fournir aux pouvoirs publics des éléments d’aide à la décision en matière de politique d’organisation de la santé ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET CLUD RECUEIL DES DONNÉES • Dans les dossiers des patients hospitalisés • Saisie des données sur plateforme dédiée 16 1 AN ANALYSE DES RÉSULTATS • Benchmarking (comparaison des résultats avec le niveau national, régional…) • Identification des potentiels d’amélioration TRAÇABILITÉ MISE EN OEUVRE D’ACTIONS D’AMÉLIORATION • Responsable, calendrier • Suivi des actions DU SUIVI D’INDICATEUR Un document spécifique doit être mis à jour tous les ans et contenir au minimum : Justification du choix de l’indicateur Description de l’indicateur Résultats du recueil Objectifs à atteindre après analyse et comparaison Actions correctives (type, responsable, échéance)
  18. 18. ◗ Exemple d’EPP basée sur le suivi de l’IPAQSS « traçabilité de l’évaluation de la douleur » * FICHE DE SUIVI D’INDICATEUR Intitulé Traçabilité de l’évaluation de la douleur (TRD) Responsable Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) Contexte général : Suivi d’indicateur dans le cadre de la démarche nationale IPAQSS mise en place par la HAS, débuté en 2007 : Indicateur 3 : traçabilité de l’évaluation de la douleur (TRD) - DPA35 : Retrouve-t-on au moins une mesure de la douleur notée dans le dossier du patient pendant le séjour ? - DPA36 : Si une mesure diagnostique une douleur avec une échelle, retrouve-t-on au moins une mesure de suivi de la douleur ? Indicateur de processus de la prise en charge des patients Objectifs Évaluer de façon globale le processus support « douleur » de l’établissement par le suivi d’un indicateur de réalisation Champ de la mesure Tirage au sort de 80 dossiers de patients hospitalisés en MCO Services concernés Médecine - chirurgie - obstétrique Description de l'indicateur Pourcentage de séjours pour lesquels le résultat d'au moins une évaluation chiffrée de la douleur est retrouvé dans le dossier du patient non algique ou de séjours pour lesquels les résultats d'au moins 2 évaluations chiffrées de la douleur (mesure diagnostique + mesure de suivi) sont retrouvés dans le dossier du patient algique. Périodicité Annuelle * Expérience du centre hospitalier de Châteauroux DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET Type d'indicateur ÉVALUATION Enquête transversale menée un jour donné en 2006 : définition d’axes d’amélioration concernant la traçabilité de l’évaluation de la douleur CLUD local : 17
  19. 19. RÉSULTATS : ANNÉE 2007 Période de recueil : Décembre 2008 - recueil des données du second semestre 2007 (80 dossiers) Résultats et analyse Résultats Traçabilité de l’évaluation de la douleur : 12 % ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET CLUD Benchmarking (comparaison aux niveaux régional et national) 18 Niveau cible Niveau régional = 33 % Niveau seuil Correspond au niveau en dessous duquel des actions d’améliorations sont déclenchées : 30 % Actions correctives Action Responsable Échéance • Finaliser la généralisation d’une ligne douleur sur l’ensemble des supports de surveillance du patient hospitalisé Directrice des soins 07/2009 • Faire évoluer la procédure transversale d’évaluation de la douleur Président du CLUD et infirmières ressources douleur 12/2009
  20. 20. Actions correctives (suite) Action Responsable Échéance • Mettre en place des infirmiers référents douleur dans les services de soins : - Définir le profil, les missions des référents - Identifier les référents après appel à candidature - Former les référents sur les thèmes prioritaires retenus par le CLUD, dont l’évaluation de la douleur et sa traçabilité (3 jours formation sur 2010) Directrice 6/2009 des soins à 12/2010 Président du CLUD Infirmières 06/2009 ressources douleur 10/2009 Durant l’année 2006, l’enquête transversale « un jour donné » avait retrouvé une traçabilité de 9 %. Même si la méthodologie est différente, l’évolution de la traçabilité de la douleur reste faible (12 % contre 9 %) entre 2006 et 2007. Cependant, la généralisation d’une ligne douleur sur l’ensemble des supports de surveillance de l’établissement a pris du temps, elle n’existait pas encore en 2007. L’amélioration des pratiques ne pourra donc pas se mesurer avant 2008, voire 2009. De plus, les modalités de recueil IPAQSS posent la question de la traçabilité de l’absence de douleur : en effet l’absence de douleur est rarement tracée alors que la méthodologie IPAQSS impose la traçabilité d’une évaluation chiffrée égale à zéro. Malgré ces considérations, il est évident que les résultats de l’établissement restent nettement inférieurs aux données régionales et nationales. DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET Commentaire ÉVALUATION • Faire évoluer le contenu Infirmières 2009 des formations internes ressources douleur “douleur” et “accompagnement des personnes en fin de vie” CLUD 2010 19
  21. 21. RÉSULTATS ANNÉE 2009 Période de recueil : Décembre 2009 - recueil des données du premier semestre 2009 (80 dossiers) Résultats et analyse Traçabilité de l’évaluation de la douleur : 28 % Évolution des résultats (comparaison aux années précédentes) Traçabilité de l’évaluation de la douleur ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET CLUD Résultats 20 Année 2006 : résultats de l’enquête un jour donné MCO (189 patients) Années 2007 et 2009 : recueil des indicateurs IPAQSS MCO (80 dossiers) Benchmarking (comparaison aux niveaux régional et national) MCO 2009
  22. 22. Résultats et analyse (suite) Benchmarking (comparaison aux niveaux régional et national) MCO : évolution 2007 > 2009 Niveau cible Niveau régional Niveau seuil 30 % Actions correctives • Diffuser un “pack douleur” Président (ensemble de procédures du CLUD regroupées en un seul fichier) à destination de tous les médecins, puis aux nouveaux médecins Avril 2010 • Diffuser une note d’instruction sur la traçabilité de l’évaluation de la douleur Direction Avril 2010 • Finaliser la mise en place des infirmiers référents douleur Infirmières ressources douleur Juin 2010 • Réaliser une enquête auprès des cadres pour connaître les actions mises en œuvre quant à l'utilisation des outils d’évaluation Directrice des soins Septembre 2010 • Mettre en place un suivi d’indicateurs aux urgences Directrice des soins Cadre de santé des urgences Septembre 2010 CLUD Échéance DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET Responsable ÉVALUATION Action 21
  23. 23. RÉSULTATS ANNÉE 2010 Période de recueil : Décembre 2010 - recueil des données du premier semestre 2010 (80 dossiers) Résultats et analyse DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET ÉVALUATION 22 Traçabilité de l’évaluation de la douleur : 49 % Évolution des résultats (comparaison aux années précédentes) CLUD Résultats Traçabilité de l’évaluation de la douleur (TRD) Benchmarking (comparaison aux niveaux régional et national) MCO 2010
  24. 24. Résultats et analyse (suite) Benchmarking (comparaison aux niveaux régional et national) MCO : évolution 2007 > 2010 Niveau cible 30 % 33 % 52 % 40 % 18 % Niveau régional Niveau seuil 47 % 42 % 28 % 12 % 61 % 56 % 49 % 30% Échéance • Diffuser les résultats aux services concernés sous la forme d’un courrier (en plus de la note d’information sur les IPAQSS) Président du CLUD Directrice des soins Juin 2011 • Réaliser une formation / action en obstétrique Infirmières ressources douleur Février 2011 • Dans chaque service, organiser une réunion pour informer sur : - les procédures de prise en charge de la douleur ; - le nom du référent douleur et son rôle ; - les modalités de traçabilité de la douleur ; - les indicateurs IPAQSS Directrice des soins Cadres de santé Octobre 2011 • S’assurer que chaque agent dispose d’une réglette EVA Cadres de santé Juillet 2011 DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET Responsable ÉVALUATION Action CLUD Actions correctives 23
  25. 25. Exemple de note d’instruction diffusée par la direction de l’établissement Instruction n° 10/10 du 21 avril 2010 Traçabilité de l’évaluation de la douleur L’évaluation de la douleur doit être réalisée chez tout patient hospitalisé. La traçabilité de cette évaluation dans les dossiers des patients hospitalisés fait l’objet d’un recueil national annuel, dans le cadre des indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS). ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET CLUD Voici les résultats des recueils effectués dans l’établissement pour les secteurs de médecine, chirurgie et obstétrique : 24 Le pourcentage de dossiers au sein desquels une évaluation de l’intensité de la douleur est tracée est donc en progression dans notre établissement, mais il existe encore une marge de progression. Dès lors qu’un patient est hospitalisé dans un service de l’établissement, il est nécessaire de l’interroger sur l’existence ou non d’une douleur. Deux situations peuvent se produire : Le patient ne présente pas de douleur : • inscrire sur le support prévu à cet effet* EVA = 0 (la simple mention « pas de douleur » n’est pas suffisante) ; Le patient présente une douleur : réaliser une évaluation de la douleur comprenant une mesure de l’intensité grâce à l’échelle d’évaluation la plus adaptée** : • inscrire le résultat sur le support prévu à cet effet* en indiquant l’échelle utilisée (exemples : EVA = 4 ou DOLOPLUS = 15)
  26. 26. • réaliser systématiquement une seconde évaluation, à distance de la première, et l’inscrire sur le support prévu à cet effet*. Pour se procurer des réglettes EVA, contacter le secrétariat douleur – soins palliatifs. * les documents destinés à la surveillance du patient comportent une « ligne douleur » prévue à cet effet, privilégier ce support ; à défaut l’évaluation de la douleur peut être tracée au sein des transmissions ciblées ou de tout autre support adapté. ** Une procédure d’« évaluation de la douleur » est présente au sein du classeur qualité des procédures transversales et au sein du logiciel qualité – risques – évaluations. Elle décrit tous les outils validés d’évaluation de la douleur. Pour application / Le Directeur DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET ÉVALUATION En complément des indicateurs nationaux, chaque établissement peut créer les siens pour suivre son processus de prise en charge de la douleur. Il peut s’agir par exemple : • du taux de satisfaction des patients hospitalisés quant à la prise en charge de la douleur, issu des questionnaires de sortie (encore faut-il qu’ils comportent un tel item) ; • du nombre d’événements indésirables en lien avec la douleur ; • du nombre de plaintes et réclamations portant sur la douleur ; •… Dans tous les cas, le choix d’une périodicité annuelle permet une bonne lisibilité sur le long terme. Il convient donc de choisir une fois pour toutes des indicateurs pertinents et de les suivre dans la durée. La communication sur les résultats est primordiale, afin d’impliquer le plus grand nombre. Elle doit être la plus large possible et peut s’appuyer sur : • les réunions des commissions et instances décisionnelles, notamment la CME et le directoire ; • les notes d’information diffusées par la direction ; • le journal interne et/ou le site internet… CLUD ◗ Autres indicateurs 25
  27. 27. LES REVUES DE PERTINENCE DES SOINS ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET CLUD Dr Florentin Clère, Dr Marielle Grignon, Dr Martine Roy 26 Les soins réalisés sont-ils pertinents ? Cette question est récurrente pour les professionnels de santé, dont la devise est « avant tout ne pas nuire » (primum non nocere). La Haute Autorité de Santé en fait une priorité puisque les certifications v2 et v2010 ont des exigences fortes envers cette thématique. En termes de prise en charge de la douleur, la question de la pertinence des soins peut se poser sous deux formes : • La réalisation d’un soin potentiellement douloureux (injection, examen, prélèvement, pansement…) doit s’accompagner d’une prévention de la douleur induite. Mais avant cela : est-il vraiment nécessaire ? N’existe-t-il pas d’alternative ? • Le médicament utilisé et/ou sa voie d’administration sont-ils adaptés à la situation clinique du patient ? Par exemple : ce traitement est-il adapté à une douleur neuropathique ? Faut-il l’injecter alors que le patient s’alimente ? La revue de pertinence est une méthode d’EPP validée par la HAS [5] qui peut se révéler très utile et relativement simple à réaliser à l’échelle d’un établissement. ◗ Exemple d’EPP basée sur la pertinence de la voie injectable du paracétamol La démarche est présentée sous la forme de deux communications affichées [6,7] au congrès de la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur (SFETD), dont la méthodologie a été reprise par l’Observatoire des Médicaments des Dispositifs Médicaux et des Innovations Thérapeutiques (OMEDIT) de la région Centre.
  28. 28. PRÉSENTATION DE L’ÉVALUATION Responsables : le président du CLUD et un pharmacien DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET ÉVALUATION Références • Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. • Circulaires DGS/DH n° 98-586 du 24 septembre 1998 (mise en œuvre du plan triennal de lutte contre la douleur), DHOS/E2/2002/266 du 30 avril 2002 (mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002–2005) et plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006–2010 du ministère de la Santé et des Solidarités. • PERFALGAN®. Dictionnaire VIDAL 2007. • Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR). Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant. www.sfar.org • Haute Autorité en Santé (HAS). Référentiel de pratiques professionnelles. Prise en charge de la douleur post-opératoire. www.has-sante.fr • Duez C., Benomar A., Becker A., Debrix I. Bon usage du paracétamol injectable à l’hôpital Tenon. Congrès du Syndicat National des Pharmaciens PH et PHU. Lyon 2005. CLUD Contexte Le paracétamol est utilisé comme antalgique et antipyrétique. Selon son Autorisation de Mise sur le Marché, la forme injectable du paracétamol est indiquée « lorsque la voie intraveineuse est cliniquement justifiée par l'urgence et/ou lorsque d'autres voies d'administration ne sont pas possibles ». Au centre hospitalier de Châteauroux, la consommation annuelle de paracétamol injectable dosé à 1 gramme a été de 49 532 unités en 2006, contre 46 010 unités en 2005 (+7,5 %). L’administration d’1 gramme de paracétamol injectable représente un coût 57 fois plus élevé qu'un comprimé par voie orale. Par ailleurs l’utilisation du paracétamol injectable rend nécessaire le maintien d’une voie veineuse, qui peut être source de complications et d’inconfort pour le patient. 27
  29. 29. Objectifs • Optimiser les coûts liés à une utilisation non justifiée du paracétamol injectable. • Limiter les risques liés au maintien d'une voie veineuse. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET CLUD Méthodologie La méthodologie retenue est une enquête "3 jours donnés" dans l'ensemble des services de chirurgie et de médecine. Les services choisis pour la réalisation de l’enquête concentrent 75 % des prescriptions de paracétamol injectable sur l’année 2006. Le questionnaire d’enquête utilisé a été élaboré en référence à l’enquête menée par l’hôpital Tenon. Il a été validé par le CLUD le 26/06/2007 (voir ci-dessous). L’enquête a été menée grâce au concours de deux enquêtrices pharmaciennes. Tout patient hospitalisé bénéficiant de paracétamol injectable le jour de l'étude a été répertorié par les enquêtrices, afin d’étudier le taux de prescriptions conformes à l'AMM. 28 ENQUÊTE Fiche n° Patient Homme DE BON USAGE DU PARACÉTAMOL INJECTABLE Femme Service d'hospitalisation Service de médecine Âge : Service de chirurgie Conformité de la prescription Prescription conforme à l'AMM Justifiée par l'urgence Justifiée par l'impossibilité d'utiliser la voie orale Prescription non conforme à l'AMM Alimentation orale en cours Traitement médicamenteux par voie orale en cours Source : Comité de Lutte contre la Douleur du Centre Hospitalier de Châteauroux
  30. 30. RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE 86 patients ont pu être répertoriés durant les trois jours de l’enquête. D’une manière globale, la prescription de paracétamol injectable était conforme à l’AMM pour 36 patients, soit dans 42 % des cas. Pour les 36 patients concernés, la prescription était justifiée par : • l’urgence (4 patients soit 11 %) • l’impossibilité d’utiliser la voie orale (35 patients soit 97 %) ÉVALUATION Analyse de la non-pertinence des prescriptions Une analyse des 50 cas de prescriptions non pertinentes a été réalisée : • Pour les 34 patients non opérés, c’est l’existence d’une voie veineuse utilisée pour d’autres traitements (surtout antibiotiques) qui explique le maintien de la prescription parentérale du paracétamol. Dans certains cas le paracétamol parentéral était considéré par les soignants comme plus efficace que la forme orale. • Pour 13 patients opérés, le paracétamol était maintenu systématiquement par voie injectable durant les 48 premières heures post- DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET CLUD Prescriptions non pertinentes Sur l’ensemble de la population étudiée, la prescription était non conforme à l’AMM chez 50 patients soit 58 % des cas. Cette nonpertinence de la prescription variait peu entre les services de médecine (56 % de prescriptions non pertinentes) et les services de chirurgie (60 %). Pour ces 50 patients, la prescription était non pertinente du fait : • du maintien d’une alimentation orale pour 37 patients (74 % des cas) ; • de l’utilisation concomitante d’autres traitements par voie orale pour 44 patients (86 % des cas). 29
  31. 31. opératoires même si le patient s’alimentait et/ou utilisait d’autres médicaments par voie orale. • Pour les trois autres patients opérés depuis plus de 72 heures, tous les traitements avaient été relayés par voie orale sauf le paracétamol sans justification particulière, obligeant au maintien d’une voie veineuse. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET CLUD PLAN D’AMÉLIORATION 30 Compte tenu de l’analyse des résultats, le plan d’amélioration est bâti sur deux axes : • Sensibiliser les prescripteurs à l’utilisation de la voie orale en les informant sur ; - les indications et donc le bon usage de la voie parentérale du paracétamol ; - l’absence de différence en termes d’efficacité entre les voies orales et parentérales ; - le bénéfice clinique pour le patient, du fait du risque iatrogène lié au maintien d’une voie veineuse ; - le bénéfice en termes de coût pour l’établissement. • Favoriser la précocité du relais par voie orale en période postopératoire, dès la reprise de l’alimentation et/ou du traitement habituel par voie orale. Action Échéance • Envoi d’un courrier* à tous les prescripteurs pour : Novembre - Adresser les résultats de l’enquête (A4) Rappeler le bon usage du paracétamol Rappeler le bénéfice – risque pour le patient Sensibiliser sur l’impact économique • Mettre en place un suivi des consommations de paracétamol injectable • Communiquer les résultats au niveau régional 2007 À partir de janvier 2008 Juin 2008 (OMEDIT) • Réaliser une deuxième enquête * Voir ci-contre Juin 2008
  32. 32. Exemple de courrier adressé aux prescripteurs Chères Consœurs, Chers Confrères, Veuillez agréer, Chères Consœurs, Chers Confrères, mes salutations confraternelles. Docteur X, Président du CLUD DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET Il nous appartient donc à tous de demeurer vigilants quant à l’utilisation du paracétamol dans notre établissement, afin de toujours privilégier la voie orale. Il est prévu qu’une enquête de réévaluation soit réalisée en 2008. Je tiens bien évidemment à votre disposition le rapport complet de cette enquête de pertinence. ÉVALUATION Vous trouverez ci-joints les résultats de cette enquête.Vous pourrez notamment constater que pour les 86 patients répertoriés 58 % des prescriptions n’étaient pas pertinentes. À l’issue de cette étude, les membres du CLUD et de la COMEDIMS tiennent à effectuer les rappels suivants: • Le paracétamol injectable n’est indiqué que « lorsque la voie intraveineuse est cliniquement justifiée par l’urgence et/ou lorsque d’autres voies d’administration ne sont pas possibles ». Autrement dit en pratique quotidienne il n’est pas indiqué si le patient s’alimente et/ou prend d’autres traitements par voie orale. • Le paracétamol est aussi efficace par voie orale que par voie intraveineuse. • L’utilisation du paracétamol injectable rend nécessaire le maintien d’une voie veineuse, qui peut être source de complications et d’inconfort pour le patient. • En terme de coût : 1 g de paracétamol injectable est 57 fois plus cher qu’un gramme per os. Par extrapolation des résultats de cette étude, la rationalisation de la prescription aurait permis d’économiser 48 000 € en 2006, et ce sans tenir compte du temps infirmier. CLUD Le Comité de Lutte Contre la Douleur (CLUD) a réalisé durant le mois de juillet 2007, avec la collaboration de la pharmacie, une enquête sur la pertinence de la voie injectable du paracétamol utilisé dans notre établissement. Cette enquête s’inscrit dans le cadre des évaluations des pratiques professionnelles (EPP) institutionnelles, elle a d’ailleurs déjà été présentée à la Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS). 31
  33. 33. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET CLUD SECONDE ÉVALUATION 32 Données générales 58 patients ont pu être répertoriés durant les trois jours de l’enquête, contre 86 lors de la première évaluation, ce qui constitue une diminution de 33 %. Sur l’ensemble de la population étudiée, la prescription était non conforme à l’AMM chez 26 patients (vs 50 patients lors de la première étude, soit une diminution de moitié), ce qui représente 45 % des cas (vs 58 % lors de la première étude). Cette non-pertinence de la prescription variait nettement entre les services de médecine (61 % de prescriptions non pertinentes) et les services de chirurgie (34 %). Pour ces 26 patients, la prescription était non pertinente du fait : • du maintien d’une alimentation orale pour 19 patients (73 % des cas) ; • de l’utilisation concomitante d’autres traitements par voie orale pour 23 patients (88 % des cas). La consommation de paracétamol injectable sur l’établissement a été de 45 466 flacons en 2007 contre 49 532 en 2006, soit une diminution de 8,2 % (pour comparaison, le nombre de flacons prescrits avait augmenté de 5 % par an entre 2004 et 2006). Entre 2007 et 2008, cette tendance se poursuit avec une diminution de 11,3 % si l’on compare les consommations des premiers semestres. Second plan d’amélioration Action Échéance • Envoi d’un nouveau courrier à tous les prescripteurs Février 2009 pour : - Adresser les résultats de l’enquête (A4) - Rappeler le bon usage du paracétamol - Rappeler le bénéfice–risque pour le patient - Sensibiliser sur l’impact économique • Mettre en place un suivi semestriel Février 2009 des consommations de paracétamol injectable • Communiquer les résultats au niveau régional (OMEDIT) Février 2009
  34. 34. SUIVI D’INDICATEUR Consommations semestrielles globales du paracétamol injectable. Définition des niveaux seuils : • Nouveau rappel du bon usage si la consommation semestrielle est supérieure à 21 000 flacons ; • Nouvelle enquête de pertinence si la consommation semestrielle est supérieure à 23 000 flacons. CONCLUSION La mise en place d’une démarche d’EPP transversale a permis d’améliorer la pertinence des prescriptions du paracétamol injectable et de diminuer régulièrement les consommations pendant trois ans. Ces consommations sont ensuite reparties à la hausse, obligeant à un nouveau rappel de bon usage. Cet exemple montre l’intérêt de suivre un indicateur dans la durée, afin de réagir rapidement à partir d’un seuil d’alerte : le plus difficile reste en effet de tenir dans la durée… ÉVALUATION Réunion de la COMEDIMS du mois de février 2011 : décision d’un nouveau rappel de bon usage aux prescripteurs du fait du dépassement de la valeur seuil de 21 000 flacons par semestre. DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET CLUD Synthèse annuelle du suivi de l’indicateur présenté au CLUD et à la COMEDIMS 33
  35. 35. Références 1. Collège National des Médecins de la Douleur. CLUD : recommandations relatives à l’organisation de la lutte contre la douleur. Juin 1998. 2. Ministère de la santé et des sports. Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins. Guide d’orientation. Organiser la lutte contre la douleur dans les établissements de santé. Téléchargeable sur le site www.sante.gouv.fr 3. www.has-sante.fr. Espace « professionnels de santé », rubrique « Établissements de santé : indicateurs ». 4. 5. www.platines.sante.gouv.fr Haute Autorité de Santé. Revue de pertinence des soins. Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr 6. Clère F, Roy M, Grignon M, Christiann F, Perriot M, Henry F, Duranthon P. Enquête de pertinence de la voie injectable du paracétamol au centre hospitalier de Châteauroux. Poster, 8e congrès de la SFETD, Strasbourg. Douleurs 2008 ;9(HS1):A37. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET CLUD 7. 34 Clère F, Roy M, Grignon M, Christiann F, Perriot M, Henry F, Duranthon P. Pertinence de la voie injectable du paracétamol : impact d’une démarche d’EPP transversale. Poster, 9e congrès de la SFETD, Paris. Douleurs 2009 ;10(HS2):A52.
  36. 36. 2. ÉVALUATION L’AUDIT CLINIQUE Dr Florentin Clère, Josette Simon L’audit clinique est une méthode d’évaluation des pratiques par comparaison à un référentiel qui doit être finalisé à partir de données récentes, validées et tenir compte de la réglementation (voir page suivante). Sa principale caractéristique est de mesurer les écarts entre la pratique observée et la pratique attendue [2]. Il est réalisé à partir de critères d’évaluation, qui sont des éléments concrets, observables, permettant de porter un jugement valide sur la conformité de la pratique ou du thème étudié. Ces critères sont regroupés dans une grille qui sert au recueil des données. La Haute Autorité de Santé propose sur son site internet des outils clé en main pour mettre en œuvre des audits cliniques sur un ensemble de thématiques, dont la douleur. Le service de soins peut choisir d’utiliser un outil clé en main (outil généraliste pour réaliser le bilan global de ses pratiques, voir pages suivantes) ou d’en créer un qui soit plus adapté aux problématiques qu’il rencontre. Le nombre de dossiers à étudier est en général de 30. ÉVALUATION L’évaluation des pratiques professionnelles, lorsqu’elle est envisagée dans un service de soins, a pour objectif de prendre des décisions collégiales sur les thématiques qui ont été identifiées comme problématiques. Plusieurs façons de travailler sont alors possibles. [1] DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS (ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ OU MÉDICOSOCIAL) 35
  37. 37. AUDIT CLINIQUE (CIBLÉ) Responsable, protocole, recueil de données, suivi, traçabilité UTILISER UNE GRILLE D’AUDIT • Grille existante (outil clé en main de la HAS) • Si besoin, construire sa grille d’audit > SUIVRE LES ACTIONS CORRECTRICES > ....> RÉALISER L’AUDIT • Définir le nombre de dossiers à analyser • Sélectionner les dossiers des patients • Remplir sa grille d’audit > ÉVALUATION RECHERCHER UN RÉFÉRENTIEL • Recommandations de bonnes pratiques existantes • Si besoin, construire son référentiel à partir de données validées DÉFINIR L’ORGANISATION DE LA DÉMARCHE > 36 IDENTIFIER UNE THÉMATIQUE Qui soit en lien direct avec l’activité quotidienne du service et qui présente un potentiel d’amélioration des pratiques > DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS DÉFINITION L’audit clinique (AC) est une méthode d’évaluation des pratiques par comparaison à des références admises : elle mesure les écarts entre la pratique observée et la pratique attendue (généralement exprimée dans les recommandations professionnelles). Un référentiel d’évaluation se présentant sous la forme d’une grille de recueil des données et réunissant l’ensemble des critères d’évaluation doit être utilisé. Ces critères sont des éléments concrets, observables permettant de porter un jugement valide sur la conformité de la pratique. ANALYSER LES RÉSULTATS Identifier les améliorations possibles > TRAÇABILITÉ METTRE EN ŒUVRE DES ACTIONS CORRECTIVES Type, responsable, échéance DE LA DÉMARCHE Un document spécifique doit être mis à jour tous les ans et contenir au minimum : Justification du choix du thème Organisation générale de l'audit Résultat du recueil des données Objectifs à atteindre après analyse Actions correctives (type, responsable, échéance) Modalités de suivi des actions correctives (nouvel audit ?)
  38. 38. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS EXEMPLE D’AUDIT CLINIQUE SUR LE THÈME DE L’ÉVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE [3] 37
  39. 39. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS EXEMPLE D’AUDIT CLINIQUE SUR LE THÈME DU TRAITEMENT ANTALGIQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE [3] 38
  40. 40. ◗ Exemple d’audit clinique mené dans un service de soins de suite et de réadaptation (SSR) —— AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN SSR —— Références • Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 – 2010. Objectif 3 : Améliorer le repérage, l’évaluation, le diagnostic et le traitement de la douleur des personnes âgées. • Haute Autorité de Santé. Service évaluation des pratiques professionnelles. Audit clinique ciblé appliqué à la prise en charge de la douleur de la personne âgée. Rapport de l’expérimentation nationale. Objectifs • Évaluer la prévalence de la douleur en secteur SSR. • Évaluer la satisfaction des patients hospitalisés en SSR en termes de prise en charge de la douleur. • Évaluer les pratiques professionnelles en termes d’évaluation et de traitement de la douleur. Méthodologie Objectifs 1 et 2 : enquête auprès des patients hospitalisés. Objectif 3 : audit clinique (dossiers des patients hospitalisés concernés par l’enquête). Évaluation “1 jour donné” : Première partie (enquête auprès des patients, réalisée par l’infirmier référent douleur) : interroger tout patient en commençant par la première chambre, arrêter l’étude dès lors que vingt patients douloureux sont répertoriés. ÉVALUATION Contexte • La prise en charge de la douleur de la personne âgée est une priorité de santé publique. • Le recueil d’indicateurs IPAQSS en secteur SSR pour l’année 2009 a montré une faible traçabilité de l’évaluation de la douleur. • Le service a récemment formé une IDE “référente douleur”. DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS PRÉSENTATION DE L’ÉVALUATION 39
  41. 41. Deuxième partie (audit sur dossier, réalisé par le cadre supérieur de santé et le médecin du secteur) : pour les 20 patients douloureux, recueil de données dans le dossier le même jour que l’enquête. Fiche de recueil de données Fiche n° ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Auprès du patient 40 1/ Avez-vous ressenti une douleur durant les 3 derniers jours ? oui non 2/ Si oui, êtes-vous satisfait de la prise en charge de votre douleur ? oui non non applicable (non à la réponse 1) 3/ Si non à la question 2 : pourquoi ? (noter la réponse du patient) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Dans le dossier du patient 4/ L’existence d’une douleur à l’entrée est-elle recherchée et tracée dans le dossier ? oui non 5/ Retrouve-t-on dans le dossier une évaluation chiffrée de la douleur (EVA, EN, EVS, DOLOPLUS) ? oui non 6/ Si oui à la question 1 (le patient dit qu’il a ressenti une douleur depuis les 3 derniers jours), le traitement du patient comporte-t-il un antalgique ? oui non non applicable (non à la question 1) 7/ Si EVA ou EN > 4 ou si EVS > 2 ou si DOLOPLUS > 5, retrouve-t-on la trace de l’introduction ou de la modification d’un traitement antalgique dans les 24 heures suivantes ? oui non non applicable (pas d’évaluation ou chiffre inférieur)
  42. 42. Fiche de recueil de données (suite) 8/ Si non à la question 7, la justification de l’absence de modification ou d’introduction d’antalgique est-elle tracée ? oui non non applicable (NA ou oui à la question 7) • Prévalence de la douleur Au total 20 des 28 patients interrogés (soit 71 %) présentaient une douleur. 29 % 71 % Douleur dans les 3 derniers jours Pas de douleur • Satisfaction des patients douloureux en termes de prise en charge de leur douleur Satisfaction globale : 75 % (15 patients) 25 % 75 % Satisfaction Non satisfaction • Causes de non-satisfaction (5 patients) : - 3 patients : traitement jugé inefficace. - 2 patients : persistance de la douleur mais ne la signalent pas (fatalisme). ÉVALUATION RÉSULTATS DE L’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS 9/ Si le patient était douloureux à l’entrée, retrouve-t-on dans le dossier une seconde évaluation chiffrée de la douleur (EVA, EN, EVS, DOLOPLUS) ? oui non non applicable (patient non douloureux) 41
  43. 43. Résultats de l’évaluation des pratiques professionnelles 1/ Évaluation de la douleur chez les 20 patients douloureux ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS 100- ———————————————————— 95 % 80 % 80- ———————————————————— 60———————————————————— 4020- ———————————————————— 5% 0- 42 Recherche de l’existence d’une douleur Évaluation chiffrée tracée Réevaluation chiffrée tracée 2/ Prise en charge de la douleur des 20 patients douloureux Item Oui Non Non applicable Présence d'un traitement antalgique 100 % 0% 0% Modification du traitement si douleur supérieure à 4/10 30 % 15 % 55 % Justification de la non modification du traitement si douleur supérieure à 4/10 0% 15 % 85 % ANALYSE La prévalence de la douleur est élevée puisque sept patients sur dix estiment avoir présenté une douleur dans les trois jours précédents l’enquête. La satisfaction des patients en termes de prise en charge de la douleur est de 75 %. Les causes de non-satisfaction sont l’inefficacité du traitement (3 patients) et un certain fatalisme (2 patients).
  44. 44. Analyse concernant les pratiques professionnelles Points forts : • Dépistage de la douleur à l’entrée (95 %) ; • Traçabilité de l’évaluation de l’intensité de la douleur à l’entrée (80 %) ; • Mise en place d’un traitement antalgique en cas de douleur (100 %). Points à améliorer : • Traçabilité d’une réévaluation de l’intensité de la douleur (5 %) ; • Adaptation du traitement en cas d’intensité supérieure à 4/10 (avec impact prévisible sur la satisfaction). ÉVALUATION En termes de prise en charge : • Tous les patients douloureux bénéficient d’un traitement antalgique ; • 15 % des patients n’ont pas bénéficié d’adaptation de leur traitement malgré une intensité douloureuse supérieure à 4/10, sans que le dossier ne retrouve la trace d’une justification de cette absence d'adaptation. Deux de ces trois patients ne sont pas satisfaits de la prise en charge de leur douleur. DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS En termes d’évaluation : • La douleur est recherchée à l’entrée dans 95 % des cas ; • La traçabilité de l’évaluation de l’intensité de la douleur est réalisée dans 80 % des cas ; • Par contre la réévaluation de l’intensité de la douleur (2e échelle tracée) ne concerne qu’un patient douloureux sur 20, or il s’agit d’une exigence du recueil des indicateurs IPAQSS chez tout patient douloureux. 43
  45. 45. PLAN D’AMÉLIORATION Actions Responsables Échéance • Réaliser et tracer systématiquement une évaluation de la douleur durant la visite du mardi en secteur 1, du mercredi en secteur 2 Cadre de santé Juillet 2010 Infirmier référent douleur ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS • Mettre en place un suivi d’indicateur Cadre de santé Sept. 2010 bimestriel : traçabilité de l’évaluation Infirmier référent Nov. 2010 de la douleur sur 20 dossiers douleur Jan. 2011 44 • Systématiser la justification écrite de la non-adaptation du traitement en cas d’intensité douloureuse supérieure à 4/10 Médecins Juillet 2010 SUIVI DE L’INDICATEUR 98 % 100- ———————————————————— 82 % 80- ———————————————————— 60- ———————————————————— 47 % 40- ———————————————————— 20- ———————————————————— 0- Sept. 2010 Nov. 2010 Janv. 2011 SECONDE ÉVALUATION Mars 2011 : 20 patients douloureux • L’ensemble des dossiers analysés comporte deux échelles tracées ; • La satisfaction est de 90 % ; • Tous les patients présentant une EVA supérieure à 4 ont bénéficié d’un changement de traitement ; • Réévaluation à réaliser un an plus tard pour surveiller le maintien de l’amélioration des pratiques dans la durée.
  46. 46. Le « kit Douleur » permet la mise en œuvre d’un audit clinique poursuivant trois objectifs : • améliorer le repérage et la prise en charge de la douleur ; • sensibiliser les soignants à l’importance de la lutte contre la douleur ; • lutter contre une idée reçue des soignants : « ça prend trop de temps ». L’évaluation des pratiques professionnelles relative à la prise en charge de la douleur chez la personne âgée s’envisage à partir de trois audits cliniques ciblés, dont les thèmes sont les suivants : • l’évaluation de la douleur ; • la prise en charge de la douleur ; • le suivi de la douleur. ÉVALUATION À l’initiative de la Direction Générale des Soins, le Collège Professionnel des Gériatres Français a élaboré un guide [4] pour la mise en place de démarches d’EPP à partir du programme de santé publique « MOBIQUAL », de « mobilisation pour l’amélioration de la qualité des soins ». Ce programme a permis de développer des outils destinés aux professionnels de santé des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : un « kit Douleur », un « kit Soins palliatifs », une « trousse de Bientraitance » et une « mallette Dépression ». Ces outils sont présentés sur le site www.mobiqual.org. DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS ◗ Exemple d’audit clinique réalisé en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) grâce à l’outil MOBIQUAL 45
  47. 47. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Audit clinique « MOBIQUAL » Partie 1 (évaluation de la douleur) 46
  48. 48. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Audit clinique « MOBIQUAL » Parties 2 et 3 (prise en charge et suivi de la douleur) 47
  49. 49. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS La littérature française s’enrichit progressivement de témoignages en tout genre sur des expériences réussies d’EPP [5, 6, 7, 8, 9,10]. Tout naturellement, une partie de cette littérature concerne la prise en charge des douleurs aiguës, évaluée grâce à des audits cliniques. En voici quelques exemples : 48 • En secteur d’imagerie médicale : nos collègues de Montpellier [11] ont comparé leurs pratiques aux protocoles institutionnels (CLUD et intra-service) pour les examens d’imagerie réputés douloureux.Après analyse des points forts et des points faibles, deux axes d’amélioration se sont dégagés : mieux anticiper l’administration des antalgiques et développer le recours aux techniques de relaxation. • En service d’urgences : nos collègues de Roanne [12] ont choisi d’évaluer leur prise en charge de la douleur thoracique aiguë, en utilisant le référentiel de la HAS sur le syndrome coronarien aigu (SCA). Leur démarche a surtout abouti à un travail sur l’amélioration des délais de prise en charge. • En service d’anesthésie et de chirurgie : nos collègues de Nancy [13] ont choisi d’étudier pendant cinq semaines l’utilisation de l’analgésie contrôlée par le patient (PCA) en période postopératoire. Des cibles prioritaires ont été définies après un premier audit, elles ont surtout concerné la formation du personnel et la diffusion de guides pratiques. La dynamique de groupe ainsi obtenue a permis d’installer dans la durée un groupe de « référents PCA », prémices d’une équipe mobile « douleur aiguë ». L’audit clinique s’avère donc un outil simple et utile lorsqu’un service souhaite évaluer et faire évoluer ses pratiques en termes d’évaluation et de traitement de la douleur.
  50. 50. LE STAFF EPP ÉVALUATION « Les réunions de service (souvent appelées « staffs »), à l'occasion desquelles sont présentés et discutés des dossiers de patients, sont une pratique courante et ancienne de nombreuses équipes exerçant en établissement de santé » : tel est le constat de la Haute Autorité de Santé [14]. Cependant, il existe une grande diversité d’organisation de ces staffs. Pour qu’un staff devienne un « staff EPP », il lui faut respecter trois règles principales : • Étudier régulièrement des dossiers en les confrontant aux données les plus solides de la littérature ; • Mettre en œuvre des actions d’amélioration après avoir identifié des points faibles ; • Rédiger des règles de fonctionnement décrivant : - les objectifs du staff EPP ; - le secteur d'activité (ou service ou pôle) concerné ; - les professionnels concernés (qui participe aux réunions ?) ; - la périodicité, la durée des réunions (2 heures tous les 2 à 3 mois en moyenne) ; - le responsable du programme staff EPP ; - les modalités de sélection des dossiers ; - les modalités de désignation des responsables du choix des thèmes, de la revue de dossiers, de la revue bibliographique (un ou plusieurs praticiens à tour de rôle ?) ; - les modalités de déroulement de la réunion (Qui anime la réunion ? Comment se déroule-t-elle ? Faut-il inviter un expert ?) ; - la traçabilité et l'archivage des documents issus du staff EPP (comptes-rendus écrits, modalités d'archivage, respect de l'anonymat des patients et des professionnels ayant pris en charge les patients). La HAS considère qu'un médecin qui participe activement et régulièrement à des staffs EPP répondant aux critères énoncés ci-dessus, remplit son obligation d'évaluation des pratiques professionnelles. Le staff EPP, adapté aux équipes hospitalières, est une méthode applicable à l’exercice libéral de groupe : on parle alors de « groupes de pairs », dont le fonctionnement est globalement comparable [15]. DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Dr Florentin Clère, Dr Vincent Soriot 49
  51. 51. STAFF EPP CONTEXTE/ Les réunions de service (souvent appelées “staffs”), à l’occasion desquelles sont présentés et discutés des dossiers de patients, sont une pratique courante et ancienne de nombreuses équipes exerçant en établissement et de santé. La HAS souhaite valoriser ces modalités d’exercice clinique qui portent en elles-mêmes un volet d’évaluation et permettent aux équipes médico-soignantes d’analyser les données de leurs pratiques. Le principe retenu pour le staff EPP est de formaliser certaines de ces réunions afin d’enclencher une démarche d’amélioration continue de la qualité. QU’EST-CE QU’UN STAFF EPP ? ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Une démarche entre professionnels qui associe successivement : 50 1. Une revue de dossiers préalablement sélectionnés de manière explicite par l’équipe et qui fait émerger un questionnement sur des domaines variés (modalités de prise en charge, diagnostic, traitement, pronostic, iatrogénie, qualité et efficience des soins, cas clinique, etc.) 2. Une revue bibliographique sélectionnant les meilleures références (niveau de preuve) qui permettent d’apporter des réponses aux questions posées par la revue de dossiers 3. Une discussion entre professionnels lors d’une réunion afin d’apprécier la validité, l’utilité et l’applicabilité des références sélectionnées pour répondre aux questions posées. Pour cela on utilise une démarche médicale basée sur les preuves (Evidence Based Medicine ou EBM) qui intègre les meilleures références disponibles couplées à l’expertise des praticiens et tenant compte des choix des patients. 4. Des actions d’amélioration et de suivi sont alors mises en place selon des modalités explicites (rédaction/actualisation de protocoles, chemin clinique, audit, suivi d’indicateurs, enquête de satisfaction patient, etc.) QUELLE ORGANISATION GÉNÉRALE ? Définir le fonctionnement du staff EPP (règlement intérieur): objectifs, professionnels concernés, périodicité, durée des réunions, pilote de la démarche, modalités de sélection des dossiers et/ou de choix des thèmes, modalités de désignation des responsables des réunions, traçabilité et archivage des documents. Mettre en œuvre les réunions du staff EPP : le médecin responsable anime la réunion. Il fait respecter les temps de présentation et de discussion. Certaines réunions peuvent être consacrées en totalité ou en partie à la mise en œuvre et au suivi des actions pour améliorer la prise en charge et la sécurité des soins. Chaque réunion fait l’objet d’un compte-rendu. Rédiger le compte-rendu décrivant le contenu de la réunion du staff EPP : personnes présentes, durée, lieu, le résumé anonymisé du dossier et les questions posées, les références bibliographiques sélectionnées et utilisées, le résumé de la discussion, les actions d’amélioration entreprises et les modalités de suivi, les modalités de diffusion des conclusions du staff EPP (courrier, réunion, communication, poster, publication...). RAPPORT D’ACTIVITÉ ANNUEL Ce rapport comprend au minimum les éléments suivants : Nombre de réunions dans l’année Nombre et type de cas analysés dans l’année Liste des actions d’amélioration mises en œuvre Nombre et type de cas ayant donné lieu à des actions d’amélioration Modalités de suivi des actions engagées
  52. 52. L’organisation pratique du staff EPP est la suivante : • Pilote : Dr X • Fréquence des séances du staff EPP : 4 fois par an • Durée des séances : 2 heures • Professionnels conviés aux séances : - l’ensemble des médecins du secteur d’activité - les internes et médecins en formation (rôle pédagogique) - le cadre de santé - une secrétaire - au moins un(e) infirmier(ère) et un(e) aide-soignant(e) - si besoin, un expert extérieur au service mais dont les compétences sont utiles à la réunion. • Signature de la feuille de présence • Cas sélectionnés (questionnement d’équipe) : modalité de prise en charge, diagnostic, pronostic, traitement, iatrogénie, qualité et efficience des soins, cas clinique… • Modalités de sélection des cas : les situations cliniques à étudier sont signalées par les médecins et/ou le cadre de santé et inscrits sur un registre tenu par la secrétaire du service. La thématique retenue pour une séance de staff EPP est définie lors de la séance précédente pour permettre l’analyse des situations cliniques et préparer la revue de la littérature. • Modalités d’annonce de la séance : l’ordre du jour précise le thème abordé, le nombre de dossiers et le nom de l'animateur. ÉVALUATION Le service de médecine met en place un staff EPP. Il s’agit d’une démarche entre professionnels qui associe successivement : • une revue de dossiers sélectionnés du fait d’un questionnement d’équipe ; • une revue bibliographique ; • une discussion entre professionnels prenant en compte leur expérience, les meilleures références disponibles (recommandations, articles scientifiques…) et les choix des patients ; • des actions d’amélioration et de suivi (rédaction/actualisation de protocoles, chemin clinique, audit, suivi d'indicateurs, enquête de satisfaction, etc.). DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS ◗ Exemple de règles de fonctionnement d’un staff EPP 51
  53. 53. • Préparation de la séance : l’animateur de la séance est responsable de sa préparation en termes de présentation anonymisée de la situation clinique et de sélection de références bibliographiques. • Afin de partager la charge de travail, l’ensemble des médecins du secteur d’activité assume une fois par an la responsabilité d’une réunion. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Déroulement d’une séance de staff EPP 52 Étape 1 : Présentation de la situation clinique Description chronologique des faits, complète, précise et non interprétative. Questions posées par la situation clinique. Étape 2 : Présentation de la revue bibliographique Sélection en amont des meilleures références (niveau de preuve) qui permettent d'apporter des réponses aux questions posées. Étape 3 : Discussion entre professionnels Tenant compte des meilleures références disponibles, de l'expertise des praticiens et des choix des patients. Étape 4 : Synthèse et proposition d’un plan d’action Définition d’actions d’amélioration selon des modalités explicites (rédaction/actualisation de protocoles, chemin clinique, audit, suivi d'indicateurs, enquête de satisfaction, etc.). Rédaction du compte-rendu de séance de staff EPP, suivi des actions d’amélioration L’animateur de la séance rédige un compte-rendu de séance de staff EPP. Il est responsable du suivi des actions d’amélioration décidées lors de la séance ; ce suivi doit alimenter le compte-rendu et être présenté lors des réunions ultérieures. La prise en charge de la douleur est une thématique qui peut être abordée en réunion de staff EPP.
  54. 54. ◗ Exemple de séance de staff EPP sur la douleur Séance du staff EPP Cercle EPP du service de médecine Animateur : Dr X Date Durée : 2 heures Lieu : Salle de réunion Thème abordé Prise en charge de la douleur liée aux endoscopies. Références bibliographiques sélectionnées et utilisées • Institut UPSA de la douleur. Les douleurs induites. Avril 2005. Téléchargeable sur le site www.institut-upsa-douleur.org • Langlade A. Douleurs liées aux soins et actes diagnostiques chez l’adulte : propositions thérapeutiques. Douleurs 2007;8:229-37. • OMEDIT région Centre. Fiche de recommandations. Prévention de la douleur provoquée par les soins. Téléchargeable sur le site www.omedit-centre.fr • Mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (MEOPA). Résumé des caractéristiques du produit (RCP). • OMEDIT région Centre. Fiche de bon usage. Recommandations pour l’utilisation du mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA). Téléchargeable sur le site www.omedit-centre.fr ÉVALUATION • Cas n°1 : patient de plus de 70 ans, hospitalisé pour toux avec hémoptysie. Radiographie pulmonaire normale. Tentative de fibroscopie bronchique : agitation intense, douleur au passage du fibroscope, examen non réalisable. Seconde endoscopie sous anxiolytique : examen réalisé avec biopsie mais le patient garde en mémoire la douleur provoquée et écrit à la direction à sa sortie pour témoigner de son expérience. • Cas n°2 : patiente de moins de 40 ans, admise pour épigastralgies intenses. La fibroscopie gastrique a été réalisée au bloc opératoire sous sédation du fait de douleurs intenses. DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Résumé anonymisé du ou des dossiers et questions posées 53
  55. 55. Résumé de la discussion ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Les endoscopies réalisées dans le service de médecine sont à l’origine de douleurs qui rendent parfois difficile la réalisation même de l’examen. Le service ne possède pas de procédure écrite pour prendre en charge de façon préventive ces douleurs : les antalgiques ne sont pas systématiquement prescrits ou sont administrés de façon inadaptée par rapport à l’heure de réalisation de l’examen. Le MEOPA n’est pas disponible dans le service, alors qu’une procédure existe dans l’établissement et que d’autres services l’utilisent. 54 Actions d’amélioration Actions Responsables Échéance • Rédiger une procédure de stratégie antalgique pour les douleurs provoquées par les soins et la faire valider par le CLUD Médecin Cadre de Santé Infirmière Membre du CLUD 3 mois • Mettre à disposition Cadre de santé le MEOPA dans le service Pharmacien et former les professionnels Infirmier ressource douleur 2 mois
  56. 56. LA REVUE DE MORTALITÉ ET DE MORBIDITÉ (RMM) Dr Florentin Clère, Dr Sandrine Soriot-Thomas La Haute Autorité de Santé définit la RMM [16] comme « une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication, ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins ». Il s’agit pour les professionnels de santé de se pencher sur les complications non attendues, non pas (surtout pas !) dans le but de rechercher un coupable mais pour éviter qu’un accident évitable ne se renouvelle ou, s’il se renouvelle, que ce soit avec une gravité moindre. La non-culpabilisation des personnes ayant participé à la prise en charge est indispensable à l’objectivité et au succès de la recherche des causes, ainsi qu’à la pérennité des RMM [16]. ÉVALUATION Source : CLUD du CH de Châteauroux DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS ◗ Exemple de référentiel mis en place après une séance de staff EPP 55
  57. 57. REVUE DE MORTALITÉ ET DE MORBIDITÉ (RMM) DÉFINITION Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage au patient, qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins. ORGANISATION GÉNÉRALE DE LA DÉMARCHE Désigner un pilote, définir ses fonctions Définir la périodicité (minimum quatre par an) et la durée des réunions ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Définir les professionnels qui assistent aux réunions 56 Définir les modalités de recueil et de sélection des cas Quels cas? Exemples : décès, complications, évènements qui auraient pu causer un dommage au patient, lesquels ? (exemples : erreur d’identification du patient arrêtée au lit du patient, événement porteur de risque défini par un organisme agréé pour l’accréditation…) ; Quand les cas sont-ils sélectionnés? Au moment de la clôture du dossier ? Lors d’une revue périodique des dossiers ? Automatiquement par informatique ? Comment les cas sont-ils sélectionnés? Des cas concernant un même thème ou une même pathologie sont-ils regroupés ? Utilisation d’événements déclencheurs pour repérer des cas ? Lesquels ? Qui sélectionne les cas à présenter? Le responsable assisté d’un ou deux collaborateurs ? DÉROULEMENT DES RÉUNIONS Le médecin responsable anime la réunion. Il fait respecter les temps de présentation et de discussion. Certaines réunions peuvent être consacrées en totalité ou en partie à la mise en œuvre et au suivi des actions pour améliorer la prise en charge et la sécurité des soins. Chaque réunion fait l’objet d’un compte-rendu. Présentation du cas par le(s) membre(s) de l’équipe l’ayant analysé en respectant l’anonymat des patients et des professionnels ayant réalisé la prise en charge. Identification des problèmes rencontrés par l’équipe et/ou des alternatives de prise en charge. Discussion et recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, synthèse et enseignements à retirer de l’analyse. Décision immédiate et collective de la ou des actions correctives à réaliser si elles sont évidentes, sinon désignation d’un (ou de plusieurs) responsables chargés d’établir les causes du problème et de proposer une ou des actions correctives à la réunion suivante. Les actions entreprises sont inscrites dans le compte-rendu de la réunion. Les modalités de suivi et d’évaluation des actions engagées sont précisées. RAPPORT D’ACTIVITÉ ANNUEL Ce rapport comprend au minimum les éléments suivants : Nombre de réunions dans l’année Nombre et type de cas analysés dans l’année Liste des actions d’amélioration mises en œuvre Nombre et type de cas ayant donné lieu à des actions d’amélioration Modalités de suivi des actions engagées
  58. 58. ◗ Exemple de règles de fonctionnement d’une RMM Le service de chirurgie met en place une RMM dont la définition est la suivante : analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication, ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins. L’organisation pratique de cette RMM est la suivante : • Pilote : Dr X • Fréquence des séances de RMM : 4 fois par an • Durée des séances : 2 heures • Professionnels conviés aux séances : - l’ensemble des médecins du secteur d’activité, y compris les internes - le cadre de santé - une secrétaire - un expert extérieur au secteur d’activité (CHU de référence) mais dont les compétences sont utiles à la réunion - des représentants des personnels non médicaux, gage de pluriprofessionnalité : 2 infirmiers et 2 aides-soignants • Signature de la feuille de présence • Cas sélectionnés : - en priorité, tous les patients décédés, toutes les infections nosocomiales à germe BMR ; ÉVALUATION Les complications liées à la prise en charge de la douleur peuvent faire l’objet d’une séance spécifique de RMM. Elles peuvent aussi apparaître au cours de l’analyse d’une situation clinique sur un thème différent (par exemple un décès non attendu). DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Cette méthode est particulièrement adaptée aux services à activités dites « à risques », dans la mesure où il s’agit de réfléchir a posteriori sur des accidents, qu’ils aient ou non provoqué le décès du patient. Elle est d’ailleurs exigée par la démarche de certification des établissements de santé dans les services de chirurgie, d’anesthésie, de réanimation et de cancérologie. Elle peut cependant être mise en œuvre dans tous types de services. La priorité doit être accordée aux situations les plus récurrentes et les plus graves. 57
  59. 59. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS - en seconde intention, toutes les situations aboutissant à une plainte ou à une réclamation, toute autre situation jugée pertinente. • Moment de sélection des cas : au cours des staffs hebdomadaires (médical, paramédical) : inscription sur un registre papier tenu par la secrétaire. • Modalités d’annonce de la séance : l’ordre du jour précise le thème abordé, le nombre de dossiers et le nom de l'animateur. • Préparation de la séance : l’animateur de la séance est responsable de sa préparation en termes de présentation « anonymisée » de la situation clinique. 58 Déroulement d’une séance de RMM Étape 1 - Présentation du cas : Qu’est-ce qui est arrivé ? Description chronologique des faits, complète, précise et non interprétative. Étape 2 - Recherche et identification de problèmes de soins : Comment est-ce arrivé ? Quel(s) est (sont) le(s) problème(s) de soins rencontré(s) ? Est-ce que des éléments de la prise en charge posent question (processus défaillants, pratiques non optimales, problèmes liés aux soins) ? Recherche et identification du (des) problème(s) de soins rencontré(s). En l'absence de problème de soins (notamment en cas de pathologie expliquant le décès ou la complication) : y avait-il une (des) alternative(s) à la prise en charge ? Si oui : passer à l'étape 4, si non : l'analyse est terminée. Étape 3 - Recherche de causes: Pourquoi cela est-il arrivé? (approche systémique). Qu'est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que cela arrive? Pour chaque problème rencontré, une recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs (institutionnels, d'organisation, liés à l'environnement de travail, au fonctionnement de l'équipe, aux procédures opérationnelles, aux individus, au patient), est réalisée.
  60. 60. ÉVALUATION Étape 5 - Mise en œuvre et suivi d'actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Comment le suivi et l'évaluation des actions mises en œuvre sont-ils assurés ? Comment saurons-nous si les actions mises en œuvre sont efficaces ? Comment la communication et l'information de l'équipe sont-elles réalisées ? L’animateur de la séance rédige un compte-rendu de séance de RMM. Il est responsable du suivi des actions d’amélioration décidées lors de la séance ; ce suivi doit progressivement alimenter le contenu du compte-rendu de séance et être présenté lors des réunions ultérieures. DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Étape 4 - Synthèse et proposition d’un plan d’action : Qu’avons-nous appris ? Quels changements mettre en œuvre ? Quels enseignements tirer des étapes précédentes ? Quelles actions mettre en œuvre ? • Des actions de prévention, permettant d'éviter la récidive du (des) problème(s) rencontré(s) • Et/ou des actions de protection, réduisant la sinistralité. 59
  61. 61. ◗ Exemple de séance de RMM sur la douleur Séance de Revue de Mortalité et Date de Morbidité (RMM) Durée 2 heures Cercle EPP du service de Lieu Salle de réunion du service chirurgie - Animateur : Dr X ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Thème abordé 60 Complications post-opératoires liées à la prise en charge de la douleur : deux cas. Présentation anonymisée du cas : Qu’est-ce qui est arrivé ? • Cas n°1 : Patient d’environ 50 ans, cancer de la base de la langue d’évolution loco-régionale. Douleur d’origine cancéreuse nécessitant une pompe d’analgésie contrôlée par le patient (PCA) à domicile : 80 mg d’oxycodone IV en débit continu + possibilité de bolus à 5mg (environ 4 par jour). Intervention chirurgicale en urgence au niveau orthopédique (sans lien avec le cancer) : arrêt de la PCA d’oxycodone avant la chirurgie. Titration morphinique en salle de surveillance postinterventionnelle : analgésie incomplète, mise en place d’une PCA IV de morphine « classique » (pas de débit continu, bolus d’1mg de morphine possible toutes les 7 minutes). L'existence de douleurs intenses pendant 36 heures a nécessité l’appel de l’équipe douleur transversale. Celle-ci a préconisé de réintroduire la PCA d’oxycodone. Deux semaines après sa sortie, le patient adresse un courrier de réclamation à la direction… • Cas n°2 : Patient d’environ 40 ans, cancer de la vessie avec métastase fémorale douloureuse. Traitement antalgique par sulfate de morphine per os à domicile (300mg toutes les 12 heures, bolus de 90 mg). Geste chirurgical en urgence devant une fracture fémorale pathologique : ostéosynthèse du foyer fracturaire. Reprise du traitement antalgique antérieur à l’intervention : apparition rapide de signes de surdosage, détresse respiratoire nécessitant un protocole par naloxone. La famille est en colère, se demande si le service ne pratique pas l’euthanasie…
  62. 62. Recherche et identification des problèmes de soins : Comment est-ce arrivé ? • Absence de référentiel d’équipe pour la prise en charge des patients déjà sous traitement morphinique. • Absence de connaissance de l'équianalgésie entre les opioïdes, d'où prescription par habitude des molécules connues. Synthèse et proposition d’un plan d’action : Qu’avons-nous appris ? Quels changements mettre en œuvre ? Les patients qui bénéficient d’un traitement morphinique avant la chirurgie doivent faire l’objet d’une attention particulière : la rédaction d’un référentiel apparaît nécessaire. Les équivalences de doses entre les opioïdes forts doivent être mieux connues des équipes (un document validé par le CLUD existe mais il n’est pas utilisé). Actions d’amélioration Responsables Échéance • Rédiger et diffuser une procédure de prise en charge de la douleur post-opératoire chez le patient sous opioïde fort Anesthésiste référent douleur 1 mois • Former les professionnels sur les équianalgésies entre les opioïdes forts Anesthésiste référent douleur 2 mois • Afficher sur les chariots de visite la table Cadre de santé d’équianalgésie des opioïdes Immédiat ÉVALUATION Recherche des causes : Pourquoi cela est-il arrivé ? (approche systémique) DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS • Cas n°1 : Pas de prise en compte du traitement antalgique antérieur en période post-opératoire : mise en place d’une procédure standardisée, par PCA à la demande, sans débit continu. Pas de connaissance des équipes de l’équianalgésie entre les différents opioïdes forts. • Cas n°2 : Reprise d’un traitement antalgique après un geste chirurgical qui a eu pour conséquence de consolider le fémur, donc de diminuer la douleur. Le traitement antalgique aurait dû être surveillé étroitement et diminué du fait de l’antalgie obtenue par la chirurgie. 61
  63. 63. EXEMPLE DE RÉFÉRENTIEL MIS EN PLACE APRÈS UNE SÉANCE DE RMM 1 morphine per os = 1/2 morphine SC = 1/3 morphine IV = 1/7,5 hydromorphone orale = 1/2 oxycodone orale Morphine intra-veineuse Dose Dose du bolus* par de morphine 24 h rapide IV L.I. Amp 1 - 10 - 20 - 50 100 - 200 - 400 500 mg MOSCONTIN ORAMORPH cp L.P. Amp. buv 10 - 30 -100 mg Susp. buv. 1,25 mg/goutte SKENAN gel L.P. ACTISKENAN 10 - 30 - 60 - gel 5 - 10 - 20 - 30 mg 100 - 200 mg SEVREDOL cp 10 - 20 mg L.I. Amp 1 - 10 - 20 - 50 100 - 200 - 400 500 mg 1/10 1/6 1/10 1/6 1/10 1/6 40 4 7 20 2 3 13 1 2 60 6 10 30 3 5 20 2 3 80 8 13 40 4 7 27 3 4 120 12 20 60 6 10 40 4 7 160 16 27 80 8 13 53 5 9 180 18 30 90 9 15 60 6 10 200 (source : CLUD du C.H. de Châteauroux, d'après [17]) ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Morphine en milligrammes Morphine orale Morphine sous-cutanée Dose Dose du bolus* Dose Dose du bolus* par de morphine par de morphine 24 h orale rapide L.I. 24 h rapide SC 20 33 100 10 17 67 7 11 240 24 40 120 12 20 80 8 13 280 28 47 140 14 23 93 9 16 300 30 50 150 15 25 100 10 17 360 36 60 180 18 30 120 12 20 400 40 67 200 20 33 133 13 22 480 48 80 240 24 40 160 16 27 540 54 90 270 27 45 180 18 30 600 60 100 300 30 50 200 20 33 720 72 120 360 36 60 240 24 40 900 90 150 450 45 75 300 30 50 1000 100 167 500 50 83 333 33 56 * dose du supplément = 1/6 à 1/10 de la dose totale par 24 heures par la même voie 62
  64. 64. 1/10 20 8 (4 x 2) (10 x 2) 3 24 5 (20 x 2) 4 7 60 (20+10) x 2 6 10 80 (8 x 2) 3 40 16 30 1/6 2 (40 x 2) 8 13 (8+4) x 2 40 (24 x 2) 64 (16+16) x 2 72 (24+16) x 2 96 17 120 (40+20) x 2 12 20 (40+20+10) x 2 14 23 (24+8+4) x 2 80 10 (16+4) x 2 48 (40+10) x 2 140 (16 x 2) 50 75 100 32 25 (24+24) x 2 120 (24+24+8+4)x2 100 125 30 200 (80+20) x 2 20 (80+40) x 2 24 40 (100 + 100) (100 x 2) + 25 250 (100 x 2)+50 (100 x 3) (100 x 3) +75 33 240 200 375 18 (100 + 50) 300 (80+10) x 2 150 225 180 (100 + 25) 300 (80+40+20+10)x2 500 (80+80+80+10)x2 30 50 50 83 DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS SOPHIDONE gel LP 4 - 8 - 16 - 24 mg Fentanyl Oxycodone en µg/heure en milligrammes Oxycodone orale Fentanyl transdermique Dose Dose Dose pour 72 h par du bolus* DUROGESIC patch 24 h d'Oxycodone 12 - 25 - 50 - 75 -100 µg/h orale rapide OXYCONTIN cp LP OXYNORM 5 - 10 - 20 - 40 - 80 mg gel L.I. 5 - 10 - 20 mg ÉVALUATION Hydromorphone en milligrammes Hydromorphone orale Dose par 24 h 63
  65. 65. LE SUIVI D’INDICATEURS ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Evelyne Blondet, Sébastien Desfosses, Dr Louis Soulat 64 Suivre des indicateurs est réalisable à l’échelon d’un établissement de santé (voir chapitre précédent, notamment les indicateurs IPAQSS) ou encore au sein même d’un service où l’appropriation des résultats et la mise en œuvre de mesures correctrices peut s’avérer plus rapide. En effet, le simple fait d’afficher des courbes de résultats permet souvent de prendre conscience des progrès à parcourir et de faire évoluer les comportements. ◗ Exemple de suivi d’indicateurs en service d’urgence Voir pages suivantes.
  66. 66. FICHE INDICATEUR Intitulé Prise en charge de la douleur au service des urgences Mise en place de suivi d’indicateurs suite au travail mené avec la mission d’expertise et d’audit hospitalier sur la prise en charge de la douleur au service des urgences. Le service des urgences entend contribuer à l’amélioration des résultats des indicateurs IPAQSS de l’établissement en initiant une 1re évaluation dès l’arrivée du patient. Les délais de prise en charge de la douleur sont une préoccupation importante du service. Type d'indicateur Indicateur de processus de la prise en charge des patients. Objectif Améliorer la prise en charge de la douleur pour les patients admis au service des urgences Champ Saisie aléatoire de trois dossiers par jour : de la mesure - un dossier du matin : 1er dossier enregistré à partir de 10h, - un d’après-midi : 1er dossier enregistré à partir de 16h, - et un de nuit : 1er dossier enregistré à partir de 23h, ceci tous les jours de chaque mois. Recueil réalisé par l’infirmier(e) organisatrice de l’accueil (IOA) ou la secrétaire. Information mensuelle (affichage) à l’ensemble des professionnels du service réalisée par le cadre de santé. Description de l'indicateur 1/ Pourcentage de dossiers dans lesquels une évaluation de l'intensité de la douleur est tracée à l’entrée 2/ En cas de douleur à l'entrée, pourcentage de dossiers dans lesquels une évaluation de suivi est tracée au cours du passage aux urgences 3/ Délai de prise en charge de la douleur (délai entre le dépistage de la douleur et la mise en route du premier traitement antalgique) Périodicité Mensuelle (analyse des résultats réalisée chaque mois) ÉVALUATION Contexte DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Responsable Cadre de santé et chef de service 65
  67. 67. LES ÉLÉMENTS RECUEILLIS ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Retrouve-t-on au moins une évaluation de la douleur notée dans le dossier du patient à l’entrée aux urgences ? Oui avec échelle (EVA, EN…) Oui sans échelle Non 66 Retrouve-t-on au moins une évaluation de suivi ? Oui avec échelle (EVA, EN…) Oui sans échelle Non Non applicable (le patient n’est pas douloureux à l'entrée) Délai de prise en charge entre la 1re évaluation indiquant une douleur et le traitement : Prise en charge immédiate Moins de 10 minutes De 10 à 20 minutes De 20 à 30 minutes De 30 à 45 minutes De 45 minutes à une heure Plus d’une heure LES MODALITÉS DE RECUEIL ET DE RESTITUTION Les données sont saisies quotidiennement par l’I.O.A. ou la secrétaire, dans le logiciel « qualité – risques – évaluation » de l’établissement. Le cadre de santé édite les résultats tous les mois, les communique aux équipes et met en œuvre les actions correctives.
  68. 68. Références 1. CCECQA (Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine). Évaluation de la prise en charge de la douleur. Cas cliniques. Évaluation des Pratiques Professionnelles dans les établissements de santé. Théories Organisationnelles, Recommandations et Management. CCECQA, Juillet 2010. 2. Haute Autorité de Santé. Audit clinique. Évaluation des pratiques par comparaison à un référentiel. Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr de la douleur de la personne âgée. Juin 2006. Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr 4. Collège professionnel des gériatres français. Réalisation de l’EPP à partir de l’utilisation des outils du programme de santé publique MOBIQUAL. Douleur – Soins palliatifs – Bientraitance. Téléchargeable sur le site www.mobiqual.org 5. MP. Chariot : Retour d’expérience d’audit clinique du dossier d’anesthésie et de la prise en charge de la douleur de tous les anesthésistes (20) d’un établissement de santé : amélioration des pratiques et optimisation de l’organisation des soins – Midi-Pyrénées. HAS, 2006. 6 C. Crozat, Douleurs provoquées par les investigations et les soins. Expérience autour d’une évaluation des pratiques professionnelles réalisée à l’Hôtel-Dieu à Paris en 2007. Thèse pour le doctorat en médecine, Paris Sud, 2009. 7 C. Dorado, P. Fievet, T. Parisseaux. Référentiel de pratiques et évaluation de la douleur du Centre Hospitalier de Douai – Nord-Pas-de-Calais HAS, 2006. 8 F. Larue, Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : application à la douleur liée aux soins. Douleur provoquée par les soins, 2e journée du CNRD, 2007. 9 JM. Le Borgne, MC. Demazure, V. Lavric, Impact sur les pratiques professionnelles de l’évaluation de la prise en charge de la douleur et de son suivi – Picardie. HAS, 2006. 10 M. Mazodier, EPP « Prise en charge de la douleur physique des patients hospitalisés au Centre Hospitalier Sainte-Anne ». Journée FFP, 28 mars 2008. 11 Daigremont S, Le Douarin R. EPP en imagerie médicale : prise en charge des patients lors d’examens répertoriés douloureux. Journal de Radiologie 2009;90:1193. 12. Poirson R, Szymanowicz A. Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : prise en charge (PEC) de la douleur thoracique aiguë aux urgences. Immuno-analyse DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Haute Autorité de Santé. Service évaluation des pratiques professionnelles Rapport de l’expérimentation nationale. Audit clinique ciblé appliqué à la prise en charge ÉVALUATION 3. et biologie spécialisée 2010;25:197-204. 67
  69. 69. 13. Baumann A, Cuignet-Royer E, Cornet C, Trueck S, Heck M, Taron F, Peignier C, Chastel A, Gervais P, Bouaziz H, Audibert G, Mertes PM. Intérêt de l’EPP pour l’amélioration de la prise en charge de la douleur postopératoire par analgésie contrôlée par le patient (ACP). Ann Fr Anesth Reanim 2010;29: 693-8. 14. Haute Autorité de Santé. Staff EPP des équipes hospitalières. Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr 15. Haute Autorité de Santé. Les groupes d’analyse de pratiques entre pairs « Peer review ». Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr 16. Haute Autorité de Santé. Revue de Mortalité et de Morbidité. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DOULEUR EN SERVICE DE SOINS Téléchargeable sur le site www.has-sante.fr 68 17. Béziaud N, Pellat JM, Villard ML, Liatard K, Laval G. Opioïdes forts et douleurs liées au cancer : quelles galéniques et quelles équianalgésies ? Médecine Palliative 2009;8:27-34.
  70. 70. 3. ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES EN STRUCTURE D’ÉTUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHRONIQUE Première réponse, l’EPP ne s’intéresse pas qu’aux aspects cliniques de la prise en charge mais aussi aux aspects organisationnels. Les modalités de fonctionnement des structures d’étude et de traitement de la douleur chronique font l’objet de textes officiels [1] et même de recommandations [2], qui peuvent servir de base à une démarche d’EPP. Deuxième réponse, les structures douleur ont pour caractéristiques de regrouper des intervenants de différentes professions et de les réunir régulièrement pour définir puis faire évoluer un projet thérapeutique personnalisé. Ces réunions sont la pierre angulaire de l’amélioration des pratiques et peuvent servir de base à une véritable démarche structurée d’EPP. EPP Les structures d’étude et de traitement de la douleur chronique contribuent à la prise en charge de patients qui présentent des problématiques complexes, pour lesquels la prise en charge s’organise « à la carte », de façon personnalisée, sans programme type. Dans ces conditions comment mettre en œuvre une démarche d’EPP si chaque situation est différente ? EN STRUCTURE D’ÉTUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHRONIQUE Dr Florentin Clère, Franck Henry, Muriel Perriot, Dr Virginie Piano 69

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