Este documento presenta información sobre el manejo de pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) en urgencias. Describe los protocolos de evaluación inicial, priorización y tratamiento de pacientes con sospecha de ACV, incluyendo medidas generales, control de tensión arterial, prevención de tromboembolismo pulmonar y escalas de evaluación. También presenta tablas sobre factores de riesgo, complicaciones, escalas de valoración de hemorragia subaracnoidea y signos de infarto en tomografía computarizada.

2. Temas de Neurología Clínica Dr. John Pablo Meza Benavides Neurólogo Clínico Hospital Militar de Santiago de Chile. Docente Fac. Medicina U. Cooperativa de Colombia sede Pasto. Miembro de la Asociación Colombiana de Neurología (ACN)

5. 1/3 de los Ictus mueren durante los 6 primeros meses, y 2/3 de los supervivientes presentan discapacidad.

6. Importante tratar el Ictus como UNA URGENCIA MÉDICA para evitar en la mayor medida posible la mortalidad y las secuelas.

8. Factores de Riesgo en ECV Factores Nuevos Ateromatosis arco aórtico Aneurisma del septo interauricular Foramen oval permeable Bandas auriculares Flujo lento en cavidades cardíacas Migraña

9. ECV: VISIÓN TRADICIONAL

10. Manejo ECV en Urgencias EVALUACIÓN INICIAL Y TRIAGE DE LA URGENCIA EN ACV PRIORIDAD I: grupo de pacientes con sospecha de ACV que tienen menos de tres horas de evolución, concientes, con persistencia de síntomas neurológicos al momento del ingreso a urgencias. Estos pacientes deben ubicarse en salas de monitoria y cuidado especializado. Este grupo de pacientes debe ser manejado de manera inmediata por el (la) neurólogo(a) el cuál si no está disponible en la institución debe ser llamado y hacerse presente lo antes posible; y se sigue en paralelo el protocolo de diagnóstico inicial el cual debe ser realizado en un tiempo máximo de una hora.

11. Manejo ECV en Urgencias PRIORIDAD II: pacientes con ACV detectado “al despertar” (tiempo de evolución entre 3 y 24 horas). Pacientes con deterioro del nivel de conciencia y aquellos con resolución de los síntomas neurológicos al momento de la evaluación en urgencias. Se seguirá el protocolo de diagnóstico y se solicitará una evaluación pronta por neurología para definir las siguientes conductas.

14. Manejo ECV en Urgencias MEDIDAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL ACV Llegada del paciente a Urgencias: Reposo absoluto en cama. Cabecera a 30-45º Toma de constantes: TA, temperatura, FC, SaO2 Glucemia capilar, Bioquímica completa, hemograma (recuento y fórmula) y coagulación. Colocación de vía venosa periférica en el brazo no parético. Anamnesis y exploración física general Exploración neurológica, recomendando empleo de escalas específicas: . Canadiense y NIHSS. ECG 12 derivaciones RX Tórax *** TC craneal En función del tipo de ictus, aplicar protocolo de tratamiento.

15. Manejo ECV en Urgencias Durante su estancia en Urgencias/Planta: Sin vía oral (no más de 24 horas) ***** Asegurar un aporte diario de agua de 2000 cc (sueros salinos isotónicos), evitar sol. hipotónicas (sueros glucosados), valor deberá restringirse si existe ICC o edema cerebral reduciéndose a 1.500 cc/día. Tan pronto como sea posible, la administración de líquidos y alimentos se hará por VO ó enteral por SNG -SNY. En caso de que las alteraciones en la deglución queden limitadas a los líquidos, el aporte por VO mediante preparados de gelatina o espesantes. Profilaxis de TVP. Controlar déficit neurológico, si existen signos objetivos de empeoramiento neurológico (disminución de un punto o más en la Escala Canadiense, o > 4 puntos en la NIHSS), descartar la existencia de ictus progresivo.

16. Manejo ECV en Urgencias ANTIAGREGACIÓN: Respecto al efecto de los AAG sobre el pronóstico del ictus actual sólo ha sido estudiado el AAS, mostrando un leve beneficio su uso precoz y se ha mostrado eficaz en la prevención 2ª. ACV isquémico. AITs (Salvo en pacientes con cardiopatía embolígena). Antiagregación inmediata con AAS a dosis próximas a 300 mg/día (según autores varía entre 80-1300 mg/día). Clopidogrel (75 mg/día) En pacientes con intolerancia, contraindicación o previamente tratados con AAS, como prevención secundaria, ya que no tiene efecto inmediato. Doble antiagregación con AAS + clopidogrel: En varios ensayos clínicos realizados no se ha detectado beneficio de la doble antiagregación en la prevención secundaria del ictus frente al uso de un solo antiagregante. Actualmente se recomienda la doble antiagregación solamente tras la realización de angioplastia con stent. · Otros: Trifusal, Ticlopidina

17. Manejo ECV en Urgencias TRATAMIENTO DE LA HTA 1. NO se recomienda la reducción sistemática de la presión arterial 2. Se recomienda un tratamiento inmediato en pacientes con HIC e ICC, disección aórtica, infarto agudo de miocardio e insuficiencia renal. 3. Los límites a partir de los que está indicada una actuación terapéutica hipotensora son: TAS> 180 y/o TAD>105 mmHg. Meta: descenso gradual y no superior al 20% de la presión arterial media. Se consideran valores a conseguir: TAS<170/100 mmHg en pacientes hipertensos, y 150/90 en pacientes no hipertensos. PAM < 110-120 mmHg.

18. Manejo ECV en Urgencias PROTOCOLO DE MANEJO DE LA TENSIÓN ARTERIAL La hipertensión arterial durante la fase aguda del ictus es frecuente y puede deberse a diversas circunstancias que deben valorarse y/o tratarse antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo: El stress asociado al hecho de enfermar. El dolor que acompaña al proceso. La aparición de una retención urinaria. La existencia de HTA como enfermedad de base. La respuesta fisiológica del organismo ante la hipoxia cerebral o el aumento de la presión intracraneal. CUANDO USAR ANTIHIPERTENSIVOS El uso de antihipertensivos en el ACV debe restringirse a aquellos pacientes en decúbito supino y tranquilos que persisten cifras de TA sistólica >r de 200 mmHg y/o 120 mmHg de diastólica si se trata de un Ictus isquémico ó 180 mmHg y/o 105 mmHg de diastólica si se trata de ACV hemorrágico, en dos tomas separadas al menos 5-10 minutos. La evidencia de los estudios que aún no están concluidos o publicados indican la actuación cada vez con unas cifras tensionales más bajas, entorno a 180/105.

19. FÁRMACOS A UTILIZAR Los antiHipertensivo de elección son aquellos de acción corta, producen descenso lento y gradual de la TA (inferior al 20%) y mínimo efecto sobre los vasos cerebrales, usados preferiblemente por VO, y evitar en todo caso la vía SL. Labetalol (50-100 mgr), Captopril (25-50 mgr) o Enalapril (5-20 mgr), Nicardipino (20-30 mgr). El Labetalol está CI en: asma, IC, bradicardia grave y bloqueo AV de 2º o 3º grado. La dosis inicial es de 50mg en ancianos y 100 mg en adultos jóvenes c/ 12 horas, puede aumentarse hasta 400mg cada 12 horas. La utilización de antihipertensivos EV está justificada en los casos en que no pueden administrarse por VO y/o SI existe una emergencia hipertensiva: Sangrado activo cerebral. Infarto de miocardio. Edema agudo de pulmón. Disección aórtica. Insuficiencia renal aguda secundaria a HTA acelerada. Manejo ECV en Urgencias

21. 1. Bolos de 10 -25 mg (5ml) a pasar en 1-2 min. Se puede repetir la dosis cada 10-20 min, hasta respuesta satisfactoria.

22. 2. Infusión: comenzar con 2 mgr/min (2 ml/min), (Máx 10 mgr/min) hasta respuesta satisfactoria. · La dosis máxima total : 300-400 mg.

23. Tras control de TA con una u otra pauta continuar con dosis de 50-100 mg c/ 6-8 hs, según necesidades.

24. NICARDIPINO

25. Alternativa oral e iv. a los mencionados anteriormente según la disponibilidad de cada centro.

26. 1. Se inicia con 20 mgrv.o. c/ 8 h, pudiendo subir la dosis si fuera necesario a 30 mgr 3 veces al día al cabo de 3 días, o 40 mgr en el caso de la formulación de liberación sostenida c/12 o c/8 horas.

27. 2. En el caso de intolerancia oral, se puede utilizar en perfusión iv a razón de 3-15 mg/h, con una dosis máx de 15 mg/h.

28. NITROPRUSIATO SODICO

29. En caso de falla de los anteriores o esténCI. Debe evitarse en los casos en que exista HIC, puesto que la aumenta.

30. 1. Comenzar con 5-10 ml/h (0.15-0.3 mgr/Kg/min)

31. 2. Aumentar 5 ml/h (10mgr/min) cada 5 minutos hasta TA diastólica < 140.

32. 3. Dosis máxima de 333ml/h (10 mgr/Kg/min)

33. 4. Monitorización cada 5 minutos de TA durante la infusión de Nitroprusiato sódico y vigilar la hipotensión arterial.

34. 5. Tras conseguir el control de la TA continuar con Labetalol o Urapidil.Manejo ECV en Urgencias

35. Manejo ECV en Urgencias PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) En pacientes con HIC, habitualmente se evita el uso de Heparina SC o de BPM en los primeros días, por el riesgo de incrementar el sangrado. En la praxis habitual y en algunas recomendaciones de expertos se aconseja usar en pacientes neurológicamente estables dosis bajas (50% de la dosis) de heparina SC o de BPM, a partir del 3er día del inicio del cuadro clínico. Pueden ser útiles las medias de compresión gradual en EEII, especialmente las de tipo compresión intermitente neumática.

36. Manejo ECV en Urgencias Las consecuencias del ACV isquémico pueden ser atenuadas mediante una cuidadosa atención de la función cardiaca, la tensión arterial, el volumen intravascular, la oxigenación y la glucemia. La relación entre el ictus y la isquemia miocárdica es muy fuerte . El tratamiento inicial incluye la certificación y tratamiento de las afecciones cardiacas .

37. Manejo ECV en Urgencias Tabla 1 Evaluación de emergencia del paciente con sospecha de ACV isquémico TC de cerebro Electrocardiograma Radiografía de tórax Estudios hematológicos: conteo de eritrocitos, Hto, plaquetas, TP. Estudios bioquímicos: electrolitos, glucosa, función hepática y renal Gases en sangre (en pacientes con hipoxia o hipoventilación)

38. Manejo ECV en Urgencias Tabla 2 Complicaciones del ACV isquémico agudo Edema cerebral e hipertensión endocraneana Hidrocefalia Transformación hemorrágica Convulsiones Obstrucción de vía aérea, hipoventilación, aspiración y neumonía. Isquemia miocárdica y arritmias cardíacas Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar Infecciones urinarias Ulceras de decúbito Malnutrición Contracturas y endurecimiento articular

39. TABLA 1 Escala de Hunt y Hess para la hemorragia subaracnoideal (HSA) Grados Hallazgos Mortalidad Grado 0 No HSA: aneurisma incidental - Grado I Sin síntomas o leve cefalea: ligera rigidez de nuca 11% Grado II Cefalea moderada-grave, rigidez de nuca, posible neuropatía craneal 26% Grado III Confusión, letargia, déficit focal leve 37% Grado IV Estupor, hemiparesia grave o moderada, rigidez precoz de descerebración 71% Grado V Coma profundo, rigidez de descerebración 100% Manejo ECV en Urgencias

40. TABLA 2 Escala de Fisher para los hallazgos de tomografía Computarizada craneal en la hemorragia subaracnoidea Grado I No se observa sangre Grado II Sangre subaracnoidea difusa, sin acumulación o < 1 mm Grado III Acumulación de sangre en espacio subaracnoideo de más de 1 mm de grosor Grado IV Sangre intraventricular o intracerebral con o sin sangre subaracnoidea difusa, pero no en cisternas basilares Manejo ECV en Urgencias

41. TABLA 1 Signos precoces de infarto en la TAC craneal Presencia de área hipodensa focal Pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y blanca Hipodensidad del córtex insultar y de ganglios basales Signos de expansividad local Colapso de surcos corticales o del surco silviano Comprensión ventricular o de cisternas Hiperdensidad de la arteria cerebral apropiada Signo de la arteria cerebral media hiperdensa Manejo ECV en Urgencias

42. ESCALA CANADIENSE

43. ESCALA CANADIENSE

44. ESCALA CANADIENSE