1. DR. ARTURO MELGAR PLIEGO
R1 DE MEDICINA INTERNA
Sincope
23 de Enero del 2015
2. Sincope
Objetivos de la Platica
Conocer las Definiciones conceptuales del Sincope
Conocer la magnitud del problema
Comprender la evaluación y estratificación de riesgo
Conocer los algoritmos de manejo publicados y su utilidad
3. Sincope
Principios Generales:
El Sincope es un problema clínico
frecuente, y el objetivo fundamental de la
valoración es determinar si el paciente
tiene un mayor riesgo de muerte.
Definición:
Perdida de la Conciencia y tono postural
aguda autolimitada, causada por una
hipoperfusión cerebral global transitoria y
que va seguida por una recuperación
completa, espontanea y rápida.
4. Sincope
Etiología:
El Sincope suele deberse a tres mecanismos
generales:
• Trastornos del Tono vascular o del Volumen
Sanguíneo
• Trastornos cardiovasculares
(incluidas arritmias cardiacas)
• Enfermedad Cerebrovascular
La perdida del estado de alerta se debe a la
reducción del flujo sanguíneo al sistema
reticular ascendente localizado en el troco
cerebral
5. Sincope
Epidemiologia
El Sincope en relativamente frecuente en la población en general.
1 - 6% de los Ingresos médicos
3% Consultas de Urgencias
Prevalencia es igual en hombre y mujeres 1:1
Uno de los estudios epidemiologicos de mayor tamaño revelo una
incidencia del 11% durante un seguimiento medio de 17 años.
Se presenta en la población en un 3% Hombres y 3.5% en Mujeres
La Mortalidad del Sincope de origen desconocido es de 6% a un año
Incidencia en Muerte Subita en 4%
Mortalidad del Sincope cardiogenico: 18-33%
Con un incremento brusco a partir de los 70 años (N Engl J Med 2002; 347:878)
6. Sincope
Fisiopatología
Los dos componentes del Sincope Neurocardiogeno
son el Cardioinhibidor, en el que la bradicardia o la
asistolia se deben a un incremento de las señales
vagales hacia el corazón
Vasodepresión : hay una vasodilatación periférica la
cual se debe a la falta de estimulación simpática de
las arterias periféricas
La mayoría de las personas sufre una combinación
de estos 2 componentes como mecanismo del
sincope
Los estímulos específicos pueden inducir un
mecanismo neurocardiogenico, causando un
sincope situacional (p. ej. Miccional, al defecar, al
toser, al bostezar
7. Sincope
Factores de Riesgo
Enfermedad Cardiovascular, antecedentes de ACV o
AIT, e hipertensión.
También se asocian al sincope un bajo índice de
masa corporal, el aumento de la ingesta de alcohol
y la diabetes.
Un episodio sincopal puede ser el anuncio de un
trastorno cardiaco potencialmente mortal no
sospechado
Por lo que esta indicada la valoración rigurosa de los
pacientes con sincope
La anamnesis y la exploración física son la clave
para el diagnostico preciso la etiología del sincope.
(Am J Inter Med 1997; 126:989)
8. Sincope
Clasificación:
El Sincope se puede clasificar en seis
categorías principales, según su etiología.
• Neurocardiogenico
• Cardiológicos
• Neurológicas
• Metabólicas*
• Psicógenas*
• Desconocidas
• * No entran en concepto del Sincope, pero si en su
diagnostico diferencial
9. Sincope
Sincope Neurocardiogenico
Vasovagal (15-20%)
Se produce por una caída de la Presión Arterial, por reflejos iniciados por
estímulos como dolor o ansiedad,
Síntomas Premonitorios:
Calor, sofoco, nauseas, molestias abdominales, sudoración sentado o de pie.
Es frecuente en paciente jóvenes sin cardiopatía, y con episodios previos, con
buen pronostico.
Subdivisión:
Por vasodepresores (por disminución de la PA), cardio inhibidores (por
bradicardia) y Mixto
Útil en el diagnostico la tilt test
(Am J Inter Med 1997; 126:989)
10. Sincope
Sincope Neurocardiogenico
Hipersensibilidad del Seno Carotídeo
Se produce por apretar la cabeza o por
movimientos, tanto en decúbito como en
bipedestación.
En Ancianos con ateroesclerosis
El masaje del seno carotídeo reproduce los
síntomas
Se realiza durante 5-10s con reproducción de
los síntomas y una pausa ventricular
posterior >3s se consideran diagnósticos
Buen Pronostico
11. Sincope
Sincope Neurocardiogenico
Ortostático (10%)
Caída brusca de la presión arterial, relación
con cambios posturales, bruscos y sin
pródromos
Causas predisponentes:
Pérdida de volumen, disminución del tono
venoso (encamamiento, bipedestación,
varices, embarazo, disminución autonómica.
Fármacos como Antihipertensivos o
antidepresivos.
(Am J Inter Med 1997; 126:989)
12. Sincope
Sincope Neurocardiogenico
Farmacos:
Antihipertensivos y/o vasodilatadores:
betabloqueadores, antagonistas de calcio,
nitritos, IECA, ARA II, alfabloqueadores,
clonidina, hidralazina, metildopa
Prolongaciones de QT, Antiarrimicos IA
(quinidina, procainamida) y clase III (sotalol)
Otros: Eritromicina, probucol, cisaprida.
Efecto proarrimico: antiarrimicos
Otros: Antidepresivos tricíclicos, fenotiazidas
14. Sincope
Sincope Cardiogénico
Arritmias: (15%)
Bradiarritmias:
bloqueo AV de 2º y 3º grado, enfermedades
sinoauriculares
Taquiarritmias:
Taquicardia supra ventricular, sindromes de
preexitación (Wolff-Parkinson-White, Long-
Ganong-Levine), taquicardia ventricular,
Torsades de pointes, Sindrome de QT largo
congenito o adquirido.
Relacionadas con marcapasos:
Disfunción, síndrome del marcapasos
(Am J Inter Med 1997; 126:989)
15. Sincope
Sincope Cardiogénico
Enfermedades Orgánicas Cardiacas (5%)
Estenosis aórtica, miocardipatia hipertrófica:
Obstrucción del flujo de salida del ventriculo
izquierdo, sincopes de esfuerzo.
(Episodio de duración prolongadas)
Disfunción de prótesis valvulares:
Disfunción o Trombosis
Estenosis mitral, mixoma auricular izquierdo,
prolapso mitral:
Obstrucción al llenado mitral, en el mixoma
es característico el sincope relacionado con
los cambios posturales.
(Am J Inter Med 1997; 126:989)
16. Sincope
Sincope Cardiogénico
Enfermedades Orgánicas Cardiacas
Estenosis o Embolia pulmonar, hipertensión
pulmonar:
Obstrucción del flujo de salida del ventrículo
derecho, sincope de esfuerzo
Enfermedad coronaria, infarto agudo al
miocardio, espasmo coronario.
Fallo de Bomba
Taponamiento cardiaco:
Obstrucción al tracto de salida del ventrículo
derecho.
18. Sincope
Sincope Cardiogénico
Enfermedades Orgánicas Cardiacas
Disección aórtica:
Obstrucción al tracto de salida del ventrículo
derecho.
Tetralogía de Fallot:
Obstrucción al tracto de salida del ventrículo
derecho, sincopes de esfuerzo
19. Sincope
Sincope Neurológicas
(10%)
Crisis Epilépticas:
Estado poscritico, que no existe en el sincope
cardiocirculatorio
(Movimientos anómalos y relajación de esfínteres)
(Recuperacíon: dolor muscular, estado confuncional, somnoliencia)
Migraña (vertebrobasilar):
En raras ocasiones (Recuperación: con cefalea)
Patología Cerebrovascular:
ACV vertebrobasilares, ACV extensos, y hemorragia
subaracnoidea, Síndrome del robo de la subclavia,
Disfunción Autonomica:
Shy-Drager, Diabetes Mellitus, amiloidosis, Parkinson
(N Engl J Med 2002; 347:878)
21. Sincope
Sincope Metabólicos*
Hipoglucemia:
Duración prolongada, en decubito
(Episodio de duracion prolongada)
Hipoxia:
Descartar Tromboembolismo Pulmonar
Hiperventilación:
La disminución de Co2 produce vasoconstricción
cerebral, y tetanoa por alcalosis respiratoria,
parestensias peribucales y de manos.
Alcohol:
Requiere intoxicación importante
Drogas:
Cocaina, drogas de diseño, marihuana
22. Sincope
Sincope Psicógenas*
Ataques de Pánico:
Valorar antecedentes psiquiátricos.
(Episodio de Duración Prolongada)
Histeria:
Valorar antecedentes psiquiátricos
23. Sincope
Evaluación y Manejo Clínico:
El diagnostico de Sincope se basa en el empleo
racional y estratificación de las distintas pruebas
diagnosticas tras haber realizado una adecuada
historia clínica y un electrocardiograma de 12
derivación con tira de ritmo.
Lo que nos llevara a a la causa del sincope hasta
en un 60% de los casos.
Interrogar al Paciente:
- Caracteristicas del suceso
- Datos de comicialidad
- Factores precipitantes
(Am J Cardiol 2001; 88;80 Heart Rhytm, 2008; 5: 1609
24. Sincope
Evaluación y Manejo Clínico:
Tos, micción
Calor, visión de sangre, dolor
Afeitarse el cuello, o cuello de camisa estrecho
Movimientos del brazo izquierdo
Si estaba haciendo ejercicio en el momento del
sincope
Si se encontraba de pie
Si se encontraba en decubito
Con cambios de la postura corporal
25. Sincope
Evaluación y Manejo Clínico:
También debemos conocer si el paciente
presento pródromos:
Conocer la duración del episodio
una duración prolongada sospechar estenosis
aortica, hipoglucemia o un cuadro psicógeno
Si hubo movimientos anormales o relajación de
esfínteres
Características de la recuperación, sobre todo
duración y la existencia de sintomatología
añadida:
- Cefalea Intensa ?
- Estado confusional, somnolencia, o dolores
musculares ?
26. Sincope
Evaluación y Manejo Clínico:
La exploración física debe ser completa
- SV
- P/A y FC en decubito y tras bipedestación
Tas la EF, se presentara disminución de la PAS y
en menor medida de la PAD, con un aumento de
la FC, probablemente seria un caso de
hipovolemia
Si hay disminución de la PA, con escasa respuesta
de la FC, probablemente seria un caso de
disfunción autonómica
27. Sincope
Evaluación y Manejo Clínico:
Valorar el nivel de conciencia e Hidratación
(importante en el sincope Ortostático,)
Valorar la perfusión y coloración de piel y
mucosas
Valorar la presión venosa yugular y la presencia
de soplos carotideos
Si se sospecha del Síndrome de seno carotideo,
puede estar indicado dar masaje del seno
carotideo (procedimiento no estandarizado)
Su realización esta contraindicada si existe una
soplo carotideo, enfermedad arterial carotidea
conocida, ACV previo
28. Sincope
Evaluación y Manejo Clínico:
La auscultación cardiaca es importante, pues nos
ayudara a valorar presencia de arritmias y de
valvulopatias
La auscultación de Campos pulmonares:
se debe descartar signos de insuficiencia cardiaca.
La ausculatación abdominal se debe buscar masas y
soplos (disección de la aorta)
La Exploración de las extremidades es de singular
importancia para diagnosticar la disección de la
aorta. Coartación de la aorta, robo de la subclavia o
de trombosis venosa profunda.
(como causa de tromboembolismo pulmonar, origen
del sincope)
29. Sincope
Evaluación y Manejo Clínico:
Valoración Neurológica:
- Fondo de ojo: para descartar etiología neurológica
Siendo las causas mas frecuentes:
Crisis epiléptica
Patología Cerebro vascular:
- AIT vertebrobascular
- ACV Extenso
- Hemorragia Subaracnoidea
Terminando una adecuada anamnesis y exploración
física, se realiza exploraciones complementarias:
ECG de 12 derivaciones con tira de ritmo
(Un ECG normal no descarta la presencia de un
sincope cardiogénico)
31. Sincope
Evaluación y Manejo Clínico:
La Analítica:
Ayudara a al diagnostico de algunas entidades como
anemia (hemograma) IAM (Enzimas cardiacas),
hipoglucemia (QQSS) Hipo ó hiperpotasemia y/o
hiponatremia (ES). Hipoxia (Gasometria arterial)
Rx de Torax (Insuficiencia cardiaca, redistribución
vascular) TAC Abdominal (sospecha de disección de
aneurisma de aorta, que mostrara un
Ensachamiento del mediastino) TAC Craneo
(sospecha de ACV, hemorragia subaracnoidea)
32. Sincope
Pruebas diagnosticas en el estudio del Sincope
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Ecocardiograma
Pruebas de Esfuerzo
Monitorización Electrocardiográfica ambulatoria
Holter externo
Holter Implantable
Estudio Electrofisiologico
Masaje de senos carotidios
Test Neurologicos
Electroencefalograma
Tomografia Axial Computarizada
Test de la mesa basculante (tili test)
33. Sincope
La monitorización continua del
electrocardiograma de 24 a 48 hrs.
Es una técnica que se emplea cuando se
sospecha una alteración en el ritmo cardiaco
como causa del sincope.
Tiene una rentabilidad baja en pacientes no
seleccionados.
La reaparición del sincope o de síntomas
premonitorios es infrecuente durante el tiempo
de registro, lo que limita su capacidad
diagnostica.
En paciente con sincopes de forma muy
infrecuentes se puede utilizar el holter
impantable
34. Sincope
El Ecocardiograma
Es una prueba que se realiza a pacientes con
sincope con una alta sospecha de cardiopatía
estructura. ( Piedra Angular Dx)
La Prueba de Esfuerzo
(Ergometría) se realiza en pacientes con alta
sospecha de arritmias inducidas por el ejercicio
(descartar estenosis Aortica)
La Prueba de la mesa basculante (test tilt)
En paciente que se sospecha de sincope
vasovagal
Angulo de 60º a 90º /20-60min
Sensibilidad variada 20-75%
Aumenta la sensibilidad utilizar Nitroglicerina,
Isoproterenol.
35. Sincope
El Estudio Electrofisiológico
Pretende mediante la estimulación eléctrica
endocárdica, la generación de las arritmias
causantes del sincope.
La positividad en el diagnostico del sincope es
mayor en aquellos pacientes con cardiopatía
estructural, en estos casos se observa taquicardia
ventricular en el 20%
Se observa bradicardia por enfermedad del nodo
sinusal o bien el haz de His-Purkinje
Presenta sensibilidad en pacientes con
antecedentes de IAM
Valor predictivo bajo en paciente con
miocardiopatías dilatadas de origen no isquémico
36. Sincope
TAC de Craneo y Electro encefalograma
Anamnesis que siguiere probable causa neurológica
Que sugieran crisis convulsivas
La EF muestren signos de focalización neurológica
38. Sincope
Tratamiento
Se basa en la causa subyacente.
Bloqueos AV 2º y 3º grado debido a causas no reversibles: Marcapasos
Estenosis Aortica: Protesis Valvular
Arritmias : medicamentos / corregir alteraciones metabolicas.
En la Hipersensibilidad del Seno carotideo: se evitaran los factores
desencadenantes
Sincope Vaso Vagal: Ingesta de liquido y Na, asi como evitar factores
desecadenantes
Medicamentos: -
- Propanolol 20mg/8hrs ( Resulten Inútiles)
- Fludrocostisona 0.1mg/24hrs hasta dosis maxima ( Efectos Discutidos) 1mg/24hrs
(eficacia limitada).
- Midrodina, inicio 5mg V.O/8hrs que se pueden aumentar has 15mg/8hrs
(Am J Cardiol 2001; 88;80 Heart Rhytm, 2008; 5: 1609