Clases clinica neurologia cefaleas

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Clases clinica neurologia cefaleas

  1. 1. Cefaleas<br />Dr. John Pablo Meza Benavides<br />Neurólogo Clínico Hospital Militar de Santiago de Chile.<br />Docente Ciencias de la Salud en programas de Medicina Y Fisioterapia.<br />Miembro de la Asociación Colombiana de Neurología (ACN)<br />
  2. 2. Antecedentes históricos:<br />Claudio Galeno de Pérgamo (131 – 200 d de C.): “hemicránea”.<br />1.937, H. G. Wolff; “Cefalea y otras formas de dolor de cabeza”.<br />1.956, Comité ad hoc para la clasificación de la Cefalea.<br />1.983, Sociedad Internacional de Cefaleas.<br />1.988, Clasificación de las cefaleas, Neuralgias Craneanas y Dolor Facial.<br />
  3. 3. Cefaleas<br />Cefalea: nombre técnico para llamar al dolor de cabeza. Su importancia radica que un 80% de la población sufre de al menos un tipo de cefalea en su vida, convirtiéndose en la primera causa de consulta en neurología y medicina general, se presenta más frecuentemente en la edad productiva de la vida.<br />Son muchos los tipos de dolores que pueden presentarse y esto precisa decir que ese dolor se puede originar en diferentes partes del cerebro o cráneo y explicar así diversas enfermedades que tienen un tratamiento y pronóstico diferentes.<br />La mayoría de estos dolores se deben a enfermedades benignas .<br />
  4. 4. Cefaleas<br />Cefalea:dolor que compromete el cráneo y las estructuras del macizo facial.<br />Qué es la cefalea?<br />Cómo es la cefalea?<br />Es causa o efecto?<br />Cuál es la historia de este dolor?<br />Diagnóstico vs. Tratamiento.<br />Anamnesis dirigida.<br />Exploración completa.<br />
  5. 5. Cefaleas<br />Preguntas básicas en la anamnésis:<br />Cuántas cefaleas tiene Ud.?<br />Desde hace cuanto tiempo?<br />Edad de comienzo<br />Cuál es su frecuencia<br />Cuanto dura el episodio<br />Que localización tiene<br />Características del dolor<br />Existen factores desencadenantes o atenuantes<br />Síntomas acompañantes<br />Respuesta a tratamientos previos.<br />Toma Ud. otros medicamentos?<br />
  6. 6. Cefaleas<br />INTRACRANEALES<br />absceso cerebral, encefalitis, hematoma intracerebral, hematoma subdural, hematoma subaracnoideo, hidrocefalia obstructiva, hipertensión intracreanal benigna, malformación arteriovenosa, meningitis, vasculitis.<br />
  7. 7. Cefaleas<br />EXTRACRANEALES<br />Arteritis de células gigantes, glaucoma, neuritis óptica, sinusitis, trastornos de la articulación temporomandibular, trastornos dentarios, trastornos de la columna y/o mèdula espinal cervical<br />
  8. 8. Cefaleas<br />SISTEMICAS<br />Abstinencia de cafeína, anemia, fiebre, hipercapnia, hipertensión, hipoxia, sustancias químicas vasoactivas, uso de fármacos (anticonceptivos, antibióticos, nitritos), viremia, consumo de tóxicos.<br />
  9. 9. Cefaleas<br />Epidemiología.<br />No se tienen datos del síndrome.<br />Las cifras son de la variedad más reconocida, la migraña; los estudios poblacionales muestran una prevalencia de 17,6% en mujeres y de 6% para hombres. Un 70% de los pacientes tienen historia familiar positiva.<br />Inicio habitual antes de los 40 años y poco frecuente después de los 50.<br />
  10. 10. Cefaleas<br />Estructuras cráneo faciales sensibles al dolor:<br />Piel, TCS, músculos, arterias extracraneales y periostio.<br />Senos venosos intracraneales.<br />Porciones de la dura en la base y arterias en sus segmentos proximales a la misma.<br />II, III, IX, X pares craneales y los 3 primeros cervicales.<br />Estructuras del ojo, oído, cavidades nasales, senos paranasales y boca.<br />
  11. 11. Cefaleas<br />FISIOPATOLOGÍA<br />Teoría vascular: (Wolff - 1935).<br />Teoría Neurovascular: (Moskowitz)<br />Teoría central: neurorreceptores <br /><ul><li>Tronco encefálico.
  12. 12. Hiperexcitabilidad cerebral.
  13. 13. Defectos mitocondriales: déficit de Mg+ general hiperexcitabilidad por permeabilidad al Na+, K+, Ca++.</li></ul>LA MIGRAÑA ES UNA CANALOPATÍA<br />
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  16. 16.
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  19. 19. Cefaleas<br />CLASIFICACIÓN DE CEFALEAS DE LA IHS (simplificada)<br />Primarias<br />Migraña<br />Cefalea tipo tensión<br />Cefalea en salvas y hemicránea paroxística crónica<br />Cefaleas misceláneas no asociadas a lesión estructural.<br />Secundarias<br />Cefalea asociada a trauma cráneo encefálico<br />Cefalea asociada con enfermedades vasculares<br />Cefalea asociada a enfermedades intracraneales no vasculares.<br />Cefalea asociada con sustancias o su suspensión<br />Cefalea asociada con infecciones sistémicas<br />Cefalea asociada con enfermedades metabólicas<br />Cefalea o dolor facial asociados con enfermedades del cráneo, cuello, ojos, oídos, senos paranasales, dientes y boca.<br />Neuralgias craneales, dolores de tronco nervioso y por deaferentación.<br />Cefalea no clasificable<br />
  20. 20. Clasificación de la cefalea (SIC).<br />Migraña<br />Migraña con aura<br />Migraña sin aura<br />Migraña oftalmopléjica<br />Síndromes periódicos de la niñez<br />Complicaciones de la migraña.<br />Desórdenes migrañosos sin criterios estrictos.<br />2.Cefalea tipo tensional.<br />Tipo episódica<br />Asociada a desordenes musculares pericraneales<br />Cefalea tipo tensional crónica <br />3. Cefalea en racimos y hemicránea paroxística crónica.<br />
  21. 21. Cefaleas<br />“ ..parece que vé algo delante de él, como si fuera una luz, generalmente en el ojo derecho; al cabo de un rato sobreviene un dolor violento en el lado derecho del cráneo, después en toda la cabeza y cuello…Tras el vómito, el dolor se alivia”.<br />Hipócrates de Cos (460 – 375 a de C.)<br />
  22. 22. Cefaleas<br />Migraña: dolor de mayor frecuencia unilateral, se acompaña de síntomas como náuseas, inapetencia, diarrea, intolerancia a ciertos olores, visión borrosa y previo a la aparición del cuadro doloroso el paciente refiere cambios del estado de animo o somnolencia. Es de mayor frecuencia en mujeres y aparece en la edad media de la vida (30-45 años) produce alta incidencia de ausentismo escolar o laboral. Las crisis son en brotes o episodios entre los cuales NO hayn dolor. Es una enfermedad de alta frecuencia constituyéndose quizá en la primera causa de consulta en esta especialidad.<br />Factores Desencadenantes de MIGRAÑA:<br />Stress físico o psicógeno<br />Insomnio<br />Alimentos ricos en tiramina: chocolate, vino tinto, derivados lácteos.<br />Alimentos ricos en nitritos: perros calientes y carnes frías.<br />Alimentos ricos en glutamato: conservas (enlatados), comida china.<br />Medicamentos: estrógenos y anticonceptivos orales, nitritos, teofilina y derivados, abuso de antimigrañosos.<br />
  23. 23. Cefaleas: migraña<br />Diagnóstico y tratamiento: se partirá por explicar que el proceso no posee un tratamiento definitivo por lo cual la meta es su control, enfatizando que se trata de una enfermedad benigna y curable.<br />El primer paso es un correcto diagnóstico así como la identificación de los factores desencadenantes y agravantes del dolor para así evitar o disminuir el número de ataques.<br />El tipo de tratamiento así como la duración del mismo solo deben ser indicados por su médico y se evitará la automedicación así como el abuso de analgésicos que pueden cambiar el curso de la enfermedad o volverla una molestia crónica.<br />
  24. 24. Cefaleas<br />MIGRAÑA<br />Cefalea de duración comprendida entre 4 y 72 horas. Con aura (clásica), sin aura (común)<br />carácter pulsatil<br />ocurre generalmente en una mitad de la cara y abarca el área frontal<br />intensidad moderada a severa<br />empeora con el ejercicio<br />se asocia a nauseas y vómitos. Susceptibilidad a la luz , sonidos y olores<br />empieza entre los diez y cuarenta años<br />70% mujeres <br />50% antecedentes familiares<br />remite parcialmente después de los cincuenta años<br />* Para el diagnostico de certeza se requieren al menos cuatro (04) de los criterios anteriores<br />
  25. 25. Cefaleas<br />CLASIFICACIÓN DE MIGRAÑA SEGÚN LA IHS<br />Migraña <br /> Migraña sin aura<br />- Migraña con aura Migraña con aura típica Migraña con aura prolongada Migraña hemipléjica familiar Migraña basilar Aura migrañosa sin cefalea Migraña con aura de comienzo agudo<br />Migraña oftalmopléjica<br />Migraña retiniana (ocular)<br />- Síndromes periódicos de la niñez precursores de migraña<br />Complicaciones de la migraña Estado migrañoso Infarto migrañoso<br /> Desorden migrañoso que no llena los anteriores criterios<br />
  26. 26. Cefaleas<br />Objetivos del tratamiento.<br /><ul><li>Optimizar el tratamiento abortivo reduciendo la incapacidad con mínimas RAM.
  27. 27. Disminuir la frecuencia y severidad de los ataques.
  28. 28. Determinar presencia de comorbilidad.</li></li></ul><li>Cefaleas<br />TRATAMIENTO<br />CRISIS: <br />AINES, Esteorides, triptanes:sumatriptan, naratriptan, rizatriptan. Ergotamina, metoclopramida, naproxeno, ibuprofeno.<br />PROFILACTICO<br />Amitriptilina, propanolol, nifedipino, nitrendipino, flunarizina, aines, Ac. Valproico,, Topiramato**<br />
  29. 29. Cefaleas<br />Cuando administrar tratamiento profiláctico?<br /><ul><li>Cuando estamos seguros del diagnóstico de migraña.
  30. 30. Aparición de dos a más episodios mes.
  31. 31. Un solo episodio/mes que incapacite o genere ansiedad por eventual nuevo ataque.</li></li></ul><li>Cefaleas<br />Consideraciones generales<br />Método clínico completo es la base para un diagnóstico adecuado.<br />Revisión de medicaciones previas utilizadas.<br />Descartar abuso de analgésicos.<br />Identificar comorbilidad.<br />Si se indicaron profilácticos previos, dosis y tiempo de uso antes de declararse “Infectivos”<br />
  32. 32. Cefaleas<br />Elección del medicamento.<br />En general todos los MPM tienen capacidad de disminuir la frecuencia de los ataques en un 50%.<br />La elección se basa en el balance R/B:<br /><ul><li>Efectos adversos
  33. 33. Eficacia clínica y científica comprobada</li></li></ul><li>Cefaleas<br />GRUPOS USADOS.<br /><ul><li>Betabloqueadores.
  34. 34. AINES.
  35. 35. Antidepresivos.
  36. 36. Calcioantagonistas.
  37. 37. Antiserotoninérgicos.
  38. 38. Neuromoduladores (DAE)</li></li></ul><li>Cefaleas<br />VALPROATO:<br />Tiene efecto Gabaérgico con reducción de la actividad Glutamatérgica.<br />Su efectividad se estableció desde 1998.<br />Dosis promedio de 750 a 1000mg/día.<br />Monitorizar: función hepática, plaquetas.<br />RAM: ganancia de peso, temblor, caída del cabello, menos frecuente toxicidad hepática y trombocitopenia.<br />
  39. 39. Cefaleas<br />TOPIRAMATO (Topamac)<br />Mecanismos de acción:<br /><ul><li>Inhibición de los mecanismos mediados por glutamato.
  40. 40. Mejora el flujo de Cl- por receptores GABAA.
  41. 41. Inhibición voltaje dependiente de cmpuerta de canales de Na+.
  42. 42. Inhibición de canales de ca* con compuerta de voltaje.
  43. 43. Inhibición de subtipos de anhidrasacarbónica.</li></li></ul><li>Cefaleas<br /> Topramato: Farmacocinética.<br />Absorción: 1 a 4 horas.<br />Biodisponibilidad: >80%, no se afecta por ingesta de alimentos.<br />Unión a proteínas: 13 – 17%.<br />Vida media: 21 horas.<br />Metabolismo hepático: sin metabolitos activos.<br />Eliminación: 80% por orina.<br />
  44. 44. Cefaleas: Topiramato<br />Interacciones: no significativas con otras DAE.<br />No se conocen efectos al combinarse con propanolol, sumatritán, ergotamina ni AVO.<br />Efectos adversos: en orden de frecuencia son, parestesias, fatiga, anorexia, náuseas y diarrea (insomnio, trastornos de memoria).<br />Control de laboratorio: quizá se encuentran cambios no significativos en el HCO3 y el Cl-, congruentes con su actividad sobre la anhidrasa carbónica.<br />
  45. 45. Cefaleas<br />Cefalea Tensional:clásicamente describen una “sensación de opresión o constricción” de intensidad, frecuencia y duración variables, prevalece en la parte posterior de la cabeza y compromete los músculos del cuello, que se contraen de manera permanente siendo la causa del dolor que se asocia a reacción intensa frente al estrés vital.<br />Es un dolor persistente, casi diario, o episódico, permanece durante el día y respeta el sueño. En raras ocasiones asocia otros síntomas como náuseas o vómito, el paciente se queja de astenia y poca capacidad para concentrase en trabajo o estudio.<br /> Se relaciona al estrés crónico, malas posturas del cuello o cabeza, espasmos crónicos de la musculatura nucal y/o enfermedad articular de las vértebras cervicales. Se analiza cada caso en particular para dar un tratamiento orientado al origen de el dolor pues no hay tratamiento satisfactorio para todos los casos debido a las diversas etiología.<br />
  46. 46. Cefaleas<br />CEFALEA TENSIONAL<br />Dolor compresivo u opresivo bilateral<br />Leve a moderada intensidad<br />Duración entre 30 minutos y 7 días<br />No relacionada con ejercicio, nausea, fotofobia.<br />Ocurre hacia el final del día<br />Debe cumplir por lo menos 3 criterios<br />Causas:<br />Trastornos afectivos<br />Trastornos del sueño<br />Estados de ansiedad<br />
  47. 47. Cefaleas<br />CEFALEA EN RACIMOS O CLUSTER <br />Gran intensidad<br />Localización periorbitaria o temporal<br />Comúnmente se asocia con: ojo rojo, congestión nasal,sudación facial, ptosis palpebral y miosis del mismo lado.<br />Mas frecuente en varones<br />Inicia a partir de los 25 años<br />Duración entre 30 minutos a 2 horas y puede repetirse hasta 8 veces al día.<br />Tratamiento: Crisis: inhalación de oxigeno, ergotamina EV**, sumatriptano.<br />Profiláctico: bloqueadores de canales del calcio, carbonato de litio, esteroides.<br />
  48. 48. Cefaleas<br />Señales de alarma:<br />¨La peor cefalea de mi vida¨<br />Inicio con el ejercicio físico.<br />Disminución del nivel de alerta.<br />Signos de irritación meníngea.<br />Empeoramiento progresivo<br />Exploración física anormal.<br />Señales de tranquilidad:<br />Cefaleas previas similares.<br />Paciente alerta y colaborador.<br />Ausencia de meningismo.<br />Examen físico normal.<br />
  49. 49. Cefaleas<br />** AXIOMAS DIAGNOSTICOS:<br />Una cefalea crónica no progresiva, contínua, es generalmente tensional<br />Una cefalea aguda recurrente unilaterales generalmente migrañosa<br />Las cefaleas que aparezcan en pacientes de edad avanzada excepcionalmente serán tensionales<br />Toda cefalea que aparezca bruscamente hace pensar en hemorragia subaracnoidea<br />Una cefalea aguda con fiebre de causa no aclarada obliga a practicar una punción lumbar<br />Cefalea de predominio orbitario en un anciano debe hacer pensar en un glaucoma<br />Dolor cefálico de predominio temporal en anciano debe hacer pensar en una arteritis de la temporal.<br />
  50. 50. Cefaleas<br />CONCLUSIONES<br />El objetivo principal de la profilaxis: Mejorar la calidad de vida del paciente.<br />Usar medicación con mínimos efectos adversos sin olvidar la comorbilidad.<br />No dictar pauta de tratamiento bajo el precepto de “receta de cocina”, estudiar cada caso con base en la fisiopatología.<br />
  51. 51. Cefaleas<br />Adecuada exploración clínica = racionalidad en el estudio y tratamiento.<br />Buen criterio diagnóstico terapéutico = disminución de cronificación y complicaciones.<br />Ante casos difíciles = exploración y observación permanentes.<br />Un buen diagnóstico = tratamiento adecuado.<br />

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