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[01] La Piel
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  • 1. do celular subcutáneoernpiezaa formarse al cuarto Órgatto cutáneo mes, y ya estáconstituidoentre el octavo y el no- veno. Los pelos son visibles al quinto mes. Los Generalidades La piel es un órgano que, a pes¿r melanocitosderivan de la crestaneural; a la cuar- de su extensión e importancia por la gran canti- ta semanaemigran a la piel, a la cual llegan a la dad de funciones que desempeña,y de las muchas décima. investigaciones que se llevan a cabo en la actuali- dad, todavíaes mal comprendido,y muchasveces Constitución anatómica Un individuo de peso y maltratado por la propia persona,por el uso irrefle- estaturamedios estácubiertode 1.85m2 de piel, la xivo de cosméticosy productos farmacéuticos, o cual pesa alrededorde 4 kg, tiene un volumen de por el propio médico. 4 000 cm3, y mide 2.2 mm de espesor; anterior lo La piel sanaes bella, suave,tersay alavezre- equivale a 6Vo del peso corporal. La piel presenta sistentey protectora contra el ambiente.De colores en su superñciemás de 2.5 millones de orificios pi- variados según la raza, es importante para el desa- losebáceos los llamadospliegueslosángicos. y Las rrollo adecuadode la personalidad,particularmente faneras o anexosde la piel son el pelo corporal, la en el joven, pero no menos importante para algu- piel cabelluday las uñas. nos en el desarrollode las relaciones humanaso de ciertasprofesiones que cuentamucho el aspecto en Composición química Agra (707o); minerales de una parte o de toda la superficie corporal. como sodio,potasio,calcio, magnesioy cloro; car- La piel es una cubiertaindispensable para una bohidratoscomo glucosa;lípidos, en especialcoles- adecuadaarmonía del organismo. Su falta, como terol, proteínascomo colágenay queratina. ocurre en algunas enfermedadescongénitas(apla- sia cutís)o en caso de grandesquemaduras, pone Datos histológicos Se distinguen la epidermis, en peligro la vida; es decir, esta última puede ser dermis e hipodermis(véansela fig. 1-1, y también incompatiblecon una carenciaextensadel revesti- el esquema1-1).La epidermises un epitelio plano, miento cutáneo.Por otra parte, la piel recubre a los estratificado, queratinizado, formado (del interior órganosy tejidos del cuerpo y puede ser el sitio hacia la superficie)por cinco estratos: en que se expresanenfermedades internas.Muchos han consideradola piel como el espejo de la salud e incluso de las emociones,ya que muchasveces I. Basal o germinativo, constituido por una una enfermedadpsíquica puede manifestarseen la hilera de células cilíndricas basófilas,los querati- piel o sus anexos;recuérdese sólo el encaneci- tan nocitos. Aquí se inicia la proliferación de estos miento repentino de la reina francesaMaría Anto- últimos, unidos entre sí por desmosomas, a lay nieta, antes de subir a la guillotina, anécdofaquizámembrana basalpor hemidesmosomas. Cadacinco algo fantasiosa,pero que permite comprenderla es- a l0 queratinocitosse intercalan células dendríticas uecha relaciónentrepsiquey piel. (melanocitosy células de Langerhans)y no dendrí- ticas (células de Merkel). Los melanocitos apare- Embriogenia La piel deriva del ectodermo y el cen como células claras luego de procesos de mesodermo.El primero da origen a epidermis, fo- fijación; se tiñen con colorantesde plata y se rela- lículos pilosos, glándulassebáceas sudoríparas, cionancon los queratinocitos travésde dendritas; y a uñas1'melanocitos, mientrasque el mesodermo ori- contienen y melanosomas en su interiormelanina. gina tejido conectivo,músculopiloerector, vasosy que transfierena las célulasvecinas.La célula de célulasde Langerhans de la dermis.La epidermis Langerhans es una célula presentadorade antíge- y y la dermis se forman a partir del primer mes de nos que proviene de la médula ósea y perteneceal vida intrauterino, y al quinto ya están desarrolla- sistemade macrófagos-mononucleares; contienegrá- das.Al tercermes se forman las uñas (de y los pelos,y nulos o cuerposraquetoides Langerhans Bir- o luego las glándulassebáceas sudoríparas. teji- beck). La célula de Merkel forma parte del sistema y El
  • 2. r-^;^l 2 Ca pítu lo 1 Esquema l- l. Estructuraanatómicade piel y anexos Epidermis Glándula suconpara Dermis Corpúsculo Hipodermis nenvtoso VASO udPd LUI llEa -A-^^- -^^^ Capa granulosa Capaespinosa (de Malpighi) Capa basal Epidermis
  • 3. C a p í t u l o1 3 Esquema I -2. Zona de la membrana basal,folículo piloso y aparato ungueal. Queratinocito basal Desmogleína Desmosoma AgPA # ffi ICAM-I Hemidesmosoma AgLAD Membr¿na basal Laminina Eoilisrina I Epilisrina Láminatúcida Lotagena -__-.+ - ) Láminadensa tipo lV .::. Foras C¡'e anC'¿'e ---- Zona de la sublámina densa t-^tA^^^^ LUldSsl -,-, - ] ld Zona de la membrana basal Glándulasebácea Infundíbulo Músculoerector del pelo Glándulaapocrina Yafnz %.piladérmica Folículo piloso Lúnula Cutícula Plieguelateral Lámina(uña) Borde distal Hiponiquio Aparato ungueal AEPA : Antígenodel penfigoide dglj,D : Antígenode la enfermedadlinealpor lgA AgtA : Antígenode la epidermólisis - ampollar
  • 4. 4 Capí t ulo 1 celular endocrino difuso; funciona como mecano- queratolinina (cistatín-A), proteína de 195 kd y receptor y tiene relación con terminaciones ner- cornifina, se han señalado como precursores de viosassensitivas. corneocitos diferenciadosterminales, en los cuales 2. Espinoso o de Malpighi, compuestopor va- se expresafilagrina. rias capasde células poliédricas unidas entre sí por Las queratin4s, que participan en la formación puentesintercelulareso desmosomas;al microsco- del pelo y las uñas, son una combinación de quera- pio electrónico se identifican en su interior los to- tinas epiteliales, y otras de queratinización dura no nofilamentos. bien caracterizadas. 3. Granuloso,que constade célulascon granu- La unión de la epidermis y la dermis no es pla- laciones de queratohialina (precursor de la querati- na, sino que presenta ondulaciones dadas por las na) hematoxilínicas. papilas dérmicasy las crestasinterpapilaresepidér- 4. Lúcido, que sólo se presenta en piel muy micas. Entre la capa basal y la dermis se encuentra gruesa,como la de palmas y plantas; está formado uno de los sitiosmás fascinantes la piel, lamem- de por eleidina. brana basal epidérmica. Hoy se sabe que muchas 5. Cótneo, muy grueso en las palmas y plantas, de las enfermedadesampollares adquiridas y con- integrado por células muertas aplanadasy sin nú- génitas son causadas por anticuerposo mutaciones cleo, que contienen una proteína fibrilar, la quera- que se producenen algunos componentes este de tlna. pequeñomundo de antígenos(por lo menos 17). Esta se divide en las siguientes zonas:a) membra- El citosqueletode las células de los mamíferos na celularde la célulabasal,que es positiva a PAS; estácompuestode tres sistemasde filamentos: mi- b) lámina lúcida, constituida por el antígeno del crofilamentos, filamentos intermedios y microtú- penfigoide (AgPA), el antrgeno de la enfermedad bulos. lineal por IgA (AgLAD), laminina y epiligrina; c) La familia de filamentos intermedioso tonofila- lámina densay sublámina densa;entreestas dos es- mentoses crucial en la diferenciaciónde queratinoci- tán las fibras de anclaje y el antígeno de la epider- tos de Ia capagerminativaa córnea(queratinización), mólisis ampollar (AgEA) (veáseel esquema1,2). y forma parte integral de los hemidesmosomas, los El AgPA es parte del hemidesmosomay 1a lámina desmosomas la membranabasal.Según el peso y lúcida, y en el lupus eritematosodiscoide la coláge- moleculary los puntosisoeléctricos queratinase la na de tipo IV que se localiza en la lámina densare- subdivide principalmente en seis tipos (citoquerati- presentael antígeno, y en la colágenade tipo VII, nas I a VI), con al menos 20 queratinasepiteliales que forma las fibrillas de anclaje, es el antígenode y 10 de pelo; según la clasificación de Moll, las la epidermólisis ampollar adquirida. Asimismo, si epiteliales se expresanen pares específicos:en la I los genesque codifican la colágenade tipo VII pre- de bajo pesomolecular(acídica)van de K10 a K20 sentaranalguna mutación, se producirían las epi- y en la II de gran peso molecular (neutral-básica), dermólisisampollares distróficascongénitas (véase de Kl a K9. el esquema 1-2). Las citoqueratinas generalmente existen en pa_ La dermis se clasifica en superficial o papilar, res, la K5 y K14 predominanen célulasbasales, su media o reticular, y profunda. Está compuestade alteraciónpuede producir enfermedadcomo la epi_ tejido conectivo,vasos,nervios y anexoscutáneos. dermólisis bulosa simple y Kl y KlO, son supra_ Hay tres clasesde fibras proteínicas:cológenas,re- basalesy útiles en la confirmación de carcinomas ticulares y elásticas; una sustancia fundamental epidermoides.Las enfermedades con alteración del formada por mucopolisacáridos y varios tipos de recambio epidérmico alteran los patronesde expre- células:fibroblastos(que producen colágena,sustan- sión; por ejemplo K6 y K16 se relacionancon epi- cia fundamentaly colagenasa), histiocitos, mastoci- dermis hiperproliferativa. tos, polimorfonucleares,eosinófilos y plasmocitos. La regulacióndepende tipo de célula o tejido, De la colágena se reconocieron inicialmente del cinco el desarollo embrionario, el grado de diferencia- componentes moleculares a V), pero a la fechala (I ción, y la presencia de enfermedad. La exoresión descripción se ha extendido hasta la colágena de genesque codificanla queratina tambiénes mo- XVII; el componenteI se distribuye en piel, hue- dificada por ligandoscomo retinoides,calcio v vi- sos, tendonesy ligamentos; el II en cartflago; el III tamina D. en piel fetal, y el IV en membranabasal. En la piel Los gránulos de queratohialina están formados blanca, las fibras de oxitalán y elaunina de la der- por profilagrina (proteína córnea básica) y un poli- mis están dispuestasen candelabro,no así en la péptido, loricrina, que junto con la involucrina, la negra.
  • 5. C apítul o 5 1 I-a vasculatura está dada por un plexo superfi- za me).anina; sudoral, que produce sudor y otras c) si¿l v uno profundo, comunicados entre sí, y hay sustancias; sebácea, d) formadora del sebo, y e) - red paralela de vasoslinfáticos. sensorial,que es perceptiva. la hipodermis o tejido celular subcutáneoestá La función queratínica se origina en los quera- fqmada por lóbulos de adipocitos, que son células tinocitos, que forman la capabasal y que al emigrar redondascon núcleo periférico y citoplasma lleno a la superficie en tres a cuatro semanas, compac- se de lípidos, que sirven como reserva energética y tan para producir la capa cómea de queratina, de aislantesde calor; dichos lóbulos están separados donde se desprenden maneracontinua. El quera- de por tabiquesde tejido conectivo. tinocito estáformado por 72 a80%o agua,y el res- de El complejo pilosebáceo consta del folículo pi- to de aminoácidos,principalmente cisteína; pierde loso. el pelo, el músculo erector o arrector del pelo su contenido hídrico de manera progresiva; en la v la glándula sebácea. capa granulosa tiene IVo, y en la córnea sólo 2Vo, El folículo piloso tiene tres porciones:bulbo, con lo cual la cisteína se transforma en cistina, istmo e infundíbulo; la primera contiene Ia papila principal componentede la queratina,fibroproteína con elementos dérmicos y la matriz del pelo, y con alto contenido de azufre, con cierta afinidad termina en la inserción del músculo arrector; la se- por las grasas, resistente ácidosy rílcalisdébiles, a gunda estáentre dicho músculo y la glándula sebá- así como a enzimas,y mala conductorade las ra- cea,y la tercera es la parte más externa por arriba diaciones. de estaúltima (esquemas y l-2). l-l La función melánica es efectuadapor los mela- El pelo, que en recién nacidos se denomina la- nocitos que se encuentran la capabasal,y en en nugo, predominaen piel cabelluda,cejas y pesta- cuyos melanosomasse elaborael pigmento melani- ñas, y despuésde la pubertad apareceen axilas na, formado por: eumelanina(de color café-negro), y genitales, y en el varón en la cara. El vello es feomelanina (de color amarillo-rojo), un grupo de un pelo fino que cubre toda la superficie cttánea. melaninasde tipo mixto, así como por un grupo Los pelos estánformados (del centro a la periferia) de pigmentos endógenos diferentes, como hemo- por médula, coÍteza, cutícula y vainas radiculares globina, oxihemoglobina y carotenos;la formación interna y externa. de la melanina se inicia a partir de tirosina, que por El músculo erector o arrector del pelo tiene acción de la tirosinasa se transforma en dioxifenil- funciones poco importantes en el ser humano. Las alanina (DOPA); ésta se convierte por oxidación glándulassebáceas de tipo holocrino,y desem- son en DOPA-quinona y, finalmente, en melanina (esque- bocan en el interior del folículo; existen en todo el ma 1-3).El gen que regula la actividadde la tirosina- cuerpo, excepto en palmas y plantas,y predominan saseencuentra la porciónproximal del cromosoma en en caray tronco. 15.La cantidadde melanocitos igual en todaslas es Sobretoda la superficie de la piel se encuentran razas,pero los melanosomasson de mayor tamaño glándulas sudoríparasecrinas y, en regiones odorí- y más abundantes la negra; se rige por la hormo- en feras, apocrinas.Las glándulas sudoríparasecrinas na estimulante del melanocito (MSH), producida están formadas por células cúbicas; en la dermis por la hipófisis, la cual puede ser estimuladapor 1as profunda forman una espiral, tienen una porción gónadas. síntesisde melanina,el pigmento que La conductora recfa al atravesarel resto de la dermis, da color a piel y pelo, estáreguladagenéticamente; y al desembocaren la epidermis forman otra espi- no se conocecon certezasu función; se piensaque ral que termina en un poro. Las apocrinas tienen protege contra las radiaciones. una porción secretoray un conducto excretor que La función sudoral, que puede ser transpira- termina en el folículo por encima de la glándula se- ción sensible perspiración o insensible,estáregula- bácea. da por el sistema nervioso central (SNC), en el El aparato ungueal consta de cinco componen- hipotálamo; la efectúan las glándulas sudoríparas tes epidérmicos: pliegue epidérmico o cutícula, ecrinasy apocrinas.El sudor es un líquido que con- matriz (lúnula), lecho ungueal, hiponiquio (por de- tiene 99Vode agua y l7o de sólidos, en la forma de bajo del borde distal) y la lámina propiamentedicha cloruros de sodio y potasio, y productos orgánicos (uña) que tiene bordes proximal, distal y laterales como la urea; tiene importancia como regulador (esquema1-2). del metabolismo, el equilibrio de líquidos y elec- trólitos, y de la temperatura;asimismo, sirve como Funciones de la piel Las mejor conocidas, y de protección o barrera. cuya armonía resulta la piel sana,son: a) queratíni- La función sebócea está regida por productos ca, que produce queratina;b) melánica, que sinteti- gonadalesy se inicia en la adolescencia;depende
  • 6. 6 Cap ítulo1 La p¡el Esquema l-3. Función melanógena de la piel Gónadas Melanocito MSH Hipófisis I I f Tirosina Tirosrnasa { DOPA I {o, DOPA-quinona Y I Melanina de la acción de las glándulas sebáceas, que elabo- dura de dos a cinco años; catágenao de transición, ran ácidos grasosesterificados(507o),ácidosgrasos y de una a dos semanas, telógenao de reposode tres saturadosy no saturados(2OVo), como coleste- así a cuatro meses.Se calculan 100 000 pelos en la ca- rol y otras sustancias, como fosfolípidos y vitami- beza, y cerca de 600 por cmz, y normalmente se naE (5Vo). pierden de 50 a 100 por día. El sudor y el sebo constituyen el manto ácido, Las uñas están destinadas a proteger, contra emulsión que actúa como cosmético natural. La agentesexternos,las puntas de los dedos de manos evaporación del sudor o perspiración insensible y pies; intervienen en la sensibilidad táctil y en la proporciona el manto gaseoso;estos dos estratos prensión de objetos pequeños,ademásde tener im- epicutáneosdan suavidad,elasticidad,protección y portancia en la regulación de la circulación peifé- evitan fricciones o roces. Lafalta o abundanciade rica. Las de las manos crecen unos 3 mm al mes. v estoselementosorigina los diferentestipos de piel. las de los pies, más lentamente. El manto ácido forma la barrera de permeabili- dad o cutiínea, constituida por lípidos y corneoci- Tipos de piel Se reconocen los siguientes: seca, tos; estos últimos están formados por 5OVode grasosa,deshidratada,hidratada y mixta. Estos ti- queratina,3OVo factor hidratantenatural (natural de pos estiíndadospor el grado de hidratación,la edad, moisturizing factor, NMF, que consta de ácidos el sexo y por factores individuales o nutricionales. aminados libres, ácido pirrolidincarboxílico, urea, Puede ser secacuando faltan grasas;se observa en amoniaco,iones y otros ácidos) y I0 a ll%o de lípi- personasblancas, a menudo en las manos; da prurito dos (ceramidas, colesterol, ácidos grasos libres y con facilidad. La piel grasosaes brillante, untuosa, sulfato de colesterol). propicia para el desarrollo de acné. La deshidratada La función sensoial o perceptiva se efectúapor se observa en quienes se asolean a menudo, y en corpúsculos de sensibilidad poco específica, pero ocasiones personas en con mala nutrición; es seca se han relacionado como sigue: los de Meissner, y escamosa.La hidratada está húmeda y turgentel con el tacto: de K¡ause. con el frío: de Pacini. con por lo general se ve en niños. La mixta es más os- la presión profunda, y de Ruffini, con la sensa- tensible en la cara de algunas mujeres que tienen ción térmica. Muy importantes son las terminacio- grasa en laparte central y piel secaen la periferia. nes nerviosasque se sitúan en la dermis y que son La piel del recién nacido está cubierta de pelo nociceptivas, una función sensorial indispensable fino o lanugo que cubre casi toda la superficie cor- para la vida. poral y más tarde es reemplazadopor pelo y vello; El pelo no desempeñafunción vital alguna en estapiel no es por completo "normal", porque no estií el ser humano; da cierta protección y es un rasgo de bien desarrolladay es grasosa,Io que origina cos- exhibición social y sexual; se produce de manera tras y escarasen cara y piel cabelluda.En oca- cíclica en tres fases: anágenao activa (807o) que siones, por influencia hormonal de la madre, se
  • 7. Lapi e l capítul o 7 1 observadurante los primeros mesesde vida la "pu- dividuales o por rechazo del grupo social. Es una bertad en miniatura", que se manifiesta por hiper- obligación personal tratar de conserv¿rla salud ge- plasia de glándulas sebáceas el dorso delananZ, en neral y cutáneapara poder presentara los demásel tumefacción de glándulas mamarias e hiperplasia aspectode una piel agradabley natural. del epitelio vaginal, que puede acompañarse he- de morragia transvaginal y leucorrea.El desarrollo de la función sudoral tampoco está completo en lac- Propedéutica tantesy preescolares. piel del adolescente ás- La es dermatológica pera y seborreica; en el anciano disminuyen las La evaluación de la personaque enferma de la piel funciones cutáneas.La piel en realidad "normal" o debe realizarse en las mejores condiciones de ilu- equilibrada puede observarsea partir de los tres a minación y comodidad, tanto para el pacientecomo seis años de edad y hastacerca de los 25, antesque para el médico, en un local y a temperaturaadecua- comiencen a aparecerlas manchas y arrugas pro- pias del envejecimiento cutáneo. dos para explorar la piel enferma y de ser posible toda la superficie cutánea,sobre todo en niños. Cuidados de la piel Es conveniente que cada La propedéutica dermatológica tiene una se- persona conozca las caracteísticas de su piel para cuencia distinta a la habitual. Después de la ficha poder proporcionarle el cuidado adecuado.En ge- de identificación, que puede ser determinanteen el neral, un buen estadode la piel se consiguecon una diagnóstico por el lugar de residencia,la edad o la dieta equilibrada e higiene razonable,sin descuidar ocupación, se inicia el examen atento y profundo el aseo, ni exagerarlo, pues esto también la daña. de la piel. Para ello, en ocasioneses necesario el En el casode la piel secase aconseja usarjabones auxilio de una lupa o cuentahilos(fig. 1-2). Dicho suavesde tocador, y aún mejor prescindir de ellos examen incluye: localización o topografía, morfo- o recurrir a sustitutos,y baños breves con agua ti- logía, evolución, síntomasy el examendel resto de bia. Cuando es grasosa,lo mejor es el agua caliente la piel y los anexos(esquemal-4). y el jabón; no son convenientes jabones antisépti- La topografíaconsisteen señalarel lugar donde cos. En la piel mixta los cuidados son más com- estánlas lesiones.Se llama dermatosis"localizada" plejos. o circunscrita, a la que afectaa un solo segmento; Un problema muy importante en la actualidad diseminada,a la que afectados o más segmentos, y es la automedicacióncon cremas, pomadasy gran generalizada que no deja piel indemne o deja res- la cantidad de remedios caseroso fármacos como la petadassólo zonas pequeñas. Algunas característi- cortisona, que dañan profundamente la piel, mu- cas topográficaspueden orientar el diagnóstico;las chas veces a peÍnanencia; daños semejantespue- dermatosis bilaterales y simétricas casi siempre den ocasionar jabonesy cosméticos los que se usan son de origen interno; una dermatosisque predomi- para eliminar las impurezasdel cutis; en ocasiones na en salientesóseascomo codos y rodillas es indi- se abusa de cremas faciales, cremas para masajes, cativa de psoriasis, pitiriasis rubra pilar o eritema mascarillas, sustanciasabrasivas,maquillajes, co- elevatumdiutinum (fig. 59-l); si se encuentraen lorantes o productos químicos despigmentantes. plieguesde flexión, de dermatitisatópica(fi9.I4-2); El gran mercado de la belleza (o de las ilusio- si afectapartes expuestas, fotodermatosis(fig. de nes de belleza), no es prioritario sólo en el arreglo 5-8), y si es generalizada, eritrodermia(fig. 13-1) de femenino; también el varón utiliza, con frecuencia o dermatosismedicamentosa. creciente,productos para el arreglo personal: espu- La morfología se ocupa en señalarlas lesiones mas para rasurar,lociones para despuésde afeitar- elementalesde la piel (qué son) y en describirlas se, perfumes, sustanciaspara teñir, ondular o (cómo son); se anota su número, tamaño, color, alaciar el pelo, polvos, desodorantes, antisudorales, forma, superficie, consistencia, límites o bordes. y champúes, otros. Según su disposiciónpuedenser lineales(fig. 93- La piel es un órgano insustituible; no hay toda- 6), en banda (fie. 34-2), redondasu ovales (fig. vía manera de reemplazarla, aunque ya se cultiva l2l-l), anulares,si tienen forma de anillo (fig. 58- en laboratorios de investigación y se intentan los 1), numulareso en forma de moneda (fig. 7-l) y implantes. La piel humana sana es hermosa por sí serpiginosas (fig. 1l0-1). Al final de estasecciónse misma, aunquemuchos la maquillan, la colorean o definen las lesioneselementales. le aplican tatuajes. Las alteracionesen la piel mo- Segúnla evolución, la dermatosis puedeser agu- difican la imagen corporal, la que no debe tratarse da, si está formada por lesionesque duran algunos con indolencia ni con exageraciónpor razones in- días; subaguda, duran semanas, crónica cuando si y
  • 8. 8 Cap ítulo1 La pi el Esquema l-4. Historiaclínicadermatológica Ficha de identificación Nombre ll im fo ev nodic nt a Edad Sexo Estadocivil Ocupación I Lro¡r de orioen Residencia Domicilro Fecha Nombre del médico Estudio dermatológico Topografía Localizada, disemnadao generalizada; segmento afectado; predominio segmentos, en: regiones ex- puestaso cubieftas,carasexternaso Internasde extremidades;simetríao asrmetría; localzaciones esoecrales;es gereralizada si señalar áreasrespeladas, lYor{ología Aspectos monomorfoo polimorfo; enumeración laslesiones de elementales;descripción lasmis- de mas:número,tamaño,forma, modo de agrupación, color,límites bordes,estadode la superficie, o aspecto si es pos ble, compararcon una referencia y, conocida, Evolución Aguda,subaguda crónica; o por ejemplo,la de una ronchaes de horas;de una pápula, días, los de y r^ódulos ra loueniflc¿ció.r crónicos y son Síntomas Presencia no de prurito;lascostras o hemáticas la liquenificación y rndicanesteúltimo Restode la pie y anexos Pielcabelluda pelo; cejas;pestañas; y uñas;mucosas ocular,nasal, y bucal,vaginal anorrectal; gan- glios,sobre todo regionales; agunasenfermedades ej , lepra)deben examinarse en (p troncos nerviosos, y sensibilidad dolor, a la temperatura alteraciones al trólcas en piel,músculos huesos. y Otra información: fechay modo de rnicio,causaaparente, evolución,síntomas; tratamento, con hincapié remedioscaseros nombresde medicamentos; en y dermatosis anteriores otros padeci- y mentos relacionados; presencia familiares de afectados preguntas y especiales segúnel caso, Otros datos Comprobación enfermedades resultados laboratorio de y de previos,circunstancias impodantes Enviado por Una institución, otro méd co, un pacente o un familian Clasesocial Alta,mediao bala Motivo de la consulta Prurito,dolor, inconformidad estética, minusvalidez,obtención certiflcado salud, de de otras. Diagnóstico dermatológico Sintomático, srndromát nosológico, co, presuntrvo Exámenes complementarios Laboratorio gabinete, y y estudiomicológco,biopsia otros, Diagnóstico dermatológico Integral es posible si def nitivo Tratamiento Explicac'onesiro caciones e precisas. FvnlLrriÁn ñ^<+pn^r duran meseso años.Los síntomasson prurito o do- examen de la piel se realiza en primer término por lor; el primero se intuye por la presenciade costras su accesibilidad,y porque permite interrogar al pa- hemáticasy, si es crónico, por liquenificación. ciente (o a un familiar si aquél no puede expresar- El examendel resto de la piel y los anexosin- se) de una manera que mejor contribuya al cluye la inspecciónde pelo, uñas, ganglios y mu- diagnóstico presuntivo. Se hará hincapié en el cosas.Despuésdel examen es factible emitir un tiempo de evolución,los síntomas, forma de ini- la diagnóstico presuntivo, que muchas veces se hace cio y la causa probable. Se aceptaráe interpretará de una manera sencilla y rípida por la experiencia el lenguajepopular utilizado por el paciente:gra- clínica o el "ojo dermatológico". nos, ronchas,jiotesy otros. Se anotaráen detallela El interrogatorio viene después,pero no por terapéutica empleada, sea prescrita o automedica- ello es menosimportante o secundario;más bien, el da, y se proporcionaránal enfermo nombres de los
  • 9. La p¡el capítul o 9 1 medicamentoscomercialeso remedioscaserosmás La manchapor extravasación sanguínea lla- se dañinos, para facilitar el interrogatorio. ma púrpura (fig. 122-2). Es de color morado o El examen de la dermatosis puede bastar para amarillo verdoso; si forma placas se denomina sustentarun diagnósticointegral, pero en caso equimosis(fig. 1-5), y si es puntiforme,petequia de dermatosiscon repercusiónen otros órganos, (tig. 129-l); si es lineal se llama víbice. o de manifestaciones cutáneas que expresan una La mancha por malformación vascular se ob- enfermedadintema o sistémica,son indispensables servaen algunosangiomasplanos(fig. 130-3). los estudiosmédico y social completos. La manchapigmentariapuede debersea exceso A menudo es posible integrar el diagnóstico de pigmento (hipercrómica) (fig. 28-l), a su dismi- con los datosseñalados, aunquemuchasvecessólo nución (hipocrómica)(fig. 19-1) o a falta de éste se llega a un nivel sindromáticoo nosológico;en (acrómica) (f,rg. 23-1). En cuanto a su topografía, ocasionesúnicamente es posible señalar los sínto- puedeser localizada,como las efélides(pecas),o di- mas y las lesioneselementales. Puedenrequerirse fusa, como en la enfermedadde Addison (fig. 27 -l). exámenescomplementarios.En los apartadossi- La mancha artfficial se debe a la presenciade guientesse ofrecen algunasdefiniciones útiles para pigmentos que no son componentehabitual del te- el diagnóstico. gumento cutáneo,como los carotenos,o bien de metales, como en la argiria (fig. 29-l) o tatuajes f,esionesdermatológicas elementales Son la base (fig. 1-6). de todaslas manifestaciones y cutáneas la respues- Roncha Este edema transitorio de tipo vaso- ta a agresiones internaso externas.Se dividen en motor de la dermis se manifiesta por una elevación primarias (primitivas), secundarias otras. Las pri- y mal definida, de consistencia elástica,forma ame- merasaparecende novo, y las segundasson conse- boide, límites imprecisosy evoluciónfugaz; la su- cutivas a las primarias; muchos autores no las perficie es convexa, con aspecto de cáscarade separan, sino sólo las enuncian,dado que algunas, naranja y color blanco, rosado o rojo; "habón" es como las úlceras, podrían pertenecera esos dos un sinónimo,que se aplica más bien a la ronchade grupos. gran tamaño. Es característicadel síndrome de ur- Lesionesprimarias Son cambios de colora- ticaria (fig. 20-1). ción, o manchas,que puedenpresentarconsisten- Pápula* Es una lesión circunscritay sólida de cia sólida, como roncha, pápula, nódulo, goma y la piel, que desaparecesola sin dejar cicatríz (hg. nubosidad,o llevar contenido líquido, como vesí- 93-1); es de color rosa,rojo o negruzco. el estu- En cula, ampolla,pústula,absceso quiste. y dio histológico de la dermis seencuentran infiltrados Lesiones secundarias Esta categoría abarca inflamatorios de linfocitos y polimorfonucleares,y residuosdestinadosa ser eliminados, como costras algunoshistiocitos. y escaras;solucionesde continuidad, como erosio- Nódulo* o tubérculo Es una lesión circunscri- nes, excoriaciones, ulceraciones, grietas y fisuras; ta y sólida, del mismo color de la piel o rosada,y vegetación y verrugosidad, o secuelas de otros de consistencia firme (fig. 90-3). A veceses dolo- trastornos, como queratosis, atrofia, esclerosis,ci- rosay puededurar meseso años;no es resolutivay catriz, queloide y liquenificación. al desaparecer deja una zona de atrofia y, si se ul- Otras lesiones En este grupo se clasifican tu- cera,una cicatiz. Los nódulos a vecesson pequeños y foliculares, como en la tuberculosismicronodular mores o neoformaciones.comedones.surcos.fístu- (fig. 98-ll), o de gran tamaño,como en la tubercu- las e infiltración. Mancha mácula Cambio de coloración; puede losis nodularprofunda(fig. 91-8). El estudiohisto- ser vascular,pigmentariao artificial. La vascular se lógico muestra infiltrados granulomatosos en la dermis superficial a profunda. origina por congestión,extravasacióno malforma- Goma Lesión circunscrita, más profunda que ción (llamada antesneoformación)de vasos. el nódulo y de evolución crónica (frg. 91-4), que La mancha que dependede congestión activa, pasa por una etapa de endurecimiento para luego llamadaeritema(fig. 1-3),es roja y caliente;el eri- tema activo difuso se llama exantema(fig. 162-l); puede ser morbiliforme, escarlatiniforme o roseola + Algunos autores consideranpápulas las lesiones de hasta (fig. 59-2). Si la vasodilatación pasiva,las man- es 0.5 cm de diámetro,y nódulos las que van de estetamaño has- chasson azuladas se denominancianosis(fig. 1-a), y ta 1 cm. Se consideran placas las lesiones más grandes que si se dibuja una red de mallas grandesrecibeel nom- las pápulas(de 0.5 a 2 cm o más); los autoresde habla inglesa llaman patch a las manchas mayores de 0.5 centímetros. bre de livedo. Este tipo de mancha desapareceal Esta clasificación no pareceapropiada,ya que no siempre se oprimir la piel con un portaobjetos(vitropresión). iustifica.
  • 10. 1 0 Capí t ulo 1 La pi el y reblandecerse tornarse fluctuante,luego se abrey Erosión o exulceració¿ Solución de continui- la ulceraciónse reparafinalmente,dejandouna ct- dad que sólo afectaa la epidermis(fig. 7-2); es de catriz aftófica.En el estudiohistológicose encuen- origen traumático y no deja cicatriz. tran infiltrados en dermis profundae hipodermis. Excoriación Solución de continuidad que Nudosidad Lesión eritematosa. más o menos abarcaepidermisy dermis papilar (fig. 53-2); tam- circunscrita,profunda y dolorosa(fig. 90-14), que bién es de origen traumático. e vo luc ionaen un p l a z o d e d ía s a s e m a n a s d e - y Ulceración Pérdidade sustancia más profun- saparecesin dejar huella. El estudio histológrco da que puede incluir dermis, hipodermis y descu- muestrainfiltrado con predominiode polimorfonu- brir huesos, músculos y tendones (fig. 3-3); al clearesen la hipodermis.Por lo generalafectalos repararse deja cicatriz. En general,cuandoes agu- tabiques. Caracterizaal síndrome denominado ¿r¿- da se denomina ulceración, y cuando es crónica, tema nudoso. En muchas obras se confunde con úlcera Cuandolas úlcerasse extienden por un bor- nódulo o goma. de y cicatrizan por otro se llaman serpiginosas, y Vesícula Elevación circunscritade la piel, de cuando se extiendenampliamentey son destructi- contenidolíquido seroso;mide unos cuantosmilí- v as, edénicas(fig. I 08-I ). fag metros(fig. 158-l); al romperse forma costras. Grietas .r" fisuras Hendiduraslineales de la Ampolla o flictena Elevación circunscritade piel (fig. 9'l-ll), por 1o generaldolorosas;las pri- la piel, de contenidolíquido y gran tamaño,hasta merasafectanla epidermisy las segundas profun- 15 o 20 mm o más (fig. 39-1).Las ampollasson dizan hastala dermis. transparentes, turbiaso hemorrágicas, al romper- y Verrttgosidctd vegetaciótx Combinación de J, se dejan erosiones. papilomatosise hiperqueratosis; primera da le- la Éstasy la lesión anteriorno se diferencianhi stológicamente. vantamientosanfractuosos, duros y de superficre irregular (fi5. 102-2);la segunda semejante es pero Ptistula Elevaciónpequeña, circunscrita, llena blanda, superficie de lisa y húmeda(fig. 102-1). de un líquido purulento (fig. 83-2); puede ser pri- maria (intraepidérmica folicular), o secundaria o a Queratosis Espesamiento moderadoo impor- tantede la capacórnea;puedeser circunscrita(ca- una vesícula. llosidad); regional (queratodermiapalmoplantar, Absceso Acumulación purulenta de tamaño fig.14-l) o generalizada (ictiosis,fig. 69-l). mayor en dermis e hipodermis (fig. 2-2); es una Atrofia Disminución de una o variascapasde elevaciónde la piel, blanda,fluctuantey de aspec- la piel y sus anexos(fig. 102-3).Se manifiestapor to más o menosinflamatorio:tiendea abrirseal ex- piel adelgazada,decolorada,finamente plegada, teriory originarfístulas. con telangiectasias alopecia(fig. 30-a). y Quiste Acumulación no inflamatoria,rodeada Esclerosis Formacióndifusa de tejido conec- de una paredconstituidade epitelio pavimentoso o tivo en la dermis, que ocasiona desapariciónde glandular, contenidolíquido o pastoso(fig. 146- de anexos cutáneos(fig. 34-l). Produce endureci- l); se constituyea expensas glándulaso inclu- de miento parcial o total de la piel, 1acual adquiere un sionesepiteliales. aspectoseco,acartonado, inextensible hiper o hi- e Escama Caídaen bloque de la capacórnea,se popigmentado. manifiestapor separación fragmentossecosde de Cicarriz Reparación una soluciónde conti- de epidermis(fig. 97 -4). Las escamas varíanen tama- nuidad, mediantela formación de tejido conectlvo ño y color, desdegrandeso laminares, hastapeque- fibroso (fig. 92-3): es de origen traumáticoo infla- ñas o furfuráceas (que semejan salvado).Pueden el matorio. Puedeser hipertróficacuandoel volumen ser blanco nácaro negruzcas, se desprenden y con es muy grande,o queloide (fig. 1-7) si hay neofor- facilidad o son adherentes. mación de tejido conectivo;la primerase atenúade Costra Exudadoque se seca.La costrapuede modo progresivo;la segundaes de gran volumen, ser melicérica(fig. 39- l ), cuandoresultade la con- firme o dura, blancao rosaday con telangiectasras creción de serosidad pus combinadade detritus o en la superficie. epidérmicos. Cuandose forma a partir de sangrey Liquenfficación Engrosamientode las capas es de gran tamañose dice que es sanguínea, he- o de la epidermis;se traducepor piel gruesacon au- mática(fig. 109-l) cuandoes del mismo elemento mento y exageración los plieguescutáneos de (fig. pero puntiforme; esta última forma indica prurito 4-2); es de color blanquecinou oscuro;puede ser actlvo. pfimafia o secundaria, indica rascado e prolongado. Escara Productode la eliminaciónde una zona Neoformación o tumor Lesión que tiende a de necrosis (fig. 90-18);es negra,insensible de y crecery persistir(fig. I 50- I ). Por lo generales ele- temperatura local disminuida. vada.de forma. color v tamañovariables. Puedete-
  • 11. L aoiel C apítul o 11 1 ner un franco aspectotumoral (fig. 15 I -3) o ulcera- las LE (fig. 31-3), complementohemolítico,perfil da (fig. r5O-2). de lípidos, y otros que se detallan en los capítulos Comedón Es un tapón de queratina, .blanco correspondientes. grisáceoo negro que cierra los orificios de los fo- En dermatología puede efectuarse,además,un lículos pilosebáceos(fig. 2-6). conjunto de estudiosespecializados, como diasco- Surco o túnel Lesión lineal, recta o tortuosa, pia, examen con luz de Wood, biopsia, estudio mi- ligeramenteelevada,de color grisáceoo eritemato- cológico y bacteriológico,intradermorreacciones, sa; aparece ante escabiasisy larva migrans (fig. pruebas al parche, citodiagnóstico, estudios inmu- l r 0- l) . nológicos(como inmunofluorescencia) otros.y Fístula Trayecto que comunica dos cavidades Diascopia o vitropresión Se realiza con un o una cavidadcon el exterior (fig. 100-2). portaobjetos,y es útil para diferenciar congestióno Infiltración Lesión eritematosao violácea ele- extravasación,y para facilitar la inspección de /u- vada, que puede ser circunscrita o difusa, "suculen- pomas o de los nódulospropios de la sarcoidosis. ta" en la fase activa y atrófica cuando se resuelve Luz de Wood Se basaen el uso de una lámpa- (fie. 90-6). ra de luz ultravioleta filtrada que transmiterayos de Placa Nombre que designaun conjunto de le- longitud de onda de 320 a 400 nm, y da una fluo- siones; señalar sus característicasfacilita su com- rescencia fácilmente reconocible en un cuarto os- prensión. curo. Es verde en casosde tiña microspórica de la Cuando se conjugandos o más tipos de lesio- cabeza;amarilloverdosa ante lesiones de pitiriasis nes primarias se habla de dermatosis polimorfas versicolor (fig. 96-3), y roja en eritrasmay porfi- (acné), y cuando hay un solo tipo de dermatosis, rias. Permite observar mejor una gran cantidad de monomorfa (liquen). A veces, las lesiones se des- manchashipercrómicas o hipocrómicas en trastor- criben con base en sus característicassobresalien- nos de la pigmentación,como melasma,vitiligo o tes, y se habla entoncesde aspecto urticariano si casosindeterminados lepra,lentigos(lentigines) de existenronchas;eccematoso cuandohay piel llorosa y dermatosis cenicienta. y costras hemáticas,o liquenificación, o una com- Biopsia Es el estudio complementario más binación de lap anteriores. Se habla de liquenoide útil en dermatología; consiste en obtener un frag- cuando hay placas, como en el liquen plano, y de mento de tejido vivo que muestralesionespara exa- eritematoescamosoo papuloescamoso cuando se minarlo al microscopio. Previa asepsiay antisepsia trata de placas con eritema o pápulas y escamas. de la región, y aplicación de un anestésico local del Cuando el aspecto sugiere una enfermedad deter- tipo de lidocaína(Xylocaine@) 0.5. I o 2Vopara a minada puede ser psoriasiforme, ictiosiforme o pe- evitar hemorragias se utiliza la presentación con lagroide. epinefrina a I por 200 000, salvo en dedos, nariz, Ante la diversidad de criterios propuestospara lóbulo de la orejay pene,por el riesgode necrosis), describir las enfermedades la piel se han creado de se toma un fragmento de dimensiones suficientes programas compufadorizadosque ayudan a com- tanto en superficie como en profundidad. Puede prender estos trastornos y facilitan el diagnóstico realizarse con bisturí siguiendo las líneas de Lan- dermatológico. ger, en forma de huso. Las técnicashabitualesson: incisional o excisional, en que se extirpa parte de la lesión o toda ella, y trctnslesional,que abarca am- bos bordes y el centro. Rara vez se obtienen biop- Exámenes complementarios sias transoperatorias,por aspiración o por mapeo micrográfico de Mohs. En la técnica de rasuradose Estudios de laboratorio y gabinete Deben orien- emplea el bisturí paralelo a la superficie de la piel; tarse al problema específico y estar perfectamente las molestias son mínimas, no hay hemorragia, no justificados; puedenayudar en el diagnóstico o tra- se colocan puntos de sutura, y ofrece buenosresul- tamiento,o proporcionardatosepidemiológicoso de tadosestéticos. biopsia de superficieestudiala La investigación.A menudo son útiles los habituales, capa córnea; es simple y rápida, no causa dolor ni como la biometría hemática,la química sanguínea, produce hemorragia. Para realizarla, se deposita examen general de orina. examen coproparasitos- una gota de cianoacrilato en un portaobjetosque se cópico y radiografía simple, pero en ocasionesse aplica 40 segundossobre una piel previamente de- requieren pruebas de la función hepática, exudado sengrasada con alcohol o acetona;luego se des- faríngeo, antiestreptolisinas,cuantificación de por- prende con cuidado y se observa en aceite de firinas (fig. 50-6), anticuerpos antinucleares,célu- inmersión; es útil para buscar el ácaro Demodex.
  • 12. 1 2 Capí t ulo 1 La pi el también se pueden buscar hongos y se tiñen con El cultivo se efectúa de modo sistemáticoen PAS. Asimismo, puede utilizarse un sacabocado medio glucosadode Sabouraud, con o sin antibió- (punch),de número 4 a6 (fig. l-2).La muestrase ticos como cloranfenicol y cicloheximida (Actidio- toma previa ejecuciónde los pasosseñalados con ne) que inhiben la proliferación de la flora movimientosde rotación; cuando se utiliza un sa- bacterianay micótica contaminante.En ciertos ca- cabocado número6 en adelante del puedesernece- sos se utilizan medios como el Lowenstein-Jens- sario colocar un punto de sutura con nilón del sen, Sabouraudcon aceite de oliva, tioglicolato y calibre apropiado. El fragmento obtenido se con- otros. serva en un frasco con formol a IOTo:este último Estudio bacteriológico Pueden efectuarse debecontenercuandomenos 10 vecesel volumen de frotis y tinción de Gram en caso de enfermedades la muestray registrarse maneraadecuada. de Cuando bacterianas (impétigo, gonorrea), seudomicosis las muestras se estudian con inmunofluorescencia (eritrasma, tricomicosis),micosis (por especies de (fig. 93-8), el proceso es diferente; inmediata- Candida, Malassezia o Actinomyces), o tinción mente después la toma, el fragmentose deposr- de de Ziehl-Neelsen, como en lepra, tuberculosis o ta en una gasahúmedaestérily luego se siguenlas micobacteriosis. indicaciones del laboratorio; para microscopia Intradermorueaccíones Tienen aplicaciones electrónicase prefiere el glutaraldehído conser- y de diagnóstico,pronósticoy tratamiento.Es nece- var la muestra en refrigeración. En cortes para sario conocer adecuadamente estos métodos,cui- tinción de lípidos se utiliza la técnicapor conge- dar la técnica de aplicación y hacer correlación lación. clínica. Entre las intradermorreacciones inmunoló- Para que la biopsia sea útil se eligen lesiones gicas (tardías)estánlas de derivadoproteínicopu- activasy maduras;si se tratade ampollas,éstasde- rificado (PPD) (fig. 92-15), tricofitina, candidina, ben ser recientes.La tinción sistemáticase hace esporotricina, coccidioidina,leishmanina (reacción con hematoxilina-eosina, que tiñe de azul y rojo de Montenegro), candidina, histoplasmina y lepro- (fig. l-l); puedenusarse colorantes especiales es- o mina (reacciónde Mitsuda) (fig. 90-1); en todasse pecíficos como PAS (fig. 103-2), tricrómico de administran0.1 ml por vía intradérmica,y se leen Masson,Fite-Faraco, Gomori-Grocott(fig. I 05-4), en24 a 48 horas,salvo la de leprominaque se lee aztl alciano, azul de toluidina (fi5. 11-6) y otras a los 2l días.En general,una respuesta positiva no (cuadrosl-1 y l-2). es diagnóstica(excepto en esporotricosis), indica La biopsia es indispensable tumoresmalig- en contactocon el agentecausale inmunidad celular nos e inmunodermatosis. Puedeconfirmar un diag- adecuada. Una respuestanegativa no invalida el nóstico, precisarlo,excluirlo o dar sólo datos de diagnóstico. Las no inmunológicas(inmediatas) se compatibilidadque deben correlacionarse con los leen en unoscuantosminutos,como las de histami- datos clínicos. Las biopsiaspersiguenfines médi- na. pilocarpina metacolina. y cos o. en ocasiones. sólo de interésacadémico. son Pruebasde parche (epicutáneas) Consistenen Es indispensable las interpreteun patólogocon que producir un eccemaalérgicopor contactoen minra- conocimientosdermatológicos, quien se le propor- a tura, que se desencadena por la aplicación del cionariínlos datosclínicos, la impresión diagnóstica agentecausal,pero no siempreindica una relación y el sitio de muestreo.En el glosario general, al fi- causal.La sustancia activa se aplica en un vehícu- nal del libro, se reseñanlos términos más usuales 1oinerte; en generalya se dispone de "baterías" es- en dermatopatología. tándar,pero puedenimprovisarsecon un fragmento Estudio micológico Constade examendirec- de papel filtro donde se impregna la sustancia,se to (fig. 97 -l) y cultivo €rg. 97-2). El primero es un cubre con celofán y se adhiere con esparadrapo; la examen en fresco de los especímenes que se en lectura se efectúaen 48 a T2horas; después re- de deseabuscar elementosmicóticos: pelos, uñas, tirar el parche se debe esperaruna hora antesde la escamas, exudadoso esputo.Se realiza con una interpretación.Una prueba positiva indica contacto soluciónde hidróxido de potasioo de sodio a 20 a previo, no necesariamente actual. Están contraindi- 407o con dimetilsulfóxido si las muestrascontienen cadasen dermatitis activa, dermatosisen el dorso o queratina, con soluciónde Lugol en exudados; o en durante el transcursodel tratamiento con glucocor- la pitiriasis versicolor puede efectuarse con cinta ticoides: no deben usarse irritantes fuertes. Los adhesivatransparente (scotchtape test) (fig.96-4) fotoparches se crean con exposición a luz ultra- o hidróxido de potasio con tinta Parker azul. Tam- violeta. bién puedeutilizarsehidróxido de potasiocon ne- Citodiagnóstico de Tzanck Es útil ante biop- gro de clorazol. sia difícil de practicar, o complementa a esta últi-
  • 13. l¡ nicl C apírul o 13 1 Cuadro l- l. Tincionesespecíficas Tinción Especificidad Color Tricrómica Yasson de Colágena luu Fontana-lYasson Ylelanina Negro lmpregnación argént ca F brasreticuares,melanina nera./ y os Negro lYetenamina plata(Gomori-Grocott) de Hongos,cuerposde Donovan,bacilode Fnsh Negro Verhoef-VanGieson F braselásticas Warthin-Starry T¡a¡44-¡n rl ,e.rnc dc D n r n r ,l ¡ Negro G iem s a Yastocitos mucina,tLejshmonia, eosinófllos Púrpura Fte-Faraco Bacilos acidorresrstentes Rojo Hotchkiss-MclYanus (PAS)* Hongos,mucopolisacáridos neutros, glucógeno Rojo * Acido peryód co de Schiff + M ,-^ ^ ^ lt.--!- t a^. : - t A^. ma. Se encuentra indicadoen enfermedades ampo- y factor inhibidor de la migración (MIF). También llares, erupcionesvirales vesiculosas cáncer de y es posible utilizar pruebas inmunoenzimáticas piel. Se raspacon un bisturí la superficiepor estu- (ELISA) e inmunohistoquímicas. diar o la basede la ampolla,o con un abatelenguas en el caso de mucosas. tiñe con azul de metile- Se no o técnicade Papanicolaou. Inmunofluorescencia Está indicada ante co- Terapéutica dermatológica lagenopatías, enfermedades ampollaresy vasculi- tis. La inmunofluorescenciadirecta identifica La prescripcióndermatológicase basaen un diag- inmunoglobulinas, complementoy fibrina, y la rn- nósticoprecisoy en las mismasreglasque rigen en directa,anticuerpos circulantes. otras especialidades; se trata aquí del simple acto no Otros estudios Se puedenbuscarácaroscomo de recetar, sino, por encimade todo, entender ex- y Sarcoptes con el uso de la técnicade la gota de sp plicar de modo amplio, detalladoy adecuado na-la aceite (Müller). Para ésta, se depositauna gota furalezade la enfermedad,así como el tratamiento. de aceiteen la lesiónsospechosa, raspacon un bis- se de una manera simple y fácil de comprender,en turí y se observaal microscopio. veces,antetodo que se anotecon claridadlo que estácontraindica- A parainvestigarleishmaniasis, realizanimprontas se do y se recuerdeel sabio aforismo de "lo primero (frotis por afrontamiento), las cualesse tiñe con en es no dañar". Giemsa.En la amibiasises posible usar la técnica Se procurará que lo prescrito sea sencillo de de platina caliente,y en la tricomoniasis, realizar y específico; se evitarán los cocteles tera- exámenes en fresco.En la sífilis se hacenpruebasserológicas péuticos;nunca se utilizará corticoterapia para en- como VDRL y pruebade absorciónde anticuerpos mascarar la ignorancia, ni para compensar un treponémicosfluorescentes (FTA-abs).En la der- diagnósticodeficiente;no debe olvidarse que "el matosismedicamentosa puedeutilizarsehemaglu- médico que sabemás, recetamenos". tinación, liberación de histamina, desgranulación La psicoterapia muy importante,como lo es es de basófilos,transformación también el efecto placebode sustancias acción sin blásticade linfocitos, farmacológica,cuyo efecto dependemucho de la relación médico-paciente. Muchos padecimientos curan solos sin necesi- Cuadro l-2. Tinciones especiales dad de tratamiento. prescribir un medicamento Al Tinción Especificidod Color es necesario conocersusbasesfarmacológicas, sus Azul alcrano f4ucina Azul efectos adversosy sus repercusiones socioeconó- A z ulde to l u l d i n a Yucina,mastocitos Púrpura micas; en dermatología,las dosis prescritasson Cristalvioleta A m i T o i de Rolo púrpura muchasvecesprácticas,más que exactas. Perls H e m o s id e r in a A¿ul En ocasiones pacienteaprovechaun proble- el Rolo Congo Amilolde Verde* ma de dermatosispara lograr objetivos diversos. D^ | u lu ^ ^ --^ -l- + ^ aLd crtd r r Lípidos (conge ación) Rojo Otras, un paciente con lesionesmínimas o nulas Von Kossa Ca cio Negro llega al grado de presentardelirio de dismorfosis, x Se obseruame]or con lü po arizada hipocondriasis belleza o hipocondriasis de derma-
  • 14. 1 4 Capí t ulo l La pi el tológica; este cuadro se observa preferentemente Pastas, pomadas, cremas y ungüentos Para en mujeres en el tercer decenio de la vida, que prepararlosse utilizan grasasminerales,animaleso plantean exigencias excesivas frente a problemas vegetales.Entre las minerales estiín la vaselina só- menores. Estos pacientesdeben ser escuchados, lida (petrolato,vaselinablanca),que es semisólida, porque con frecuencia presentanuna combinación no hidrosoluble y tiene cierto efecto vasodilatador, de rasgospsicóticosy obsesivosy, puesto que en y la vaselina líquida (parafina líquida), que se utili- generalevitan la interacción social, la consulta con za para limpieza. De origen animal es la lanolina, el dermatólogo brinda una oportunidad especial que absorbecierto volumen de agua, y favorece la para guiarlos hacia la ayuda apropiada. incorporación de polvos, aceites vegetalesy líqui- Además de los cuidados generalesque pueden dos. Las grasasvegetales,como el aceite de oliva y darse a la piel según su clasificación, y que se de almendras,son útiles para limpiar la piel. abordaron en la primera parte, puede recomendar- Las pastasinertesse preparancon 20 a6O% de se como medida inocua la aplicación de talco de polvos inertes en un vehículo graso; son útiles en Venecia o de cualquier otro polvo inerte, como al- dermatosissubagudas crónicas; hay pocas pastas o midón y óxido de zinc, que absorbala humedad y inefes en el mercado; la más conocida es la pasta reduzca la fricción. Las dietas son prácticamente de Lassar. Las pomadas son preparadosanhidras, innecesarias, salvo en cuadrosmuy específicos, blandasy oleosascon 0 a l07o de polvos. Los gli- como las hiperlipoproteinemias y la gota. A veces ceroladosson transparentes inodoros; se obtienen e está indicada la exposicióna la luz solar o, por el por una mezcla de almidón y glicerina al 507o; son contrario, la protección contra ella. emolientes, lubricantes y humectantes; tienen la Medicina galénica Las fórmulas magistrales ventaja de lavarse simplemente con agua, por lo siguen utilizándose con buenos resultados,aunque que pueden aplicarse en piel seborreica;son útiles algunas han sido sustituidaspor productos comer- en dermatosis inflamatorias no muy agudas. La cialescómodosy estables. el apéndiceI serese- "crema fría", o cold cream, es una crema cosméti- En ñan los preparadosmás sencillos y fáciles de usar. ca que mezclaceray aceite.Los ungüentosincor- poran una resina, son más blandos y untuosos que Excipiente o vehículo Se trata de sustanciaso las pomadas,y se utilizan en dermatosissubagudas mezclas de éstas que no úenen efecto terapéutrco propio, a las cuales se añadeel principio activo. Se o crónicas. Todos éstos tienen acción protectora, secante,hidratante y lubricante de la piel. usan como tales las emulsiones,mezclas heterogé- A los preparados anterioresse les puede agregar neasque contienen grasasy aceitessuspendidos en diversos elementosactivos, como antipirina al I a líquidos; puedenser lociones de fase hidroalcohóli- 37o en calidad de protector solar; antisépticos como ca; cremas,que son mezclasde cuerposgrasoscon el clioquinol o yodoclorohidroxiquinoleína (clio- una proporción importante de agua (por ello no son quinol [Vioformo@]),o queratolíticoscomo el ácido grasosas) pomadaso emulsiones y oleosas como el salicílico en concentraciones similares. No es con- linimento oleocalciíreo(que contiene agua segunda veniente combinar más de un ingrediente activo. de cal [hidróxido de calcio] y aceite de almendras Fomentacioneso baños Se utilizan para des- dulces,a partesiguales).Otros vehículos son gomas costrar, y en dermatosis inflamatorias; en general, vegetalescomo los geles,que tienen una fase co- secan las lesiones y calman el prurito; son desin- loide de penetraciónalta, y los aerosoles. fectantessi se añadeun antisépticodébil como per- Polvos Son sustancias absorbentes, origen de manganatode potasio a 1 por 10 000 o 50 000, o de mineral o vegetal. Los más usadosentre los absor- preferencia sulfato de cobre, que se utiliza a I por bentesson el talco (silicato de magnesiohidratado) I 000, por lo que debe disolverse en un litro de y el óxido de zinc, que es ademásrefrescante,ad- agua, o se pone Ia cantidad proporcional a la canti- herente,astríngentey reductor leve. La calamina es dad de agua necesaria.Se prescriben fomentos ca- una combinación de óxido de zinc y hierro; es de lientes o tibios en infecciones; deberáindicarse que color rosado; se usa a 5 a l0Vo como astringentey es veneno si se ingiere. antipruriginoso o para dar un color rosado a los Astringentes Se usan en reacciones inflama- preparados. torias o dermatitis aguda; se prescriben compresas Emolientes Son sustancias que ablandany hu- flas con infusión de manzanilla (Matricana cha- medecenla piel. Uno de los más conocidos de este monilia), o agua de vegeto, que es subacetato de grupo es el propilenglicol, que se obtiene por sínte- plomo; también hay productos comerciales con sis de glicerina y es también queratolítico. Los po- solución de Burrow, que contiene acetato de cal- lietilenglicoles son polímeros sintéticos. cio y sulfato de aluminio; al hacersela mezcla de
  • 15. La o i e l C aoítul o l ' l5 un sobre de 2.2 g en un litro de agua se forma ace- El ácido tricloroacético es cáustico; al 30 a tato de aluminio a I:40; estos preparadostienen 707o produce eritema despuésde la aplicación, y acción secante, antiséptica, antipruriginosa y an- luego una coloración blanca por coagulaciónde las tiinflamatoria. proteínas.El nitrato de plata al0.2 a2Vo es antisép- Antisépticos Tienen efecto antimicrobiano y tico y astringente;al 3 a lOVoes cáustico.La podo- antimicótico local; como ejemplos est¡ínel clioqui- filina al 407o o más se usa como cáustico contra nol o el subcarbonatode hierro en concentraciones condilomas acuminados; del 0.5 al lVo es antipru- de 0.5 a 3%oi usan tambiénalcohol etflico e iso- se riginoso en dermatitis crónicas. propflico, clorhexidina, hexaclorofeno, yodo y co- También se utilizan barnices, champúes,agen- lorantes. tes químicos como el fenol, y citostáticos como 5- Escabicidas Se recomiendan preparadoscon fluoruracilo. azufre precipitado y bálsamo de Perú. Protectores solares Las radiaciones solaresse Pediculicidas Para eliminar las liendres están dividen en ultravioleta A (UVA), B (UVB) y C indicados los preparadosde xilol. GIVC); producen efectos nocivos en la piel. Las Queratolíticos Se usan cuando hay descama- UVB (290 a 320 nm) son eritrógenasy melanóge- ción e hiperqueratosis;si se aplican en concentra- nas; causanquemadurassolares,bronceado y cán- ciones bajas son queratoplásticos.El más utilizado cer de piel. Las UVA (320 a 400 nm) penetran a es el ácido salicílico, que al 1 a2%oes queratoplás- dermis y tejido celular; intervienen en el fotoenve- tico, antisépticoy antipruriginoso, y del3% en ade- jecimiento, fotosensibilidad y bronceado.Las UVC lante es queratolítico; no es recomendable en (200 a29O nm) son más eritemógenasy absorbidas concentraciónsuperior a I}Vo por sus efectos tóxi- y filtradas por la capa de ozono (esta capa es pro- cos al absorberse por la piel. Se usa en pomadaso tector ambiental), y se transmiten también por lociones. Un efecto secundario, el salicilismo, se fuentes artificiales, como lámparas de cuarzo y manifiesta por náuseas, vómito, tinnitus, confu- mercurro. sión, mareos, delirio e incluso coma. Es probable La piel respondepor dos mecanismosal espec- que no ocasione lisis epidérmica, sino pérdida de tro fotobiológico: fototraumático (quemadurasolar) cohesión de los corneocitos. y fotosensibilidad (fototoxicidad y fotoalergia) Se usa en pomadas,lociones, geles y cham- púes; puede combinarse con ácido láctico, colo- (cap. 5). Si la exposiciónes crónica ocurrirá daño dión, propilenglicol o antralinaal67o,y con ácido actínico crónico y al final cáncercutáneo; son más benzoico al l2%o(ungüento de Whitfield). La urea susceptibleslas pieles blancas con fototipo I y II al 10 a 2OVo queratolítica,hidrafante y antipruri- es (cuadro 1-3; cap. 152), vulnerablesa UVB y en ginosa, lo mismo que el ácido retinoico; al 0.5 a menor grado a UVA. Si lacapa de ozono del plane- l%o.esteúltimo irrita fácilmente. ta continúa destruyéndose,también serán dañinas Tbques Son solucionesacuosas alcohólicas o las radiacionesUVC. Este daño solar es directo. En de diversas sustancias,como yodo, podofilina o cambio, se habla de daño indirecto cuando hay una esencias, que se usan como antisépticos, cáusticos alteración previa que se intensifica por el estímulo o lmtantes. solar, en cuyo caso los factorespueden ser endóge- Reductores Disminuyen la oxigenación celu- nos (lupus, porfirias) o exógenos(medicamentos). lar; el más socorrido es el alquitrán de hulla, que también actúacomo antiinflamatorio, queratolítico, antiséptico y antipruriginoso; mancha de negro; Cuadro l-3. Fototiposcutáneos es fotosensibilizantey en aplicación prolongada es oncógeno. Puede aplicarse con vaselina o en una pasta inerte al I a 4 por ciento. En casosde psoria- Tipo I Siemprese queman,nuncase broncean sis o dermatitis crónica, resulta muy eficaz en apli- Ti po l l Generalmente queman,a vecesse se cación pura (a IOOVo) diario durante una semana; a broncean se elimina al octavo día, con mantequilla, si bien a Ti po l l l vecesse queman.siemprese Algunas veces conviene que el tratamiento dure cuatro se- broncean Tipo lV Nuncase queman,siemprese broncean manas. En lesiones eccematosas activas puede no Tipo V Personas pigmentación con moderada aplicarseel alquitrán puro, para agregarinmediata- Tipo Vl Personas pigmentación con acentuada mente una capa de talco. La resorcina es un reduc- tor de acción antisépticay exfoliante; al I o 27o es Los fototipos (también denominadosfenotipos) y ll son muy sensibles la | a luz solar,de piel blanca,a menudo de ojos zules, pelirrcjos y con pecas; queratoplástica.El azufre es antiseborreico,quera- el tipo lll es sensible; lV moderadamente el sensible; V poco sensible, el toplástico y reductor. y el Vl nadasensible, piel nega de
  • 16. 1 5 Capí tlo 1 u l i el Debido al daño que producen las radiaciones poco. Ahora se usanpolímeros que se adhierena la ultravioleta, es indispensable Ia protección contra piel, son resistentesal agua, se eliminan con jabón la luz solar; lo mejor es utilizar mediosfísicos, como y agua, y no obstaculizan la sudación. Se llaman sombrerosy sombrillas,o protectores solares,que resistentesal agua (water-resistarer) dan protec- si a nivel molecularprevienenla formación de dímeros ción despuésde 40 minutos de inmersión, e imper- de pirimidina y permiten la reparación de daños meables (water-proofl si la protección continúa histológicosinducidospor el sol. Pueden, mismoal luego de 80 minutos en el agua. tiempo, ser irritantes, fotosensibilizantes,disminuir Las sustancias utilizadasson ácido paraamino- Ia síntesis de vitamina D. Algunos derivados de benzoico (PABA) y sus ésteres,salicilatos, cinama- PABA son mutagénicos,y presentanefectos inmu- tos y benzofenonas; PABA a 5 a l5%oabsorbe el nológicosno bien aclarados. UVB y previene carcinogénesis; tiene Ia facultad de Los protectores tópicos puedenser físicos (pan- penetrar el estrato córneo. Se disuelve en alcohol, tallas) o químicos (filtros). El factor de protección por lo que secala piel; puede teñir la ropa y es sen- solar (FPS) se indica en números,y significa que si sibilizante; muestrareactividad cruzadacon benzo- la piel necesita un tiempo determinado (p ej., 10 caína, parafenilendiamina, anilinas, sulfamidas y minutos) para llegar al eritema, con el protector (p. clorotiazida. Los salicilatos a 4 a l5Vo son débiles ej., uno con FPS 15) se requeriráuna exposición (absorbenIIVB); sirven de patrón de comparación tantas veces más prolongada como ese número se- para evaluar el FPS. Los cinamatosal 2 a 2.5Vo ñala para que sobrevenga dicho eritema (150 minu- se combinan con benzofenonas(absorbenUVB y tos). Un FPS 15 ofrece protección de 93Vo contra UVA). Los antranilatosabsorbenprincipalmente UVA radiaciones UV, y proporciones superiores incre- y se combinan con cinamatos. En administración mentan ligeramenteese grado de protección. sistémica protegen del sol: cloroquinas, carotenos, Pantallas Son cremas que contienen grandes talidomida y ácido paraaminosalicflico. Tambiénlos partículas que reflejan, dispersany absorbenfoto- psoralenosaumentanla tolerancia a la luz. nes.Actúan como barreras físicasy bloqueanradia- Antimicrobianos Entre los que pueden admi- ciones UV de 290 a 760 nanómetros. Son impor- nistrarsepor vía tópica destacan: mupirocina, ácido tantesen los raros individuos sensiblesa UVA y luz fusídico, eritromicina, gentamicina, clindamicina, ri- visible, como los que tienenenfermedad fotosensi- fampicina y sulfadiazinade plata.Los más utilizados bilizante. Son útiles para deportistasy personasque por vía sistémicason: contra estreptococos, penicili- trabajanal aire libre. Se empleansobre todo en dor- na o ampicilina; contra estafilococos,dicloxacilina so de nariz y labios, y en casosde vitiligo, melasma, y oxacilina; contra gramnegativos,gentamicina;en fotodermatosis(como porfirias), lupus eritematoso, acné,minociclina, tetraciclinas,eritromicina, sul- dermatitis por fotocontacto, xeroderma y prurigo famidas y sulfonamidas; en tuberculosis cutánea, actínico, así como con el uso de fármacos fotosen- rifampicina y estreptomicina, y en infecciones sibilizantes. cutáneas podrían administrarse cefalosporinas, Se trata de formulaciones opacas,inaceptables aminoglucósidoscomo la amikacina, macrólidos desdeel punto de vista estéticoy pastosas, pue- que como claritromicina, y quinolonas.Como antimi- y den ser comedógenas se pierden con el agua. cóticos, anfotericina B, nistatina, griseofulvina, ke- Contienendióxido de titanio (5 a 207o),óxido de toconazol, iúaconazol, fluconazol, terbinafina, zinc, talco, calamina, cloruro férrico, ictiol y barro ciclopiroxolamina y amorolfina, y otros. coloreado. Se añaden colorantes y óxido férrico Antipruriginosos Se usan diferentes sustan- para el color rosado de las cremas; también hay cias por vía oral; lo más sencillo es administrar do- presentaciones coloresbrillantes. con sis bajasde ácido acetilsalicílico; por ejemplo,250 Filtros Absorben fotones que ocasionan que- mg dos a tres vecesal día en adultos, y 100 mg dos maduras, pero permiten el bronceado porque no vecesal día en niños; los más utilizados son los an- evitanpor completola transmisión UVA; son ln- de tihistamínicos, que neutralizan el efecto de la hista- coloros y aceptablesdesdeel punto de vista estéti- mina por antagonismo con los receptores y Hz; Hl co. Gran parte de la protección también depende en general hay poca diferencia entre estos com- del vehículo; las cremaspermanecen más tiempo puestosen cuantoa eficaciay toxicidad. en la piel porque se adhieren al estrato córneo y se Antihistamínicos La actividadde los clásicos difunden en el mismo, por lo que deben aplicarse estálimitada por sus efectosen el sistemanervioso una o dos horas antesde la exposición;no se des- central, como sedación diurna, y por sus efectos prenden fácilmente con el agua ni el sudor. Los anticolinérgicos, como sequedad la boca (cua- de aceites se aplican fácilmente, pero se adhieren dro 1-4).
  • 17. L a piel C a p í t u l o1 17 Cuadro l-4. Antihistamínicos y clásicos fármacosrelacionados Antihistamínicos H¡ Alquilominos lYaleato bromofeniramina de 4a17 2a4 lYaleatode clorofeniramina 25 a 12 2a6 f4aleato dexclorofeniramina de 6 l a2 Etonolominos Clorhidrato difenhidramina de 12.5 50 a 3a6 Ettlendiominos lYaleato pirilaminat de 1 25 a 2 5 3 a6 Fenotiozinos Clorhidralode prometazina 625a50 l a2 Piperozinos Clorhidrato hidroxicina de 10a25 2a3 Ptperidinos* Clorhidrato ciproheptadina de 4 2a4 lYaleatode azatadina 0.5a I 2a4 Vorios Alemizol5,95 5 a l0 I CetiricinaS 5 a l0 I Levocetirizina 5 I Clemastina 05a I l a2 a t1 Clorhidrato isotipendilo* de ^ 2a4 LoratadinaS 5 a l0 I TerfenadinaS,99 3 0 ,6 0 o 1 2 0 I -a Fexofenadina l20a lB0 I Desloratadina 5 I Ebalina t0 I Mizolastina t0 I Antihistamínicos H2 Cimetidina* 200a BO0 l a7 Ranitidina* t50 2 pAdrenérgicos Ketotifeno I l a3 Sulfatode terbutalina 5 7a3 Estabilizadoresde la membrana Cromoglicato sodiof de 20 I a+ de lascélulascebadas Oxatomida 6a30 z * Antiserotonínico * Combinado con hormonas o antivirales, f Rm vez de uso dermatológico f lnhalaciónoral $ No producen somnolenca ni potenciandepresoresdel SNC o alcohol 55 Se han retirado del mercado por sus efectoscardiovasculares interacciones e Los antihistamínicosH1 inhiben la acción de la H1, en comparación con los mismos receptorespe- histamina en los receptoresH1i por tanto, disminu- riféricos. Esta reducción tan importante de los efec- yen el prurito en diversas dermatosis de origen tos secundarios representa un gran avance en el alérgico. Los efectos suelen aparecer 15 minutos tratamiento de muchos trastornos alérgicos. despuésde la administración parenteral y a los 30 Hasta el momento se han creado los siguientes minutos de la oral; el máximo se alcanza en una a fiirmacos: terfenadina, astemizol, cetirizina y lora- dos horas y persiste tres a seis. Su efecto puede tadina; se encuentranen investigación otros como ser potenciado por el alcohol, depresores del SNC ebastina,azelastina,acrivastina, mequitazina y te- como hipnóticos, sedantes,analgésicos,tranqui- melastina. lizantes e inhibidores de la monoaminooxidasa, La dosis de terfenadina en adultos es de 60 mg así como por anticonceptivos; antagonizan los dos vecesal día, o 120 mg una vez al día. Puedead- efectosde glucocorticoides,difenilhidantoína, anti- ministrarse con las comidas u otros medicamentos. coagulantes,fenilbutazona y griseofulvina. Se me- Los efectos son rápidos; apatecenuna a dos horas tabolizan y desactivanen el hígado eí'70 a 90 por despuésde la administración.La biotransformación ciento. Por su potencial de sensibilizaciónno deben ocurre principalmente en el hígado, y sus catabo- administrarselocalmente. litos se eliminan por hecesy orina. La sobredosis A partir de 1980 se han producido los llamados o la interacción con ketoconazolproducen taqui- antihistamínicos de segundageneración;este nue- cardia. vo grupo de antagonistas los receptoresH1 con- de La dosisde astemizolen adultosesde 10 mg una serva su eficacia, y generapoca sedación,debido a vez al día,y en niños de seis a 12 aios de 5 mg/día. su menor penetración de la barrera hematoencefá- Su administración con las comidas disminuye su lica y a su baja afinidad por los neuroffeceptores absorción y biodisponibilidad. El inicio de acción
  • 18. 1 8 Capí t ulo 1 La prel es relativamente lento, se calcula en 15 horas, y la dividen en indispensablesy relativas; también hay vida media plasmáticaes de cuatro a cinco días.La contraindicaciones. eficacia aumentacon el tiempo de administración, Los factores que determinan el grado de res- y puede persistir despuésde suspenderla. bio-Se puestaante administración por vía tópica son: po- transforma principalmente en hígado y se elimina tencia, concentración, cantidad y frecuencia de por hecesy orina. Puedeproducir aumento de ape- aplicación, oclusión, y vehículo. Prácticamenteno tito (13 a22%) y de peso(3.27o). tienen efectos secundariossi se utilizan durantepe- La cefirizina es un metabolito de la hidroxicina, riodos breves en áreaslimitadas, y sin oclusión; la que inhibe la emigración de eosinófilos. Se admi- absorción varía con el sitio de aplicación; su prin- nistran 10 mg una vezaldía, aunquela dosispuede cipal indicación es el eccema (cuadro 1-5). Los variar de 5 a 2O miligramos. Puede administrarse efectos adversosde los esteroidestópicos pueden con las comidas u otros medicamentos.La absor- ser locales o sistémicos;si el fiírmaco es una verda- ción y el inicio de acción son rápidos, con efectos dera antidroga (retrofármaco) es terapéuticamente una a dos horas despuésde la administración. Pue- activo, pero sufre una biotransformación predeci- de producir sedaciónmoderada. ble a metabolitos inactivos antesde entrar a la cir- La loratadina es un antihistamínico potente, de culación y evita efectossistémicos. este grupo En acciónprolongada, eficazy que se tolera bien; tie- estiín los esteroidesde cuarta generación o suaves ne relación estrechaconTaazatadina, su principal y como el furoato de mometasona,propionato de flu- metabolito activo es la descarboetoxiloratadina. Se ticasona,prednicarbato,aceponatode hidrocortiso- administran 10 mg una vez al dia, y el inicio de ac- na, 21-propionato de hidrocortisona y aceponatode ción es inmediato. La dosis diaria por kilogramo de metilprednisolona. El tratamiento intralesional se pesocorporal es de 0.15 mgkg/día En niños de más efectúa con agujas números 26 a 3O, o por medio de 30 kg se administran 10 mg una vez al día; en de dermojet; está indicado en algunos casos de los de 15 a 30 kg, 5 ml una vez al día, y en los de acné, alopecia arcata,lupus discoide, liquen hiper- menosde l5 kg, 2.5 ml una vez a7día.Los alimen- trófico, linfocitoma, prurigo nodular,pioderma gan- tos no afectanla biodisponibilidad ni la farmacodi- grenosa,queloides, granuloma anular, necrobiosis námica. lipoídica y sarcoidosis;el principal efecto adverso La ebastinaes un derivado de las butirofenonas; es la atrofia. en niños de cinco a 10 años se administran 10 mg Hay controversia en torno al uso por vía intra- una vez al día, y en jóvenes y adultos, 20 miligra- muscular para mejorar dermatitis crónicas. Están mos. Puedehaber somnolencia,náuseay cefalalgia. disponibles: diacetato de triamcinolona, fosfato y La azelastinatiene uno o más metabolitos acti- acetatode betametasona, fosfato de dexametaso- vos. Hay poca información de este producto en na, acetatode metilprednisolona,y acetónido de recién nacidos, embarazadasy madres que ama- triamcinolona. Puedehaber atrofia local, pero la prin- mantan. cipal contraindicación es la supresióndel eje hipo- La acrivastinaes un derivado de la triprolidina; tálamo-hipófisis. los efectos empiezan en 30 minutos y duran ocho La terapéuticapor vía oral es indispensableen horas; se excretapor los riñones, por lo que está algunas enfermedadesinflamatorias, inmunitarias contraindicada en daño renal; puede haber seda- y ampollares; los fiírmacos disponibles para esta ción cuando se combina con alcohol y depresores vía son de acción breve (24 a 36 horas),como hi- del sistema nervioso central. Se administran 8 ms drocortisona, prednisona, prednisolona y metil- tres veces al día. prednisolona; de acción intermedia (48 horas) La concentraciónmáxima de los antihistamíni- como la triamcinolona, y de larga duración (más de cos H2 se obtiene en 60 a 90 minutos; su absorción y 48 horas),como dexametasona betametasona. Se disminuye con los alimentos, antiácidos y ketoco- aconseja una sola dosis,o la más grandepor la ma- nazol. El más usado es la cimetidina, que además ñana, seguidade disminución lenta y progresiva; se tiene efecto antiandrógeno;puedeproducir gineco- puede usar en días alternos. mastia y oligospermia, y en mujeres, galactorrea; La vía intravenosase recomiendasólo en ciclos también impide la eliminación de sustanciasmeta- de metilprednisolona, 1 g por las mañanasdurante bolizadas por enzimas hepáticas, y potencia el cinco días consecutivos; se reserva para enferme- efecto de la digitoxina y los salicilatos. dades resistentesa tratamiento; se han informado Glucocorticoides Tienen efectos antiinflama- anafilaxis y muerte por paro cardiaco. torios, inmunosupresoresy antiproliferativos; casi Las interacciones son escasas,sobre todo con todos son de origen sintético; las indicaciones se ácido acetilsalicflico, anticoagulantes insulina. El e
  • 19. capítulo 1 19 Cuadro l-5. Diferentespotenciasde glucocorticoides futoncio P¡esentación Concentroción (o/Q 'S-terpotencio" Dipropionato de betametasona Ungüento 0,05 Propionatode clobetazol a-^-^ ur cr ildr ,^ ^ i ^ ^ +^ u r r Bu c¡ r L U 0,0s ltao potenoo Amcinonida Crema 0,0r,0025 Dipropionato betametasona de Crema 005 Fluocinonida clioquinol * 3olo Gel 0.05 lro.inon d¡ 0 003 - cinrocinonida - Fumarato mometasona de Crema, loción 0,1 Ha l c i n o n i d a Crema 0l Propionatode fluticasona Ungüento 0 005 Aceponato de prednicarbato Crema 0 025,0.t)7 Aceponato metilprednisolona de Crema, pomada,loción 0,1 Medio potencio Acetónidode triamcinolona clioquinol t 3olo Crema 0,1 Butirato hidrocorlisona de Crema 0,1 Prednicarbato Crema 0l Valeratode betametasona Crema, locrón,locióncapilar 0l Propionatode f uticasona Crema 0.05 + clioquinol% 3 Crema Valerato diflucoftolona clioquinoll% de * Crema 0,1 Bolo potenciox Acetónidode fluocinolona Crema 0.r, 0 025 Drpropionato alclometasona de Crema 0,05 Hidrocortisona Crema, loción I Desonida Crema 005 * Dexametasona, f umetóona, prednisolona, metilpredniso ona abuso de glucocorticoides se acompañade muchos un fármaco; dicha respuesta puede ser efectiva, efectosadversos, desdecorticodermias(cap. 4) has- ineftcaz, tóxica o mortal. Ha sido muy estudiadaen ta síndrome de Cushing; sin embargo, en grandes medicamentosque son de primera línea en derma- dosis puedensalvar la vida, como en lupus eritema- tología, como la diaminodifenilsulfona(DDS), la toso y pénfigo, y evitar daño neural permanente, azatioprinay otros inmunosupresores, antihistamí- como en la lepra tuberculoide. En general deben nicos, antimicóticosy antibióticos.En estesentido usarsecon sumo cuidado,y segúnlo señaladoen las personas clasifican,de acuerdocon su meta- se los capítulos respectivos. bolismo, en metabolizadoresrápidos o lentos. Varios Tambiénse usanantivirales,antipalúdi- Las interaccior?¿.r ocurren cuando otros medica- cos, sedantes psicotrópicos,pnncipalmente ansio- y mentos,el alcohol o los alimentos alteranla acción líticos y antidepresores. Las vitaminas se emplean específicade un medicamentoen el organismohu- sólo en enfermedades carenciales,como la pelagra, mano. Estasinteracciones pueden serfarmacocinéti- aunque la D encuentraaplicación en casosde gra- cdr, como los cambiosen la absorción,distribución, nulomas,la A en pitiriasis rubra pilar, la E en escle- metabolismo o eliminación del medicamento, o rodermia y epidermólisis ampollar, y retinoides farmacodiruimicas y ocasionar antagonismo o efec- orales en trastornos de la queratinización. Es limi- tos aditivos que dependende receptoressimilareso tada la aplicación de inmunosupresores, inmuno- actividadfisiológica. y reguladores citotóxicos. Muchos medicamentosse metabolizanen el hí- gado, por lo que los metabolitos solubles en agua Farmacogenética e interacciones se elirninan más fácilmente que los lipofílicos. Un medicamentosas paso fundamentalen esteprocesoes la monooxige- La farmacogenética estudia la respuestadetermi- nación por enzimas citocromo P-450, que son una nada genéticamenteque el organismopresentaante familia de hemoproteínaspresentes todos los te- en
  • 20. 2 0 Capí t ulo 1 Lapi el jidos, pero más en células hepáticas.Se clasifican Categoría C Seguridad incierta en gestación, en familias 1,2 y 3, en subfamiliasA, B, C y D y no recomendado en lactancia: aciclovir, albenda- en isoenzimasespecíficasl, 2, 3 y 4. Una de las zol, ciprofloxacina, claritromicina, ciclosporina, más importantes en dermatología es la isoenzima cloranfenicol, DDS, doxepina, griseofulvina, keto- CYP 3A4. conazol, itraconazol, fluconazol, hidroxicina, inter- La medicación, sustanciasquímicas o alimen- ferones, minoxidil, codeína, meperidina, morFrna, tos concomitantespueden, por tanto, inducir o in- peróxido de benzoflo,podofilina, rifampicina, ácido hibir la acciónde estasenzimas. salicílico, sulfuro de selenio y sulfonamidas.La te- Los inductores de CYP3A incrementan la bio- rapia es válida si el problema de salud indica la ne- transformación y el fiírmaco tiene menor eficacia; cesidad de su empleo. por ejemplo, carbamazepina, fenitoína, cortisol, Categoría B Seguridad supuestapor estudios dexametasona,griseofulvina, rifampicina y feno- en animales: acetaminofény AINES, amoxicilina, barbital. anfotericina B, ampicilina, ácido azelaico, azitro- Los inhibidores de CYP3A reducenla biotrans- micina, bromofeniramina, cefalosporinas,clorfeni- formación, de modo que aumentan la toxicidad; ramina, ciprofloxacina, ciclopirox, cimetidina, por ejemplo, con antimicóticos, cimetidina, eritro- clindamicina, clioquinol, cloffimazol, ciprohepta- micina, etinilestradiol, ciprofloxacina, itraconazol, dina, dicloxacilina, difenhidramina, doxepina, epi- ketoconazol,y la narigenina que se encuentraen el nefrina, eritromicina, famciclovir, hidroquinona, jugo de toronja. lidocaína, prilocaína, lindano, loratadina, metroni- En la isoenzima3A4 actúan astemizol, terfena- dazol, mupirocina, oxiconazol, penicilina, peÍne- dina, antiarrítmicos, cortisol, ciclosporina A, estra- trina, terbinafina, tetraciclina y valaciclovir. diol, tacrolimus, itraconazol y ketoconazol. Están Categoría A Seguridad establecidapor estu- formalmente contraindicadaslas combinacionesde dios en humanos. antimicóticos y antihistamínicos como astemizol y Sin clasificar Incluye medicamentos gene- terfenadina con derivados azólicos, por la posibili- ralmente aceptados como seguros, de seguridad dad de efectoscardiológicos graves como taquicar- desconocida dudosay otros aceptados o como in- dia helicoidal (torsades de pointes); también la seguros. combinación de itraconazol con sinvastatinay lo- vastatina,por la posibilidad de rabdomiólisis. Inclu- Otras medidas en terapéutica dermatológica so se ha documentadomuerte por la combinación Comprenden cirugía dermatológica, curetaje (le- de antibióticos y antimicóticos. grado), electroterapia,criocirugía (véase cap. 167) Es importante reconocerlos signos de riesgo de y radioterapia. una interacción, como ocurre con cualquier modi- Cirugía dermatológica Incluye: cierre directo, ficación en el régimen terapéutico,insuficiencia re- colgajos o aplicación de injertos; dermabrasión, nal o hepática y administración de productos con que elimina capassuperficialeso medias de la piel, margen terapéuticoesffecho,como warfarina, anú- y exfoliación química (peeling), que por medio de conceptivos,anticonvulsivos, benzodiacepinas, litio, productos químicos produce exfoliación agudacon digoxina, teofilina y en general cualquier medica- fines terapéuticos. mento inductor o inhibidor de citocromo P-450. Curetaje, legrado o raspado con cucharilla Técnica quirúrgica que se usa en lesionespequeñas Fármacos que deben evitarse durante y blandas; se evita llegar a tejido celular subcutá- embarazo y lactancia neo; después de la intervención se cubre la zona Categoría X Altamente inseguro en gestación con organdí y gasa,o puede usarseelectrofulgura- y lactancia: isotretinoína, acitertina, etretinato, es- ción. Es una técnica sencilla que no requiere sutura; trógenos,finasterida,fluoruracilo, flutamida, meto- tiene pocas complicaciones y proporciona buenos trexato, y talidomida. Contraindicadoen embarazo. resultadosestéticos,aunque en lesionesmalignas Categoría D No seguro en gestación, debe no ofrece certezade una extirpación completa. evitarse en la lactancia: aspirina, azatioprina, bleo- Electroterapia Es un gran auxiliar en el con- micina, colchicina,ciclofosfamida,espironolactonas, sultorio dermatológico si se conocen sus princi- hidroxiurea, mecloretamina,penicilamina y el yo- pios; se usa por sus propiedades coagulantes, o duro de potasio. Podría aceptarseel riesgo si la como bistuí eléctrico para seccionar; utiliza co- prescripción es racional y el problema de salud lo rriente alternade alta frecuencia, casi siempreuni- amenta. polar, que debe regularse prudentemente;se inicia
  • 21. C a p í t u l o1 21 -a plel con el voltaje más bajo y se aumenta de manera Bibliografía progresiva. Antes de utilizarla debe inyectarse un anestésicolocal y despuésexplicar al paciente que Albesi A. Capa cómea, humectación cutánea y ceramidas.Acta la recuperaciónpuede llevar de una a varias sema- Terap Dermatol 7994;17:265-27 l. nas, con la formación de costras y su ulterior Ashton RE. Teaching non-dermatologiststo examine the skin: A desprendimiento. Las técnicas más utilizadas en der- review of the literature and some recommendations. Br J Dermatol 1995 ;132:221-225. y matología son electrodesecación electrocoagu- du Vivier A- Dermatology in practice. London: Gower Medical lación. La primera es la forma más superficial y Publishing, l99O:4-11. menos destructiva; una variante es la electrofulgu- Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF (eds). Dermatology in general medicine. 4th ed. New York: ración, en la cual el electrodo no toca la piel. La McGraw-Hill, 1993:27-55. electrocoagulaciónes más profunda. Flowers F, Araujo OE, Nieves CH. Antihistamines. Int J Derma- Criocirugía Es una fécnica quirúrgica basada ¡ol | 9 86;25(4) :224-23l. en la destrucción de células y tejidos patológicos Gupta AK, Katz I, Shea¡ NH. Drug interactions with itracona- por medio de criógenos,como el nitrógeno líquido zole, fluconazole and terbinafine and their management.J Am Acad Dermatol 1999;41:237-49. que alcanzatemperaturas menoresa 0'C (- 196'C), Guzm¿ín-Fawcett AJ. Anestesia local en cirugía dermatológica. y producen congelacióny necrosis.También lle- Dermatología Rev Mex, 1993''37 (l):24-26. gan a usarse clorodifluorometano, dimetiléter y Kuflik EG. Cryosurgery updated. J Am Acad Dermatol propano, dióxido de carbono y óxido nitroso. Se 1994;31(6):925-9M. Lee EE, Maibach HI. Pharmacogenetics and dermatology. G Ital utiliza un aparato con pirómetro integrado, y se Dermatol Venerol 2001; 136:249-52. aplica con sondas("probos") de circuito cerrado, y l,ee EE, Maibach HI. Treatment of urticaria: An evidence-based sistemasabiertos de aerosol y conos o sondas.Es evaluation of antihistamines. Am J Clin Dermatol 2001;2(l):27-32. una modalidad terapéuticaútil en muchas lesiones Lester RS. Corticosteroids. En Shem NH. Dermatologic Phar- benignas, malignas y premalignas; puede ser de macology I. Clin Dermatol. Philadelphia: Lippincott, elección alternativa o coadyuvante.No se reco- I 989;7(3):80-97. mienda en urticaria por frío, criofibrinogenemia ni Lin AN, Nakatsui T. Salicylic acid revisited. Int J Dermatol 1998;37:335-42. crioglobulinemia, neoplasiasmal limitadas, ángu- Magaña-García M, Magaña-Lozano M. Dermatología. México los de boca y zonabermellón, en piel muy morena, DF: Panamericana,2003. sobre trayectoriasde nervios, canto interno, ala na- Mascaró JM, Lesiones elementales de la piel. Medicine sal y conducto auditivo externo. La quimiocirugía 1984;36:13-23 (México). Montagna W, Carlisle K. The architectureof black and white fa- de Mohs consisteen exti¡par una lesión tumoral en cial skin. J Am Acad Dermafol 199l;24:929-93'7. un campo relaúvamente libre de hemorragia, me- Patel NP, Higton A, Moy RL. Properties of topical sunscreen diante cortes seriados,previamentemarcadosy con formulations J Dermatol Surg Oncol 1992;18:316-320. control microscópico transoperatorio; se utiliza Sáez de Ocariz MM. Los nuevos esteroidestópicos. Dermatolo- gía Rev Mex 2001;45(l):29-34. congelación o una pasta de cloruro de zinc. Smack DP, Korge BP, JamesWD. Keratin and Keratinization. J Radioterapia Debe quedar en manos exclusi- Am Acad Dermatol 1994;30:85-102. vamente de personal especializado, y los láseres Taylor Mfl Farmer KC. The case for sunscreens:A review of constituyen una modalidad terapéutica del grupo their use in preventing actinic damage and neoplasia.Arch Dermatol 199'7 ;133:1146-54. de las radiacionesionizantes, que se utilizan en di- Zuberbier T, Greaves MW Juhlin L, et al. Management of urti- ferentes enfermedadesy son muy específicos en caria: A consensusrepof. J Invest Dermatol Symp Proceed cuanto al tipo de rayo y la dermatosis. 2001:6:728-31.
  • 22. 22 Cap itulo 1 La pi el Fig. l-1. Histología piel normal(HE) de y Fig. | -2, Lupa,cuentahilos sacabocado.
  • 23. | ¡ niol C a p í t u l o1 23 Fig. l-3. Eritema. Fig. l-4. Cianosis. Fig. l- 5. Equim os is . Fig. | -6. Tatuajeen el brazo.
  • 24. 24 Ca pítu lo1 l-7. Queloide en la cara anterior del tórax.